Anamneza şi examenul clinic al copilului bolnav(sursă: Precis de pediatrie, 1978, sub redacţia Pierre E. Ferriere)

I. Anamneză 1. Istoric copil

A. surse de informaţie: mamă, tată, apropiaţi, persoane străine care îngrijesc copilul la domiciliu sau în medii instituţionale (grădiniţă, şcoală etc.); de preferat cea mai apropiată persoană de copil

B. de obicei copilul suferă la un moment dat numai de o singură boală, nu de mai multe(a se corela datele anamnestice după acest principiu)

C. bolile antenatale, relativ frecvente la copiii mici, sunt de 3 tipuri:a. genetice (mono sau poligenice)b. teratologice (substanţe chimice: medicamente)c. cauze infecţioase intrauterine

D. istoricul creşterii şi dezvoltării copilului (toate bolile serioase se repercută asupra acestora; răsunetul acestei influenţe este direct proporţional cu gravitatea bolii, debutând odată cu aceasta)

E. nu întotdeauna problema care declanşează apelarea la medic e cea mai importantă: nu fiţi creduli, dar nici nu exageraţi cu atitudinea de îndoială (ar fi o greşeală psihologică)

2. Istoric boală A. principalul simptom care a motivat prezentarea la medic (motiv invocat de

copil, părinţi sau medicul care a trimis copilul la un alt specialist) (de ex.: dureri abdominale recidivante, febră de origine nedeterminată, cefalee, insuficientă creştere în greutate etc.)

a. dacă acest simtpom-motiv nu vi se pare cel esenţial, notaţi-l pe cel considerat de dvs mai important

B. Antedente familiale sau ereditare a. boli genetice (desenaţi şi un mic arbore genealogic pentru a vă orienta

privind genetica bolii)1. tulburări de coagulare a sângelui2. tulburări psihice3. diabet4. guşă5. nanism6. boli osoase7. convulsii8. epilepsie9. boli dermatologice

10. TBCC. Antecedente personale

a. Antenatale 1. ameninţare de naştere prematură

2. hemoragii (data lor)3. medicamente4. hormoni administraţi în sarcină5. boli ale mamei din timpul sarcinii6. boli febrile notabile ale mamei7. iradierea gravidei: radiografii, radioscopii8. albuminuria gravidei9. HTA a gravidei

10. Creştere excesivă în greutate11. Activitatea fetusului în uter12. poli(hidramnios) (exces de lichid amniotic) debutat la sfârşitul

sarcinii, oligoamnios (deficit de lichid amniotic)13. „sărăcia” mişcărilor fetale

b. Perinatale 1. data prevăzută a travaliului2. travaliu spontan sau provocat3. durata travaliu4. durată expulzie făt5. utilizare forceps6. cezariană7. asfixie perinatală8. greutatea la naştere9. lungimea corporală

10. vârsta copilului la naştere (în săptămâni) (durata sarcinii)11. a ţipat imediat după expulzie?12. scorul Apgar13. s-a folosit incubatorul pentru nou-născut?14. alte remarci ale neonatologului privitoare la copil15. primele ore de viaţă:

i. culoare tegumenteii. dificultăţi respiratorii

iii. administrarea de oxigenc. Neonatale

1. primele zile de viaţăi. icterul fiziologic: zi de debut, durată, complicaţii

ii. transfuziiiii. capacitatea de a suge lapteiv. alimentaţie la sân sau artificialăv. tranzit gastro-intestinal

vi. curba ponderalăvii. dificultăţi respiratorii:

viii. apneeix. convulsiix. a părăsit copilul maternitatea odată cu mama, sau a rămas în

continuare acolo şi după plecarea mamei?xi. Erupţii cutanate

xii. Scaune fiziologice sau patologicexiii. Ţipăt, plânsxiv. Activitate motorie

d. Dezvoltarea 1. cronologie:

i. surâsulii. capacitatea de a-şi ţine capul

iii. capacitatea de a se întoarce prin rotaţie în decubitiv. capacitatea de a „sta în funduleţ”v. capacitatea de a se ridica singur în ortostatism

vi. primii paşi, mersul (vezi pag. 70)2. limbajul

e. Creşterea 1. valorile exacte greutate şi înălţime

i. au fost aceste valori notate exact pe parcursul lunilor şi anilor?f. Boli

1. rujeolă2. rubeolă3. varicelă4. oreion5. scarlatină6. eventuale complicaţii sau spitalizări pentru bolile enumerate

imediat mai sus7. traumatisme importante8. convulsii9. pierderea cunoştinţei

10. operaţii chirugicale:i. tonsilectomie

ii. adenoidectomie (polipi operaţi)iii. apendicectomie

11. boali reumatisale12. fibroză chistică (senzaţie „piele sărată”, percepută de mamă la

sărutul copilului: conţinut crescut de ioni de clor şi sodiu în transpiraţia copilului)

g. Imunizări-vaccinuri 1. tripla imunizare DTP (diftero-tetano-pertussis)2. vaccin anti-poliomielitic3. vaccin anti rujeolă4. vaccin anti rubeolă5. vaccin anti variolă6. BCG (bacil Calmette-Guerrin)7. teste cutanate: tuberculină (PPD, IDR), teste pentru alergene

h. Şcolarizarea 1. nivelul şcolar atins (clasă, performanţe individuale în clasă)2. gustul pentru studiu3. comportamentul faţă de colegi

4. randamentul şcolar (o eventuală scădere a lui în contextul bolii actuale sau anterioare, sau nelegat de ea)

5. timpul petrecut la calculator6. timpul petrecut pe internet7. timpul petrecut cu jocurile video8. contactul cu poveştile citite9. timpul necesar lecţiilor pentru acasă etc.

i. Obiceiurile fiziologice ale copilului 1. pofta de mâncare2. setea3. micţiunea4. somnul5. jocul6. comportamentul copilului în general

D. Afecţiunea actuală (se începe cu aceasta pentru a nu pune răbdarea pacientului şi a părinţilor la încercare)a. Notarea cronologică a evenimentelor

1. debut2. frecvenţă simptome3. durată simptome4. grad de severitate simptom5. notaţi şi simptomele a căror lipsă are importanţă6. un eventual factor de contagiune (în cazul bolilor infecţioase)

II. Examen clinic copil 1. nas, gât urechi (ORL)

A. respiraţie cu gura deschisăB. episoade frecvente de guturaiC. angine infecţioaseD. otiteE. auzF. semne de abuz

2. dentiţieA. vârsta erupţiei primului dinteB. numărul de dinţi erupţi până la vârsta de 1 anC. comparaţia dentiţiei şi a evoluţiei ei cu cea a fraţilor şi surorilor

3. sistemul digestivA. scaune: miros, culoare, caracter, frecvenţăB. vomismenteC. dureri abdominaleD. sânge în scaun: melenă sau hematochezie (sânge proaspăt în scaun)E. icterF. encomprezis

4. sistemele cardiovascular şi respiratorA. capacitatea de a fugiB. toleranţa la efortul fizicC. pofta, plăcerea de a face efort fizic

D. dispneeE. cianozăF. tuseG. sputăH. edeme (cardiace: dure, reci, cianotice; de insuficienţă cardiacă: presiune

hidrostatică crescută şi retenţie hidrosalină crescută)5. sistem genito-urinar

A. aspectul jetului urinarB. disurie (micţiune dureroasă)C. senzaţie de arsură în timpul micţiuniiD. polakiurieE. hematurieF. incontinenţă urinarăG. enurezisH. secreţii vaginale anormale („scurgeri” vaginale)I. edeme (renale: moi, pufoase, albe; de sindrom nefrotic, hipoalbuninemic)J. semne de abuz

6. sistem nervos şi aparat locomotorA. cefaleeB. ameţeli, vertijC. pierderi ale cunoştinţeiD. convulsii febrile sau afebrile: caracter (parţiale, generalizate, tonice,

clonice), durată, orarE. probleme de limbaj, retard de limbaj (data primelor cuvinte, data primei

propoziţii legate etc.)F. probleme de vedere (i s-au făcut poze cu blitzul de aproape?)G. probleme de auzH. probleme de mersI. probleme de echilibruJ. ticuri

K. fobiiL. sociabilitate

M. schimbarea (treptată sau relativ bruscă) a caracteruluiN. şcolarizareaO. apariţia unei stângăcii, unei inabilităţiP. tendinţă la cădere din ortostatismQ. tonus muscularR. hipotonie musculară (copil „moale”, flasc)S. dureri musculareT. dureri articulareU. tumefacţii articulareV. redoare articularăW. semne locale de inflamaţie articularăX. semne de abuz

7. sistemul endocrinA. intoleranţă la frig

B. intoleranţă la căldurăC. guşăD. probleme de viteză creştere: accelerare sau încetinire (patologie hipofizară

sau tiroidiană)E. consum excesiv de sare (insuficienţă suprarenală)F. polidipsieG. poliurieH. debutul pubertăţiiI. debut ciclu menstrual (menarha)J. amenoree: primară sau secundară

K. acnee (fond hiperandrogenic)L. hirsutism

M. subţierea sau îngroşarea vocii

III. Examen clinic particularizat pentru sugar ( examinaţi nou-născutul într-un mediu de confort termic şi sub igienă supravegheată)1. examen general

A. inspecţie atentă de la distanţă (pentru a nu-l speria); e întodeauna avantajos să începi cu examenul cardiopulmonar, pentru că examenul gurii şi urechilor face de obicei copilul să plângă şi scade randamentul de culegere a datelor clinice utile: de exemplu examinarea abdomenului e dificil de făcut dacă copilul nu e calm)

a. troficitatea generalăb. nivelul de conştienţăc. vivacitatead. starea de vigilenţă sau de somnolenţă (superficială sau profundă)e. privireaf. posturăg. mimicăh. mişcările spontanei. convulsiij. semne de spasmofiliek. anomalii neurovegetativel. diafanoscopie: simetric, asimetric

m. dispneen. stridoro. tirajp. cianozăq. paloarer. starea tegumentelor şi mucoaselors. forma capului t. semne de abuzu. prezenţa sau absenţa altor semne de boală (ex: leziuni respiratorii,

cerebrale, stare septică, şoc cardiovascular)v. linia mediană dorsală

w. prezenţa sau absenţa fosetelor lombare, sacrale, coccigiene (aceasta din urma nefiind niciodată patologică)

x. etc.B. Măsurători fiziologice

a. greutate (raportaţi la percentilele graficelor de creştere normală: decideţi vârsta ponderală, vezi pag. 58; trebuie neapărat măsurată în dinamică, periodic, la fiecare consultaţie, evoluţia ei în dinamică având o importanţă la fel de mare ca şi valoarea ei absolută)

b. lungime (raportaţi la percentilele graficelor de creştere normală: decideţi vârsta staturală, vezi pag. 58; trebuie neapărat măsurată în dinamică, periodic, la fiecare consultaţie, evoluţia ei în dinamică având o importanţă la fel de mare ca şi valoarea ei absolută)

c. perimetrul craniand. temperaturae. pulsulf. frecvenţă respiratorieg. tensiunea arterială (flush=chintă regală?)h.

C. Fanerelea. Piele: culoare (galbenă, roşu, paloare, verzuie, cianotică), turgor (gradul

de hidratare care determină elasticitatea şi grosimea pielii), descuamare, grosimea pielii (semn de maturaţie), vizualizarea vaselor subcutanate (semn de maturaţie), grosimea ţesutului adipos (semn de maturaţie), icter, exantem (eritem cutanat: vasodilataţie hipoderm), peteşii (dispare la vitropresiune), purpură (nu dispare la vitropresiune, fiind o extravazare permanentă de sânge; nu are semnificaţie dacă apare pe zone expuse la stress mecanic delivrenţă: la cap în cadrul prezentaţiei cefalice, pe feţe şi pe coapse în prezentarea pelviană), exantem (întotdeauna patologic dacă e prezent de la naştere sau dacă apare în primele 12 ore postnatale), urticarie (banal), echimoze, răni, induraţie localizată (steatonecroză), sau generalizată (sclereme?), hematoame, edeme, angioame, pete pigmentare (nevi pigmentari zone ascunse: talpă, genital, pielea capului; nevii plani situaţi pe ceafă sau la baza nasului sunt banali), alte malformaţii, asprime, descuamare, leziuni infeţioase, leziuni traumatice, cicatrice, riduri (striaţii), hirsutism, dermatografism, fire de păr „sugrumante” prin răsucirea lor în jurul degetelor de la mâini sau de la picioare, sau penian

b. Păr1. implantare anterioară păr (semn de maturaţie)

c. UnghiiD. Ganglionii limfatici: Dimensiuni, număr, consistenţă, sensibilitate,

mobilitate, aderenţă la ţesuturi subiacente, posibile fistule la piele, supuraţii, calcifieri etc.

E. Capula. Fontanele: dimensiune, supleţe, bombare, pulsaţii, depresiunib. Malformaţii sau vicii de implantare ale urechii externe, malformaţii ale

feţei (facies dismorfic)

c. Evaluarea expresiei faciale şi a ţipătului (plângăreţ, ascuţit, dezagreabil, strident)

d. Implantare păr şi sprâncenee. gradul de formare al cartilajului urechii externe (semn de maturaţie)f. textura părului (semn de maturaţie)g. simetria muşchilor sterno-cleido-mastoidienih. Craniotabes (deformarea rahitică a craniului)i. Angioame ale feţeij. Vase „de cuir chevelu”k. Transiluminaţiel. Epicantus

m. Hipertelorismn. Forma nasuluio. Permeabilitatea coanelor nazalep. Palparea glandelor salivareq. Limbar. Prognatism mandibular (mandibulă hipertrofiată, deplasată spre anterior)s. Hipognatism mandibular (mandibulă hipotrofică)t. Fantă labialău. Fantă palatinăv. Mucoasa bucalăw. Dentiţiex. Faringey. Amigdalez. semne de abuz

F. Urechea mediea. Examinare timpane (important şi obligatoriu!)b. Examinare conducte auditive (important şi obligatoriu!)c. Semne de inflamaţied. Posibile perforaţii cu sau fără secreţii purulentee. Dispariţia reflexului luminos al timpanului (indică deformarea membranei

timpanice datorată prezenţei exsudatului în urechea medie)f. Mastoidele: tumefacţie, roşeaţă, durere la presiune (mastoidită)

G. Ochiia. Poziţia globilor oculari în raport cu cavităţile orbitaleb. Mişcările oculare: nistagmus orizontal, vertical, rotator, strabism

divergent-convergent, ax glob ocular deviat superior, indicând spre tavan—„plafonnement des yeux” (plafonarea privirii) sau ax glob ocular deviat inferior, indicând spre podea, cu pupila şi cu poziţie asemănătoare soarelui la apus: „soleil couchant”), poziţia şi reacţia pupilelor, reflexele conjucntivale şi oculo-palpebrale, calitatea privirii şi captarea luminii

c. Asimetria fantelor palpebraled. Exoftalmiee. Ptoză palpebralăf. Strabismg. Colobome irien?

h. Inel Keyser-Flescheri. Microftalmie (glob ocular hipotrofic)j. Alte malformaţii oculare sau corneenek. Semne de inflamaţie: secreţii purulente, congestie (injection?)

conjunctivală sau ciliarăl. Anizocorie (asimetrie pupilară)

m. Răspunsul reflex la luminăn. Mobilitate ocularăo. semne de abuzp. Fundul de ochi (foarte important şi obligatoriu!)

1. cataractă2. starea retinei3. hemoragii retiniene4. exsudate retiniene5. focare de corio-retinită6. edem papilar7. malformaţii ale nervului optic, ale vaselor8. atrofie optică

H. Gâtula. simetrieb. Torticolisc. Adenopatiid. Palpare lobi tiroidieni (din spate, cu ambele mâini)e. Resturi embrionare (vestigiale) de fante brahialef. Pterygium collig. Modelul de implantare a părului de pe caph. Turgescenţa jugularelori. Puls carotidian (?)j. semne de abuz

I. Toracelea. configuraţieb. Deformaţii (pectus excavatum)c. Asimetriid. Formăe. Poziţie şi dezvoltare glande mamaref. Diametru glande mamare (mai mici de 3mm sau mai mari de 7mm) (semn

de maturaţie)g. Pigmentarea şi consistenţa mameloanelorh. Mătănii costale (rahitism)i. Tiraj intercostalj. Tiraj suprasternalk. Dispneel. Frecvenţă respiratorie (normal: 40-60 ciclii respiratori pe minut)

m. Ritm respirator regulat sau neregulat (pauzele de apnee mai mici de 10-15 secunde sunt banale)

n. Mişcările respiratorii: simetrice sau asimetrice

o. Amplitudinea mişcărilor respiratorii (medie, profundă sau superficială)p. Cianoza şi localizările sale (acrocianoza este comună la nivelul

extremităţilor reci)q. Prezenţă sau absenţă semne de detresă respiratorier. Stridor inspirator sau expirators. Palpare, percuţie auscultaţie câmpuri pulmonare: simetrie-asimetrie,

murmur vezicular aspru (trebuie să fie prezent în ambele câmpuri), fără zgomote supraadăugate, cu timp expirator mai lung decât timpul expirator, semne de insuficienţă inspiratorie

t. Palpare regiune precordială: freamătu. Activitate cardiacă slab palpabilă (un cord uşor palpabil poate fi semn de

cardiomegalie)v. Frecvenţă cardiacă: 120-140 cilii cardiaci pe minut: acesta este frecvent

foarte variabil şi adesea oscilant (fixitatea frecvenţei cardiace este patologică)w. Limitele cordului sunt dificil de percutat dar matitatea trebuie să fie situată

la stângax. Zgomote pure, uneori dedublate (fără semnificaţie patologică), fără sufluriy. Auscultaţie cardiacă (şi carotidiană)z. Palpare puls brahial şi femural (uşor palpabile) şi compararea lor

simultană (vezi examen cardiovascular)aa. Tensiune arterială luată la toate membrele (normal între 60-80 mmHg şi

cvasi-identică la toate membrele)bb. Semne de insuficienţă cardiacăcc. semne de abuz

J. Abdomenula. Formăb. Simetriec. Uşor globulosd. Musculatură uşor palpabilăe. Ficat palpabil în flancul drept (cu 3 cm sub rebordul costal, pe linia

medioclaviculară, nedepăşind decât cu maxim 1 cm spre stânga linia mediană, margine inferioară rotunjită, de consistenţă moale; palparea ficatului se va face cu grijă, mai ales la prematur şi la nou-născutul asfixiat, existând pericolul producerii unui hematom subcapsular)

f. Vârful splinei e palpabil în 5-10% din cazuri (fără semnificaţie clinică)g. Masă renală stângă palpabilă subcostal stâng, în 10-25% din cazurih. Mase patologice abdominale: neuroblastom, malformaţii renale, tumoare

ovariană, etc.i. Distensiej. Balonarek. Ombilicul: formă, număr de vase (2 sau 3), configuraţie, culoare (verzui,

icteric, sidefiu), pulsaţii prezente sau absentel. Hernie ombilicală

m. Hernie inghinalăn. Circulaţie colateralăo. Omfalita nou-născutului

p. Palpare abdominală: durere, apărare musculară, diametre şi margine hepatice, dimensiuni splină

q. Rinichi palpabili?r. Peristaltism intestinal vizibil?s. Auscultare zgomote abdominalet. Sufluri abdominale (aortă, artere renale)u. Sufluri abdominale (aortă, aretere renale etc.): caracter, intensitatev. Ascită?w. Tuşeu rectalx. Examen scaune: sânge proaspăt, melenă, scaune neformate (moi),

abundente, însoţite de greţuriy. semne de abuz

K. Sistemul urogenitala. Lojele renale: supleţe, durere, contact renal (proba pozitivă a manevrei de

contact renal)b. Unghiuri costovertebrale dureroasec. Manevra Giordano?d. semne de abuze. organe genitale: masculine, feminine sau intermediare (toate anomaliile

genitale externe trebuie considerate patologice până la dovada contrarie: ex. sindrom adrenogenital)

f. permeabilitatea anusuluig. înălţimea perineuluih. gradul de formare al organelor genitale externe (semn de maturaţie)i. Organele genitale externe masculine:

1. aspect şi conţinut scrot: edem, culoare, pigmentaţie, cute scrotale, testiculele prezente (dacă lipseşte unul sau ambele trebuie obligatoriu căutate inghinal şi dacă sunt mobile)

2. penis: configuraţie, formă, lungime, meat urinar anormal deschis (hiposapdias), fimoză, parafimoză

j. Organele genitale feminine:1. mărimea şi configuraţia clitorisului2. orificiul uretral3. orificiul vaginal (imperforaţie himenală)4. dezvoltarea labiilor5. raportul de poziţie şi aspect dintre labiile mari şi cele mici6. pigmentaţie7. fuziunea posterioară a labiilor mari (semn de virilizare intra-

uterină)8. secreţii vaginale anormale9. culoarea mucoasei vaginale (gradul de estrogenizare)

10. dezvoltarea caracterelor sexuale secundareL. Sistemul nervos

a. starea de conştienţăb. buna dispoziţiec. iritabilitate

d. reacţia la stimuli diverşie. calitatea ţipătuluif. mişcările spontaneg. tremorh. convulsiii. alte semne meningeale (Kernig)j. tensiunea din fontanelăk. rigiditatea cefei şi căderea capului pe spate la ridicarea trunchiului („head

drop”)l. semne oculare: strabism, exoftalmie, semnul „soarelui la asfinţit”(?),

reactivitatea pupilarăm. fundul de ochi (obligatoriu): hemoragii, edem papilar, focare

inflamatorii, „colobome” etc.n. nervii cranieni: paralizie oculo-motorie, paralizie facială, mobilitatea

palatului moale, reflexul de vomă („gag”), semnul Chvosteko. reflexele primitive ale nou-născutului: Moro, reflexul de supt, refelxul

de prehensiune, reflexul de încălecare, mersul automat (=crawling, târâre?)p. tonus muscular: normal, crescut (hipertonie), scăzut (hipotonie)q. reflexele osteotendinoaser. semnul Babinskis. clonusul muscular (probă neurologică)t. reacţiile la durere, refelexele de contracţie (monosinaptice, de reacţii la

stimuli potenţial nocivi)u. reflexul de contracţie a sfincterului analv. de verificat închiderea completă a neuroporului posterior (canalul sau

chistul pilonidal sacro-coccigian)M. Extremităţile

a. simetrieb. malformaţiic. poziţia lor spontană (simetrică sau asimetrică, poziţie de batracian, poziţie

cu extremităţile flectate)d. eventuale poziţii antalgicee. mobilitatea activăf. mişcările spontane (simetrice sau asimetrice, mişcări bruşte, tremurături)g. mobilitatea pasivăh. evaluarea tonusului muscular prin observarea unghiurilor dintre picior şi

gambă, dintre gambă şi coapsă, unghiul de abducţie al coapselor, rapiditatea de revenire a antebraţului pe braţ după extensia completă a memebrului superior)

i. controlaţi reflexul de menţinere a poziţiei capului: în decubitul ventral, în trecerea de la decubitul dorsal în poziţia şezut, în decubitul ventral suspendat (?)

j. verificaţi reflexele arhaice (punctele cardinale?, sucţiune, deglutiţie, prehensiunea mâinii—reflexul de apucare, Moro, Gallant, rederesarea şi mersul automat, allongement croise?, reflexul tonic asimetric al cefei)

k. reflexele osteotendinoase: hiperreflexie cu tonus, asimetrie

l. liniile din palmăm. dermatoglyphes?n. Forma şi implantarea unghiiloro. tumefacţii articularep. semne de inflamaţie articulare (roşeaţă, căldură, durere)q. edemer. cianozăs. hipocratism digitalt. starea unghiiloru. tumefacţii, deformări sau înconvoieri osoase specificie rahitismului:

craniotabes, mătănii costalev. forma şi configuraţia membrelor inferioarew. poziţia şi mobilitatea picioarelorx. simetria sau asimetria maselor musculare, proproţiile dintre diferitele

segmentey. mobilitatea articulară (mai ales articulaţie şold)z. semnele luxaţiei de şold (asimteria trohanteriană, limitarea abducţiei

copasei şi semnul Ortolani al pistonului: un „click” simţit la rotaţia coapsei—manevra Barlow?)

IV. Sinteză 1. notaţi punctele elementele care ies în evidenţă în cadrul anamnezei şi examenului

fizic2. listaţi propriul diagnostic diferenţial, în ordinea preferată3. marcaţi planul de investigaţii complementare4. fiţi clari, logici, inteligibili în completarea fişei medicale a bolnavului5. ţineţi notele zilnic: acte medicale, examinări etc.6. menţineţi legătura cu neonatologul sau cu medicul curant (telefonic, email)7. întocmiţi un raport scris când trimiteţi pacientul la alt medic pentru consultare

V. Diagnostic diferenţial VI. Plan de examene complementare eventuale