Anatomie si comportamentDupa Durkheim,libertatea absoluta si necultivata a omului genereaza egoism si dezorganizare sociala,anomia caracterizand cu precadere etapele de trecere a societatii de la cea traditionala la cea moderna.Anomia exprima o stare de dezordine,nedreptate si abuz social,consecutiv incapacitatii institutiilor sociale de a dirija viata sociala catre o convergenta de actiuni umane,social admise.Lipsa de reglementare a relatiilor sociale exprima starea de anomie a unei societati,de unde lipsa de consens social prin pierderea autoritatii normelor morale si juridice,cu izolarea indivizilor,inclinarea lor spre acte egoiste,cu pierderea limitelor comportamentale.Acum rapoturile familiale incarcate de afectivitate,dar cu o autoritate slaba,sunt inlocuite de rapoturile scolare impersonale si neutre,dar cu autoritate marcata. Contactul copilului cu alte grupuri sociale decat familia il va plasa in alt sistem social in care normele nu mai apar transcendente,ci create de grup.Cunoasterea sociala devine complementara,comportamentul devine intersubiectiv (relational),iar institutiile si normele devin un ghid de comportament a carui eficacitate este garantata de controlul social (traditii,obisnuinte etc. ).Alegerea conduitei devine astfel relationala,deoarece se face dupa scop,mijloace si finalitate,iar natura umana este doar un substrat biologic al acestor variate comportamente socio-culturale.Daca socializarea primara creeaza structurile de baza ale binelui si lumii,socializarea secundara va fi eficienta,in functie de continutul achizitiilor anterioare ce functioneaza ca filtru.Socializarea secundara este conditionata,in eficacitatea sa,de socializarea primara.Rezultatul va fi un grad mai inalt de simetrie intre realitatea interna,ideala si realitatea externa,obiectiva. Socializarea permanenta este conditionata de cele doua tipuri de socializari anterioare si,in esenta,este o socializare anticipativa si de ajustare la diferite roluri sociale (Parsons).Prin ea,omul isi construieste progresiv si continuu propria natura sociala,iar produsul acestei activitai umane este ordinea sociala. Socializarile mentionate constituie astfel procesul de creare a eului social,a identitatii sociale a unui individ,proces prin care o fiinta asociala,ce nu stapaneste sensul structurii sociale,devine o fiinta sociala.

Socializarea personalitatii, reflectata in discernamantPrin socializare primara,secundara si permanenta,cunostintele omului despre lumea externa si despre sine devin structurate,incepand cu familia,ce devine factorul cel mai important al procesarii informatiilor despre celalalt (Derry) si terminand cu institutiile si relatiile

sociale.Procesul bazat pe partajarea starilor afective,de la imitatie si empatie la identificare si autonomie,de la reprezentarea starilor proprii la metareprezentarea starilor mintale ale altora,va fi esential in structura personalitatii ulterioare,In mod invers,de la carentele afective familiale se va ajunge la carente relationale si devianta,candomul va actiona in functie de constructele (ideile,convingerile) aberant formate.Din acest motiv,in comportamentul uman se reactioneaza mai frecvent la reprezentarile despre un stimul decat la stimulul propriu-zis.Neglijarea situatiilor sociale,in atare constructe,transforma personalitatea intr-o personalitate de situatie.

Disfunctiile ontogenetice ale discernamantului,personalitatii si comportamentuluiIn societatea moderna,de natura economica,denaturarea cadrlui familial (prin pierderea adolescentilor,batranilor),temporala (parintii fiind ocupati,copiii devin ai strazii) si educativa (socializarea prin control a fost inlocuita cu socializarea prin violenta),antreneaza o destructurare a familiei,ce nu mai poate inlocui transferul ancestral de norme,de la biologic la social.Familia a fost cea mai apropiata de frontiera dintre ereditatea biologica si cea culturala,reprezentand esentialul atat in educatia primara,cat si in cea ulterioara.

Socializarea comportamentala primara de initiere a discernamantuluiSocializarea primara este procesul prin care un individ biologic si asocial dobandeste primul eu,ce echivaleaza cu inceputul umanizarii sale.Normele sociale (constiinta colectiva) sunt interiorizate de individ si apoi,prin socializare,se resfrang de la individ la societate.Elementul central al formarii acestei constiinte individuale va fi cel moral.Fiinta sociala este astfel o fiinta morala,conchide Durcheim,si prin aceasta ea va depasi bariera dintre animalitate si umanitate.Adevaratii arhitecti ai construirii unei fiinte sociale (factori de socializare comportamentala) sunt parintii,care prin caldura afectiva naturala induc primele inclinatii altruiste ale copilului.Socializarea pleaca de la atasament si,prin constrangeri si sanctiuni,duce la conformitatea cu norma,caci la nastere,copilul nu se diferentiaza de lume si narcisismul sau primar cere a fi supravegheat. Atasamentul fata de mama duce la interiorizarea (internalizarea) sa ca obiect si,de aici,identitatea lor primara (mother-child identity).Aceasta identitae va construi nucleul protosocial al comportamentului.Cu diferentierea eului (sinelui),simetria mama-copil scade si se dezvolta autonomia progresiva a copilului.Deci relatia mama-copil este suportul acestei autonomii progresive,pana cand parintii nu vor mai fi interiorizati ca obiecte independente,ci ca

parti ale unui sistem.Astfel,lumea sociala devine o lume intersubiectiva in care eul este in continua relatie cu altul (cu parintii in socializarea primara).Familia reprezinta asadar grupul primar ce construieste identitatea copilului si,indiferent de tipul de societate,achizitiile primare dobandite in familie nu se vor putea neutraliza printr-o socializare secundara.De aici, eforturile prea mari pentru rezultate prea mici in redresarea (reeducarea) discernamantului si a comportamentului deviant.

Socializarea secundara si permanenta,de consolidare a discernamantuluiSocializarea secundara este procesul prin care se ajunge la dobandirea unei pluralitati de euri sociale,prin apropierea si interiorizarea structurilor sociale in comportamentul individual.Educatia devine aici procesul prin care are loc reconstruirea continua a eului. Ereditatea determina ceea ce omul poate face,dar mediul decide ceea ce el face,mediul este dominant iar ereditatea recesiva.Mediul este factorul care face ca ereditatea sa se exprime in comportament,astfel ca ereditatea este doar o potentialitate si nu un blestem genetic.Comportamentul atat deviant cat si normal devine expresia fenotipica a unei stari psihice,aflata intr-o situatie de mediu data,un mediator intre o situatie si personalitate.Numai socializarea corecta are aptitudinea de a deplasa valorile comportamentale dinspre natura inspre cultura,numai cultura devenind substratul ereditatii sociale si modelul de comportament ce se transmite transgenerational. Interferenta ereditate-mediu evoca urmatoarele trasaturi ale comportamentului uman: -evolutiv,de la acte ereditare automatice si reactive spre acte reflectate si anticipative,de la ceea ce e innascut in comportament spre ceea ce este castigat; -homeostatic,de adaptare echilibrata si adecvata la normativitatea mediului,prin libertatea optiunilor si actiunilor; -informativ,despre nivelul de constiinta al subiectului in momentul comiterii unui act de comportament. Din trasaturile comportamentului uman decurge sanatatea mintala,ca o stare rezultata din: -echipamentul ereditar adecvat; -dozarea corecta a gratificatiilor si frustrarilor din socializarea primara (din copilarie); -existenta unui mediu diversificat pentru schimbari cognitive variate si cu aptitudinea de a conduce catre autonomie; -adaptarea la mediu si la norme considerate in mod adecvat ca adevarate judecati de valoare. Din notiunea si starea de sanatate mintala decurge apoi starea de normalitate psihica raportata la criteriile axiologice (echilibru intre ereditar si social sustinut prin aspiratii specific umane,ca si prin discernamant si responsabiliatae anticipativa) si acestea reflectate in adaptarea eficienta la mediu,prin echilibru intre subiectiv si obiectiv,intre conformitate si aspiratii.Dar,la randul

ei,normalitatea implica un fascicul de criterii biologice,psihologice si sociale (Radulescu Motru) caracterizate prin: -perceptie corecta a lumii externe si interne; perceptie de sine adecvata ; -respect de sine si autoacceptare; -control comportamental prin autodirectionarea sa; -daruire si afectiune,din care decurge sensibilitatea spirituala specific umana.Se stie ca natura omului este ambivalenta,in sensul tributului pe care el trebuie sa-l acorde instinctelor,dar si aspiratiilor sale de depasire proprie si in care sensibilitatea spirituala are un rol crucial,daca exprima o maturizare existentiala a simtirii daca sustine generozitatea si este o fereastra spirituala spre lume ca putere a sufletului,daca ofera constiinta vulnerabilitatii proprii si face din om,in final,fiinta nobila,delicata si aleasa. Normalitatea psihica-conceputa de Allport ca adaptare la mediu si la norme intelese ca judecati de valoare,de H.Ey si Pelicier drept capacitate de a asigura autonomia si de a ramane liber,de Fromin drept capacitate de a indeplini un rol social sau de Menninge drept autorealizare,adaptare cu eficacitate maxima cuprinde,in realitate,toate aceste raportari la un loc,In final,ea trebuie sa fie o adaptare homeostatica la un mediu variabil din care decurge,in esenta,libertatea de alegere a omului,de responsabilitate si progres.Acest lucru il realizeaza,cu precadere,constiinta morala.Comportamentuleste sociologic dominant si biologic recesiv.Ereditatea s-ar exprima in existenta unei tendinte subiacente (ca o variabila continua),dar distributia fenotipica este de o maniera discontinua (de o parte si de alta a mediei),in functie de efectul conjugat al factorialitatii ambientale.

Integrarea umorala.Mediatorii chimici sinaptici au efecte excitorii sau inhibitorii cunoscute asupre reactiilor de comportament.Hipotalamusul se evidentiaza ca fiind bogat in noradrenalina,iar hipocampul in serotonina,legatura dintre neuromediatori si afectivitate fiind demonstrata experimental.Alti factori mediatori (GABA,glicina,taurina,postaglandinele)poseda efecte experimentale diferite,de stupoare,catatonie sau tranchilizare.Stocarea acestor mediatori poate fi afectata apoi de toxine,medicamente,boli,astfel incat comportamentul raportat la variatiile mediului va fi dependent si de excitabilitatea neuronilor la chimismul celular(cresterea noradrenalinei in starea de agitatie,in timp ce GABA si serotina o inhiba).

Integrarea reglajului endocrin prin intermediul predominant al interrelatiilorhipotalamo-hipofizare.Prezenta acetilcolinei in hipotalamus,ca si a dopaminei,serotoninei,catecolaninelo in alte structuri nervoase este rationata cu rolul lor in

controlul

secretiei

de

gonadotrofine

si

implicit,cu

reglarea

comportamentului

sexual.Interrelatiile dintre afectiunile psihice si cele endocrine(hipofizare,tiroidiene,gonadice sau cortico-suprarenale)sunt o dovada a interventiei palierului endocrin in integrarea si reglarea sistemelor de directionare comportamentala.

Inegrarea neurologica.Integrarea nervoasa preia in mod permanent informatii de lareceptori,coreleaza aceasta informatie cu cea stocata in memorie,o transmite in oraganele efectorii,asigurand astfel o adaptare mai rapida si mai diferentiata la variatiile permanente ale mediului.Prin integrarea neurologica se pot structura,tipuri de comportamente fundamentale innascute,cum sunt: de consum alimentar,sexual si de fuga ori lupta,iar altele castigate,cum sunt cele de evitare si anticipare.Comportamentul afectiv ar putea fi efectul balantei dintre factorii inhibitori si excitatori,care controleaza in mod erarhic sistemul nervos.

Integrarea psihica se realizeaza ca o forma superioara de relatie a oragnismului cumediul.Capacitatea sistemului psihic de a realiza integrarea permanenta cu mediul si prelucrarea constienta a informatiilior se proiecteaza in eficacitatea intelectiva,in echilibrarea afectiva si in coeziunea personalitatii,exprimate in comportamentul anticipat si adaptat.Sistemul psihic integreaza astfel activitatea constiienta cu cea inconstienta(a reflexelor innascute automatice),prin structurarea constiintei si realizarea unei integrari specific umane.Constiinta,ca forma de sinteza a proceselor psihice de perceptie pana la cele de decizie,realizeaza dinamica echilibrului cu ambianta,iar specificul psihicului uman realizeaza integrarea comportamentului de tip superior.Cu ajutorul reprezentarilor,constiinta poate anticipa consecintele actelor de comportament si astfel,in mod progresiv,structureaza personalitatea subiectului ca rezultat al proceselor integrative de stocaj,cu cele de creare a valorilor.Astfel,in comportamentul uman trasaturile de personalitate mediaza relatia dintre stimul si raspuns.In acest mod se corecteaza permanent riscurile comportamentului innascut,prin gasirea de solutii noi la variabilele existentei,precum si anticiparea lor prin interpunerea analizei si a creativitatii,in raport de motivatii si aspiratii,ca proces de elaborare a culturii si valorilor umane,a existentei sale spirituale.Comportamentul specific uman,al unei individualitati,ca unicat genetic,si al unor colectivitati,a realizat astfel progresul ca latura principala a constiintei umane.Integrarea psihica poate suferi procese de nedezvoltare,destructurare sau involutie a functiilor,cu un model de activitate in raport cu categoriile clinico-nosologice.Boala psihica apare deseori ca efect al acestei destructurari(disolutii)a sistemului psihic ierarhizat,de natura acuta(de destructurare a

campului constiintei)sau de natura cronica(de destructurare a personalitatii),cu reorganizarea sa la un alt nivel,asa cum se intampla in procesualitatile cronice.

Integrarea sociala a comportamentului se realizeaza prin intermediul grupului si conducela aparitia de comportamente adaptative,prin intermediul socializarii ce instituie modele normativ culturale.Prin fenomenele ontogenetice de socializare se relizeaza modele de cultura,iar inadaptarea poate fi un esec al acestei deveniri.In palierul social de integrare comportamentala,grupul social isi realizeaza rolul integrator prin norme de comportament,prin modul de reglementare a relatiilor interpersonale,prin confruntarea imaginii de sine cu cerintele permanente ale grupului,prin relatii de comunicare.Rolul integrator al grupului social se proiecteaza intr-un comportament uman de devenire euristico-morala care implica drept faze adaptarea la normativitate si valorizarea normelor,cu integrarea lor in comportament.In final,integrarea sociala implica si o integrare general-umanitara a comportamentului in scop de a realiza incorporarea sa in existenta sa universala prin care fiecare individualitate,gratie caracterului de unicat genetic si originalitate a personalitatii,tinde sa devina o latura subiectiva a culturii si sa se integreze astfel in sensurile pozitive ale umanitatii,prin responsabilitatea fata de actele sale,fata de consecintele morale ale inteligentei sale,pentru a putea conferi sitemul cuvenit evolutiei si progresului. Adaptarea la mediu este un proces de continua racordare intre comportament si valori,proces mediat de discernamantul axiologic printr-o perceptie corecta a realitatii,o reprezentare adecvata a consecintelor actelor comportamentale o prevalenta a motivatiilor cu optiune valorica.Din aspectele complexe ale discernamantului vor rezulta si criteriile sale de abordare: de natura logica(de reflectare adecvata a realitatii si aptitudinii de a intelege consecintele faptelor proprii),de natura psihologica (a aptitudinii de anticipare a consecintelor actelor comportamentale),de natura medicala(privind integrarea sistemului psihic si a personalitatii)si de natura axiologica (de optiune pentru valori si aptitudinea de a realiza si promova).

Interactiunea ereditate-mediu si comportamentul umanCompotamentul se constituie astfel ca o caracteristica esentiala a materiei vii;el este ubicuitar si dinamic,manifestandu-se filo- si ontogenetic,de la cele mai simple organisme (monopluricelulare)pana la nivelul speciei umane.Genotipul si mediul se gasesc intotdeauna asociati intr-o schema de relatii cauzale.

Anomie,devianta si delicventa patologicaPatogenia se refera la o dificultate de socializare intelectiv-afectiv-axiologica,cu lipsa trecerii ierarhizate catre comportamentul specific uman,prin lipsa experientei trecute,a modelelor culturale si de viata,prin perpetuarea homeostaziei comportamentale dincolo de variabilele motivatiei sau a situatiilor relationale,ca si a proiectarii consecintelor actului de comportament intr-o situatie data.Deviatia este consecinta imbinarii negative atat in personalitate,cat si in comportamenta trei categorii de factori: socio-culturali,circumstantiali(situationali) si individuali (structurali).Factorii socio-culturali se refera la situatiile de anomie generate de somaj,urbanizare,toxico-manie,criza a tineretului, laxitate in moravuri si sexualitate, instrainare, pierdere a identitatii etc., cu aptitudinea de a genera devianta sociala.Se releva aici o circularitate cauzala vicioasa: starile negative sociale genereaza un comportament anomic de lipsa de respect fata de norme,iar aceasta,prin devianta consecutiva,creste discomfortul socicomunitar.Urbanizarea aduce deteriorare a valorilor traditionale,estomparea aptitudinii de a beneficia de conditiile de mediu prin ereditate,permite deschiderea frustrarilor catre sinucidere,droguri,prostitutie sau perversiune,in esenta,duce la pierderea libertatii omului de a reflecta asupra propriilor actiuni de a rezista presiunilor instinctive.Factorii circumstantiali(situationali,relationali) ai anomiei privesc cu precadere consumul abuziv de alcool,conflictele inter-umane si familiale.Alcoolul si devianta devin astfel indicii principali ai anomiei care dezvolta agresivitatea din structurile profunde ale creierului sau din insuficienta spiritului.Daca alcoolul consumat ocazional favorizeaza si valorizeaza legaturile interumane,consumul habitual devine factor de devalorizare a personalitatii si de devianta prin pierderea libertatii subiectului de a se comporta constient.Instabilitatea familiala,familia cu antecedente deviante,tatal absent ori carenta afective,alcoolismul de cuplu etc. face ca descendentii,in 70% din cazuri,sa fie victime ale abuzurilor parentale si sa engrameze violenta in structurile lor nervoase,fragile.In 40% din cazuri,descendentii pot fi apoi victime ale abuzurilor sexuale pe care nu le inteleg si fata de care nu au discernamant care devalorizeaza ulterior viata lor de familie.

Alcoolismul si antisocialitateaIn criminologie este cunoscut rolul alcoolului in favorizarea trecerii la act,fapt ce face ca in 70% din cazuri cuplul alcoolism-delincventa sa fie o evidenta realitate.De aceea,in toate legislatiile consumul ocazional de alcool nu disculpa,deoarece se afla sub dependenta vointei libere a omului.Alcoolismul ca afrodiziac al constiintei face ca libertatea alcoolicului sa se limiteze doar la alegerea alcoolului,care modifica totusi campul psihologic interpersonal al homeostaziei

existentiale,elimina inhibitiile,distruge sistemele comportamentale de feed-back si face subiectul vulnerabil la conflictele inerente ale vietii.Alcoolul produce astfel o amnezie fara pierderea constiintei,imobilizeaza in prezent si am puteaza consecintele neplacute ale unor situatii de viata.Cu alte cuvinte, o data cu alcoolul,subiectul nu inghite si circumstantele atenuante ale faptelor sale.Astfel de fapte anti- sau asociale se produc,mai ales,in faza medicolegala a etilismului acut,cand suprimarea prin alcool a inhibitiilor corticale elibereaza porniri instinctive subcorticale si genereaza acte antisociale. Cu timpul,toxicofilia genereaza toxicopatie si alcoolism cronic cu toate formele sale clinice,motivatia consumului repetat de alcool avand la baza nevoia de a amputa consecintele neplacute ale unor situatii negative de viata,nevoia de a fugi de o realitate neplacuta si de sentimentele de culpa consecutive,cu alte cuvinte de a fugi de el insusi.Alcoolul are de fapt proprietatea de a produce o amnezie in plina constiinta,deci faar pierderea constiintei,asemenea palimsestelor vechi care,prin spalre,aratau o alta realitate.Mi-e sufletul ca unul din aceste/ ciudate manuscrise palimseste./ sterg scrisul proaspat si deodata iese /alt scris cu slove ciunge,ne-ntelese,spunea o data poetul Lombroso.Alungand deznadejdea si infrangand teama,alcoolul exercita adevarate efecte dionisiace de exaltare a instinctelor si afectivitatii si de anulare a cenzurii etico-sociale,manifestandu-se ca un autentic anxiolitic de inlaturare a barajelor de frica si timiditate,de amputare a consecintelor neplacute si nedorite ale unui act de viata.Alcoolismul cronic,esec al unei comunicari interumane,interumane inlatura intocmai aceste sentimente de culpa a esecurilor relationale,imobilizeaza in prezent prin ocultarea consecintelor tenebroase ale unor fapte dificile,diminuand capacitatea de toleranta la diferite tensiuni.Alcoolismul cronic evolueaza prin mai multe fauze dintre care enumeram faza nevoii de alcool,faza disimularii consumului,faza incapacitatii de abtinere prin pierderea autocontrolului si distrugerea sistemelor de feed-back,faza dependentei psihice si apoi a dependentei fizice cu pierderea controlului comportamental(cand alcoolismul devine cronic si reprezinta o adevarata sociopatie).In aceste faze,descrise de Jelineck,trecerea de la consumul de alcool seral la cel matinal( bolnavul simtind nevoia evitarii consecintelor negative din cursul zilei inca de dimineata) costituie faza cruciala in care bolnavul trebuie convins sa urmeze un tratament de dezalcolizare.In evolutia constituirii alcoolismului cronic,dupa o faza initiala de consum seral justificat de conflictele acumulate in cursul zilei urmeaza o faza florida de scadere a tolerantei la alcool,apoi o faza cruciala de pierdere a controlului (cu manifestari obscene,eliberarea de automatiste,rationalizari si nevoia de a se minti) si,in final,o faza cronica(a ingestiei matinale si regulate cu exagerarea erotismului si posibile acte de exhibitionism si incest).

Pentru Jelineck,alcoolismul cronic trece prin faza alfa (de dependenta fizica fara pierderea controlului),faza beta (de consum pe ascuns si sentimente de culpa), faza gama( a dependentei de alcool si pierderii controlului) si faza delta (a degradarii personalitatii).Dupa alte opinii,alcoolismul cronic evolueaza printr-o faza precedenta(de nevoie de relaxare a unei tensiuni interne prin alcool),prodromica(cand nevoia se simte ca tiranica),determinata (pierderea controlului),amnezica(cand prin amnezie lumea fictiva devine mai placuta decat cea reala),faza de culpabilitate (a sentimentelor de vinovatie in fata degradarii personalitatii)si,in final,faza scaderii simtului moral,autocritic,a autocontrolului si a dependentei totale fata de alcool.De aceea,alcoolismul cronic incepe ca o problema morala(de raspuns la confilcte de viata) si sfarseste ca o maladie.In acest proces de constituire a alcoolismului cronic,indiferent de clasificarile fazelor evolutive,ingestia matinala devine un carrefour al trecerii de la stadiul de sociopatie la cel de maladie.Dupa OMS,alcoolismul cronic,ca definitie (diagnostic), include un bautor ce consuma in mod sistematic alcool,devenind dependent de el,manifestand tulburari psihofizice si ale interrelatiilor interpersonale si sociale,cu pierderea capacitatii de a se abtine de la consumul de alcool.De asemenea,conform OMS,alcoolismul cronic evolueaza printr-o faza prealcoolica (de consum al alcoolului ca tranchilizant),o faza prodomica (de disimulare si rationalizari cu scpo de scuza) si o faza cronica (de degradare fizica si psihica).Trecerea de la faza prodomica (de consum pe furis si cu sentimente de culpa) la faza de degradare (cu scaderea simtului moral,a simtului critic si autocritic,pierderea autocontrolului,abandonarea slujbei si a familiei,marginalizarea bolnavului de catre prieteni).

Cadru nasologic.Delimitari in domeniul problemelor legate de alcoolConceptul de alcoolism -boala- cu conotatii biologice, dar si psiho-sociale, fundamentat in lucrarile lui Jellinek este actualmente acceptat unanim, persistand insa divergente privitoare la definirea lui drept cadru nasologic unitar, atunci cand se apeleaza pentru delimitare la criterii generale, medicale, psihologice, socio-culturale. Afirmatia ca alcoolismul este o maladie psiho-sociala, alcoolicul fiind un bolnav care si-a pierdut libertatea de a se abtine de la consumul de bauturi alcoolice corespunde unei realitati clinico-psihologice, dar nu si rigorile unei definitii adecvata conceptual si utilizabila operational in practica medicala. O prima distinctie se impune intre alcoolismul acut si cel cronic: -alcoolismul acut inseamna intozicatie etanolica acuta, de la starea de impregnare alcoolica la betie, semnele ei disparand complet, dupa eliminarea toxicului;

-alcoolismul cronic se manifesta in timp si se datoreaza unor tulburari metabolice importante,care regreseaza lent si nu totdeauna complet.Ele genereaza complicatii grave, dintre care cele mai frecvente sunt cele ale aparatului digestiv ( cea mai frecventa este ciroza hepatica ) si cele ale sistemului nervos ( de la polineuropatie la stare dementiala ) chiar inaintea aparitiei complicatiilor, la alcoolicii cronici apar tulburari psihice importante, cu repercursiuni grave pe planul adaptarii sociale si uneori pe planul medico-legal. Alcoolismul cronic implica, cu valoare definitorie, prin notiuni de toleranta si mai ales de dependenta (addiction) psihica si / sau fizica.Ca si in cazul altor substante capabile sa genereze toxicomanii ( substante cu potential de adictie ), consumul cronic de alcool poate duce la aparitia tolerantei, care semnifica necesitatea cresterii in timp a dozelor de substanta, pentru realizarea aceluiasi efect.Opusa tolerantei este sensibilizarea, care presupune realizarea starii de inebrietate la cantitati din ce in ce mai mici de alcool. Dependenta psihica este mai precoce si semnifica necesitatea psihologica imperioasa, cu caracter patologic, de a continua consumul de alcool, in vederea realizarii unei senzatii subiective de confort, pentru reducerea tensiunii psihice. Dependenta fizica mai tardiva, semnifica aparitia rapida ( dupa cel mult 24 de ore ) a unui sindrom de sevraj ( abstinenta ) , atunci cand a fost intrerupt sau redus brusc consumul de alcool.Sindromul de sevraj presupune simptome somatice si psihice complexe, penibile pentru bolnav ( tremuraturi digitale si linguale, transpiratii etc. ) , adesea extrem de grave ( episoade confuzo-onirice, delirium tremens ).Alcoolismul cronic reprezinta deci o toxicomanie, care are o serie de caracteristici particulare.Astfel, prima sa particularitate o reprezinta uzul raspandit al substantei, ceea ce face sa existe un numar extrem de mare de consumatori de alcool, dintre care circa 10 % ajung la alcoolism cronic.Intervalul de timp necesar pentru instalarea dependentei este mai indelungat in cazul alcoolului, comparativ cu alte substante cu potential adictiv, iar toleranta presupune marirea dozei pana la de 3-4 ori doza uzuala. Cosumatorii de alcool reprezinta deci persoane care folosesc alcoolul ocazional incadrandu-se insa intr-un pattern normativ de consum, care, la randul sau, variaza la diferite grupuri populationale, in diferite medii socio-culturale.La acestia inebrierile nu sunt certe si oricum nu au caracter constant, nu se noteaza consecinte negative pe plan socio-profesional sau familial, nu apar fenomene de toleranta sau dependenta. O categorie periculoasa o constituie bautorii sociali, persoane ale caror consum de alcool este determinat, in mare parte, de existenta, in viata lor profesionala sau particulara, a unor ocazii care favorizeaza consumul, acesta avand deci un caracter mai sistematic decat in cazul simplilor consumatori de alcool.Pentru bautorii sociali consumul de alcool nu reprezinta o necesitate, ci

un prilej de relatie sociala, de microgrup.Pot aparea in aceste cazuri fenomene de toleranta dar nu si de dependenta.Frecvent, bautorii sociali reprezinta o etapa in dezvoltarea alcoolismului cronic, ei constituind, din acest punct de vedere o populatie cu risc crescut.Aparitia unor elemente de utilizare patologica a alcoolului, cum ar fi abuzul ( insotit de consecinte negative socio-profesionale ) sau dependenta ( psihica si / sau fizica ) defineste categoria de alcoolici sociali.Aparita doar a dependentei psihice, in absenta unor complicatii somatice, defineste, in acceptiunea unor autori, categoria de bautori problema. Abaterea de la pattern-ul normativ de consum ( a carui relativitate am mentionat-o ) presupune instalarea unei utilizari patologice a alcoolului, care defineste consumatorii abuzivi de alcool.Criteriile care delimiteaza aceasta categorie sunt urmatoarele: pacientul insusi considera ca bea prea mult, a incercat sa reduca sau sa intrerupa consumul, dar nu a reusit; nu reuseste sasi controleze ingestia de bauturi alcoolice, continuand aproape de regula pana la inebriere mai mult sau mai putin profunda; familia ii reproseaza consumul de alcool si / sau are dificultati legate de acesta; are dificultati in relatiile interpersonale sau la locul de munca, legate de alcool; are probleme judiciare (contraventii, infractiuni) legate de consumul de alcool; are perioade de black-aut amnezii circumscrise, totale sau partiale, fara pierderea constientei, in conditii de inebriere, devenind frecvent violent in astfel de situatii; are crize convulsive in cadrul intoxicatiilor acute, in absenta unor antecedente comitiale; consumul zilnic de alcool este absolut necesar pentru a face fata solicitarilor obisnuite; continua consumul de alcool in pofida unor recomandari medicale ( sufera de o afectiune pe care alcoolul o agraveaza sau urmeaza un tratament ale carui efecte sunt diminuate sau anulate de alcool ); bea alcooluri nebuvabile; cheltuieste o parte insemnata a veniturilor sale pentru alcool; prezinta complicatii ale intoxicatiei acute; prezinta sau a prezentat simptome de sevraj si / sau complicatii somatice ( gastrita, steatoza hepatica, ciroza hepatica, neuropatie periferica etc. ) Se accepta ca existenta a doua dintre criteriile enumerate face diagnosticul probabil, el fiind cert cand sunt intrunite trei dintre ele. Definirea alcoolismului cronic constituie domeniul a numeroase controverse, comitetul de experti O.M.S. ( Edwards, Gross, Keller, Moser, Room) recomandand chiar evitarea termenului in nomenclatura si clasificarea problemelor legate de alcool, domeniu pentru care au fost propuse doua concepte ( 1977,1981 ) : incapacitati legate de consumul de alcool notiune larga, care include toate consecintele abuzului alcoolic, cu sau fara existenta dependentei alcoolice, de la consumatorii excesivi de alcool la conduitele de alcoolizare ( acestea din urma semnificand un proces logic aflat inca in stadiul infraclinic );

-

sindromul de dependenta alcoolica notiune careia ii sunt recunoscute anumite lacune,dar care isi propune sa reflecte o capaciatate psiho-biologica, fara conotatii sociale, care au caracter mai mult sau mai putin arbitrar.

Aspecte etiologice si patologice ale alcoolismuluiCercetarile din ultimele doua decenii au contribuit la realizarea unor procese notabile in intelegerea efectelor si a sistemului nervos central cat si la periferia organismului uman. Studiile care au folosit modele experimentale de alcoolism si cele care au urmarit elucidarea factorilor genetici responsabili, raspunsul la etanol, permit conturarea unor ipoteze care necesita insa conceptualizarea intr-un cadru mai larg, depasind domeniul biologicului, care se cere integrat in contextul psihologic social si cultural, care are concomitent rol determinant, precum si de sistem de referinta pentru comportamentele umane.Factorii genetici implicati in determinarea raspunsului la etanol contribuind implicit la instalarea consumului cronic, abuziv, au constituit obiectul a numeroase studii, incepand cu cele intreprinse de M.Bleuler ( 1932 ) si Brugger ( 1934 ). Desi incidenta alcoolismului in familiile consumatorilor abuzivi de alcool variaza considerabil i8n diferite cercetari ( Amark, 1951; Cotton 1979 ), natura familiala a tulburarii este sustinuta argumentat de studii mai recente ( Reich,1975; Cloninger,1978 ). Cercetarile pe gemeni au oferit date extrem de variabile privind transmiterea ereditara a alcoolismului, ceea ce a pus problema investigarii transmiterii componentelor comportamentului de bautor ( Partanen si colab.,1966 ).Studiul consumului abuziv de alcool la semifrati ( Schuckit,1980 ) si la adoptati (Goodwin, 1974; 1977; Cadoret, 1978; 1980) sustine ideea unei contributii ereditare la instalarea ingestiei excesive de alcool, cu diferente legate de sex ( alcoolismul ar fi mai biologic la barbati ) cu Spalt 1979, afirmand chiar posibilitatea unei transmiteri recesive de cromozomul X. Se afirma frecventa crescuta a alcoolismului si sociopatiilor in familiile barbatilor alcoolici, la femeile alcoolice fiind intalnite loa rudele apropiate, tulburari depresive si isterice ( Winokur,1970 ).Rata crescuta pentru depresie la femeile alcoolice si pentru manifestari antisociale la barbatii alcoolici ( Woodruff,1973; Cloninger,1978; Hesselbrock,1982 ) pare a fi insa mai curand legata de factori ambientali, nonfamiliali, la fel ca si diferentele dintre cele doua sexe privind istoricul comportamnetului de bautor si consecintele abuzului de alcool. Un alt aspect il constiuie efectului mutagen al alcoolului, substanta capabila sa determine efecte embriopatice disontogenetice atunci cand este consumata abuziv de

genitori.Simdromul alcoolic fetal produs de consumul excesiv de alcool in timpul sarcinii, este recunoscut in cercetarile actuale drept problema importanta de sanatate mentala ( Yellin,1984; Mohovikov,1987 ).El presupune disfunctii ale sistemului nervos central, cu grade diferite de retardare mentala, disbilitate de invatare, deficite de atentie, vulnerabilitate la stres, fiind asociat adesea cu alte anomalii ( facies caracteristic, microcefalie, intarzieri in dezvoltarea pre-si postnatala, malformatii cardiace ).Chiar in formele oligosimptomatice , constituie baza organica a unor dezvoltari psihopatoide, cu comportament deviant, evident mai ales in perioada adolescentei.Consumul repetat de alcool la aceasta etapa de varsta, favorizata de multe ori si de microclimatul familial, duce la instalarea unor fenomene severe de alcoolism cronic, in care factorii genetici si cei ambientali contribuie in proportii greu de precizat.Factorii pshilogici si soci-culturali au o contributie importanta in geneza alcoolismului cronic interactiunea dintre personalitate si alcool, precum si dintre personalitate si ambianta socio-culturala fiind esentiale pentru instalarea comportamentului adictiv.Situatiile psihotraumatizante traite in copilarie diferitele forme de deprivare parenterala ( prin deces, divort, separare ) sunt intalnite frecvent in biografia alcoolicilor, ca de altfel si in alte cazuri de comportament deviant.Familia dezorganizata sau aparent organizata dar disfuntionala favorizeaza de multe ori initierea precoce in consumul abuziv de alcool.Influentele culturale de microgrup intaresc frecvent predilectia pentru alcool, caruia ii sunt apreciate efectele ataractice si de lubrefiere sociala . Personalitatea premorbida a alcoolului a constituit obiectul a numeroase cercetari extrem de variate din punct de vedere al metodologiei folosite si al rezultatelor obtinute.Se accepta ca nu exista un profil unic de personalitate caracteristic alcoolicilor, care reprezinta de fapt o populatie destul de eterogena ( Miller,1976; OLeary,1979; Chiles,1980 ).Personalitatea de tip instabil insuficient maturizata din punct de vedere afectiv-emotional pare a fi cea mai frecventa printre alcoolici, aceasta opinie fiind afirmata in cercetarile mai vechi si reafirmata de studii mai recente ( Pattison,1979 ).Trasaturile instabile de personalitate, asociate cu fenomene nevrotice sunt considerate factori de risc pentru alcoolism ( Hagnell si colab;1986 ).Personalitatile isterice si astenice dezvolta mai frecvent si mai precoce alcoolismul, comparativ cu alte tipuri de personalitate ( Ivanet si colab.,1984 ). Exista studii care afirma ca alcoolicii se deosebesc de non-alcoolici nu atat prin caracteristicile lor afectiv-emotionale, cat si prin reactiile comportamentale prin care acestea se manifesta. Datele unor studii mai recente ( Allan si Cooke,1986 ) atesta extinderea consumului abuziv de alcool la femei, relatia dintre alcoolismul feminin si circumstantele existentiale parand a fi de interdependenta si influentare reciproca,in sensul ca, de multe

ori, ambele apar drept consecinte ale unei tulburari de personalitate cu comportament impulsiv si agresiv. Trebuie mentionata frecventa relativ crescuta a politoxicomaniei la femeile alcoolice, abuzul de alcool complicandu-se in circa o treime din cazuri cu alte toxicomanii medicamentoase ( Schuckit si Morrisey,1979 ).Ca particularitate evolutiva, trebuie subliniat ca alcoolismul degradeaza mai repede si mai profund femeia, atat biologic, cat si ca statut familial si social. Scoala sovietica de psihiatrie ( Portmov si Piatnitkaia, 1973) delimiteaza trei stadii in dezvoltarea alcoolismului: stadiul neurastenic - cu fenomene de dependenta psihologica si simptomatologie nevrotica polimorfa, in care disabilitatile cognitive datorate consumului de alcool contureaza un tablou astenic sau asteno-depresiv; stadiul toxicomanic cu dependenta fizica si modificari de personalitate de tip pseudopsihopatic; stadiul encefalopat cu accidente psihotice frecvente si deteriorare progresiva. Clinica alcoolismului Intoxicatia alcoolica acuta Ingestia de alcool etilic produce manifestari clinice care depind de doza ingerata, de viteza cu care a fost absorbite, precum si de susceptibilitatea individuala.Se accepta alcoolemiile care depasesc 1g/1000 corespund unei alcoolizari patologice. Aspectele clinice difera in functie de aparitia intoxicatiei acute la un individ sanatos, in mod accidental, la un individ care are probleme legate de alcool (bautor problema), la un consumator abuziv sau la un dependent de alcool. Betia simpla determina tulburari psihice mai mult sau mai putin evidente, care se pot grupa in trei faze: a) faza de excitatie intelectuala si psihica generala, cu logoree, euforie, inlocuite uneori de iritabilitate, retragere.Modificarile sunt in general putin sesizabile pentru subiect si chiar pentru anturaj; b) faza de ebrietate, cu incoordonare motorie, cu simptomatologie cerebeloasa ( mers ataxic, tulburari de echilibru, imprecizie in miscari ) si obnubilare intelectuala ( ideatie lenta, imprecisa, incoerenta ), tulburari emotional-instinctuale si vegetative (crize de ras sau plans, atitudini provocatoare erotice, manifestari coleroase, tahicardie, congestie sau paloare faciala s.a.);

c) faza de paralizie sau anestezie ( Magnan ) care corespunde unui somn mai mult sau mai putin profund, putand merge pana la coma ( betia comatoasa ). Subiectul devine insensibil la stimulari exterioare. Se noteza hiporeflexie osteo-tendinoasa, hipoestezie, hipotermie, respiretie stertoroasa, incontinenta urinara.La alcoolemie mai mare de 5g/1000 exista risc letal, in absenta ingrijirilor medicale. Somnul dureaza de obicei cateva ore si trezirea este penibila, cu cefalee, greata, disconfort general. In literatura contemporana apare descrisa separat betia amnezica ( the alcoholic blackout ), care poate aparea atat la dependentii cat si la non-dependentii de alcool, cu caracter sistematic sau intamplator.Ea este determinata de ingestia unei cantitati mai mari de alcool sau chiar a unei cantitati care in mod obisnuit nu determina inebriere, atunci can exista o sensibilitate particulara a individului, innascuta sau dobandita. Este o betie acuta, relativ profunda, cu comportament extrem de dezordonat,neinfluentabil de catre anturaj, cu intentii si acte absurde, uneori extrem de periculoase, urmata de amnezia totala a episodului sau de rememorare ulterioara fragmentara si neclara. Individualizarea diagnostica a acestei forme de betie acuta apare deosebit de importanta in conditiile expertizarii medico-legale psihiatrice. Betia acuta patologica ( betia complicata, intoxicatia alcoolica acuta indiosincratica ) apare de regula la bautorii-problema, la ceim dependenti de alcool si se distinge printr-un mare potential de periculozitate.Clinic, ea constituie o stare de confuzie, de obicei crepusculara, care apare la indivizi cu anumite predispozitii psihopatologice ( microorganicitate cerebrala de etiologie traumatica, infectioasa sau toxica, la personalitati psihopate sau psihopatoide ), dupa ingerarea unor cantitati relativ mici de bauturi distilate ( 100-150 ml ) sau la consumatorii cronici de alcool, dupa consumul rapid al unei cantitati importante de bautura.Durata variaza de la cateva minute la mai multe ore ( 24-48ore ).Tabloul clinic se caracterizeaza prin instalarea unei tulburari de constiinta de tip crepuscular, in care se produc deambulatii sau stari de agitatie psihomotorie, cu pastrarea automatismelor si a capacitatii de coordonare a miscarilor.De obicei, rezolutia starii se produce critic dupa o perioada de somn, consemnandu-se o amnezie lacunara a perioadei de stare.Uneori, starea de tulburare de constiinta persista, se poate agrava si trece in stare de coma, cu pronostic quo ad vitam rezervat. Garnier (1890 ) a descris trei tipuri de betie patologica: a) Betia excito-motorie in care individul devine agresiv, violent, cu impulsiuni verbale si motorii necontrolate, cu manifestari clasice,actiuni homicidare.Agitatia dureaza cateva

ore, fiind urmata de obicei de o stare comatoasa.Tulburarile viscero-vegetative sunt importante,si anume: tulburari respiratorii, bradicardie, hipotensiune arteriala, uneori colaps, care poate duce la exitus. Principala problema de diagnostic diferential o constituie accesul de agitatie epileptica,pentru care poate furniza date examenul electroencefalografic efectuet ulterior, pe masura diminuarii intoxicatiei. Actualmente, betia excito-motorie apare relativ frecvent la tineri, mai ales cand sunt constituiti in grup si se asociaza si alta toxico-manie, violenta fiind extrem de grava, cu implicatii medico-legale. b) Betia halucinatorie presupune halucinatii vizuale si auditive, uneori si olfactive, cu continut generator de anxietate, pe fondul unor tulburari de constienta, care o apropie de alte episoade confuzo-onirice din cursul alcoolismului cronic. c) Betia deliranta, pe care Binder ( 1935 ) o considera autentic psihotica, presupune o stare crepusculara in cursul careia contactul cu ambianta se pierde progresiv, instalandu-se fenomene delirante, al caror mecanism este intuitiv si imaginativ.Clerambault considera ca in aceste cazuri betia este traita ca o transformare a personalitatii. In descriptia sa clasica, Garnier distingea p0atru tipuri, in functie de tema deliranta: delirul megalomanic,cu supraevaluarea posibilitatilor proprii si cu angajarea in actiuni absurde prin amploarea lor; delirul de persecutie, in care anturajul este interpretat ca ostil si prejudiciabil la adresa bautorului, care trece la actiuni represive, implicand frecvent agresivitate, violenta; delirul de gelozie, in care individul are convingerea deliranta ca partenera ii este infidela si desemneaza un rival, existand un risc considerabil de a intreprinde actiuni distructive ( chiar homicidare ) in scop de razbunare; autodeprecierea deliranta, destul de frecventa in cadrul alcoolizarii acute, cu autoculpabilizare, care poate duce la autodenuntare fata de anturaj sau chiar fata de autoritati, vinovatia acuzata fiind imaginara. In cadrul betiei patologice, se descrie si o forma de tip maniacal si o betie depresiva ( Feline, 1982 ). d) Betia de tip maniacal se caracterizeaza prin expansivitate, euforie, logoree, uneori idei de marire, gesturi turbulente, deambulatie permanenta; individul nu suporta opozitia celorlalti, trecand frecvent la manifestari ostile, coleroase. e) Betia depresiva poate confirma sau releva, in conditiile alcoolizarii acute, tulburari de dispozitie preexistente.Dispozitia depresiva este insotita de ruminatii privind frustrari si

esecuri traite; pot aparea idei de suicid si ingestia de alcool, generand reducerea inhibitiei, poate facilita comiterea actului. Ca factori de agravare a efectelor ingestiei acute de alcool trebuie mentionate o serie de afectiuni cerebrale organice ( stari dupa traumatisme cranio-cerebrale, neuroinfectii, comitialitatea ) si somatice ( gastrectomie, hepatopatii s.a. ), precum si interactiunea cu medicamente psihotrope ( benzodiazepine, barbiturice, neuroleptice, antidepresive triclinice ) ale caror efecte sedative si depresoare asupra SNC se potenteaza.Uneori, are loc o exacerbare brutala a tulburarilor psihice care au necesitat prescriptia psihotropelor.Asocierea alcoolului cu substante IMAO poate duce la crize de hipertensiune arteriala paroxistica, cu consecinte dramatice. La consumatorii cronici de alcool, in perioade de sobrietate sau dupa dezintoxicare, ingestia de alcool poate avea efecte disprportionate in raport cu cantitatea ingerata. Alcoolepsia ( descrisa de Fouquet ) constituie un consum brusc de alcool, la un bautor in abstinenta temporara.Criza alcooleptica survine inopinat, ingestia se realizeaza rapid, doza ingerata ( care poate fi uneori relativ mica ) producand simptomatologie somatopsihica severa, cu incoordonare motorie, incoerenta in limbaj si actiuni, confuzie mentala. Remesiunea simptomatologiei poate fi la fel de brusca, cu amnezie sau rememorare partiala a circumstantelor anterioare trecerii la consum, existand uneori un sentiment pronuntat de culpabilitate si anxietate, care nu impiedica recaderi ulterioare, la intervale variabile, realizandu-se astfel o dipsomanie compulsiva. Atitudinea terapeutica in cazurile de intoxicatie alcoolica acuta cu implicatii psihiatrice presupune, ca principiu fundamental, examenul medical complet in vederea excluderii unei alte stari patologice subiacente sau concomitente-traumatism craniocerebral, afectiuni vasculare cerebrale, neuroinfectii, complicatii metabolice (inclusiv hipoglicemia alcoolica). Se recomanda mentinerea pacientului sub supraveghere pana la disparitia principalelor tulburari somato-psihice, dozandu-se, concomitent, alcoolemia, glicemia, ionograma sanguina. In betiile patologice este frecvent necesara administrarea de sedative, dintre care de electie sunt benzodiazepinele (Diazepam, 10-20 mg pro dosis ) si neurolepticele cu actiune rapida din grupul butirofenonelor ( Haloperidol, 5-10 mg pro dosis ), pe cale intramusculara, dozele repetandu-se, in functie de evolutie, la interval de 4-6 ore. Izolare pacientului si contentia mecanica sunt contraindicate, deoarece pot avea ca efect cresterea anxietatii si agresivitatii.

Sindromul de intoxicatie alcoolica cronicaConsumul cronic de bauturi alcoolice determina aparitia de tulburari psihice si somatice, ca urmare a efectelor toxice directe si indirecte ale substantei, la nivelul diferitelor tesuturi si organe. Modificarile psihice pe care le presupune consumul cronic abuziv de alcool se reflecta pe plan compotamental, in mediul socio-familial si profesional. Pattern-ul de consum poate functiona autonom fata de trasaturile de personalitate premorbide, care, chiar daca fevorizeaza ingestia de alcool, nu poate explica complet procesul prin care alcoolul devine integrat in personalitate sau prin care personalitatea se dizolva in alcool ( Sadava, 1978 ). Declinul personalitatii alcoolului are drept substrat sindromul psihoorganic generat de intoxicatia cronica, avand o dinamica proprie, cu stadii de tranzitie si perioade de stabilizare. Se noteaza in primul rand tulburari de dispozitie, pe fondul unei bune dispozitii superficiale nejustificate aparand iritabilitate, irascibilitate, manifestari coleroase.Matinal, predomina anxietatea, morozitatea, care sunt atenuate de obicei de prima absobtie de alcool. Sentimentele de culpabilitate, prezente mai ales in prima perioada, genereaza un comporatament excesiv de binevoitor in aparenta, dar instabilitatea dispozitiei se exprima frecvent prin treceri bruste catre opozitionism, ostilitate, afirmare directa a resentimentelor. Declinul etic, mai mult sau mai putin rapid, incepe sa se manifeste prin minciuna, furt, inselatorie, din dorinta de a se prezenta pe sine insusi intr-o lumina mai favorabila, blamandu-i pe ceilalti si invocand circumstante care il defavorizeaza ( captatio benevolentiae ).Tendintele egocentrice apar curand, concomitent cu neglijarea obligatiilor familiale, cu diminuarea progresiva a responsabilitatilor profesionale si sociale,superficialitatea fiind o trasatura importanta a comportamentului acestor bolnavi. Se accepta aparitia relativ tardiva a tulburarilor intelectuale la alcoolici, numeroase studii afirmand existenta unei proportii mari de alcoolici intacti din acest punct de vedere, dupa o perioada destul de indelungata de consum.Folosirea unor metode de investigatie mai subtile evidentiaza insa prezenta destul de precoce a unui deficit cognitiv, sesizabil si la asanumitii bautori sociabili.Apar astfel perturbari ale gandirii abstracte, ale capacitatii de conceptualizare, deficite de memorie ( mai ales neverbala ), deficit in analiza informatiei, care are drept corolar persistenta unor mtipuri inadecvate de comportament,fara posibilitatea de a invata din greseli anterioare, disfunctii motorii si perceptuale (mai ales vizuo-

spatiale).Cu timpul, ideatia saraceste, capacitatea prosextica se reduce, apare incapacitatea discriminarilor mai fine. Tulburarile intelectuale, adaugate tulburarilor de vointa ( care sunt precoce ) si scaderea simtului moral au repercursiuni comportamentale severe, frecvent cu implicatii medicolegale, termenul final al procesului de dezaorganizare a personalitatii fiind dementia etica alcoolica, in care se pot comite acte antisociale grave: atentate la moravuri, criminalitate. Se noteaza tulburari psihomotorii, cu incoordonarea gesturilor in cadrul activitatilor reflexe si voluntare.Termorul digito-lingual este prezent, apar semnele polineuropetiei alcoolice ( dureri la presiunea maselor musculare gambiere, diminuarea fortei musculare la membrele inferioare ).Se intalneste uneori nevrita optica retrobulbara ( cu etiologie mixta, alcoolotabagica ). Pe plan somatic trebuie mentionat habitusul alcoolic, si anume: facies congestiv, varicozitati ale zigomelor, uneori subicter conjunctival, halena particulara. Tulburarile digestive sunt frecvente: anorexie, greata matinala ( pituita ), corespunzatoare unei gastrite etilice.Exista hepatomegalie, cu consistenta usor crescuta si sensibilitate discreta.Se intalneste uneori hipertrofia glandelor perotide si maladia Dupuytren ( retractia aponevrozei palmare ). Apar tulburari de somn ( cosmaruri, cu zoopsii si vise cu continut profesional ), tulburari sexuale ( impotenta sexuala ). Cresterea concentratiei prolactinei in sange si reducerea concentratiei testosteronului, care apare diferentiat, in diferitele stadii clinice de intoxicatie alcoolica cronica, par, de asemenea, sa constituie criterii biologice aditionale pt diagnosticul de alcoolism cronic (Kolipaev si Iakovlev, 1987). Timpul de reactie neuromusculara apare constant alungit.Atrofia corticala si largirea ventriculilor cerebrali la alcoolici a fost descrisa de Courville.Tehnicile radiologice moderne, inclusiv tomografia axiala computerizata, confirma existenta frecventa a unor astfel de modificari, corelabile, de altfel, cu deficitele psihice.

Delirum tremens:Apare la persoanele a caror istoric de consum excesiv de alcool se intinde pe mai multi ani. Tabloul dramatic si cu modificari rapide, consta in activitatea mintala haotica, obnubilare, dezorientare in timp si spatiu si o slabire a memoriei datelor recente.Tulburarile de perceptie includ interpretari false ale stimulilor senzoriali si halucinatii vii, de obicei vizuale, dar

uneori si in alte arii senzoriale.Agitatia este severa, pacientulo nu poate sa stea locului, tipa, iar frica lui este evidenta.Insomnia este prelungit; tremorul mainilor este intens, asociat uneori cu miscari de ridicare a unor obiecte imaginare; apare, de asemenea, ataxie fruncala (fruncal ataxia ). Tulburarile vegetative includ transpiratiile, febra, tahicardia, cresterea tensiunii arteriale si midriaza. Laboratorul releva leucocitoza, cresterea VSH-ului si un deficit functional hepetic.Perturbarile hidroelectrolitice sunt caracteristice. Aceasta stare dureaza trei sau patru zile, simptomele fiind in mod caracteristic mai severe noaptea.In final se instaleaza adesea un somn profund si prelungit, din care pacientul se trezeste fara simptome si cu o amnezie totala sau partiala asupra perioadei de delirium. In aceste situatii, se fac hidratari masive, se administreaza vitamina B1 ( principala carenta in etilismul cronic ), tranchilizante ( Meprobamat, Diazepam ), nu neuroleptice, nici barbiturice.Astfel iese din delirium tremens, reia cursa, eventual mai face alte deliriumuri, din care va si muri pana la urma. Se spune foarte usor predelirium tremens, fara a se sti diferenta fata de delirium tremens;predelirium-ul are aceleeasi simptome, dar fara fenomene vegetative din delirium, deci fara febra ( sub 38 grade C, nu e delirium tremens-Coircutt). Se abuzeaza insa de eticheta de delirium tremens, pentru a sustine internarea. Sindroamele de sevraj alcoolic Factorul comun al acestor stari grave care survin in cursul alcoolismului cronic este sistarea sau reducerea considerabila, voluntara sau fortuita, a ingestiei de alcool. Sevrajul total (a potu suspenso )a fost incriminat drept factor etiologic de catre Wernicke (Salum si colab., 1972;Stendig-Lindberg si Rudy, 1980; Ardouin, 1981 )evidentiaza posibilitatea aparitiei simptomatologiei de sevraj pana la intensitatea clinica cea mai dramatica ( delirium tremens propriu-zis), in conditiile existentei unei alcoolemii cu titru relativ ridicat, dar probabil net inferioara celei obisnuite la pacientul respectiv.Exista deci posibilitatea ca in zilele care preceda aparitia simptomatologiei clinice consumul de alcool sa scada, fara sa fie complet sistat si concomitent sa scada toleranta, dependenta crescand. Aparitia unor afectiuni medicale, infectioase, digestive, sau traumatice constituie dupa diferite cercetari cauza declansarii tulburarilor in 30-80% din cazuri. Sevrajul brusc si involuntar prin spitalizare, privare de libertate nu declanseaza tulburari clinice cu frecventa notabila.De asemenea, suspendarea livrarii de alcool, legislatia prohibitiva nu au antrenat cresterea dramatica a incidentei tulburarilor de sevraj in zona respectiva (experientele din Danemerca, 1917; S.U.A., 1930; Suedia, 1963 ).

Fiziopatologie.Se poate considera ca sindromul de sevrej semnifica hiperactivitatea SNC, inhibat prealabil de alcool. Pe modele experimentale, la animale, Hunter si Walker (1980 ) au evidentiat aparitia, in conditii de sevraj, a unor focare epileptice paraventricular median si anterior.In clinica se noteaza crize convulsive la inceputul sevrajului in proportie de 10-20 % din cazuri. Coirault si Laborit (1956 ), studiind excitabilitatea neuronului periferic, au aratat ca nervul este hipoexcitabil comparativ cu muschiul, autorii avansand ipoteza unei izoexcitabilitati relative, cel putin pentru timpuri de excitatie scurta.Numerosi autori au propus ca ipoteza explicativa a fenomenului hipomagneziemia, acordandu-i rol important in fiziopatologia tulburarilor de sevraj. Beckman si colab (1977 )au presupus ca noradrenalina si adrenalina sunt excretate abundent in timpul sevrajului tremuraturile fiind expresia clinica cea mai vizibila a hiperadrenergiei, care ar putea fi insa numai periferica si secundara hiperactivitatii musculare, dar date furnizate de cercetarile privind biochimia dependentei de alcool impun si discutarea altor aspecte. Studiile lui Davis si Walsh (1970 ), Cohen si Collins (1970 ) au dus la fundamentarea asanumitei teorii a produsilor de condensare, dovedindu-se posibilitatea aparitiei de alcaloizi tetrahidroizochinoclinici prin condensarea monoaminelor cu acetaldehida rezultata din metabolismul hepatic al alcoolului.Se admite, de asemenea, ca sunt posibile si alte tipuri de condensari rezultand falsi neurotransmitatori morfinici care fixandu-se pe receptorii specifici pre- si (probabil ) postsinaptici ai neuronilor noradrenergici determina hipersensibilitatea receptorilor noradrenergici.In conditii de sevraj, disparitia falsilor neurotransmitatori duce la eliberarea normala de noradrenalina asupra unor receptori hipersensibili, ceea ce ar putea fi suficient pentru declansarea hiperadrenergiei. Manifestari clinice Sindromul de abstinenta la alcool.Se caracterizeaza prin aparitia, la un interval de cateva zile (uneori chiar 24 ore ) de la reducerea sau incetarea consumului de alcool la un pacient care anterior a abuzat de alcool, a unei simptomatologii care include senzatia de disconfort nedefinit,tremor fin si distal al membrelor (atat in cursul efectuarii unei actiuni, cat si in conditiile mentinerii unei pozitii ), limbii, buzelor, pleoapelor, tremuraturile putand sa se accentuieze pana la adevarate miclonii. Examenul clinic evidentiaza un grad de hipertonie opozitionala la mobilizarea pasiva a segmentelor membrelor, necontrolata de pacient.

Se noteaza prezenta unor manifestari simpatotone:usoara neliniste psihomotorie, transpiratii, diaree, tahicardie, uneori valori crescute ale tensiunii arteriale sistolice.Se remarca anxietate, insomnii, cosmaruri.Frecvent, exista o simptomatologie depresiva, cu inapetenta, anhedonie, dezgust pentru alcool, uneori idei de suicid, caracterul tulburarii timice fiind comprehensibil de multe ori, prin existenta unor conflicte familiale sau profesionale. Alteori, tabloul clinic este un tip euforic, cu tendinta la minimalizarea tulburarilor sau se intalneste iritabilitatea accentuata, generatoare de conflicte, agresivitate. Anamneza poate releva in antecedentele apropiate tulburari de comportamnet evocatoare pentru o tulburare de constiinta ( episod confuzional ), tulburari de perceptie ( de la perceptia imprecisa a unor obiecte familiare pana la iluzii si halucinatii propriu-zise auditive si / sau vizuale -, fara dezorientare, confuzie sau agitatie, pe fondul constiintei care ) sau o criza convulsiva generalizata la un individ fara antecedente comitiale. Simptomatologia se amelioreaza in cateva zile sub tratament, dar poate evolua catre delirium tremens sau poate masca o complicatie infectioasa subiacenta. Delirul alcoolic subacut (predelirium tremens, stare confuzo-onirica subacuta acute hallucinatory state ) constituie, in acceptiune cea mai larga, o forma mai putin dramatica de delirium tremens, cu modificari biologice mai putin importamnte. Tabloul clinic consta din : - tremuraturi cu caracteristicile celor din sindromul de abstinenta alcoolica, care pot preexista cu cateva zile; delir halucinator ( halucinatii vizuale,auditive si uneori tactile ), care constiuie de obicei motivul internarii.Lassegue (1981) a insistat asupra caracterului oniric al delirului, punand accentul pe aspectul trait si pe faptul ca halucinatiile sunt la limita cu iluziile, deoarece includ obiecte si fapte reale, familiare bolnavului, fiind favorizate de obscuritate, de intrarea in somn.Din punct de vedere tematic, sunt frecvente scenele profesionale si zoopsiile terifiante.Uneori delirul este legat de evenimente reale, interpretate intr-o maniera persecutorie. Este un delir mobil, plastic, fluctuant, ceea ce implica riscul minimalizarii lui de catre anturaj; in cursul evolutiei, poate sa para a se remite spontan, pentru a reaparea brusc, cu alt continut tematic; confuzia mentala insoteste delirul onoric, avand o profunzime variabila si generand agitatie.Deseori se obtin de la bolnav raspunsuri relativ adecvate, care sugereaza

eventual lipsa de cooperare, dar se pot constata deficite de orientare, raspunsuri aberante si ulterior importanta hipomnezie de fixare; agitatia are mai ales aspect akatisic si este rareori importanta; pacientul prezinta deseori transpiratii, diaree, varsaturi, tahicardie, usoara crestere a valorilor tensionale, modificarile biologice fiind absente sau putin importante. Delirium tremens ( stare confuzo-onirica alcoolica acuta ).Termenul a fost folosit prima oara de Sutton (1813), Rayer (1819) remarcand relatia tulburarii cu alcolismul cronic. Debutul poate fi brutal, in cateva ore, poate fi precedat de o simptomatologie de sevraj instalata in urma cu cateva zile, de o stare confuzo-onirica subacuta sau ( in cca 10 % din cazuri ) de o criza convulsiva. Coirault si Laborit (1956) considera ca exista un continuum, care permite cu dificultate delimitarea etapelor de la simple bufeuri confuzionale la delirul alcoolic acut, etape individualizabile doar cantitativ,de o anumita intensitate a simptomatologiei clinice.Aceasta consta din: tremuraturi cu intensitate spectaculoasa, generalizate, determinand disartrie ( care ingreuneaza vorbirea bolnavului, alaturi de bolboroseli, care au caracter independent ), tulburari de mers ( la care contrbuie si ataxia cerebeloasa, mai mult sau mai putin neta ); tulburari de tonus muscular hipertonie opozitionala neta (care se opune la mobilizarea pasiva a segmentelor membrelor si face dificila examinarea reflexelor osteotendinoase ), frecvent reflex de prehensiune si hipertonie a musculaturii nucale, fixata in extensie ( in literatura anglo-saxona sindromul este cunoscut ca pseudoopistotonus si considerat ca semn de gravitate deosebita ); delir confuzo-oniric, cu halucinatii vizuale si auditive si fenomene interpretative.Elementul confuzional se exprima prin deficit de orientare temporal si mai ales spatial, confuzii de persoane.Ingustarea campului constiintei este evidenta, scufundarea bolnavului in universul subiectiv al trairilor delirant-onirice impiedicandu-l sa sesizeze aspectele importante ale ambiantei; agitatia este prezenta sub forma unei hiperactivitati dezordonate, bolnavul fiind adesea euforic, mai frecvent iritabil si chiar agresiv, se observa si semne depresive, care pot aparea relativ brusc; tulburarile vegetative sunt importante : transpiratii abundente, varsaturi, diaree,alura ventriculara depasind de regula 90 batai / minut; se noteaza hipertermie; tulburari biologice, fara a fi caracteristice, sunt frecvente si impun cercetarea lor sistematica:

a) deshidratarea manifestata clinic prin sete, uscaciunea mucoaselor, febram pliu cutanat, hipotensiune arteriala, oligurie si pierdere ponderala se traduce biologic : 1.marirea osmolaritatii plasmatice, ca hiponatremie, exprimand deshidratarea intracelulara si deci pierderea de apa; 2.hemoconcentratie cu cresterea valorilor hematoclitului si / sau marirea concentratiei proteinelor serice, exprimand deshidratarea. Deshidratarea globala se datoreaza insuficientei aportului hodrosodat, care nu compenseaza pierderile, adesea exagerate, consecinta a agitatiei, hipertermiei, eventualelor tulburari digestive, precum si consumul excesiv de alcool anterior, care are efect diuretic propriu, augmentat de cresterea osmolaritatii; b) accentuarea metabolismului azotat, exprimat prin hiperazotemie ( mai ales in conditii de oligurie ); c) cetonurie, fara glicozurie, ca urmare a diminuarii aportului caloric; d) hipokaliemie, care pare a fi relativ caracteristica alcoolicilor care dezvolta delirium tremens ( Wadstein,1978 ) si care se corijeaza dupa vindecarea accesului.Tulburarile metabolismului potasic, la care se adauga frecvent hipomagneziemie pot fi incriminate in fiziopatologia tulburarilor de excitabilitate cardiaca ( tahicardie si / sau fibrilatie ventriculara, cu pericol vital Fischer,1977 ); e) frecvent se evidentiaza semnele biologice ale alcoolismului cronic ( macrocitoza sanguina, cresterea gamma-blutamiltransferazei serice ) si / sau anomalii ale probelor functionale hepatice ( bilirubinemia, transaminazelor, fosfataza alcalina, imunoglobulinelor ), legate de existenta unei haptopatii alcoolice ( steatoza, hepatita cronica, ciroza hepatica ). Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe : existenta unei stari de agitatie psihomotorie, insotita de confuzie metala, cu sau fara halucinatii; existenta stigmatelor alcoolismului cronic ( tremuraturi, semne cutanate si mucoase, modificari hepatice ); date anamnetice de la apartinatori despre abuzul habitual al alcoolului si eventuala intrerupere sau reducere a ingestiei ( aceasta din urma putand fi afirmata uneori chiar de pacient ). Diagnosticul diferential trebuie sa excluda: afectiuni nelegate de alcoolism si de un eventual sevraj : 1.sindroame confuzionale acute febrile de alte origini; 2.hemoragia meningiana; 3.meningita acuta bacteriana sau

virala; 4.hematomul subdural cronic bilateral ( de altfel frecvent la alcoolici ) la care agravarea simptomelor este mai lenta, exista semne piramidale; in cadrul alcoolismului cronic confirmat trebuie excluse : 1.betiile acute patologice ( idiosincratice ); 2.encefalopatia portala care survine la cirotici, insotita de icter, ascita, tulburari de coagulare si care este precipitata, de obicei, de o hemoragie digestiva superioara; 3.encefalopatia Gayet-Wernick in care exista confuzie metala, diminuare a vigilitatii, insomnii nocturne cu onirism si agitatie, paralizii oculare, tulburari de echilibru. Evoluite.Pronostic.Delirul alcoolic acut si subacut reprezinta urgente medicopsihiatrice.Daca la inceputul secolului, mortalitatea in aceste cazuri era de 10-50 %, dupa diferiti autori in prezent eficienta terapeutica este remarcabila, chiar pentru formele grave, supraacute, simptomatologia remitandu-se, in conditii de spitalizare, in cca tre zile. Nu trebuie neglijat riscul aparitiei unei complicatii, mai ales infectioase pulmonare, datorita sondei a demeure, unei injectite ( Ardouin, 1981 ). Remesiunea simptomatologiei poate fi practic totala.In anumite cazuri ( mai ales dupa recidive ) poate persista deficit intelectual cu grad variabil de confuzie, corespunzator unei encefalopatii asemanatoare cu cea descrisa de Gayet si Wernicke sau unui sindrom demential cu atrofie cerebrala. Exista posibilitatea repetarii crizelor convulsive care preceda uneori debutul, precum si riscul de recidiva, daca ingestia de alcool este reluata in scurt timp. Prognosticul indepartat al accesului de delirium tremens ramane insa grav, chiar daca tulburarea apare in prezent lipsita de risc imediat.Salum si colab. (1972) afirma letalitate mare, urmarind timp de 10 ani bolnavi care au prezentat delirium tremens; cauza mortii a constituit-o suicidul, accidentul, o boala digestiva ( ciroza hepatica, boala ulceroasa, pancreatita ), o boala cardiovasculara sau respiratorie, neoplasmul. Tratament.In cazurile usoare de sevraj alcoolic se poate institui tratament ambulatoriu, favorizarea somnului, corectarea deficitelor vitaminice presupuse de intoxicatia cronica. Se administreaza in mod electiv benzodiazepine mai ales diazepam,per-os, doze de 30-50 mg / zi.Clordiazepoxidul ( Napoton ), s-a dovedit, de asemenea, eficient ( 50-100 mg / zi ), la fel ca si tioridazina ( 50-150 mg / zi ).Numerosi autori recomanda meprobamatul ( 200400 mg pro dosis, administrat la 4-6 ore ). Concomitent, se recomanda administrarea de vitamine B si PP. Cazurile de delir alcoolic subacut si de delirium tremens necesita obligatoriu spitalizare si izolare in conditii care sa permita supravegherea permanenta.

Pentru calmarea anxietatii si agitatiei, se recomanda administrarea permanenta ( i.m. sau i.v., in perfuzie ) a benzodiazepinelor ( diazepam, 40-80 mg / zi ).Atunci cand este posibila administrarea orala, poate fi folosit meprobamatul ( 3-6 g / zi, in doze fractionate ). Frecvent, este necesara administrarea neurolepticelor cu actiune rapida ( haloperidol, 10-20 mg / zi ), al coror efect in reducerea fenomenelor confuzo-onirice este notabil, dar nu lipsit de manifestari secundare, consideratii valabile si in cazul clorpromazinei ( plegomazin, 5075 mg / zi ). Posologia zilnica trebuie sa tina seama de gravitatea agitatiei, precum si de toleranta respiratorie si / sau cardio-vasculara a pacientului, insuficienta hepatica frecventa la acesti bolnavi, prelungind durata de ijumatatire a psihotropelor, ceea ce impune prudenta. Concomitent se combate deshidratarea prin administrarea de lichide diverse per-os, in cantitati de 3-6 l / zi, cu un aport caloric de minimum 200 g hidrati de carbon si aport sodat de cca 12 g / zi.Cand bolnavul nu coopereaza sau prezinta tulburari de deglutitie, rehidratarea se face parenteral, i.v., cu ser glucozat continand clorura de sodiu, corectanduse eventualele deficite de potasiu, fosfor si magneziu, sub controlul ionogramei. Este necesara administrarea parenterala ( i.m sau i.v. ) de vitamine B in special B1 ,precum si vitamina PP. In tratamentul acestor stari se foloseste cu succes si clormetiazolul ( hemineurina ), 1 g prodosis, repetat la 3-6 ore. Principii de tratament si masuri de recuperare in alcoolismul cronic Asistenta medico-psihologica a celor care au probleme cu alcoolul necesita un cadru institutional care sa cuprinda unitati ambulatorii si sectii de paturi, cu posibilitati de desfasurare a unor activitati ergoterapeutice.O importanta deosebita o are reteaua extra spitaliceasca, avand in vedere ponderea ei in cadrul unui program complex de recuperare a alcoolicilor. Numerosi autori au recomandat tratarea alcoolicilor in cabinete si sectii speciale, de alcoologie, separate de cele de psihiatrie, dar integrate in unitatile ambulatorii si spitalicesti cu profil psihiatric (cum sunt, la noi in tara Laboratoarele de Sanatate Mentala si spitalele de psihiatrie ).Intr-o sectie de psihiatrie obisnuita, alcoolicul are un statut particular, fiind considerat normal intr-un mediu anormal , fapt care-l determina sa nu aspire la revenirea la modul sau obisnuit de viata (familie, loc de munca ), unde redevine repede un anormal.

Alcoolicul trebuie tratat de o echipa complexa, multidisciplinara, in care psihiatrul nu ocupa un loc secundar, dar nici preponderent.Existenta medicului alcoolog confera echipei coordonatorul cel mai competent. In multe tari exista o retea de alcoologie, care functioneaza alaturi de cea de psihiatrie, cuprinzand cabinete teritoriale si de ntreprindere, dependente de dispensarele de psihiatie din policlinici, precum si sectii cu paturi, organizate separat, in spitalele de psihiatrie.Masurile terapeutice si de recuperare in alcoolismul cronic isi dovedesc eficienta maxima in conditii de instituire precoce si continuare perseverenta. Abordarea psihoterapeutica initiala este de o mare importanta pentru succesul tratamentului.Ea comporta, in general o serie de dificultati, generate atat de atitudinea pacientului, cat si de a medicului.De obicei, alcoolicul refuzain fapt relatia terapeutica, acceptand-o doar formal, oportunist.El nu solicita ajutorul medicului, pe care-l considera un aliat al anturajului sau antialcoolic, familial sau profesional, care urmareste sa-l faca sa nu mai bea, ignorandu-i sau minimalizandu-i problemele.Chiar daca recunoaste consumul de alcool, alcoolicul neaga, de cele mai multe ori, abuzul. Atitudinea moralist-punitiva a medicului, mai ales in cazurile incipiente de alcoolism, constituie un factor de natura sa impiedice in plus relatia terapeutica.Este indicata abordarea binevoitoare, comprehensiva si activa, pasivitatea putand fi interpretata cu usurinta de catre pacient drept indiferenta, ostilitate, rejectie.Trebuie depistata structura personalitatii bolnavului (caracterizata, de obicei, prin distimie, dependenta, trasaturi autodistructive), motivatia sa, initial punand intre paranteze consumul abuziv de alcool.Psihoterapia individuala, rationala, directiva, dar flexibila, fara accente moralizatoare, trebuie sa porneasca de la analiza constructiva a tipului de personalitate, pe care sa se bazeze un efort reeducational, la care pacientul trebuie convins sa coopereze. Elucidarea relatiilor dintre trasaturile de personalitate, contextul socio-familial si profesional si abuzul de alcool trebuie sa impuna pacientului concluzia ca, data fiind incapacitatea sa de a consuma alcool in mod normal, trebuie sa-l excluda complet, cel putin un interval apreciabil de timp. Dezintoxicarea, urmata de tratamentul apetentei pentru alcool trebuie facute cu acordul bolnavului,acord care sa exprime convingerea sa personala in oportunitatea tratamentului, dublata de dorinta sa de colaborare.Tratamentul trebuie sa fie individualizat in sensul cel mai propriu al cuvantului, in sensul adaptarii la nevoile si resursele individuale.Avand in vedere cronicitatea aproape inerenta a alcoolismului, care evolueaza, ca si alte boli cronice, cu remisiuni, intrerupte de recaderi si recidive, numerosi autori considera ca abstinenta nu

trebuie considerata drept criteriu unic al eficientei tratamentului, care trebuie sa corespunda nevoilor si motivatiei individuale, nivelului de functionare al pacientului.Daca terapeutul insista exclusiv pe acest criteriu, el va genera bolnavului un permanent sentiment de culpabilitate, de ineficienta a eforturilor sale iar, la randul sau, terapeutul se va simti frustrat prin insuccesul tratamentului sau. In conditii de tratament ambulatoriu, mai ales la pacienti cu istoric nu prea indelungat de consum excesiv, reducerea abuzului de alcool catre un consum controlat, normal ( in sensul conformarii la unele conveniente sociale ) apare drept obiectiv mult mai realist al efortului terapeutic ( Rush si Ogborne, 1986 ).Adaptarea familiala si socio-profesionala buna, echilibrul afectiv al pacientului, in conditiile mentinerii unui consum redus de alcool dupa tratament, pot fi considerate rezultate superioare fata de abstinenta totala, impusa si respectata, dar care il face pe bolnav ineficient pe toate planurile, infirmizat psihic printr-o simptomatologie exprimand dezechilibrul timic permanent. Prima etapa a tratamentului o constituie cura de dezintoxicare, care se instituie, de obicei, in spital.Internarea semnifica separarea bolnavului de mediul sau socio-familial si profesional, fapt in general pozitiv, avand in vedere conditionarea sociala frecventa a comportamentului de bautor.In plus, supravegherea medicala continua reduce riscul aparitiei complicatiilor acute de sevraj. Pentru cazurile usoare, depistarea precoce, cu cooperare buna si relatie terapeutica pozitiva se poate face dezintoxicarea si ambulatoriu.In orice caz, spitalizarea prelungita nu este oportuna, deoarece influenteaza negativ abilitatea alcoolicului de atrai in mediul sau obisnuit.In acelasi scop, se recomanda reluarea activitatii profesionale imediat dupa parasirea spitalului, cu exceptia cazurilor cu complicatii somatice sau sechele psihice importante, acestea din urma intalnite mai ales dupa complicatiile psihotice ale alcoolismului cronic.Se instituie sevrajul total, administrandu-se, in vederea combaterii tulburarilor generate de intreruperea consumului de alcool, tranchilizante diazepam ( 2030 mg / zi ), clordiazepoxid ( 25-75 mg / zi ), meprobamat ( 600-800 mg / zi ), vitamine B, PP, C. Clormetiazolul ( hemineurina ) si-a dovedit eficienta atat in complicatiile acute ale alcoolismului cronic, cat si in cura ambulatorie sau in conditii de spital a perioadei de abstinenta.Concomitent, trebuie depistate si tratate bolile somatice asociate ( digestive,hepatice, cardiovasculare etc. ). Etapa urmatoare o constituie tratamentul apetentei pentru alcool, care foloseste doua tipuri de substante:

-

terapia de aversiune ( de dezgust ) este o terapie de conditionare, inspirata din teoria invatarii.Ea uzeaza de substante ca apomorfina, ematina, care induc greata, voma.La 3060 min. dupa administrarea substantei bolnavului i se da sa bea din bautura preferata.Se urmareste formarea unui reflex conditionat intre alcool si disconfortul generat de substanta emetizanta, prin repetarea probei la interval de 2 zile ( in total, 4-6 probe ).Tratamentul se repeta ori de cate ori reapare dorinta de a bea; se recomanda intarirea conditionarii la 6 luni.

In general terapia de aversiune este indicata la bolnavii la care dorinta de a renunta la abuzul de alcool este evidenta si relatia terapeutica este pozitiva. terapia de sensibilizare se bazeaza pe folosirea substantelor capabile sa modifice reactivitatea biologica la alcool, dintre care cea mai cunoscuta este disulfiramul ( antalcool, antabuse ).La cei care iau substanta, la cateva minute dupa ingestia de alcool, apar senzatie de caldura si hiperemie in jumatatea superioara a corpului, cefalee pulsatila, greata, varsaturi, senzatie de discomfort general.Administrarea substantei se face cu prudenta, in doze de 0,5-1 g / zi, dupa 5-7 zile de abstinenta totala si dupa un examen somatic amanuntit, care sa excluda afectiuni ce constituie contraindicatii ( cardiopatii, hipertensiune arteriala, arteriopatii periferice, retinopatii hemoragice, insuficienta hepatica sau renala ). In timpul spitalizarii se fac 3-5 probe cu alcool, sub supraveghere medicala, in vederea cercetarii indirecte a unui reflex conditionat intre discomfortul general resimtit si consumul de alcool.Se apreciaza ca nu exista nici o corelatie intre numarul probelor cu alcool, intensitatea tulburarilor resimtite de pacient si calitatea remisiunii care urmeaza. Dupa externare, se recomanda mentinerea unor doze de disulfiram ( 0,25-0,5 g / zi ), discontinuu pacientul fiind avertizat ca metabolismul lent al medicamentului ii mentine ctiunea inca un numar de zile dupa ultima adimistrare. Implantele cu disulfiram, sub forma de preparat depozit ( esperal ), metoda folosita inca in multe tari nu a justificat optimismul initial.Tratamentul necesita acordul scris al pacientului ( si eventual al familiei ), care trebuie sa cunoasca rsicul pe care il comporta un consum de alcool in aceste conditii.Purtatorul unui implant cu Esperal trebuie sa aiba permanent asupra sa un talon special pentru orientarea ingrijirilor medicale de urgenta, absolut necesare in cazul in care pacientul a consumat totusi alcool. In tarile anglo-saxone, se foloseste, alaturi de disulfiram si calcium carbinida ( Temposil ), considerata mai lipsita de riscuri avand in vedere ca isi mentine efectul de sensibilizare o

perioada mai scurta de timp, iar efectele secundare, mai reduse, cresc acceptia bolnavului fata de tratament. Printre substantele capabile sa modifice reactia cu alcoolul trebuie mentionat si Metronidazolul, care scade apetenta pentru alcool si cand totusi consumul are loc, apar reactii de tipul celor determinate de disulfiram, dar mai putin intense.El este recomandat mai ales la cei care au suferinte somatice asociate, care contraindica administrarea altor substante ( disulfiram, apomorfina s.a.). Se considera in mod justificat, ca semnificatia psihologica a terapiei de aversiune si sensibilizare si calitatea relatiei terapeutice sunt mult mai importante decat actiunea farmacologica a drogurilor, ceea ce indreptateste tendinta moderne de renuntare la acest tip de tratament. Simptomatologia depresiva trebuie sesizata la timp de terapeut, care va aprecia oportunitatea. Psihoterapia individuala de sustinere, inceputa in spital, trebuie sa continuie in serviciul ambulatoriu,ajutand bolnavul sa faca fata problemelor de readaptare care apar odata cu reluarea vietii sale obisnuite. Psihoterapia de grup si-a dovedit valoarea in alcoolismul cronic; este incontestabil utila pentru alcoolicii spitalizati, cu conditia sa fie continuata in ambulatoriu,pe o durata de cel putin un an. Perpetuand existenta grupului, acesta poate deveni un club terapeutic al fostilor alcoolici,de real folos pentru depistarea precoce a cazurilor noi si a recidivelor.Reactiile interpersonale create in grup pot contribui eficient la stabilizarea remisiunilor pentru fiecare membru in parte. In scopul abordarii cat mai complete a pacientului in ambianta sa de viata, se recomanda terapia de familie,cu scopul de a anihila factorii cu influienta negativa si de a dezvolta un climat care sa consolideze remisiunea. Pentru cazurile grave de alcoolici necooperanti, cu modificari de personalitate si deteriorare avansata, in tara noastra exista posibilitatea instituirii tratamentului obligatoriu, in conformitate cu prevederile Decretului 313/1980.