5. Anatomia chirurgicală a feţei şi gîtului. Regiunele feţei. Etajele feţei. Oasele ce formează scheletul facial.I. RegiunileRegiunea palpebralaEste o regiune pereche. Limitele regiunii sunt date de marginile orificiului orbital.In profunzime se continua cu regiunea orbitara. Regiunea palpebrala este formata din pleoape. Fiecare pleoapa are o fata anterioara care este convexa si una posterioara care este concava. Fiecarei pleoape i se descriu 2 margini: una aderenta si una libera care este prevazuta cu cili.Inspre extremitatea mediala se gaseste tuberculul lacrimal. Cele 2 margini libere delimiteaza fanta palpebrala.Extremitatile marginilor libere se unesc si formeaza comisurile palpebrale laterala si mediala. Stratigrafie:Pielea care este foarte subtire si mobila este urmata de planul subcutanat care cupriinde un strat subtire de tesut conjunctiv lax. Urmeaza planul muscular alcatuit din muschiul orbicular al ochiului, planul fibros alcatuit din tarsii palpebrali si din septul orbital. Septul este o lama fibroasa, intinsa intre tars si marginea orbitei. Urmeaza stratul mucos, format de conjunctiva palpebrala.Regiunea nazalaEste o regiune nepereche, situata in centrul fetei si cuprinde piramida nazala. Are urmatoarele limite:-superior o linie orizontala care corespunde suturii fronto-nazale-inferior orizontala trasata pe marginea posterioara a orificiilor narinale.-in partile laterale limita este data de santurile nazo-orbitale si cele nazo-geniane.Piramida nazala are urmatoarele componente:-Radacina nasului se gasseste in partea superioara si reprezinta varful piramidei.-Baza nasului este orientata inferior, pe ea se gasesc cele 2 nari, separate de septul nazal. Piramidei i se descriu 2 fete laterale care se unesc pe linia mediana si formeaza dosul nasului. Partea inferioara a dosului nazal este numita varful nasului. Partile inferioare ale fetelor laterale sunt aripile nasului. Stratigrafie:Pielea care este mobila in zona radacinii si a dosului nasului si este subtire si aderenta la nivelul aripilor nasului. Pielea este urmata de tesutul celular subcutanat care este dispus sub forma unei lame subtiri. Urmeaza planul muscular format din muschii pielosi ai nasului. Urmeaza planul osteo-cartilagios, alcatuit din oasele nazale si dintr-un numar de cartilaje: -cartilajul septului nazal: este situat in partea anterioara a sptului nazal-cartilajele nazale laterale: stanga dreapta, situate intre cartilajul septal, osul nazal si maxila.-cartilajele alare mari: sunt pereche, au o forma de potcoava cu 2 ramuri: una laterala si una mediala. Acestea delimiteaza inspre anterior orificiul narinar.-cartilajele alare mici: pereche, dispuse lateral fata de cartilajele alare mari. -pot exista si cartilaje accesorii de mici dimensiuni.Urmeaza mucoasa nazala.

Regiunea maseterina Este o regiune pereche, simetrica , situata in partea postero-laterala a fetei. Are urmatoarele limite: -superior: arcada zigomatica-inferior: marginea inferioara a ramurii mandibulei-anterior: marginera anterioara a muschiului maseter-posterior: marginea posterioara a ramurii mandibuleiIn profunzime se intinde pana la fosa zigomatica.Stratigrafie:Pielea, urmata de tesut celular subcutanat in care se gasetse prelungirea glandei parotide cu ductul parotiodian. Urmeaza apoevroza muschiului maseter, periostul si ramura mandibulei.Loja cuprinde muschiul maseter cu manunchiul vasculo-nervos maseterin care patrunde in regiune prin incizura mandibulei. Manunchiul este situat intre mandibula si muschi.

Regiunea mentoniera (regiunea barbiei)Este situata inferior de regiunea labiala. Are urmatoarele limite:-superior: santul labio-mentonier-inferior: marginea inferioara a mandibulei-in partile laterale: verticala trasata cu 1cm lateral de comisura buzelorStratigrafia:Pielea este groasa, mobila, prevazuta cu peri(la barbati). Urmeaza tesutul celular subcutanat in care se gasesc fibre musculare din muschiul platisma. Urmeaza un plan muscular format din muschii coborator a comisuirii bucale, coborator al buzei inferioare, mentonier. Urmeaza planul scheletic alcatuit din mandibula, acoperita de periost.

Regiunile profunde ale feteiRegiunea fosei zigomatice

O regiune pereche care ocupa partea laterala si profunda a fetei.Are urmatoarele limite:-superior: arcada zigomatica, fata infra-teporala a aripei mari a sfenoidului-inferior: un plan orizontal, tangent la marginea inferioara mandibulei-lateral: se gaseste fata mediala a ramurei mandibulei-medial: procesul pterigoidian si faringele -anterior: tuberozitatea maxilei-posterior: fata anterioara a glandei parotieLoja contine muschii pterigoidieni, artera maxilara, plexul venos pterigoidian, nervul madibular cu ganglionul optic, linfatice, tesut celulo-adipos.Regiunea fosei pterigo-palatina In fosa se gasetsc: portiunea termina a arterei maxilare, nervul maxilar, vene, tesut adipos.Regiunea cavitatii bucaleReprezinta prima portiune a tubului digestiv, localizata in regiunea inferioara a fetei, inferior de fosele nazale, anterior de faringe si deasupra muschiului milo-hioidian. Are forma unui ovoid cu diametrul antero-post de 7 cm, transversal de 6-6,5 cm, vertical este un spatiu virtual cand cavitatea este inchisa si se mareste pana la 7 cm cand aceasta este deschisa.In partea anterioara comunica cu exteriorul prin orificiul bucal. In partea posterioara comunica cu faringele prin istmul buco-faringian. Are mai multe functii ca: prehensiunea, insalivarea, masticarea si deglutitia alimentelor. Intervine in respiratie si in fuctiile de relatie: fonatie, fizionomie.Arcadele alveolo-dentare impart cavitatea bucala in 2 compartimente: vestibulul bucal si cavitatea bucala propriu-zisa.Vestibulul are forma de potcoava cu concavitatea posterior. Spre exterior este delimitat de buze iar spre interior de arcadele alveolo-dentare. La locul de intalnire dintre acesti 2 pereti mucoasa se reflecta de pe unul pe celalalt si formrmeaza santurile vestibular sau gingivo-labial: unul superior si unul inferior.In ambele santuri pe linia mediana se gaseste cate o plica mucoasa, dispusa sagital, numita fren sau frau al buzei superioare sau inferioare(mai dezvoltat al buzei superioare).Pe peretele lateral al vestibulului bucal se gaseste orificiul ductului parotidian care este situat in dreptul coletului molarului 2 superior.In timpul ocluziei vestibulul comunica cu cavitatea bucala prin spatiile interdentare si prin spatiul retro-molar.Atunci cand cavitatea nazala e larg deschisa, e larga si comunicarea intre vestibul si cavitate.In port posterioara a vestibulului se gaseste plica pterigo-mandibulara determinata de rafeul pterigo-mandibular. Atunci cand cavitatea bucala este deschisa, plica este vizibila si se poate palpa.Rafelul are o consistenta ferma si se intinde intre carligul lamei interne a procesului pterigoidian si linia milohioidiana a mandibulei.

Peretii cavitatii bucale sunt in nr de 6: anterior, 2 laterali, posterior, superior si inferior.Acesti pereti sunt tapetati de mucoasa bucala care desi este unica are caracteristici si denumiri diferite in functi de peretele pe care se gaseste (labiala, geniana, palatina, sublinguala, linguala).Peretele anterior formeaza reg labiala si este format din cele 2 buze: superioara si inferioara.Buzele sunt formatiuni musculo-membranoase cu un deosebit rol fizionomic.Conformatie exterioaraFiecarei buze i se descriu 2 fete: una anterioara sau cutanata si una posterioara sau mucoasa.De asemenea i se descriu 2 margini: una aderenta si una libera. Fiecare buza are 2 extremitati: una dreapta si una stangaFata anterioaraPe buza superioara se observa un sant median numit santul sub-nazal sau filtru. In partea inferioara santul se termina printr-un tubercul numit tuberculul buzei superioare. De o parte si de alta a santului se observa cate o suprafata triunnghiulara cu varful inspre lateral. Aceste portiuni se numesc mustati si la barbati sunt acoperite cu par. Pe buza inferioara se observa o depresiune mediana care la barbati este prevazuta cu un smoc de par.Pe partile laterale este plana sau concava.

Fata posterioara a buzelor este acoperita de mucoasa si este presarata cu proeminente determinate de glandele labiale. Acestea sunt glande salivare mici. Marginea aderenta la buza superioara corespunde narilor si santului nazolabial pe partea cutanata si santului vestibular cu fraul buzei superioare pe fata mucoasa. La buza inferioara marginea aderenta este separata de regiunea mentoniera prin santul mento-labial pe fata cutanata si de santul vestibular cu frenul buzi inferioare mai putin dezvoltat pe fata mucoasa. Marginea libera a buzelor este rosie si uscata.Tuberculul buzei superioare patrunde in foseta de pe buza inferioara cand orificiul este inchis. Extremitatile buzelor se unesc si formeaza comisurile labiale. Orificiul bucal este delimitat de buze, si de unghiurile bucale care sunt comisurile. Are un diametru de 5 cm la barbati si de 4,5cm la femeie. Stratigrafia buzelorLa suprafata se gaseste pielea care este groasa, adera de fascia musculara, este prevazuta cu peri, glade sebacee si glande sudoripare.Stratul muscular format de muschiul orbicular al buzelor in care patrund fibre din ceilalti muschi pielosi orofaciali,..Urmeaza stratul gladular care contine glandele salivare mici labiale.Stratul mucos de culoare rosietica, palida sau cenusie, mucoasa este umeda. In aceasta regiune se gasesc vase si nervi. Arterele provin din cele 4 artere labiale, ramuri din arterele faciale. Aceste 4 ramuri se anastomozeaza si formeeaza un cerc arterial situat intre stratul muscular si cel glandular. Venele insotesc arterele si sunt drenate de vena faciala. Limfaticele formeaza 2 retele: una cutanata si una submucoasa. Sunt drenate de nodurile submentale si submandiblare si se incruciseaza pe linia mediana. Inervatia motorie este asigurata de facial iar cea senzitiva de trigemen prin nervul suborbital si nervul mentonier. Peretii laterali ai cav bucale(obrajii) formeaza regiunea geniana.Dpdv topografic aceasta regiune este mai extinsa decat cavitatea bucala. Superior este delimitata de marg inferioara a orbitei iar inferior se intinde pana la marg inferioara a mandibulei. Fata externa (cutanata) este bombata la copii si la indivizii grasi. Este deprimata la varstnici si la indivizii slabi.Pielea este prevazuta cu peri, glande sebace si sudoripare. Fata interna este tapetata de mucoasa in portiunea vestibulului bucal. Marginea superioara adera de maxila, cea inferioara adera de mandibula, marginea anterioara se continua cu buzele iar marginea posterioara corespunde marginii anterioara a ramurei mandibulei.Stratigrafia:PieleaStratul celulo-adipos cu corpul grasos al obrazului.Stratul muscular in care se gasesc muschii pileosi(buccinator).Mucoasa care adera de m buccinator.Vascularizatia si inervatia regiunii:

Arterial: artera bucala, ramura a arterei maxilare si artera transversa a fetei , ram din art temporala.Venele sunt drenate de vena faciala.Limfaticele sunt drenate de nod parotidiene, submandibulare si geniene.Inervatia senzitiva este asigurata de trigemeni prin nervii bucali infraorbitali iar nervul motor al regiunii este cel facial.Peretele superior este format de palatul dur care desparte cav bucala de fosele nazale. Inspre posterior se continua cu valul palatin (palatul moale).Confuratie exterioaraPe linia mediana se observa un rafeu care este mai proeminent in parrtea anterioara iar spre posterior se deprima si ia o forma de sant ce se poate prelungi pana pe lueta. Uneori pe linia mediana se gasetse un relief osos care este torusul palatin. Pe linia mediana inapoia incisivilor centrali se gaseste appila incisiva (proeminenta conica ce corespunde orificiului canalului incisiv).In partea anterioara se gasesc 3 pana la 5 plice palatine transversale. In partea posterioara, paramedian se gsesc 2 fosete numite foveole palatine in care se deschid canale excretoare a unor glade salivare mici. Bolta palatina prezinta un schelet osos acoperit de periost. Inspre cavitatea bucala, in partea anterioara periostul face corp comun cu mucoasa, in timp ce in partea posterioara intre mucoasa bucala si periost se gaseste un strat glandular ce contine glande salivare mici. Veeninchof numeste partea anterioara a boltii, bolta de frecare. Aici se gasesc si rugile palatine. Partea posterioara o numseste zona de alunecare, deoarece in aceasta zona se secreta saliva vascoasa, mucoasa de glandele palatine si bolul alimentar aluneca catre faringe. Vascularizatia arteriala este asigurata de artera palatinala mare, ramura din artera maxilara, care ajunge in cavitatea bucala prin gaura palatina mare si se indreapta spre anterior, fiind situata in santul dintre procesul palatin si cel alveolar. Art sfeno-palatina , ram din art maxilara, care strabate canalul incisiv.Venele insotesc arterele. Linfaticele sunt drenate de nodurile jugulare.Inervatia senzitiva este asigurata de nervul nazo-palatin care trece prin canalul incisiv si nervul palatin mare care trece prin canalul palatin. II.Etajele fetei:

III.Oasele fetei.Scheletul feţei constă din 15 oase, restul de 7 fiind situate în profunzime şi nu afectează conturul capului.Oasele feţei sunt:

1. maxilarele (2) formează falca superioară, poartă dinţii superiori, ocupă cea mai mare parte a feţei, cerul gurii, cavităţile orbitale şi formează peretele exterior al cavităţii nazale.2. mandibula (1) formează falca inferioară, bărbia şi partea de jos a feţei. Este singurul os al craniului care se mişcă şi poartă dinţii inferiori.3. oasele zigomatice sau ale obrajilor (2)4. osul nazal (1) formează puntea nazalăOasele interne ale feţei:1. Oasele palatale formează podeaua cavităţii nazale şi cerul gurii precum şi podeaua cavităţilor orbitale2. Osul vomer formează partea din spate şi de jos a septului nazal.3. Oasele lacrimale sunt două oase foarte mici în interiorul orbitelor.4. Oasele cornetului inferior care formează o parte a nasului.·     OSUL ZIGOMATICOsul zigomatic (ura 9) este un os pereche cu forma neregulata, asezat pe partea latero-inferioara a orbitei si formeaza partea laterala superioara a scheletului fetei.

. Osul zigomaticEl prezinta o fata externa, care corespunde pielii si determina umarul obrazului si o fata posterioara, care corespunde fosei temporale. Marginea anterioara se articuleaza cu apofiza zigomatica a maxilarului. Marginea superioara formeaza o parte din marginea  laterala si inferioara a orbitei. Marginile posterioara si inferioara sunt libere. Coltul postero-inferior se articuleaza cu apofiza zigomatica a temporalului. Coltul postero-superior se prelungeste in sus si inainte formand apofiza frontala, care se articuleaza cu apofiza zigomatica a frontalului. De pe marginea superioara porneste inapoi o lama subtire, apofiza orbitala, care formeaza o parte din peretele inferior al orbitei, din care cauza este considerata ca fata interna a osului zigomatic.

   OSUL LACRIMALOsul lacrimal (ura 10) este un os pereche, sub forma de lama dreptunghiulara, asezat pe peretele medial al orbitei intre apofiza frontala a maxilarului si lama orbitala a etmoidului. Pe fata sa orbitala se gaseste o creasta verticala, inaintea careia este un sant lacrimal, care se completeaza cu santul lacrimal al apofizei frontale a maxilarului si formeaza canalul nazo-lacrimal, care face legatura intre orbita si cavitatea nazala. Prin fata nazala, el formeaza o parte din peretele meatului mijlociu.

 OSUL NAZALOsul nazal (ura 11) este un os pereche, asezat la radacina nasului, pornind din incizura nazala a frontalului, paralel cu marginea anterioara a apofizei frontale a maxilarului, cu care se articuleaza. Osul nazal are forma unei lame patrulatere verticale, mai groasa la partea superioara, care se articleaza cu frontalul si mai subtire la partea inferioara, prin care se articuleaza cu cartilagiul nazal. Marginea laterala se articuleaza cu apofiza

frontala a maxilarului, iar marginea mediala, cu nazalul, din partea opusa printr-o sutura armonica. Fata externa este convexa, acoperita de piele si formeaza radacina nasului, iar fata interna, este concava, formeaza o parte din peretele lateral superior al fosei nazale.

Osul nazal·     OSUL PALATINOsul palatin (ura 12) este un os pereche, asezat inapoia marginii posterioare a apofizei palatine a maxilarului. El este alcatuit din doua lame perpendiculare una pe alta: lama orizontala si lama verticala. Lama orizontala are forma aproximativ patrulatera. Marginea ei laterala se articuleaza cu marginea inferioara a lamei verticale, iar marginea mediala se articuleaza cu lama orizontala opusa si formeaza partea posterioara a palatului dur. Fata ei superioara formeaza o parte din podeaua cavitatii nazale, iar fata inferioara formeaza partea posterioara a boltii cavitatii bucale. Lama verticala are forma patrulatera neregulata si este perpendiculara pe lama orizontala. Ea formeaza o parte din peretele lateral al cavitatii nazale. Pe fata ei interna este o creasta orizontala numita creasta concala, pe care se articuleaza o parte din marginea laterala a cornetului nazal inferior. Marginea superioara prezinta, in partea anterioara, apofiza orbitala, iar la partea posterioara, apofiza sfenoidala.

Osul palatin·     VOMERULVomerul (ura 14)  este singurul os nepereche si fix al fetei, asezat in ul median in continuarea lamei perpendiculare a etmoidului, contribuind la formarea peretelui median dintre fosele nazale, septul nazal. El se prezinta ca o lama patrulatera foarte subtire. Cele doua fete laterale formeaza o parte din peretele intern al fosei nazale. Prin marginea sa superioara se articuleaza cu lama perpendiculara a etmoidului, iar prin marginea inferioara, cu marginile interne ale apofizelor palatine ale maxilarelor.

 Vomerul·     MANDIBULAMandibula sau maxilarul inferior (ura 15) este un os nepereche si singurul os mobil din scheletul capului. Se gaseste la partea inferioara a fetei si este formata din corp si doua ramuri. Corpul mandibulei are forma de potcoava, cu convexitatea orientata anterior; extremitatile posterioare se continua cu ramurile mandibulei. El prezinta o fata anterioara si o fata posterioara.

           .MandibulaFata anterioara sau externa are pe linia mediana o creasta putin proeminenta, semifiza mentoniera, care se termina la partea inferioara printr-o proeminenta triunghiulara, cu baza in jos, numita protuberanta mentoniera. Varfurile bazei sunt marcate prin cate un tubercul mentonier. De la tuberculul mentonier porneste, in sus si inapoi, o creasta, linia oblica externa. Deasupra liniei oblice externe, in dreptul premolarilor, se afla un orificiu, orificiul mentonier, care comunica cu canalul mandibular, canal prin care trec vasele pentru dintii inferiori.Fata posterioara sau interna prezinta pe linia mediana doua ridicaturi mici, care poarta denumirea de apofizele geni sau spinele mentoniere. De la apofizele geni porneste, in fiecare parte, o creasta care merge in sus si inapoi, linia oblica interna sau liniamilohioidiana. Sub extremitatea anterioara a liniei milohioidiene exista o scobitura, foseta digastrica, pentru insertia muschiului gastric; deassupra liniei milohioidiene, in dreptul fosetei digastrice,este o scobitura mai mare, foseta sublinguala, in care este adapostita glanda salivara sublinguala. Sub linia oblica interna, spre extremitatea posterioara, exista o alta scobitura, foseta submandibulara, in care e adapostita glanda salivara submandibulara. Sub extremitatea posterioara a liniei oblice se gaseste capatul inferior al santului milohioidian, care se continua de pe ramura pe corp. Marginea superioara a corpului mandibulei se numeste marginea (apofiza) alveolara si poarta 16 alveole dentare pentru dintii inferiori.Ramurile mandibulei. Fiecare ramura se prezinta ca o lama aproape patrulatera fixata de marginea posterioara a corpului mandibulei, cu directie verticala, putin inclinata dinainte inapoi. Fata externa este rugoasa la partea inferioara si neteda la partea superioara. Pe fata interna, la partea superioara, se afla un orificiu, orificiul mandibular, care reprezinta deschiderea superioara a canalului mandibular prin care trec nervii si vasele dentare. De pe marginea inferioara a orificiului mandibular porneste in jos santul milohioidian, care se termina pe corpul mandibulei, la extremitatea posterioara a liniei oblice interne.Coltul infero-posterior al ramurii este rotunjit si formeaza unghiul mandibulei. Marginea superioara a mandibulei prezinta o scobitura pronuntata, incizura mandibulara, care este marginita, anterior, de apofiza coronoida, iar posterior, de apofizaarticulara.Apofiza coronoida se prezinta ca o lama triunghiulara, cu varful indreptat in sus si inainte, iar baza ei  reprezinta coltul supero-anterior al ramurii mandibulei. Pe apofiza coronoida se insereaza muschiul temporal.Apofiza articulara sau apofiza condiliana este subtire la baza(gatul mandibulei). Condilul se articuleaza cu cavitatea glenoida a osului temporal.·   OSUL HIOIDOsul hioid (ura 16) este un os nepereche, asezat intre mandibula si cartilagiul tiroid. El nu este articulat direct cu celelalte oase,ci se articuleaza prin doua ligamente de apofizele stiloide ale oaselor temporale, iar prin muschi se leaga de faringe, laringe, mandibula stern si omoplat. Are forma literei 'U', cu deschiderea inapoi. Osul hioid este constituit din corp si patru coarne.

. Osul hioid-         Corpul hioidului are forma de lama patrulatera, curbata transversal. Fata anterioara este convexa si prezinta o creasta in lungul ei care o imparte in doua etaje: superior si inferior. Pe fata anterioara a corpului hioidului se insereaza multi dintre muschii hioidieni. Fata posterioara a osului este concava si neteda; ea priveste spre epiglota.Coarnele hioidului sunt de doua feluri: coarne mari si coarne mici. Coarnele mari sunt doua proeminente lungi care se articuleaza pe partile laterale ale corpului si se indreapta lateral si inapoi; ele sunt mai groase la baza si mai subtiri spre varf , unde se termina prin cate un tubercul. Pe fata lor superioara se insereaza muschii. Coarnele mici sunt doua proeminente conice mici, care se articuleaza pe partea superioara a extremitatilor corpului si sunt indreptate in sus si lateral. Si pe aceste coarne se insereaza muschii.6. Particularităţile anatomo –morfologice ale maxilarelor. 7. Anatomia ATM. Funcţiile de bază.  Articulatia temporo-mandibulara-articulatie mobila-este o diartroza bicondilianaSuprafete articulare:a)condilul mandibuleieste o proeminenta osoasa a marginii superioare a ramuriimandibulei,convexa atat transversal cat si antero-posterior -are axul lung de 20 mm-are axul antero-posterior de 9 mm-prezinta 2 versanti:anterior,posterior separati printr-o creasta transversalaVersantul anterior si creasta transversala sunt acoperite de fibrocartilagiu si suntarticulare.Versantul posterior nu este articular.Din partea osului temporal:a)cavitatea glenoidacare are axul mare orientat transversal si care este impartita de scizura luiGlasser intr-un segment anterior ce apartine solzului temporalului care este acoperit de periostfoarte aderent la os si care este articular si segment posterior care apartine osului timpanal si careeste nearticular.b)condilul temporaluluisituat anterior cavitatii glenoide si reprezentat de radacina transversa a procesului zigomatic aceasta fiind acoperita de fibrocartilagiu.Pentru realizarea congruentei suprafetelor articulare exista un menisc interarticular,gros la periferie,subtire in portiunea centrala unde poate fi si perforat si care imparte articulatia in 2segmente:menisco-mandibular,menisco-temporal.Are forma de lentila biconcava prezentand o fata inferioara concava pentru condilul mandibuleisi o fata superioara concava anterior pentru tubercului articular si convexa posterior pentrucavitatea glenoida.Prin extremitatile sale acest menisc se fixeaza pe condilul mandibulei fiindatasat astfel osului cel mai mobil

Capsula articulara:-insertia superioaraincepe de la nivelul marginii anterioare a condilului temporalului,posteror in fundul cavitatii glenoide,anterior scizurii lui Glasser si lateral pe tubercului si radacina lateralaa zigomei,medial de spina sfenoidului.-insertia inferioarape colul condilului mandibulei,anterior imediat langa cartilagiularticular,posterior la 4-5 mm distanta.-suprafata internaa capsulei adera la menisc si imparte articulatia intr-o portiunesuprameniscala si submeniscala.Capsula este formata din fibre conjunctive dispuselongitudinal,fibrele scurte se termina pe menisc,fibrele lungi se intind de la temporal la condilulmandibulei.-pe fata anterioara a capsulei se insera fibre din m.pterigoidian lateral-pe fata posterioara se gasesc fibre ce pleaca de la scizura lui Glasser,adera la fata posterioara acapsulei,de menisc,de colul mandibulei,formand fraul meniscal posterior care are rolul de alimita miscarile de inaintare ale condilului mandibulei si ale meniscului si de a le aduce inapoi.Ligamentele articularese impart in:a)ligamente adevarateb)ligamente la distanta(accesorii)a). 1.ligamentul lateral externpleaca de la tubercului zigomatic si radacina longitudinala la fata postero-laterala a colului condilului mandibulei.Este cel mai puternic ligament,limiteazamiscarile inapoi ale condilului.

2.ligamentul lateral internpleaza de la marginea mediala a cavitatii glenoide si ajunge in partea postero-mediala a colului condilului mandibulei.Este un ligament subtire. b)sunt situate pe partea mediala a articulatiei1.ligamentul sfenomandibularpleaca de la spina sfenoidului,de la partea mediala a scizurii luiGlasser,trece printre m.pterigoidieni si ajunge pe spina lui Spix de pe fata anterioara amandibulei.Acest ligament impreuna cu marginea posterioara a ramurii mandibulei delimiteaza butoniera retrocondiliana a lui Juvara prin care trec artera maxilara,vena maxilara,nervulauriculo-temporal,ram din nv mandibular.Juvara descrie si un ligament timpano-mandibular.2.ligamentul stilomandibularpleaca de la stiloida la marginea posterioara a ramuriimandibulei.3.ligamentul pterigomandibularcare pleaca de la carligul pterigoidei la linia milohioidiana amandibulei.Acest ligament limiteaza miscarile de coborare.Este de fapt o intersectieaponevrotica pe el inserandu-se:anterior muschiul buccinator si posterior muschiul constrictor superior al faringeluiSinoviale(2)care captusesc cele 2 cavitati menisco-condiliana si menisco-temporala care suntizolate si foarte rar pot comunica.Vascularizatia articulatiei:a)arteriala:ramuri ale carotidei externe-maxilara interna-temporala superficiala-auriculara posterioara-faciala-faringiana ascendenta b)venele sunt tributare sistemului venos jugular internInervatia este asigurata de :-nv.auriculo-temporal-nv.temporal profund posterior -ram maseterin,toate aceste ramuri fiind ramuri ale mandibularuluiMiscarile in articulatie:-miscari de ridicare si coborare a mandibulei-miscari de propulsie si retropulsie-miscari de lateralitate sau de diductiela executia acestor miscari vor participa m.masticatori(m.temporal,m.maseter,m.pterigoidianlateral,m.pterigoidian medial)M.ridicatori ai mandibulei:-m.temporal-m.maseter -m.pterigoidian medialM.coboratori ai mandibulei:-pantecele anterior al digastricului(rol principal)-m.milohioidian-m.geniohioidian-m.pielos al gatuluiM.propulsori ai mandibulei:-m.pterigoidieni laterali cand se contracta simultan-m.pteriogoidian medial(accesor)M.retropulsori ai mandibulei:-pantecele posterior al digastricului-fasciculele posterioare ale digastriculuiM.de diductie ai mandibulei:-m.pterigoidian lateral-m.pterigoidian medial cand se contracta unilateral si alternativ

8. Anatomia chirurgicală a muşchilor mobilizatori ai mandibulei şi muşchilor mimici. Funcţiile MUŞCHII CAPULUI2.1. Muşchii pieloşi ai capului.Inserţia mobilă se prinde de piele, iar cea opusă peoase ,cartilagii, fascii şi sunt inervaţi de nervul facial. Se clasifică în :2.1.1. muşchii pieloşi ai feţei  sunt dispuşi în jurul orificiilor bucale, nazale, oculare.2.1.1.1.ai buzelor şi obrajilor :-m. orbicularul gurii, este un sfincter al orificiului bucal, acţionează înprehensiunea hranei;-m. zigomatic

, trage comisura buzelor spre înapoi ;-m. ridicător propriu al buzei superioare,se uneşte cu ononimul său formând oaponevroză comună, acţionează ca ridicător al buzei superioare.-m. coborâtor al buzei superioare,trage lateral şi coboară buza superioară.-m. cutanat al feţei,trage comisura buzelor înapoi şi în jos.-m. coborâtor al buzei inferioare,trage buza inferioară în jos.-m. mental,redus, impar, situate în buza inferioară.-m. ridicătorul mental,situate sub mucoasa buzei inferioare, ridică şi susţine buzainferioară.-m. incisiv,fascicule musculare sub mucoasa labială, apropie buzele şi leproiectează înainte, intervenind în supt şi băut.1

 2.1.1.2. muşchii pieloşi ai nasului :-m. ridicător nazolabial,subţire, lăţit, acţionează ca ridicător al buzei superioare,a comisurii buzei şi a aripii nasului.-m. canin,se inseră oral pe aripa externă a nasului, acţionează ca dilatator al năriila cabaline şi deviator lateral al comisurii buzelor la rumegătoare.-m. lateral al nasului, intervine în mobilitatea narinelor.-m. transversal nazal, impar, existent numai la ecvine, dilatator al nărilor.-M. cutanat nazal,lat, subţire, existent numai la rumegătoare, intervine înmobilitatea narinelor.2.1.1.3. muşchii pieloşi ai craniului şi pleoapelor :- m. frontal,subţire, tremurător al pleoapei superioare.- m. orbicularul pleoapelor,muşchi circular situate în jurul orbitei în grosimeapleoapelor, acţionează în închiderea pleoapelor.- m. lacrimal,triunghiular, situate înaintea şi dedesuptul orbitei, tremurător alpleoapei.2.1.2.muşchii pieloşi ai urechii  , sunt grupaţi înjurul cartilagelor auriculare(cartilajul concal – pavilionul urechii, în formă de cornet,cartilajul inelar , cu aspectcilindric se prinde de pavilion şi de meatul auditiv extern,cartilaj scutular,

o placăcartilaginoasă situată pe suprafaţa muşchiul temporal.- m. intrinseci,reduşi, se prind cu ambele extremităţi pe cartilajul concal,modificând pavilionul urechii.- m. extrinseci,bine dezvoltaţi, se inseră pe cartilagele auriculare şi pe oasele din jur, rotind pavilionul urechii oral, aboral, medial, lateral.2.2. m. masticatori  ,sunt muşchi puternici, ce le conferă o mare forţă decontracţie, acţionând ca ridicători sau deviatori ai mandibulei.-m. maseter,ocupă faţa mandibulară externă cu fibre în trei planuri la ovine şidouă planuri la cabaline, se inseră fix pe spina maxilară şi mobil pe mandibulă, acţionând caridicător, propulsor şi uşor deviator lateral al mandibulei.-m. temporal,se inseră pe temporal şi pe mandibulă, acţionează ca ridicător almandibulei.-m. pterigoidian medial,situat pe partea internă a mandibulei, ridicător,propulsor şi deviator lateral al mandibulei.-m. pterigoidian lateral,plasat pe faţa internă a articulaţiei temporo-mandibulare, acţionează ca propulsor şi deviator lateral al mandibulei, intens solicitat larumegătoare.-m. buccinator,aşezat în partea anterioară a obrajilor completează peretelelateral al cavităţii bucale, rol secundar în masticaţie prin readucerea bolului alimentar petabla dentară. Are o  porţiune bucală cu aspect penat, ce se inseră pe maxilă şi mandibulăşi o porţiune molară situată sub muşchiul maseter.-m. digastric,se inseră pe apofiza jugulară a occipitalului şi mobil pe ramurarecurbată a mandibulei, acţionează ca un coborâtor al mandibulei.-m. transversul mandibular, specific rumegătoarelor, completează pereteleventral al cavităţii bucale.2.3. muşchii hioidului:- intrinseci, care se prind numai de oasele complexului hioidian ;- extrinseci,care se inseră cu un tendon pe complexul hioidian şi cu cealaltă inserţie pealte oase ale capului. Asigură dinamica complexului hioidian, rol în deglutiţie.3.MUŞCHII GÂTULUI3.1.M. cervicali dorsali :-stratul I-stratul II-stratul III-stratul IV3.2.M. cervicali ventrali :-stratul superficial-stratul profundMusculatura regiunii cervicale este foarte dezvoltată, dispusă în straturi, asigurândo mobilitate mare atât gâtului cât şi capului. Muşchii intrinseci sau muşchii proprii ai  gâtului sunt cei care se află în stratul cel mai profund, în imediata vecinătate avertebrelor cervicale, iar musculatura care a pătruns în teritoriul cervical ocupă o poziţiesuperficială.Musculatura cervicală este învelită în trei fascii : superficială, cervicală mijlocie şicervicală profundă.3.1. M. cervicali dorsali.Sunt muşchii situaţi dorsal faţă de apofizele transverseale vertebrelor cervicale.Stratul Icuprinde :-m. trapez,are o porţiune cervicală şi alta toracală, formă relativ triunghiulară,se inseră dorsal pe coarda ligamentului cervical, iar ventral pe spina scapulară, acţionândca ridicător şi basculator al spetei.Stratul II

cuprinde :-m. romboid cervical,are formă relativ triunghiulară, se inseră cranial peligamentul cervical, iar caudal pe unghiul cervical al spetei, având rol de basculator alspetei.-m. dinţat ventral cervical (seratul ventral), are formă relativ triunghiulară,inseră cranial pe apofizele transverse ale ultimelor cinci vertebre cervicale, iar caudal pesuprafaţa serată a spetei, având rol de extensor al gâtului şi basculator al spetei.-m. splenius, bine dezvoltat la cal, redus la oaie, se inseră cranial pe occipital şicaudal pe apofizele spinoase toracale, având rol de extensor al gâtului şi înclinător lateralal capului.Stratul IIIcuprinde :-m. semispinal al capului (marele complex), este un muşchi masiv format din douăporţiuni, una dorsală poligastrică şi una ventrală semipenată. Se înseră cranial pe apofizelearticulare cervicale şi pe occipital, iar caudal pe apofizele spinoase şi transverse alevertebrelor toracale, având rol de extensor al capului şi gâtului, dublând ligamentulcervical de care este uşor aderent.-m. lungul capului (micul complex)este un muşchi alungit, se inseră cranial peapofiza mastoidiană, caudal pe apofizele cervicale şi transverse toracale, acţionând caextensor şi înclinător lateral al capului şi gâtului.-m. lungul atlasului, este un muşchi fuziform care se inseră cranial pe aripaatlasului, iar caudal pe apofizele articulare cervicale şi transverse toracale, acţionând caextensor şi înclinător lateral al gâtului.Stratul IV, cel mai profund are o dispoziţie segmentară, nedepăşind în generaldouă vertebre alăturate. Cuprinde :-m. multifid cervical, se găseşte în partea dorso-laterală a vertebrelor cervicaleeste alcătuit din fascicule scurte dispuse în trei straturi, având rol de extensor şi înclinător lateral al gâtului.-m. intertransversali cervicali, unesc procesele transverse şi articulareaparţinând la două vertebre vecine, fiecare muşchi prezentând trei porţiuni, având rol de înclinător lateral al gâtului.-m. oblicul mare (caudal) al capului,este dispus oblic între cranial aripa atlasuluişi caudal apofiza spinoasă a axisului, acţionând ca principal rotator al capului.-m. oblicul mic (cranial) al capului, de formă patrulateră se inseră cranial mobilpe apofiza jugulară şi creasta mastoidiană şi caudal fix pe aripa atlasului, fiind unextensor şi de înclinător lateral al gâtului.-m. marele drept dorsal al capului,este situat în zona cefei, are două fasciculecare se prind cranial pe protuberanţa occipitalului (partea profundă) iar caudal pe apofizaspinoasă a axisului, fiind extensor al capului.-m. micul drept dorsal al capului,este un muşchi redus situat sub marele dreptdorsal, se inseră pe occipital şi pe tuberculul dorsal al atlasului, având rol de extensor alcapului şi tensor al capsulei articulare occipito-atloidiene.3.3.Muşchii cervicali ventralisunt situaţi ventral faţă de apofizele transverseale vertebrelor cervicale, dispuşi într-unstrat superficial în raport strâns cu traheea,esofagul, vasele şi nervii şi unstrat profund în contact intim cu vertebrele.3.3.1.Stratul superficialcuprinde :-m. sterno-mandibular(sterno-cefalic)

, la cabaline se inseră de ramura recurbatăa mandibulei, iar caudal împreună cu simetricul său pe epistern, rol de flexor al capului.-m. cleido-mastoidian,este un muşchi lung situat între claviculă şi creastamastoidiană ;-m. cleido-brahial,se înseră pe claviculă şi creasta humerusului, trage membrul înainte şi înclină capul lateral.-m. cleido-transvers,este un muşchi triunghiular ce se inseră cranial pe atlas şiapofizele transverse ale primelor patru vertebre cervicale, iar caudal în comun cu cleido-mastoidianul pe creasta humerusului. Are inserţii reversibile, trage art. scapulo-humerală înainte şi înclină gâtul lateral.-m. omohioidian,situat în partea superioară a gâtului , se inseră cranial pe corpulhioidului şi caudal pe apofizele transverse ale vertebrelor cervicale (rumegătoare) şi pefascia scapulară medială la cabaline.Este un coborâtor al hioidului şi separă vena jugularăcare este superficială de artera carotidă comună care este profundă.-m. sterno-hioidian,este un fascicul subţire situat înaintea traheei, între stern şicorpul hioidian, cu rol de coborâtor al hioidului.-m. sterno-tiroidian, este redus, unit cu simetricul şi cu sterno-hioidienii, se întinde de la stern la faţa laterală a cartilajului tiroid al laringelui. Este un coborâtor allaringelui şi hioidului.Jgheabul jugular este o depresiune longitudinală delimitată ventral de sterno- mandibular şi dorsal de marginea inferioară a cleido-mastoidianului, adăpostind vena  jugulară.3.3.2. Stratul profundcuprinde : -m. lung al gâtului,este impar format din mai multe fascicule succesive inseratefix pe faţa ventrală şi pe apofizele transverse a vertebrelor cervicale şi faţa ventrală avertebrelor toracale. Are forma literei V cu vârful orientat cranial, rol de flexor alcoloanei vertebrale cervicale.-m. scalen,situat la baza gâtului înaintea primei coaste, are o porţiune ventrală şiuna dorsală. Se inseră pe coaste şi pe apofizele transverse ale vertebrelor cervicale,având rol de flexor al gâtului şi intervine în mişcările inspiratorii.-m. lungul capului,muşchi fasciculat , se inseră mobil pe faţa ventrală abazioocipitalului şi fix pe apofizele transverse ale vertebrelor cervicale, având rol deflexor al capului.-m. drept ventral al capului, este un muşchi redus, se inseră fix pe aripa atlasuluişi mobil pe fata ventrală a baziooccipitalului, rol în flexarea capului.-m. drept lateral al capului,se întinde de la faţa ventrală a aripii atlasului la faţainternă a apofizei jugulare. Este un flexor auxiliar al capului.9. Anatomia chirurgicală a fasciilor şi spaţiilor regiunei OMF. Funcţii. I Fasciile regiunii oro-maxilo-faciale

Din reciunea o.m.f. fac parte urmatoarele fascii: -fascia temporală, -fascia maseterică, -fascia pterigoideana, -fascia buccinatorie.

Fascia temporală(fig.1)- puternică cu aspect tendinos luxuriant. Ea acopera muschiul temporal si începe sus de la linea temporalis superior, iar în jos se insera pe arcul zigomatic, bifurcîndu-se in lame, din care cea superficială se fixează pe fata externă a arcului, iar cea profundă- pe fata lui internă. Fascia temporalis închide fosa temporală a craniului si o transformă într-o lojă osteofibroasă în care se plaseză muşchiul temporal împreună cu o cantitate cnsiderabilă de tesut celulo-adipos, vase şi nervi.

Fascia maseterică(fig.2)-înveleşte muşchiul maseter cu o lamă fascială fină. Se inseră sus pe arcul zigomatic, jos – pe marginea

mandibulei, iar posterior si anterior- pe ramura mandibulei. Posterior şi parţial din partea feţei externe ,

această fascie aderă la fascia glandei parotide,ce formează pentru aceasta o capsulă. Aceste două fascii au denumirea

comună- fascia paratido-maseteriică.

Fig.1

Fascia pterigoidiana-subţire, este ataşată feţei mediale a muşchiului pterigidian intern, care se insera de baza craniului,corespunzător originii M. Pterigoid medialsi de unghiul mandibulei.

Fascia bucofaringiana – este fascia comună aplicată pe suprafaţa laterală a muschiului buccinator şi constrictor superior al faringelui. Anterior se perde în ţesusutul subcutanat al obrajilor, iar postero-inferior se continuă în adventicea faringelui şi cu lamele fasciei cervicale. Fig.2II Fasciile cervicale

Fasciile gîtului reflectă topografia organelor, situate în regiunea gîtului. Fasciile gîtului au o provenienţă diferită: unele reprezintă produsul solidificarii ţesutului celular, care înconjoară organele, altele – reminiscente ale muşchiului cleidohyoideus, iar celelate sunt de origine obişnuită.

Se desting (dupa V.N. Şevcunenko) 5 lamele fasciale ale gitului (fig.3).

Prima foiţă, fascia colli superficiales reprezintă o lamă subcutanată, subţire, situată in ţesutul celulo-adipos,ce trece fară întrerupere de pe gît pe regiunele vecine. Ea se deosebeşte de fasciile sucutanate din alte regiuni ale corpului prin aceea, că conţine muşchiul pielos al gitului( m. Platysma) , pentru care, despicîndu-se în două şi cuprinzîndul din ambele parţi, formează o teacă. Aceasta fascie nu da voie puroiului din carbuncule si furuncule să pătrundă în profunzimea gîtului.

Foiţa a doua, fascia colli propria, acoperă toată regiunea gîtului, fixînduse sus pe mandibulă şi processus mastoideus, jos – marginea anterioară a manubriului sternal si clavicula, posterior – apofizele spinoase ale vertebrelor cervicale si linea nuchae superior, iar anterior – linia mediana a gîtului fuzionează cu fascia omonimă din partea opusa şi cu foiţele fasciale subiacente, formînd aici linea albă a gitului. Foiţa a doua, întîlnită în calea sa m. Trapez si m. Sternocleidomastoidian se dedublează, captează aceşti muşchi din ambele părţi şi concrescînd din nou, formează pentru ei teci fasciale. Teci similare formează şi pentru glanda submandibulară.

Foiţa a treia, aponeurosis omoclavicularis Richet, este pronunţată în regiunea medie a gîtului. E delimitată superior de osul hioid, din părţi – de muşchii omohioidieni, inferior – de stern şi claviculă. Formează teci fasciale pentru muşchii situaţi mai jos de osul hioid. E penetrată de venele gîtului, la care ea aderă şi le extinde, contribuind la scurgerea venoasă.Foiţa a patra, fascia endocervicalis, înveleşte organele din regiunea gîtului. Ea constă din două lame – viscerală, - parietală.Lama viscerală – cuprinde în mod separat fiecare organ, formînd pentru ele capsule fasciale.Lama parietală – înveleşte toate organele împreună şi formează teci pentru artera carotidă comună şi vena jugulară internă.Spaţiul dintre aceste două lamele anterior de organe se numeşte spaţiul previsceral, dar anterior de trahee – spaţiul pretrahial. Foiţa a cincea, fascia prevertebrală, trece anterior de coloana vertebrală. Începe de la exobaza craniului şi pătrunde în mediastinul posterior. Posterior fascia se fixează pe apofizele transversale ale vertebrelor. Între foiţa a patra şi a cincea se găseşte un spaţiu îngust numit spaţiul retrovisceral, ce continuă inferior in mediastinul posterior.

Secţiune orizontală prin gât, trecând prin extremitatea superioară a esofagului (schemă).

1. Teaca viscerală a lamei pretraheale. - 2. Traheea. - 3. Nervul laringeu recurent. - 4. Vena jugulară anterioară. - 5. Glanda tiroidă. - 6. Ramura superioarăa ansei cervicale. -7.M. omohioidian. -8. Ramura inferioară a ansei cervicale. - 9. Vena jugulară externă. -10. Artera carotidă comună. -11. nervul vag.- 12. Artera tiroidiană inferioară. -13. Nervul accesor- 14. Trunchiul simpatic. - 15. Ramura anterioară a nervului spinal. - 16. Ramura posterioară anervului spinal. -17. M. spleniu al gâtului. - 18. M. spleniu al capului. -

19. M. trapez. -20. Vena vertebrală.- 21. Artera cervicală profundă. -22. Venacervicală profundă. - 23. Lama prevertebrală. - 24. Spaţiul prevertebral (retrovisceral). - 25. Artera vertebrală. - 26. Muşchi prevertebral. - 27. M.semispinal al capului. - 28. M. lung al capului. -29. M. ridicător al scapulei. - 30. M. scalen posterior. - 31. M. scalen mijlociu. - 32. Nod limfatic. - 33.M. scalen anterior. - 34. Nervul frenic. - 35. Lama superficială a fasciei gâtului. - 36. Artera cervicală ascendentă. - 37. Teaca vasculară. - 38. M.sternocleidomastoidian. - 39. Vena jugulară internă'. - 40. Lama pretraheală. - 41. M. sternotiroidian. - 42. M. sternohioidian. - 43. Esofagu

III Functia şi histologia fasciilor

Fasciile sunt membrane conjunctive, fibroase dense, care acoperă muşchiul la exterior.

Funcţiile fasciilor Fasciile separă muşchii unul de altul, asigurînd contracţia lor separată.

Separă grupurile de muşchi unul de altul şi trimit în profunzime septuri intermusculare, care se fixează pe oase.

Sporesc rezistenţa laterală şi nu permit deplasările laterale ale muşchiului în timpul contracţiei.

Datorită conexiunilor nodulilor fasciali cu periostul oaselor, fasciile îndeplinesc rolul de suport şi contribuie la tracţiunile musculare.

Nodulii fasciali sunt formaţiunile ce se formează la unirea şi încrucişarea fasciilor pe oase sau pe crestele osoase.

Fasciile reprezintă surse de inervaţie şi vascularizare ale muşchilor. Au rol important în efectuarea anesteziei locale. Tecile fasciale ale muşchilor şi fasciculele neurovasculare servesc ca repere în timpul

intervenţiilor chirurgicale. Fasciile localizează procesele inflamatorii şi sîngele în caz de hemoragii. Asigură circulaţia sîngelui venos şi a limfei spre inimă. Datorită fasciilor se menţine lumenul unor vene.

Lezarea fasciei provoacă prolabarea muşchiului în locul lezat şi formarea unei hernii musculare.IV spatiile fetei

Spaţiile şi lojele osteo-fasciale şi intermusculare ale regiunii temporale

Între lamelele superficială şi profundă ale fasciei temporale se formează un spaţiul interaponevrotic, care conţine muşchiul temporal, ţesut adipos, artera şi vena temporale medii.

Între fascia temporală şi muşchiul omonim se află spaţiul subaponevrotic (conţine o porţiune a corpului adipos bucal).

Corpul adipos bucal (Bichat) sau bula grăsoasă este situat între piele şi muşchiul buccinator, fiind adiacent marginii anterioare a muşchiului maseter. El este bine dezvoltat la sugari, fapt ce minimalizează efectele presiunii atmosferice asupra cavităţii bucale în timpul alăptării.

Apofizele acestui corp pătrund în spaţiile osteofasciale adiacente.

Spaţiul masetero-mandibular situat între muşchiul maseter şi ramura mandibulei. Conţine ţesut celulo-adipos, vase şi nervi. În sens superior comunică cu spaţiul temporo-pterigoidian.

Loja temporală profundă este situată între fasciculele profunde ale muşchiului temporal şi periost, conţine vasele şi nervii temporali profunzi şi comunică inferior cu spaţiile vecine

Spaţiul glandei parotide – conţine glanda omonimă, vase sangvine şi nervi:Artera carotidă externă şi ramurile eiVena retromandibularăGanglioni limfatici parotidieni.Nervul facial şi nervul auriculotemporal

Spaţiul temporo-pterigoidian este situat între muşchiul temporal şi pterigoidianul lateral. Comunică cu:Orbitacavitatea nazalăcavitatea bucală.Conţine artera maxilară şi plexul venos pterigoidian.

Spaţiul interpterigoidian este situat între cei doi muşchi pterigoidieni. Conţine nervul alveolar inferior, artera maxilară şi plexul venos pterigoidian.

Spaţiul suprapterigoidian este delimitat de capul superior al muşchiul pterigoidian lateral şi faţa infratemporală a aripii mari a sfenoidului. Conţine vase sangvine, nervi şi comunică cu spaţiile vecine.

Spaţiul pterigo-mandibular delimitat de muşchiul pterigoidian medial şi ramura mandibulei. Comunică cu spaţiile vecine, conţine nervul alveolar inferior şi vasele omonime.

10. Anatomia chirurgicală a glandelor salivare.

GLANDELE SALIVARESunt glande cu secretie externa, secreta saliva ce e varsata in cavitatea bucala. Glandele au fost sistematizate dupa marime in glande salivare mici si mari.Glandele salivare mici se prezinta ca niste noduli ovoizi raspanditi sub mucoasa cavitatii bucale. Ele poarta numele regiunii in care se gasesc in acest fel: glande labiale (pe buze), glande bucale si molare la nivelul obrajilor, glande palatine care se gasesc la nivelul palatului dur si la nivelul calului palatin, glande linguale la limba. Glandele salivare mari sunt 3 perechi: glande parotide, submandibulare, si sublinguale.

GLANDA PAROTIDA e cea mai mare situata inferior de ductul auditiv extern posterior de ramura mandibulei intr-o depresiune numita fosa retromandibulara. Datorita continutului fosa devine loja parotidiana. Ei I se descriu 6 pereti: lateral, medial, anterior, posterior, superior, inferior.Peretele lateral e format de lama superficiala a fasciei cervicale. Peretele posterior e format de procesul mastoidian pe care se insera muschiul sternocleidomastoidian, pantecele posterior al muschiului digastric, iar mai profund se gaseste buchetul stilian.Peretele anterior e alcatuit de ramurile mandibulei cu muschiul maseter si pterigoidian median.Peretele median e faringele.Peretele superior e dat de articulatia temporomandibulara si meatul acustic extern. Peretele inferior e alcatuit de o lama fibroasa care e despartitoarea submandibulo-parotidiana.Parotida are o forma neregulata cu o portiune principala care e corpul glandei si are o forma prismatic triunghiulara cu o fata externa, una anterioara, alta posterioara, o margine interna uneori latita ca o fata la nivelul faringelui. De asemenea glandei I se descrie o fata superioara si una inferioara. Are o culoare cenusie rosiatica, iar in timpul activitatii glanda are un aspect lobulat. Greutatea este de 25-30g, volumul e variabil in limitele normalului, iar capacitatea dintre glandele mici si mari poate fi de 1:5.Parotida se muleaza pe elementele invecinate, e continuata intr-o teaca fibroasa numita fascia parotidiana care e o dedublare a lamei superficiale a fasciei cervicale. Glanda adera la peretii lojei si extirparea sa e dificila. Glanda stabileste raporturi extrinseci cu elemente ce formeaza peretii lojei. De mentionat este ca intre mandibula si parotida este un tesut grasos ce permite miscarile mandibulei care are rolul de a masa glanda parotida. Prelungirea anterioara sau geniana are forma unei lame triunghiulare care insoteste ductul parotidian si se gaseste pe fata laterala a muschiului maseter.Prelungirea mediala sau faringiana vine in raport cu faringele, cu muschiul pterigoidian medial, cu nervul mandibular si artera maxilara. Prelungirea posterioara e de mici dimensiuni. Patrunde intre muschiul sternocleidomastoidian si pantecele posterior al muschiului digastric.Parotida stabileste si raporturi intrinseci cu carotida externa si cu ramurile terminale ale acesteia, cu vena retromandibulara care colecteaza venele parotidiene, cu noduri limfatice superficiale si profunde, cu nervul auriculotemporal si cu nervul facial.Nervul facial apare din orificiul stilomastoidian, patrunde in parotida unde se desface in ramuri dispuse sub forma unui evantai ce separa lobii parotidei intr-o portiune superficiala situata lateral de nerv si alta profunda situata medial de nerv.Ductul parotidian sau canalul lui Stenon reprezinta canalul excretor al glandei parotide. Se formeaza din unirea canalelor interlobulare, de multe ori se formeaza doua conducte mai mari. Are o lungime de 5cm, diametrul de 4mm. Seamana cu o vena goala si poate fi sediul unor calculi. Impreuna cu prelungirea anterioara a glandei se gaseste pe fata laterala a maseterului, la un cm inferior de arcada zigomatica inconjurand corpul grasos al obrazului, strapunge muschiul buccinator si se deschide in vestibului cavitatii bucale printr-un orificiu situat n dreptul colului molarului 2 superior.Orificiul se gaseste pe o proeminenta numita papila parotidiana. Glanda parotida e o glanda lubulo-acinoasa de tip seros, secreta un lichid clar albuminos, bogat in saruri minerale si nu contine mucus.  Limfaticele sunt drenate de nodurile superficiale si profunde si ulterior de nodurile jugulare profunde. Inervatia e vegetativa. Fibrele simpatice provin din plexul carotidian extern. Fibrele parasimpatice provin din nervul auricul-temporal care le aduce de la ganglionul otic. Parotida e moale, nu se simte la palpare, pentru studiul ei se practica sialografia, se injecteaza in ductul parotidian o substanta radioopaca.GLANDA SUBMANDIBULARADupa dimensiune este a doua glanda salivara mare. Este situata inferior de planseul cavitatii bucale, prin urmare topografic apartine gatului. Se gaseste intr-o loja osteofibroasa numita loja submandibulara. Ea e delimitata de 3 pereti. Unul lateral format de corpul mandibulei, unul superomedial alcatuit de muschiul milohioidian si de muschiul hipoglos. Peste milohioidian este dispus pantecele anterior al muschiului digastric. Peretele inferior format de lama superficiala a fasciei cervicale acoperita de muschiul platisma si de piele. Glanda are o forma neregulata. I se descriu un corp si o prelungire. Acestea formeaza o potcoava cu deschiderea anterioara. Glanda are o lungime de 7cm si o greutate de 7g. Corpul are un aspect prismatic triunghiular cu trei fete si doua extremitati. Fetele sunt stabilite de elementele celor trei pereti ai lojei. Fata laterala a glandei e incrucisata de artera faciala, tot aici se gasesc un numar variabil 7-8-11 noduri limfatice. Extremitatea anterioara corespunde pantecului anterior al digastricului. Extremitatea posterioara corespunde despartitoarei submandibuleiparotidiene. De pe fata profunda a glandei se desprinde o

prelungire ce inconjoara marginea posterioara a muschiului milohioidian. Insoteste ductul submandibular, tece prin loja sublinguala. Ductul submandibular (sau canalul lui Whuarton) seamana cu o vena goala, insoteste prelungirea glandei si inconjoara muschiul milohioidian. In loja sublinguala trece medial de glanda salivara sublinguala. Orificiul de deschidere se gaseste pe caruncula sublinguala. Ductul are o lungime de 5cm si se incruciseaza cu nervul lingual. Structural seamana cu parotida, fiind o glanda tubulo-acinoasa compusa. Glanda e invelita intr-o capsula proprie. Vascularizarea arteriala provine din artera faciala si submentala. Venele sunt drenate de vena faciala, limfaticele de nodurile submandibulare si cervicale profunde. Inervatia este vegetativa. Fibrele parasimpatice vin pe calea nervului lingual.GLANDA SUBLINGUALAEste cea mai mica din glandele salivare mari. Este deasupra diafragmului bucal, in loja sublinguala. Aceasta loja are 4 pereti. Unul medial format din muschiul genioglos si hioglos, un perete lateral alcatuit de fata mediala a corpului mandibulei in care se gaseste foseta sublinguala. Un perete superior alcatuit de mucoasa regiunii sublinguale si unul inferior alcatuit de muschiul milohioidian. Glanda are aspectul unui ovoid turtit al carui ax e paralel cu corpul mandibulei. E formata dintr-o portiune principala si 15-20 lobuli accesori. Are o lungime de 3 cm, un diametru de 1 cm si o greutate de 3- 5g. Raporturile glandei sunt date de peretii lojei. Marginea superioara a glandei ridica mucoasa sublinguala si ii da aspect de plica. Glanda are mai multe ducte excretoare din care unul e principal, si anume ductul sublingual mare ce se alatura de ductul glandei submandibulare si ambele se deschid pe carancula superioara. Ductele accesorii 15-30 se deschid prin orificii separate situate pe un traiect liniar pe plica sublinguala.Structura este asemanatoare cu a celorlalte glande salivare dar secretia e bogata in mucina. Este irigata de artere provenite din artera linguala si sublinguala. Venele sunt drenate de vena profunda a limbii, limfaticele sunt drenate de nodurile submandibulare, inervatia este vegetativa. glande salivare mici - nu au canal excretor, se gasesc in cavitatea orala: glande labiale, glande bucale, glande palatine, glande linguale

Aceste glande au rolul de a secreta saliva, care are roluri importante in digestie si in apararea antiinfectioasa. 

1 - glanda parotida2 - glanda submandibulara3 - glanda sublinguala

11. Anatomia chirurgicală a sistemului vascular al regiunii OMF. ARTERA CAROTIDĂ COMUNĂ (Arteria carotic comunis)

Cele două artere carotide comune, dreaptă şi stângă, diferă prin origine, traiect, lungime şi raporturi.

Artera carotidă comună dreaptă îşi are originea în trunchiul arterial brahiocefalic, la baza regiunii cervicale. Artera carotidă comună stângă îşi are originea în cavitatea toracică, în crosa arterei, fiind mai lungă decât artera carotidă dreaptă.Traiectul arterei carotide comune este ascendent, aproape vertical, străbate regiunea trigonului carotic şi în dreptul marginii superioare a cartilajului tiroid se împarte în două ramuri terminale:

- artera carotidă externă- artera carotidă internă

De-a lungul traiectului, artera carotidă comună este însoţită de vena jugulară internă, dispusă lateral de artera, şi de nervul vag, situat profund în unghiul diedru format între arteră şi venă.Cele trei formaţiuni formează mănunchiul vasculonervos al gâtului este în raport cu faţa profundă a muşchiului sternocleidomastoidian, acesta fiind considerat muşchiul satelit al arterei carotide comune; posterior artera carotidă comună este în raport cu muşchii prevertebrali şi prin intermediul acestora cu procesele transverse ale vertebrelor cervicale.Lanţul simpatic cervical este situat posterior de artera carotidă comună, traheea şi esofagul cervical medial, iar muşchii scaleni sunt dispuşi lateral în raport cu artera carotidă comună.La locul de bifurcare al carotidei comune se află o dilatare fusiformă – sinusul carotidian – ce prezintă o bogată reţea de fibre nervoase cu originea în nervii glasofaringian, vag şi simpaticul cervical. Funcţional sinusul carotidian constituie un centru de reglare a tensiunii arteriale.

ARTERA CAROTIDĂ EXTERNĂ (arteria carotis externa)

Limite. Limita inferioară este reprezentată de bifurcarea arterei carotide comune şi corespunde marginii superioare a cartilajului tiroid al laringelui.Limita superioară corespunde colului condilului mandibulei; la acest nivel se împarte în cele două ramuri terminale:

- artera temporală superficială- artera maxilară

Traiect. Artera carotidă externă are un traiect vertical ascendent, străbate regiunea trigonului carotic şi pătrunde în parenchimul glandei salivare parotide, unde formează planul profund arterial.De-a lungul acestui traiect artera carotidă externă realizează raporturi, care în funcţie de regiunile străbătute pot fi sistematizate astfel:

- în porţiunea cervicală artera carotidă externă este în raport: anterolateral cu muşchiul sternocleidomastoidian şi nervul

hipoglos medial cu faringele posterior cu artera carotidă internă- în porţiunea cefalică, artera carotidă externă trece pe sub faţa profundă a pântecelui

posterior al muşchiului digastric şi a muşchiului stilohioidian, apoi pătrunde în glanda parotidăDe-a lungul acestui traiect artera carotidă externă dă un număr de şase ramuri colaterale:

1. ARTERA TIROIDIANĂ SUPERIOARĂ (A. thyroidea superior)Îşi are originea pe faţa anterioară a carotidei externe, fiind prima ramură colaterală. Are un traiect inferomedial îndreptându-se către polul superior al lobului tiroidian.Este în raport cu faringele fiind acoperită de muşchiul sternocleidomastoidian.De-a lungul traiectului emite următoarele ramuri colaterale:

- ramura sternocleidomastoidiană ce vascularizează porţiunea inferioară a muşchiului sternocleidomastoidian

- ramura subhioidiană vascularizează muşchii subhioidieni. O colaterală, ramura cricotiroidiană, vascularizează muşchiul cricotiroidian

- ramuri ce vascularizează ganglionii limfatici cervicali inferiori profunzi- ramuri anastomatice cu artera tiroidiană inferioară şi artera faringiană ascendentă- ramurile terminale se distribuie glandei tiroide:- ramura glandulară anterioară- ramura glandulară laterală

- ramura glandulară posterioarăAceste ramuri străbat faţa anterioară şi cea posterioară a istmului şi a lobilor tiroidieni şi se anastomozează cu cele de partea opusă. Ramura posterioară se anastomozează cu o ramură a arterei tiroidiene inferioare.

2. ARTERA LINGUALĂ (A. lingualis)Îşi are originea pe faţa medială a arterei carotide externe la 15 mm superior de originea arterei tiroidiene superioare, corespunzător osului mare al osului hioid.Este situată profund în raport cu muşchiul constrictor superior al faringelui. Se angajează prin interstiţiu dintre muşchiul genioglos şi muşchiul longitudinal inferior al limbii. Pentru cunoaşterea topografiei arterei linguale se delimitează două regiuni topografice.Patrulaterul lui Beclard este delimitat astfel:

- superior: nervul hipoglos- inferior: cornul mare al osului hioid- anterior: pântecele mastoidian al muşchiului digastric- posterior: marginea posterioară a muşchiului hioglos

În aria patrulaterului lui Beclard este reperată artera linguală imediat după originea ei. La acest nivel ea poate fi ligaturată deoarece nu a emis artera dorsală a limbii.Triunghiul lui Pirogoff se delimitează astfel:

- superior: nervul hipoglos- inferior: pântecele mandibular al muşchiului digastric şi tendonul său intermediar- anterior: marginea posterioară a muşchiului omohioidian

În aria triunghiului artera linguală dă cea mai puternică ramură colaterală artera dorsală a limbii.Cele două regiuni sunt acoperite de fibrele muşchiului hioglos. Ramurile colaterale ale arterei linguale sunt:

- artera dorsală a limbii vascularizează rădăcina limbii, cartilajul laringelui epiglota şi stâlpul anterior al vălului palatin

- ramura suprahioidiană vascularizează muşchii suprahioidieni.Artera linguală se termină prin două ramuri.Artera sublinguală pătrunde şi străbate loja glandei sublinguale fiind situată medial de glanda sublinguală.Artera profundă a limbii, sau artera ranină se află situată între muşchiul genioglos şi muşchiul longitudinal inferior al limbii, respectiv la 1 cm de faţa dorsală a limbii.Cele două artere raniene realizează de-a lungul traiectului lor, către vârful limbii, numeroase anastomoze.

3. ARTERA FACIALĂ (a. facialis)Se desprinde de pe faţa anterioară a arterei carotide externe la 5 mm superior de originea arterei linguale.Are un traiect foarte sinuos cu multiple sinuozotăţi şi schimbări ale direcţiei. Situată iniţial profund, în raport cu faringele se angajează pe sub muşchiul stilohioidian şi pântecele mastoidian al muşchiului digastric şi pătrunde în loja glandei submandibulare unde este dispusă profund. Înconjoară glanda submandibulară şi ajunge pe faţa superficială a acesteia, apoi intersectează marginea inferioară, bazilară, a corpului mandibulei corespunzător locului unde marginea anterioară a muşchiului maseter întâlneşte marginea inferioară a corpului mandibulei.La acest nivel artera facialăeste situată superficial, subtegumentar. În continuare străbate regiunea facială având un traiect oblic ascendent lateromedial, cu numeroase flexuri. Atinge comisura buzelor, străbate şanţul nazogenian şi ajunge la nivelul unghiului medial al orbitei unde se termină prin artera unghiulară.Traiect sinuos al arterei faciale permite alungirea sau scurtarea configuraţiei în timpul desfăşurării proceselor de masticaţie şi fonaţie.Ramurile colaterale, în număr de şase, pot fi împărţite în:

- ramuri cervicale- ramuri facialeA. Artera palatină ascendentă (a. palatina ascendes) are un traiect vertical în raport cu faţa

laterală a faringelui.Vascularizează pereţii faringelui, vălul palatin şi amigdala palatină.

B. Ramurile glandulare (Rr. glandulares) submandibulare vascularizează glanda submandibulară.

C. Artera submentală (a. submentalis) se îndreaptă anterior în raport cu faţa superficială a muşchiului milohioidian, pe care îl vascularizează.

D. Artera labială inferioară (a. labialis inferior) se desprinde din artera facială la nivelul comisurii buzelor, apoi are un traiect sinuos în profunzimea buzei inferioare şi se anastomozează cu cea de partea opusă.

E. Artera labială superioară (a. labialis superior) străbate buza superioară anastomozându-se cu cea de partea opus. Prin anastomozele realizate între arterele labiale se constituie inelul arterial peribucal.

F. Artera laterală a nasului (a. lateralis nasi) vascularizează aripa şi lobul nasuluiArtera unghiulară (a. angularis) ramura terminală a arterei faciale se află în şanţul nazogenian apoi ajunge în unghiul medial al orbitei unde se anastomează cu artera dorsală a nasului, ramură a arterei oftalmice.

4. ARTERA FARINGIANĂ ASCENDENTĂ (A. pharyngea ascendes)Îşi are originea pe faţa posterioară a arterei carotide externe superior de originea acesteia. Are un traiect ascendent vertical până la baza craniului.Ramurile colaterale:

- ramurile faringiene: vascularizează muşchii şi mucoasa faringelui- ramurile posterioare musculare: vascularizează muşchii prevertebrali- ramura meningee posterioară pătrunde în craniu prin gaura jugulară vascularizând

duramater cranian 5. ARTERA OCCIPITALĂ (a. occipitalis)

Originea este pe faţa posterioară a arterei carotide externe corespunzător emergenţei arterei faciale.Are un traiect oblic ascendent în sens anteroposterior paralel cu pântecul posterior al muşchiului digastric.Atinge procesul mastoidian, străbate muşchii regiunii nucale şi ajunge pe porţiunea solzoasă a osului occipital pe care o străbate până la protuberanţa occipitală externă. Dă următoarele ramuri colaterale:

- artera sternocleidomastoidiană superioară- ramura mastoidiană care vascularizează procesul mastoidian şi celulele mastoidiene- ramura meningee străbate gaura jugulară şi se distribuie durei mater.6. ARTERA AURICULARĂ POSTERIOARĂ (A. auricularis posterior)

Se desprinde din artera carotidă externă la 1 cm superior de originea arterei occipitale, având un traiect ascendent oblic în sens anteroposterior până la nivelul marginii anterioare a procesului mastoidian unde se termină prin:

- ramura anterioară, auriculară, care vascularizează pereţii pavilionului auricular.- ramura posterioară, mastoidiană, realizează anastomoze cu ramura mastoidiană a arterei

occipitale cu artera temporală superficială.De-a lungul traiectului emite următoarele ramuri colaterale:

- artera timpanică posterioară vascularizează cavitatea timpanică. Prin ramura ei, artera stapediană, vascularizează muşchiul scăriţa

- ramura parotidiană are un traiect anterior vascularizând parenchimul porţiunii posterioare a glandei parotide.

ARTERA TEMPORALĂ SUPERFICIALĂ (a. temporalis superficialis)Îşi are originea în artera carotidă externă, în plin parenchim glandular parotidian, corespunzător colului condilului mandibulei. Are un traiect ascendent oblic dinăuntru înafară, părăseşte glanda parotidă şi se dispune posterior de articulaţia temporomandibulară şi anterior de tragus. Îşi continuătraiectul ascendent venind în raport cu faţa superficială a arcadei temporozigomatice, iar la 3 cm superior de aceasta se împarte în două ramuri terminale:

- ramura anterioară, frontală- ramura posterioară, parietală

Cele două ramuri terminale au un traiect sinuos cu multe inflexiuni fiind dispus subtegumentar.Vascularizează tegumentul regiunii frontale şi a regiunii parietale.În traiectul său, artera temporală superficială emite şase ramuri:

- ramura parotidiană vascularizează parenchimul glandei parotide- ramuri articulare care se distribuie articulaţiei temporomandibulare- ramuri auriculare vascularizează pereţii pavilionului auricular- artera transversă a feţei are un traiect orizontal, străbate dinapoi înainte glanda parotidă,

apoi vine în raport cu faţa superficială a muşchiului maseter şi a muşchiului buccinator. Vascularizează structurile ce intră în alcătuirea regiunii geniene.

- artera zigomatico-orbitală ajunge pe faţa temporală a corpului osului zigomatic, abordează orificiul zigomaticoorbital şi pătrunde în canalul zigomaticoorbital

- artera temporală profundă mijlocie are un traiect ascendent oblic angajându-se între peretele osos al fosei temporale şi fascicolul mijlociu al muşchiului temporal pe care îl vascularizează

ARTERA MAXILARĂ (A. MAXILLARIS)A doua ramură terminală a arterei carotide externe prezintă iniţial un parcurs intraparotidian. Apoi străbate butoniera retrocondiliană a lui Juvara, delimitată între colul condilului mandibulei şi ligamentul sfenomandibular şi pătrunde în fosa infratemporală. Se angajează prin interstiţiul delimitat între cele două fascicule musculare ale muşchiului pterigoidian lateral. În continuare descrie o curbă cu convexitatea orientată anterior îndreptându-se către tuberozitatea corpului osului maxilar, pătrunde în fosa pterigopalatină, pe care o străbate, orientându-se către gaura sfenopalatină, unde se termină prin artera sfenopalatină, care reprezintă ramura sa terminală.Prin vastul teritoriu vascularizat, artera maxilară realizează o complementare cu teritoriul de inervaţie al nervului trigemen.Traiectul arterei maxilare este împărţit, din punct de vedere topografic, în trei segmente:

- segmentul mandibular, retrocondilian- segmentul pterigoidian, situat între cele două fascicule ale muşchiului pterigoidian medial- segmentul pterigoidian, dispus în fosa pterigopalatină

Ramurile colaterale sunt variate în ceea ce priveşte originea, traiectul şi numărul.A. Artera timpanică anterioară pătrunde prin scizura pietrotimpanică în cavitatea timpanicăB. Artera meningee mijlocie are un traiect ascendent, se angajează prin gaura spinoasă, pătrunde

în craniu, unde se împarte în mai multe ramuri:- ramura anterioară, frontală- ramura orbitală- ramura parietală- ramura pietroasă- ramura timpanică superioară care parcurge canalul nervului pietros mic. Vascularizează

casa timpanului.C. Artera meningee mică cu un traiect ascendent pătrunde în craniu prin gaura ovală

vascularizând ganglionul senzitiv al nervului trigemen şi dura mater, învecinată acestuiaD. Artera alveolară inferioară

Îşi are originea în dreptul marginii inferioare a muşchiului pterigoidian lateral având un traiect oblic descendent în sens anterolateral către faţa medială a ramurei verticale a mandibulei. Însoţită de nervul alveolar inferior străbate gaura mandibulară şi pătrunde în canalul mandibular pe care îl parcurge până la nivelul găurii mentoniene, unde se ramifică în:

- artera mentonieră care părăseşte canalul mandibular prin gaura mentonieră- artera incisivă care continuă traiectul arterei alveolare inferioare. Vascularizează dinţii

frontali şi procesul alveolar şi parodonţiul acestora.De-a lungul traiectului prin canalul mandibular din artera alveolară inferioară se desprind ramuri dentare, ramuri alveolare şi ramuri parodontale vascularizează premolarii şi molarii.Înainte de a pătrunde în gaura mandibulară din artera alveolară inferioară îşi are originea artera milohioidiană care vascularizează muşchiul milohioidian.

E. Artera maseterină are un traiect oblic descendent, străbate incizura mandibulară şi pătrunde în spaţiul de clivaj delimitat de faţa laterală a ramurei verticale a mandibulei şi faţa profundă a muşchiului maseter, pe care îl vascularizează.

F. Artera temporală profundă anterioară are un traiect oblic ascendent în sens posterior şi se angajează între suprafaţa osoasă a fosei temporale şi faţa profundă a fasciculului anterior al muşchiului temporal.

G. Artera temporală profundă posterioară are un traiect ascendent oblic în sens anteroposterior pe faţa profundă a fascicolului posterior al muşchiului temporal.

H. Ramurile pterigoidiene îşi au originea fie direct din artera maxilară fie din artera temporală profundă posterioară. Vascularizează muşchii pterigoidieni.

I. Artera bucală are un traiect orizontal în sens posteroanterior către faţa profundă a muşchiului buccinator.

J. Artera alveolară superioară, îşi are originea în artera maxilară internă corespunzător fosei infratemporale îndreptându-se către tuberozitatea corpului osului maxilar, unde se divide în mai multe ramuri care străbat orificiile şi canalele alveolare vascularizând molarii, procesul alveolar şi parodontiul precum şi sinusul maxilar.

K. Artera suborbitală îşi are originea din artera maxilară corespunzător fosei pterigopalatine. Se angajează prin fisura orbitală inferioară, pătrunde în orbită, unde străbate şanţul şi canalul suborbital, apoi trece prin gaura suborbitală şi ajunge pe faţa anterioară a corpului osului maxilar. De-a lungul traiectului intraorbitar emite colaterale reprezentate de:

- arterele alveolare superioare şi mijlocii ce vascularizează premolarii şi procesul alveolar adiacent prcum şi sinusul maxilar

- arterele alveolare superioare şi anterioare care vascularizează procesul alveolar şi grupul dinţilor frontali.Prin ramurile terminale artera suborbitală vascularizează pleoapa inferioară, buza superioară aripa nasului şi porţiunea anterioară a regiunii geniene.

L. Artera paltină descendentă. Din fosa pterigopalatină are un traiect descendent străbătând canalul pterigopalatin, unde se împarte în:

- artrera palatină mare se angajează prin gaura palatină mare şi ajunge pe palatul dur. Îşi schimbă direcţia îndreptându-se anterior şi realizează anastamoze cu artera nozopalatină. Vascularizează palatul dur şi vălul palatin.

- arterele palatine mici străbat găurile palatine mici vascularizând vălul palatin şi amigdala palatină.

M. Artera pterigopalatină cu originea în fosa pterigopaltină străbate canalul pterigopalatin, în sens anteroposterior, vascularizând bolta faringiană.Artera sfenopalatină, ramura terminală a arterei maxilare străbate orificiul sfenopalatin, pătrunde în cavitatea nazală, unde se împarte în două ramuri:

- arterele nazale posterioare laterale vascularizează pereţii laterali ai cavităţii nazale- arterele nazale posterioare mediale au un traiect posteroanterior de o parte şi de alta a

septului nazal în raport direct cu peretele inferior al cavităţii nazale. Anterior cele două ramuri se unesc formând artera nazopalatină care străbate canalul incisiv, apoi gaura incisivă ajungând pe palatul dur. Realizează anastomoze cu artera palatină mare.

VASCULARIZAŢIA VENOASĂ A CAPULUI ŞI A GÂTULUI

VENA JUGULARĂ INTERNĂ (VENA JUGULARIS INTERNA)

Îşi are originea la nivelul găurii jugulare fiind continuarea sinusului venos sigmoid al durei mater.Are un trafiect descendent, de la nivelul găurii jugulare până la confluentul venos a lui Pirogoff ce este situat posterior de extremitatea medială a claviculei. La acest nivel se uneşte cu vena subclaviculară şi formează trunchiul venos brahiocefalic. La început este alături de artera carotidă internă şi de nervul vag, apoi de artera carotidă comună şi nervul vag.Traiectul venei jugulare interne, raportat la pântecele mastoidian al muşchiului digastric şi a muşchiului omohioidian, este împărţit în trei segmente:

1. Segmentul superior este cuprins între gaura jugulară şi pântecele mastoidian al muşchiului digastric.Vena jugulară internă realizează următoarele raporturi:

- anterior cu elementele musculoligamentare ce formează buchetul lui Riolan- posterior cu muşchii prevertebrali- lateral cu glanda parotidă- medial cu faringele, cu nervii cranieni glosofaringian, vag, accesor, hipoglos, cu artera

carotidă comună2. Segmentul mijlociu cuprins între pântecele mastoidian al muşchiului digastric şi porţiunea superioară a

muşchiului omohioidian. Vena jugulară internă realizează raporturi:- anterior cu ansa cervicală şi muşchiul sternocleidomastoidian

- posterior cu muşchii prevertebrali- lateral muşchiul sternocleidomastoidian- medial cu artera carotidă internă, apoi cu artera carotidă comună şi nervul vag.3. Segmentul inferior este situat inferior de muşchiul omohioidian. Realizează raporturi astfel:- anterior cu muşchiul sternocleidomastoidian- posterior cu muşchiul scalen anterior şi vena subclaviculară- lateral cu nervul frenic- medial cu artera carotidă externă, cu nervul vag, cu esofagul cervical.

Venele afluente venei jugulare interne1. Venele faringiene (v. pharyngeals)

Drenează sângele venos ai pereţilor faringelui care este drenat în plexul venos faringian.La nivelul osului hioid vena jugulară internă primeşte ca afluenţi vena facială, vena linguală, vena tiroidiană superioară fie direct, fie prin intermediul unui trunchi comun venos tiro-lingo-facial.

2. Vena facială (v. facialis)Se formează la nivelul unghiului intern al orbitei sub forma venei unghiulare. Cu un traiect sinuos ea descinde prin şanţul nazogenian, trece profund de muşchiul zigomatic mare, apoi străbate faţa superficială a muşchiului maseter şi ajunge la nivelul marginii inferioare bazilare a corpului mandibulei. Pătrunde şi străbate loja glandei submandibulare, iar la nivelul unghiului mandibulei se uneşte cu vena retromandibulară, care anastomează vena jugulară externă cu vena facială.Ea se formează în parenchimul glandei parotide prin confluarea venelor maxilară şi temporală superficială.Vena facială are următorii afluenţi:

- venele supratrohleare- venele supraorbitale- venele nazale externe- venele palpebrale inferioare- venele labiale superioare- venele labiale inferioare- venele bucale- venele submentale- venele parotidiene- venele submandibulare

Vena facială drenează fie direct, fie prin intermediul trunchiului venos tiro-lingo-facial, în vena jugulară internă.

3. Vena linguală (v. lingualis)Se formează prin unirea venelor dorsale ale limbii, a venelor ranine şi a venelor linguale profunde.Drenează în vena jugulară internă direct sau prin trunchiul venos tiro-lingo-facial.

4. Vena tiroidiană superioară (v. thyroidea superior)Se formează la nivelul polului superior al lobului glandei tiroide de unde are un traiect superolateral încrucişează artera carotidă comună şi drenează în vena jugulară internă fie direct fie prin trunchiul venos tiro-lingo-facial.Primeşte ca afluenţi vena laringiană şi venele cricotiroidiene.

VENA JUGULARĂ EXTERNĂ (VENA JUGULARIS EXTERNA)

Îşi are originea în regiunea parotidiană prin unirea venei temporale superficiale cu vena maxilară internă.Drenează în vena subclaviculară în imediata vecinătate a confluentului venos a lui Pirogoff.Traiectul venei jugulare externe este împărţit în trei segmente:

a.) Segmentul parotidian. În parenchiul glandei parotide vena jugulară externă formează planul mijlociu venos situat între planul profund arterial şi planul superficial nervos al nervului facial.

b.) Segmentul sternocleidomastoidian, în care vena jugulară externă are un traiect oblic descendent posterosuperior încrucişând muşchiul sternocleidomastoidian.

c.) Segmentul supraclavicular cu un traiect scurt vena jugulară externă perforează fascia cervicală superficială şi drenează în vena subclaviculară.Primeşte ca afluenţi colaterali:

- vena occipitală, drenează sângele venos al regiunii occipitale, de nivelul muşchilor regiunii nucale şi a porţiunii superioare a muşchiului sternocleidomastoidian

- vena auriculară posterioară, drenează sângele venos al pavilionului auricular- vena suprascapulară, drenează sângele venos al tegumentelor şi muşchilor regiunii

scapulare - vena jugulară anterioară se formează la nivelul osului hioid prin unirea venelor

superficiale din regiunea submandibulară. Are un traiect descendent urmărind marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian. Superior de manubriul sternal cele două vene jugulare anterioare se anastomozează formând arcul venos jugular.Vena temporală superficialăSe constituie din reţeaua venoasă a claviculei.Descinde anterior de tragus şi articulaţia temporomandibulară însoţind artera temporală superficială şi nervul auriculotemporal. Pătrunde în parenchimul glandei parotide, unde se anastomozează cu vena maxilară formând vena jugulară externă.Drenează sângele venos de la nivelul pavilionului auricular, de la glanda parotidă, articulaţia temporomandibulară, de la tegumentele regiunii temporale şi a regiunii faciale.Vena maxilarăSe formează din două plexuri venoase ce se anastomozează: plexul alveolar superior şi plexul pterigoidian.Plexul alveolar superior se află dispus la nivelul tuberozotăţii corpului osului maxilar.Plexul pterigoidian se află situat între cele două fascicule ale muşchiului pterigoidian lateral.Cele două plexuri sunt formate din anastomozele ce unesc venele omonime ramurilor arterei maxilare.Astfel formată vena maxilară trece prin butoniera retrocondilară a lui Juvara, alături de artera maxilară şi de nervul auriculotemporal, pătrunde în parechimul glandei parotide, unde se anastomozează cu vena temporală superficială.

12. Anatomia chirurgicală a nervului trigemen. Nervul trigemen (V) este format din fibre senzitive eu originea reala in ganglionul semilunar al trigemenului (ganglionul Gasser), situat pe fata anterioara a stancii temporalului, si din fibre motorii, cu originea reala in nucleul masticator din punte. Aceste doua categorii de fibre alaturate alcatuiesc nervul trigemen, care intra si, respectiv, iese din nevrax la nivelul puntii (originea aparenta). In dreptul ganglionului Gasser, nervul trigemen se imparte in trei ramuri: oftalmica (nervul oftalmicic), maxilara (nervul maxilar) si mandibulara (nervul mandibular).Ramura oftalmica, dupa ce paraseste cavitatea craniana, se subdivide in alte ramuri (n.nasociliar, n.frontal, n.lacrimal),care se distribuie la globul ocular,mucoasa nazala, olfactiva si la pielea fruntii. Ea este formata exclusive din fibre senzitve.Ramura maxilara, formata tot numai din fibre senzitive, paraseste cavitatea craniana prin gaura rotunda, impartindu-se in mai multe ramuri (n. infraorbital, n. zigomatic) care se distribuie la maxilar (dintii superiori), palatul moale, mucoasele nazala si respiratorie, precum si la pielea regiunii temporale, malare, a buzelor si a pleoapei inferioare. Ramura mandibulara este aleatuita atat din fibre senzitive cat si motorii. Dupa ce paraseste cavitatea craniana prin gaura ovala, ea se imparte in doua trunchiuri, anterior si posterior, care la randul lor se subimpart in mai multe ramuri (n. alveolar inferior, n. lingual, n. auriculotemporal etc.). Fibrele senzitive ale aeestui nerv se distribuie la mandibula, glandele salivare submandibulare si sublinguale, partea anterioara a limbii, la pielea tamplelor, a pavilionului urechii, a fruntii, obrajilor si buzei inferioare. Fibrele motorii ale nervului mandibular se distribuie la muschii masticatori, la o parte din muschii suprahioidieni, la muschiul tensor al timpanului si la muschiul tensor al valului palatin. in afara fibre lor senzitive si motorii, nervul trigemen mai contine si fibre vegetative parasimpatice.

13. Anatomia chirurgicală a nervului facial. Nervul facial (VII) este format din fibre senzitive cu originea reala in ganglionul geniculat, situat in stanca temporalului, si din fibre motorii cu originea reala in nucleul motor al facialului din punte. Fibrele motorii predomina, reprezentand nervul facial propriu-zis, care iese din nevrax prin santul bulbopontin deasupra olivei (originea aparenta). Fibre1e senzitive sunt reprezentate de nervul intermediar Wriesberg (VII bis), care intra in nevrax - tot prin santul bulbopontin - deasupra olivei, dar lateral fata de facialul propriu-zis. Cele doua categoriide fibre se unesc la nivelul ganglionului geniculat de pe traiectul intermediarului Wriesberg, formeaza nervul intermediofacial, care trece in orificiul auditiv intern si paraseste cutia craniana prin gaura stilomastoidiana. din osul temporal. Dupa ce iese din craniu, acest nerv trece prin loja glandei parotide, la nivelul careia se imparte in mai multe ramuri.

Fibrele senzitive ale nervului facial se distribuie la mucoasa linguala (doua treimi din suprafata anterioara), iar cele motorii la muschii mimicii, muschii stilohioidieni, muschiul digastric si muschiul scaritei. In afara fibrelor somatomotorii si somatosenzitive, nervul facial mai contine si fibre vegetative parasimpatice preganglionare, cu originea reala in nucleul salivator superior din punte. Aceste fibre se termina langa ganglionii vegetativi submandibulari si sublinguali, de unde pleaca fibre postganglionare care inerveaza glandele submandibulara si sublinguala.

14. Anatomia chirurgicală a sinusului maxilar. Corelaţia rădacinilor dinţilor superiori cu sinusul maxilar.Sinusul maxilar (antrul lui Highmore) este o cavitate pneumatică situată în corpul osului maxilar şi inconstant în procesele acestuia. Este cel mai voluminos dintre sinusurile paranazale, fiind şi singurul prezent la nou-nascut, cu un volum de 6-8 cm³ [10, 14]. Sinusul maxilar ia nastere în săptămâna 10 de viaţă intrauterină, când are loc prima pneumatizare a acestuia dintr-un mugure localizat la nivelul meatului nazal mijlociu, extinzându-se apoi spre cartilajul etmoidal. În săptămâna 20 de viaţă intrauterină are loc cea de-a doua pneumatizare a sinusului, care se dezvoltă în corpul maxilei, participând în acest fel şi la modelarea acesteia [5].La adult, sinusul maxilar ocupă aproape în totalitate osul maxilar, având un volum mediu de aproximativ 15 cm³ [6, 14, 41] putând prezenta importante  variaţii, între 2 si 20 cm³, în funcţie de vârsta pacientului şi de prezenţa sau absenţa dinţilor. Are forma unei piramide triunghiulare cu vârful orientat lateral spre osul zigomatic şi i se descriu cinci pereţi: superior, inferior, anterior, posterior si medialPeretele superior formează parţial podeaua orbitei si conţine în grosimea lui şanţul, canalul şi mănunchiul vasculonervos infraorbitar. Nervul infraorbitar este dehiscent în sinus la  14 % din populaţie şi poate fi lezat in timpul manoperelor clasice de elevare a podelei sinusale [17].Peretele inferior sau podeaua sinusală este format din osul alveolar corespunzător alveolelor molarilor şi premolarilor, uneori extinzându-se până la nivelul caninului. La adult în  70 % din cazuri podeaua sinusală este situată la aproximativ 4-5 mm sub nivelul planseului foselor nazale [6, 17], iar în absenţa dinţilor laterali extinderea sinusului poate ajunge până la nivelul crestei alveolare reziduale.De asemenea în urma pneumatizării neuniforme a sinusului în urma pierderii dinţilor laterali, iau naştere septele sinusale secundare sau dobandite. Acestea împreuna cu septele sinusale primare sau congenitale ce apar în cursul dezvoltării maxilarului superior, sunt prezente la 16-58% din populaţie conform studiilor recente [22]. Septele sinusale mai poartă numele de “septele lui Underwood” după cel care le-a descris pentru prima dată şi au o importanţă clinică deosebită în alegerea tehnicii chirurgicale de elevare a membranei sinusale.Peretele anterior corespunde fosei canine, este subţire şi străbătut de canalele dentare superioare şi anterioare. Reprezintă alături de peretele inferior, locul de elecţie în abordarea chirurgicală a sinusului maxilar în scop implantologic.Peretele posterior este cel mai gros şi corespunde tuberozităţii maxilare. Prin intermediul său, sinusul maxilar vine în raport cu fosa pterigomaxilară.Peretele medial corespunde peretelui lateral al foselor nazale şi conţine ostiumul sau hiatul semilunar, orificiu de comunicare între sinus şi cavitatea nazală care se deschide la nivelul meatului nazal mijlociu, asigurând astfel drenajul fiziologic al secreţiilor sinusale în cavitatea nazală. Dupa unii autori [17] în 15-40% din cazuri este prezent şi un ostium  accesoriu de dimensiuni mult mai mici.Mucoasa sinusală este de tip respirator, formată dintr-un epiteliu cilindric pluristratificat, cu cili, care are rolul de a evacua mucusul şi secreţiile sinusale prin ostium, în meatul mijlociu. Această mucoasă este susceptibilă patologiei infecţioase, alergice şi neoplazice.Funcţiile sinusului maxilar sunt multiple acesta fiind implicat în respiraţie, prin umidifierea, incălzirea şi filtrarea aerului inspirat, în reglarea presiunii intranazale, în apărarea imună nespecifică, în special prin sinteza de monoxid de azot, considerat un mediator al inflamaţiei pentru caile aeriene superioare. De asemenea se consideră că prin pneumatizarea sa succesivă în perioada de creştere contribuie activ la dezvoltarea masivului facial, iar prin volumul şi configuraţia sa anatomică, constituie adevarate “cavităti de rezonanţă” pentru fonaţie. În plus, prezintă capacitatea de a absorbi şocurile traumatice de la nivelul etajului mijlociu al feţei.15. Anatomia chirurgicală a sistemului limfatic al regiunii OMF. Cercul ganglionar pericervical –cuprinde:a)grupul occipital profund – situat sub unghiul postero-superior al muschiuluisternocleidomastoidian si pe tesutul fibrotendinos care acopera liniaoccipitala superioara intre insertiile SCM si trapezului; primeste limfaticeledin portiunea occipitala a pielii paroase a capului.b)grupul mastoidian – situat la capatul proximal alsternocleidomastoidianului; primeste limfaticele fetei posterioare alepavilionului urechii si a teritoriului parietal al pielii paroase a capului.c)grupul parotidian – se subdivide in trei grupe:•grupul superficial si preauricular;

•grupul sub-aponevrotic;•ganglionii intraglandulari.Grupul parotidian primeste limfa din regiunile temporala si frontala apielii paroase a capului, de la pleoape, de la radacina nasului, de laurechea externa.d)grupul submaxilar profund – plasat pe marginea inferioara a mandibulei siobrazului; primeste limfa de la pleoapa inferioara, de la nas, obraz, buze,de la gingii si de la planseul bucal.e)grupul submentonier – care poate fi profund sau superficial, plasat intrecele doua parti ale muschiului digastric; primeste limfa de la menton, de labuza inferioara, de la partea mediana a gingiei inferioare, de la planseulbucal si de la varful limbii.•Grupele laterale profunde ale gatului (lantul ganglionar substernomastoidianprofund) – plasat de la mastoida pana la baza gatului.•Grupul cervical profund juxta-visceral- cuprinde:a.ganglionii retrofaringieni;b.ganglionii prelaringieni;c.ganglionii pretrahleali;d.ganglionii lantului recurential.•Vasele limfatice ale capului si gatului – merg la ganglionii substernomastoidieni.16. Etapele examenului clinic în chirurgia OMF. Scopul esenţial al examenului clinic. Indiferent, de afectiunile B.M.F., in scopul final al stabilirii unei conduite terapeutice, este necesara stabilirea unui diagnostic. Pentru aceasta se face examenul clinic al pacientului. Este contraindicata efectuarea oricarei manopere fara un examinare atenta a pacientului (Vezi "Examenul Clinic in chirurgia B.M.F. si Stamatologie'    Etapele examenului clinic:1.       Anamneza2.       Examenul clinic loco-regional3.       Exanmenul clinic pe aparate4.       Examene paraclinice si de laborator5.       Consultarea colegilor de breasla6.       Cercetarea bibliograficaExamenul bolnavilor in sectia ChOMFScopul examinarii clinic a pacientului este:

- nivelul de functionare a organismului indicii de baza: plus; TA; FR;T

Etapele exaenului clinic clasic ale afectinilor OMF :1. acuze. Istoricul bolii2. examinara cu ajutorul metodelor fizice- examenul vizual, palparea, percursia, auscultatia.3. examenul cu ajutorul metodelor speciale-laborator, instrumentale, radiologige,

histologice.

Prezenta defectului:1. topografia2. dimesniunile3. tesuturile afectate4. dereglarile functionale5. culoarea

dereglari functionale1. disfagii2. limitarea ecursiei mandibulare – Trism3. clepsidra4. dereglarea respiratiei (SCODA)5. dereglarea sensibilitatii (Valsalva)6. dereglarea sensibilitatii olfactive

17. Examenul subiectiv al pacienţilor cu afecţiuni OMF. ANAMNEZA

În primul rând se stabileşte identitatea bolnavului, vârsta, ocupaţia, etc.

Vârsta poate da indicaţii importante asupra prognosticului bolii (tumori maligne la tineri), asupra unor perioade critice (menopauză, pubertate) sau momentului unor intervenţii chirurgicale (anomalii dento-maxilare, despicături labio-maxilo-palatine, defecte estetice).

Condiţiile de viaţă şi muncă precizează activitatea în mediul toxic sau necesitând efort fizic intens, existenţa unor factori de stress, felul alimentaţiei, abuzul de condimente, alcool, tutun, etc.

A.H.C. ne interesează în special sifilis, tuberculoză, coagulopatii, boli genetice, despicături labio-maxilo-palatine legate de tulburări în primele 3 luni de sarcină.

A.P.P. se cercetează în ordine cronologică pe perioade de vârstă. În mod special ne interesează obiceiuri vicioase din copilărie (supt deget, deglutiţie infantilă).

După acest prim contact cu bolnavul, se stabileşte motivul sau motivele ce l-au determinat să se prezinte la medic, de obicei principalele cauze sunt: durerea, tumefacţia, sau tumori, tulburări funcţionale loco-regionale şi tulburări generale.

Istoricul se face în privinţa debutului şi evoluţiei bolii, ordinea de apariţie a diferitelor simptome, succesiunea şi evoluţia lor, tratamentele urmate şi rezultatele obţinute. În general bolnavul se prezintă pentru următoarele cauze: durere, tumefacţie sau tumoră, tulburări funcţionale asociate locale sau generale.

Durerea o analizăm d.p.d.v. al împrejurărilor de apariţie, sediului, caracterului (spontană sau provocată), intensităţii, iradierilor, durata continuă sau în crize, diurnă sau nocturnă, tulburările asociate, modul de reacţie la analgezicele uzuale, etc.

Despre tumefacţie sau tumoră, anamneza trebuie condusă în sensul depistării evoluţiei (rapidă sau lentă) progresivă sau în pusee. Ulceraţiilor şi fistulelor li se precizează debutul, evoluţia, etc.

Tulburările funcţionale locale mai des incriminate de bolnav se pot referi la mişcările de deschidere şi închidere a gurii, masticaţiei, deglutiţiei, fonaţiei sau mimică. Tulburările subiective, obiective sau funcţionale se însoţesc adesea de simptome sau semne generale ce uneori constituie motivul principal ce determină bolnavul să se prezinte la consultaţii. Astfel de manifestări pot fi: cefaleea, insomnia, febra, alterarea stării generale, etc.18. Examenul obiectiv exobucal. EXAMENUL EXOBUCAL - se va examina faţa şi regiunile cervicale antero-laterale prin inspecţie şi palpare.

Prin inspecţie se observă expresia feţei, eventual exoftalmie sau anoftalmie, inegalitatea pupilară, faciesul adenoid, existenţa unor ticuri, modificările reliefurilor normale ale feţei şi gâtului. Se verifică simetria feţei în repaus şi în timpul mişcărilor mimicii. Inspecţia feţei se face atât din faţă cât şi din profil. Se apreciează coloraţia tegumentelor, prezenţa de erupţii, escoriaţii, plăgi cicatrici vicioase, hipertrofice, retractile.

Se apreciează asimetria determinată de o pierdere de substanţă, de prezenţa unei tumefacţii sau tumori căreia i se descrie mărimea, forme, limitele. Se descriu ulceraţiile, întinderea lor, forma, aspectul marginilor, de asemenea prezenţa de fistule, numărul şi sediul lor, starea tegumentelor din jur, aspectul secreţiei.

Palparea dă elemente importante în legătură cu procesele tumorale, traumatice, inflamatorii. În traumatisme se cercetează dacă există mobilitate anormală sau deformaţii osoase la nivelul marginilor orbitei, ale conturului mandibular ale piramidei nazale, etc. În procesele inflamatorii prin palpare se obţin date asupra consistenţei (fluctuenţă, depresibilitate, infiltraţie).

În cazul formaţiunilor tumorale se cercetează forma, întinderea, localizarea, mărimea, suprafaţa (regulată, neregulată, boselată) conturul şi consistenţa : dură, depresibilă, renitentă, fluctuentă, moale, elastică, etc. Precum şi gradul de mobilitate faţă de planurile profunde şi superficiale.

Se vor examina tulburările de sensibilitate în teritoriul ramurilor trigemenului prin înţepare cu sonda, comparativ cu partea sănătoasă.

Examenul ganglionilor regionali (submentonieri, submandibulari, pretragieni, genieni, subangulo-submandibulari, latero-cervicali, superficiali şi profunzi) se face tot prin palpare, bilateral. Se cercetează mărimea lor, gradul de aderenţă faţă de planurile adiacente, consistenţa, prezenţa fenomenelor de periadenită cu sau fără fluctuenţă, modul de dispunere, izolaţi sau în bloc, unici sau multiplii.

Articulaţia temporo-mandibulară este examinată prin palpare în conductul auditiv extern bilateral, concomitent prin următoarea tehnică: se introduce indexul în conductul auditiv extern şi se invită bolnavul să facă mişcări de închidere şi deschidere a gurii; se constată amplitudinea mişcării condililor; se pot

percepe auditiv şi palpatoriu zgomote articulare: cracmente, frecături ce declanşează existenţa deformaţiilor tumorale, inflamatorii sau traumatice.

19. Examenul obiectiv endobucal Examenul endobucal - Pentru examenul endobucal este necesară o bună expunere a cavităţii bucale, ce se realizează cu bolnavul aşezat în poziţie corectă pe fotoliul dentar, în condiţii de vizibilitate şi iluminare bună. Pentru examinarea cavităţii bucale sunt indispensabile: oglindă, pensă şi sondă dentară. Prin inspecţie se examinează succesiv orificiul bucal, buzele şi vestibulul, deschiderea gurii şi cavitatea bucală propriu-zisă.

Inspecţia orificiului bucal şi buzele poate remarca microstomie sau macrostomie, macrocheilie, palparea sau cianoza buzelor, despicături sau fistule labiale, pierderi de substanţă sau cicatrici, manifestări patologice diverse. La inspecţia vestibulului bucal se apreciează profunzimea şanţurilor vestibulare, starea frenurilor, aspectul general al mucoasei şi coloraţia sa. Examenul deschiderii gurii poate pune în evidenţă situaţii diferite: deschiderea normală, limitarea deschiderii (trismus sau constricţie) sau imposibilitatea deschiderii (ankiloză). Inspecţia cavităţii bucale propriu-zise, se face în mod sistematic, începând cu cercetarea bolţii şi vălului palatin, pilierilor amigdalieni şi amigdalelor, planşeului bucal, limbii, a orificiilor şi papilelor canalelor salivare (Stenon, Wharton) şi aspectul salivei eliminată prin ele. Palparea părţilor moi se execută bidigital pentru buze, obraji sau limbă şi bimanual pentru obraji şi planşeu bucal.

Se percep eventual formaţiuni patologice în grosimea părţilor moi, apreciindu-se mărimea, consistenţa, mobilitatea şi sensibilitatea leziunilor, raporturile lor cu ţesuturile din jur.

Examenul dinţilor şi parodonţiuluiSe apreciează forma arcadelor dentare, modul de implantare a dinţilor şi raporturile interdentare, se

studiază arcadele în raporturile lor reciproce. După examenul arcadelor dentare, se face apelul dinţilor, notările făcându-se după sistemul celor două cifre.

Se examinează fiecare arcadă în parte, întotdeauna în aceeaşi ordine începând cu semiarcada superioară dreaptă, în sensul mişcării acelor de ceasornic. Prin inspecţie directă sau indirectă, cu ajutorul oglinzii se cercetează anomaliile de număr, formă, structură şi poziţie ale dinţilor prezenţi, malformaţiile dentare, deviaţii, înclinări, etc.

Palparea dinţilor se realizează cu mânerul sondei (percuţie dentară) orizontal sau în ax, durerile provocate dând indicaţii asupra stării inflamatorii a parodonţiului. Examenul parodonţiului menţionează prezenţa sau absenţa tartrului dentar, coloraţia şi aspectul gingiei (hiperplazică, retractată, cianotică, existenţa de pungi gingivale, etc.).Inspectiaq       se face un examen exofacial si un examen endobucalq       se vor examina regiunile anatomice ale fetei si regiunea cervicalaq       se apreciaza simetria facialaq       se apreciaza culoarea tegumentelor (pot fi modificate, fie prin vasodilatatie, fie prin vasoconstrictie, sau prin acumularea unor pigmenti)q       daca exista anumite leziuni (intreruperi ale continuitatii tegumentelor prin plagi traumatice, prin ulceratii, leziuni de tip exofitic - proeminente la suprafata tegumentuluiPalpareaq       se face uni- sau bimanualq       se va incepe cu partea aparent sanatoasa, pentru ca ne ajuta sa avem un element de comparatie si de multe ori pacientul acuza durere in zona bolnavaq       se vor examina atat structurile osoase accesibile palparii cat si partile moi superficialeq       informatii care pot fi furnizate:·         daca intr-o anumita zona exista modificari ale formei sau ale volumului (in exces - tumori, hipertrofii; sau in deficit - leziuni cu lipsa de substanta, atrofii)·         se apreciaza dimensiunile leziunii, localizarea exacta a acesteia, caracterele suprafetei leziunii, consistenta, relatiile cu tesuturile din jur, sensibilitatea sau alte caractere.q       palparea bimanuala: de regula se face exo-endobucalq       Examinarea endobucala: incepe cu evaluarea deschiderii gurii (in mod normal este de 40 mm.); aceasta poate fi alterata prin mai multe mecanisme, cel mai frecvent prin trismus, sau poate fi exagerata - sindromul de hipermobilitate mandibulara sau in luzatia mandibularaq       Examinarea bimanuala: se face pentru planseul bucal, obraz, buze si limba

q       Se acorda o atentie mai mare:·         Ganglionolor limfatici locali si cervicali·         Glandelor salivare (endo-exobucal)·         ATM·         Un examen neurologic loco-regional care vizeaza nervii senzitivi si motori ai regiuniiPercutiaq       ofera informatii in unele afectiuni ale oaselor maxilare, dar in mod deosebit in patologia dintilorAuscultatiaq       se foloseste in unele afectiuni ale ATM si in unele afectiuni vasculare regionaleq       (anevrisme, sunturi arterio-venoase)

20. Elementele principale care caracterizează durerea. Tipuri de durere.

Durerea este manifestarea senzitivo-reacţională reprezentată de fenomenele psiho-afective conştiente şi reacţiile somato-vegetative reflexe rezultate din acţiunea stimulilor nociceptivi asupra formaţiunilor receptoare algogene din întregul organism.Senzatia neplacuta care se manifesta sub diferite forme (arsura, intepatura, crampa, greutate, intindere etc.) de intensitate si intindere variabile. Durerea este asociata cu leziuni tisulare, reale sau potentiale, sau descrisa ca si cum aceste leziuni exista. Diversitatea durerii si faptul ca ea ar fi intotdeauna subiectiva explica faptul ca e dificil sa se propuna o definitie satisfacatoare. Aceasta notiune acopera, in fapt, o multitudine de experiente distincte, care variaza dupa diferite criterii senzoriale si afective. Unii subiecti descriu o durere in absenta oricarei cauze fiziologice probabile: totusi, este imposibil sa se faca deosebirea intre experienta lor si cea cauzata de o leziune reala. 

Mecanism - Intelegerea mecanismelor durerii si clasificarea lor sunt, de asemenea, dificil de sesizat. O senzatie dureroasa are drept prim obiect protejarea organismului; ea nu se insera deci in domeniul senzatiilor zise fiziologice, deoarece a suferi nu poate fi considerata o stare normala. Mai mult, aceasta senzatie de alarma fata de o agresiune exterioara sau interioara poate, in a doua etapa, daca nu este usurata, sa se intoarca impotriva insusi organismului, slabindu-l in loc sa-l ajute. O durere intensa poate acapara universul emotional si poate subjuga sistemul nervosfacandu-l incapabil sa indeplineasca o alta activitate. In sfarsit, aprecierea intensitatii unei dureri este eminamente variabila; ea depinde de structura emotionala a subiectului care sufera, ceea ce face iluzorie orice tentativa de a stabili un etalon pentru intensitatea stimulului dureros si suferinta. Durerea este provocata, de cele mai multe ori, de excitarea receptorilor denumiti in mod obisnuit nociceptori (terminatii nervoase sensibile la stimulii durerosi), care se afla, in principal, in piele si, intr-o mai mica masura, in vase, mucoase, oase si tendoane. Organele interne contin mai putini astfel de receptori. 

Tipuri - O durere se defineste dupa sediul ei, dupa tipul ei, difuz sau localizat, dupa intensitatea ei, dupa periodicitatea si caracterul ei: durerea poate fi pulsatila, batanta, zvacnitoare (zvacniturile sunt caracteristice uneiinflamatii), ca un fulger (atingere nervoasa), poate avea o natura de crampa (atingere musculara) sau de colica (atingere viscerala) etc. In unele cazuri, durerea este resimtita intr-o alta parte a corpului decat cea in care se afla zona lezata sau traumatizata; atunci se vorbeste de durere iradiata. Un alt tip de durere se refera la membrul fantoma; ea este resimtita de aproximativ 65% dintre amputati.- O durere acuta se manifesta cu ocazia unei leziuni tisulare si are ca rol esential prevenirea individului asupra unei disfunctii a organismului sau. Ea este asociata cu palpitatii, cu o crestere a presiunii arteriale, a nivelurilor unor hormoni (cortizol, catecolamine) si a frecventei ventilatiei (miscarea aerului in plamani).- O durere cronica este o durere persistenta mai mult de o luna peste timpul obisnuit in cazul unei boli acute, ori dupa timpul socotit dupa ce a survenit o vindecare sau chiar poate fi o durere asociata unei boli cronice. 

Tratament - Lupta impotriva durerii reprezinta una dintre prioritatile medicinei. In afara tratamentului cauzei, tratamentul consta, in general, in administrarea de analgezice nenarcotice (aspirina, paracetamol) pentru durerile usoare, de antiinflamatoare nesteroidiene pentru durerile medii,

de analgezice narcotice (inrudite cu morfina) pentrudurerile mari. tratamentul durerilor cronice rebele poate, de asemenea, sa faca apel la injectarea locala de opiacee, prin cateter epidural sau intradural pentru maduva si intravascular pentru creier, prin intermediul unui rezervor subcutanat, unde este injectat produsul, sau al unei pompe de infuzie reglabila la comanda. Tratamentele nemedicamentoase precum crioterapia (aplicarea frigului), masaje, acupunctura, electroterapie, chiar interventiile de neurochirurgie care vizeaza intreruperea cailor sensibilitatii (de exemplu, termocoagularea ganglionului lui Gasser innevralgiile rebele de trigemen) pot fi, de asemenea, folosite. Centre specifice de tratament al durerii au fost create in acesti ultimi ani. Ele cunosc o dezvoltare importanta si se integreaza in sistemul de spitalizare a bolnavului. 21. Elementele principale care caracterizează deformaţiile şi defectele ale regiunii OMF. 22. Examenul general al pacienţilor cu patologie OMF Un examen general va include totdeauna un examen general fizic si un examen al starii psihice.Metodologiaobservarea activa a pacientului din momentul intrarii in cabinet si pe tot parcursul interogatoriului;evaluarea unor semne vitale tipice: tempereatura, puls, respiratie, presiune arteriala;masuratori biometrice generale (talie, greutate).Algoritmul examinarii de ansamblu a pacientului:Va urmari asspecte somatice si psihice:starea de constienta;cinstitutia morfologica - tipul contitutional;talia, inaltimea, greutatea;starea de nutritie;simetria generala;echilibrul static (postural);echilibrul dinamic (mersul);stare psihica;dezvoltarea cranio – faciala.Exminarea starii de constienta a bolnavului: incepe o data cu luarea datelor anamnestice si se continua prin examenul obiectiv urmarind depistarea riscului vital prin:reactia la stimuli verbali (stari confuzionale, imposibilitatea de a raspunde la intrebari);reactia la stimuli durerosi.Starea de constienta ar putea fi influentata de: varsta, stari emotive, afectiuni psihice cronice, afectiuni somatice cu influenta psihica, traumatisme cranio-cerebrale, infectii; afectarea starii de constienta va determina medicul sa apeleze justificat la anturajul bolnavului si la consultul interdisciplinar pentru obtinerea infomatiilor.Constitutia morfologica: dezvoltarea generala este de obicei apreciata dupa imaginea clinica pe care examinatorul o are asupra dimensiunilor corpului si asupra proportiilor diferitelor varste si sexe la care se adauga masuratori biometrice.O dezvoltare armonioasa a corpului ne-o ofera unitar intre inaltime si distanta masurata intre varful degetelor de cele doua maini cu bratele intinse lateral. O tulburare a acestui raport ne poate orienta spre existenta unor tulburari endocrine.Din punct de vedere al dezvoltarii generale se apreciaza pacientul daca este :normosom (normotrofic) cand exista concordanta intre varsta cronologica si dezvoltarea generala;hiposom (hipotrofic) cand pacientul pare mai mic decat varsta cronilogica;hipersom (hipertrofic) cand pacientul pare mai mare decat varsta cronologica.Tipul constitutional, definit ca rezultanta caracterelor morfofonctionale difera de la o persoana la alta in functie de ereditate si factorii de mediu social. Exista mai multe tipuri constitutionale:astenic (longilin) cu predominanta dimensiunilor verticale in raport cu cele transversale; persoanele astenice par slabe; la acestea ar exista o frecventa crescuta a ulcerului gastro-duodenal, hipetiroidiei, schizofreniei;normostenic – tipul atletic dezvoltat armonios, bine proportionat;hiperstenic – caracterizat prin predominenta dimensiunilor transversale in raport cu cele verticale; aceste persoane par voinice, robuste, indesate, cu capul rotund, gatul scurt si gros, torace bombat; la hiperstenici ar exista o frecventa crescuta a obezitatii, D.Z., cardiopatiei ischemice, psihozei maniaco-depresive;

picnic – scund, cu dezvoltarea in exces a tesutului adipos in raport cu masa osoasa scheletata;casectic - semn facial – topirea bulei Bichat;obez - dezvoltarea in exces a tesutului adipos (boli endocrine).Talia (statura) variaza in anumite limite in functie de varsta si sex. Statura pote fi inalta, medie, scunda.La varstnici talia este diferita fata de perioada maturitatii, din cauza modificarii posturii prin cifoza dorsala si a tastarii vertebrelor.Greutatea nu poate face o evaluare corecta a masei de tesut gras, deoarece variaza mult cu pierderea sau supraincarcarea cu apa.Talia si greutatea permit calcularea indicelui ponderal (IP) exprimat in kg/m2.I · P = G/T2Valori normale: 19-25;Sbponderal < 19;Supraponderal > 25,Obez > 30-35.Simetria corporala ia in consideratie ca planul medio-sagital imparte corpul in doua parti egale .Se vor observa asimetriile de dezvoltare corporala, ce se pot insoti de asimetrii la nivelul sistemului stomato-gnat. Asimetriile pot fi congenitale sau dobandite; cele dobandite pot fi primare sau secundare (tranzitorii sau permanente).Deformatii toracice asimetrice: de origine vertebrala (torace cifotic, scoliotic, cifoscoliotic), dilatarea unui hemitorace (valvulopatii congenitale), depresiunea unui hemitorace.Echilibrul static sau postura se apreciaza observand pozitia corpului sub aspectul atitudinilor corpului si pozitiilor; ofera unele date pentru diagnosticul general si permite unele corelatii cu elementele musculare, osoase, articulare de la nivelul sistemului stomato-gnat (pozitii antalgice).Echilibrul dinamic (mersul)se examineaza prin observarea manierei de deplasare a pacientului, din momentul in care intra in cabinet. Poate fi un indicator diagnotic pentru unele afectiuni generale neuromusculare, posttrauamtice sau boli degenerative ale sistemului nervos.Pote prezenta urmatoarele tulburari:"spasmodic" – mers rigid, greoi (scleroza in placi),"tarat" – parapareza;"cosit" – hemipareza spastica;"stepat" – piciorul cade balant (paralizia nervului sciatic popliteu extern);"rigid" – mers cu pasi mici (boala Parkinson).Starea psihica:se apreciaza urmarindu-se tipul psihologic constitutional care poate fi echilibrat (comunicativ, cooperant, retinut) sau dezechilibrat (necomunicativ, necooperant, revendicativ).Reactia comportamentala psihosomatica pote fi: favorabila, defavorabila sau absenta (pacientul obnubilat).Examinarea limbajului, gesticulatiei, vocii, privirii, mimicii: poate oferi informatii asupra:psihologiei persoanei, temperamentului, nivelului de cultura;tulburarile de ariticulare (disartia) ce ne orienteaza asupra existentei unor tulburari neurologice, ale SNC.Examenul mainilor pacientului poate fi relevant pentru decelarea: temperaturii, transpiratiei, edemelor, pigmentarii, starii de nutritie, starii sistemului osteo-articular. Starea unghiilor poate oferi de asemenea semne specifice ale unor afectiuni generale. Modificari diverse: onicoliza (micoze, panaritii), santurile transversale si santurile longitudinale (eczeme, piodermite), onicofagia (panaritii).Dezvoltarea cranio-faciala: se apreciaza prin observatie si masuratori biometrice. Evalurea generala se coreleaza cu dezvoltarea cranio-facila a pacientului sub aspectul simetriei, formei, marimii, proportiile raportate la valorile normei biologice.Examinarea semnelor vitale:- ne ofera informatii despre functiile fiziologice care carcterizeaza sistemul cardiovascular, sistemul respirator, digestiv, SNC. Ele constau din inregistrarea pulsului, respiratiei, temperaturii, presinii sangvine. Evaluarea lor este indicata mai ales la pacientii la care am semnalat din anamneza probleme generale de sanatate si la care urmeaza sa se administreze anestezie generala, anestezie cu vasoconstrictoare, tratamente stomatologice ce presupun unele riscuri (hemoragii, sincopa).Pulsul

Se determina in zone accesibile unde arterele sunt superficiale: brahial si radial oferindu-se indicatii asupra ritmului cardiac, debitului cardiac si circulatiei periferice.In urgentele medicale si traumatisme se inregistreza pulsul carotidian.Normal la adult variaza intre 60-90/min.: la barbati 70 batai/min., la femei 80 batai/min., iar la copii 100 de batai/min.Respiratia:Se apreciaza numarul de respiratii prin miscarile toracelui timp de 20-30 secunde si se calculeaza pe minut. Normal, la adult variaza intre 18-20 respiratii/min. Abaterile de la normal pot fi evaluate prin bradipnee (respiratie mai lenta la varstinici) si tahipnee (respiratie accelerata).Temperatura:Poate fi evaluata de stomatolog fie cu termometrul cu mercur fie electronic.Valoarea normala la pacientii spitalizati este de 37°C. Aceasta valoare creste la pacientii sanatosi, activi, in zilele calduroase si la copii dupa joaca. Temperatura scade in timpul somnului, fenomen ce traduce apararea umorala si celulara a corpului.Cresterea temperaturii peste valoarea normala, hipertermia – este un semnal de alarma pentru o boala infectioasa, supuratii ale oaselor maxilare si tesuturilor moi, infectii acute, viroze.Pentru orientarea diagnosticului sunt importante semnele asociate febrei: tuse, dispnee, tulburari digestive, modificari de culoare ca si semnele care intrica cu febra (frisonul, transpiratia). Frisonul apare in infectii grave si indica debutul unor complicatii.Tensiunea arteriala: este un indicator important al functiei cardiace si uneori al functiei renale.Valorile normale la adult:Presiunea sistolica 100-140 mmHgPresiunea diastolica 60-90 mmHg.Pacientii diagnosticati cu variatii ale tensiunii arteriale de la normal trebuie trimisi la cardiolog si numai cu avizul si recomandarile acestuia se vor analiza tratamentele stomatologului.23. Explorări paraclinice loco-regionale la pacienţii cu patologie orală şi maxilo –facială . EXAMENE PARACLINICE

Se pot enumera următoarele posibilităţi de investigaţii paraclinice ale afecţiunilor oro-maxilo-faciale.1. Examenul radiologic2. Scintigrafia3. Ecografia4. Biopsia5. Citodiagnosticul6. Puncţia exploratoare7. Stomatoscopia8. Teste de colorare vitală a mucoasei bucale9. Transiluminarea10. Examenul secreţiei salivare11. Examenul bacteriologic12. Craniometria1. Examenul radiologic - foloseşte radiografiile standard fie în incidenţe endobucale, retrodentare pentru

leziuni ale regiunilor dento-alveolare, fie incidenţe extraorale în tehnici extrem de variate pentru explorarea oaselor maxilare: semiaxială, axială, profil şi baza craniului.

Tehnici specialeRadiografiile panoramice obţinute prin diferite operaţii şi tehnici (Panoramix, Panorax) care realizează

pe un singur film într-o singură expunere imaginea întregii regiuni alveolo-dentare a mandibulei şi a infrastructurii maxilarului.

Tomografii convenţionale simple, permit obţinerea de imagini ale unor straturi subţiri la profunzimi diferite.

Sialografia (Iacobovici- 1929) - constă în execuţia de radiografii după introducerea în glandele salivare (parotide, submaxilare) a unei substanţe de contrast (lipiodol).

Arteriografia carotidiană prin puncţie directă a arterei carotide externe sau prin cateterism retrograd pe calea arterei temporale superficiale şi introducerea unei substanţe radioopace triiodată. Este indicată în malformaţiile şi tumori vasculare, tumori ale maxilarelor şi glandelor parotide, anevrisme arteriovenoase.

Scanner - tomodensitometrie sau tomodensimetrie (Cormack - 1963, Hounsfield - 1972) este o tehnică de explorare cu razele X a unei structuri sub diferite unghiuri şi reconstituirea imaginii acesteia cu ajutorul unui ordinator care apreciează cantitativ diferenţele de structuri. Ei situează o tumoră în contextul său anatomic.

2. Scintigrafia salivară realizată cu Th 99, este indicată pentru explorarea morfologică a parenchimului salivar, precizând sediul topografic al unei leziuni.

3. Ecografia sau ultrasonodiagnosticul completează radiologia furnizând date pentru diferenţierea tumorilor solide de cele lichidiene, rezultate pozitive în diagnosticul tumorilor maligne ale glandelor parotide.

4. Biopsia este în unele cazuri singura metodă care poate preciza diagnosticul. Ca metode se folosesc:- biopsie prin excizie - indicaţie pentru leziuni mici, superficiale sau profunde bine delimitate;- biopsie prin incizie - folosită pentru leziunile întinse şi voluminoase care pentru rezolvare necesită o

intervenţie mai laborioasă;- biopsie prin chiuretaj - folosită pentru leziunile ulcerate, vegetante sau cele profunde exteriorizate;- biopsie prin aspiraţie (forajul bioptic) - se practică pentru leziuni profunde, dificil accesibile.Dintre regulile generale privind biopsia subliniem necesitatea de a nu se face biopsie unei leziuni

presupusă malignă, dacă nu dispunem de posibilitatea sau competenţa de a efectua tratamentul complet al cazului, întrucât biopsia poate accelera boala (evoluţia tumorii); un rezultat bioptic negativ la un caz clinic considerat malign necesită repetarea biopsiei.

5. Citodiagnosticul sau citologia exfoliativă, constă în examinarea directă a celulelor superficiale recoltate prin amprentă direct pe lamă sau puncţie cu un ac subţire. Dă relaţii aproximative despre caracterul benign sau malign al unei leziuni.

6. Puncţia exploratoare se face cu ace groase sau trocare adaptate la o seringă. Este indicată pentru precizarea diagnosticului unor formaţiuni tumorale ale părţilor moi sau ale maxilarelor, evacuarea unui hematom, în colecţii purulente. Permite examenul bacteriologic, histologic, etc. al produsului recoltat.

7. Stomatoscopia, investigaţie a mucoasei bucală executată cu un aparat optic, care măreşte imaginea de 10-20 ori. Permite observarea şanţurilor superficiale ale mucoasei bucale şi chiar a chorionului cu vascularizaţia sa; poate surprinde precoce modificări suspecte de malignitate.

8. Teste de colorare vitală a mucoasei bucale pentru depistarea leziunilor maligne. Se utilizează curent testul Schiller cu lugol sau testul Richard cu albastru de toluidină; zonele patologice reţin mai intens colorantul.

9 Transiluminarea sau diafanoscopia este folosită pentru descoperirea leziunilor dentare, ale sinusului maxilar sau ale obrazului. Foloseşte o sursă de lumină puternică şi se execută într-o cameră obscură. Se observă pe fondul luminat, transparenţa, opacifierile produse de un sinus bolnav, calculi, mici tumori sau dinţi devitali.

10. Examenul secreţiei salivare - Saliva parotidiană sau submandibulară se recoltează prin cateterism prin tuburi de polietilen şi se analizează cantitativ şi calitativ (pH., structură chimică, citologie).

11. Examenul bacteriologic al produselor patologice recoltate direct de pe suprafaţa leziunilor, de la nivelul orificiilor fistuloase sau prin puncţie din colecţii închise, în vederea izolării şi identificării germenilor şi antibiogramei.

12. Craniometria constă în măsurarea distanţelor dintre diferite puncte antropometrice cranio-faciale, fiind indicată în vederea corecţiei unor deformaţii congenitale sau dobândite, ale masivului osos cranio-maxilar.

24. Metodele imagistice utilizate în stomatologie Examenul radiologic - foloseşte radiografiile standard fie în incidenţe endobucale, retrodentare pentru leziuni ale regiunilor dento-alveolare, fie incidenţe extraorale în tehnici extrem de variate pentru explorarea oaselor maxilare: semiaxială, axială, profil şi baza craniului.

Tehnici specialeRadiografiile panoramice obţinute prin diferite operaţii şi tehnici (Panoramix, Panorax) care realizează

pe un singur film într-o singură expunere imaginea întregii regiuni alveolo-dentare a mandibulei şi a infrastructurii maxilarului.

Tomografii convenţionale simple, permit obţinerea de imagini ale unor straturi subţiri la profunzimi diferite.

Sialografia (Iacobovici- 1929) - constă în execuţia de radiografii după introducerea în glandele salivare (parotide, submaxilare) a unei substanţe de contrast (lipiodol).

Arteriografia carotidiană prin puncţie directă a arterei carotide externe sau prin cateterism retrograd pe calea arterei temporale superficiale şi introducerea unei substanţe radioopace triiodată. Este indicată în malformaţiile şi tumori vasculare, tumori ale maxilarelor şi glandelor parotide, anevrisme arteriovenoase.

Scanner - tomodensitometrie sau tomodensimetrie (Cormack - 1963, Hounsfield - 1972) este o tehnică de explorare cu razele X a unei structuri sub diferite unghiuri şi reconstituirea imaginii acesteia cu ajutorul unui ordinator care apreciează cantitativ diferenţele de structuri. Ei situează o tumoră în contextul său anatomic.

25. Explorări paraclinice generale la pacienţi cu patologia OMF. . Examenul radiologic - foloseşte radiografiile standard fie în incidenţe endobucale, retrodentare pentru leziuni ale regiunilor dento-alveolare, fie incidenţe extraorale în tehnici extrem de variate pentru explorarea oaselor maxilare: semiaxială, axială, profil şi baza craniului.

Tehnici specialeRadiografiile panoramice obţinute prin diferite operaţii şi tehnici (Panoramix, Panorax) care realizează

pe un singur film într-o singură expunere imaginea întregii regiuni alveolo-dentare a mandibulei şi a infrastructurii maxilarului.

Tomografii convenţionale simple, permit obţinerea de imagini ale unor straturi subţiri la profunzimi diferite.

Sialografia (Iacobovici- 1929) - constă în execuţia de radiografii după introducerea în glandele salivare (parotide, submaxilare) a unei substanţe de contrast (lipiodol).

Arteriografia carotidiană prin puncţie directă a arterei carotide externe sau prin cateterism retrograd pe calea arterei temporale superficiale şi introducerea unei substanţe radioopace triiodată. Este indicată în malformaţiile şi tumori vasculare, tumori ale maxilarelor şi glandelor parotide, anevrisme arteriovenoase.

Scanner - tomodensitometrie sau tomodensimetrie (Cormack - 1963, Hounsfield - 1972) este o tehnică de explorare cu razele X a unei structuri sub diferite unghiuri şi reconstituirea imaginii acesteia cu ajutorul unui ordinator care apreciează cantitativ diferenţele de structuri. Ei situează o tumoră în contextul său anatomic.

2. Scintigrafia salivară realizată cu Th 99, este indicată pentru explorarea morfologică a parenchimului salivar, precizând sediul topografic al unei leziuni.

3. Ecografia sau ultrasonodiagnosticul completează radiologia furnizând date pentru diferenţierea tumorilor solide de cele lichidiene, rezultate pozitive în diagnosticul tumorilor maligne ale glandelor parotide.26. Biopsia. Definiţia. Scopul şi metodele. . Biopsia este în unele cazuri singura metodă care poate preciza diagnosticul. Ca metode se folosesc:

- biopsie prin excizie - indicaţie pentru leziuni mici, superficiale sau profunde bine delimitate;- biopsie prin incizie - folosită pentru leziunile întinse şi voluminoase care pentru rezolvare necesită o

intervenţie mai laborioasă;- biopsie prin chiuretaj - folosită pentru leziunile ulcerate, vegetante sau cele profunde exteriorizate;- biopsie prin aspiraţie (forajul bioptic) - se practică pentru leziuni profunde, dificil accesibile.Dintre regulile generale privind biopsia subliniem necesitatea de a nu se face biopsie unei leziuni

presupusă malignă, dacă nu dispunem de posibilitatea sau competenţa de a efectua tratamentul complet al cazului, întrucât biopsia poate accelera boala (evoluţia tumorii); un rezultat bioptic negativ la un caz clinic considerat malign necesită repetarea biopsiei.

26. Asepsia. Definiţia. Mijloace şi metode. Asepsia (a = fără, sepsis = putrefacţie) reprezintă un ansamblu de măsuri prin care este împiedicat contactul germenilor cu plaga operatorie (contaminarea plăgii), fiind o metodă profilactică. Louis Pasteur (1822–1895) este considerat părintele asepsiei moderne, alţi savanţi al căror nume se leagă de acest domeniu fiind rusul Elie Metchnikoff (1845 - 1916) şi românul Victor Babeş (1854 - 1926).Asepsia se adresează tuturor momentelor ce prezintă riscul contaminării plăgii chirurgicale; ea presupune următoarele gesturi: spălarea mâinilor chirurgului şi protejarea lor cu mănuşi sterile, dezinfecţia tegumentelor câmpului operator, sterilizarea tuturor instrumentelor, câmpurilor şi materialelor folosite într-o intervenţie chirurgicală, acoperirea plăgii cu un pansament steril.Asepsia foloseşte următoarele metode fizice şi chimice:

- mijloace mecanice: curăţirea mecanică şi spălarea (se adresează instrumentarului, materialului moale, mâinilor chirurgului şi câmpului operator);- căldura uscată (flambare, călcare, încălzire la roşu, sterilizare cu aer cald – Poupinel) şi căldura umedă (fierbere, autoclavare);- sterilizare la rece: mijloace radiante (raze ultraviolete, raze gamma, ultrasunete), sterilizare chimică (formol sub formă de vapori la rece sau la cald, etilenoxid).

27. Antisepsia. Definiţia. Mijloace şi metode Antisepsia (anti = împotriva, sepsis = putrefacţie) este alcătuită din totalitatea mijloacelor prin care se urmăreşte distrugerea germenilor patogeni prezenţi într-o plagă, pe tegumente sau în mediu; este deci o metodă curativă. Sir Joseph Lister este considerat promotorul antisepsiei în chirurgie.Antisepsia foloseşte o serie de mijloace chimice denumite antiseptice sau dezinfectante. Se obişnuieşte să se denumească antiseptic substanţa cu acţiune bactericidă sau bacteriostatică care se aplică pe ţesuturi vii, iar dezinfectant substanţa folosită pentru distrugerea germenilor de pe diverse obiecte, produse septice sau din mediul extern.

Pentru a putea fi folosită în condiţii bune, o substanţă antiseptică trebuie să îndeplinească anumite condiţii:

- să aibă acţiune rapidă şi durabilă;- să distrugă cât mai mulţi germeni în concentraţii cât mai mici;- să nu acţioneze toxic pe ţesuturile pe care se aplică şi să nu tulbure mecanismele de apărare favorizând astfel o infecţie bacteriană;- să nu deterioreze suprafeţele, instrumentele sau materialele care urmează să fie dezinfectate;- să fie uşor solubilă în apă iar odată solvită să dea un amestec stabil (să nu-şi modifice proprietăţile în timp);- să-şi menţină proprietăţile antiseptice în orice mediu.

Substanţele chimice folosite ca antiseptice sunt reprezentate de:

1 – iod: tinctură de iod (soluţie alcoolică de iodură de sodiu), soluţie Lugol, iodofori (combinaţii ale iodului cu polivinilpirolidonă, detergenţi, etc, rezultând preparate mai puţin iritante pentru piele: Betadine, Septozol etc.); nu se pune în contact cu o plagă sau cu mucoase deoarece coagulează proteinele; aplicat pe seroase, favorizează constituirea de aderenţe; în contact cu plăgile secretante, degajă acid iodhidric, iritant pentru tegumente;

2 – alcool 70%: nu se poate aplica direct pe plagă sau pe zone fără stratul cornos, deoarece produce deshidratare şi denaturare celulară (coagulare a proteinelor); nu acţionează asupra formelor sporulate şi a bacilului Koch; folosit în afecţiuni inflamator-infecţioase, în aplicaţii scurte (5-10 minute), pentru efectul revulsiv (priessnitz alcoolizat);

3 – substanţe pe bază de clor: hipoclorit de sodiu, cloramine (acţiune pe bacteriile G+ / G- şi pe bacilul Koch; soluţia folosită pentru dezinfecţia plăgilor şi mucoaselor se obţine prin dizolvarea comprimatelor de cloramină B de 500 mg într-un litru de apă; soluţiile folosite pentru dezinfecţia obiectelor sanitare ce vin în contact cu produse organice au concentraţii mai mari), clorhexidine (compus organic al clorului în soluţie de alcool izopropilic, fără acţiune asupra germenilor sporulaţi şi a micobacteriilor);

4 – substanţe care degajă oxigen: apă oxigenată (soluţie apoasă ce conţine 3% peroxid de oxigen [H2O2] folosită pentru antisepsia plăgilor şi a mucoaselor; pe lângă efectul antiseptic, în primul rând îndreptat împotriva germenilor anaerobi, prezintă o tri plă acţiune : mecanică – de îndepărtare a resturilor tisulare sau corpilor străini din zonele profunde sau fundurile de sac ale plăgilor delabrante prin efectul de spumare efervescent al reacţiei exoterme de eliberare a oxigenului, he mo statică – pe vasele mici şi cito filactică –

favorizare a proliferării şi migrării celulare cu apariţie a ţesutului de granulaţie; soluţia de apă oxigenată ce conţine H2O2 3% se prepară din soluţia de perhidrol ce conţine H2O2 30% obţinută prin dizolvarea tabletelor de perogen ce conţin 1 g H2O2 în apă şi se păstrează în sticle de culoare închisă astupate cu dop rodat), permanganat de potasiu (KMnO4 se prezintă sub formă de cristale de culoare violet şi se foloseşte sub formă de soluţie 0.1-0.5% pentru dezinfecţia mucoaselor vaginală, vezicală sau bucală, ca şi a plăgilor infectate cu anaerobi; nu se asociază cu alcool sau apă oxigenată);

5 – acizi şi baze: acid boric (în chirurgia generală este folosit ca pulbere formată din cristale albe pentru antisepsia plăgilor, fiind activ şi pe piocianic; în plus, acţionează asupra sfacelurilor, ţesuturilor necrozate şi crustelor, pe care le macerează, facilitând astfel eliminarea lor şi dezvoltarea ţesutului de granulaţie prin care se realizează vindecarea plăgilor; în oftalmologie şi ORL se folosesc soluţii 2-3%), sodă caustică (soluţie 1-10% folosită numai la dezinfecţia obiectelor de mobilier şi a spaţiilor contaminate);

6 – derivaţi ai metalelor grele (mercur, argint): fenosept (borat fenilmercuric în soluţie apoasă 2%o, rar folosit pentru dezinfecţia mâinilor, a plăgilor şi a instrumentarului), nitrat de argint (cristale folosite la cauterizarea de ţesuturi aberante, soluţie folosită pentru instilaţii vezicale în urologie) etc.;

7 – detergenţi: anionici (folosiţi la spălarea lenjeriei), cationici (acţiune bactericidă, fungicidă şi virocidă; cel mai folosit în chirurgie este bromocetul [cetazolin] = soluţie hidroalcoolică de bromură de cetilpiridinium utilizată pentru aseptizarea unor plăgi, arsuri şi a tegumentelor, ca şi pentru dezinfectarea instrumentarului, lenjeriei, veselei, încăperilor), amfolitici (Tego = detergent amfoter cu acţiune bac-tericidă);

8 – alţii: formol (formalină = soluţie de formaldehidă 40%, întrebuinţată ca dezinfectant şi conservant al ţesuturilor; este bactericid şi sporicid extrem de puternic, iritant însă pentru ochi şi căile respiratorii; utilizare spitalicească pentru dezinfecţia periodică a încăperilor), fenol, acid fenic, violet de genţiană (metilrozanilină = colorant derivat de trifenilmetan folosit ca antihelmintic în oxiuriază şi ca topic bac-tericid şi antifungic în dermatologie), rivanol (lactat de etoxi-diaminoacridină, cu eficacitate antiseptică îndoielnică) etc..

28. Sterilizarea. Definiţia. Mijloace şi metode. 29. Sterilizarea, forma cea mai completă de dezinfecţie, capabilă să distrugă germenii chiar şi în forma lor

sporulată, cuprinde două componente: asepsia şi antisepsia.Sterilizarea prin caldura uscata  Ø     Flambare- procedeu vechi si imperfect, in conditii de urgenta, cu trecerea prin flacara a instrumentelor metalice sau aprinzand alcoolul turnat peste instrumente - in prezent doar pentru flambarea gatului fiolelor sau gurii eprubetelorØ     Incalzirea la incandescenta- sterilizare rapida si sigura, dar strica instrumentele, fiind folosita doar la sterilizarea ansei bacteriologiceØ     Fierul de calcat, realizeaza temp. de 200-300 grade, distrugerea germenilor de pe tesaturi, in sterilizarea lenjeriei pt nou-nascuti, material moale pt. pansatØ     Sterilizarea prin aer cald- se realizeaza cu ajutorul cuptorului cu aer cald, pupinel, la temp. de 160-180 grade alcatuit din:          - carcasa - cutie paralipipedica, cu pereti dubli, intre care exista un spatiu prin care circula aerul cald; peretele exterior este termoizolant,cel  interior este perforat si permite comunicarea dintre interiorul pupinelului si spatiul dintre pereti; interiorul carcasei este prevazut cu    rafturi          - sistem de ventilatie - ventilator ce uniformizeaza temperatura     aerului, favorizand circulatia continua          - sistem de masura temperatura- termometru cu rezervor plasat in pupinel si scala la exterior, cuplat la un termocuplu ce regleaza temp. in pupinel          - sursa de caldura- rezistenta electrica          - sistem de reglare si control- buton de reglare temperatura si durata     de sterilizare- se pot steriliza instrumente metalice, obiecte din sticla, ceramica, unele pulberi

B. Sterilizarea prin caldura umeda- prezinta o penetrabilitate mai mare, si realizeaza sterilizarea la temp. mai miciØ     Fierberea - foloseste fierbatoare speciale electrice, cu temp de lucru de 100 grade, ce poate fi crescuta cu 2-3 grade prin adaos de formol sau carbonat de sodiu, timp de 30-40 min. - metoda abandonata astazi, in trecut frecvent folosita pentru sterilizare seringiØ     Sterilizarea cu vapori de apa sub presiune - cea mai utilizata pentru materialele si instrumentele chirurgicale, prin autoclavare          -  metoda are la baza cresterea temperaturii de fierbere a apei odata cu cresterea presiunii - 1 atm-120, 2 atm- 136, 3 atm- 144 ( la 120 sunt distrusi toti germenii inclusiv formele sporulate)          -  se realizeaza prin intermediul autoclavului, , un cazan cu pereti dubli, ce comunica intre ei prin orificii situate in partea   superioara;spatiul dintre pereti comunica cu exteriorul prin intermediul   unor robinete; capacul este strabatut de orificii la care  sunt adaptate un manometru, un robinet pentru reglarea presiunii si o          supapa de siguranta          - sursa de caldura este reprezentata de aburul ce provine de la uzina      spitalului sau de la un cazan propriu al instalatiei, electric sau pe baza        de gaze          - robinete de admisie abur in autoclav, evacuare condens, evacuare      abur, uscare, etc; se lucreaza la presiuni de 2-2,5 atm          - autoclavele moderne sunt computerizate, dotate cu pompa de vid          - se pot steriliza : materialul moale, seringi, tuburi de dren, instrumentar chirurgicalØ     Pasteurizarea - aseptizarea unor lichide la temp. sub 100 grade, urmata de racire brusca - lapte, bere, medii de cultura - asigura o distructie de 90-95% din germenii patogeni                   - inalta - fierbere 80s la 80-90 grade                   - joasa - fierbere 30-60 min la 60 grade                   3. Sterilizarea prin metode fiziceA. Raze ultraviolete - sursa de emisie lampile cu mercur sau cadmiu          - actioneaza direct asupra microorganismelor, determinand coagularea proteinelor citoplasmatice, cu efect inclusiv pe virusi si germeni          anaerobi          - raza de actiune 1,5-2 m, durata eficienta de 30-40 min          - sterilizeaza aerul din salile de pansamente, operatie, diverse suprafeteB. Radiatiile ionizante- cea mai utilizata este radiatia gama          - apare prin dezintegrarea subs. Radioactive, si realizeaza distrugerea    microbilor prin excitarea si ionizarea atomilor materiei cu care vine in contact          - o parte din germeni sunt distrusi, la altii apar mutatii ce determina degenerarea coloniilor viitoare, la altele este inhibata cresterea si       inmultirea pe o anumita perioada de timp          - avantaje: penetreaza foliile de plastic sau hartie, nu incalzesc  obiectele de sterilizat, durata mare de sterilizare - 2-3 ani          - solutiile perfuzabile si pulberile, materiale de sutura, instrumentar, manusi, halate, sonde, tuburiC. Ultrasunetele - produse de generatori cu cristal, si actioneaza prin disruperea membranei si liza celularaD. Liofilizare - desicatie in vid la temp. de -138grade, in sterilizarea serurilor, vaccinurilor4. Sterilizarea prin mijloace chimice: oxidul de etilen, aldehidele   Oxidul de etilen                   - gaz cu mare penetrabilitate, incolor,inflamabil, dar amestecat cu freon isi pierde aceasta capacitate                   - penetreaza plastic, cauciuc, lemn, hartie, textile                   - actiune bactericida puternica pe toate microorganismele,vegetante sau sporulate                   - etuve speciale, la 40 grade, 4 ore, 1-1,5 atm                   - instrumente chirurgicale metalice sau din plastic, tuburi,catetere, ace, materiale de sutura     Aldehidele - glutaraldehida si formaldehida, sterilizarea prin imersie                   - glutaraldehida - Cidex, Deconex cu actiune bactericida, fungicida, viricida, tuberculocida, chiar si in prezenta sangelui, plasmei, urina ; utilizata la sterilizarea instrumentar  endo,laparoscopic,alte instrumente din plastic , in solutie de  1%, 30 min, cu valabilitate de 14 zile                   - formaldehida 40% - formol- sub forma de vapori la rece  ( pastile de 1 g paraformaldehida), pentru cistoscoape, sonde cu  minim 24 h contact si la cald pentru dezinfectia incaperi

30. Prelucrarea instrumentariului şi a materialelor în vederea sterilizării (presterilizarea). Presterilizarea presupune imersia instrumentelor intr-o baie cu dezinfectant ce are proprietati de curatire imediat dupa sterilizare. Inaintea acestei etape se realizeaza prespalarea si curatarea normala. Dupa respectarea timpului optim de actionare a acestui dezinfectant, instrumentele sunt spalate minutios cu perii adecvate, insistandu-se la incheieturi, la canelurile acelor si frezelor, pentru inlaturarea tuturor formelor de materii organice. Clestii de extractie, precum si alte instrumente chirurgicale sunt supuse acelorasi etape de presterilizare insa in recipiente separate, apoi se usuca si se curata din nou in caz de necesitate.Dupa uscare si verificare, instrumentele se impacheteaza in folii inchise etans, ce au prevazute markeri de sterilizare care vireaza (isi schimba culoarea), putandu-se astfel controla expunerea materialelor la temperatura optima si permitand totodata verificarea sterilizarii. De asemenea pe cutiile metalice in care sunt grupate alte instrumente se pun benzi cu astfel de marker de sterilizare, atat in interiorul cat si in exteriorul cutiilor. Pe acesti markeri, respectiv pe foliile individuale, sunt notate data, ziua si ora, astfel incat putem controla sterilizarea instrumentelor cu maxim 24 de ore inainte de folosire. Acest lucru poate fi verificat si prin mentionarea zilnica intr-un caiet de sterilizare, a instrumentelor supuse acestui proces, felul sterilizarii, parametrii aparatelor, iar in dreptul datei respective adaugarea markerului de sterilizare din interiorul aparatului respectiv.Aparatele sunt verificate periodic si monitorizate de catre institutii ale statului atestate in acest scop, prin teste care verifica parametrii fiecarui aparat. Referindu-ne la aceste aparate, vorbim de metode de sterilizare. Astfel, sterilizarea instrumentalului stomatologic se face prin metode fizice si chimice. Cele fizice presupun caldura uscata (sterilizarea prin aer cald in etuva - pupinel – la 180 de grade, timp de 1 ora pe zi) si caldura umeda (sterilizarea prin vapori sub presiune, autoclavarea, unde temperatura vaporilor de apa creste proportional cu presiunea, respectiv 134 de grade, timp de 45 de minute). Metodele chimice de decontaminare se realizeaza cu solutii dezinfectante si antiseptic pentru dezinfectia suprafetelor si pentru antiseptia mainilor. Trebuie mentionata atitudinea fata de reziduuri; exista recipiente speciale in acest scop, inchise etans si prevazute cu un mic orificiu, care in momentul umplerii sunt preluate de un serviciu special si incinerate. Exista o serie de materiale de unica folosinta, cum ar fi aspiratoarele, materialul moale (rulouri, comprese, campuri sterile) etc.31. Pregatirea generală şi locală a bolnavului către intervenţiile în secţia (cabinet) de chirurgie OMF.Pregătirea psihicăBolnavul este informat despre necesitatea intervenţiei chirurgicale, riscul, eventualele mutilari si i se cere consimtamantul.Se fixează data intervenţiei.Bolnavul este înconjurat cu solicitudine si atenţie.Se suprimă tot ceea ce ar putea produce bolnavului starea de neliniste.Balnavului i se creează a stare de canfort psihic, oferindu-i-se un mediu ambiant plăcut.I se asigura legatura cu apartinatorii.Îngrijiri igieniceDacă starea bolnavului o permite zilnic, bolnavul va fi indrumat, ajutat sa faca baie sau dus, urmat de igiena cavitatii bucale, ingrijirea parului, taierea unghiilor.Asanarea focarului de infecţie. Se efectuează controlul stomatalogic la invitaţia medicului si Dacă este cazul, se efectuează control stomatalogic.- Urmarirea funcţiilor vitale- Măsurarea si notarea temperaturii;- Măsurarea si notarea pulsului;- Observarea si notarea respiraţiei (la indicaţia medicului);- Măsurarea si notarea T.A.;- Observarea diurezei;- Observarea scaunului.2.Pregătirea din preziua operaţieiA. Pregătirea generală- Asigurarea repaosului fizic, psihic si intelectual;- La prescripţia medicului, seara, se administrează un calmant;

- Asigurarea alimenţaţiei necesare normale, alimente usor digerabile;- Evacuarea intestinului, clisma (Dacă nu sunt contra-indicatii);- Asigurarea igienei carporale. Se va efectua baie sau dus pe regiuni la pat.B. Pregătirea localaSe curata pielea pe regiuni. Pielea paroasa se rade cu grija, evităndu-se sa se produca mici taieturi (poarta de intrare pentru infecţie, dureroasa la efectuarea dezinfecţiei);-Se degresează pielea cu comprese sterile imbibate cu eter (cu grija sa nu se scurga eter pe regiunea perianală);-Se dezinfectează pielea cu un antiseptic (alcool, tinctura de iod);-Se acoperă cămpul operator la indicaţia medicului.Pregătirea din dimineata intervenţiei:-se intrerupe alimenţaţia. Bolnavul nu mananca cel putin 12 ore inaintea intervenţiei chirurgicale;-imbracarea se face cu camasa de noapte (pentru femei) sau pijama (pentru barbati) si sosete in picioare.-protezele denţare mobile vor fi scoase, invelite intr-o bucata de tifon si puse in noptiera bolnavului;-bijuteriile vor fi predate familiei sau administraţiei spitalului;-indepartarea lacului de pe unghii ca si a rujului de pe buze (prezenţa lor face dificila depistarea semnelor de anaxie manifestate prin cianoză la nivelul extremitaţilor);-golirea vezicei urinare. Bolnavul va avea o micţiune voluntara sau se efectuează sondaj vezical;-se va administra hipnotic opiaceu (morfina, mialgin) sau un barbituric (fenobarbital). Se administrează un vagolitic (atropina). Dozele si ora injectarii sunt indicate de medicul anestezist.3. Pregătirea speciala a bolnavilor cu risc operator (târăţi)Îngrijirile acordăte acestora, urmaresc sa corecteze deficientele organismului si sa restabileasca echilibrul fiziologic pentru a suporta actul operator si pentru a evita complicatiile ce se pot produce, atat in timpul intervenţiei căt şi după aceasta.Îngrijirile postoperatorii sunt:Încep imediat dupa intervenţia chirurgicala si durează pănă la vindecarea completa a bolnavului. Îngrijirile postoperatorii se acordă pentru restabilirea funcţiilor organismului, asigurarea cicatrizarii normale a plagii si prevenirea complicatiilor. Bolnavul operat sub anestezie generală, trebuie supravegheat cu toata atenţia pănă la apariţia reflexelor (de deglutiţie, tuse, faringian si cornean), pănă la revenirea completa a starii de consţienţa cat si in orele care urmează, de altfel transportul din sala de operaţie se execută dupa revenirea acestor reflexe.

33. Pregătirea medicului chirurg şi al personalului auxilar pentru intervenţie în regiunea OMF VESTIMENTAŢIA •Halat •Bonetă •Mască •Mănuşi •Ciupici •Atribute speciale

Halatele şi mai nou Scrubs-urile sunt predestinate în scop aseptic. •Scrubs : –sunt tricouri şi pantaloni sau rochii purtate de chirurgi,asistente, şi alte categorii de personal in sala de operaţie. –ele sunt concepute pentru a fi simple, cu minim de locuri unde murdăria s-ar putea ascunde , să se spele uşor, ieftine, in caz de deteriorare sau pătare iremediabilă sa fie uşor înlocuite. –Îcorporate cu meticilină sunt rezistente la Staphilococus-aureus, asta a crescut utilizarea lor, dar totuşi poate da un fals sentiment de siguranţă că acestea sunt "curate", când de fapt sunt la fel de uşor contaminate ca orice alt tip de îmbrăcăminte. •Bonetele : –Sunt concepute pentru a proteja pacientul de părul chirurgului(potenţial vector al infecţiei) Măştile buco-nazale sunt necesare în toate cazurile de intervenţii chirurgicale aseptice şi septice: –În cazul bolnavilor cu boli infecţioase. –Când se utilizează piesa turbina şi răcirea cu spray.

–După folosinţă se aruncă.

Mănuşile: –În timpul lucrului trebuie evitat la minim contactul direct al degetelor.

Asepsia include: •sterilizarea materialelor si controlul acestei sterilizari •pregătirea mâinilor echipei operatorii •pregatirea bolnavului şi a câmpului operator •pregatirea salii de operaţie

Instrumentele, materiale de utilizare unica •Sterilizarea acestor instrumente se face industrial prin iradiere cu raze gamma sau etilenoxid in condiţionari individuale. •Utilizarea instrumentelor de unica folosinţă conferă un plus de securitate bolnavului inestimabil, in pofida unui preţ relativ ridicat. (firma Molnlycke)

•Pregatirea mainilor echipei operatorii se face prin spalare cu scop de aseptizare. Se utilizeaza apă sterilă din circuit separat, provenită de la autoclav. •Pentru spălare se utilizeaza bureţi conditionaţi individual, sterili, imbibaţi cu Betadina sau Clorhexidina. Spălarea dureaza intre 1-3 min, in funcţie de materialul sau detergentul-antiseptic.

Conditii prealabile spalarii: •unghii scurte •absenta infectiilor sau epidermofitiilor Există multe modalităţi de manipulare şi dezinfectarea mâinilor. •Metoda Fyurbringer în modificarea lui Alfeld. Mâinile sunt spălate în apă curentă caldă cu două perii timp 5 min fiecare. Apoi uscate cu un prosop steril şi tratate cu etanol 96%,timp 3-5 min. Din cauza duratei tratamentului, forma sa pură este rar intalnita.

•Metoda Spasokukotsky - Kochergin. Mâinile sunt spălate în soluţie 0,5% de amoniac în două bazine, 3 minute fiecare, ştergându-se cu prosop steril şi trataţi cu alcool96%,5 minute. Mod eficient, dar din cauza naturii greoaie şi durata tratarii este rar întălnită. •Dezinfecţia mâiniilor într-o soluţie apoasă первомура (un amestec de peroxid de hidrogen şi acid formic) pentru 1,5-2 min. Înainte de spalare in первомур, mâinile se spala in apă cu săpun şi perie timp de 3 minute. •Folosit pe scara larga este spălarea cu йодопироном - un compus de iod cu polivinilpirolidon (prelucrate în decurs de 3-4 min) şi bigluconat de clorhexidină alcoolica 0,5% (în termen de 3-5 minute). •În mod exceptional, la persoanele alergice la iod sau clor, se pot utiliza pentru spalare sapun steril (lichid, fiert) in trei cicluri timp de 5 min (clasic). •În cazuri extreme, chirurgul foloseşte etanol 96% timp de 1-3 min.

•Ciclul intâi - spălare a antebraţului până la 5 cm sub plica cotului. •Ciclul al II-lea – până la ½ a antebratului. •Ciclul al III-lea - 5cm deasupra regiunii radiocarpiene.

Pregătirea locală pentru operaţie vizeaza măsuri prealabile şi măsuri imediat preoperatorii. •Măsurile prealabile vizeaza bolnavul. Ele includ un duş cu substanţe antiseptice efectuat in ziua operatiei. •Măsuri imediat preoperatorii ,câmpul operator este badijonat de către asistenta de sală sau de către medicul operator cu betadină dermică, după degresare prealabila cu eter sau benzina, pentru a creste penetraţia soluţiei antiseptice. •Badijonarea se face in cercuri concentrice, pornind de la zona de incizie spre periferie, depaşind cu 15-20 de cm. Zona de incizie. În acest fel se vor prelungi sau branşa inciziile, in raport cu necesităţile actului operator.

•La persoanele alergice la iod campul operator se aseptizeaza cu clorhexidina sau chiar cu alcool sanitar.

Pregătirea psihologică a chirurgului.•Cercetări extensive au arătat că utilizarea tehnicilor psihologice de pregătire pentru o operaţie sporesc rezultatul final. Pregătirea psihologică este importanta in special pentru tineri specialişti. •Sunt o serie de exerciţii autoadministrative care sunt recomandate de specialişti. •În funcţie de intervenţia chirurgicală, chirurgul va ocupa poziţia cea mai comfortabilă atât pentru el cât şi pentru pacient astfel încât chirurgul are control maximal asupra forţei livrate la dintelui pacientului prin cleşte: •Poziţia corectă permite menţinerea mâinilor aproape de corp, ceea ce conferă suport şi stabilitate. •Permite menţinerea încheieturilor destul de drepte pentru a livra forţa din braţ si umăr dar nu din mână.

34. Importanţa şi locul anesteziologiei în chirurgia OMF. Istoric şi orientări actuale. Toate interventiile se desfasoara sub anestezie, care este un ansamblu de tehnici care permit realizarea actului medico - chirurgical , prin atenuarea sau suprimarea durerii.Consultul pre-anestezic:

este obligatoriu pentru orice interventie programata; se face cu minim 48 h înainte de operatie sau examen; pentru a asigura securitatea pacientului pe durata internarii “de zi”.

La consultul preanestezic, pacientul poate aborda, cu calm, toate întrebarile ce le considera utile, pentru informare.Vizita pre-anestezica:Se face în ziua interventiei si permite medicului anestezist sa evalueze starea de sanatate a pacientului si eventuale elemente noi survenite, pentru a valida dosarul de anestezie.Alegerea finala a tipului de anestezie ramâne decizia medicului anestezist, care efectueaza actul anestezic si angajeaza responsabilitatea sa.AnesteziaSunt diverse tehnici de anestezie, grupate în doua mari categorii, anestezia generala si anestezia loco-regionala.

Anestezia generala :o produce o stare comparabila cu somnul si se realizeaza prin injectare i.v. de

medicamente (anestezia generala clasica) si/sau respiratia de vapori anestezici (anestezia inhalatorie);o determina pierderea starii de constienta, dar trezirea este rapida si cu putine

senzatii neplacute. Anestezia loco-regionala :o poate fi locala, de plex nervos, rahidiana, peridurala.o Asigura lipsa durerii în regiunea în care se face operatia, interventia sau

examinarea.La finele interventieiPacientul este transferat în sala de supraveghere post-interventionala (SSPI) sau în salonul de trezire, care se afla în incinta blocului operator, unde ramane pâna la plecarea acasa în deplina siguranta.ExternareaSe face dupa criterii medico-legale si este obligatoriu ca pacientul sa fie însotit de un adult responsabil, care sa ramâna cu el pâna dimineata.În documentele de externare se vor consemna: indicatiile de supraveghere sau îngrijiri la domiciliu, tratamentul prescris si data primului consult programat.Nu ezitati sa vorbiti cu medicul anestezist. Veti primi raspuns la orice intrebare despre anestezie. Veti obtine informatii complete si puteti lua singuri o decizie corecta.35. Definiţia anesteziei generale. Clasificarea metodelor de anestezie generală utilizate în chirurgie OMF.Definiţia AG- Depresie reversibilă a sistemului nervos central - Indusă medicamentos- Pierderea percepţiei la durere şi a răspunsului la stimulii externi- Nu se cunosc în totalitate mecanismele moleculare ale anesteziei generale

- Pierderea conştienţei în timpul anesteziei generale nu este un fenomen “totul sau nimic” – anesthesia awareness!- Anestezia generală în prezent este considerată terapie intensivă perioperatoriePatrulaterul anestezic

Analgezie Hipnoză Relaxare musculară Suprimarea reflexelor vegetative

Anestezia generala in cadrul procedurilor stomatologice este foarte rar utilizata in tara noastra, desi in Europa Occidentala, SUA sau Israel reprezinta o etapa uzuala a tratamentelor dentare. Starea indusa de anestezia generala se caracterizeaza prin coma farmacologica sau pierderea constientei (narcoza), efect antianxios si amnezic, disparitia durerii (analgezie) sirelaxare musculara (curarizare). Calea de administrare este intravenoasa, pe cale rectalasau prin inhalare.37. Indicaţiile anesteziei generale în chirurgia orală şi maxilo-facială. Particularităţi • Indicatii - In stomatologie anestezia generala este utilizata atat la adulti cat si la copii, pentru operatii complexe, in special cele care tin de chirurgia orala si maxilo-faciala, atunci cand anestezia locala nu este eficienta sau nu se poate efectua, in cazurile de fobie dentara extrema, sau la pacientii cu nevoi speciale. Nu este indicata pentru interventii simple si in cazul pacientilor cu boli sistemice grave sau anomalii de constitutie.Aceasta procedura necesita asistenta unui medic anestezist. Acesta trebuie sa monitorizeze permanent functiile vitale ale pacientului. Datorita aparaturii si substantelor utilizate, anestezia generala implica un cost mai ridicat decat anestezia locala.

• Particularitati - Anestezia generala in stomatologie poate fi de scurta durata, administrata pe cale inhalatorie, intravenoasa sau mixta, precum si de lunga durata, pacientul fiind intubat, deoarece nu poate respira eficient singur. Substantele morfinomimetice utilizate in anestezia generala au rolul de a circula prin sange spre creier, unde intrerup semnalele dureroase. Somnul profund este indus de substante precum barbiturice, ketamina, etomidat, diprivan, introduse intravenos, sau prin inhalare de protoxid de azot si oxigen.

Procedura utilizata in cadrul tratamentelor stomatologice presupune riscuri si elemente de dificultate suplimentare, acestea fiind datorate pozitiei si situarii campului de lucru in cavitatea orala: anesteziologul are dificultati in supravegherea reactiilor pacientului, caile aeriene pot fi obstructionate accidental cu secretii sau materiale dentare, multiplele zone reflexogene din cavitatea bucala prezinta riscul declansarii unor reflexe nocive, campul operator coincide cu campul anestezicului.

• Inainte de anestezia generala - Aceasta procedura necesita o examinare clinica a pacientului, pentru a depista eventuale probleme de sanatate incompatibile cu anestezia generala. Pacientul nu trebuie sa consume lichide si alimente cu 6 ore inainte de interventie; regula generala este fara alimente solide incepand cu miezul noptii precedente. In caz contrar exista riscul penumoniei prin inspiratie.

• Dupa anestezia generala - Pentru a ajunge acasa, pacientul are nevoie de insotirea si supravegherea unui adult. Posibile efecte secundare ale anesteziei generale sunt ameteala, greata, somnolenta si pierderea abilitatii de coordonare. Realuarea activitatii poate avea loc odata cu disparitia simptomelor. Dupa interventie este importanta hidratarea si medicatia analgezica indicata de stomatolog.38. Contraindicaţiile anesteziei generale în chirurgia OMF. fectiuni respiratorii : pneumonia, bronsita, astmul bronsic, TBC pulmonar, coriza, bronsiectazia•ØAfectiuni ale cailor respiratorii: obstructii nazale datorate deviatiei de sept, vegetatii adenoide, micrognatia, angina Ludwig si infectii care predispun la edemul glotic•ØAfectiuni cardio-vasculare care produc dispnee de repaos, edemul si turgescenta venelor cervicale•ØProbleme de mecanica: imposibilitatea flexiei coloanei cervicale ( dificil pentru deschiderea gurii ), trismus, constrictie, spasm muscular•ØAnemia cu celule sub forma de secera

•ØContraindicatie relativa pentru pacienti ambulatori este sarcina in primele 3 luni si ultima luna pentru scaderea riscului de avort si nastere prematura39. Căi şi tehnici de administrare ale anesteziei generale. Etapele clinice ale anesteziei generale, caracteristica.

Inhalosedarea: Respiri printr-o mască un amestec de protoxid azot (gaz ilariant) şi oxigen. Combinaţia îţi dă o stare de linişte totală şi elimină senzaţia de durere. Din câte ştiu eu, e recomandată copiilor şi celor cu fobie uşoară. Practic, eşti treaz, dar nepăsător pe durata tratamentului. Am observat că mai multe clinici din Bucureşti au început să folosească această metodă.

Sedare intravenoasă: Un drog uşor îţi este injectat în venă şi pur şi simplu adormi. Da, asta implică o mică înţepătură şi o branulă, dar nu simţi absolut nimic (normal, dacă dormi ca un îngeraş în timp ce stomatologul lucrează! E o modalitate de sedare extrem de eficientă şi, ce e extraordinar, nu îţi aminteşti nimic după tratament. E indicată persoanelor cu dentofobie severă şi practicată de puţini stomatologi de la noi, întotdeauna asistaţi de un anestezist.

Cuprinde 4 etape :1. Hipnoza1. Hipnoza(pierderea constientei)(pierderea constientei)2. Analgezia2. Analgezia(disparitia senzatiei(disparitia senzatieidureroase)dureroase)3. Relaxarea musculara3. Relaxarea musculara(pierderea(pierdereatonusului muscular)tonusului muscular)4. Actiunea antisoc.4. Actiunea antisoc.

40. Substanţe anestezice utilizate pentru anestezia generală. Particularităţi şi caracteristica Sub numele de anestezice generale se cuprind o serie de substante chimice care produc pierderea cunostiintei, a sensibilitatii si a posibilitatilor de miscare. Anestezicele sunt deosebt de utile caci fara ele interventiile chirurgicale nu ar fi posibile. Primul anestezic introdus in anul 1847 si apoi utilizat pe scara mare a fost cloroformul (CHCl ). Cum insa acest compus se elimina greu din organism si produce anumite efecte toxice, s-au utilizat mai tarziu substante mai volatile, in special protoxidul de azot (N O), numit si gaz ilariant si ciclopropanul (C H ). Ambele substante fiind gazoase, se aplica in maestec cu oxigen (20%), in aparate care permit totodata dozarea perfecta a amestecului si evacuarea gazelor expirate.

Cloretanul (kelenul), C H Cl, este mai putin toxic decat cloroformul, dar totdata un hipnotic mai slab. Se utilizeaza mai ales ca anestezic de inhalatie, ca si cloroformul, sau ca anestezic local (incizii, dentistica).

41. Anestezie loco-regională .Definiţia. Clasificarea metodelor de anestezii loco-regionale utilizate în chirurgie OMF.Anestezia locală este un procedeu util pentru efectuarea unor intervenţii chirurgicale şi aunor manevre endoscopice, pentru calmarea durerii în anumite afecţiuni, pentru privareatemporară a unor structuri periferice de controlul nervos.Clasificare anesteziei loco-regionale1. Anestezia topică (aplicativă)2. Anestezia locală (prin infiltraţie)3.Anestezia intravenoasă regională (blocul Bier)4. Anestezia intraosoasă5. Anestezia tronculară6.Anestezia de plex7. Anestezia peridurală8. Anestezia sacrală5.Rahianestezia42. Indicaţiile anesteziei locale în chirurgia OMF. -extractii dentare,

-extirpatii,-slefuiri,-chirurgia orala(indepartarea chisturilor,tumorilor, chirurgie preprotetica)-chirurgia paradontala,-interventii chirurgicale mai laborioase.43. Contraindicaţiile anesteziei locale în chirurgia OMF. -bolnavi alergici la anestezie,-bolnavi cu deficiente organice,-bolnavi la care se presupun operatii mari, laborioase si de durata,-bolnavilor cu procese patologice in locul de intepare a acului.44. Substanţe anestetice locale. Clasificarea, caracteristica farmaco-clinică. Cerinţe către anestetice locale contemporane.Din punct de vedere chimic se clasific în*AL amidiceadministrarea injectabil :a) anilide Xilina

--Mepivacaina-Prilocaina-Bupivacaina-Etidocaina--Articaina -Hostacaina

chinoleine chinoleine :--Centbucridina-Cincocaina* b) AL estericeadministrarea topic, local Sunt:-Cocaina-Clorprocaina-Butacaina-Procaina- Tetracaina --Oxiprocaina-Propoxicaina-Izobucaina-BenzocainaXILINACompozitieSolutia 1%1 fiola de 5 ml contine 0,05 g (10 mg/ml) clorhidrat de lidocaina (pentru uz cardiologic), 1 fiola de 10 ml contine 0,10 g (10 mg/ml) clorhidrat de lidocaina, 1 fiola de 20 ml contine 0,20 g (10 mg/ml) clorhidrat de lidocaina.Solutia 2%: 1 fiola de 2 ml contine 0,04 g (20 mg/ml) clorhidrat de lidocaina; solutia 4%: 1 fiola de 2 ml contine 0,08 g (40 mg/ml) clorhidrat de lidocaina. Actiune terapeuticaAnestezic local de tip amidic, larg folosit in injectii si aplicare locala pe mucoase. Instalarea efectului se face rapid si anestezia se obtine in cateva minute, in functie de locul administrarii. Durata medie de actiune este de 60-120 minute. Instalarea efectului si durata de actiune sunt crescute de adaugarea unui vasoconstrictor, iar absorbtia in circulatie la locul injectarii este incetinita. Antiaritmic incadrat in clasa Ib, utilizat in tratamentul tahiaritmiilor ventriculare. IndicatiiUtila pentru obtinerea tuturor tipurilor de anestezie locala, infiltratie epidurala, caudala, spinala, superficiala. Folosita in tratamentul tahiaritmiilor ventriculare (aritmii ventriculare asociate infarctului miocardic si pentru controlul fibrilatiei ventriculare - in resuscitarea cardiopulmonara - in general la

pacientii care nu au raspuns la cardioversie si adrenalina).Doze si  mod de administrareAnestezie: Anestezie percutanata de infiltratie: solutie 1% in doze de 5-300 mg. Anestezie tronculara: nervii intercostali 30 mg solutie 1%; paracervical 100 mg solutie 1% de fiecare parte, repetat la intervale de minimum 90 minute; paravertebral 30-50 mg solutie 1%; nervul rusinos 1 mg solutie 1% de fiecare parte; retrobulbar 120-200 mg solutie 4%. Blocarea nervilor simpatici: pentru nervii cervicali 50 mg solutie 1%, pentru nervii lombari 50-100 mg solutie 1%. Anestezie epidurala: lombar 250-300 mg solutie 1% pentru analgezie, 200-300 mg solutie 2% pentru anestezie; toracic 200-300 mg solutie 1%; anestezie caudala in obstetrica 200-300 mg solutie 1% pentru anestezie epidurala continua, doza maxima nu trebuie repetata la intervale mai mici de 90 minute. Rahianestezie: solutie 4%, 50-100 mg. Antiaritmic: in resuscitarea cardiopulmonara, pentru controlul fibrilatiei ventriculare, in general la pacientii care nu raspund la cardioversie si adrenalina, doza unica de 100 mg i.v.; daca nu apare raspuns terapeutic se folosesc alte metode cum sunt modificarea tehnicii de defibrilare sau alte antiaritmice. in alte cazuri xilina se administreaza ca doza de atac, urmata de perfuzie. Dozele uzuale sunt de 1 - 1,5 mg/kg corp in injectie i.v., 25 - 50 mg/minut; daca efectul nu apare in 5 minute, se poate repeta pana la doza maxima de 200-300 mg intr-o ora. Perfuzia i.v. continua incepe, de obicei, in cursul incarcarii cu 20-50 g/kg corp cu o rata de 1-4 mg/minut pana la maximum 200-300 mg intr-o ora. Rareori este necesar sa continue perfuzia mai mult de 24 de ore. ContraindicatiiAlergie la xilina sau alte anestezice amidice, insuficienta hepatica si renala, miastenie, asociere cu anticoagulante, soc hipovolemic, insuficienta cardiaca, hipotensiune arteriala, hipovolemie, bloc cardiac, bradicardie.  Masuri de precautieSe administreaza cu prudenta si in doze mici in insuficienta hepatica grava, infarct acut de miocard, insuficienta respiratorie si la cei cu antecedente convulsive. Reactii adverseUneori somnolenta, ameteli, rareori reactii alergice, foarte rar hipertermie maligna. PROCAINACompozitieFiole continand clorhidrat de procaina 1%: 0,20 g, apa distilata pana la 20 ml; fiole continand clorhidrat de procaina4%: 0,08 g, apa distilata pana la 2 ml. Actiune terapeuticaanestezic local cu actiune lenta si de scurta durata - efectul se instaleaza in 15-20 minute si se mentine 45-50 minute pentru anestezia prin infiltratii, 20-45 minute pentru anestezia tronculara, 30-60 minute pentru rahianestezie. Are si actiuni sistemice: analgezica, vasodilatatoare, antispastica (relativ slabe) si trofica generala. IndicatiiPentru anestezie locala in vederea interventiilor chirurgicale sau in diferite actiuni dureroase (nevralgii, mialgii, artralgii), pentru suprimarea temporara a controlului nervos al unor organe (infiltratii de splanhnic, ganglion stelat etc.); pentru actiunile sistemice in dureri postoperatorii, cefalee, migrena, boli vasculospastice (claudicatieintermitenta, endarterita obliteranta, boala raynaud), embolii, spasme viscerale diverse (in injectii intravenoase).Mod de administrareAnestezie locala cu solutie 0,5%, 20-40 ml pentru infiltratii, solutie 1%, 10-20 ml pentru blocarea nervilor, solutie 8%, 1-2 ml pentru rahianestezie; pentru actiunile sistemice se injecteaza intravenos lent cu prudenta, 5 ml din solutia 1%. Dozele maxime prevazute de Farmacopeea Romana in injectarea subcutanata sunt de 200 mg o data si 600 mg in 24 ore.ContraindicatiiAlergie la procaina, sau la alte anestezice cu structura esterica si acid p-aminobenzoic; nu se administreaza la copii sub 3 ani. Folosirea ca anestezic local impune prudenta si doze mici la hipotensivi, insuficienta cardiaca, tulburari de conducere miocardica, la hepatici, epileptici, bolnavi cu alergii medicamentoase, la

cei cu boli acute, debilitati,batrani; grija in cazul instilarii in uretra traumatizata, ne trebuind injectata in tesuturile infectate (este putin eficace si favorizeaza infectia). Injectarea intravenoasa este contraindicata in insuficienta cardiaca, tulburarile de conducere grave, hipotensiune,boli hepatice, afectiuni tiroidiene sau alte boli endocrine, ateroscleroza, miastenia grava, sau dupa analgezicemorfinice. Reactii adverseUneori reactii alergice: bronhospasm (mai ales la asmatici), eruptii cutanate, edem angioneurotic, rareori edem laringian acut, sau chiar soc anafilactic (investigarea pentru decelarea hipersensibilitatii este obligatorie); ocazional ameteli, varsaturi.45. Caracteristica substanţelor vazoconstrictoare utilizate în anestezia locală. Indicaţii, contraindicaţii.Compozitie1 ml solutie apoasa contine 1 mg adrenalina (epinefrina).Actiune terapeutica-simpatomimetic (a si b adrenergic);-actiune antialergica: inhiba degranularea mastocitelor prin reactia antigen-anticorp;-actiune asupra vaselor:vasoconstrictia arteriolelor mici din tegumente si mucoase; -actiune asupra cordului: stimuleaza automatismul, conductibilitatea, excitabilitatea si contractilitatea miocardului, imbunatateste conducerea atrio-ventriculara, mareste energia sistolelor si presiunea maximala, amplifica debitul si travaliul cardiac, ale carui nevoi in substante metabolizabile si oxigen cresc in mod paralel;-actiune asupra bronhiilor: suprima spasmul fibrelor musculare netede ale arborelui bronsic, ea este considerata drept una dintre cele mai active substante bronhodilatatoareIndicatiiUrgente alergice: soc anafilactic, alte reactii anafilactice acute sistemice, angioedem laringean;afectiuni cardiovasculare: stop cardiac (prin asistolie ventriculara), hemoragii capilare de suprafata (in aplicatie locala), se asociaza anestezicelor locale vasodilatatoare (procaina, lidocaina) pentru a le prelungi actiunea si a le diminua toxicitatea generala; Afectiuni bronhopulmonare: criza de astm bronsic (ca tratament curativ).Mod de administrare-astm bronsic, subcutanat 0,3 mg (0,3 ml din fiola), eventual repetat la 20 de minute (cel mult 2-3 doze);-soc anafilactic, intravenos lent, cumulta prudenta, 0,1-0,5 mg (0,1-0,5 ml din fiola), diluate in 10 mlsolutie salina izotona, sau subcutanat 0,3-0,5 mg la fiecare 10-20 minute, sau per lingual 1 mg (o fiola);-sincopa cardiaca, intravenos lent 0,5-1 mg (1/2-1 fiola), eventual repetat dupa 5-15 minute;-hemostatic, in aplicatii locale, solutie 1/100 000- 1/2 000, asociata anestezicelor locale, in solutie 1/200 000- 1/20 000.ContraindicatiiHipertensiunea arteriala, bolile miocardice, cardiopatia ischemica, tahicardia si aritmiile ectopice, infarct miocardic, ateroscleroza avansata, cord pulmonar, hemoragii interne, hipertiroidismul, feocromocitomul, glaucomul cu unghi ingust, adenomul de prostata cu retentie de urina, insuficienta renala severa, parkinsonism. Contraindicatiile sunt relative in situatii de urgenta, care pun viata in pericol.PrecautiiPrudenta la diabetici, basedowieni, tineri, batrani, femei la menopauza, in stari de hipercalcemie si hipokaliemie. Epinefrina are un indice terapeutic mic, de aceea trebuie folosita numai la indicatia medicului si sub control medical strict.Sarcina si alaptareSe va administra cu prudenta in sarcina.Reactii adversePalpitatii, tahicardie, aritmii ectopice, dureri anginoase, anxietate, neliniste, slabiciune, ameteli, cefalee, parestezie in extremitati, cresterea glicemiei; injectiile intravenoase sunt indeosebi periculoase (multa prudenta).46. Anestezia de contact. Indicaţii, contraindicaţii. Tehnica. Substanţe utilizate. Se optine prin aplicarea substantei anestezice pe mucoasa de anesteziat care o strabate prin fuziune si se fixeaza pe terminatiile nervoase producind o anestezie superfeciala.

INDICATII: anestezia gingiei in vederea detartrajului,Mucoasa bucala, nazala, valului palatin,Extractia dintilor temporari foarte mobili,Incizia unui absces foarte superfecial.Nervii lingual, nazo-palatin.TEHNICA: mucoasa se usuca oentru a usura absorbtia anestezicului. Administrarea se face prin clatirea gurii, instalatie, badijonare, masaj timp de 1 min. Cu pasta analgezica si in mod curent cu aplicarea unui tampon imbibat cu anestezic si lasat citeva minute, sau prin pulvelizare sau presiune. Timpul necesar de instalare a anesteziei e de 2-3 min, iar durata medie de 10-15 min.Substante anestezice: - sub forma de:Lichide:-         cocaina 10%;-         xilina 5-10%;-         piperocaina 10%;-         gingicain-         percaina 2%;-         pribenzamina 4%;-         benzocaina 20%;Paste:-         contralgin pasta;-         pomada de xilina (xilocaina 5%);Pulberi:-         ortoform 5-10%;-         benzocaina.Aerosoli:-         lidocaina.Gel:-         lidocaina 5%;-         benzocaina 20%;-         gingicain.Unguente:-         lidocaina 5 %;-         xylocaina 5%;-         butacaina sulfat;Spray:-         gingicain;-         peryl;-         lidocaina 10%;-         xylocaia 10%. 47. Anestezia prin infiltraţie. Indicaţii, contraindicaţii, tehnica. Aceasta anestezie intereseaza o zona strict localizata. Se foloseste procaina 0,5-1 % , xilina 0,25%-0,5.Se face mai intii un buton intradermic sau intramucos si apoi se introduce solutia anestezica treptat pe traectul liniei de incizie, plan cu plan, in piele sau mucoasa,etc. Acul este impins aspirind si injectind incet substanta in tesuturi, apoi e retras partial si introdus in alta directie sau retras complet si reintrodus in alt loc anesteziat anterior. Se instaleaza in 3-5 min.Sunt trei tipuri:-intradermica,-intramucoasa,-plan cu plan.Se mai cunoaste anestezie de infiltratie prin baraj.: nu deformeaza cimpul operator si nu deminue vizibilitatea.INDICATII: - interventii pe obraz

-rreg. Submandibulara, etc

48. Anestezia intraligamentară, intrapapilară, intraosoasă Indicaţii, contraindicaţii.Tehnica. pentru anestezia intrapapilara se introduce unn ac scurt sii subtire , perpendicular pe fata vestibulara in centrul papililor interdentare situate mezial si distal de dintele respectiv si se injecteaza 0,25 ml. Sub anestezica in papila si legamentul circular.Intralegamentara:e necesara intradocerea acului inspatiul alveolo dentar, mezial si distal aproximativ 5 mm dea lungul radacinii, injectarea direct sub presiune in periodont a unei cantitati reduse de solutie 0,5 ml. Injectarea este dureroasa dar se obtine anestezia dintelui, pereodontiului si osului din jur.INDICATII ca exceptie la extractia dintilor la pacienti hemofilici sau alte tulburari de coagulare.49. Anestezia tronculară periferică a nervului infraorbital pe cale endo şi exo bucală. Repere, tehnica, zona de anestezie. Complicaţii şi accidente.Nervii anesteziati:-nervii dentari antero-sup.-partial nervii dent. supero-mijlocii-ramurile nervoase sinusale-ramurile terminale ale nervului suborbitarZone anesteziate:-dintii incisivi si caninul-partial premolarii (in 50% din cazuri)-osul, periodontiul-mucoasa vestibulara coresp. zonei (nu se anesteziaza fibromucoasa palatina)-pleoapa inf.-fata latero-nazala-jumatatea buzei sup.-peretele osos antero-sinusal si mucoasa sinusala in teritoriul corespunzator.Indicatii:-in scop de tratament stomatologic si chirurgical-cand anestezia plexala e ineficienta din cauza corticalei osoase dense-cand anestezia plexala nu se poate da din motive patologice.Avantaje:-reduce volumul solutiei anestezice injectate-reduce nr. intepaturilor-tehnica simpla endobucala si exobucala.Dezavantaje:-posibilitatea de a intepa globul ocular-in tehnica exobucala – teama pacientilor-dificultate in definirea reperelor gaurii suborbitareAlternative:-anestezia plexala-anestezia tronculara bazala a nervului maxilar. Repere:- repere osoase pt. gaura suborbitara:-la 6-10 mm sub marginea inf. a orbitei-pe linia verticala ce trece prin mijlocul marginii inf. a orbitei-pe linia verticala care uneste gaura supraorbitara, gaura suborbitara si gaura mentoniera-pe linia verticala care trece prin sutura maxilo-malara- repere dentare pt. gaura suborbitara: -pe verticala care trece prin axul premolarului 2 superior sau intre primul si al 2-lea premolar,la 2-2,25 cm deasupra apexului premolarului 2 superior- repere parti moi pt. gaura suborbitara:-la 0,5 cm inauntrul liniei verticale medio-pupilare cand pacientul priveste inainte-pe verticala care trece prin marginea interna a corneei cand pacientul priveste inainte-pe verticala care trece prin comisura bucalaTehnica (calea endobucala): - E cea mai frecvent folosita in practica.- Se utilizeaza ace de dimensiuni mici.- Cu gura intredeschisa se ridica bine buza sup. pt. a mentine fornixul vestibular intins- Se aplica evtl. un anestezic local (topic).- Se dezinfecteaza mucoasa cu alcool.- Se repereaza marginea inf. a orbitei cu indexul si gaura suborbitara cu policele, conform reperelor.- Locul de intepatura este: la nivelul mucoasei mobile, in fornixul superior, in fosa canina, deasupra siputin inapoia apexului caninului, deci deasupra apexului primului premolar superior (intr-un unghi de40° in raport cu planul frontal).- Directia acului e in sus, inapoi si in afara.- Adancimea patrunderii acului e de max. 5-6 mm in canalul suborbitar. (Pana in canal sunt aprox. 2,5 cm).- Patrunderea in gaura suborbitara e obligatorie. (Caderea in gol si fixitatea acului sunt semnelepatrunderii in canal).- Inainte se aspira iar apoi se depune lent anestezicul (0,5-1 ml).- Anestezia se instaleaza in 5-6 min. si dureaza 2-3 ore. (Daca solutia de AL este cu vasoconstrictor,durata anesteziei se prelungeste).- Accidente posibile: patrunderea in orbita, dipoplia, lipsa temporara a vederii, hematoame, rupereaacului, nevrite.

Tehnica (calea exobucala): - E indicata in caz de leziuni endobucale care impiedica accesul pt. anestezia endobucala.- Locul de intepatura se afla pe o linie orizontala in dreptul aripii nazale; la 0,5 cm in afara santuluinazo-genian.- Profunzimea de la tegument pana la gaura suborbitara este de aprox. 2 cm.50. Anestezia tronculară periferică a nervului nazopalatin pe cale endo şi exo bucală. Repere, tehnica, zona de aneztezie. Complicaţii şi accidente.one anesteziate: -fibromucoasa palatina in 1/3 ant. a boltii palatine-peretele alveolar palatin ant. corespunzator-are anastomoze cu filetele plexului nervos dentar antero-superiorIndicatii: -interventii chirurgicale in 1/3 ant. a fibromucoasei palatine-in extractia incisivilor si caninului in combinatie cu anestezia tronculara sau plexala vestibularaDezavantaje: -e cea mai traumatizanta si dureroasa anestezie endobucala deoarece la marginea papielei, unde e locul deintepatura, tesutul moale e dens, f. aderent si sensibil, si pt. ca trebuie patruns (5-6 mm) cu acul in gauraincisiva (de partea opusa partii care dorim sa o anesteziem), aici sub presiunea anestezicului durerea e f.accentuata.Alternative: -anestezia plexala-anestezia topica nazala-anestezia tronculara bazala a nervului maxilar Repere:- repere osoase pt. gaura incisiva: -pe linia mediana palatina in port. sa ant.-la 1 cm inapoia si deasupra marginii crestei alveolare frontale- repere parti moi pt. gaura incisiva: -la 1 cm inapoia si deasupra festonului gingival-papila incisiva acopera gaura incisiva- repere dentare pt. gaura incisiva: -la 1 cm de coletul incisivilor centrali, intre incisivii centrali, pe linia medianapalatina- reperele traseului canalului nazo-palatin: -canalul e paralel cu fata vestib. a crestei alveolare frontale din regiuneaincisivilor centrali-canalul e paralel cu axul incisivilor centrali- reperele orificiilor nazale ale n. nazo-palatini: -la baza septului nazal, bilateral-pe planseul foselor nazale, bilateral-la 1,5 cm inapoia pragului narinar, bilateralTehnica (calea endobucala):- Calea endobucala e cea mai frecvent folosita.- Pacientul are gura larg deschisa, se dezinfecteaza fibromucoasa cu alcool.- Locul de intepatura: varful acului se plaseaza in marginea papilei retroincisive de parteaopusa partii pe care intervenim chirurgical, se introduce incet, se injecteaza lent catevapicaturi, apoi se orienteaza acul paralel cu axul incisivilor centrali, si se patrunde 5-6 mm incanalul nazo-incisiv, fara a ajunge insa in fosa nazala. Se injecteaza 0,2 ml AL.Deoarece papila incisiva are o bogata inervatie si vascularizatie, punctia directa a acesteiapoate ocaziona hemoragie si dureri, chiar si postanestezic, de aceea se evita intepatura sa.- Directia acului: in sus, inapoi si usor in afara spre partea pe care se intervine chirurgical.- Precautii: nu se inteapa papila incisiva, ci marginea ei, anestezicul se va depune lent si incantitate mica, se va patrunde obligator in gaura incisiva si in canalul nazo-palatin.Tehnica (calea exobucala):- Locul de intepatura e la 1,5 cm inapoia pragului narinar, la baza septului nazal, in planseulnazal. Se patrunde cu acul 2-3 mm in profunzime si se lasa anestezicul la nivelul orificiilornazale.- Directia acului e inapoi, orizontal si usor in jos la baza septului nazal.51. Anestezia nervului palatin mare. Repere, tehnica, zona de anestezie. Complicaţii şi accidente.Zona anesteziata: fibromucoasa celor 2/3 post. a palatului, pana la linia mediana si ant. pana dupa primul premolar inclusiv.Indicatii: interventii chirurgicale in cele 2/3 post. ale fibromucoasei palatine.Avantaje: -disconfort minim al pacientului- nu e necesara patrunderea in gaura palatina posterioara- existenta unui tesut celular lax bogat la locul injectarii, evita durereaAlternative: -anestezia prin infiltratie palatina (plexala) in dreptul dintelui-anestezia tronculara bazala a n. maxilar Repere:- repere osoase pt. gaura palatina post.: -la 0,5 cm inaintea marginii post. a palatului dur-la 1 cm inaintea carligului aripei interne a apofizei pterigoide-in unghiul diedru format de procesul alveolar cu lama orizontala a osului palatin-la 1 cm inauntru si deasupra marginii inf. a crestei alveolare - repere dentare pt. gaura palatina post.: -la 1 cm spre medial, deasupra si in dreptul ultimului molar superior (sau in dreptulmolarului 2 temporar la copii)-sau la 1 cm spre medial , deasupra si imediat dupa molarul 2 superior 

- repere parti moi pt. gaura palatina post.: -la 1 cm de festonul gingival al molarului 3 superior (sau molarului 2 temporar la copii)-in locul unde mucoasa se infunda in palnieTehnica:- Pacientul are gura larg deschisa, se dezinfecteaza mucoasa cu alcool.- Locul de intepatura: in santul palatinal la 1 cm de marginea crestei alveolare, in dreptul molarului 2, in locul undemucoasa se infunda in palnie. (Locul de intepatura mai poate fi pe linia parafrontala, care trece intre primul si cel de-al 2-lea molar sup., intre sutura mediana palatina si marginea gingivala.)- Directia acului: inapoi, in sus si usor in afara (seringa ajungand sa fie sprijinita pe fata ocluzala a premolarilor inferiorisi spre comisura bucala din partea opusa).- Nu e obligatorie patrunderea in gaura palatina posterioara sau in canalul ptreigopalatin, depunerea anesteziculuifacandu-se submucos, in dreptul gaurii palatine, unde exista suficient tesut celular lax.- Se lasa anestezicul lent, treptat, pana la maxim 0,2ml.- Accidente si complicatii: foarte rar apare ischemie si evtl. necroza fibromucoasei, atunci cand se folosescconcentratii mari de subst. anestezice cu vasoconstrictor. Se poate intepa artera palatina, urmata de hemoragie.(Tratament: pansament compresiv52. Anesteziа tronculară periferică a nervilor alveolari superior şi posteriori pe cale endo şi exo bucală. Repere,tehnica, zona de anestezie. Complicaţii şi accidente.Zone anesteziate: -molarii 1, 2, 3 superiori (cu exceptia radacinii meziovestibulare a m. 1, care e inervata de n. dentari supero-mojlocii).-osul alveolar si periostul ce acopera molarii-mucoasa vestibulara-peretele lat. si post. si mucoasa sinusului maxilar corespunzatorIndicatii: -in terapia dentara si oasoasa corespunzator inervatiei-cand anestezia plexala nu e eficienta-cand e contraindicata anestezia plexala-(la hemofilici se recomanda anestezia plexala sau intraligamentara.)Avantaje: -este atraumatica (rar simtita de pacient, dat. ariei mari de tesut moale in care se depune AL., si dat. faptului ca osul nu seatinge cu acul).-reducerea unui nr. mare de intepaturi pt. anestezia plexala-reducerea cantitatii de solutie anestezica-eficienta este maxima.Dezavantaje: -are cel mai mare risc dintre toate tipurile de anestezie , de a se produce un hematom (dat. plexului venospterigoidian). Prezinta aspiratie pozitiva frecventa.-necesitatea celei de a 2-a intepaturi pt. tratamentul primului molar superior, pt. radacina mezio-vestibulara.Alternativa: -anestezia plexala-anestezia tronculara bazala a n. maxilar Reperele orificiilor la tuberozitate:-pe peretele posteroextern al tuberozitatii-la 20-30 mm deasupra marginii alveolare-la tineri se afla pe tuberozitate ceva mai jos-pe verticala inapoia ultimului molarTehnica (calea endobucala):- Este folosita curent in practica.- Se utilizeaza ace de dimensiuni mici.- Pacientul e cu gura intredeschisa (dat. procesului coronoidian).- Se aplica anestezic local topic, se dezinfecteaza mucoasa cu alcool- Se repereaza creasta zigomato-alveolara cu degetul- Locul de intepatura: la nivelul mucoasei mobile in fornixul vestibular superior, spre post., indreptul radacinii meziale a molarului 2 superior, la 1 cm. de creasta alveolara, inapoia cresteizigomato-alveolare.- Directia acului este in sus, inapoi si inauntru, realinzand un unghi de 45° cu planul deocluzie. (Acul trebuie sa pastreze contactul cu osul, altfel existand riscul lezarii plexului venospterigoidian.)- Se intra in profunzime 16 mm., (la copii se intra 10-14 mm.), se aspira si se injecteaza 2-3 ml.Anestezia se instaleaza in 5-6 min. si dureaza 60-90 min.- Spre deosebire de anestezia n. suborbitar, la tuberozitate, pacientul nu poate preciza teritoriulanesteziat, (doar daca acesta a avut dureri inaintea anesteziei si au disparut dupa efectuarea ei).Tehnica (calea exobucala):

- E folosita rar si numai atunci cand accesul endobucal este dificil (supuratii, tumori).- Se utilizeaza ace de dimensiuni mai lungi.- Pacientul are gura inchisa, se dezinfecteaza pielea cu tra de iod si apoi cu alcool.- Se repereaza marginea inferioara a osului malar, marginea ant. a m. maseter si destul de greuevidentiata prin palpare, cresta zigomato-alveolara.- Locul de intepatura: acul se introduce in obraz, sub unghiul inferior al osului malar, tangent-inaintea marginii ant. a m. maseter si imediat inapoia crestei zigomato-alveolare.- Directia acului: in sus, inauntru si usor inapoi.- Acul trebuie sa fie in contact permanent cu osul la nivelul tuberozitatii si se introduce 3,5-4,5cm in profunzime53. Anestezia tronculară periferică nervului mandibular la Spina Spix. Repere, tehnica, zona de anestezie. Complicaţii şi accidente.  Nervii anesteziati: -n. dentar inf -n. lingualZone anesteziate: -dintii mandibulari pe o hemiarcada-corpul mandibulei si port. inf. a ramurii ascendente-mucoperiostul vestibular de la molarul 1 spre linia mediana (n. mentonier)-cele 2/3 ant. ale limbii si planseul bucal (n. lingual)-tesuturile moi linguale si periostul de pe versantul lingual al fetei interne a ramurii orizontale amandibulei (n. lingual)Dezavantaje: -anestezia buzei si limbii (disconfortul pacientului)-posibil hemtom (e obligatorie aspiratia inainte de depozitarea A.L.)Alternative: -anestezia n. mentonier, pt. tesuturile moi vestibulare anterior de molarul 1, a buzei inf. si a barbiei-anestezia n. incisiv, pt. dinti si os, anterior de gaura mentoniera-anestezia plexala vestibulara a incisivilor si caninului-anestezia intraligamentara a oricarui dinte mandibular-anestezia nervului mandibular (tehnica GOW-GATES si AKINOS)-anestezia tronculara bazala a n. mandibular la gaura ovala Repere osoase:-gaura mandib. se afla in centrul fetei interne a ramurii ascendente a mandibulei-la mijlocul distantei dintre marginea ant. si marginea post. a ram. ascen. a mandib. (sau la unirea 1/3 post.cu cele 2/3 ant. a fetei int. a ramurii ascendente)-la mijlocul distantei dintre incizura sigmoida si marginea inf. a mandib.-e marginita ant. de spina lui spix dentare:-pe aceeasi linie orizontala cu planul de ocluzie al molarilor inf. (sau la 1 cm deasupra) parti moi:-la mijlocul liniei drepte care uneste tragusul cu punctul cel mai inf. al marginii ant. a m. maseter Repere pt. anestezia endobucala la spix, parti moi:-ligamentul pterigomandibular (da insertie m. buccinator si constrictoruluisuperior al faringelui), intins intre carligul aripei interne a apofizeipterigoide si marginea mediala a trigonului retromolar; apare endobucalca si o plica situata medial de ramura ascendenta a mandibulei. osoase:-creasta temporala se desprinde din varful procesului coronoidian,merge pe fata mediala a ramurii ascendente si pe masura ce coboara, sedistantiaza de marginea ant. a ramurii ascendente, continuandu-se culinia oblica interna (=linia milohioidiana), (care se afla pe fata interna aramurii orizontale a mandibulei si pe care se insera m. milohioidian)-marginea ant. a ramurii ascendente a mandibulei are forma unei cresteosoase care coboara de la apofiza coronoida si se continua cu liniaoblica externa-trigonul retromolar, e un spatiu triunghiular, acoperit cu mucoasa fixa,situat intre marginea ant. a ramurii ascendente, creasta temporala si in jos de o linie orizontala inapoia ultimului molar inferior-tuberculul mandibular, e o proeminenta osoasa situata deasupra si usorinaintea gaurii mandibulei dentare:-planul de ocluzie al molarilor inferiori (anestezia se face la 1 cm deasupraliniei orizontale care continua planul de ocluzie)  Anest. tronc. periferica a n. dentar inf. sau anestezia la spina lui SpixTehnica anesteziei directe la spix:

Tehnica poate fi sistematizata in 6 timpi:1.Determinarea planului de inaltime al locului de intepatura (la 1 cm...)2.Det. locului (vf. acului se plaseaza la intersectia planului ce trece la 1 cm deasupra planului ocluzal inf. si afundului zonei pterigomandibulare in afara plicii pterigomandibulare si inauntrul crestei temporale).3.Plasarea corpului seringii pe premolarii inf. de partea opusa4.Punctia: 2,5-3,5 cm profunzime (orizontal, inapoi si in afara)5.Retragerea acului ca. 2-3mm si se aspira6.Injectarea a 1-1,5 ml solutie anestezica f lent (1ml/min)- Lingimea acului introdus in tesut depinde de latimea ant.-post. a ram. ascendente si de inclinareaplanului fetei interne a ram. ascendente. (Cand acul patrunde mai mult de 2,5-3,5 cm fara sa intalneasca uncontact osos e preferabil sa nu se depuna solutia anestezica. Se insista din nou, retragand acul si reorientandseringa). Gaura mandib. la adulti se afla la 1 cm deasupra planului de ocluzie, la copii de 7-8 ani laacelasi nivel cu planul de ocluzie, la edentati mai sus decat la adulti.- Cand osul este contactat prea rapid prin tehnica indirecta, inseamna ca ne aflam cu acul in trigonulretromolar. Cand acul e introdus prea mult si s-a pierdut contactul cu osul, ne aflam cu varful aculuidistal de marginea post. a ram. ascendente (in glanda parotida: daca s-a depozitat anestezic apare parezafaciala trnzitorie). Calea exobucala:- Calea submandibulara:E cea mai frecvent foflosita in practica. Se foloseste ac lung de 8 cm. Locul de intepatura: la 1,5 cm demarginea post. a ramurii ascendente, la 1,5 cm de unghiul mandibulei, la 1,5 cm sub margineainferioara a mandibulei. Directia acului: acul pastreaza permanent contactul cu fata interna a ramuriiascendente. Acul trebuie sa ajunga mai sus de nivelul gaurii mandibulare (4-4,5 cm). La 5,5 cm se vaanestezia N. lingual si la 6,5 cm N. bucal.- Calea retromandibulara SicherSe foloseste f rar. Locu de intepatura e sub lobul urechii, la jumatatea distantei dintre arcada temporo-zigomatica si gonion, inapoia si inauntrul marginii post a ramurii ascendente. Directia acului:orizontala si inainte, pastrand contactul cu osul. Se patrunde 2,5-3,5 cm in profunzime. Accidente:pareza tranzitorie a N facial, inteparea arterei parotide externe si venei jugulare externe.- Calea superioaraSe foloseste f rar, in caz de trismus. Locul de intepatura: sub arcada temporo-zigomatica, in incizurasigmoida.N. dentar inf., lingual si bucal se gasesc f. aproape unul de altul la nivelul tuberculului mandibular.weisbergTehnica anesteziei:- Bolnavul cu gura larg deschisa.- Locul intepaturii: la dentati: in afara plicii pterigomandibulre, la 0,5 cm. sub planul ocluzal molar sup.la edentati: in afara plicii pterigomandib., la 1,5 cm sub planul crestei alv. maxilare.- Directia acului: perpendiculara pe mucoasa la locul intepaturii, corpul seringii fiind spre comisura departea opusa in dreptul premolarilor sau molarilor- Profunzimea: 1,5-2 cm. (Pana cand acul intalneste osul la nivelul tuberculului mandibular, se lasa anestezic pt. n. dentarinf. si n. bucal. Se retrage acul 5 mm si se depoziteaza anestezic pt. n. lingual.GinistenTehnica anesteziei:- Bolnavul cu gura intredeschisa.- Locul intepaturii: la 1 cm deasupra planului de ocluzie molar inf., in dreptul liniei oblice externe, incontinuarea marginii ant. a ramurii ascendente a mandibulei.- Directia acului: inapoi, usor in afara si paralel cu planul de ocluzie inf.- Profunzime: 3-4 mm pana la marginea ant. a ramurii ascendente, unde se depoziteaza AL pt. n. bucal.- Directia acului apoi: orizontal, inapoi si in afara.- Profunzime: 15 mm, unde se depoziteaza AL pt. n. maseterin.- Directia acului dupa aceea: se retrage acul pana la marginea ant. (sau se scoate) si se repozitioneaza pt.anestezia tronculara a n. dentar inf., la 1,5-2 cm profunzime, se retrage acul ca. 1 cm si se anesteziazan. lingual.- Accidente si complicatii: ruperea acului, trismus, leziunea partilor moi prin miscari de directionare aacului.55. Anestezia torusală (tehnica Veissbrem). Repere, tehnica, indicaţii, zona de anestezie.Complicaţii.

Tehnica anesteziei:- Bolnavul cu gura larg deschisa.- Locul intepaturii: la dentati: in afara plicii pterigomandibulre, la 0,5 cm. sub planul ocluzal molar sup.la edentati: in afara plicii pterigomandib., la 1,5 cm sub planul crestei alv.

maxilare.- Directia acului: perpendiculara pe mucoasa la locul intepaturii, corpul seringii fiind spre comisura departea opusa in dreptul premolarilor sau molarilor- Profunzimea: 1,5-2 cm. (Pana cand acul intalneste osul la nivelul tuberculului mandibular, se lasa anestezic pt. n. dentarinf. si n. bucal. Se retrage acul 5 mm si se depoziteaza anestezic pt. n. lingual.56. Anestezia nervului mentonier pe cale endo şi exo bucală. Repere, tehnica, indicaţii, zona de anestezie. Complicaţii.  Nervii anesteziati: -n. mentonier-n. incisivZone anesteziate: -tesuturile moi vestibulare ant. de gaura mentoniera-tesuturile moi ale buzei inf.-pielea buzei inf si a mentonului, pana la linia medianaIndicatii: -interventii chirurgicale mezial de gaura mentoniera, in zona ant a mandib si a structurilor moi pana la linia medAvantaje: -tehnica usoara, atraumaticaAlternative: -infiltratie locala-anestezie intraligamentara-anestezie intraseptala-anestezia n. dentar inf.-anestezia n. mandibular Repere osoase:-gaura mentoniera e situata pe fata antero-externa a ramurii orizontale a mandibulei-deasupra portiunii incipiente a liniei oblice externe-la mijlocul distantei dintre marginea inferioara a mandibulei si marginea superioara a crestei alveolare-pe verticala ce uneste gaura supraorbitara, gaura suborbitara si gaura mentoniera dentare:-sub si intre radacinile celor 2 premolari inf.(in 50%din cazuri); (uneori se afla la nivelul radacinii celui de al 2-lea premolar (25%), primului premolar (20%), distal de radacina premolarului 2 (5%), sau ant. de radacinapremolarului 1) parti moi:-pe linia verticala care trece prin comisura bucala, prin marginea interna a corneei, la 5 mm inauntrulliniei verticale mediopupilare cand pacientul priveste inainte-la edentati: repere osoase: dat. atrofiei crestei alveolare, gaura ment. e mai aproape de marginea sup.osoasa mandibulara, uneori chiar pe creasta alveolara, sub mucoasa gingivala. Reper mixt (osoase si partimoi) la jumatatea distantei dintre linia mediana si marginea ant. a muschiului maseter.Tehnica (calea endobucala):- E frecvent folosita.- Gura pacientului e usor intredeschisa. Vestibulul inf. se dezinfecteaza cu alcool.- Locul de intepatura: in mucoasa mobila, in fundul de sac vestibular inf., inapoia gauriimentoniere, in dreptul radacinii meziale a primului molar inf.- Directia acului: in jos, inainte si inauntru- Patrunderea: pt. anestezia n. mentoniernue necesara patrunderea cu acul in gauramentoniera. Pt. anestezia n. incisiv e necesara patrunderea in gaura mentoniera si in canalulmentonier circa 5 mm. In acest caz si n. mentonier se anesteziaza.- Semne si simptome: furnicaturi sau anestezia buzei inf.Anestezia bilaterala a n. dentar inf. se utilizeaza f rar dat. disconfortului.- Pt. anestezia n. incisiv nu e totdeauna obligatoriu patrunderea in gaura mentoniera, prinpresiune anestezicul se poate dirija in gaura mentoniera. Dezavantaje care pot aparea cand sepatrunde in gaura mentoniera: tehnica e mai grea, exista riscul traumatizarii nervuluimentonier si/sau incisiv.Tehnica (calea exobucala):- Se dezinfecteaza pielea cu tra de iod si alcool.- Locul de intepatura: in obraz, pe o linie orizontala ce trece prin comisura bucala, aprox. la1,5-2 cm inapoia comisurii bucale.- Se patrunde cu acul ca. 2-2,5 cm.- Complicatii: hematom, care se rezolva prin compresiune locala cutanata.57. Anestezia nervului lingual. Repere, tehnica, indicaţii, zona de anestezie.Complicaţii.   N. lingual = ram. terminala din trunchiul post. al nervului mandibular, are un traiect ant si medial la ca. 1 cm fata de n. dentarinferior, la nivelul spinei lui Spix. Paraseste spatiul pterigomandibular, dupa ce patrunde in planseul bucal, seafla in afara n. hipoglos, deasupra glandei submaxilare si muschiului milohioidianZone anesteziate: -mucoasa planseului bucal-mucoasa gingivala a versantului intern al crestei alveolare mandibulare pana la linia mediana-mucoasa fetei ventrale si a marginii limbii pana la linia

mediana-mucoasa fetei dorsale a limbii inaintea V-ului lingual, pana la linia medianaIndicatii: - in stomatologie si chirurgie orala pt. tratament si interventii chirurgicale pe os, limba si planseul bucalTehnica:- Se poate face:- Pacientul are gura larg deschisa.Mucoasa santului paralingual se dezinfecteaza cu alcool.- Locul de intepatura: in santul mandibulo-lingual la jumatatea distantei dintre festonul gingival si baza limbii, indreptul molarului 3 inf., inaintea si inauntrul unghiului intern al mandibulei.- Directia acului: in jos, inapoi si in afara- Profunzimea: depozitarea AL se face progresiv , pana la cel mult 5-6 mm submucos (n. se afla destul de superficial).-Tehnica Dan Theodorescuse aplica (pt completare) atunci cand au loc extractii sau interventii chirurgicale inregiunea frontala mandibulara anterior de premolari. Locul de intepatura: in planseul bucal, in unghiul diedruformat de versantul intern osos si planseul bucal; in dreptul caninului pt regiunea situata anterior de canin; indreptul premolarului 2 pt regiunea anterioara acestui dinte. Directia acului: in jos, inapoi si usor in afara.Profunzime: maxim 0,5 cm (0,2-0,3 ml).- Limba e inervata de n. lingual, laringeu superior si glosofaringian- Se realizeaza printr-o singura injectie, cu acul introdus submentonier, pe linia mediana, inainteaosului hioid.- Directia acului: in sus inapoi si oblic pana la baza limbii.58. Anestezia nervului bucal. Repere, tehnica, indicaţii, zona de anestezie.Complicaţii.   N. bucal e o ramura terminala a n. temporo-bucal. Trece prin spatiul pterigomandibular, are traiect descendent si spre ant.,paralel cu marginea ant. a ramurii ascendente a mandibulei, pe care o incruciseaza la nivelul bazei apofizei coronoide (punctimportant pt anestezia tronculara) si se indreapta spre obraz, aici in dreptul bulei grasoase a lui Bichat se bifurca:- intr-o ramura interna ─ pt mucoasa jugala, gingia si periostul vestibular in dreptul molarilor inf. (mai rar si in dreptulpremolarilor, si uneori si zona vestibulara superioara corespunzatoare molarului 1)- si o ramura externa ─ care inerveaza pielea obrazului si a regiunii labio-comisuraleIn stomatologie si chirurgia orala se abordeaza ramura sa interna prin: - infiltratie locala in fornixul vestibular corespunzator- sau prin anestezia tronculara la baza apofizeicoronoideIndicatii: -detartraj subgingival-rezolvarea cariilor de colet vestibulare si subgingivale-prepararea bonturilor subgingival-plasarea unei matrici...Avantaje: -tehnica usoara pt. anestezia prin infiltratieAlternative: -anestezia tronculara bazala a n. mandibularTehnica anesteziei tronculare pe cale endobucala:- Pacientul are gura larg deschisa. (Pt. anestezia prin infiltratie plexala pacientul are gura intredeschisa). Mucoasa sedezinfecteaza cu alcool.- Locul de intepatura: la intersectia planului de ocluzie molar superior cu marginea anterioara a ramuriiascendente a mandibulei, la baza apofizei coronoide, distal si bucal de ultimul molar superior.- Directia acului: acul cu bizoul in jos, spre os, paralel cu planul de ocluzie molar superior; corpul seringii eindreptata spre comisura bucala de partea opusa; directia acului e inapoi, in afara si relativ orizontal.- Profunzimea: se avanseaza cu acul pana la mucoperiostul marginii ant. a ramurii ascendente la baza apofizeicoronoide, fara a intepa periostul, (2-4mm adancime), 0,3 ml/10 sec.Tehnica anesteziei prin infiltratie vestibulara:- Locul de intepatura: vestibulo-distal de molarul 3 inf., acul fiind paralel cu dintii si avand o directie oblica, in jos si inapoi.in fornixul vestibular inf. pt molari si premolari sau in fornixul vestib. sup. pt molarul 1 sup., in mucoasa libera.Tehnica anesteziei tronculare pe cale exobucala:- Locul de intepatura: punctul de intersectie a planului de ocluzie superior cu baza apofizei coronoide, lamarginea ant. a ramurii ascendente a mandibulei.- Directia acului: orizontal, inapoi si inauntru (perpendiculara pe planul medio-sagital)- Profunzimea:

59. Accidente şi complicaţii generale ale anesteziei loco-regionale: lipotimia, accidente toxice şi complicaţii determinate de substanţe vazoconstrictoare. Tabloul clinic, tratament de urgenţă şi profilaxia.Lipotemia (lesinul)- este o stare de pierdere a cunostintei pe o durata scurta de timp - de la citeva secunde pina la citeva (4-5) minute. Pierderea cunostintei pe o perioada mai mare este deja un semn de dereglari serioase in organizm si necesita urgent asistenta medicala specializata. Pierderea cunostintei, fara ca pacientul sa-si revina, este numita stare de coma si prezinta pericol serios pentru viata.Lipotemiile au loc adeseori in mod reflector - din cauza insuficientei de oxigen in aerul inspirat (aglomeratie de oameni intr-o incapere inchisa, neaerisita), din cauza unui stres puternic (psihic sau fizic), din cauza unei traume, lovituri dureroase, din cauza insolatiei, supraoboselii, din cauza incalcarii regimului de alimentare.Specific este faptul, ca pacientul ar putea sa-si revina si singur peste o anumita durata de timp. Dar totuna asistenta persoanelor din jur este binevenita.Pacientul trebuie scos intr-un spatiu racoros, bine aerisit, trebuie culcat cu fata in sus si capul pe o parte. Sub mini si picioare se recomanda de a pune obiecte mari - daca e posibil trebuie de asigurat o pozitie in care minile si picioarele se afla mai sus decit corpul, iar capul - mai jos decit corpul. Daca este disponibil - se da de mirosit un tampon cu amoniac, se stropeste fata cu apa rece. Se descheie nasturii, se slabeste cravata, cureaua. Daca pacientul nu-si revine - se solicita urgent ajutor medical !60. Accidente şi complicaţii generale ale anesteziei loco-regionale:sincopa, colaps, convulsii. Tabloul clinic, tratament de urgenţă şi profilaxia.Sincopa este termenul medical ce descrie clasicul “lesin”, adica pierderea temporara a cunostintei si imposibilitatea de a mentine rectitudinea. Pacientii isi pierd tonusul musucular si cad. Spre deosebire de pacientii cu convulsii, cei cu sincope isi recapata starea de alerta imediat dupa ce devin constienti. Termenul de sincopa exclude prin definitie notiunile de convulsie, coma, soc sau orice alta stare ce evolueaza cu alterarea constientei.Sincopa este mai frecventa decat se crede. Specialistii estimeaza ca peste jumatate din populatia va dezvolta un episod sincopal la un moment dat in viata. In Statele Unite, de exemplu, 6% din internarile de la camera de garda se datoreaza sincopelor. Desi exista numeroase cauze de aparitie a sincopelor, cel mai util pentru intelegerea lor este clasificarea acestora in cardiace si noncardiace. Sincopele cardiace asociaza cea mai mare mortalitate. In general, sincopele sunt benigne, insa exista si un procent de pacienti in cazul carora sincopa este un simptom al unei boli mult mai grave, putand avea chiar impact letal.Sincopele apar de obicei cand fluxul sangvin catre creier este intrerupt si cand se instaleaza hipoperfuzia cerebrala. Parechimul cerebral are nevoie permanenta de aport sangvin deoarece astfel se aprovizioneaza cu oxigensi glucoza, principalul sau substrat metabolic. Creierul nu este capabil sa depoziteze energie, ca urmare, o deprivare de oxigen si glucoza mai mare de 3 - 5 secunde determina aparitia clinica a sincopei.Sincopa poate sa apara in general la orice varsta, insa este mai rar intalnita in cazul pacientilor pediatrici (unele studii au raportat o incidenta de 0.1% a sincopelor la copii). Specialistii recunosc insa ca daca sincopa apare la varste inaintate, prognosticul pacientilor este mai rezervat deoarece in aceste cazuri exista si o patologie cronica intricata ce poate complica foarte mult evolutia. Aproximativ 3% dintre adultii cu varsta intre 30 si 62 de ani ajung sa aiba un episod de sincopa, in timp ce procentul pacientilor peste 75 de ani este mai ridicat (6%). Sincopa este responsabila pentru 1-3% din totalul prezentarilor la camerele de garda ale spitalelor de urgenta, si este foarte periculoasa mai ales in cazul pacientilor cu afectunicardiace   cronice si boala coronariana ischemica.Convulsiile sunt disfunctii manifestate brusc care determina pierderea cunostintei, contractii, tremuraturi sau alte tulburari cerebrale temporare. De regula, convulsiile sunt cauzate de descarcari electrice anormale sau de scaderea fluxului sanguin la nivelul creierului, influentand functionarea optima a organismului. Convulsiile pot fi cauzate si de unele probleme medicale, cum ar fi: hipoglicemia (zaharscazut in sange), infectie, traumatism cranian, intoxicatii accidentale sau supradoza de droguri, tumori cerebrale sau alte probleme de sanatate care afecteaza creierul. Alte cauze pot fi: privarea creierul de oxigen sau diminuarea fluxul de oxigen catre creier; acestea pot avea drept rezultat un atac de apoplexie.Simptomele variaza in functie de zona afectata de convulsii; cele mai frecvente simptome sunt: spasme musculare incontrolabile si pierderea cunostintei.

In functie de zona afectata, exista o varietate de simptome specifice convulsiilor. Simptomele caracteristice sunt pierderea cunostintei si tremuraturi ale corpului. Cu toate acestea, unele crize sunt greu de observat, deoarece persoana nu are alte manifesari decat pierderea pentru scurt timp a contactului cu realitatea, vazuta din exterior ca fixarea unui punct cu privirea. Desi pacientul este treaz, nu reactioneaza si nu raspunde in mod normal. Dupa terminarea crizei, pacientul nu isi aminteste nimic legat de respectivul episod. Ocazional, convulsiile pot provoca modificari senzoriale sau vizuale temporare. 

Simptomele convulsiilor brusc instalate, care au o durata de la doar cateva secunde pana la un minut, pot include: - pierderi ale constiintei: pacientul nu isi aminteste nimic din perioada in care s-au manifestat convulsiile;- emotii puternice: teama inexplicabila, panica sau bucurie;- modificari la nivelul perceptiei vizuale: halucinatii;- pierderea controlului muscular manifestata brusc;- spasme musculare, tremuraturi;- tensiune musculara si rigidizarea muschilor;- gust amar sau metalic.

Simptomele se pot manifesta timp de 15 minute; rareori depasindu-se aceasta durata. Tremuraturile si agitatia intregului organism ar trebuie sa dureze maxim 5 minute.Primul ajutor- Nu introduceti victimei niciun obiect intre dinti.- Impiedicati bolnavul sa se raneasca fara a-i obstructiona miscarile.- Asezati persoana intr-o parte pentru a impiedica inecarea cu propria voma. Aceasta pozitie ar trebui mentinuta si in somnul de dupa criza. - Daca victima isi schimba culoarea fetei sau i se opreste respiratia, incercati sa ii tineti capul intr-o pozitie care sa previna inghitirea limbii si care sa faciliteze deblocarea cailor respiratorii. La nevoie, recurgeti la executarea tehnicii de repiratia gura la gura. 

In cazul in care o persoana are convulsii repetate sau prelungite fara sa-si recapete cunostinta sau sa revina la un comportament normal exista riscul ca organismul sa fie sever privat de oxigen. Aceasta este o situatie de urgenta si trebuie sa solicitati de urgenta serviciile cadrelor medicale.61. Accidente generale alergice ale anesteziei loco-regionale: edemul Quincke. Tabloul clinic, tratament de urgenţă şi profilaxia.Este o reactie alergica ce este caracterizata printr-o eruptie edematoasa subcutanata. Acest edem se poate declansa prin absorbtia de alimente, de o intepatura de insecta sau de luarea unor medicamente. Edemul afecteaza mucoasele bucale si ale cailor respiratorii superioare, precum si tesuturile subcutanate laxe ale fetei. Se manifesta printr-o umflatura bine delimitata, tare, de culoare roz pal, nepruriginoasa, dar care produce o senzatie de arsura. Poate cauza din asfixia din cauza localizarii lui. Se impune un tratament de urgenta, mai ales daca exista o jenarespiratorie, cu corticosteroizi injectabili cu actiune rapida, asociati cu clorhidrat de adrenalina. In caz ca tratamentulnu da roade si edemul continua sa evolueze, este imperativ transportul bolnavului la reanimare.Sinonim: angioedem, edem angioneurotic.Urticariaeste o afectiune alergica cutaneo-mucoasa ce se caracterizeaza printr-o eruptietrecatoare de papule (basicute rosii), aparute brusc, intens pruriginoase (care provoacamancarime intensa), similare celor care apar la atingerea pielii cu o urzica (latina = urtica).Edemul angionevrotic Quinqke este un edem acut si rapid tranzitor, bine demarcat, implicândstraturile mai profunde ale pielii, inclusiv tesutul celuloadipos subcutanant. In cele mai multecazuri se dezvolta concomitent cu urticaria generalizata. în 15-20% din cazuri EQ se instaleazafara manifestari de urticarie. Angioedemul Quincke este o forma particulara mai severa de urticarie.Se manifesta prin tumefierea edematoasa a capului si gatului, fara apartitia semnelor inflamatorii. Apare edem glotic, laringean, ce determina obstructia mecanica partiala sau totala acailor respiratorii superioare cu aparitia dispneei, senzatiei de sufocare, cianozei, tirajului sicornajului, si edemului masiv al buzelor, obrajilor, limbii, aceste simptome aparand brusc, dupainjectarea unui medicament, putand duce la soc anafilactic

Formele clinice: depind de localizarea edemului angionevrotic.Sistemul afectat : tegumentele si mucoasele sunt cel mai frecvent afectate.Ereditatea, în Edemul Quincke ereditar deficitul inhibitorului componentului C, al complementuluise mosteneste pe cale autozomal dominanta.Incidenta. Edemul Quincke este mai frecvent decât se descrie obisnuit, din cauza naturiiautolimitate si tranzitorii a modificarilor cutanate.Se întâlneste la toate etapele de vârsta, dar incidenta creste dupa adolescenta si ajunge ceamai mare în decada a treia.Semne si simptome Edem raspândit, indurativ, palid, nepruriginos al pielii si tesutului adipos subcutanat, la presiunenu ramâne amprenta (uneori si/sau al mucoasei), eritem, senzatie de amortire care poate asociasau nu urticarie.Localizare: mai frecvent pe fata (buze si pleoape), extremitati, organe genitale.Cea mai periculoasa localizare este laringele, se întâlneste în 25% din cazuri si poate provocaasfixia cu:- debut acut brutal;- mai întâi apare „vocea ragusita" si tusea „latratoare";- apoi apare respiratie dificila cu dispnee inspiratorie, respiratia devine zgomotoasa, stridoroasa;- culoarea fetei capata un aspect cianotic, apoi brusc devine palida, bolnavii sunt agitati, nu-sigasesc locul;- daca edemul se raspândeste la mucoasele traheii si bronhiilor se asociaza sindromul de astmbronsic cu raluri difuze sibilante;- are solutionare spontana.Uneori în localizarea pe fata a edemului Quincke se pot antrena în proces inflamator tunicilemeningeale cu: cefalee intensa; voma; semne meningeale; convulsii; uneori se poate dezvoltasindromul Meniere (vestibulopatia alergica).Alteori, când edemul Quincke are localizare predominanta în mucoasa tractului gastrointestinal,se dezvolta sindromul abdominal, care:- debuteaza cu greata, voma cu resturi de alimente apoi cu bila;- apare durere acuta abdominala, mai întâi locala, apoi difuza, uneori cu semne de iritareperitoneala (semnul Sciotchin pozitiv);- meteorism, peristaltism intestinal pronuntat;- criza finalizeaza cu diaree profuza;- analiza coprologica depisteaza eozinofilie si cristale Charcot-Lieden;- edemul abdominal se asociaza în 30% cu manifestari cutanate, ceea ce faciliteaza multdiagnosticul.Uneori edemul Quincke se manifesta în sistemul urogenital:- semne de cistita acuta, apoi retentie de urina;- edem al organelor genitale.Cauze:EQ este o maladie multicauzala, care poate fi indusa de factori imuni si extraimuni. Astfel sedistinge:- EQ alergic: în rezultatul reactiei alergice de tip I la preparate medicale (mai frecvent uneleantibiotice ), produse alimentare, muscatura de insecte;- EQ pseudoalergic: ca urmare a unei actiuni directe nonimune (eliberatoare de histamina) aunor preparate medicale (salicilate si alte preparate antiinflamatorii nesteroidene, dextrane, etc.)sau produse alimentare (alergie alimentara);- EQ complement-dependent: congenital sau dobândit (de ex. în tumori malignelimfoproliferative);- EQ idiopatic - etiologie necunoscuta.Factori de risc - predispunere ereditara si familiala, boli cronice ale sistemului digestiv,neglijarea restrictiilor dietetetice si exacerbarea bolilor digestive.Diagnosticul clinic - se stabileste în baza acuzelor, anamnezei aler-gologicc, care trebuieprecizata minutios (vezi urti-caria: factori legati de vârsta - pediatrici), si a semnelor clinice.Diagnostic diferential - dermatita de contact, edemul limfatic, tromboflebita, limfostaza (în EQereditar), erizipelul, cheilita granulomatoasa, celulita, edemul fetei din hipotireoza (mai ales înEQ ereditar), glomerulonefrita cronica (în EQ ereditar).Schimbari morfologice- se caracterizeaza prin edem masiv dermic. Fasciculele de colagendin benzile afectate sunt larg separate cu venulele uneori dilatate. Infiltratul perivenular constadin limfocite, eozinofile si neutrofile, care sunt prezente în tot dermul.Teste speciale: cutanate (sunt periculoase pentru soc anafilactic) se efectueaza de catrespecialist.Investigatii instrumentale- laringoscopia - edem si hiperemie a mucoasei laringelui.Regim- strict de pat pâna la stabilizarea indicilor hemodinamici.Dieta

- exclude alergenii alimentari: albusul de ou, laptele si pastele fainoas, pestele, nucile,ciocolata, bananele, citricele.Complicatii posibile- asfixie produsa de edemul laringelui, evolutie spre soc anafilactic.Prognosticul si evolutia- edemul Quincke dureaza maximal 10 - 14 zile. Prognosticul EQalergic în cele mai multe cazuri este favorabil. Pericol pentru viata comporta numai EQ culocalizare în laringe.Prognosticul edemului Quincke ereditar adeseori este nefavorabil. Sunt descrise familii, în caremai multe generatii sufereau de aceasta boala si care decedau la vârsta de pâna la 40 ani deasfixie cauzata de angioedem laringian.La sugari si copiii mici se dezvolta EQ ereditar. Membrii familiei din generatie în generatiefac edem al laringelui, uneori cu exitus letal.La copii factorii precipitanti si favorizanti ai edemului Quincke pot fi:- microtraumatismul;- plagile mici;- interventiile chirurgicale;- stresul emotional.La copii edemul progreseaza în câteva ore, se localizeaza mai frecvent pe mucoasa cailor respiratorii si a tractului digestiv. Edemul are un aspect palid, este foarte dur, se extinde pe ariimari. De obicei tratamentul cu corticosteroizi si remedii antihistaminice nu este eficient.Pronosticul adeseori este nefavorabil. Tot la copii tratamentul cu Suprastina poate incitaexcitatie.Geriatrici:La vârstnici EQ si urticaria se întâlneste mai rar, evolueaza cu semne clinice mai slabpronuntate, dar poate agrava insuficienta cardiaca. Tavegilul la vârstnici provoaca ameteli,hipertensiune arteriala, sedare.Sarcina- EQ asociat cu urticarie în timpul sarcinii poate agrava patologia renala(glomerulonefritele) si gestozele.Tratamentul consta in:- oprirea imediata a administrarii medicamentului incriminat- administrare de corticisteroizi in cantitate mare: hemisuccinat de hidrocortizon 300 - 400 mg.i.v.- Fortecortin, 40 mg. i.v.- Adrenalina, 1%, 1/2 f. de 1 ml. i.v.- Suprarenalina, 1 mg.- Tavegyl, 1 - 2 f. de 2 mg. i.v.- Tagamet, 200 mg. i.v. (1 -2 f.)- oxigenoterapie sub presiune- punctie cricotiroidiana- internare in spital.62. Şocul anafilactic. Clasificarea, etiopatogenia, tabloul clinic Factori declansatoriPrintre factorii care pot declansa anafliaxia sunt:- alimentele - in special oua, fructe de mare, nuci, cereale, lapte, alune;- medicamente - mai ales antibiotice din grupul cefalosporinelor sau penicilinelor;- intepaturi de insecte;- anestezice injectabile - procaina, lidocaina;- substante de contrast - utilizate in investigatiile cu rol de diagnostic ce folosesc raze X;- produse industriale chimice - latexul si produsele din cauciuc folosite de catre lucratorii din domeniul sanatatii;- preparate injectabile cu rol in dezvoltarea imunitatii.Semne si simptomeAnafilaxia este o reactie severa care afecteaza mai multe zone ale corpului. Severitatea reactiei variaza de la o persoana la alta. Reactiile ulterioare declansarii acesteia sunt, de obicei, de acelasi tip. Simptomele debuteaza rapid, iar reactiile sunt destul de severe. Prezenta unui istoric de boli alergice nu amplifica riscul dezvoltarii anafilaxiei mediate de IgE, dar nici nu predispune la o reactie non-IgE mediata. Astmul poate determina o reactie mai severa si poate fi mult mai dificil de tratat. Riscul de a dezvolta anafilaxie se poate diminua in timp, in cazul in care nu exista expuneri repetate sau reactii. Cu toate acestea, o persoana la care sunt prezenti factori de risc, trebuie sa se astepte intotdeauna la ce este mai rau si sa fie pregatita 

Manifestarile unei reactii anafilactice pot sa apara in cateva secunde de la expunere, la 15-30 de minute sau chiar o ora sau mai mult dupa expunere (reactia tipica la aspirina si la alte medicamente similare). Primele simptome apar adesea la nivelul pielii si pot sa includa:- inrosirea fetei;- prurit (in zona abdomenului sau axile);- urticarie. 

Manifestarile sunt adesea insotite de:

- sentiment iminent de sfarsit al lumii;- anxietate;- puls neregulat si rapid; 

Dupa aceste manifestari se declanseaza umflarea gatului, limbii, raguseala, dificultati de inghitire si de respiratie. Pot sa apara simptome de rinita (febra fanului) sau astm bronsic, provocand rinoree, stranut, respiratie suieratoare dar si dificultati de respiratie, crampe stomacale si varsaturi. Aproximativ in 25% din cazuri, mediatorii care iriga vasele de sange declanseaza o deschidere generalizata a capilarelor avand loc:- scaderea tensiunii arteriale;- ameteala; - pierderea constientei.Aceste sunt caracteristicile tipice ale socului anafilactic.63. Şocul anafilactic.Tratamentul de urgenţă. Profilaxia. Masuri de urgentaDaca banuiti ca o persoana sufera o reactie anafilactica, este important sa se ia urmatoarele masuri de ajutor. In general, incercati sa le aplicati in ordinea in care sunt prezentate. 

- Sunati imediat la serviciul de urgenta.- Daca pacientul dispune de un EpiPen, injectati imediat epinefrina. Aceasta poate fi injectata in exteriorul coapsei si poate fi administrata printr-o tesatura usoara. Frecati locul pentru a imbunatati absorbtia medicamentelor.- Incercati sa intindeti persoana si sa-i ridicati picioarele daca este posibil.- Stati cu bolnavul pana cand soseste ajutorul.- Daca sunteti instruiti, initiati masurile de prim ajutor specifice (tehnicile de resuscitare) in cazul in care persoana nu mai respira sau nu are puls. 

Injectia cu epinefrina poate fi administrata print-o imbracaminte subtire, cum ar fi pantaloni, fusta, ciorapi. Articolele groase de imbracaminte vor fi eliminate inainte de injectare. Se va injecta epinefrina doar daca pacientul are un istoric de reactii anafilactice sau sub indrumarea unui furnizor de asistenta medicala. Dupa 10-15 minute, in cazul in care simptomele sunt semnificative, puteti administra o alta doza de epinefrina. Chiar daca reactia dispare, bolnavul trebuie sa mearga de urgenta la o camera de garda. 

Alte tratamente care ar putea fi instituite sunt: administrarea de oxigen, de fluide, medicamente pentru usurarea respiratiei si chiar epinefrina. Steroizii antihistaminici pot fi recomandati dar acestia sunt utili in prima faza a anafilaxieisi nu vor putea inlocui epinefrina. Cu toate acestea, acestia pot fi mult mai utili in prevenirea unei reactii recurente intarziate. Nu fiti suprinsi daca adrenalina va ofera o stare de nesiguranta si accelereaza pulsul. Aceste efecte secundare sunt normale si nu sunt periculoase cu exceptia persoanelor care au probleme cardiace grave.64. Accidente şi complicaţii locale ale anesteziei loco-regionale.                                                ACCIDENTE LOCALEI. DurereaPoate fi produsa în momentul introducerii acului sau al injectarii solutiei anestezice si poate fi prevenita prin respectarea stricta a protocoalelor fundamentale ale injectarii atraumatice. Etiologie- Folosirea unor ace cu bizoul tesit.- Injectarea rapida a solutiei anestezice.- Ace cu asperitati, dupa ce acestea au luat contact cu osul si, apoi, când sunt retrase, dilacereaza tesutul.- Folosirea unor solutii prea calde sau prea reci în raport cu temperatura camerei.- Injectarea unor solutii cu pH mult prea acid sau cu prag de alcalinitate ridicat.-  Injectarea unor solutii anestezice cu urme de alcool sau de substante antiseptice.- Injectarea din eroare a unor substante toxice sau a unor solutii anestezice expirate.1. înteparea trunchiului nervos sau a tecii nervoase

Accidentul apare mai frecvent în cazul anesteziilor tronculare, mai ales atunci când trunchiul nervos se gaseste într-un canal osos (anestezia nervului mentonier, anestezia nervului incisiv, anestezia nervului palatin, anestezia nervului infraorbitar).Desi, de obicei este tranzitorie, senzatia dureroasa la injectarea anestezicului local indica aparitia iritatiei tisulare. Daca aceasta se datoreaza pH-ului solutiei, va dispare rapid, pe masura ce se instaleaza anestezia. De obicei nu se constata sensibilitate reziduala dupa disparitia anesteziei.Când durerea apare ca urmare a folosirii solutiilor anestezice contaminate, exista o mare probabilitate de aparitie a leziunilor tisulare, consecinta ulterioara fiind trismusul, edemul postanestezic sau posibila parestezie tranzitorie.5. Anestezia în tesuturile inflamateîn tesuturile inflamate exista edem inflamator iar anestezia în aceste tesuturi este dureroasa, deoarece se mareste si mai mult gradul de distensie al tesuturilor. Anestezicele locale injectabile sunt sub forma de sare, prin adaugare de HC1, care îmbunatateste solubilitatea în apa si stabilitatea.Când anestezicul local este injectat în tesut, el este neutralizat de sistemele tampon din fluidul tisular si o parte din forma cationica este transformata în baza neionizata. Aceasta baza este cea care difuzeaza în nerv.Inflamatia este cea care duce la o aciditate în regiunea afectata. Deoarece produsii inflamatiei reduc pH-ul, cresterea aciditatii are urmatoarele efecte:a. Limiteaza formarea bazelor neionizateBaza neionizata patrunsa în fibra nervoasa întâlneste un pH normal si se reechilibreaza în baza neionizata si forma cationica. Forma cationica va bloca canalele de sodiu. în cazul inflamatiei, vor exista putini cationi în interiorul tecii nervoase, astfel ca este posibil sa se obtina o anestezie incompleta. In mare, efectele generale sunt întârzierea instalarii anesteziei si o posibila afectare a profunzimii anesteziei.b. Modifica produsii de inflamatieAcestia vor inhiba anestezia locala prin afectarea directa a fibrei nervoase. Brown a aratat ca exudatul inflamator creste conductibilitatea nervoasa, prin scaderea pragului de raspuns nervos, efect care poate duce la neinstalarea anesteziei locale.c. Absorbtia mai rapida a anestezicului datorita faptului ca:                                 I Vasele sanguine din regiunea inflamata sunt dilatate si, prin urmare, este posibil caanestezicul introdus local sa prezinte nivele sanguine mai înalte decât în conditii normale.Exista doua metode principale de obtinere a anesteziei în prezenta inflamatiei tisulare:                                                                                                             .  Prima metoda consta în administrarea anestezicului local la distanta de zonade inflamatie.Nu se recomanda sa se injecteze 6olutii anestezice în zonele de inflamatie sau infectie, deoarece este posibil sa extinda infectia în zonele neinteresate. Administrarea anestezicului local la distanta de zona inflamata are sanse mai mari sa asigure o anestezie corespunzatoare, deoarece conditiile tisulare sunt mai apropiate de normal, în aceste situatii indicatia majora pentru controlul durerii este aceea de anestezie tronculara periferica.. A doua metoda consta în injectarea unor cantitati mai mari de anestezic în regiune, printr-o anestezie în baraj, aceasta asigurând un numar mai mare de baze nemodificate (neionizate), pentru ar difuza prin teaca nervoasa, crescând astfel probabilitatea obtinerii unei anestezii locale adecvate.6. Erori de substantaFolosirea carpulelor micsoreaza riscul injectarii accidentale a altor substante. Sunt citate injectari de substante toxice din eroare, incident ce poate fi evitat prin controlul atent al marcajului de pe fiola si nefolosirea acelora cu marcaj sters.II. Leziuni vasculare2. înteparea vaselorPerforarea accidentala a unui vas de sânge în cursul injectarii unui anestezic local este urmata de o extravazare sanguina în spatiul extracelular.Perforarea unei vene nu duce întotdeauna la aparitia unui hematom, iar înteparea vaselor superficiale cutanate sau mucoase nu prezinta o gravitate deosebita.Sângerarea la locul punctiei poate fi oprita prin compresie timp de 1-2 minute.înteparea unor vase profunde de calibru mai mare, îndeosebi în cursul anesteziilor troculare, trebuie depistata la timp pentru a nu injecta solutia anestezica direct în cinculatia generala. De aceea este

obligatorie aspirarea înainte de a se injecta solutia anestezica. Daca în seringa se aspira sânge, se va retrage putin acul, reaspirându-se. Când prin aspiratie a patruns mult sânge în seringa, amestecându-se cu solutia anestezica, este bine sa se schimbe atât seringa cât si solutia, deoarece hemoglobina inactiveaza anestezicul. Injectarea accidentala intravasculara va determina concentratii sanguine înalte de anestezic local, atinse într-o perioada scurta* care vor conduce la reactii acute de supradozare, cu riscul unor accidente generale, ca si absenta anesteziei în teritoriul pe care se intervine, datorita vehicularii rapide a substantelor anestezice.2. HematomulFactorul determinant în aparitia hematomului ar putea fi densitatea tesuturilor ce înconjoara vasul lezat.în acest sens, hematomul apare rareori dupa o anestezie în bolta palatina, datorita densitatii tesuturilor la acest nivel. Un hematom voluminos apare mai | frecvent prin lezarea arterei sau venelor în cursul anesteziei tronculare periferice la tuberozitate sau spina Spix.Extravazarea sanguina se produce pâna când presiunea extravsculara o depaseste pe cea intravasculara sau pâna la fomarea cheagului.Unele tehnici prezinta un risc mai mare în aparitia hematomuluiMai frecvent, hematomul se produce dupa anestezia la tuberozitate si n, L incidenta mai scazuta dupa anestezia la spina Spix si anestezia nervului mentonipr când acul frecvent patrunde în canal.                                                                Cf/

Hematomul obrazului în timpul anesteziei la tuberozitate se poate produce lezarea prin întepare a plexului venos pterigoidian, arterei alveolare postero-superioare sau arterei maxilare interne situate posterior, medial si superior de tuberozitatea maxilara Fosa infratemporala în care se formeaza hematomul permite acumularea unor cantitati mari de sânge.Hematomul se manifesta clinic prin aparitia unei tumefactii geniene, de obicei imediat dupa terminarea anesteziei, tumefactie ce se poate extinde anterior si inferior.TratamentNu se poate exercita presiune pe zona lezata datorita localizarii.Se va face imediat compresia regiunii geniene cu palma, timp de câteva minute. Se introduce apoi endobucal, în santul vestibular superior, un rulou de comprese, cât mai distal posibil (de-a lungul tuberozitatii). Exobucal se aplica un prisnitz rece,' mentinut printr-un pansament compresiv, pentru a exercita presiune locala si pentru a favoriza vasoconstrictia.Acest pansament se mentine 24-48 h. Zona nu va fi expusa la caldura, pentru cel putin sase ore postincident, deoarece caldura produce vasodilatatie si în consecinta favorizeaza sângerarea, marind în volum hematomul.Caldura locala poate fi însa utilizata dupa 48 de ore, ea având rol analgezic iar proprietatile ei vasodilatatoare pot accelera rata resorbtiei. Dupa cele 48 de ore, se poate aplica un prisnitz cald pentru 20 de minute, la fiecare ora.Cu sau fara tratament medical, hematomul se resoarbe înr general dupa 7-10 zile.Multi autori recomanda administrarea antibioticelor pentru a preveni aparitia unor complicatii inflamatorii prin suprainfectarea hematomului.Se va evita practicarea unor noi tratamente stomatologice pâna la remisia completa a hematomului.Hematomul dupa anestezia la Spina SpixManifestarile clinice sunt endobucale si constau în: tumefactie pe fata interna a ramului mandibular si posibil modificare de culoare a mucoasei.Ca tratament se vor exercita presiuni pe fata interna a ramului mandibular, tratament antiflogistic local si antibioterapie în cazul hematoamelor voluminoase sau a bolnavilor cu tare organice.III. Pareza faciala tranzitorieSe produce în timpul anesteziei la spina Spix, când injectarea se face prea profund; acul fiind directionat spre posterior, astfel încât substanta anestezica patrunde în glanda parotida si infiltreaza ramurile terminale ale nervului facial, anesteziindu-le. Semnele clinice caracteristice ale acestui accident sunt: exoftalmia, cbborârea comisurii bucale si disparitia miscarilor musculaturii mimicii de partea afectata, cu asimetrie faciala. Pareza va dura câteva ore fiind dependenta de anestezicul utilizat, volumul de substanta injectata si de vecinatatea nervului facial.Pareza regreseaza treptat, disparând spontan si complet.

Tulburarile motorii au o durata mai mare când vasoconstrictorul din solutia anestezica produce o ischemie tranzitorie la nivelul nervului facial.Incidentul poate fi prevenit prin respectarea tehnicilor de anestezie la spina Spix, mentinând permanent acul în contact cu planul osos, înainte de injectarea anestezicului local.IV. Pareza tranzitorie a altor trunchiuri nervoaseNervul auriculo-temporal poate fi infiltrat accidental în cursul anesteziei la spina Spix, când se introduce acul mult mai asus. în acest caz are lor o anestezie a regiunii temporale si a pavilionului urechii.                                                                         V. Tulburari oculareAnestezia nervului infraorbitar poate duce uneori la producerea unor accidente prin difuzarea anestezicului în orbita sau chiar infiltratia anestezica a nervului optic. Pacientul va prezenta un edem palpebral cu oftalmoplegie, exoftalmie, diplopie si chiar pierderea temporara a vederiii. Tulburarile descrise sunt de scurta durata, remisia având loc în 1-1,5 ore, fara tratament.în anestezia nervului infraorbitar, atunci când acul patrunde accidental în orbita pot fi întepate tesuturile perioculare sau globul ocular, iar tulburarile asociate simt mai severe si constau în hemoragii sau hematoame intraorbitare sau intraoculare, echimoze palpebrale si conjunctivo-bulbare, tulburari persistente de vedere. Pentru evitarea acestor accidente se va respecta tehnica corecta de anestezie la orificul infraorbitar, protejând globul ocular cu degetele mâinii stângi în timpul patrunderii acului si de asemenea patrunzând în canal maximum 0,5-0,8 mm.VI. Ruperea aculuiDe la introducerea acelor de unica utilizare, ruperea acului a devenit extrem de rara. Totusi, apar în continuare comunicari privind ruperea acului>în ciuda faptului ca toate aceste accidente pot fi evitate.Ruperea acului poate apare în cazul penetrarii profunde a tesuturilor moi asa cum se întâmpla în cazul anesteziilor tronculare periferice la spina Spix si tuberozitate sau în cazul anesteziilor tronculare bazale. Principala cauza a ruperii acului este o miscare brusca, imprevizibila a pacientului în timp ce acul strabate muschiul sau în contact cu periostul.

65. Istoricul extracţiei dentare şi al instrumentariului pentru extracţia dentară. Extracţia dentară ca intervenţie chirurgicală, definiţia.Extractia dentara chirurgicala este o procedura realizata de catre medicul specialist in chirurgie oro-maxilo-faciala si reprezinta indepartarea dintilor neerupti sau erupti partial, a dintilor erupti care sunt fragili sau au anatomie anormala, precum si a bucatilor dentare ramase blocate sub linia gingivala. Extractia dentara chirurgicala include incizia gingiei si crearea unui lambou, posibil si sectionarea si indepartarea unei bucati de os, pentru a avea acces la dinte. Cateodata este necesar ca dintele sa fie sectionat in mai multe fragmente, pentru a putea fi indepartat.

Extractia chirurgicala nu este neaparat o procedura utilizata in ultima instanta - poate fi si oabordare prudenta si mai conservatoare a indepartarii unui dinte. Extractia simpla, cu clestele, necesita forte de tractiune ce pot antrena si tesut osos adiacent dintelui. Riscul pierderii de tesut osos este eliminat prin interventia chirurgicala si cu atat mai mult daca dintele este sectionat inainte de a fi indepartat.66. Instrumentariul pentru extracţia dentară, clasificarea, construcţia  Instrumentarul special utilizat in Chirurgia Oro-Maxilo-FacialaInstrumentele de extractie sunt numeroase si variate,adaptate formei,pozitiei,cat si leziunilor pecare le prezinta dintii.Exista 3 categorii principale de instrumente construite adecvat pentruextractie•Clesti•Elevatoare•SindesmotoameClestiiSunt folositi in cazurile in care exista o suprafata de priza buna si o rezistenta suficienta a coroanei sauin extragerea unor resturi radiculare care depasesc marginea alveolei.Clestii dentari au o parte activa –

reprezentata de cele doua falci – un maner si o articulatie.Pentru extractia de pe arcada superioara au falcile in prelungirea manerului.La clestii pentru dintiiarcadei inferioare ,falcilefac un unghi de aproape 90˚ cu manerul.Falcile sunt modelate dupa forma anatomica a dintelui respectiv,in vederea unei bune adaptaricirculare si axiale in jurul coletului dentar.Pentru a nu derapa,fata interna a falcilor este acoperita cu pulberi diamantate,realizandu-se astfel o priza excelenta.ElevatoareleElevatoarele sunt constituite dintr-o portiune activa,mai mult sau mai putin plata sau in“jgheab”,denumita lama,dintr-o tija cilindrica intermediara si un maner gros ,rotunjit.Un elevator bun trebuie sa aiba extremitatea lamei ascutita,pentru a se putea insinua intre radacini sialveola,lungimea si forma lamei active fiind variabile.Elevatoarele care se folosesc la extractia dintilor arcadei superioare sunt drepte,iar cele folosite la extractia dintilor arcadei inferioare sunt cudate “in unghiobtuz”.Folosirea elevatoarelor este indicata pentru extractia resturilor radiculare.In extractiile care necesita otehnica complicata,elevatorul reprezinta un instrument de neinlocuit; este indispensabil in extractiileradacinilor situate intraalveolar profound,precum sin in cazurile in care este distrusa regiunea coletuluidentar pana la marginea alveolei,nemaiputand deci asigura priza necesara pentru extractia cu clestele.Elevatoarele sunt de asemenea folosite current ca instrumente ajutatoare in extractia dintilor cucoroane integer,pentru sectionarea ligamentuluicircular alveolo-dentar la colet (sindesmotomie),usurandastfel adaptarea falcilor clestilor. SindesmotoameleSunt instrumente asemanatoareelevatoarelor,fiind formate dintr-o lama subtire,o tija si un maner.Pentru dintii arcadei superioare exista sindesmotoame cu lama dreapta sau usor indoita – pentrumolarul de minte;pentru dintii arcadei inferioare se folosesc sindesmotoame cu lama indoita”in unghidrept”.Lama taioasa a sindesmotomului se introduce la inceput intre gingie si dinte,sectionand ligamentulsuperficial circular,apoi intre dinte si alveola,sectonind ligamente profunde

67. Indicaţiile extracţiei dentare. A.Permanenti.a. Indicaţii legate de patologia dento-parodontală:

dinţi cu distrucţii corono-radiculare întinse, care nu mai pot fi restauraţi cu ajutorul unor obturaţii sau prin mijloace protetice;

dinţi cu gangrene complicate cu parodontită apicală cronică (granuloame periapicale, chisturi), la care tratamentul conservator (endodontic /chirurgical al leziunilor periapicale) nu prezintă indicaţie sau au eşuat.

dinţi care au determinat complicaţii supurative, la care nu sunt indicate metodele de tratament conservator;

dinţi care au determinat sau/şi întreţin procese supurative sinuzale; dinţi cu parodontopatie marginală cronică profundă şi mobilitate de gradul II/III, la care

tratamentul conservator parodontal nu este indicat[Grad A]

b. Indicaţii legate de patologia pseudotumorală sau tumorală de cauză dentară: dinţi care, în urma iritaţiei locale cronice, au dus la apariţia unor leziuni hiperplazice

reactive şi inflamatorii; dinţi care suferit transformări chistice / tumorale benigne, precum şi dinţii vecini care

sunt cuprinşi în respectiva leziune [Grad A]

c. Indicaţii legate de patologia traumatică oro-maxilo-facială: dinţi cu fracturi corono-radiculare, extinse sub pragul gingival, care nu permit

restaurarea prin mijloace odontale sau protetice; dinţi cu fracturi radiculare oblice sau longitudinale, sau dinţi cu fracturi transversale în

treimea cervicală sau medie; dinţi fracturaţi sau luxaţi complet în urma traumatismelor oro-maxilo-faciale; dinţi aflaţi în focarul de fractură al oaselor maxilare, care pot genera sau întreţine

supuraţii în focar sau care împiedică reducerea fracturii

[Grad B]

d. Indicaţii legate de anomalii dento-maxilare (se recomandă stabilirea indicaţiei de extracţie în colaborare cu medicul ortodont):

dinţi incluşi ce nu mai pot erupe; dinţi incluşi sau erupţi ce provoacă dizarmonii dento-alveolare, împiedică erupţia sau

redresarea ortodontică a dinţilor vecini; dinţi în malpoziţie care produc leziuni traumatice ale părţilor moi dinţi care nu pot fi redresaţi ortodontic; alte indicaţii de extracţie în scop orthodontic

[Grad B]

e. Indicaţii de extracţie în cadrul tratamentului preprotetic: dinţi extruzaţi, egresaţi sau înclinaţi, care defavorizează sau împiedică tratamentul

protetic; edentaţia subtotală maxilară, atunci când împiedică adaptarea marginală corectă a unei

proteze maxilare[Grad B]

f. Situaţii speciale în care se indică extracţia dentară: pacienţii cu afecţiuni generale unde se impune asanarea focarelor infecţioase din

cavitatea orală înaintea unei intervenţii chirurgicale majore sau înainte de tratamentul radiant sau cu bis-fosfonaţi

lipsa posibilităţilor practice de realizare a unui tratament conservator, chiar dacă acesta ar fi indicat (pacienţi foarte vârstnici, taraţi, handicapaţi psiho-motor etc)[Grad D]

B. INDICAŢIILE EXTRACŢIEI DINŢILOR TEMPORARI Principial, indicaţiile de extracţie a dinţilor temporari sunt:

dinţi temporari care împiedică erupţia celor permanenţi sau determină o erupţie a lor în malpoziţie;

dinţi temporari cu procese carioase complicate, fără indicaţie de tratament conservator, şi care întreţin procese septice locale sau generale (adenite, abcese, osteite, osteomielite, boală de focar);

dinţi temporari fracturaţi sau prezenţi în focare de fractură, care împiedică reducerea fracturii sau întreţin procese supurative

dinţi temporari cu indicaţie de extracţie stabilită de medicul ortodont. [Grad B]

68. Contraindicaţiile extracţiei dentare. A. CONTRAINDICAŢIILE ABSOLUTE

leucemia acută infarctul miocardic recent sau AVC (mai recent de 6 luni)

[Grad A]

B. CONTRAINDICAŢIILE RELATIVESunt legate de unele afecţiuni locale sau generale care necesită temporizarea extracţiei dentare şi

aplicarea unui tratament specific pentru afecţiunea locală, respectiv compensarea afecţiunii sistemice.

CONTRAINDICAŢIILE RELATIVE LOCALE: leziuni locale ale mucoasei orale (infecţioase, afte etc.); sinuzita maxilară rinogenă; procese supurative acute;

pacienţi care urmează sau au urmat recent un tratament radioterapeutic la nivelul extremităţii cefalice;

pacienţii care urmează sau au urmat un tratament cu bis-fosfonaţi tumori maligne în teritoriul oro-maxilo-facial – nu se vor practica extracţii dentare ale

unor dinţi situaţi într-o masă tumorală (prezumptiv) malignă![Grad B]

CONTRAINDICAŢIILE RELATIVE GENERALE: Este necesară temporizarea extracţiei dentare până la compensarea afecţiunii de bază, respectiv adoptarea unor precauţii specifice respectivei patologii.[Grad C]

69. Pregătirea pacientului către extracţia dentară Pregatirea pentru extractia dentara decurge astfel:Medicul specialist va dispune efectuarea unei radiografii cu raze X si va consulta istoricul medical al pacientului pentru a afla care sunt produsele medicamentoase pe care le-a primit pana la momentul actual. Tot acum este necesar sa anuntati medicul specialist cu privire la medicamentele fara prescriere medicala, suplimentele alimentare si vitaminele pe care le luati.Daca dintele extras este maseaua de minte se recomanda efectuarea unei radiografii dentare panoramice. Aceasta arata urmatoarele lucruri:

relatia dintre dintele de minte si ceilalti dinti; relatia dintre dintii superiori si pozitionarea sinusurilor; relatia dintilor inferiori cu nervii de la nivelul maxilarului, cu precadere nervul alveolar

inferior; infecii, tumori sau afectiuni osoase.

Medicul stomatolog va prescrie antibiotice in cazul in care la nivleul dintilor este prezenta o infectie, sistemul imunitar este deprimat, interventia chirurgicala va fi lunga, va confruntati cu anumite boli si afectiuni.Pacientul va primi o anestezie intravenuoasa, care fie va amorti locul unde se va lucra, fie va adormi pacientul.Daca prezentati simptome ca tuse sau rinoree cu cel putin o saptamana inainte de extractia dentara anuntati imediat medicul stomatolog.Daca prezentati simptome ca senzatie de greata si varsaturi cu o noapte inainte de extractia dentara, anuntati imediat medicul stomatolog.

70. Caracteristica etapelelor de bază şi auxiliare ale extracţiei dentare. 1.Primul examen si diagnosticul -examinarea vizuala determina daca extractia se justifica -o radiografie RX a dintelui ajuta in evaluarea structurii interne a dintelui,radacina si osul din zona radacinii -istoricul medical al pacientului este inregistrat.Asigurati-va ca spune-ti dentistului care va trateaza despre orice problema cu vreo extractie anterioara,orice problema legata de singerare,alte probleme medicale pe care le aveti,alergii sau tratamente pe care le urmati. 2.Anestezia zonei dintelui care trebuie extras 3.Extractia dinteluiInsasi extractia are etapele:Tehnica extracţiei cu cleşti implică 4 timpi foarte bine definiţi: sindesmotomia; aplicarea cleştelui; luxaţia dintelui; şi extracţia propriu-zisă.

I. Sindesmotomia – constă în secţionarea ligamentului circular al dintelui, respectiv decolarea gingiei de pe

dinte, pentru a permite insinuarea fălcilor cleştelui subgingival, la nivelul coletului; de asemenea va împiedica posibile rupturi sau franjurări ale gingiei în momentul extracţiei dintelui. Se poate realiza cu: sindesmotoame (asemănătoare elevatoarelor, dar au partea activă mai fină, mai efilată, mai ascuţită), decolatoare, sonda dentară. 

II. Aplicarea cleştelui – subgingival, la coletul dintelui, astfel încât cleştele să se adapteze atât în axul orizontal, cât şi în cel vertical al dintelui, cleştele făcând corp comun cu dintele. Cleştii sunt aleşi în funcţie de arcadă, respectiv de grupul dentar: la arcada superioară: cleşti drepţi pentru incisivi şi canini; cleşti îndoiţi pe lat pentru PM; cleşti tot îndoiţi pe lat, prevăzuţi cu pinteni, perechi, pentru molari; cleşte în „baionetă” pentru M3 superior; la arcada inferioară: cleştii sunt îndoiţi pe muchie, cu fălcile mai subţiri pentru frontali, se lăţesc pentru PM, şi mai accentuat pentru molari, unde sunt prevăzuţi şi cu pinteni pe cele 2 fălci; cleşte îndoit pe lat pentru M3 inferior. 

III. Luxaţia dintelui – urmăreşte lărgirea pereţilor alveolei şi ruperea ligamentului dento-alveolar (care menţine dintele în alveolă) - se realizează prin mişcări de basculare vestibulo-orale, de intensitate crescândă progresiv, insistându-se în direcţia în care tabla osoasă este mai subţire (de obicei vestibular); la dinţii cu rădăcini drepte, evidenţiate radiografic, se pot asocia şi mişcări de rotaţie în ax, dar de intensitate foarte mică pentru a evita posibile fracturi ale rădăcinilor, cu rămânerea acestora intraalveolar, complicând extracţia.

IV. Extracţia propriu-zisă – când alveola a fost lărgită suficient, iar dintele capătă un joc în alveolă, la mişcările de basculare V-Or, se asociază şi tracţiunea în ax a dintelui, pentru a-l îndepărta din alveolă; tracţiunea va fi bine controlată pentru a evita lovirea antagoniştilor prin ieşirea bruscă a dintelui din alveolă.

Extracţia se efectuează de către medic, ţinând de regulă instrumentarul de extracţie în mâna dreaptă (pentru dreptaci), bine fixat pentru a evita posibilele derapări ale acestuia, şi implicit eventualele accidente, în timp ce cu mâna stângă operatorul fixează segmentul dento-alveolar, respectiv îndepărtează buza, obrazul, limba, pentru a crea acces şi vizibilitate optimă în câmpul operator. Suplimentar, uneori se face necesar şi îndepărtarea de către asistentă / ajutor a părţilor moi labio-geniene, respectiv a limbii, cu ajutorul oglinzii, depărtătoarelor Farabeuf, sau a apăsătoarelor de limbă.

71. Particularităţile extracţiei dinţilor arcadei superioare.Tehnica, instrumentariul şi metode de anestezie.1. ANESTEZIA LA ARCADA SUPERIOARĂa. ANESTEZIA NERVILOR ALVEOLARI SUPERO-POSTERIOR1Este descrisa în practica stomatologica ca anestezia la tuberozitateIndicatii:-  anestezia mucoasei vestibulare si a periostului distal de creasta, zigomoto-alveolara;;- anestezia peretelui posterior al sinusului maxilar (tuberozitar) si a mucoasei sinusale care îl tapeteaza;- anestezia M1 M2, M3 - (pentru slefuiri, extirpari, extractii etc);- anestezia osului alveolar în zona molarilor 1-2-3.Contraindicatii:-  procese inflamatorii vestibulare în zona respectiva sau retro-tuberozitare;- coagulopatii din cauza riscului de Hemoragie prin inteparea cu acul a plexului venos pterigoidian;- tumori gingivo-alveolare în vestibulul superior (treimea distala);- în caz de trismus nu se poate efectua tehnica pe cale orala.Metode alternative : anestezia tronculara bazala a nervului maxilar sau anestezia plexala.TehnicaCalea cutanataFolosita mai rar, este totusi indicata în caz de supuratii vestibulare, tumori gingivo-alveolare, trismus accentuat. Bolnavul este pozitionat cu capul în usoara extensie pe tetiera, cu arcadele dentare în contact.Repere:

-Se repereaza palpatoriu marginea anterioara a muschiului maseter, marginea inferioara a osului zigomatic si creasta zigomato-alveolara. Punctia se face în obraz, înaintea muschiului maseter, sub marginea inferioara a osului zigomatic si distal de creasta zigomoto-alveolara.Unul dintre degetele mâinii stângi va fi introdus în vestibulul bucal pentru a preveni perforarea mucoasei obrazului si patrunderea acului în cavitatea bucala.Directia acului - se va orienta acul în sus si înauntru (medial la 2,5 cm), se ia contactul cu tuberozitatea apoi, pastrând tot timpul contactul cu osul, se da acului o directie în sus, înauntru si posterior patrunzând 3,5-4 cm cu acul. Se injecteaza anestezicul, aspirându-se continuu pentru a nu injecta în plexul venos pterigoidian.Calea oralaEste mult mai frecvent folosita în stomatologie.Bolnavul este pozitionat cu capul în extensie si gura întredeschisa (o deschidere ampla a cavitatii bucale se însoteste de o proiectie anterioara a marginii anterioare a mandibulei si a apofizei coronoide care, proeminând în vestibul, împiedica accesul spre tuberozitate).Se îndeparteaza partile mai labio-geniene cu indexul mâinii stângi, când se practica anestezia la tuberozitatea dreapta a pacientului si cu policelecând se lucreaza la partea stânga, pulpa degetului fixând reperul osos.Repere :-         Creasta zigomaticoalveolara-         Radacina meziala a M2-         Mucoasa mobila  Punctia acului se face în mucoasa mobila, deasupra radacinii meziale a M2, înapoia crestei zigomato-alveolare.  Directia acului este oblica în sus, înapoi si înauntru (medial) facând un unghi de 45° cu planul de ocluzie a molarilor superiori.  Dupa ce se ia contac cu osul, se patrunde de-a lungul tuberozitatii, pâna la o profunzime de 2,5-3,5 cm, injectându-se progresiv, continuu, anestezicul, pentru a reusi sa anesteziem toate filetele nervilor alveolari postero-superiori care patrund în os la nivele diferite.   Pe masura ce acul avanseaza, se va aspira pentru a controla daca acesta nu este într-un vas al plexului venos pterigoidian.  Cantitatea de anestezic este de 2-3 ml. Anestezia se instaleaza în 5-10 minute si dureaza între 1 si 2 ore.Teritoriul anesteziei: molarii superiori, osul alveolar, parodontiul, mucoasa vestibulara în dreptul molarilor, peretele posterior al sinusului maxilar si mucoasa sinusala adiacenta, inconstant, zona premolarilor superiori.Accidente:Daca nu se mentine contactul cu osul pe peretele tuberozitatii, se poate întepa plexul venos pterigoidian. Se va produce o hemoragie cu formarea unui hematom, care creste progresiv, deformând obrazul.Se va face imediat compresiunea obrazului asociata cu o compresiune orala printr-un tampon asezat în fornixul superior. Se va evita ruperea acelor prin folosirea acelor noi si nu prea subtiri.   Daca acul s-a rupt si capatul sau este vizibil la mucoasa, se va extrage cu o pensa. Daca a ramas în fosa retromaxilara se va practica îndepatarea chirurgicala.b. ANESTEZIA NERVULUI INFRAORBITARAria anesteziata-         Incisivul central, lateral, canin-         Osul alveolar anterior de premolar-         Mucoasa vestibulara si periostul in zona respectiva-         Peretele anterior al sinusului maxilar si mucoasa care il tapeaza-         Jumatatea respectiva a buzei superioare-         Aripa nasului-         Pleoapa inferioaraIndicatii:- anestezia dintilor frontali si parodontiul acestora;- anestezia mucoasei vestibulare si a osului alveolar în zona frontala;- anestezia peretelui anterior al sinusului maxilar;

- anestezia obrazului, a pleoapei inferioare, a aripei nasului, a buzei inferioare;- prezenta unei inflamatii sau infectii ce nu permit anestezia plexala;- când anestezia plexala a fost ineficace din cauza unei grosimi mari a corticaleiosoase.Contraindicatii-         Anestezia unui singur dinte sau mai a maxim 2 dinti frontali superiori, cand anestezia plexala poate fi eficace, este mai putin traumatizanta si lipsita de riscuri majore-         Necesitatea iducerii unei vasoconstrictii in teritoriul dependent de nervul infraorbitar, situatie in care infiltratia anestezicului asociat cu vasoconstrictor trebuie sa fie supraperiostalaMetode alternative-         Anestezia plexala-         Anestezia tronculara bazala a nervului maxilarRepere :orificiul infraorbitar-         La 8 - 10 mm sub reborebordul orbitar inferior-         La unirea a doua treimi externe cu treimea interna a crestei infraorbitare, sub sutura zigomato - maxilara-         La 5mm inauntrul liniei verticale medio - pupilare-         Pe linia verticala care trece prin axul PM2 superior si la 2,5 cm deasupra apexului acestuia-         Orificiul infraorbitar se gaseste pe aceiasi linie verticala cu orificiile mentonier si supraorbitar.Directia canalului infraorbitar este oblica în jos, medial si anterior, astfel înc5 axele prelungite ale celor doua canale se întâlnesc pe linia mediana între incisivii centrali superiori.TehnicaAnestezia se poate practica pe cale cutanata si pe cale orala. Calea endobucalaSe foloseste în mod curent în practica stomatologica.Bolnavul va fi asezat cu capul în extensie usoara si cu arcadele dentare în contact sau usor întredeschise (pentru a nu pune partile moi în tensiune).Buza si obrazul se îndeparteaza cu policele mâinii stângi; indexul este aplicat cutanat în dreptul gaurii suborbitare.Punctia anestezica se practica în fosa canina, în mucoasa mobila, imediat deasupra si lateral de vârful radacinii caninului.Directia acului este în sus, înapoi si în afara. Se traverseaza partile moi, pâna la contactul tu osul si apoi se merge de-a lungul fosei canine, la o profunzime de 2,5 cm, patrunzându-se în orificiul intraorbitar.Uneori este necesar sa se faca mai multe tatonari cu acul pe suprafata osului pentru a se gasi orificiul infraorbitar. Cu indexul fixat suborbitar se poate percepe acul în momentul în care a ajuns la nivelul orificiului.Pentru a se obtine anestezia dintilor frontali, este necesar ca acul sa patrunda în canal 0,5-1 cm.Depozitul anestezic, fiind lasat într-un conduct osos, cantitatea de solutie nu va fi mare; injectarea se va face cu oarecare presiune si se va lasa în canal 0,5-1 ml solutie anestezica.Dificultati, esecuriExista situatii în care deschiderea canalului infraorbitar se face prin mai multe orifîcii sau este foarte îngusta si mascata de o proeminenta osoasa. în aceste cazuri nu se poate patrunde în canal, anestezia fiind incompleta, limitata doar la partile moi.Accidentele sunt legate de patrunderea acului în orbita si se datoresc înteparii sau infiltratiei anestezice a elementelor infraorbitare. Se pot produce hemoragii, hematoame, echimoze, diplopie sau alte tulburari de vedere, uneori persistente.2. ANESTEZIA BOLŢII PALATINEEste o anestezie mai dureroasa din cauza aderentei mucoasei si tesutului lax mai slab reprezentat.Prevenirea sau diminuarea durerii se poate face cu o serie de precautii:-         Anestezia topica la locul de intepatura-         Controlul riguros al mobilitatii acului-         Injectarea lentaANESTEZIA NERVULUI PALATIN MARE (nervul palatin anterior)

Se practica la nivelul gaurii palatine mari (gaura palatina posterioara). Succesul dupa diferiti autori este de 95%.Indicatii:Anestezia partilor moi (mucoasei si periostului) palatine în zona molarilor si premolarilor (fig. 14.18).Contraindicatii:-         Anestezia pentru zona unui singur dinte-         Prezenta inflamatiei in zonaMetode alternative:- anestezia plexala;- anestezia tronculara bazala a nervului maxilar.Pentru anestezia la gaura palatina se folosesc urmatoarele repere:-         Ultimul molar la un centimetru deasupra coletului acestuia-         La 0.5 cm inaintea marginii posterioare a palatului dur si in unghiul diedru pe care il formeaza creasta alveolara cu lama orizontala a osului palatin-         La 1cm inaintea carligului aripii interne a apofizei pterigoide.Gaura palatina mare este orientata în jos si înainte, continuând directia canalului pterigo-palatin; în dreptul sau, mucoasa palatina la o mare parte a pacientilor se înfunda în pâlnie.TehnicaBolnavul este pozitionat pe fotoliu cu capul în usoara extensie si arcadele dentare larg deschise.Functia anestezica se practica în santul palatin în dreptul M2, deci putin înaintea gaurii.Archer foloseste ca loc de punctie spatiul dintre Ma si M2 si la jumatatea distantei dintre rafeul median al boltii palatine si marginea gingivala.Acul va fi directionat în sus, înapoi/si usor în afara, seringa ajungând în dreptul comisurii de partea opusa.Nu este necesara patrunderea încanal, depozitul anestezic lasându-se la 1 mm sub mucoasa, în dreptul gaurii palatine. Substanta difuzeaza cu usurinta la acest nivel, existând un tesut lax ceva mai abundent. Anestezia se instaleaza în câteva minute, durata ei fiind de 30-40 de minute.Teritoriul anesteziat : mucoasa palatina in dreptul premolarilor si molarilor de la marginea gingivala pana la linia mediana.Accidente: prin înteparea vaselor se poate produce o hemoragie abundenta sau un hematom submucos; se va face compresie digitala câteva minute.- injectarea brusca si brutala sub presiune a anestezicului în cantitate mare poate decola mucoasa si produce decolarea periosteo-mucoasei cu riscul de necroza. Daca acul se împinge prea înapoi, se va infiltra valul moale cu producerea unui edem tranzitoriu.B. ANESTEZIA NERVULUI NAZOPALATINIndicatii:- anestezia fibromucoasei în 1 /3 anterioara a boltii palatine (de la linia mediana la canin) si a periostului.Anestezia se indica si în asociere cu anestezia plexala sau tronculara a nervilor infraorbitari pentru interventii în regiunea grupului dintilor frontali superiori, deoarece nervii nazopalatini au anastomoze cu filetele nervoase alveolare anterioare si superioare.Metode alternative:- anestezia plexala;- anestezia tronculara bazala a nervului maxilar.Nervul ajunge în bolta palatina la nivelul gaurii incisive (palatina anterioara). Cele doua canale care se deschid la nivelul gaurii incisive, sunt de obicei despartite de o lama osoasa subtire si au o directie oblica de sus în jos, dinapoi înainte si dinafara înauntru, formând pe sectiunea frontala un V sau un Y.La nivelul podelei nazale, cele doua canale se deschid de o parte si de alta a septului la 1,5 cm înapoia pragului narinar.Anestezia se practica pe cale orala si pe cale nazala.TehnicaCalea orala :Este cea mai des folosita în practica stomatologica, punctia anestezica practicandu-se la nivelul gaurii incisive, care se afla:-         Pe linia mediana intre incisivi centrali superiori in regiunea anterioara retro - alveolara a boltii palatine:

-         La 0.5 cm inapoia si deasupra coletului dintilor, fiind acoperita de papila incisiva, care constituie reperul important pentru aceasta anestezie.Bolnavul e pozitionat cu capul in extensie si arcadele dentare larg deschise.Punctia anestezica: Se practica pe marginea papilei incisive, la 0,5 cm înapoia si deasupra marginii gingivale. Directia canalelor palatine fiind oblica, introducerea acului se va face de pe marginea opusa a papilei, astfel încât, pentru a patrunde în canalul stâng, punctul de întepatura va fi pe marginea dreapta a papilei, iar pentru canalul drept pe marginea stânga. înteparea directa în papila incisiva este extrem de dureitoasa si va trebui evitata: de asemenea, înteparea papilei produce o hemoragie mai abundenta. Dupa ce s-a patruns în mucoasa se injecteaza câteva picaturi de solutie anestezica pentru a anestezia papila incisivului central. Este necesara patrunderea în canal, aceasta fiind favorizata de un ac subtire, cu bizoul scurt.La patrunderea în canal nu i se mai pot imprima acului miscari laterale, care pare fixat, dar poate fi împins usor de-a lungul canalului. Adâncimea la care se lasa anestezicul este de 0,5 cm de la patrunderea în canal.Este necesara o cantitate mica de anestezie (0,5 ml), canalul fiind destul de îngust.Teritoriul anesteziat: mucoasa palatina de la linia mediana la canin. Când se practica bilateral se produce anestezia 1/3 anterioare a boltii palatine. De asemenea, pentru interventiile asupra incisivilor centrali (pulpectomie, rezectie apicala, extractie) anestezia trebuie practicata bilateral, dupa aceeasi tehnica prin doua întepaturi de o parte si de alta a papilei incisive.C. ANESTEZIA PRIN INFILTRAŢIE LOCALĂ ÎN BOLTA PALATINĂAnestezia se practica pentru fibromucoasa palatina atunci când se intervine pe o zona mai redusa ca întindere - 1,2 dinti - de asemenea, atunci când este nevoie de vasoconstrictia unui teritoriu palatin pentru a diminua sângerarea în timpul unei interventii chirurgicale (odentectomia caninului inclus pe cale palatina, extirpari de tumori, plastii diverse, cum ar fi cele în cazul despicaturilor palatine la copii).ContraindicatiiProcese inflamatorii sau tumorale în zona unde urmeaza sa se faca punctia.Metode alternative:- anestezia nervului palatin anterior la gaura palatina;- anestezia nervului nazo-palatin;- anestezia tronculara bazala a nervului maxilar.Locul de punctie este la 1 cm de marginea gingivala, acul fiind tinut perpendicular pe os.Aderenta si grosimea mucoasei palatine necesita o presiune mai mare la injectare, ceea ce provoaca bolnavului o durere mai intensa. Cantitatea de anestezic este mica (0,3-0,5).O cantitate mai mare va produce o distensie mai ampla a fibromucoasei palatine, decolând-o de pe planul osos si producând necroze.EXTRACTIA INCISIVILOR SUPERIORIAu o radacina unica , conica, rotinjita, de obicei dreapta, fara corburi sau deformatii, orientata disto-palatinal, astfel incit, impreuna cu axul coroanei, fac un unghi obtuz. Osul alveolar este spongios , cu compacta redusa; tabla vestibulara osoasa este mai subtire decit cea palaatinala. Incisivii laterali superiori au o radacina aproximativ egala cu cea a incisivilor centrali, dar este mai subtire, avind o farma ovala, mai turtita in sens mezio-distal, orientata disto-palatinal, inclinarea palatinala fiind mai accentuata decit a cea a incisivilor centrali.Se lucreaza cu vizibilitatea directa. Tetiera fotoliului va fi data pe spate, astfel imprimindu-i-se capului o usoara extensie.TEHNICA: creasta alveolara bine fixata intre index si police; dupa sindesmotomie, se aplica clestele in axul de implantare a radacinei. Luxatia se face prin miscari lenteda basculare vestibulo-orale,insistind mai mult pe vestibular, la incisivul central si mai mult la palatinal la incisivul lateral.se mai pot asocia miscari de rotatie in ax.EXTRACTIA CANINULUI SUPERIORAre cea mai lunga radacina , avind forma conica si o directie aproape verticala, prezentind frecvent la apex o corbura distala sau vestibulara, fapt care favorizeaza fracturarea sa in timpul extractiei. Uneori caninul poate prezenta doua radacini orientate vestibular si palatinal. Osul alveolar este spongios. Portiunea vestibulara a osului ce acopera radacina e mai proeminenta fara a fi insa groasa si constitue un relief important pentru fizionomie intru cit pe ea se sprijina partile moi ale obrazului.

Deoarece radacina e mai mare si e mai voluminoasa sunt necesare miscari de basculare mai puternice, insistind mai mult oe vestibular. Sunt prezente si miscari de rotatie.EXTRACTIA PREMOLARILOR SUPERIORIPrimul premolar superior este are de obiceidoua radacini subtiri orientate vestibular si palatinal, intre care exista un sept osos destul de gros; radacina vestibulara este implantata intr-o zona cu corticala mai compacta, iar radacina palatinala este mai lunga. In cazurile in care exista o singura radacina, aceasta este turtita in sens mezio-distal si catre apex. Osul alveolar este de obicei spongios; tabla osoasa vestibulara e mai subtire.Al doilea premolar superior are de obicei o singura radacina, cu apexul cel mai adesea unic, dar poate prezenta bifurcatii orientate vestibular si palatinal. Radacinile premolarilor sunt despartite de sinuul maxilar print-un perete osos, a carui grosime variaza de la individ la individ.TEHNICA: dupa decolarea gingiei se aplica clestile; se va urmari ca axul de aplicare sa corespunda axului dintelui. Miscarile de basculare atit vestibular cit si oral, dar apoi e mai accentuata unde mobilitatea e mai mare. Miscarile de rotatie sunt contraindicate la premolarul unul.EXTRACTIA MOLARILOR SUPERIORIPrimul molar e voluminos cu 3 radacini- una palatinala si 2 vestibulare. Radacinile vestibulare sunt turtite in sens mezio-distal, fiimd uneori incurbate convergent sau divergent in treimea apicala. Radcina mezio- vestibulara poate fi un corp comun cu cea palatinala.Al doilea molar e mai putin voluminos cu 3 radcini care pot sa se uneasca intr-un corp comun.Tabla osoasa la primul molar reprezinta o ingrosare la creasta zigomatica. Sinusul maxilar e despartit de apexurile celor doi molari de perete osos foarte subtire.TEHNICA: capul pacientului usor in extensie, cu gura deschisa moderat, pentru a nu pune in tensiune tesuturile moi ale obrazului. In cazul extractiei din partea dreapta, capul va fi rotat putin spre stinga; pentru partea stinga in partea opusa. Creasta alveolara se fixeaza intre index si police, indepartindu-se si partile moi. Se fac miscari de basculare vestibulo- palatinale cu o amplitudine in crestere. O data cu cresterea mobilitatii se fac miscari mai mari spre vestibular. Apoi se face tractiunea in axul dintelui.EXTRACTIA MOLARULUI DE MINTE SUPERIORDintele reprezinta o varietate de forma si de numar de radacini. Osul spongios e destul de fragil si se poate fractura cu usurinta; uneori sinusul maxilar poate trimete prelungire posterioara pina la nivelul radacinilor molarului de minte.TEHNICA: gura pacientului va fi intredeschisa. Ci indexul si policile de la mina stinga a operatorui se fixeaza alveola si concomitent indepartindu-se tesuturile moi. Cu elevatorul in baioneta se face sindesmotomia. Luxatia se face prin miscari de basculare vestibulo-paltine, amplitudinea fiind mai mare vestibular.72. Particularităţile extracţiei dinţilor arcadei inferioare.Tehnica, instrumentariul şi metode de anestezie.

ANESTEZIA LA ARCADA INFERIOARĂANESTEZIA PLEXALĂStructura mandibulei nu permite difuzarea anestezicului din cauza corticalei mai groase. Singura zona unde tesutul osos spongios este mai abundent si corticala osoasa mai subtire este zona incisivilor, îndeosebi la copii si tineri (fig. 14.27).                            Indicatii- anestezia a 1-2 dinti frontali;- anestezia mucoasei si periostului regiunii vestibulare frontale;- vasoconstrictia unui teritoriu;Contraindicatii- afectiuni de tip inflamator în regiunea frontala;- procese tumorale.Metode alternative;- anestezia tronculara periferica a nervului alveolar la Spix;- anestezia la gaura mentoniera.TehnicaPunctia anestezica se practica în vestibulul bucal la limita dintre mucoasa fixa si cea mobila, acul având bizoul paralel cu osul . Pentru incisivii centrali inferiori anestezia plexala se face mai usor, traversând frenul cu acul din partea opusa. Se vor injecta 1-2 ml solutie anestezica, în concentratie de 1-2%.Pe versantul lingual , pentru anestezia fibromucoasei, punctia anestezica se face la limita mucoasei fixe, unde mucoasa mobila se rasfrânge spre planseul bucal. Directia acului va fi usor oblica.ANESTEZIA  NERVULUI ALVEOLAR INFERIOR(Anestezia la Spix)1. Anestezia nervului alveolar inferior pe cale oralaEste una dintre anesteziile cele mai folosite în practica stomatologica. Sunt descrise atât tehnici orale, cât si tehnici cutanate, utilizate fiecare în functie de situatia clinica .                                    Indicatii:Interventii asupra osului si dintilor pe o hemiarcada si a mucoasei vestibulare de la gaura mentoniera la linia mediana.Contraindicatii:Procese inflainatorii sau tumori la locul de punctie.Tehnici alternative:- anestezia la gaura mentoniera;- tehnica Gow-Gates.                                                                                  I Pozitia bolnavului este cu capul în continuarea trunchiului sau în usoaraextensie, cu arcadele dentare larg deschise, expunându-se bina regiunea retromolara.Reperele sunt date de:-         Nivelul palatului de ocluzie a molarilor inferiori-         Creasta temporala, medial si periost de marginea anterioara a ramului mandibular-         Plica pterigomandibulara situata de-a lungul marginii anterioare a muschiului pterigoidian intern.Prin palpare cu indexul mâinii stângi, când anestezia se practica pe partea dreapta a bolnavului sau cu policele, când anestezia se efectueaza pe stânga se fixeaza punctul pentru punctia anestezica.Locul de punctie este între creasta temporala~st plica pterigomandibulara, la 1 cm deasupra planului de ocluzie a molarilor inferiori .Directia acului este la început sagitala antero-posterior, pâna când se ia contact cu osul în zona crestei temporale, corpul seringii ramânând paralel cu arcada inferioara. Acul va progresa apoi în contact cu osul, înaintând în profunzime pe fata interna a ramurei mandibulei si, pe masura ce patrunde, datorita oblititatii acesteia, necesitatea mentinerii contactului cu osul va deplasa progresiv corpul seringii catre linia mediana a mandibulei, ajungând chiar în dreptul caninului sau premolarilor arcadei opuse, în functie de gradul de înclinare a ramului mandibular.Injectarea anestezicului se începe în momentul în care acul atinge osul si continua pâna la 1,5-2 cm în profunzime; la 1 cm adâncime se anesteziaza nervul lingual, apoi la 1,5-2 cm nervul alveolar inferior situat mai posterior. Anestezia se instaleaza în 5-10 minute.Tehnica Dielaufe.

Punctia anestezica se practica la 1 cm deasupra planului de ocluzie, imediat înaintea ligamentului pterigo-mandibular pus în tensiune prin deschiderea larga a arcadelor dentare; seringa fiind în contact cu comisura bucala de partea opusa, acul va avea o directie oblica înapoi si în afara, patrunzând direct pe fata interna a ramului mandibular, fara sa i se schimbe directia .Tehnica Maccary.Punctia anestezica se face mai sus, la 15 mm de suprafata ocluzala a molarilor si la 2-3 mm înauntrul crestei temporale.Acul patrunde oblic, seringa venind în dreptul incisivului lateral superior de partea opusa. Introducându-se acul în profunzime 15 mm, el va ajunge în mijlocul fetei interne a ramurii ascendente, deasupra spinei Spix, unde se lasa depozitul anestezic.Tehnica Sargenti.Prin aceasta tehnica, se injecteaza direct solutia anestezica la nivelul gaurii mandibulare, evifându-se introducerea prea profunda a acului, care dupa Sargenti da prea multe esecuri.Intepatura se face înauntrul crestei temporale, la 8-10 mm deasupra planului de ocluzie al molarilor, dând acului o directie transversala prin deplasarea seringii, care vine în contact cu arcada dentara superioara, în zona canin-premolari de partea opusa.Dificultati                                                                                                Exista variatii individuale în configuratia anatomica a structurilor locale, cepot determina dificultati în efectuarea corecta a tehnicii, care se traduc prinneinstalarea anesteziei, cum ar fi:- variatii de forma si dimensiune ale spinei Spix;- înclinare variabila a ramurii mandibulare fata de planul sagital (prea oblica sau paralela cu planul sagital).- variatii in latime a ramurii mandibulare;- variabilitatea pozitiei gaurii mandibulare în plan vertical (la copii este mai jos decât la adulti, la batranii edentati este mai greu de localizat din cauza lipsei unui reper important - planul de ocluzie al molarilor;- prezenta de ramuri nervoase accesorii de inervatie a pulpei dentare (în general la premolari si molari). Este posibil ca ramurile sa provina din fibre senzitive satelite ale nervului mUohioidian, sau din fibre sensitive somatice, satelite ale simpaticului cervical.Accidenteîn timpul patrunderii acului pot fi întepate vasele alveolare care se afla în spatiul pterigo-mandibular, împreuna cu formatiunile nervoase (n. lingual, n. alveolar inferior, n. bucal).Patrunderea anestezicului în vas va duce la antrenarea anestezicului în circulatie, producând: paloare, palpitatii si lipotimii. Acest neajuns se evita prin aspirarea de control înainte de a injecta substanta. De asemenea, înteparea vaselor va duce la formarea de hematoame în spatiul pterigo-mandibular, care se pot infecta.Daca se introduce acul medial de plica pterigomandibulara se va infiltra peretele faringian. în aceasta situatie, nu se va instala anestezia în teritoriul pe care urmeaza sa se intervina, în schimb se va produce o tumefactie voluminoasa în zona pilierilor, bolnavii acuzând jena în deglutitie.Patrunderea prea posterior în spatiu pterigo-mandibular va conduce acul în loja parotidei, urmata de anestezia nervului facial tradusa prin paralizia tranzitorie a muschilor fetei de partea respectiva. Tot ca accidente se mai citeaza înteparea venei faciale posterioare sau chiar a arterei carotide externe.Daca punctia se practica prea lateral, acul ia contact cu ramul mandibular si nu se va obtine anestezia. In aceste cazuri fie se retrage acul si se va reorienta prin tatonare usoara, fie se va repeta punctia (dupa ce s-aîischimbat acul) mai medial.Când punctia se practica prea sus (mai cranial), solutia anestezica poate difuza prin incizura sigmoida, ducând la pareza muschiului maseter, cu edem regional.Uneori se poate infiltra nervul auriculotemporal, cu senzatia de anesteziere a urechii externe. Ruperea acului se poate produce atunci când se utilizeaza ace folosite de mai multe ori, în schimbarile bruste de directie a acului, când pacientul schimba brusc pozitia capului în timpul anesteziei si în deschiderile exagerate ale cavitatii bucale în timpul anesteziei, când intra brusc în tensiune ligamentul pterigo-mandibular care poate rupe acul.ANESTEZIA NERVULUI LINGUAL (concomitent cu anestezia n. alveolar inferior)Nervul lingual se anesteziaza, de obicei, o data cu nervul alveolar inferior prin procedeele descrise (vezi anestezia nervului alveolar inferior) astfel, în timpul anesteziei efectuata la spina Spix pe cale endobucala,

la 1 cm profunzime de locul de punctie se lasa 0,5-1 ml substanta anestezica pentru nervul lingual, acesta aflându-se mai anterior cu 1-1,5 fata de nervul alveolar inferior.Exista autori care lasa depozitul anestezic dupa ce au efectuat anestezia la Spix, retragând acul 1-1,5 cm.Acest procedeu este cel mai des folosit în practica stomatologica.Prin tehnica de anestezie pe cale submandibulara, acul ajunge la 4 cm la spina Spix si, introducându-1 mai profund, la 5 cm, ajungem în vecinatatea nervului lingual si putem lasa substanta anestezica pentru acesta.Prin tehnica de anestezie pe cale retromandibulara, acul va ftîmpins anterior la 4 sau chiar 5 cm în raport cu grosimea partilor moi, pentru a se ajunge la 1 cm înaintea gaurii mandibulare unde se afla depozitul anestezic pentru nervul lingual.     Anestezia separata a trunchiului nervului lingual.Indicata în interventiile chirurgicale asupra planseului bucal (extirpari de calculi din canalul Warthon, ranula, chist dermoid, alte tumori ale planseului), precum si interventiile pe limba.Anestezia tronculara a nervului lingual se practica pe cale endobucala, în santul mandibulo-lingual.ContraindicatiiProcese inflamatorii sau tumorale ale planseului bucal în treimea sa posterioara.Tehnici alternative: anestezia tronculara efectuata la trigonul mandibular sau în dreptul spinei Spix.TehnicaPentru a expune bine planseul bucal, bolnavul se va pozitiona -cu gura larg deschisa si limba împinsa medial cu un departator, oglinda dentara sau cu ajutorul indexului mâinii stângi, care va repera si locul de punctie.Reperele principale:-         Unghiul intern al mandibulei-         Ultimul molar inferior-         Santul mandibulo - lingualLocul de punctie: în dreptul ultimului molar, înainte si înlauntrul unghiului intern al mandibulei, în santul mandibulo-lingual, la jumatatea distantei dintre marginea libera a gingiei si baza limbii.Directia acului: înapoi si usor în afara spre os. Dupa traversarea mucoasei, se injecteaza progresiv, mergându-se aproximativ 1 cm.Cantitatea de anestezie necesara: 1,5-2 ml solutie.Tehnica D. Theodorescu IndicatiiAnestezia mucoasei portiunii anterioare a planseului bucal si a mucoasei gingivale de pe versantul lingual în regiunea dintilor frontali.Repere:- caninul sau primul premolar;- unghiul dintre mucoasa versantului lingual al mandibulei si planseului bucal. Tehnica: punctia anestezica se efectueaza cu un ac subtire în dreptul caninuluisau primului premolar în unghiul de rasfrângere a mucoasei procesului alveolar spre planseu.Directia acului: în jos si usor în afara spre os.Se traverseaza mucoasa, patrunzându-se în profunzime 0,5 cm si se injecteaza 1,5-2 ml solutie anestezica. Anestezia se efectueaza bilateral.Anestezia limbiiSensibilitatea limbii este asigurata de nervii linguali, laringeu superior si glosofaringian. Anestezia se poate obtine printr-o singura injectie. Acul este introdus transcutan în regiunea submentoniera, pe linia mediana, înaintea osului hioid, traverseaza planseul bucal si patrunde în parenchimul lingual, la baza limbii.Se infiltreaza progresiv solutia anestezica, în timp ce cu indexul mâinii stângi aplicat pe fata dorsala a limbii se controleaza ca acul sa nu perforeze mucoasa.ANESTEZIA NERVULUI MENTONIER SI INCISIVAnestezia acestor nervi este indicata pentru interventiile dentoalveolare si asupra partilor moi labiomentoniere si în cazurile în care accesul la spina Spix este împiedicat de un proces patologic (inflamator sau tumoral), precum si în vederea completarii unei anestezii la gaura mandibulara de partea opusa.Metoda se utilizeaza si în tratamentul nevralgiei trigeminale cu zona rrigger în acest teritoriu, când se practica infiltratiile la gaura mentoniera.Repere: Gaura mentoniera este situata pe fata externa a corpului mandibulei, la jumatatea înaltimii osului, între radacinile celor doi premolari.

La edentati, sediul gaurii mentoniere este apreciat la mijlocul distantei dintre simfiza mentoniera (linia mediana a mandibulei) si marginea anterioara a muschiului maseter. De asemenea, din cauza atrofiei procesului alveolar la edentati, gaura mentoniera poate ajunge foarte aproape de creasta alveolara, uneori chiar sub mucoasa gingivala, pe creasta.Canalul mentonier are o directie de jos în sus, dinainte înapoi si dinauntru în afara.Anestezia se practica pe cale orala sau pe cale externa.Calea oralaEste mai des folosita în practica. Bolnavul se pozitioneaza cu arcadele întredeschise. Se îndeparteaza buza inferioara si partile moi ale obrazului cu policele mâinii stângi, celelalte degete sprijinind marginea bazilara a mandibulei pentru fixarea acesteia.Punctia anestezica se practica în vestibulul inferior, în mucoasa mobila, în dreptul radacinii meziale a pri-mului molar.Directia acului: oblica în jos, înauntru si înainte, facând un unghi de 15-20° cu axul premolarului doi si capatând astfel înclinarea corespunzatoare orientarii canalului mentonier, care priveste în sus înapoi si în afara.Dupa traversarea mucoasei, se atinge planul osos si prin tatonare se cade în gaura mentoniera. In momentul în care se angajeaza în canal, acul devine fix, bolnavul acuzând o f ulgeratie în dintii incisivi.Cantitatea de solutie anestezica injectata este de 0,5-1 ml. Pentru a anestezia si nervul incisiv se împinge acul în canal înca 4-5 mm si se mai injecteaza 0,5 ml anestezic.ANESTEZIA NERVULUI BUCALEste indicata pentru interventiile asupra partilor moi ale obrazului, iar în practica stomatologica ca o anestezie de completare pentru mucoasa gingivoalveolara vestibulara în cazul extractiilor molarilor inferiori, asociata cu anestezia tronculara a nervului alveolar inferior la spina Spix.Se efectueaza pe cale orala sau cutanata.Calea oralaBolnavul este pozitionat cu gura larg deschisa. Se repereaza cu policele stâng marginea anterioara a ramurei mandibulare, la baza apofizei coronoide, care se percepe ca o creasta osoasa prin grosimea mucoasei.Locul de punctie este la intersectia acestei creste osoase cu planul de ocluzie a molarilor superiori.Un alt reper: la 1 cm înapoia si dedesubtul orificiului canalului Stenon.Directia acului: orizontala dinainte-înapoi si dinauntru-mafara, corpul seringii ajungând în dreptul comisurii bucale.                                    Se perforeaza cu acul mucoasa si muchiul buccinator si se ajunge pe marginea anterioara osoasa a ramului mandibular la baza apofizei coronoide, unde se lasa anestezicul.ANESTEZIA NERVULUI MASETERSe foloseste în caz de trismus pentru a face posibila deschiderea arcadelor dentare în vederea practicarii unei anestezii sau chiar a unei interventii chirurgicale.I        TehnicaI Anestezia se efectueaza la nivelul incizurii sigmoide (procedeul Bereher). Se repereaza prin palpare, înaintea tragusului, marginea inferioara a arcadei zigomatice, sub care se percepe depresiunea precondiliana.I Punctia se face în contact cu osul, imediat înaintea tuberculului anterior zigomatic, acul fiind pozitionat perpendicular pe planul cutanat si având o directie transversala dinafara înauntru.Injectarea substantei se începe imediat ce s-a ajuns la muschiul maseter, la o profunzime de 0,5-1 cm, în raport cu grosimea tegumentului si stratului subcutan, si se continua în straturi pâna la o adâncime de 2,5 cm. Se introduc 2-3 ml de solutie anestezica. Pentru a se infiltra si nervii temporali, în caz de contractura a muschiului temporal si pterigoidienilor, substanta anestezica se va injecta mai profund, la 3-3,5 cm, traversând prin incizura sigmoida.ANESTEZIA SIMULTANA(Anestezia mai multor nervi prin aceeasi injectie)Procedeul VeisbrenReprezinta anestezia simultana a nervilor alveolar inferior, lingual si bucal.Cele trei trunchiuri nervoase se gasesc învecinate în dreptul tuberozitatii mandibulare, proeminenta osoasa situata pe fata interna a ramurii mandibulare la jumatatea distantei dintre incizura sigmoida si spina Spix si

rezulta din unirea celor doua creste care coboara una pe fata interna a coronoidei si cealalta de la colul condilului.TehnicaBolnavul este pozitionat cu gura larg deschisa. Se repereaza plica pterigoman-dibulara si marginea anterioara a mandibulei, întepatura practicându-se lateral de plica si medial de baza apofizei coronoide, la 0,5 cm sub planul de ocluzie al molarilor superiori.La edentati, punctia se efectueaza la 1,5 cm sub creasta alveolara superioara.Directia acului: este perpendiculara pe planul mucos, astfel încât corpul seringii se afla în dreptul molarului I de partea opusa, împingând înapoi comisura bucala.Se introduce acul pe aceasta directie si, la aproximativ 1,5 cm, se atinge tuberozitatea mandibulei. Aici se lasa o prima cantitate de anestezic (pentru nervul lingual si alveolar inferior), apoi se retrage acul 3-4 mm, injectându-se restul solutiei pentru nervul bucal.Procedeul GinestetAnestezia simultana a nervilor alveolar inferior, lingual, maseterin si bucal.TehnicaBolnavul este pozitionat cu gura larg deschisa. Locul de punctie este la 1 cm deasupra suprafetei ocluzale a ultimului molar inferior în dreptul liniei oblice externe reperata prin palpare cu degetul. Se patrunde pe creasta osoasa a marginii anterioare a ramului si se injecteaza 1 ml anestezic pentru nervul bucal. Se introduce apoi acul pe fata externa a ramului si la 1-1,5 cm adâncime se injecteaza 1 ml anestezic pentru nervul maseterin.                                                                                     r

Se retrage apoi acul si se insinueaza pe fata interna, depasindu-se creasta temporala si, la 1 cm de creasta în profunzime, se lasa 1 ml anestezic pentru nervul lingual si apoi mai în profunzime la înca 0,5-1 cm, se lasa depozitul anestezic pentru nervul alveolar inferior.Procedeul GAW-GATESTehnica a fost imaginata de George Gaw-Gates în 1973 si urmareste anestezia simultana a nervilor alveolar inferior, lingual, bucal si auriculo-temporal.Se foloseste de predilectie când anestezia nervului alveolar inferior este ineficace.Contraindicatii:- incapacitatea bolnavului de a deschide larg arcadele dentare;- inflamatii;- copii si handicapati.Tehnica: se foloseste un ac lung (6-8 cm).Locul de punctie este în mucoasa obrazului la întâlnirea liniei ce uneste tragusul cu comisura bucala, cu o linie ce trece la jumatatea distantei dintre plica pterigo-mandibulara sittendonul de insertie a temporalului. Directia acului, înapoi si extern, corpul seringii ajungând în dreptul caninului sau premolarului de partea opusa. Se introduce acul 3-3,5 cm, depozitul anestezic lasându-se sub insertia muschiului pterigoidian extern pe fata interna a condilului.Daca se patrunde mai mult, se poate întepa artera maxilara interna. De aceea, se impune aspiratia înainte de a injecta.Procedeul C. STIEBER-R.WILDERMANN       Are avantajul ca se poate utiliza si în caz de trismus si se bazeaza pe faptul ca, în 1 /3 superioara, ramul mandibular este situat aproape în plan sagital.Locul de punctie: la baza apofizei coronoide, dându-i-se acului o directie dinainte-înapoi, pâna când se ia contact cu tuberozitatea mandibulei, unde se iasa anestezicul.EXTRACTIA INCISIVILOR SI CANINILOR:Incisivi centrali inferiori sunt cei mai mici dinti. Implatarea e in sens oro-vestibular. Apexurile sunt drepte dar pot uneori reprezinta o corbura distala. Osul are o structura spongioasa; atit incit si cortical linguala cit si vestibulara sunt subtiri si spre treimea inferioara mai groase. Mezial se gaseste semfiza mentoniera ce ofera odsului o rezistenta mai mare.TEHNICA: capul bolnavului la nivelul cotului operatorului. Spatarul fotoliului este drept, capul in continuarea coloanei vertebrale. Dupa sindesmotomie si adaptare luxatia se face prin miscari de basculare vestibulo-linguala, intensiindu-se spre vestibular. Miscarile de rotatie nu se infaotuesc.EXTRACTIA PREMOLARILOR INFERIORIAu radacina puternica unica, avind o directie de implantare aproape verticala. Tabla osoasa are grosime egala atit vestibular cit si lingual. Intre apexul celor doi premolari se afla gaura mentoniera.

TEHNICA: capul drept, gura larg deschisa, operatorul poate fi plast in fata si in dreapta bolnavului pentru extractia premolarilor din stinga si din dreapta si inapoia bolnavului pentru cei din dreapta. Mina stinga indreparteaza partile moi labiogene. Luxai se face prin miscari de basculare vestibulo-linguale.EXTRACTIA MOLARILOR INFERIORI:Sund dinti cu coaroane voluminoase si cu doua radcini situate mezial si distal. Osul alveolar este compact , cu table osoase, vestibulare si orala, ingrosate de liniile oblice interne si externe. Pe sub alveolele molarilor trece canalul mandibular.TEHNICA: se fixeaza bine mandibula, se face decolarea gingiei apoi aplicarea clestelui. Luxatia se face prin miscari lente vestibulo-linguale , la o mobilitatte sufiecienta se face tractiunea in ax.EXTRACTIA MOLARULUI DE MINTE INFERIOR;Osul e gros atit vestibular cit si distal, in lingual e subtire. E situat in vecinatatea pilierului amigdalian anterior. In invecinatate e canalul mandibular.TEHNICA: cu clestile dac radacinile sunt verticale sau divergente. Cu elevatorul Lecluse in cele lalte cazuri. La extractie cu elevatorul capul pacientului e indreptat spre dreapta , iar operatorul va sta in dreapta si in fata; pentru extractia molarului din dreapta, capul pacientului spre stinga , iar operatorul in ddreapta si in spate, il va inconjura cu antebratul.La extractia cu clestele: dupa sindesmotomie si fixarii clestilor se fac miscari de basculare vestibulo-linguale prin miscari de supinatie si pronatie. Apoi tractiune inax.La extractie cu elevatorul: dupa decolarea gingiei virful elevatorului se insinueaza vestibular intre fata meziala a molarului3 si distala a molarului 2. prin miscari de pronatie si supinatie , virful elevatorului se insinuiaza intre punctul de contact si marginea libera a lveolei. Elevatorului i se imprima o usoara rotatie in ax de jos in sus , inainte-inapoi.

72. Tehnica extracţiei dentare cu ajutorul elevatorului. Particularităţi. Indicaţii.