Amputatia de Gamba

7/23/2019 Amputatia de Gamba

http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 1/69

1

CUPRINS

CUPRINS............................................................................................................................1

I. PARTEA GENERALĂ..................................................................................................2

1. Introducere.................................................................................................................3

2. Istoric..........................................................................................................................3

3. Anatomie.....................................................................................................................5

4. Patoo!ie....................................................................................................................15

". #$iecti%e &i 'rinci'ii................................................................................................25

(. Te)nica o'eratorie...................................................................................................26

*. Recu'erare 'osto'eratorie......................................................................................29

+. Prote,area.................................................................................................................30

II. PARTEA SPECIALĂ.................................................................................................36

Sco'u ucr-rii..............................................................................................................36

ateria i metodeș .......................................................................................................36

E%au-ri /unc ionae0 Scae0 Scoruriț ...........................................................................39

E%auarea AL.........................................................................................................39

Tratamentu..............................................................................................................42

1. #rte,area........................................................................................................44

2. Procedee /i,icae aut-toare..........................................................................45

Pro!ramu de recu'erare........................................................................................57

Re,utate &i discu iiț ......................................................................................................64

ILI#GRAIE..............................................................................................................67



2

I. PARTEA GENERALĂ

Am ales ca temă de studiu calitatea vieţii pacienţilor cu amputatie de gambă deoarece

consider că balneoi!io"inetoterapia #i recuperarea ac o mare dierenţă c$nd vine vorba

de reabilitarea acestora.

Amputaţia de gambă este o intervenţie care sc%imbă viaţa pacienţilor prin sagitarea

segmentului inerior al membrului& apt care duce la alterarea percepţiei despre corpul

individual. Această alterare cau!ea!ă de cele mai multe ori depresia #i lipsa dorinţei de

viaţă. 'acienţii care trec prin astel de operaţie au nevoie de oarte mult suport psi%ologic

#i emoţional pentru a putea (ncepe programul de recuperare propriu)!is #i o educare

adecvată a acestora& c$t #i a aparţinătorilor& despre ce (nseamnă această intervenţie #i

beneiciile acesteia asupra vieţii (n general.

*n urma studiului ăcut am dedus că singurul impediment pe care (l are pacientul (n

urma intervenţiei& este depresie. 'acienţii care au avut o g$ndire po!itivă s)au recuperat

mai repede si calitatea vietii lor a crescut considerabil in urma interventiei. 'acientii care

au pierdut din vedere aptul ca interventia salvea!a viata si nu o alterea!a& au intampinat

mai multe probleme in recuperare.



3

1. Introducere

Amputaţia de gambă este una dintre cele mai traumatice e+perinţe prin care poate

trece un individ. Această interveniţie survine cel mai adesea (n urma unui traumatism

direct& (n 70, dintre ca!urile pre!ente de amputaţie& iar un procenta- de 30, se alocă

cronici!ării anumitor boli& cum sunt diabetul !a%arat& cancere osoase #i de ţesut& boli

congenitate #i c%iar boli reumatice pacienţilor care nu mai pot tolera durerea& iar

calmantele nu)#i mai ac eectul& li se recomandă această procedură/.

e)a lungul timpului& oamenii au (ncercat să compense!e lipsa membrului pierdut

prin dierite mi-loace ortopedice cum ar i prote!ările& c$r-ele sau scaunul cu rotile. e#i

provocarea cea mai mare nu constă (n operaţia (n sine sau (n recuperarea pacientului din

punct de vedere motor& ci (n impactul pe care (l are aceasta asupra psi%icului& iar una

dintre principalele obiective este reintegrarea acestuia (n societate.

a procedură& amputaţia de gambă este intervenţia c%irurgicală prin care se

reali!ea!ă (ndepărtarea membrului inerior de la nivelul gambei.

2. Istoric

*nsemnări ale practicării acestei intervenţii #i olosirii prote!elor de membru& apare

(ncă din neolitic& iind descoperite recent un sc%elet ară gambă (mpreună cu& ce pare a i&

o trusă c%irurgicală din piatră. Altă relatare apare (ntr)un legendar te+t sanscrit ig eda

care menţiona cum că regina is%pla a ost rănită (n timpul unei lupte& apt care a dus la

amputarea gambei& aceasta iind (nlocuită cu o prote!ă din oţel& care i)a permis să se

(ntoarcă pe c$mpul de bătălie. Alt te+t dat$nd din anii 500 i.. aparţin$nd te!aurului

grecesc& menţionea!ă procedura de amputaţie (n ca!ul piciorului cu gangrenă& ace#tia



4

susţineau că tăierea se ace sub limitele negrelii atunci c$nd ţesutul este mort #i lipsit de

sensibilitate. ai t$r!iu Aulus ornelius elsus& supranumit #i icero al medicinei&

descrie procedura corectă de amputaţie (n ca!ul acestei aecţiuni& speciic$nd că tăietura

trebuie ăcută deasupra părţii aectate& pe ţesut sănătos.

e#i au ost aduse numeroase note pe aceasta temă& p$nă la Ambroise 'are 1517)

1590/& te%nicile c%irurgicale #i nivelurile de amputaţie erau empirice& acesta preconi!ea!ă

legăturile vasculare #i descrie principiile moderne ale c%irurgiei de amputaţie a

membrului inerior. *n perioada ră!boaielor napoleoniene lucrările lui au ost completate

de omini8ue)ean :arre; 1766)1<42/ care recomandă amputaţiile precoce (n ca!ul

le!iunilor traumatice a membrului inerior.

upă descoperirea eterului din 1<46& olosit ca aneste!ic& #i mai t$r!iu a

antisepticelor& operaţia de amputare a devenit o procedură mult mai u#or de suportat decătre pacienţi. 'entru c%irurgi& aceste descoperiri au (nsemnat (nceputul unor noi abordări

a esteti!ării montului #i a te%nicilor de prote!are ortopedică.

upă cel de)al oilea ă!boi ondial& unde o medie de apro+imativ 60, dintre

soldaţi au suerit o le!iune traumatică care a dus la amputare& gurvernele au căutat

metode de reintegrare a indivi!ilor (n societate& cre$nd centre speciale de recuperare. =ot

(n această perioadă& aparatele ortopedice de prote!are #i alte te%nici medicale au ăcut

progrese considerabile& lărgind ba!a de producţie #i pentru oamenii de r$nd. *n primele decenii ale secolului >>& toată problematica picioarelor pacienţiilor cu

diabet !a%arat era tratată sub denumirea de gangrenă diabetică& abia (n 1923 un

important tratat de c%irurgie& publicat in Anglia de ?it% ar& descria piciorul diabetic

drept gangrena senilă produsă de arteriosclero!ă. upă 1930)1940 se conturea!ă mai

clar tabloul clinic a două mari categorii de aspecte ale piciorului la pacienţii cu diabet

!a%arat& #i anume gangrena uscată& ie la nivelul degetelor& ie mai e+tinsă& oarte

dureroasă #i caraceristică v$rstnicilor& #i inecţii grave& cu evoluţie rapidă& (nsotiţe de

ulceraţii plantare& ale e+tremităţilor distale ale metatarsienelor& (n mod caracteristic&

nedureroase& #i care aectau diabeticii tineri.

=erapia era centrată #i ea pe două categorii& (nsemn$nd tempori!area #i a#teptarea (n

ca!ul gangrenei uscate& uneori p$nă la producerea amputaţiei& #i inci!ii prounde& pentru



5

drena-& (n cea de)a doua situaţie& care aveau o vindecare lentă #i se complicau recvent cu

amputaţii (nalte.

*n !iua de astă!i& amputarea repre!intă ultima metodă de salvare a membrului (n

urma traumatismelor sau a bolilor& e+plo!ia te%nologică #i descoperirile medicale din

ultimii două!eci de ani au adus (n discuţie noi metode de tratament cum ar i (ncercarea

de reata#are a segmentului pierdut (n urma traumatismului. @n ca!urile e+cepţionale (n

care amputarea este singura soluţie& oamenii de #tiinţă au reu#it să cree!e prote!e

controlate mental& av$nd aceea#i capacitate ca #i membrul pierdut& din punct de vedere

mecanic.

3. Anatomie

amba este segmentul mi-lociu al membrului inerior& iind delimitat de două planuri

unul superior care trece prin tubero!itatea anterioară a tibiei #i unul inerior& care trece

prin ba!a celor două maleole.

amba este unită de membrul inerior prin articulaţia genunc%iului& care este cea mai

mare articulaţie a corpului. Atenţia deosebită care i se alocă se datorea!ă c$torva

observaţii de ordin general medical comparativ cu alte articulaţii mari& este mai puţin

acoperită #i prote-ată de părţile moi& ceea ce e+plică recvenţa traumatismelor #i le!iunilor ale acestei !one& este oarte solicitată (n statică #i locomoţie& apt care grăbe#te u!ura

elementelor sale de componenţă& av$nd (n vedere aceste aspecte articulaţia genunc%iului

are numeroase implicaţii patologice& iind sediul unor procese inlamatorii #i tumorale.

Această articulaţie se (ncadrea!ă (n grupul articulaţiilor bicondiliene.

Articulaţia genunc%iului. Bupraeţele articulare aparţin epii!ei inerioare a

emurului& epii!ei superioare a tibei #i patelei. Cibula nu ia parte la alcătuirea articulaţiei.

Bupraaţa articulară a epi!iei inerioare emurale& repre!entată prin cei doi condili& este

recurbată (napoi #i de aceea& partea cea mai mare este situată (napoia a+ului ososului&

iecare condil este oblic orientat #i a+ul său de (nv$rtire este oblic de sus (n -os #i dinspre

spaţiul intercondilian (nspre aţă cutanată. ondilul median este mai proeminent dec$t cel

lateral& al$ndu)se pe planul anterior& iind mai (ngust #i mai lung dec$t cel lateral. 'rivind

din proil ra!a de curbură a celor doi condili descre#te dinainte)(napoi& ceea ce ace ca



6

supraaţa articulară a condililor să apară ca o curbă spirală. iametrul transversal al

e+tremităţii inerioare emurale este mai mare (n partea posterioară dec$t (n cea

anterioară& condilii iind acoperiţi de un cartila- %ilian gros de 2)3 mm.

Caţa posterioară a patelei pre!intă o creastă verticală #i două pov$rni#uri pe laturi.

Dpii!a superioară a tibiei pre!intă o aţă superioară articulară cu cele două ose

articulare separate prin eminenţa intercondiliană sau prin spina tibiei. artila-ul care

acoperă osele articulare este mai subţire (n partea perierică a acestora #i mai groasă (n

partea centrală. Dl este oarte elastic #i are rol de a atenua presiunile #i traumatismele

produse de mi#cările care se eectuea!ă (n timpul mersului& alergării sau săriturilor.

orespunderea supraeţelor articulare se ace aţa patelară a emurului corespunde

eţei posterioare a patelei prin cresta #i pov$rni#urile sale& eţele articulare a condililor

răspund oselor articulare ale platoului tibiei& eminenţa intercondiliană continuă cresta

patelei. *n această articulaţie nu e+istă concordanţă perectă (ntre supraeţele osoase.

'entru atenuarea acestei nepotriviri se de!voltă ibrocartila-e semilunare& ligamentele #i

mu#c%ii care contribuie la soliditatea articulaţiei.

'e secţiuni gamba este alcătuită din piele& vase #i nervi supericiali& aponero!a #i

musculatura #i sc%eletul osos& repre!entat de tibie si peroneu.

=ibia este un os perec%e& pre!ent$nd de studiat un corp #i două epii!e. orpul

pre!intă două u#oare cuburi& una superioară conve+ă medial #i una inerioară& concavă



7

medial& care dau aspectul literei B. orpul este primatic triung%iular av$nd de studiat trei

eţe #i trei margini.

Caţa mediană este plană #i netedă& se poate palpa sub piele& deoarece nu este

acoperită de mu#c%i. *n partea superioară se inseră o ormaţiune ibroasă numită piciorul

g$#tei. Caţa laterală este evidentă numai (n porţiunea superioară pre!ent$nd un #ant

longitudinal pe care se inseră mu#c%iul tibial anterior& apoi (n porţiunea inerioară (#i

sc%imbă direcţia devenind anterioară. Caţa posterioară pre!intă (n porţiunea superioară o

linie oblică& orientată (n -os #i medial& numită linia solearului pentru inserţia mu#c%iului

omonim. easupra liniei se inseră mu#c%iul popliteu& iar dedesubtul ei mu#c%iul le+or

lung al degetelor #i mu#c%iul tibial posterior.



<

arginea anterioară este oarte ascuţită #i de aceea poartă numele de cresta tibiei.

Erm$nd curburile corpului& marginea anterioară are orma literei B proemin$nd sub piele&

iind palpabilă pe toată lungimea ei. *n sus se biurcă #i cuprinde tubero!itatea tibiei de pe

epii!a superioara& iar (n -os se termină pe maleola medială a osului. arginea medială

este bine pronunţată doar (n porţiunea inerioară. arginea interosoasă dă inserţia

membranei interosoase& biurc$ndu)se pe epii!a inerioară& delimint$nd inci!ia ibulară.

Dpii!a superioară este o masă voluminoasă& alungită (n sens transversal& iind

constituită din doi condili condilul medial #i condilul lateral& ace#tia pre!ent$nd o aţă

superioară comună #i o circumerinţă& aceasta iind alcătuită la r$ndul ei din două

supraeţe articulare care corespund condililor emurali. Dminenţa intercondiliană sau

spina tibiei& este un masiv osos ce separă cele două supraeţe articulare& iind ormată din

doi tuberculi intercondilieni. Anterior #i posterior aţă de eminenţă se ală două supraeţeneregulate #i rugoase& numite aria intercondiliană anterioară pentru inserţia ligamentului

(ncruci#at anterior #i aria intercondiliană posterioară pentru inserţia ligamentului

(ncruci#at posterior. ircumerinţa este (ntreruptă de aria intercondiliană posterioară& iar

pe porţiunea lateră se ală o eţi#oară articulară pentru capul ibulei. 'e porţiunea

anterioară se găse#te o supraaţă triung%iulară& limită de biurcare a marginii anterioare a

corpului& (n această supraaţă se găse#te tubero!itatea tibiei& care dă inserţia ligamentului

patelei.Dpii!a inerioară este mai puţin de!voltată& av$nd o ormă cuboidală& neregulată

pre!ent$nd de studiat o aţă superioară ce se conundă cu corpul& o aţă articulară& pe care

se găse#te o crestă antero)posterioară care (mparte (n două at$t cresta c$t #i eţi#oarele

care răspund tro%leei talusului& o aţă anterioară& pe care alunecă tendoanele e+tensorilor

degetelor #i tendonul tibialului anterior& o aţă posterioară pe care alunecă tendonul

mu#c%iului le+or lung al %alucelui& o aţă laterală ce pre!intă scobitura ibulară pentru

articulaţia cu ibula #i o aţă laterală ce se prelunge#te cu o apoi!ă puternică numită

maleola medială& vi!ibilă #i palpabilă sub piele. aleola medială pre!intă o supraaţă

articulară pentru talus& iar posterior #anţul maleolar prin care trec tendoanele mu#c%ilor

le+or lung al %alucelui #i tibial posterior.

Cibula sau peroneul este un os lung ce pare torsionat pe a+ul său pre!ent(nd un corp

#i două diai!e. orpul este pri!matic triung%iular& iind (nvelit aproape (n totalitate de



9

mu#c%i& are trei eţe laterală& pe care se ală un #anţ longitudinal (n care se inseră mu#c%ii

peronieri& medială& unde se inseră le+orul lung al degetelor #i lung al %alucelui #i una

posterioară& iind cea mai (ntinsă venind (n raport cu mu#c%ii le+ori ai piciorului. 'e ea

se găse#te longitudinal o crestă& numită cresta medială pe care se inseră mu#c%iul tibial

posterior& iar lateral de ea se inseră mu#c%iul solear #i le+orul lung al %alucelui. e

asemeni& corpul pre!intă trei margini marginea anterioară& posterioară #i interosoasă.

arginea introsoasă este puternic pronunţată in porţiunea mi-locie a diai!ei& inser$ndu)

se membrana interosoasă.

Dpii!a pro+imală este palpabilă sub piele& aceasta pre!ent$nd pe aţa sa medială o

eţi#oară articulară pentru tibie. apul se prelunge#te (n sus cu un v$r pe care se inseră

mu#c%iul biceps emural& iind legat de corp printr)un col& (ncon-urat lateral de nervul

peronier comun. Dpii!a distală este ormată de o porţiune turtită dinaară (năuntru& vi!ibilă sub piele&

numită maleola laterală& are o orma piramidală #i pre!intă o ba!ă care se conundă cu

osul& un v$r& o aţă laterală subcutanată #i o aţă medială de pe care succed (n -os& o

supraaţă rugoasă pe care se inseră ligamentul interosos al sindesmo!ei tibio)ibulare& o

eţi#oară articulară a osei maleolei laterale pe care se prinde ligamentul talo)ibular

posterior& iar posterior de osa precedentă se găse#te #antul maleolar prin care alunecă

tendoanele mu#c%ilor peronieri.amba este (mpărţită (n două regiuni& una anterioară #i una posterioară& separate

prin tibie& peroneu #i membrana interosoasă.

egiunea anterioară a gambei este ormată la r$ndul ei din regiunea antero)internă #i

regiunea anetro)e+ternă. *n regiunea antero)internă& subcutanat& se găsesc doar vena

saenă internă #i nervul satelin. 'ractic regiunea antero)internă a gambei este considerată

regiunea anterioară. Aponevro!a gambieră se continuă cu cele ale regiunei vecine& iar de

pe aţa ei proundă se desprind două septuri intermusculare care delimitea!ă două lo-e

una e+ternă #i una antero)e+ternă. *n lo-a antero)e+ternă se găsesc mu#c%ii gambieri

anterior& e+tensor comun al degetelor #i e+tensor propriu al %alucelui. :o-a e+ternă

cuprinde doi mu#c%i supericial& lung peroneu lateral #i pround scurt peroneu lateral.



10

ambierul anterior se prinde pe condilul lateral al tibiei& aţa laterală a tibei #imembrana interosoasă& tendonul trece pe sub reticulul inerior al e+tensorilor #i se inseră

pe primul cuniorm #i pe ba!a primului metatarsian.

D+tensorul comun al degetelor se inseră pe peroneu& condilul lateral al tibiei&

membrana interosoasă& iar tendonul său este (mpărţit (n patru ramuri de o teacă sinovială&

care trece pe sub retnaculul inerior al e+tensorilor spre degetele @@)& unde iecare se

triurcă (ntr)un ascicul mi-lociu care se inseră pe a doua alangă #i două laterale care se

inseră pe a treia alangă.

D+tensorul lung al %alucelui se inseră pe aţa internă a peroneului (n treimea medie #i

membrana interosoasă& are un tendon care trece prin retinaculul inerior al e+tensorului #i

se prinde pe a doua alangă a %alucelui.



11

:ungul e+tensor lateral se prinde pe capul peroneului& aţa sa anterioară& septulintermuscular& are un tendon care trece (napoia maleolei e+terne& străbate planta #i se

inseră pe ba!a primului metatarsian #i pe primul cuniorm.

Bcurtul peronier lateral se prinde pe aţa e+ternă a peroneului #i septurile

intermusculare #i are un tendon care trece retromaleoral e+tern #i se termină pe

tubero!itatea celui de)al cincilea metatarsian.

:a nivelul regiunii posterioare a gambei& aponevro!a ormea!ă cu aţa posterioară a

tibiei&a ligamentul interosos& a peroneului #i a septului intermuscular e+tern& o cavitate

care este (mpărţită de aponevro!a gambei proundă& situată transversal de la marginea

internă a gambei la marginea e+ternă a peroneului& (n două lo-e supericială #i proundă.

*n lo-a supericilă sunt patru mu#c%i a#e!aţi pe trei straturicei doi mu#c%i gemeni& pe

primul strat& mu#c%iul plantar subţire (n al doilea strat #i mu#c%iul solear (n al treilea strat.

Ace#ti mu#c%i ormea!ă distral tendonul lui Ac%ile. =ot in această lo-ă se mai găsesc



12

mu#c%iul popliteu& le+orul comun al degetelor& gambierul posterior #i le+orul lung al

%alucelui.

u#c%ii gemeni sunt mu#c%ii cei mai supericiali& av$nd originea pe cele două capete

a condililor emurali& pe care se prind prin tendoane late puternice. ei doi gemeni ram$n

separaţi #i se inseră pe o aponero!ă lata& de!vltată pe aţa anterioară a mu#c%iului& această

aponevro!ă se (ngustă treptat #i se une#te cu tendonul solearului orm$nd tendonul lui

Ac%ile& cel mai puternic tendon din corp& care se inseră pe mi-locul eţei posterioare a

calcaneului.

u#c%iul solear este un mu#c%i lat& a#e!at (naintea gemenilor& av$nd originea pe aţa

posterioară a capului peroneului #i a diai!ei acesteia.& pe linia oblică ca tibiei& iar

tendonul distal se une#te cu tendonul gemenilor orm$nd tendonul lui Ac%ile. ei doi

gemeni #i solearul ormea!ă tricepsul sural.u#c%iul plantar este usiorm #i oarte subţire. Be prinde (n sus pe condilul lateral al

emurului& (n porţiunea lui superioară. orpul muscular e scurt #i se continuă cu un

tendon oarte subţire #i lung care coboară (ntre gastrocnemian #i solear& mai -os el se

a#ea!ă pe marginea medială a tendonului calcaneului #i se inseră ie pe el& ie pe

calcaneu.

u#c%iul popliteu este scurt& de ormă triung%iulară& situat (n proun!imea osei

poplitee& orm$nd astel plan#eul gropii poplitee. *#i are originea pe condilul lateral alemurului #i pe ligamentul popliteu oblic #i se inseră pe aţa posterioară a diai!ei tibiale&

deasupra liniei poplitee.

:ungul e+tensor al %alucelui& este cel mai lateral mu#c%i #i cel mai puternic& cu rol

important (n mers #i statică. Be inseră pe aţa posterioară a ibulei #i pe porţiunea

(nvecinată a membranei interoasoase. =endonul terminal străbate o serie de #anţuri& #antul

posterior de pe e+tremitatea inerioară a tibiei& #anţul de pe procesul inerior al talusului

#i #anţul de pe aţa inerioară a sustentaculum tali. :a plantă se (ncruci#ea!ă cu tendonul

le+orului lung al degetelor& #i merge (nspre mu#c%ii lo-ei mediale #i mi-locii& termin(ndu)

se pe a doua alangă a %alucelui.

:ungul le+or comun al degetelor are originea pe aţa posteoară a diai!ei tibiale& sub

linia oblică& tendonul său trec$nd retromaleolar intern spre plantă& unde se (mparte (n

patru tendoane& inserate pe eţele plantare ale ba!elor alangelor distale @@& @@@& @& .



13

ambierul posterior (#i are originea pe aţa posterioară a tibiei& membrana

interosoasă #i aţa posterioară a peroneului& iar tendonul său trece retromaleolar intern #i

spre plantă& inser$ndu)se pe tuberculul scaoidului.

asculari!aţia Artera tibială anterioară deserve#te compartimentul anterior #i lateral.

upă emergenţa din poplitee& străbate inelul solearului #i se (ndreaptă (n -os #i (nainte

spre regiunea gambieră antero)e+ternă& trec$nd peste ligamentele (ncruci#ate pentru a se

găsi (n interstiţiul dintre mu#c%ii gambieri anteriori #i e+tensori. *n partea inerioară este

(ncruci#ată de tendonul e+tensorului %alucelui& iar la marginea inerioară a ligamentului

inelar anterior al talusului se continuă cu pedioasa. Artera este (nsoţită de două vene

(mpreună cu care se găse#te (n canalul ibros F;rtl #i de nervul tibial anterior situat iniţial

e+tern& apoi intern. Această arteră deserve#te (n regiunea articulaţiei genunc%iului& prin

arterele recurente tibiale anterioare #i posterioare& ce contribuie la ormarea reţeleivasculare perirotuliene.& (n regiunea anterioară a capsei prin ramurile musculare #i (n

regiunile maleolare prin arterele maleolare internă #i e+ternă.

=runc%iul tibio)peronier are o lungime de 4)5 cm #i se (ntinde de la nivelul solearului

p$nă la biurcare. *n traiectul său dă ramuri musculare& o arteră nutritivă a osului #i un

ram care participă la ormarea ple+ului vascular perirotulian.

Artera peronieră este situată (ntre planurile musculare ale lo-ei posterioare a gambei.

*n porţiunea inerioară se biurcă (ntr)o peronieră anterioară #i una posterioară& de aiciartera este (nsoţită de două vene #i de nervul tibila posterior. 'e traiectul său dă artera

nutritivă a osului #i multe ramuri musculare.

Artera tibiala posterioară se (ntinde de la biurcarea trunc%iului tibio)peronier& p$nă

la #anţul calcaneului& unde se (mparte (n arterele plantare internă #i e+ternă. *n traiectul

său este (nsoţită de două vene #i lancată pe partea e+ternă de nervul tibial posterior.

Artera este un punct de elecţie in palparea pulsului (n regiunea ei retromaleolară& unde se

găse#te (ntre tendoanele le+orului comun #i le+orul propriu al %alucelui.

eţeaua venoasă supericială (ncepe la nivelul piciorului. 'e aţa plantară se găse#te

o reţea venoasă oarte bogată& cu vene de calibru oarte redus. *ntreaga reţea plantară

a-unge& prin 10)12 trunc%i& (n cele două vene marginale& internă si e+ternă& care repre!intă

originea venelor saenă internă #i respectiv e+ternă. 'e aţa dorsală a piciorului e+istă

vene mai numeroase #i de calibru mai mare care iau aspectul unei arcade transversale ce



14

se continuă cu două vene numite dorsală internă #i e+ternă& care se vor continua cu vene

saene.

Baena e+ternăparva/ are originea (n vena dorsală e+ternă& care merge retromaleolar

e+tern pe marginea e+ternă a tendonului lui Ac%ile& apoi pe mi-locul eţei posterioare a

gambei p$nă (n spaţiul popliteu& unde se varsă (n vena poplitee& este supericială (n

-umătatea inerioară a gambei& iar superior se găse#te (ntr)o dedublare a aponevro!ei.

*nainte de terminare trimite o anastomo!ă la vena saenă internă.

Baena internămagna/ continuă vena dorsală internă& urcă premaleolar inter& pe aţa

internă a tibiei& a genunc%iului& apoi pe aţa antero)internă a coapsei p$nă la 3)4 cm sub

arcada crurală& unde se (ndreaptă (napoi descriind o crosă& după care străbate aponevro!a

#i se varsă (n vena emurală. :a vena saenă a-ung venele supericiale ale membrului

inerior #i subcutanatele abdominale. ilatarea patologică a acestor vene& poartă numelede varice.reţele venoase& supericială #i proundă& sunt legate (ntre ele prin numeroase

anastomo!e& cu importanţă deosebită (n circulaţia venoasă.

Bciaticul popliteu e+tern& ram de biurcaţie a marelui sciatic& (nsoţe#te tendonul

bicepsului& atinge capul #i g$tul peroneului& apoi pătrunde (n grosimea lungului perinier

lateral unde se divide (n ramurile sale terminale musculo)cutanat& care coboară vertical

de)a lungul eţei e+terne a peroneului lung lateral& apoi (ntre acesta #i peroneul scurt



15

lateral #i& (n inal& (ntre acesta din urmă #i e+tensorul lung al degetelor& pentru ca (n

treimea inerioară a gambei să devină subcutanatG dă două ramuri laterale care se s$r#esc

prin cele #apte colaterale dorsale ale degetelor& dă colateralele pentru peronierii laterali #i

un ilet cutanat pentru partea inerioară #i e+ternă a gambei. Hi cel de)al doilea ram& tibio)

anterior& traversea!ă inserţia superioară a e+tensorului comun al degetelor #i se alătură

arterei tibiale anterioare& aţă de care se situea!ă mai (nt$i e+tern& iar (n treimea inerioară

o (ncruci#ea!ă anterior trec$nd intern. ă ramuri musculare& #i după ce trece pe sub

ligamentul anterior al tarsului& a-unge (n regiunea dorsală a piciorului& intern aţă de

artera pedioasă& unde se (mparte (n două ramuri& intern #i e+tern.

Bciaticul popliteu intern coboară vertical (n lungul spaţiului popliteu& se anga-ea!ă pe

sub mu#c%ii gemeni #i plantar subţire& după care trece la gambă sub arcada solearului

sc%imb$ndu)#i numele (n tibial posterior. Dmite colaterale musculare& articulare #icutanate.

=ibialul posterior emite colaterale musculare& articulare #i cutanate& iar ramurile

terminale sunt nervii plantari intern #i e+tern.

4. Patologie

$rsta avansată se (nsoţe#te& printre altele& de o mulţime de aecţiuni musculo)

sc%eletale& vasculare sau neurologice& ale membrelor inerioare& sau repercusiuni ale unor

boli generale asupra picioarelor& toate gener$nd unul dintre %andicapurile ma-ore ale

acestei v$rste& #i anume& reducerea mobilităţi& c%iar imobili!are completă& cu toate

consecinţele dramatice ale acesteia.

a-oritatea ca!urilor (n care survine amputarea membrului inerior este rigidi!area

arterelor & adică arterosclero!a. Arterosclero!a este o combinaţie de modiicări ale

arterelor inimii& const$nd (n acumularea (n ocar de lipide& poli!a%aride& de s$nge #i

constituenţii acestuia& de ţesut ibros #i depo!ite de calciu (nsoţit de modiicări ale



16

trunc%iului muscular. epunerile de grăsimi bogate (n colesterină (n endoteliuaterom/

(ncep din copilărie sau adolescenţă& (nsoţite de o reacţie ibroasăibrosclero!ă/&treptat se

depun săruri de calciu #i progresiv placa de aterom se ulcerea!ă. D+tensiunea proceselor

aterosclerotice distrug tunica musculară a arterei& duc$nd la dilatări sau obstrucţii mai

mult sau mai puţin complete& steno!e arteriale sau boli isc%emice.

Ena dintre principalele boli care provoacă arterosclero!a este diabetul !a%arat& iind

o tulburare metabolică care poate avea etipatie multiplă& caracteri!ată prin modiicări ale

metabolismului glucidic& lipidic #i proteic& re!ultate din deicienţa (n insulinosecreţie&

insulinore!istenţă sau ambele #i care are ca element de deinire p$nă (n pre!ent valoarea

glicemiei. 'relevenţa bolii dieră semniicativ (n uncţie de populaţia studiată& se+& v$rstă&

statutul socio)economic& etc.

iabetul !a%arat se clasiică (n patru categorii clinice I de tip 1re!ultat dindistrugerea celulelor beta pancreatice& care conduc de obicei la un deicit absolut de

insulină/& I de tip 2 caracteri!at prin deicit progresiv al secreţiei de insulină pe ondul

re!istenţei la insulină/& alte tipuri de diabet datorate dieritelor cau!e anomaliile genetice

ale uncţiei beta pancreatice& anomalii genetice (n acţiunea insulinei& aecţiunile

pancreasului e+ocrine& aecţiuni endocrine& diabet indus medicamentos sau cau!at de

substanţe c%imice/ #i diabetul gestaţional.

iabetul !a%arat de tip 1 )autoimun)idiopaticiabetul !a%arat de tip 2 )cu predominanţa insulinore!istenţei

asociată cu deicit secretor relativ deinsulină)cu predominanţa deicitului secretor asociat cu insulinore!istenţă

Alte tipuri de diabet !a%art )rareiabet gestional )cu debut sau diagnosticat (n timpul sarcinii

Ena dintre principale complicaţii ale acestei bolie este gangrena& adică moartea

ţesuturilor& uneori c%iar #i viscerelor cum ar i icatul& plăm$ni sau intestin. au!a locală a

ormării unei gangrene este oprirea circulaţiei sanguine. Alte complicaţii pot i (ngro#area

venelor& obe!itatea& probleme de coagulare& slăbirea sensibilităţii& orbire& surditate& astenie

#i abolirea sistemului imunitar.



17

*n apariţia gangrenei intervin trei actori actorul neuropat& repre!ent$nd neuropatia

diabetică& aectarea sensibilităţii nociceptorilor& numindu)se #i termoalge!ie #i tolerarea

unei le!iuni iniţiale cau!ate de actori i!ici sau c%imici. Aectarea nervoasă sistemică stă

la ba!a tulburărilor uncţionale& av$nd drept consecinţă %ipo+ia tisulară #i scăderea

troicităţii ţesutului. Acest proces este avori!at de alterarea ţesutului con-unctiv&

dependent de glicoli!area neen!imatică a proteinelor structurale. Al doilea actor este cel

vascular& microangiopatia diabetică& (n procesul cel mai mare& repre!ent$nd (ngro#area

venelor mici #i macroangiopatia diabetică sau arteriopatia diabetică& aectarea vaselor

mari sanguine. @ar cel de)al treilea actor survine după instalarea primelor două& iind

repre!entat de un proces inecţios& care slăbesc sistemul imunitar& iar le!iunile cutanate

permit grearea unor germeni streptococi& stailococi& anaerobi sau baciligram negativ/

datorită absenţei durerii.

in punct de vedere clinic& gangrena apare sub două orme gangrenă umedă

e+cesivă care se instalea!ă relativ brusc& (n urma suprainectări unei le!iuni& declan#ată la

pacienţii care au un grad variabil de aectare nervoasă sau vasculară& acesta se pre!intă

sub orma unei tumeacţii a labei piciorului cu !one de saceluri #i trenuri de linangită #i

gangrena uscată care apare recvent pe ondul isc%emiei cronice progresive& ără o

le!iune de continuitate evidentă& %alucele sau unul dintre degetele de la picior& sau c%iar

!ona calcaneană capătă o culoare vineţiu)negricioasă care poate i (nsoţită de durere

intensă& sau dimpotrivă durerea poate să absente!e& av$nd o evoluţie lentă& ără a altera

starea generală a pacientului& dar pot apărea semne locale ale inecţiei& cum ar i

inlamaţiile minore care cedea!ă la tratament antiinlamator.



1<

*n aceste ca!uri tratamentul este variabil& prin ec%ilibrarea bolii& tratament

vasodilatator #i troic (n general& prote-area !onei vătămate prin luarea unor măsuri de

igienă #i ortopedice care permit pacientului să calce doar pe partea sănătoasă. in păcate

multe dintre gangrene a-ung la spital oarte t$r!iu& sold$ndu)se cu progresia procesului

inlamator către structurile osoase& iind u#or de evidenţiat radiograic. *n această situaţie

deci!ia de amputaţie depinde de doi actori pre!enţa sau absenţa isc%emiei& cicatri!area

le!iunii necesit$nd un nivel minim de o+igen tisular #i e+tensia le!iunii.

lasiicarea dupa Jagner

radul 0 :ipsa le!iunilor desc%ise& dar pre!enţa prealabilă a unor deormăriosoase sau a %iper"erato!ei

radul @ Elcer supericial& ără penetrare (n ţesuturile prounderadul @@ D+tensia proundă către tendoane& oase #i articulaţiradul @@@ =endinită& osteomilelită& abces ori celulită proundăradul @ angrena unui deget de la picior sau a labei piciorului& cel mai recvent

asociat cu o inecţie plantarăradul angrena masivă a piciorului& asociată cu le!iuni articulare #i o inecţie

a ţesuturilor moi



19

$nd piciorul nu mai poate i salvat& o prote!ă ortopedică pentru o amputaţie de

gambă& c%iar din treimea superioară& repre!intă o măsură acceptabilă& de#i (n ca!ul

amputaţiei de coapsă& aceasta devine o problemă discutabilă& determin$nd o invaliditate

ma-oră.

acroangiopatia se (nt$lne#te de obicei la pacienţii v$rstnici diabetici& iar locali!area

#i modul de maniestare nu este oarte dierit de le!iunile clasice de arterosclero!ă.

Dlementele caracteristice ale pacienţilor cu diabet !a%arat se reeră la alterarea %istologică

secundară procesului de glicoli!are en!imatică #i neen!imatică a proteinelor structurale&

(n special a colagenului& care repre!intă o componentă esenţială a ţesutului de susţinere

din -urul vaselor. Cactorii de risc iind repre!entaţi de dislipidemii& obe!itate&

%ipertensiune arterială #i %iperinsulinism& ele se asocia!ă #i cu alterarea ţesutului vaselor

mici si mi-locii& e+ist$nd trei locali!ări esenţiale coroariană cu apariţia cardiopatieiisc%emice #i inarct miocardic acut& cerebralăorii cerebrale& merg$nd p$nă la accident

vascular cerebral aterosclero!a carotidiană #i vertebro)ba!ilară& cu apariţia unor accidente

isc%emice tran!it #i perierică artoslero!a ilio)emurală cu apariţia gangrenei umede la

nivelul călc$iului #i a %alucelui.



20

icroangiopatia se caracteri!ea!ă %istopatologic prin arteriolo)sclero!ă #i (ngro#area

membranei ba!ale prin glicoli!area nonen!imatică a proteinelor. uprinde trei entităţi

neropatia diabetică cu evoluţie spre insuicienţă renală maniest$ndu)se prin

albuminurie& retinopatia diabetică care poate i& la r$ndul ei& de două tipuri retinopatia de

ond maniestată prin e+sudate retiniene #i microanevrisme/ #i prolierativă se

ormea!ă o reţea capilară de neoormaţie (ntre retină #i corpul vitros/ &av$nd o evoluţie

spre cecitate& iar cea de)a treia este neuropatia diabetică aect$nd sau nervi perierici

somatici cu aectarea sensibilităţii tactile #i apariţia pareste!iilor dispariţia rele+elor& iar

(n timp apar ulcerele troice/ sau nervi perierici vegetativi dă disuncţii esoagiene&

diaree& incontinenţă urinară& iar la bărbaţii& impotenţă/& caracteri!ată prin degenerescenţa

celulelor Bc%Kann #i demielini!are.

*n ceea ce prive#te ulceraţiile piciorului la diabetici statisticile sunt deprimante cu

privire la rata de amputaţie& apt care e+plică& că (nţelegerea mecanismelor palogice ale

acestor le!iuni& nu a cunoscut o evoluţie continuă. *n iecare an < din 1000 de americani

cu diabet !a%arat sueră amputaţia de picior& procentul iind de două ori mai mare la

aroamericani #i c%iar mai mare la populaţia %ispanică sau amerindiană. Crecvenţa acestor

amputaţii cresc$nd odată cu v$rsta #i evoluţia bolii. in păcate mai puţin de 15, dintre pacienţii cunoscuţi cu complicaţii ale piciorului din cau!a aceste boli primesc o evaluare

corectă a le!iunii& iar (n momentul apariţiei ulceraţiei 1din 5 a-ung la amputare. e#i s)a

estimat că un tratament adecvat #i aprecierea actorilor de risc ar putea salva de această

suerinţă p$nă la <5, dintre bolnavi.



21

$ţiva actori care contribuie la apariţia le!iunilor ulcerative la ace#ti pacienţi sunt

deormările structurale sau limitarea mobilităţii articulare& antecedentele de ulcere ale

piciorului sau de amputaţie #i diabetul decompensat& eectul acestor actori iind

cumulativ.

=riada neuropatie perierică)vasculopatie)susceptibilitate crescută pentru inecţii

repre!intă scenariu clasic de risc pentru amputaţie. @dentiicarea ic%emiei poate i destul

de diicilă la ace#ti pacienţi& deoarece diabetul masc%ea!ă semnele boli. :ipsa mi#cării #i

neuropatia pot masca claudicaţia #i durerea (n repaus& (n timp ce #unturile arteriovenoase

limitea!ă paloarea #i răceala tegumentară. 'iciorul iind coloral& cald #i c%iar o umplere

capilară clinic normală& dar (n acela#i timp lu+ul sanguin să ie insuicient pentru

vindecarea ulceraţiilor.

#steosarcoamee5 sunt neopla!ii care de#i rare& repre!intă cele mai recvente tumorimaligne primare ale osului caracteri!ate prin ormarea de ţesut osos sau osteoid de către

celulele tumorale& repre!ent$nd circa 20, din totalitatea malignităţiilor. Barcoamele

osului au o incineţă ma+imă la pubertate& cu debut (n metai!a osoasă #i cre#tere rapidă&

apro+imativ 70, dintre tumori sunt locali!ate la e+tremităţi. Acestea se (mpart (n trei

categorii osteosarcome& sarmoame DKing #i condrosarcoame.

Cactorii de risc ai sarcoamelor sunt actori de natură genetică cum ar i

retinoblastomul bilateral& pierderea genelor supresoare p53 sau secundar după iradireaosoasă.

Fistologic& sarcoamele osoase se (mpart (n două mari categorii (n uncţie de

locali!area lor& centrale sau medulare #i supericiale sau perierice& care la r$ndul lor au

subcategorii. intre sarcoamele osoase centrale cea mai recventă este osteosarcomul

central clasic caracteri!at prin arii de necro!ă& mito!e atipice #i ţesut osteoid sau

cartilaginos malign. intre cele supericiale& osteosarcomul paraosos #i intraosos bine

dierenţiat au cel mai bun prognostic& put$nd i vindecate prin e+ci!ie radicală a !onei

aectate.

a principiu de tratament& amputaţia ram$ne mi-locul terapeut esenţial (n tratarea

tumorilor de acest gen& urmat de c%imioterapie pre #i postoperatorie.

#steosarcomu este cel mai recvent cancer osos& cu o incidenţă de 3 la 100.000 de

adolescenţi anual& pe glob& iind aectat mai des se+ul masculin. :ocali!area tumorii este



22

de obicei la metai!a oaselor lungi& cel mai recvent (n -urul genunc%iului e+tremitatea

inerioară #i superioară a emurului& diai!a emurală& e+tremitatea superioară a tibiei& dar

#i la nivelul umărului la nivelul e+tremităţi superioare a %umerusului sau la nivelul

#oldului& aect$nd oaseale iliace. =otu#i boala poate apărea secundar #i după v$rsta de 40

ani (n urma unor iradieri sau a e+istenţei (n antecendent a bolii 'aget.

Bemnele #i simptomele tipice sunt puseele dureroase mai ales (n timpul nopţii&

produc$nd insomni rebele& sau la repaus& astenie& an+ietate& urmate de inlamare locală&

deormarea regiunii& duc$nd la tulburări uncţionale loco)regionale& apariţia ormaţiunilor

tumorale (n !ona aectată& %emoragie& scăderea (n greutate& iar secundar pot apărea #i

racturi patologice care pot duce la impotenţă uncţională. Cactorii de risc pot i somatici&

v$rsta #i se+ul& genetici& dependenţii de stilul de viaţăconsumul e+cesiv de alcool&

umatul& dietele neconvenţionale& obe!itatea& medicamentele& sedentarism/ sau mediul deviaţă microorganismele& poluarea& radiaţiile solare& carcinogeni proesionali/.

iagnosticul deinitiv se pune (n urma unui e+amen %istologic al tumorii cu a-utorul unei

biopsii desc%ise.

'rin deiniţie& populaţia de celule maligne trebuie să producă osteoid pentru a putea

i clasiicată ca osteosarcom& iar cele tipice sau convenţionale& cu un grad (nalt de

malignitate& repre!intă peste <0, dintre toate cancerele osoase& dintre care cele mai des

(ntalnite sunt osteosarcomul osteogenic #i osiicant #i osteosarcomul osteolitic. 'rimul sede!voltă (n elementele dierenţiale ale pericordului (ntr)un ritm alert #i cu o malignitate

moderată instal$ndu)se iniţial prin osiicări subperiostale #i intratumorale& iar tardiv se

reali!ea!ă inva!ia medulară& ca aspect polimor aceasta se pre!intă ca o consistenţă dură

pe os. Lsteosarcomul osteolitic se de!voltă din elementele me!enc%imale tinere ale

osteogene!ei endostale& av$nd o evoluţie rapidă #i malignitate deosebită& osteli!a av$nd

sediul subcortical produce rapid obstrucţia corticalei #i invadea!ă părţile moi

peritumorale. Aceasta este cea mai malignă dintre tumori& deoarece invadea!ă precoce

vasele sanguine. Aspectul polimor este de o consistenţă redusă& aspectuasă& oarte bine

vasculari!ată& sau poate lua un aspect mi+t. *n ambele ca!uri media de supravieţuire este

de 2 ani& din cau!a instalării steno!elor pulmonare.

iagnosticul dierenţial se ace cu osiicările periarticulare& astenia de tip condesant&

osteomielita& tuberculo!a osoasă& sarcomul gigantocelular& angiosarcomul #i multe altele.



23

=ratamentul este oarte comple+ ţin$ndu)se cont de caracteristicile clinice #i evolutive

ale procesului tumoral #i de durata medie de supravieţuire. Apariţia răspunsului& re!ecţia

limitată& riscul de metasta!are #i caracteristicile osteore!istente ampliică metodele de

tratament& dar amputarea sau de!articularea membrului aectat răm$ne o soluţie sigură

iind urmată de c%imoterapie. Amputarea trebuie eectuată la distanţă (n limitele de

securitate oncologică& nivelul de amputaţie iind superior articulaţiei din care ace parte

osul aectat. eoarece durata de viaţă este mai mică de 5 ani& (n unele ca!uri tratamentul

c%irurgical a ost abandonat (n avoarea tratamentului radioc%imoc%irurgical& evit$nd

impactul psi%ologic pe care (l are amputarea& c%iar dacă metasta!a pulmonară nu poate i

prevenită.



24

Condrosarcomu osos este o ormaţiune tumorală malignă a osului& de origine

cartilaginoasă& care se de!voltă primar ca o tumoră malignă& sau secundar (n urmatransormării sarcomatoase a unei tumori cartilaginoase benigne. Apare recvent la v$rsta

adultă cu predominenţă la se+ul masclin& dar poate i (nt$lnită #i la tineri peste 10 ani.&

iind interesate cartila-ele oaselor lungi& cel mai adesea la nivelul e+tremităţii inerioare a

emurului #i e+tremităţii superioare a tibiei. a aspect apare pre!enţa unor celule

cartilaginoase voluminoase cu unul sau mai mulţi nuclei %ipercromi& re!ultaţi dint)o



25

prolierare e+cesivă a ţesutului me!enc%imal precartilaginos al cartila-ului de con-unctură

din !ona de cre#tere osoasă. itmul de de!voltare al celulelor cancerigene este mai alert

la orma primară a condrosarcomului aţă de cea secundară. ebutul este lent& cu durere

reductibilă cu caracter intermitent& din această cau!ă se depistea!ă recvent (n urma unei

racturi pe os patologic& c$nd boala a evoluat destul de mult& iar tratamentul conservator

prin c%imoterapie este ineicient& singura metodă de tratament răm$n$nd cel c%irurgical

prin c%ioreta-ul !onei aectate.

L altă tumoră care aectea!ă osul este /i$rosarcomu. Dste o ormaţiune tumorală

malignă de origine me!enc%imală& de!volt$ndu)se din ibrobla#tii stratului supreicial al

periostului sau reţelei %aversiene. Dste o tumoră e+pansivă& caracteri!ată prin lipsa de

producere a ţesutului condroi sau osteoid& put$ndu)se de!volta central sau perieric&

pre!ent$nd celule& vase #i ibre de!voltate cu un răspuns anar%ic (n substanţăundamentală. elulele cancerigene apar distal& ie uniorm& ie de!ordonat& cu un aspect

polimor. ?ucleii celulelor ibroblastice varia!ă ca #i număr #i ormă& put$nd i intens

coloraţii& adică %ipercromi& sau pali. asele au dimensiuni reduse cu densitate crescută&

iar tumora nu ormea!ă os sau osteoid. Apare recvent la v$rsta adultă& iind interesaţi& (n

special& indivi!i de se+ masculin cu o medie de 4M1& aect$nd metai!ele oaselor lungi.

Cibrosarcomul apare sub două orme central sau perieric. el central aectea!ă

canalul medular prin invadarea apoi subţierea #i apoi penetrarea corticalei osoase& put$ndi delimitat de capsula ibroasă& cu caracter i+ & neinvad$nd cartila-ele (nvecinate. el

perieric (n sc%imb& se de!voltă recvent e+centric& sub o ormă tumorală consistentă #i

volum crescut. ebutul este dureros& cu o cre#tere progresivă ormaţiuni tumoare&

aect$nd #i cartila-ele (nvecinate. Ambele orme de ibrosarcom au un debut incidios&

pre!ent$nd tumeacţie& iar local apar de ormaţiuni subtegumentare dense #i neaderente

de ormă tumorală subiacentă&racturi la nivelul ocarului de inecţie #i alterarea stării

generale progresiv. Dvoluţia este lentă cu metasta!are pulmonară tardivă& av$nd o durată

de supravieţuire de ma+im 5 ani& tratamentul iind conservator prin administrarea de

citostatice pentru delimitarea procesului tumoral& radioterapie #i c%imoterapie

preoperatorie& iar c%irurgical se poate aplica e+ere!a locală a ormaţiunii tumorale #i

reconstrucţia segmentului osos sau re!ecţia largă.



26

Reticuosarcomu E6in! sau periteliosarcomul& este o altă ormă de cancer osos cu

o malignitate deosebită care se de!voltă din elementele reticulo%istocitare ale măduvei

osoase& invad$nd #i distrug$nd ţesutul osos& (n general aect$nd sistemul reticulo)

%isticitar& av$nd o metasta!are precoce& aectat iind mai des indivi!i de se+ masculin cu

v$rstă t$nără& interes$nd metai!a oaselor lungi& !onele epii!are #i oasele late.

icroscopit se evidenţea!ă prolierarea sarcomatoasă a celulelor periteliale ale

capilarelor sanguine #i limatice din ţesutul medular care sunt (ncon-urate de masoame

perivasculare cuiburi celulare centrate pe o structură vasculară/& elementele periostale

av$nd dimensiuni reduse lu$nd ormă rotundă sau poliedrică. acroscopic&

reticulosarcomul DKing& apare la nivelul mi-lociu al diai!ei oaselor lungi (n măduva

centrală a osului& sub o ormă tumorală consistentă alb)cenu#ie #i aderenţă pe plan osos.

Dvoluţia este rapidă& prin invadarea precoce pe (ntreaga lungime a osului #i acorticalei osoase.

linic apare durere cu evoluţie concomintentă (n pusee ebrile #i tumeacţie

u!iormă& dură ca #i consistenţă& orm$ndu)se un raport direct proporţional (ntre acestea.

@ndivi!ii mai pre!intă atroie musculară& racturi pe os patologic& astenie& an+ietate&

scădere (n greutate& stare generală abolită. Dvoluţia este oarte rapidă& iar metasta!a

pulmonară se instalea!ă precoce& scă!$nd durata de supravieţuire p$nă la 1< luni& singura

ormă de tratament iind cel conservator prin c%imoterapie #i ablaţia !onei aectate.

5. Obiective şi principii

'rincipalele obiective ale amputaţiei sunt (ndepărtarea porţiunii de membru lipsită de

viabilitate& neuncţională& a cărei păstrare pune (n pericol viaţa pacientului #i reali!area

unui bont uncţional apt pentru prote!are. 'entru reali!area primului obiectiv trebuie ca

intervenţia să survină pe ţesut sănătos& iar pentru cel de)al doilea sunt mai multe principii

după care se ace amputare. Amputaţia trebuie să se reali!e!e la nivel ideal& adică minim

15 cm sub condilul tibial intern& iar lungimea osului trebuie să ie cel puţin de 11 cm& (n

uncţie de (nălţimea persoanei. Nonturile de această lungime sunt un e+celent braţ de



27

p$rg%ie& au piele bună #i o circulaţie adecvată& se i+ea!ă bine (n prote!ă. Amputaţia (n

treimea inerioară& lipsită de musculatură suicientă lasă un bont greu prote!abil& care se

poate ractura u#or& secţiunea planurilor trebuie reali!ată (n avanta-ul planului posterior&

secţiunea osoasă se ace cu un diametru de gambă mai sus dec$t secţinea pielii& iar

secţiunea peroneului trebuie eectuată mai sus dec$t tibia. Nontul de gambă trebuie să ie

viabil& solid& cu suiciente părţi moi& care să acopere (ndea-uns a+ul osos& să aibă o ormă

cilindro)conică& u#or de prote!at& să ie nedureros& iar cicatricea să ie suplă #i neaderentă

la planurile prounde.

Lbiectivele imediate ale amputaţiei sunt scăderea durerii& (ndepărtarea părţii

necro!ate sau a le!ării ireversibile& vindecarea primară de la nivelul plăgii& reali!area unui

bond adecvat pentru prote!are.

6. Tenica operatorie

'regătirea preoperatorie se reali!ea!ă printr)o evaluare amănunţită a statusului

uncţional #i stării de sănatate a pacientului& (n ca!urile de urgenţe& se (ncearcă tratarea (n

prima a!a a problemelor care au dus la amputare #i (ncetinirea procesului de necro!are

sau a tratării plăgii conservator a procedură de anaste!iere se olose#te cel mai adesea ra%ianeste!ia& deoarece este

necesară menţinerea constantă a valurile tensiunii arteriale& doar (n ca!urile

traumatismelor sau a intervenţiilor asociate cu alte aecţiuni se va opta pentru o aneste!ie

generală.

=ipurile de lamboruri cutanate care pot i olosite la (nc%iderea plăgii sunt variabile&

lambou mio)cutanat posteriol& lateral #i medial& anterior #i posterior& olosind mu#c%ii

adiacenţi pentru ormarea estetică a bondului. intre acestea cel mai olosit este lamboul

posterior& iind considerat cel mai bine vasculari!at.



2<

?ivelul la care se ace amputaţia este de minim 7 cm de sub tubero!itatea tibială&

pentru ca bondul să ie uncţional& iar inci!ia cutanată la apro+imativ 1 cm de la inci!ia

tibială& reali!ată (n orma literei OE cu braţul intern pe aţa internă a gambei& la nivelul

tibiei& #i bratul e+tern trece (n spatele mu#c%iilor peronieri. Be trasea!ă mai (nt$i lamboul

mare posterior& măsur$nd aproape dublu diamentrului antero)posterior al gambei de la

nivelul secţiunii osoase. @nci!ia cutanată (ncepe pe aţa anterioară a gambei& olosind

următoarea te%nică m$na st$ngă a c%irurgului susţine gamba (n e+tensie #i trece cu

bisturiul pe sub braţul st$ng pentru a ace inci!ia primei ramuri din OE pe piele& trec$nd

pe aţa anterioară a gambei& apoi inci!ia trece spre dreapta& transversal& secţion$nd piele(n spatele tendonului lui Ac%ile. Ldată a-unsă inci!ia la acest nivel& gamba este rotată spre

st$nga pentru a urmări latura internă. Be secţionea!ă piele #i aponevro!a supericială&

urm$nd secţionarea păturii musculare a tricepsului sural& descoperind pac%etul vasculo)

nervos& după tratamentul căruia se secţionea!ă pătura proundă secţion$nd aponevro!a

proundă la nivelul marginii posterioare a tibiei #i peroneului& secţionarea lu$nd o direcţie

oblică (ncep$nd cu originea tendonului lui Ac%ile retractat. Be separă mu#c%ii proun!i de

aţa posterioară a celor două oase #i a membranei interosoase& desprin!$nd lamboul

posterior de la nivelul structurilor osoase& apoi se crea!ă lamboul anterior secţion$nd

transversal (ntre cele două braţe din OE. Femosta!a se reali!ea!ă cu a-utorul a trei

ligamente tibial anterior #i posterior #i peroniera #i cu a-utorul c$torva vase musculare.



29

Becţiunea osoasă se ace printr)o inci!ie circulară pe cele două oase #i membrana

interosoasă& secţion$ndu)se tibia (n plan perpendicular & apoi peroneul cu 1)2 cm mai sus

dec$t re!estia tibială.

Be suturea!ă plan cu plan mu#c%i din cele două lo-e acoperind oasele secţionate&

urm$nd arontarea perectă a suturii cutanate #i aplicarea unui pansament rigid careinclude #i genunc%iul pentru a avori!a cicatri!area mic#orarea edemului #i prote-area

bontului.

Becţiunea incorectă a planurilor poate duce la o recupă musculară #i uneori c%iar

osoasă pentru a acoperi (n bune condiţii bondul osos.



30

!. "ecuperare postoperatorie

'erioada preoperatorie #i postoperatorie este cea mai esenţială pentru stabilirea unui

plan de recuperare i!ică #i psi%ică a indivi!ilor care trec printr)o operaţie de amputare.

Alegerea te%nicii de perormare a amputaţiei& nivelul de la care se ace aceasta #i

potenţialul de prote!are& c$t #i tipul de prote!ă olosit & repre!intă disuncţiile principale

care au loc (ntre pacient #i doctor.

Btilul de viată& greutatea corporală& -obul& locuinţa& activităţiile interactive pe care le

are pacientul (nainte de intervenţie repre!intă de asemenea un actor important c$nd vine

vorba de alegerea te%nicii de amputare. L greutate corporală peste limitele normale ace

ca prote!area să ie diicilă& iind mult mai beneică alegerea unui scaun cu rotile. e

asemenea pacienţii care mai au o amputaţie de membru inerior le este recomandat

olosirea unui scaun cu rotile pentru perormarea activitaţiilor importante& dar prote!area

nu este e+clusă& actorii care pun (n balanţă alegerea dintre prote!are #i scaun cu rotile

sunt variabili& de la v$rsta pacientului& stilul de viaţă& bolii asociate& greutate corporală si

status uncţional& p$nă la suportul psi%ic #i amilial.

@mportanţa stabilirii unei legături dintre doctor& pacient #i aparţinători este critică (n

recuperarea completă a pacientului& #i (n rec$#tigarea perormării activităţiilor !ilnice aacestuia.

'erioada preoperatorie beneică ar i cu apro+imativ 3 luni (nainte de intervenţie&

astel (nc$t pacientul să ie pregătit #i instruit asupra eectelor #i consecinţelor pe care o

are amputaţia asupra vieţii acestuia. Camilia trebuie de asemenea instruită #i evaluate

pentru asigurarea unui suport adecvat in recuperare.

ecuperarea postoperatorie (ncepe imediat după intervenţia c%irurgicală& prin

recomandarea unui tratament medicamentos pentru durere& (ngri-irea plăgii& controlul

vascular& menţinerea mobilităţii #i suport psi%ologic.

*n timpul spitali!ării uncţiile vitale sunt monitori!ate !ilnic pentru a putea stabili

planul de tratament& evitarea dieritelor complicaţii #i perioada de e+ternare a acestuia.

omplicaţiile imediate după operaţie pot i embolism pulmonar& inarct miocardic&

septicemie& trombo!ă venoasă proundă& insuicienţă renală& %ematom& inecţii.



31

*nainte de a i e+ternat este importantă o evaluarea a locuinţei #i a potenţialelor bariere

(n perormarea activităţilor acestuia. @mportant este #i evaluarea aparţinătoriilor pentru a

stabili suportul emoţional #i timp pe care ace#tia (l pot aloca pacientului (n perioada

imediată a e+ternării& dar #i capacitatea acestora de a (ngri-ii un invalid.

Btatusul uncţional& ec%ilibrul& mobilitatea& orţa musculară #i sensitivitatea

proprioceptivă se evaluea!ă obiectiv (n timpul perormării A:)uriloractivităţiilor

!ilnice& dail;)activit; perormances/& apreciind gradul uncţional pentru iecare parametru

(n parte. =egumentul #i bondul sunt veriicare !ilnic pentru a evita eventualele complicaţii

sau e+tinderi a le!iuniilor pree+istente intervenţiei. *n ca!ul pacienţilor cu diabet !a%ar&

riscul de amputare a membrului mai pro+imal sau c%iar a membrului co)lateral este oarte

ridicat.

*nceperea e+erciţiilor (ncă din a!a acută este oarte importantă pentru menţinereamobilităţii (n articulaţiile adiacente dar #i (n cele superioare amputaţiei. Abilitatea de a

perorma transerurile& de a sta (n ortostatism sau de a propulsa un scaun cu rotile&

necesită orţă segmentară. 'entru a (mbunătăţi orţa musculară& se va eectua un program

de "inetoterapie individuali!ată constant (n contratarea (ntregii musculaturi& e+erciţii

pentru coordonare #i ec%ilibru& e+erciţii de itness #i aerobi& e+erciţii respiratorii #i te%nici

de rela+are #i acilitare proprioceptivă.

#. Prote$area

Alegerea unei prote!e potrivite poate i o provocare pentru pacient& deoarece procesul

poate să dure!e& iecare prote!ă iind creată special pentru iecare individ.

'rocesul constă (n educarea pacientului (n legatură cu tipul de prote!ă pe care urmea!ă

să)l olosească& (ngri-irea bontului (naintea olosirii acesteia& procesul de olosirea a

prote!ei& (ndepartarea prote!ei& c$t #i păstrarea igienică a acesteia.



32

=egumentul bontului care intră (n contact cu prote!a trebuie să ie veriicat c$t mai

des& pacientul trebuie s$ con#tienti!e!e că membrul amputat nu este obi-nuit la presiunile

care sunt e+ercitatea asupra acestuia (n po!iţia verticală sau ori!ontală& iar din acest motiv

trebuie să ie amiliari!at cu iecare aspect al membrului rămas& culoarea tegumentului&

orma bontului& linia de inci!ie& proeminenţa osoasă #i orice alte iregulariţi ale acestuia.

*nvăţarea (ngri-irii mansonului pare să ie partea cea mai grea din (ntreg procesul de

prote!are& dar #i cea mai esenţială pentru menţinerea tegumentului sănătos #i bine

suspendat. Dste esenţial ca te%nicianul #i terapeutul să e+plice pacientului importanţa

luctuaţiei volumului sanguin (n membrul re!idual& deoarece lipsa acesteia poate



33

(nseamna o nouă intervenţie& iind cau!ată de atroierea musculaturii sau %ipertroia

acesteia& cre#terea sau scăderea (n greutate sau eecte adverse ale medicamentaţiei.

'rimordial este ca pacientul să (nţeleagă că iecare strat din man#on are o dimensiune

de 2 mm #i că orice strat (n plus poate sc%imba elul (n care acesta se integrea!ă (n

prote!ă& dar acesta proce este universal #i nu individual& dacă e+istă arii osoase& man#onul

poate avea p$nă la 3 straturi& (nsemn$nd 6 mm (n plus la nivelul prote!ei& ce se va aplica

sub presiune& put$nd cau!a durere.

*mbrăcarea #i de!brăcarea prote!ei trebuie ăcut (n maniere medicale de iecare dată

c$nd prote!a este olosită& d$nd o importanţă deosebită căptu#eli din care este creat

man#onul& acesta av$nd un actor important (n apariţia posibilelor iritaţii #i c%iar a

inecţiilor. Dste necesară spălarea cel puţin de două ori pe săptăm$nă a căptu#elii&

olosirea unui de!inectant special pentru partea siliconată a man#onului& iar dupăspălarea propriu)!isă acestea trebuie lăsate să se usuce la aer& pentru a preveni ormarea

bacteriilor patogene.

upă (nţelegerea #i con#tienti!area (ntregului proces de (ngri-ire& pacientul intră (n

a!a de educare a ortostatismului& coordonării& ec%ilibrului #i mersului. 'acientul este

(nvăţat cum să)#i transere greutatea de pe un picior pe celălalt prin e+erciţii care să

acilite!e at$t orţa musculară c$t #i (nvăţarea olosirii adecvate a prote!ei.



34



35



36



37

II. PARTEA SPECIALĂ

%copul lucr&rii

*n lucrarea de aţă ne)am propus monitori!area #i evaluarea pacienţilor cu

amputa ie de gambă& care s)au adresat serviciului de ortopedie)traumatologie iț ș

recuperare& pacienţi ce au suerit intervenţia c%irurgicală i stabilirea unei orme deș

ambula ie& ie prote!ă de gambă sau scaun cu rotile& urm$nd apoi un program deț

recuperare comple+& inclu!$nd "inetoterapie& i!ioterapie i terapie ocupa ională. Bcopulș ț

lucrării este acela de a eviden ia beneiciile urmării unui program de recuperare comple+ț

pentru (mbunătă irea calită ii vie ii pacien ilor cu amputa ie de gambă.ț ț ț ț ț

'aterial i metode ș

*n studiu& am inclus 10 pacient i cu amputa ie de gambă& interna i la Bpitalul linicț ț ț

udeţean de Ergen ă& secţia Lrtopedie)=raumatologie i icroc%irurgie& ca!uri operateț ș

(ntre 2010 i 2014& dintre care 7 au prote!ă de gambă& iar 3 sunt (n scaun cu rotile& dinș

cau!a amputa iei ambelor gambe sau a gradului de obe!itate pe care (l pre!intă. 'acien iiț ț

au urmat un tratament de recuperare postoperator& după prote!are sau stabilirea ormei de

ambula ie pe care o vor adopta.ț



3<

Cig.12412412 eparti ia (n unc ie de orma de ambula ieț ț ț

're!entarea ca!urilor

?r. ?ume&'renume

Be+ $rstă ediu @nterven ieț

unilat.Mbilat.>/ iș

mecanism de producerea traumatismului

iagnostice associate

1 A.?. 50 Erban r. Lsteonecro!ă 'BF draptă2 .@. 63 Erban r. =raumatism

directo+artro!ă bilaterală

3 .. C 54 Erban > =raumatism

direct

F=A& I tip @@& depresie cronică

4 C.. 45 ural > =raumatismdirect

F=A sub tratament& obe!itate

5 .A. 5< Erban Btg. angrenădiabetică

o+artro!ă& I tip @

6 @.A. C 60 ural Btg. =raumatismdirect

Bpondilar)tro!ă :

7 P.B. C 64 Erban > =raumatismdirect

F=A& :ombalgie cronică&obe!itate

< :.. 62 Erban r. angrenădiabetică

:ombosciatică& I tip @

9 :.D 4< Erban Btg. =raumatismdirect

Bpondilartro!ă cervicală

10 ?.. C 52 Erban r. angrenădiabetică

F=A& I tip @

=abelul 1



39

in totalul de 10 pacien i& 6 sunt bărba i& iar 4 sunt emei.ț ț

Cig.213423 eparti ia pacien ilor (n unc ie de se+ț ț ț

eparti ia pacien ilor (n unc ie de mediu Cig./ț ț ț

ediu urban < pacien iț

ediu rural 2 pacien iț

=abelul 2

Cig.1234234 eparti ia pacien ilor (n unc ie de mediuț ț ț



40

in cei 10 pacien i& 6 au suerit traumatisme directe& ale căror complica ii au dus laț ț

amputa ia gambei& 3 au ost opera i datorită cangrenei diabetice& iar un pacient a ostț ț

operat din cau!a unei osteonecro!e idiopatice avansate a platoului tibial.

Cig.213124124 eparti ia pacien ilor (n unc ie de motivul amputa ieiț ț ț ț

(valu&ri )unc ionale* %cale* %coruri ț

etoda noastră de evaluare olose#te scala de evaluare A: i C@ unctionalș

independence measure/ pentru toţi bolnavii luaţi (n studiu.

(valuarea A+,

"olurile evalu&rii-

) 'reci!ea!ă nivelul uncţional e+istent

) Btabile#te nivelul de incapacitate& particip$nd la ormularea diagnosticului #i

prognosticului

) A-ută la (ncadrarea (n grade de invaliditateMincapacitate (n conormitate cu

legislaţia

) Dste utilă la elaborarea programului de recuperare

) 'ermite aprecierea posibilităţilor #i nevoilor reale ale pacientului #i stabilirea

priorităţilor acestuia

n evaluarea A+, se vor aprecia o serie de )actori ce /in de pacient şi de mediu-



41

) Cactori i!ici mobilitate articulară& orţă musculară& anduranţă& coordonare&

ec%ilibru& abilităţi

) Cuncţii perceptuale #i cognitive capacitate de (nţelegere& de comunicare&

memorie& atenţie& capacitate de concentrare

) apacitate de mobili!are (n pat& de a eectua transeruri& de a utili!a scaunul cu

rotile& capacitate de ambulaţie

) ediul de viaţă locuie#te singur& cu amilia sau alte persoane& se va (ntoarce la

locul de muncă& va participa la activităţi sociale& comunitare

) ?ecesitatea unor adaptări ale locuinţei sau locului de muncă

) Bituaţia inanciară a pacientului

) D+istenţa unui cadru instituţional care poate spri-ini pacientul

a metode de evaluare se olosesc interviul cu pacientul #i amiliaMantura-ul acestuia&c%estionare standard& observaţia directă a evaluatorului (n mediul natural al pacientului

sauM#i (n condiţii simulate (n spital.

Be vor olosi c%estionare separate pentru activităţi de auto(ngri-ire& activităţi casnice&

mobilitateMtranseruri& evaluarea mediului %abitual.

%estionarele se vor completa prin evaluarea eectivă a activit&/ilor de auto0ngriire

(n cadrul programului orarului/ !ilnic al pacientului Q igiena personală #i (mbrăcarea de

dimineaţă& alimentarea la locul #i ora la care are loc masa etc.. Bolicitarea de a eectuaaceste activităţi (n mediu artiicial& la alte ore dec$t cele obi#nuite poate da inormaţii

incomplete. %estionarul va (ncepe de la activităţile simple spre cele comple+e #i se va

completa (n mai multe etape& pentru a nu)l obosi pe pacient.

"e$ultatele evalu&rii vor stabili nivelul de independenţă uncţională

A Grade de inde'enden7-54 perormanţă normală

3 perormanţă adecvată dar dependentă de aparate& instalaţii& amena-ări speciale Grade de de'enden7-2 necesită supravegere pentru (ndeplinirea activităţilor 1 necesită asistare0 activitate imposibilă

=abelul 3



42

ai utili!ată este urmatoarea scală de apreciere

1 Inde'endent

2 Su'ra%e!)eat poate perorma singur activităţile dar necesită o persoanăde protecţie3 Asisten7- minim- necesită supraveg%ere #i asistenţă de apro+imativ 2894 Asisten7- moderat- asistenţă 28:"895 Asisten7- ma;ima- asistenţă "8:+896 e'endent poate perorma unele activităţi dar lent& obose#te u#or& are

nevoie de ec%ipamente& instalaţii speciale #i de 'este +89asistenţă

=abelul 4

Be va evalua #i capacitatea individului de a desă#ura activit&/i casnice. 'acientul

trebuie să)#i deinească responsabilităţile casnice #i diicultăţile pe care consideră că le

are (n (ndeplinirea lor. Be va testa abilitatea pacientului de a perorma aceste activităţi.

Dste de preerat ca această evaluare să se reali!e!e c%iar la domiciliul clientului. Be va

(ncepe cu activităţi simple manevrarea (ntrerupătorului& a robinetului& #tergerea praului&

spălarea unei ce#ti/ progres$nd spre cele comple+e pregătirea caelei& a m$ncării&

aspiratul covoarelor/.

'entru un pacient care locuie#te singur sunt necesare c$teva A: #i @)A: minimale

pentru protecţie #i independenţă toaletă& transer& alimentare& olosirea teleonului pentru

a anunţa o urgenţă& administrarea de medicamente& sesi!area pericolelor.

Dvaluarea A: la nivel de abilităţi ale individului trebuie completată cu evaluarea

mediului (n care acesta trăie#te at$t mediul material c$t #i antura-ul pacientului& amilia

acestuia/. Această evaluare se ace la domiciliul clientului& (mpreună cu acesta #i amilia

sa& identiic$nd rolurile pacientului (n amilie #i concepţia antura-ului aţă de persoana

%andicapată. 'acientul va demonstra modul (n care se reali!ea!ă deplasarea& transerurile&gesturile esenţiale ale activităţilor sale.ediul ambiental poate ridica noi diicultăţi sau

poate pre!enta acilităţi pentru desă#urarea activităţii pacientului #i acestea trebuie avute

(n vedere. =erapeutul va e+plica (n ce constă modiicările care trebuie aduse (n locuinţă #i

va ace măsurători ale lăţimii u#ilor& (nălţimii treptelor& (nălţimii patului etc. odiicările

care se vor reali!a la domiciliu vor ţine seama de posibilităţile inanciare ale pacientului



43

#i amiliei sale. Dvaluarea se va (nc%eia prin identiicarea problemelor& alegerea

modiicărilor adecvate #i a ec%ipamentelor adiţionale de asistenţă #i protecţie (mpotriva

pericolelor. acă vi!ita la domiciliu nu este posibilă evaluarea se va ace după

inormaţiile culese de la pacienti #i amilia sa.

(valuarea deprinderilor de via/& 0n comunitate presupune identiicarea problemelor

inanciare #i a posibilităţilor de deplasare (n societate.

ulţi bolnavi cu deicienţe i!ice au #i probleme perceptuale #i cognitive care

aectea!ă capacitatea lor (n manevrarea banilor #i administrarea resurselor inanciare&

activităţi care trebuie trecute (n sarcina altor persoane din antura-ul pacientului.

Be vor evalua posibilităţile i!ice #i cognitive ale pacientului de a se deplasa (n

comunitate (n condiţii de siguranţă

) Are capacitatea de a se mobili!a (n comunitate ără să obosească) Are independenţă suicientă cu cadru& c$r-e& scaun cu rotile pentru a se deplasa (n

aara casei

) Are capacităţi de orientare geograică

) 'oate citi orarul autobu!elor& se poate urca (n autobu!

) Are păstrată capacitatea de a conduce ma#ina #i ce modiicări trebuie aduse

acesteia.

Tratamentul

=erapie ocupational

=erapia ocupationala=L/ este o orma de tratament care olose#te activităţi #i metode

speciice pentru a de!volta & ameliora sau reace capacitatea de a desă#ura activităţiile

necesare vieţii individului de a compensa disuncţiile #i a diminua deicienţele i!ice. *n

terapia ocupaţională termenul de pacient este (nlocuit cu cel de client iind centrată pe

activităţiile !ilnice a acestuia pentru (mbunătăţirea perormanţei ocupaţională #i

promovarea stării de bine (n mediul (ncon-urător pentru o bună calitate a vieţii.

Acesta cuprinde activităţi din toate domeniile pe care individul le reali!ea!ă (n cursul

!ilei

1.Auto(ngri-irea !ilnică spălat& (mbrăcat& %rănire& mobili!are& transport/

2.Activităţi proesionale



44

3.Activităţi educaţionale

4.Activităţi recreative sporturi& %obb;)uri&-ocuri/

5.Alte activităţi.

in toate aceste deiniţii se deduc rolurile TO-

1. utili!area unei activităţi care are scop #i a unei ocupaţii care are semniicaţie

pentru individ ca mi-loace terapeutice (n promovarea sănătăţii #i a stării de bine.

2. capacitatea de a anga-a oamenii (n identiicarea& obţinerea #i menţinerea unui

ec%ilibru (n sarcinile #i rolurile de !i cu !i asociate (ngri-irii personale& activităţilor

de recreere #i muncă.

3. abilitatea de a evalua eectul #i apoi de a manipula i!ic #i psi%osocial mediul

pentru a (mbunătăţii uncţia #i integrarea socială.

4. capacitatea de a anali!a& selecta #i aplica ocupaţiile ca mi-loace terapeuticespeciice pentru a trata oamenii care resimt disuncţii (n sarcinile vieţii cotidiene&

interacţiuni #i sarcini ocupaţionale.

5. optimi!area potenţialului i!ic& emoţional& cognitiv& social #i uncţional.

6. anticiparea #i previnerea eectelor disabiltăţii #i disuncţiei prin intervenţia

educativă #i terapeutică (n conte+t uncţional.

7. implementarea unui stil de viaţă cu sens pentru individ prin pregătirea sau

integrarea (n muncă sau (mbunătăţirea calitativă a timpului prin activităţirecreative& educaţionale #i posibilitatea de muncă voluntară

.



45

=erapia ocupaţională olose#te #i metode pregătitoare a pacienţilor e+erciţiul i!ic

terapeutic& orte!area si i!ioterapia.

1. (erci/iile terapeutice sunt cele cunoscute din "inetoterapie #i subscriu

obiectivelor acesteia

) re#terea mobilităţii

) re#terea orţei #i re!istenţei musculare

) re#terea stabilităţii& coordonării #i ec%ilibrului

) Antrenament cardio)respirator

Dle au rolul de a pregăti pacientul pentru activităţile de =L. AL=AAmerican Lccupation

=%erap; Association/ consideră că aceste e+erciţii ac parte din =L numai dacă se

e+ecută (n asociere cu =L speciică& altel este vorba despre e+erciţii de "inetoterapie.

1. Orte$area

Lrte!a repre!intă un material ortopedic sau un aparat destinat a susţine& alinia&

preveni sau corecta deviaţiile a+iale diormităţile/ sau de a (mbunătăţii uncţia

capacitatea de mi#care/ dieritelor segmente ale corpului.

Alături de celelalte mi-loace ale tratamentului recuperator& are un aport esenţial (n

procesul de vindecare #i de combatere a deicitului uncţional. ate despre orte!are e+istă

din cele mai vec%i timpuri. e#i concepţia #i scopurile orte!elor nu sunt noi& reali!ările #i

succesele obţinute (n domeniul metodelor de terapie medicamentoasă #i c%irurgicală& a

obţinerii de materiale noi #i a de!voltării de noi te%nologii& a e+tins aria #i modalităţile de

aplicare a acestora.



46

D+istă dierite clasiicări ale orte!elor& cele mai ecvente ba!$ndu)se pe numele

inventatorului sau al locului de de!voltare a lor& la ora actuală se u!itea!ă denumirea lor

standardi!ată ba!ată pe calitatea contenţiei suplă sau rigidă/& a !onei anatomice de

aplicare #i a uncţiei lor i+e de imobili!areMposturare sau dinamice/.

2. Procedee )i$icale aut&toare- termoterapia& electroterapia& masa-ul&

%idroterapia.

AL=A a publicat (n 1992 “Poziţia AOTA pentru modalităţile de aplicare ale agenţilor

fizici în TO” care preci!ea!ă Etili!area e+clusivă a modalităţilor de aplicare a agenţilor

i!ici (n timpul unei sesiuni de tratament ără aplicarea unei terapii cu inalitate

uncţională nu este =L. Ci!ioterapia trebuie integrată (n planul terapeutic de =L

utili!$ndu)se (nainte sau (n timpul activităţilor uncţionale pentru a mări eectele

terapeutice.

:a ba!a procesului de evaluare stă un raţionament clinic speciic =L& acest

raţionament constă (ntr)un proces prin care terapeutul planiică& direcţionea!ă& reali!ea!ă

#i relectea!ă la modalitatea de abordare terapeutică a clientului& olosind inormaţii #i

cuno#tinte teoretice pentru a identiica actori relevanţi care ţin de client #i contribuie la

problemele lui ocupaţionale.

E%auareaConte;te de'er/orman7-

Cerin7eeacti%it-7ii

actori ce 7inde cient

Arii de'er/orman7-

A$iit-7i odee

• ultural• Ci!ic• Bocial• 'ersonal• Bpiritual• =emporal• irtual

•Lbiecte #iinstrumente

•Bpaţiu•Aspecte

sociale•Becvenţiere #i

tempori!are•Acţiuni

necesare•Cuncţii #i

structură

•ental• Ben!orial•orbie• ?euromuscul

ar #i mi#care• Cuncţionalitat

ea organelorinterne

•A: #i@A:

•Activităţieducaţionale

•Activităţi proesionale•Activităţi de

recreere #i -oc• 'articipare

socială

• otorii• omunicare• @nteracţiune

• Lbiceiuri• utine• oluri

esasă#urarea A:)urilor conera idividului independenţă i!ică& psi%ică #i socială&

(nbunătăţind calitatea vieţii acestuia. olul pe care (l are evaluarea A:)urilor ne a-ută să

stabilim nivelul de incapacitate& particip$nd la ormularea unui diagnostic #i prognostic&



47

preci!area nivelului uncţional& (ncadrarea gradului de invaliditate permite elaborarea

unui program propice de recuperare #i aprecierea posibilităţilor #i nevoilor reale ale

pacientului.

'rima etapă (n terapia ocupaţională este eliberarea locuinţei de actorii care pot

provoca căderea sau accidentarea. Asteel& se elimină covoarele (n ca!ul (n care sunt (n

casă& preerail ar i să se opte!e pentru o moc%etă& se elimină pragurile (nalte. *n ca!ul (n

care e+istă gresie sau podea glisantă Q acestea trebuie acoperite cu o moc%etă. Naia

trebuie modiicată astel (nc$t să se adapte!e nevoilor pacientului #e!utul Kc)ului să ie

ridicat& l$ngă acesta să e+iste o bară a-utătoare pentru a se putea spri-inii pacientul& cabina

de du# să ie utilată cu un scaun (nalt& iar (n cădiţa cabinei de du# să e+iste un covora#

special& pentru evitarea alunecărilor& c%iuveta din baie trebuie susţinută cu un cadru solid

#i a-utată aţă de (nălţimea pacientului. *nălţimea patului trebuie să ie la apro+imativcinci centimetri deasupra genunc%iului.

Trans/eru repre!intă procedeul prin care pacientul (#i sc%imbă po!iţia (n spaţiu

e+emplu clinostatism ) ortostatism/ sau se mută de pe o supraaţă pe alta e+empludin

pat (n scaunul cu rotile/.

*n uncţie de nivelul de participare al pacientului e+istă mai multe tipuri de transer

− @ndependente M active

−

Asistate M pasivo)active− ependente M pasive

1. Trans)erurile independente ) pacientul reali!ea!ă singur transerul& la indicaţiile

terapeutului. 'resupun o perioadă de antrenament. Be e+ecută după un algoritm

bine stabilit.

2. Trans)erurile asistate Q terapeutul a-ută pacientul (n anumite a!e ale activităţii

3. Trans)erurile dependente ) participarea activă a pacientului la transer este

minimală sau nu e+istă. Be reali!ea!ă cu a-utorul unuia sau mai multor asistenţisau cu instalaţii speciale cu sau ără scripeţi/. Eltimele se mai numesc transeruri

prin litare #i se olosesc pentru pacienţii cu invaliditate totală& de obicei (n secţiile

de terapie.



4<

=ranserurile repre!intă unul din obiectivele ma-ore ale =L at$t (n ceea ce prive#te

evaluarea capacităţii de transer a pacienţilor c$t #i corectarea deicitului prin (nvăţarea

pacientului a te%nicilor de transer adecvate pentru deicitul lor uncţional

E%auarea incude5

Pacientul ) cunoa#terea deicienţelor i!ice ale pacientului& a capacităţii de

comunicare #i (nţelegere& a contraindicaţiilor de mobili!are.

,ocul pe care de pe care se reali!ea!ă transerul Q scaun rulant& pat& otoliu sau

alt scaun& scaun de toaletă& vana de baie& scaunul de ma#ină etc. Q caracteristicile

acestuia (nălţime& stabilitate& siguranţă& acesibilitate

%elec/ia modalit&/ii de trans)er şi a num&rului de asisten/i

=e%nicile se ba!ea!ă pe c$teva principii generale urm$nd ca terapeutul să le adapte!e

iecărui pacient ţin$nd seama de necesităţile acestuia.

Cee mai comune te)nici de trans/er sunt

• Trans)er prin pivotare din po$i/ie ortostatic& pivot ortostatic

- presupune că pacientul este capabil să a-ungă (n po!iţie ortostatică #i să pivote!e

pe unul sau ambele membre inerioare

- se poate aplica la %emipare!e& reducerea generali!ată a orţei musculare& tulburări

de ec%ilibru

• Trans)erul cu autorul scndurii de alunecare scndurii de trans)er

- Be utili!ea!ă (n ca!ul pacienţilor cu deicit motor important la nivelul membrelor

inerioare& dar cu orţă suicientă la nivelul membrelor superioare

- @ndicaţii paraplegici& le!iuni vertebromedulare sub nivelul 6 AB@A& amputaţii de

membre inerioare

• Trans)er prin pivotare cu genuncii )lecta/i pivot )lectat



49

- Be aplică la pacienţii care nu se pot ridica #i menţine (n ortostatism

- Bpri-inul pe membrele inerioare lectate asigură o (ncărcare egală a greutăţii #i un

suport optim pentru trunc%i

• Trans)er dependent de alte personae

- Be utili!ea!ă la pacienţii cu uncţii alterate& capacitate uncţională minimă

- 'ersoana care reali!ea!ă transerul trebuie să aibă o capacitate i!ică adecvată



50

- :a pacienţii volumino#i& cu greutate mare este nevoie de 2 persoane pentru

reali!area transerului

?oţiunea de transer include #i secvenţele de mi#care necesare (nainte #i după transer.

'utem astel vorbi de trei Ra!eR ale transerului

1. pretranser

2. mobili!are

3. posttranser po!iţionare (n noul plan/.

om e+empliica transerul pat Q scaun rulant& celelalte tipuri de transer reali!$ndu)

se pe acelea#i principii.

%e descriu 2 modalit&/i de trans)er-

1. lateral Q scaunul rulant este po!iţionat paralel sau la 45S aţă de locul transerului

2. rontal ) scaunul rulant este perpendicular pe locul de transer

?u e+istă studii reeritoare la avanta-ele unui tip de transer aţă de altul. Alegerea se

ace de către pacient sau (mpreună cu terapeutul.

*n toate ormele de transer pacientului trebuie să i se e+plice modalitatea #i

responsabilităţile sale (n timpul transerului.

Preg&tirea pacientului pentru transerul pasiv se ace (n 2 etape.

• *n prima etapă se e+plică

- care sunt motivele e+ecuţiei acestei acţiuni- ce po!iţie va avea pacientul (n timpul transerului

- care sunt pri!ele olosite de asistent #i cum asigură acestea siguranţa pacientului

- cum va participa pacientul la acţiune

- ce elemente principale trebuie să urmărească pacientul

- care sunt elementele de siguranţă ale transerului #i de ce nu trebuie să se teamă

• *n etapa a doua se va ace o demonstraţie practică pentru pacient

- se vor demonstra pri!ele olosite

- se vor pre!enta timpii transerului po!iţia iniţială& timpii intermediari& po!iţia

inală

'entru pacienţii mai diicili demonstraţia se poate ace de către mai multe persoane.



51

'acientul trebuie să ie (mbrăcat adecvat& pielea să ie prote-ată& uneori este necesar să

se poată ata#a o curea de susţinere la nivelul taliei.

etodologie

A. Po,i7ionarea 'acientuui

1. "idicarea pacientului pe marginea patului

• Din decubit dorsal, cu ajutorul unui asistent

Prin tracţiune

Q pacientul este culcat cu genunc%ii lectaţi #i tălpile spri-inite pe pat& cuprinde

asistentul cu un braţele unul trecut pe sub a+ila asistentului& celălalt prin aţă pe

după g$t/ #i (#i (ncle#tea!ă m$inile&

Q asistentul (l ridică prin e+tensia trunc%iului po!iţie de andare anterioară spre

pacient din care se redresea!ă/& cu spri-inul membrelor superioare pe pat

Q la comandă pacientul trage de braţe #i (mpinge cu picioarele (n pat&

Q (n timpul ridicării pacientul menţine trunc%iul rigid #i capul u#or lectat (nainte

Q dacă pacientul pre!intă deicit important la nivelul membrelor inerioare

asistentul i+ea!ă genunc%ii pacientului cu o m$nă& cu cealaltă spri-inindu)se pe

pat #i se deplasea!ă prin andare laterală

!u ajutor simplu

Q pacientul ţine braţele (ncruci#ate pe piept Q asistentul cuprinde cu o m$nă pacientul pe sub umeri spri-inindu)i capul cu

antebraţul& celaltă o plasea!ă sub #e!utul acestuia

Q pacientului i se cere ca la comanda O#i să se (mpingă cu picioarele (n pat

Q asistentul (l ridică prin mutarea greutăţii de pe un picior pe celălalt

Q pacientul este instruit ca (n timpul acţiunii să ridice capul de pe pat& să nu

vorbească

• "edresarea independentă

Q 'acientul este iniţial (n decubit dorsal& se (ntoarce (n decubit lateral pe partea

sănătoasă la un %emiplegic/ cu genunc%ii (n aara marginii patului cu spri-in pe

cot antebraţ #i m$nă& cealaltă m$nă se plasea!ă pe marginea patului& aproape de

ba!in

Q eplas$nd membrele inerioare pe marginea patului #i (mping$nd (n braţe



52

pacientul se ridică.

Q Asistentul urmăre#te mi#cările pacientului iind gata pentru a interveni

2. Po$i/ionarea pacientului la marginea patului

• pacientul este po!iţionat la marginea patului (n po!iţie #e!$ndă

• pacientul se apleacă proiect$nd centrul de greutate anterior pentru un ec%ilibru

mai bun

• trunc%iul trebuie ec%ilibrat pe linia mediană& (nclinarea de o parte #i de alta poate

de!ec%ilibra at$t pacientul c$t #i asistentul

• membrele inerioare sunt po!iţionate (n triplă le+ie coapsă& gambă& picior la

90S/& cu u#oară abducţie a coapselor pentru mărirea supraeţei de spri-in& călc$iele

se vor i+a spre supraaţa pe care pacientul va i transerat

• membrele inerioare vor i mutatate ie (nainte& ie după transerul #e!utului& (n

uncţie de supleţea isc%iogambierilor spasticitate/

. Pre!-tirea scaunuui ruant

• scaunul trebuie să ie c$t mai aproape de spaţiul de transer

• #e!utul scaunului să ie la nivelul planului de transer

• r$nele scaunului rulant să ie puse

• dacă picioarele sunt spri-inite pe suporturi roţile mici din aţă trebuie să ie drepte

asigură stabilitatea scaunului/& dacă transerul se ace cu picioarele pe podea nu

are importanţă po!iţia roţilor nu este risc ca otoliul să bascule!e/

• suporturile de braţe se ridică Q obligatoriu cel din direcţia de transer a pacientului

• suportul de #e!ut nu trebuie să ie (nclinat

Trans/eru

Trans)erul cu 2 autoare de pe pat 0n scaunul rulant

• pacientul este a#e!at la marginea patului& cu genunc%ii (ndoiţi& tălpile pe pat&

braţele (ncruci#ate pe abdomen

• un asistent se plasea!ă (n spatele pacientului cu un genunc%i pe pat& plasat la

nivelul ba!inului #i cu piciorul (n aara marginii patuluiG el (#i trece m$inile pe sub



53

a+ilele pacientului #i le prinde (n aţă& pri!ă pe antebraţe

• al doilea asistent este plasat lateral& cu aţa spre pacient& #i trece un braţ pe sub

coapse iar celălalt la nivelul spaţiului popliteu sau pe sub gambe

• la comanda O#i asistenţii ridică u#or pacientul #i (l transeră (n scaun

Trans)erul de pe pat 0n scaunul rulant persoane paraplegice& cu orţă suicientă (n

braţe/

• pacientul este a#e!at la marginea patului& braţele asigur$nd menţinerea corpului la

verticală

• pacientul prinde cu un braţul suportul (ndepărtat al scaunului& iar cu celălalt& prin

spate& suportul dinspre pat

• (mping$nd (n braţe ridică trunc%iul #i se deplasea!ă pe scaun& apoi (ndoaie braţele

#i se a#ea!ă pe scaun

• pacientul ridică membrele inerioare pe r$nd cu a-utorul celor superioare #i le

a#ea!ă u#or pe suporturile de picioare.

Acest tip de transer independent presupune antrenament #i toniierea trenului

superior.

Trans)erul cu autorul unei pl&ci de alunecare* )&r& autor



54

• se olose#te o placă dreptung%iulară de apro+imativ 23 cmM65 cm& cu marginile

rotun-ite.

• se plasea!ă scăndura sub #old prin (nclinare spre partea opusă sau tr$g$nd

membrul inerior

• pacientul se apleacă (nainte cu capul lectat #i greutatea corpului (naintea

genunc%ilor

• se (mpinge de)a lungul scăndurii

• c$nd este pe scaun& se trage sc$ndura #i se a#ea!ă (ntr)un loc accesibil

ăsuri de autoprotecţie pentru asistent

1. manevrele se e+ecută după ce asistentul adoptă po!iţia cea mai adecvată situaţiei&

din care poate să e+ecute corect #i eicient toate manevrele

2. ba!a de susţinere să ie c$t mai largă pentru a asigura stabilitatea (n timpul

manevrelor

3. la aplecare lectea!ă genunc%ii& coloana vertebrală răm$ne dreaptă

4. se va evita răsucirea coloanei (n timpul manevrelor

5. corpul pacientului să ie apropiat de al asistentului& centrul de greutate al ambelor

corpuri proiect$ndu)se (n poligonul de susţinere al asistentului

6. pri!ele să ie erme& să nu -ene!e pacientul

dacă pacientul este diicil de manevrat de o singură persoană se solicită a-utor



55

'rescrierea scaunului rulant

Scaunu ruant repre!intă un mi-loc principal de deplasare pentru un pacient cu

disucţie permanentă sau progresivă parali!ii inantile& traumatisme vertebro)medulare

sau cranio cerebrale& sclero!ă multiplă& distroii musculare/& respectiv un mi-loc de

deplasare temporar pentru pacienţi cu probleme ortopedice sau deicienţe motorii

reversibile.

Lbiectivele principale (n prescrierea scaunului rulant

Q să asigure o perormanţă optimă (n sera mobilităţii care să (mbunătăţească gradul

de independenţă uncţională al pacientului

Q să asigure un aliniament corporal corect

Q să promove!e starea de bine a pacientului.

E%auarea scaunuui ruant

• E%auarea 'acientuui presupune5

Q $rsta

Q iagnosticul #i prognosticul

Q Btatusul uncţional Q bilanţ articular #i muscular& spasticitate& deormări& abilitate

#i coordonare

Q ?ivelul cognitiv Q nivelul de (nţelegere& cuno#tiinţele te%nice

• E%auarea mediuui de %ia7-5

Q Accesul (n locuinţă numărul #i (nălţimea treptelor& dacă poate i amplasată o

rampă& dacă e+istă lit/

Q :ărgimea u#ilor

Q Bpaţiul necesar pentru manevrarea scaunului

Q :ocurile unde pacientul olose#te scaunul acasă& la #coală& la locul de muncă& (n

comunitate/

Q acă participă la sporturi care necesită olosirea scaunului Q e mi-loace de transport olose#te pacientul #i dacă acestea sunt compatibile cu

scaunul rulant

Q e posibilităţi de plată #i (ntreţinere a scaunului rulant are pacientul

Caracteristicie scaunuui ruant



56

Acronimul BDA= <2& ormat din 2 B& 2 D& 2 A& 2= este o ormulă de mnemote%nică pentru

ceea ce trebuie să avem (n vedere la prescrierea unui scaun rulant. *n continuare vom

de!volta aceste componente.

Lista SEAT T2

Support BA:'B/ # aet;& ! omortM! osmesis& Arms& $egs& P elvis& # pine and %ead

S"in

Eas; propulsion

Eas; transers

Alteration o tone

Accomodation rLJ CAB=/ %r oKt%& Ot%er& & orsening medical condition& ' unctional

Activities& # tructural deormities& T ec%nolog;Transportabilit;

Terrain

Su''ort : Su'ortu trebuie să (ndeplinească următoarele criterii

- să conere siguranţă saet;/ (n ceea ce prive#te stabilitatea statică #i dinamică&

dispo!itivele de blocare a roţilor r$ne/&

- să ie comortabil #i estetic comortMcosmesis/&inclu!$nd aici #i aspectul

silenţio!ităţii- să asigure un spri-in adecvat al braţelor arms/&

- picioarelor legs/&

- ba!inului pelvis/&

- coloanei vertebrale #i capului spine and %ead/&

Aceste de!iderate sunt e+primate tot sub orma unui acronim ) BA:'B.

*n ca!ul unor deormări medii obiectivul este ca spri-inul să ie simetric& cu păstrarea

aliniamentului corporal normal. 'entru pacienţii cu di!abilităţi ma-ore& spri-inul simetricnu este totdeauna cel mai comortabil impun$ndu)se modiicări adaptative ale

supraeţelor de spri-in.

S=in : Te!umentee> sunt susceptibile la apariţia escarelor (n !onele cu presiune

crescută datorită aptului că pacientul (#i va petrece o mare parte a timpului (n scaunul

rulant. 'entru evitarea acestora este necesar să se asigure po!iţii ce permit distribuţia



57

uniormă a presiunilor& olosirea de materiale moi (n !onele de contact cu tegumentele&

reducerea orţelor de recare. =apiseria trebuie să ie conecţionată din materiale non)

alergene #i care să nu se supra(ncăl!ească.

Eas? 'ro'usion ) Pro'usare

*n uncţie de modul de propulsare scaunele rulante pot i cu propulsare manuală #i cu

propulsare electrică.

=ipul de scaun va i ales (n uncţie de capacitatea i!ică a pacientului

• %caunul cu propulsare manual& este indicat atunci c$nd

- 'acientul are orţa #i re!istenţa necesare pentru manevrarea scaunului

- anevrarea manuală a scaunului asigură independenţa uncţională a pacientului

- anevrarea manuală a scaunului avori!ea!ă antrenamentul pentru orţă #i

re!istenţă al musculaturii membrelor superioare ca #i antrenamentul cardio)

respirator

- 'acientul nu are o capacitate cognitivă suicientă pentru a putea utili!a un scaun

cu propulsare electrică (n condiţii de securitate

- 'acienţii %emiplegici pot propulsa scaunul cu m$na #i piciorul sănătos

- Dste necesară pre!enţa unei alte persoane care să asiste pacientul la deplasarea cu

scaunul rulant

• %caunul cu propulsare electric& se va recomanda (n următoarele situaţii

- 'acientul nu are capacitatea i!ică adecvată pentru propulsarea manuală

tetraplegie cu le!iune medulară superioară 6/

- 'acientul sueră o degradare uncţională progresivă #i energia sa i!ică trebuie

conservată

- 'acientul are nivelul cognitiv #i abilităţile necesare manevrării unui scaun electric

Eas? trans/ers : Trans/eruri

Bcaunul rulant trebuie să permită reali!area cu u#urinţă a transerurilor suporturile de

braţe #i picioare să ie rabatabile& să se poată olosi o sc$dură de alunecare sau mecanisme

de litare.

Ateration o/ tone : odi/icarea tonusuui muscuar



5<

Bcaunul rulant trebuie să permită strategii de scădere a spasticităţii Q stabilitate pentru ca

pacientul să se simtă (n siguranţă& po!iţionarea corectă& distribuţia uniormă a presiunilor.

Fipotonia necesită elemente de susţinereMi+are Q centuri.

Accomodation : Ada'ta$iitate

Bcaunul trebuie să poată i adaptat la o serie de condiţii

- e!voltarea copilului cu v$rsta& cre#terea greutăţii unui adult

- olosirea unor dispo!itive de respiraţie& %rănire

- agravarea unor bolii #i degradarea i!ică a pacientului

- participarea pacientului la A:& activităţi proesionale& recreative

- e+istenţa unor deormaţii structurale& a contracturilor

- de!voltarea te%nologică

Trans'orta$iit? > Trans'ort > să ie u#or de transportat

Terrain : Teren> scaunul trebuie să aibă suspensii adecvate #i dispo!itive de

amorti!are a #ocurilor.

Programul de recuperare

'entru a putea stabili calitatea vieţii pacienţilor cu amputaţie am elaborat un

program de e+erciţii apro+imativ la el pentru toţi pacienţi care au participat la acest

studiu de ca!.

(lectroterapia-

Dlectroterapia este o metoda de tratament care olose#te curenţi pentru

amelionarea contracturii musculare& scăderea durerii #i acilitarea volumelor sanguine

prin cre#terea vasodilataţiei #i (ncăl!irii locale a !onei de tratament. *n tratamentul

amputaţiei& se poate olosi eletroterapia pentru rela+area musculaturii prin



59

deconstracturarea acesteia& electrostimularea musculaturii pentru cre#terea tonusului #i

masei musculare #i pentru ameliorarea durerii& a posibilelor aecţiuni pree+istente.

7a metode de tratament am )olosit-

urenţii =D?B stimularea nervoasă eletrică transcutanată/ olosind un current cu

impulsuri dreptung%ilare& emise de aparate mici& beneiciind de 1)2 circuite. Dlectro!i se

aplică pe punctele dureroase& latero)lateral& antero)posterior& sau longitudinal. upă

aplicarea eletro!ilor la niveul genunc%ilor& am crescut intensitatea p$nă la aparţia

urnicăturilor& cu durata de 15 minute& (n scop decontracturant& vasodilatator #i scăderea

dureri.

urenţii diadinamici& (n orma dia!at i+ ) 4 min& perioada scurta ) 2 min& perioada lunga ) 4 min& pacientul simte o sen!aţie plăcută de urnicătură& (nţepătură cu

eletro!i plasaţi lateo)lateral (n !ona genunc%iului& cu scop de stimulare musculară #i

proprioceptiva& decontracturant& vasodilatator #i scăderea dureri.

Eltrasunetul& aplicat (n c$mp semimobil& cu intensitatea de 0&5 #i durata de 5

min& pe paravertebral& la nivelul articulaţiei %umerale bilateral #i la nivelul genunc%iului&

membrului inerior le!at cu scop de (ncăl!ire locală a !onei #i scăderea contracturii

musculare.Dlectrostimularea este o terapie care olose#te curenţi de ormă depretung%iulară&

curenţi aradici #i neoaradici modulaţi pentru a stimula segmental neuromuscular

gener$nd contracţii musculare sau vibraţii (n scopul antrenării cre#teri orţei musculare.

u#c%iul normoenervat răspunde la impulsuri cu durata scurta de 0&1 ) 5 sec. #i o

intensitate de 10 ) 30 F! impulsuri cu pantă bruscă/.

8idroterapia-

Fidroterapie este o metoda terapeutică ce olose#te apa ca remediu pentru

dieritele aecţiuni& la dierite temperaturi #i diverse stări de agregare& av$nd acţiune

asupra sistemului respirator& cardio)vascular nervos #i asupra metabolismului.



60

*n acest ca! s)au olosit băi la temperatura de indierenţa 35 Q 37 /& băi de abur

generale #i baia "inetoterapeutică pacientului i se imprimau mi#cări pasive ale

membrelor de către "inetoterapeutM aparţinător/& av$nd un eect sedativ #i rela+ant.

Cricţiuni reci& const$nd (n aplicarea unei p$n!e umede peste care "inetoterapeutul

rictionea!ă !ona prin mi#cari lungi de alunecare cu palmele& p$nă c$nd p$n!a se

(ncăl!e#te. upă terminearea procedurii& !ona este #tearsă #i acoperită pentru acilitarea

vasodilataţiei& rela+ări musculare #i scăderea atroicităţii.

Hi aplicarea compreselor calde pe !onele dureroase& cu scop rela+ant& sedative&

antiinlamator& vasodilatator #i antalgic.

Terapie manual&-

=erapia manuală repre!intă& masa-ul prin dierite te%nici bine cunoscute aplicate pe tot

corpul (n uncţie de deicienţele pre!ente. a metodă de tratament s)a aplicat masa-ul

stimulant pe mebru aectat& decontracturant pe membru inerior sănătos& rela+ant (n

partea superioară a trunc%iului& (nclu!$nd membrele superioare.

'rogramul constă (n e+erciţii i!ometrice #i i!otonice active (ncă din a!a imediată

postoperatorie

D+erciţiul 1 'acientul (n decubit dorsal& cu membrele inerioare #i superioare e+tinse&

se (ncearcă contractarea musculaturii coapselor& isotonic.



61

D+erciţiul 2 'acientul (n decubit dorsal cu membrele superioare pe l$ngă corp #i

palmele (n spri-in pe planul patului& membrul inerior neaectat (n le+ie de 90 de grade&

se e+ecută ridicări #i cobor$ri a lombei de pe planul patului.

D+erciţiul 3 'acientul (n #e!ut la marginea patului& se e+ecută le+ia #i e+tensia

genunc%iului la ori!ontală& prima dată cu piciorul aectat apoi cu cel sănătos.



62

D+erciţiul 4 'acientul (n decubit %eterolateral& e+ecută abducţia #i adducţia coapsei& pima dată cu membrul aectat apoi cu cel sănătos.

D+erciţiul 5 'acientul (n decubit ventral& membrele superioare lectate& cu antebraţul

(n spri-in pe planul patului& membrele inerioare (n le+ie la 90 de grade& se (ncearcă

ridicarea piciorului la !enit& prin antele+ia coapsei& prima dată cu piciorul aectat& apoi cu

cel sănătos.



63

D+erciţiul 6 'acientul (n #e!ut la marginea patului& membrele inerioare (n u#oară

le+ie& se e+ecuta ridicarea #e!utului de pe planul patului cu a-utorul membrelor

superioare& menţin$ndu)se po!iţia de suspensie pentru 5 ) 10 secunde& apoi se revine la

po!iţia iniţială& e+erciţiul av$nd 5 repetări.

D+erciţiul 7 'acientul (n #e!$nd la marginea patului& membrele inerioare (n u#oară

le+ie& cu m$na (n supinaţie& #i pri!e pe gantera de 1 ) 2 "g& se ace le+ia #i e+tensia din

cot& prima dată cu un membru apoi cu celălalt& e+ecut$ndu)se 15 ridicări.

D+erciţiul < in acea#i po!iţie ca (n e+erciţiul 7& se e+ecută ridicări prin abducţie a

membrelor superioare cu gantera& prima dată cu un membru apoi cu celălalt& 15 repetări.

D+erciţiul 9 :a el ca la e+erciţiul <& dar ridicarea se ace prin e+tensie& e+ecut$ndu)se

15 repetări& prima dată cu un membru apoi cu celălalt.

D+erciţiul 10'acientul (n #e!ut la marginea patului cu membrele inerioare u#or lectate& membrele superioare (ncruci#ate pe piept& se ac (nclinări laterale ale ba!inului

dreapta)stanga& se e+ecută 10 repetări pe iecare parte.

D+rciţiul 11 'acientul (n decubit dorsal cu membrele inerioare u#or lectate&

membrele superioare e+tinse l$ngă corp& se ac ridicări ale trunc%iului abdomene/ p$nă

c$nd runtea atinge genunc%iul& se e+ecuta 15 repetări.

D+erciţiul 12 :a el ca #i e+erciţiul anterior& doar că ridicarea se ace prin rotaţie spre

dreapta& apoi spre st$nga& repet$ndu)se de 20 de ori. D+erciţiul 13 'acientul (n ortostatism cu spatele la spalie& membrele superioare (n

pri!ă pe ultima #ipcă& se e+ecută le+ia #i e+tensia coapselor& cu gambele e+tinse. Be

e+ecută 15 repetări

D+erciţiul 14 =ot din acea#i po!iţie ca #i (n e+erciţiul 13& dar e+tensia coapsei pe ba!in

se ace cu genunc%i lectaţi. Be e+ecută 15 repetări.



64

D+erciţiul 15 tracţiuni la bara. 'acientul (n ortostatism cu m$inile (n pri!ă pe bară&

e+ecuta ridicări #i cobor$ri a trunc%iului& cu genunc%iul (n u#oară le+ie pe coapsă. Be ac

10 ridicări.

9a$a de orstostatism şi reeducarea mersului cu cra-

D+erciţiul 1 in #e!ut la marginea patului& pacientul are (n aţă un cadru metallic& este

rugat să aca pri!a cu membrele superioare pe cadru #i să (ncerce ridicarea (n ortostatism

#i menţinerea po!iţiei pentru c$teva secunde. Be ac 10 repetări.

D+erciţiul 2 'acientul (n #e!ut la marginea patului cu spri-in pe c$r-e& (ncearcă

ridicarea (n ortostatism (ncerc$nd să menţină po!iţia pentru c$teva secunde. Be ac 10

repetări D+erciţiu 3 in acea#i po!iţie ca #i e+erciţiul 2& doar că pacientul este rugat să acă

c$ţiva pa#i& cu a-utorul c$r-elor.

D+erciţiul 4 in ortostatism& cu a-utorul c$r-elor& (nvăţarea urcatului #i cobor$tului

scărilor. 'rima dată se a#ea!ă c$r-ele pe prima treaptă pă#ind cu memrul sănătos pe primatreaptă.& iar la coborare& c$r-ele răm$n pe o treaptă superioară atunci c$nd pacientul

coboară membrul sănătos pentru a coboară.



65

9a$a de mers cu autorul prote$ei-

*n această a!ă se (ncepe cu e+erciţiile din a!a precedentă& singului lucru sc%imbat

iind că acum spri-inul se ace pe ambele member inerioare& iar antrenarea mersului se

ace după modelul c$r-a st$ngă merge odată cu picioarul drept #i c$r-a dreaptă odată cu

piciorul st$ng pentru a putea menţine un ec%ilibru stabil la (nceput& iar apoi se plasea!ă

c$r-ele pe traiectul de mi#care urm$nd ca pacientul să acă pa#i.

upă ce pacientul este bine antrenat sa)#i olosească prote!a a-utat de c$r-e se (ncepe

reeducarea mersului& ec%ilibrului #i a coordonări ără suportul acestora.

D+erciţiul 1 'acientul (n #e!ut la marginea patului& e+ersea!ă ridicare (n ortostatism

ară a-utor. 10 repetări

D+erciţiul 2 'acientul (n ortostatism la 50 de cm de spalier& acesta este rugat să

meargă cu pa#i mici p$nă la spalier.

D+erciţiul 3 'acient (n ortostatism& (nceracă să menţină ec%ilibrul (n timp ce

"inetoterapeutul (l de!ec%ilibrea!ă. D+erciţiul 4 'acientul trebuie să pă#ească pe anumite puncte trasate de "inetoterapeut

pe podea (ncerc$nd să menţină un aliniament corporal corect.

Dcerciţiul 5 ersul pe bicicletă 15 minute.



66

"e$ultate şi discu ii ț

Dvaluarea ini ială a pacien ilor cu amputa ie de gambă& (nainte de eectuareaț ț ț

programului comple+ de recuperare care include "inetoterapie& terapie ocupa ională iț ș

i!ioterapie =abelul 5/.

?ume& 'renume Dvaluarea A: Dvaluare C@A.?. 5 2.@. 5 2

.. 6 3C.. 4 2

.A. 4 [email protected]. 6 3P.B. 5 3:.. 5 3:.D 5 3

?.. 6 2=abelul 5

edia ini ială a scorurilor evaluării A: i a scorurilor evaluării independen eiț ș ț

unc ionale =abelul 6/ț

edia ini ială a scorurilor A:ț 5&1edia ini ială C@ț 2&5

=abelul 6

Dvaluarea inală a pacien ilor cu amputa ie de gambă& după eectuarea programuluiț ț

comple+ de recuperare care include "inetoterapie& terapie ocupa ională i i!ioterapie.ț ș

?ume& 'renume Dvaluarea A: Dvaluare C@A.?. 1 5



67

.@. 1 4.. 2 4C.. 1 5.A. 1 [email protected]. 3 4

P.B. 1 4:.. 1 4:.D 2 5

?.. 1 4=abelul 7

edia inală a scorurilor evaluării A: i a scorurilor evaluării independen eiș ț

unc ionale =abelul </ț

edia inală a scorurilor A: 1&4

edia inală C@ 4&4=abelul <

edia scorurilor ce relectă capacitatea pacientului de (ntreprinde activită ile vie iiț ț

!ilnice A:/ a scă!ut de la 5&1 la 1&4& ceea ce (nseamnă că pacientul i)a (mbunătă itș ț

capacitatea de a eectua A: cu 56,.

Cig.324234 re terea cu 56, a capacită ii eectuării A:)urilor ș ț

edia scorurilor ce relectă gradul de unc ionalitate a pacientului a crescut de laț

2&5 la 4&4& ceea ce (nseamnă că pacientul i)a (mbunătă it gradul de unc ionare cu 2<,ș ț ț



6<

Cig.324234 re terea cu 2<, a C@ș



ILI#GRAIE

Date post:	18-Feb-2018
Category:	Documents
Upload:	andrada
View:	223 times
Download:	0 times

Amputatia de Gamba

Documents