166
ALERGIA ALIMENTARA LA COPIL (APLV SI INTOLERANTE MULTIPLE) Prof. Dr. EVELINA MORARU U.M.F. “Gr. T. Popa” Iasi Iasi,aprilie,2012
ALERGIA ALIMENTARA LA COPIL
(APLV SI INTOLERANTE MULTIPLE)
Prof. Dr. EVELINA MORARU
U.M.F. “Gr. T. Popa” Iasi
Iasi,aprilie,2012
Patrel Berceanu
Pe un perete de manastire,
Mai caut lumina palmei calde a mamei...
Mi-as lipi sufletul de zid s-o mai simt, salvatoare....
Pe o geana de lumina mai sper,
Sa vina intaia zi a nelinistii
Mai vreau chipul sa ti-l ador in taina
Dar taina s-a mutat parasita-n alt cer
Nu ma mai pot intoarce, cum nu mai pot lua
Nicio dimineata de la capat....
Mereu pierd geana lunii ce pleaca si pierd invazia soarelui de frica infernului zgomotos
pe care lumea noua-l revarsa, peste toate inimile, peste toate soaptele, catre toate tainele....
Totul se grabeste spre uitare,
Ceasuri trec, ceasuri vin, ceasuri tac:tic-tac....
1906 – pediatrul austriac Clemens von Pirquet (1874-1929) –
“alergie” – antitoxina D. ser cal
“allêlous” (gr.) = altul, diferit + “ergon” = activitate
Alergia alimentara reprezinta modalitatea de raspuns clinic
manifestat imediat, intermediar si tardiv dupa ingestie.
CONCEPT VECHI IN ACTUALITATE
Bolile alergice reprezinta a cincea cauza
de boli cronice la toate varstele
A 3-a cauza de boli cronice la copii sub
18 ani, afectand pana la 1 din 3 copii
Statisticile indica faptul ca pana
in 2015 jumatate din populatia
europeana va suferi de o alergie .
ALERGIA ALIMENTARA – DE CAND?
PANA CAND?
In conceptul “marsului alergic” alergia alimentara este un
reper initial in disfunctia imuna sistemica.
Predictia asupra duratei variaza intre a fi considerata un
incident trecator sau o manifestare perena.
Confruntarea cu alergia alimentara implicata in boli grave
sustine ideea ca in unele cazuri boala evolueaza si dupa
varsta de copil mic (toata viata).
Navarro J, Schmitz, J. Gastroenterologie pediatrique, Flammarion Ed., 2000, 325-354.
Hipocrate relateaza prima reactie la alimente acum
mai bine de 2000 de ani
1919 – Sdr. Goodpasture
1921 – Prausnitz si Kustner au demonstrat transferul
pasiv al sensibilizarii
1950 – Loveless a realizat trialuri clinice in alergia
alimentara
1960 – Sdr. Heiner
Anii 1960 – Goldman a introdus dietele de eliminare
si reintroducere
1975 – Kuitunen - APLV
MULTI ANI INAINTE…
EPIDEMIOLOGIE
Datele epidemiologice sunt controversate
Global 1/3 din populaţie are o problemă de alergie alimentară,
nord-americani – 10%
Diagnostic precizat in 1-2%.
La copii variază în limite mai largi - 0,3 - 7,5%
- 0-3 luni - 8% (Franta)
- 3 luni-1 an - 2%
- 1-2 ani - 2,5%
IPLV - prevalenţă stabilă de 2,5% in ultimii 20 de ani si chiar la cei
alaptati (2,5%).
Bock, 1992; Crowe, Perdue 1992, Bell 1993, Young 1994
STUDII AMERICANE SI EUROPENE PREVALENTA
- ADULTI 1,3 - 2%;
- COPII 0,3 - 7,5%
PREVALENTA ALERGIEI ALIMENTARE LA COPIL
- ÎN PRIMELE 3 LUNI VIATA = 5-8% (FRANTA)
- IPLV 2% (STUDIU SCANDINAV)
- IPLV SUB VARSTA 2 ANI = 2,5%
IN RELATIE CU ORGANUL ‘TINTA’
- TRACTUL G-I 50-80%
- CUTANAT 20-40%
- APARAT RESPIRATOR 10-25%
- SISTEMIC RAR
DIMENSIUNEA PSIHOSOCIALĂ CONFERA IMPORTANTA
SUBIECTULUI
NAVARO 2000, Chandra 1997, Kardinaal 1991
Prevalenta alergiei alimentare
Perceptie de catre public: 20-25%
Alergie confirmata (incarcare orala):
Adulti 1-2%
Sugari/copii 6-8% (~ ¼ milion nasteri)
Alergie la conservanti/coloranti (rara)
Alergeni specifici
Dependenti de pattern-ul alimentar
Lapte (sugari) – 2,5%
Arahide/nuci populatia generala – 1,1%
ADEVARATE
ALERGII
ALIMENTARE
INTOLERANTE
ALIMENTARE
TOXICITATE
ALIMENTARA
AVERSIUNE
PENTRU
ALIMENTE
REACTII LA ALIMENTE
Reactii alergice la alimente
Reactii toxice Reactii non-toxice
Intoleranta alimentara Alergie alimentara
IgE / Th2 mediata Non-IgE mediata
REACŢII ADVERSE LA ALIMENTE
REACŢII DE HIPERSENSIBILITATE
- ALERGIA ALIMENTARĂ - REACŢII DE
INTOLERANŢĂ
I. ALERGIA ALIMENTARĂ (IMUNĂ)
REACTIE IMUNOLOGICA TIP I, III, IV (IgE, CIC, MEDIATA
LIMFOCITAR)
RASPUNS IMUN ANORMAL DUPĂ INGESTIA UNUI ALIMENT
II. INTOLERANŢA ALIMENTARĂ (NEIMUNĂ)
NEIMUNOLOGIC (CEL MAI FRECVENT)
- DEFICIT ENZIMATIC (INTOLERANTA LACTOZĂ)
- DIMINUARE SUPRAFAŢĂ DE ABSORBŢIE
- SUBSTANŢE FARMACOLOGICE ALIMENTARE
- INTOXICAŢIE, TOXINE
- CONTAMINANŢI CHIMICI, MICROBIENI
- REACŢII IDIOSINCRAZICE
- BOLI METABOLICE (FENILCETONURIA)
IMUNOLOGIC (GLUTEN)
REACŢII ADVERSE LA ALIMENTE
REACŢII TOXICE REACŢII NETOXICE
IMUNE (ALERGICE)
SPECIFICE NEIMUNE (INTOLERANŢĂ)
NESPECIFICE
MEDIATE IgE NON IgE
ENZIMATICE
NEDEFINITE
FARMACOLOGICE
PSIHOLOGICE IMUNOLOGICE? FIZICO-CHIMICE NEUROVEGETATIVE
8 alergeni
=
90% alergii
alimentare
ou Lapte
arahide
Diverse
crustacee
Soia
Nuci
Grau
Peste
1,3%
>85 toleranti dupa
varsta de 3 ani
2,5%
>75%-toleranti dupa
varsta de 3 ani
0,5-0,7%
Toleranta clinica la
10-20% din
pacienti, cu reactie
minora cutanata
Alergia alimentara
Cei mai obisnuiti alergeni
alimentari:
Copii
Lapte de vaca, grau, soia, ou, alune
Responsabile de peste 90% din
reactiile alergice
Adulti
Alune, arahide, peste, crustacee,
oua, fructe si legume
Fiziopatologie
Alergenii alimentari – glicoproteine
hidrosolubile rezistente la incalzire si
proteoliza
GM 10-70 kDa – absorbtie facila prin
mucoase
Purificate Alune: Ara h1, Ara h2, Ara h3
Albus ou: Gal d1, Gal d2, Gal d3
Soia: Gly m1
Peste: Gad c1; crab: Pen a1
FIZIOPATOLOGIE
ÎN ALERGIA ALIMENTARĂ SE CONFRUNTA:
1. ALERGENII ALIMENTARI
2. BARIERA GASTROINTESTINALĂ
3. SISTEMUL IMUNITAR
Pablo Picasso, Two women running on the beach, 1922
proteinele laptelui de vacă
- cazeina
- proteine solubile:
-lactoglobulina, -lactoglobulina,
serum albumina bovină,
imunoglobuline bovine
proteine din ou
- ovomucoid
- ovalbumina
- lizozim
proteine din soia
- fracţiuni globulinice 2s, 7s, 11s
- inhibitori ai tripsinei
- lectina
proteine de peşte şi
produşi marini
- Gad Ch (morun) Met e1, Pen
ai Pan 5l (crevete)
- Hom Al (langustă); Cha/z1
(crab)
- fructe de mare
proteine din arahide/alune
- Ara h1, Ara h2, Ara h3
altele:
- vacă, porc
- fasole
- nuci, seminţe, cacao, ciocolată
- citrice, măr, căpşuni
- grâu şi alte cereale (atenţie,
făina de grâu!)
- condimente, drojdie
Proteine alergenice alimentare
Lapte de vaca
Galbenus de ou
Alune
Soia boabe
Peste
Mazare verde
Orez
Rosii
Β-lactoglobulina,etc
Lipoproteina
Alune I + altele
Glicinina + altele
Alergenul M
Albumina
Gluteina / globuline
Glicoproteine
=
=
=
=
=
=
=
=
Au fost demonstrate alergii încrucişate (mixte).
Incidenta alergiilor mixte
Sindromul latex-fructe
30-50% din indivizii
alergici la latex prezinta
hipersensibilitate asociata
la unele alimente, in
special fructe: avocado,
banane, arahide, kiwi,
rosii, cartofi.
Nu este clar care este
alergia primara: la latex
sau hipersensibilitatea la
fructe???
Factori
genetici
Factori
de mediu
In aparitia manifestarilor alergice -factori genetici si de mediu
BARIERA INTESTINALA IMUNĂ
MALT (ţesut limfoid asociat mucoaselor) – suprafaţă de 400 m2
ţesut limfoid intestinal (GALT)
IgAs
celule efectoare (macrofage, mastocite, plasmocite, limfocite -
Th, Ts)
Mecanisme imune non
inflamatorii mediate de
IgA dimeric
Johansen FE, Brandtzaeg P.
Transcriptional regulation of
the mucosal IgA system.
Trends Immunol. 2004,
25:150-57
Corps peint, Picasso
REACTII IMUNE IMPLICATE IN APLV
PREDISPOZIŢIE GENETICĂ, FACTORI DE MEDIU
REACŢIE TIP I: REAGINICĂ
Ac IgE, MASTOCITE, MEDIATORI
REACŢIE TIP III: NON REAGINICĂ
Ac IgG, CIC
REACŢIE TIP IV: NON REAGINICĂ
IMUNITATE MEDIATĂ CELULAR, LT, LIMFOKINE
MECANISMELE PATOGENICE ALE ALERGIEI
ALIMENTARE
ALERGIA LA UN ALIMENT AR FI UN DEFICIT AL TOLERANŢEI ORALE IMUNE
ALERGIA ALIMENTARĂ CONSECINŢA:
- REACŢII MEDIATE IgE
- REACŢII NON IgE - MEDIATE CELULAR
SENSIBILIZAREA ARE LOC LA PRIMA EXPUNERE LA ANTIGEN:
DUPĂ MIGRARE PRIN MUCOASĂ PROTEINELE
STRĂINE CAPTATE DE CELULELE PREZENTATOARE
DE ANTIGEN:
- MACROFAGE
- CELULE DENDRITICE
SUNT PREZENTATE LT CARE PRODUC CITOKINE - MEMORIE CELULARĂ
O NOUĂ EXPUNERE Ag ELIBERARE DE MEDIATORI
LEGAŢI DE Ac IgE LA RECEPTORI (MASTOCITE,
BAZOFILE, MACROFAGE)
SENSIBILIZARE
REEXPUNERE
Nature Reviews Immunology 2, 446-453 (June 2002)
PRECOCE TARDIVA
Picasso, Guernica
Le Danse (After Matisse)
Chris Wake
Australian Contemporary Artist - Paintings
HIPERSENSIBILITATEA DE TIP I
ALERGEN IgE +
MASTOCITE
FACTORI
CHEMOTACTICI DIN
MASTOCITE PENTRU
NEUTROFILE ŞI
EOZINOFILE
HISTAMINA MEDIATORI ELIBERAŢI
DE NEUTROFILE
REACŢIE IMEDIATĂ REACŢIE TARDIVĂ
FIZIOPATOLOGIA REACŢIILOR IMEDIATE ŞI TARDIVE MEDIATE IgE
ALERGIA ALIMENTARĂ INCLUDE ÎNTOTDEAUNA REACŢIA
MEDIATĂ IgE DE TIP I DAR NU ESTE LIMITATĂ NUMAI LA ACEST TIP
DE HIPERSENSIBILITATE
patog
Efectele histaminei
Cresterea activitatii
fosfodiesterazei
Scaderea nivelelor
celulare de AMPc
Cresterea eliberarii de
mediatori si citokine
Celula T
Eozinofil
Celula B
Bazofil
Monocit
IL-4
Chimiotaxie
IL-5
Sinteza IgE
Eliberare de
histamina
IL-10, TNFα, PGE2
Cum ajunge histamina in peste?
Histidina – aminoacid esential prezent in
mod normal intr-o serie de alimente, in
special peste – fam. Scombridae
Bacteriile produc histidin decarboxilaza,
care convertesc histidina in histamina
Histamina – rezultat al expunerii la
temperaturi inalte (>21°C) – peste mort
in navod sau refrigerare tardiva
Histamina nu este distrusa de inghetare,
prelucrare termica, afumare, conservare
HIPERSENSIBILITATE TIP III
CAUZATĂ DE CIC - ROL PATOGENIC NECLAR
DEPUNERE LOCALĂ CIC FENOMEN ARTHUS
CI - LA INDIVIZI ALERGICI, NON ALERGICI DUPĂ
INGESTIE DE ALIMENTE
MULŢI INDIVIZI AU CIC - FĂRĂ REACŢII ADVERSE
Faza I: CIC – exces Ag Faza II: depunere CIC vase, leucocite,
mediatori (amine vasoactive, leucotriene, PAF)
Faza III: inflamatie mediata CIC
HIPERSENSIBILITATE TIP IV
MEDIATĂ DE LIMFOCITUL T
ASPECTELE CLINICE INCLUD:
- DERMATITA DE CONTACT
- SIMPTOME PULMONARE CRONICE
- SIMPTOME GASTROINTESTINALE
MUCOASA
GALT
PATOGENIA ENTEROPATIEI ALERGICE
ANTIGENE ALIMENTARE
LEZIUNI EPITELIALE
MEDIATORI
CITOKINE
REACŢII IMUNE
CIRCULAŢIE SISTEMICĂ
I. IgE: MASTOCITE
II. IgG, CIC
III. LT
FACTORI CARE REGLEAZĂ HIPERSENSIBILITATEA
ALIMENTARĂ LA COPIL ŞI ADULT
FACTORI PREDISPOZANŢI
LAPTE ALIMENTE SOLIDE
IgA SECRETOR
PERMEABILITATE
PREDISPOZIŢIE GENETICĂ
NOU NĂSCUT ADULT
DE CE COPILUL?
TH1 TH2
TH0
IL-4
IL-5
IL-9
IL-13
B
IgE
Alergie Imunitate celulară
IFN-
IFN-
IL-2
B
IgA
Tr-1 / TH3
IL-10
TGF-ß
Toleranţă
După Spiekermann et al., JPGN 2001; 32:237-55
RĂSPUNSUL IMUN MATUR:
BALANŢA TH1 / TH2
Reactie imuna Raspuns imun Mecanism
efector Manifestari clinice
Tip I IgE Degranulare
mastocitara
Anafilaxie, urticarie, astm,
sdr. Lesoff
Tip II IgG, IgM Citotoxicitate Discrazie sanguina,
crioglobulinemie
Tip III IgG si/sau
complement
Depuneri de
complexe
imune
Vasculita, alveolita
alergica
Hemosideroza pulmon
Tip IVa Ly T (Th1) Monocite /
macrofage
Eczema, alveolita
alergica
Tip IVb LyT (Th2) Eozinofile Exantem maculo-papular
sau bulos, astm
Tip IVc LyT (CTL) Citotoxicitate
Exantem maculo-papular,
bulos sau pustulos,
eczema
Tip IVd LyT Neutrofile Exantem pustulos
Pilette Ch.Tests biologiques dans les maladies allergiques:interets et limites,Louvain Medical, 2005;124:5245-253
Buty JH. L’allergie allimentaire chez le nourisson et l’enfant, Louvain Med, 122:S139-S151, 2003
ALERGIA ALIMENTARA → DE LA BOALA LA PACIENTI
Entitate clinica Varsta
Numar
pacienti
Gastroenterita IPLV 3 luni – 2 ani
Gastrita cu eozinofile 10
Esofagita cu eozinofile
Hemosideroza pulmonara – Sdr. Heiner 3
Vasculita Henoch-Schönlein 5
Crioglobulinemie
Deficit imun complex – absenta Rc IL-2 1
2
87
8
5-16 ani
5-16 ani
14-16 ani
3-10 ani
15-16 ani
6 ani
Fenotipuri ale hipersensibilitatii la
alimente si aparitiei bolilor alergice
Studiu suedez – 3104 copii evaluati prin chestionare la 2 luni, 1,
2, 4 si 8 ani
Hipersensibilitate la alimente si alergie alimentara diagnosticata:
3.1% la 1 an si 7,6% la 8 ani
Reactiile alergice la lapte, ou, peste si grau au scazut, in timp ce
pentru alune si arahide au crescut
Hipersensibilitatea alimentara la varsta mici a crescut riscul
pentru astm bronsic, eczema si rinita alergica la varsta de 8 ani,
chiar daca au fost luate masuri la acesti copii la varsta mica (<2
ani)
Cresterea prevalentei hipersensibilitatii alimentare spre varsta de
8 ani probabil reflecta cresterea alergiei la polen de arbori si a
reactiilor la alimente
Ostblom E, Lilja G, Pershagen G, Wickman M. Phenotypes of food hypersensitivity and development of
allergic diseases during the first 8 years of life. Clin Exp Allergy. 2008 Aug;38(8):1325-32. Epub 2008 May 8.
Există cel puţin 2 fenotipuri diferite de IAPLV la copii:
. De tip I indivizii sunt în cele din urmă să poată rezilia răspuns Th2 şi reactivitate clinice, rezultate în''''tranzitorii alergii alimentare
. De tip II, persoanele fizice nu sunt în măsură să downregulate răspuns Th2 şi au alimente persistente alergie.
Dacă se confirmă, aceasta ar trebui să ne schimbăm abordarea la diagnosticul şi managementul de alergie la lapte. Permiterea ingestie de produse lactate încălzite va îmbunătăţi dramatic calitatea de viaţă pentru majoritatea subiecţilor cu alergie la lapte de mult creşterea varietate de produse alimentare pe care le pot consuma. Această schimbare dietetice ar facilita îndeplinirea cerinţelor nutriţionale, reduce anxietatea copilului, reduce disconfortul în situaţii sociale, şi oferă potenţial o strategie eficientă de a scurta timp pentru a atinge toleranţă naturale.
PROBLEME DE DIAGNOSTIC
RELATIA CAUZALA
ALERGIE
ALIMENTARA
BOALA
EVOLUTIE SI TERAPIE
PREOCUPANTE
TABLOU CLINIC
Alergie
alimentara
Diateza alergica
Dermatita atopica
(Eczema)
Simptome
gastrointestinale Tulburari de somn
Iritabilitate
Astenie mentala
Oboseala
Rinoconjunctivita
alergica
(febra de fan) Anafilaxie
Astm:
tuse, wheezing
Copii:
falimentul cresterii
MANIFESTĂRI CLINICE ŞI SINDROAME ÎN ALERGIA ALIMENTARĂ
MANIFESTĂRI CLINICE SINDROAME
MANIFESTĂRI SISTEMICE
- ANAFILAXIE
MANIFESTĂRI GASTROINTESTINALE
- EDEM BUZE, PALAT, LIMBĂ
- PRURIT ORAL, FARINGIAN
- LEZIUNI AFTOASE
- COLICI (Ag LAPTE DE VACĂ)
- GREŢURI, VĂRSĂTURI
- DIAREE CRONICĂ ŞI ACUTĂ
- MALABSORBŢIE,
MALNUTRIŢIE
- PIERDERI G-I: SANGE,
PROTEINE
- DURERI ABDOMINALE, METEORISM
- CONSTIPAŢIE
• ŞOC
• GASTROENTEROPATIA
INDUSĂ DE PROTEINE LA
SUGAR ŞI COPIL
• GASTROENTEROPATIE
EOZINOFILICĂ ALERGICĂ
• ENTEROPATIA GLUTEN
SENSIBILĂ
MANIFESTĂRI CLINICE SINDROAME
MANIFESTĂRI CUTANATE
- TUMEFIERI BUZE, ANGIOEDEM
- PRURIT, RASH
- URTICARIE, ECZEMĂ
- DERMATITA ATOPICA
MANIFESTĂRI RESPIRATORII
- STRĂNUT, RINOREE
- WHEEZING, TUSE
- BRONHOSPASM,
- DISPNEE
- LARINGITE
ALTE MANIFESTĂRI
- TUMEFIERE ARTICULARĂ,
MIGRENA, CEFALEE, APATIE,
IRITABILITATE, HIPERKINEZIE,
PROTEINURIE
•URTICARIE
•DERMATITA ATOPICĂ
•DERMATITA HERPETIFORMĂ
•SINDROM DE ALERGIE ORALA
•SINDROM HEINER
•RINITE ALERGICE
•OTITE MEDII
SEROASE(CONTROVERSE)
•CONJUNCTIVITE
•EDEM LARINGIAN
•BRONŞITE
•ASTM (RAR)
•ARTRITA
•MIGRENA
•HIPERACTIVITATE
•SINDROM NEFROTIC
Ig E Non Ig E
Mediate Ig E,
debut acut
AcIgE asociate, mediate
celular, debut intarziat/cronic
Mediate celular, debut
tardiv/cronic
-Hipersensibilitate
gastrointestinală imediată
-Sindromul de alergie
orală -Esofagita eozinofilica
alergica
-Gastrita eozinofilica
alergica
-Gastroenterocolita
eozinofilica alergica
-Enterocolita la proteine
alimentare
-Proctita la proteine
alimentare
-Enteropatia la proteine
alimentare
-Boala celiaca
Clasificarea hipersensibilitatii gastrointestinale la alimente
Mixte
I. Boli mediate Ig E, cu debut acut
→ hipersensibilitatea gastrointestinala imediata
→ sindromul de alergie orala
II. Boli cu Ac IgE asociate cu reactii mediate celular, cu debut tardiv /
cronic
→ gastroenteropatia eozinofilica
III. Boli mediate celular, cu debut intarziat / cronic
→ enterocolita la proteinele alimentare
→ proctita la proteinele alimentare
→ enteropatia la proteinele alimentare
→ boala celiaca
Tulburari gastrointestinale ale alergiei alimentare
la sugar si copil
PATOGENIE:
MEDIATA DE Ig E ANTICORPI Ig E
TRATAMENT:
-ELIMINARE PROTEINE - ELIMINARE ALERGENI;
- PREPARARE.
SINDROM DE ALERGIE
ORALĂ
HIPERSENSIBILITATE IMEDIATĂ
GASTRO-INTESTINALĂ
GENETICA:
-FAMILIAL; - FAMILIAL;
-ADES ASOCIATA CU ALTE - RINITE ALERGICE
BOLI ATOPICE. FRECVENTE
ISTORIA NATURALA:
-80% VINDECARE -NECUNOSCUTA
PRIN ELIMINARE
DIN DIETA
Eveniment declansant
- Alergen alimentar
areActiv celula T / mastocit
+/- IgE
IL-3/IL-5
GM-CSF
IL-4/IL-13
Eotaxina
Chemokine Hematopoeza/supravietuire eozinofilica
Activare eozinofilica
- Recrutare
- Iniltratie gastrica
GASTRITA CU EOZINOFILE
Citokine
CysLT
ECP/MBP
Leziune mucoasa
Varsaturi/diaree
Casexie
LE
Edeme periferice
P
Perspective for Treatments of Food Allergy
Early studies in humans demonstrated the potential risk of severe side-effects of conventional immunotherapy for food allergy.[16, 17]The recent development of animal models for food allergy has greatly enhanced the progress of research for potential treatments. Animal models have facilitated studies on several modalities in the treatment of food allergy (specific immunotherapy with modified antigens/epitopes; regulatory cytokines, e.g. IL-10 or IL-12; immunomodulatory micro-organisms; immunomodulatory pharmaceutical agents; anti-IgE antibodies; DNA vaccination; Chinese herbal medicine). They have also been used to study the clinical outcome of specific treatments, and to research potential mechanisms involved in secondary tolerance acquisition.
Chinese herbal medicine has provided interesting treatment options for several allergic conditions, including food allergy. The group by Liet al. [18] examined the protective effect of a food-allergy herbal formula called FAHF-1. They administered the formula to mice previously sensitized with peanut antigen in the presence of cholera toxin. Mice treated with FAHF-1 had no signs of anaphylaxis to antigen challenge, while sham treated mice experienced severe anaphylaxis. These results correlated with objective measurement of rectal temperature (which decreases during anaphylaxis). Measurement of biological parameters showed a decreased peanut-specific IgE antibody concentration in FAHF-1-treated mice compared to controls, as well as a decrease in IL-4, IL-5 and IL-13 production by splenocytes after antigen and mitogen activation. Interestingly, antigen-specific T-cell proliferation was maintained in the treated group. These promising results may need to be confirmed for other antigens, and further studies must be carried out to determine the active component(s) of FAHF-1, but, again, such studies show the interesting role of the T cell.
As described above, a dysregulation or imbalance of Th1- and Th2-type responses might contribute to the pathogenesis of food allergy. Lee et al. [19] examined IL-12 as a potential candidate in the treatment of peanut hypersensitivity. In a mouse model of food allergy, they orally administered liposome-encapsulated recombinant IL-12, either prior to, or following, sensitization of the mice with peanut antigen. They found that primary administration of IL-12 greatly diminished the production of peanut-specific serum IgE, while the same effect was seen to a lesser extent with secondary administration of IL-12. Primary administration of IL-12 also greatly reduced the clinical scores for anaphylaxis. These scores were also reduced to a lesser extent by secondary administration of IL-12. Regarding immunological parameters, peanut-specific IgG1 was greatly reduced in both treatments, while IgG2 levels were not significantly different. Splenocyte proliferation in response to the antigen was maintained in the IL-12-treated groups. However, significantly less peanut-specific fecal IgA was observed in both IL-12-treated groups. This work showed that, by administering a cytokine that shifts the immune response towards Th1, the investigators could either prevent or suppress the Th2-type response.
Another potential approach for the treatment of food allergy might involve the immunomodulatory effects of microorganisms that may prevent allergy. Several clinical studies have shown the potential effect of lactobacilli strains in this regard. Shida et al. [20**] administered heat-killed Lactobacillus casei intraperitoneally to ovalbumin T-cell receptor-transgenic mice prior to antigen sensitization.[20**] They found an increased production of IL-12 in the group of mice given lactobacilli. The rise in IL-12 correlated with a decrease in IL-4 and IL-5 and an increase in IFN- production by splenocytes. Upon egg challenge, the clinical anaphylaxis score also decreased in the mice treated with IL-12. These results also correlate well with those of Lee et al. [19] showing a similar effect of orally administered IL-12. However, the administration of an IL-12-promoting bacterial strain might be a much easier approach in further therapeutic trials.
The importance of T cells in food allergy is also demonstrated by the observation that infestation by helminths is protective against allergy. Bashir et al. [21**] examined the influence of administering Heligmosomoides polygyruson allergy by using a mouse model similar to the one described above. They found that the group of mice infected with H. polygyrus before sensitization had greatly diminished peanut-specific IgE levels and anaphylactic symptoms upon antigen challenge. Marked reduction of secretion of IL-13 by peanut specific T cells was also observed in the treated group. Furthermore, a role for IL-10 in clinical tolerance was observed. Taken together, these studies indicate a key role for modulation of T cell responses in the treatment of food allergy.
Înţelegerea noastră de implicare a limfocitelor B şi T în alergiialimentare a progresat semnificativ în ultimii ani. Conceptul că unrăspuns pur Th2 stă la baza mecanismului de alergie alimentara a fost revizuit şi înlocuit de teoria că dysregulation imunitar este lalocul de muncă şi într-un fel implică, de asemenea, Th1 şi / saucelule TH0. În plus, un rol de citokine de reglementare, cum ar fiIL-10 este puternic sugerat, dar munca suplimentară va finecesare pentru a verifica variabile implicate în achiziţionarea de toleranţă. recirculare a celulelor T este un proces dinamic, puternicinfluenţată de prezenţa receptorii de suprafaţă, fie indică stareade activare a limfocitelor sau o preferinţă pentru homing de organe specifice, iar acest proces influenţează în mod clarexpresia clinică de alergii alimentare. Înţelegerea noastră deepitop specifice T-celulă sau răspunsuri cu celule B a progresatfoarte mult în ultimii ani şi pot contribui în viitorul apropiat lacrearea de teste de diagnostic şi abordări mai bune de tratament.În cele din urmă, modele de mouse-ul de alergii alimentare sunt un instrument nepreţuit şi să ofere noi perspective în mecanisme şiterapii pentru alergii alimentare, la centrul de care, se pare, esterolul de răspunsuri T-celule.
December 14, 2009 (Buenos Aires, Argentina) — Hypoallergenic formulas based on hydrolyzed cow's milk or combinations of amino acids have considerable variation in their biochemical and immunologic characteristics. The degree to which a given formulation is hypoallergenic can be identified and measured with sodium dodecyl sulfate polyacrylamide gel electrophoresis (SDS-PAGE), mass spectrometry, and the immunoglobulin (Ig)E reactivity of each formula.
During their first year, 2% to 3% of infants develop hypersensitivity to cow's milk. This is frequently associated with early exposure to cow's milk. Formulas that lack allergenic activity and do not lead to harmful cytokine production are useful for preventing cow's milk sensitization and allergy in potentially sensitive children, according to Heidrun Hochwallner, a PhD candidate at the Institute of Medical and Chemical Laboratory Diagnostics, Medical University of Vienna, in Austria, who presented her team's research here at the World Allergy Organization XXI World Allergy Congress.
Scientists have investigated milk proteins for nearly 50 years, and note that sensitivity is more likely to occur in children with early exposure to cow's milk. Because more than half of allergic children have no family history of allergy, an effective way to prevent milk allergies might be to use hydrolyzed milk protein for all children who require breast milk supplements.
The current study investigated 16 cow's milk formulas to determine their respective allergenic activity. The IgE reactivity of each formula was tested in sera from 22 patients with a cow's milk allergy; T-cell proliferation and cytokine secretion were examined in cultures of peripheral blood mononuclear cells from patients with cow's milk allergy and from people with IgG antibodies specific to cow's milk.
Among the 16 formulas tested, "the amino acid formulations showed the lowest IgE-binding activity, low T-cell reactivity, and low allergenic activity," Ms. Hochwallner told Medscape Allergy and Immunology. In contrast, "the formulas with intact proteins, complete proteins, showed high levels of IgE-binding activity, T-cell reactivity, and allergenic activity," she said.
"We could also see a difference in the induction of cytokine levels, so we could kind of identify formulas that induce lower levels than others of interferon-γ, interferon-α, and [interleukin] IL-6. . . . And we could see formulas that induced lower levels of the Th2-driving cytokines IL-5 and IL-13," said Ms. Hochwallner.
As summarized in the meeting abstract: "We could rank the various formulas regarding allergenic activity. Most interestingly, we could demonstrate that certain formulas did not stimulate a potential detrimental cytokine pattern, indicating that these formulas not only lack IgE-related inflammatory and sensitizing activity, but also do not induce harmful cytokine production."
Is it odd that the standards for "hypoallergenic cow's milk formulas" are so varied? It is "somewhat surprising, but not really, because the manufacturing process varies from one manufacturer to another," session comoderator Sami Bahna, MD, DrPH, professor of pediatrics and medicine, chief of allergy and immunology, and director of the Allergy and Immunology Training Program, Louisiana State University Health Sciences Center, in Shreveport, toldMedscape Allergy and Immunology.
"The molecules or the peptides that are remaining can vary widely — for example, the extensively hydrolyzed whey. You may find casein in it, because the whey came from the whole milk," said Dr. Bahna. "Casein-derived formulas can have whey in them, but generally, they are hypoallergenic. Only about 3% to 5% of children who are allergic to cow's milk are allergic to the extensively hydrolyzed formula."
"On the other hand, partially hydrolyzed formulas have larger peptides and can cause allergy. So although they are useful as . . . prophylaxis, they are not indicated. In fact, they are contraindicated for children who are already allergic," Dr. Bahna said. A person who is truly allergic to cow's milk or milk formula has to go to extensively hydrolyzed formula, and probably more than 95% of the formula on the market would be tolerated well. "If it's not tolerated, then they go to amino acid formulas," added Dr. Bahna.
"Also, it depends on the availability, the society, the community, and the prices," explained Dr. Bahna. "The majority of cow's-milk-allergic children would tolerate soy formula, which is similar in price, and it's easily available and the taste is reasonable also. We have to individualize," Dr. Bahna said. "If a person is highly allergic, we may have to go to the very expensive or the amino acid formulas . . . so the individualization will be good for the family."
In closing, the presenters noted that some formulas lack IgE-related inflammatory and sensitizing activity and do not induce production of harmful cytokines. The authors suggest that other types of inflammatory disease — inflammatory bowel disease, for example — might benefit from these noninflammatory milk formulations.
Ms. Hochwallner and Dr. Bahna have disclosed no relevant financial relationships.
World Allergy Organization XXI World Allergy Congress (WAC): Abstract 471. Presented December 7, 2009.
PREVALENTA ALERGIEI ALIMENTARE IN ALTE PATOLOGII
Eczema atopica
35-40%
Urticarie acuta
20%
Astm bronsic
6%
ASPECTE DE MARE
SEVERITATE!!!
Anafilaxia
Mecanisme:
Eliberarea IgE mediata a produsilor
mastocitari
Hymenoptera, alimente, penicilina, latex
Alergia alimentara
Aliment declansator, anafilaxie indusa
de efort
Rara
Apare la 2-4 ore dupa ingestia
anumitor alimente
Apare la adolescenti decada 4 de
viata
M:F = 1:2
Alimente incriminate: grau, telina,
crustacee, peste, fructe, lapte
Anafilaxia indusa de efort
(Exercise-induced anaphylaxis)
Exercitiu fizic precedat sau
urmat de ingestie de
alimente specifice:
Crustacee, piersici, telina,
grau
Mecanism incomplet elucidat
– raspunsuri exagerate din
partea mastocitelor
Anafilaxie
Reactii anafilactice la alimente fatale sau aproape
fatale la copii si adolescenti
13 copii cu anafilaxie la alimente
Toti cunoscuti cu alergie alimentara
6 decedati
7 intubati
Sampson, NEJM 1992;327:360-4
DIAGNOSTICUL ALERGIILOR ALIMENTARE
FRANZ INGELFINGER - INTERNIST - 1949:
"ALERGIA GASTROINTESTINALĂ ESTE UN DIAGNOSTIC
SUSPECTAT FRECVENT, OCAZIONAL EVALUAT ŞI RAR
CONFIRMAT CU PRECIZIE"
BOALĂ SUBDIAGNOSTICATĂ ŞI SUBTRATATĂ FRECVENT -
DATORITĂ COOPERĂRII ÎNTRE ALERGOLOG PEDIATRU ŞI
GASTROENTEROLOG ; S-AU FĂCUT PROGRESE IMPORTANTE
PRIVIND STANDARDIZAREA METODELOR DE DIAGNOSTIC ÎN
ALERGIA ALIMENTARĂ
DIAGNOSTICUL PRESUPUNE: ARGUMENTE CLINICE
ARGUMENTE DE LABORATOR
DIAGNOSTIC CLINIC
ISTORIC - INTEROGATORIU
- VÂRSTA DE DEBUT
- FACTORI PRECIPITANTI POSIBILI
- RELAŢIE TEMPORALĂ ÎNTRE INGESTIE SI APARIŢIA
SIMPTOMELOR
- CANTITATEA DE ALIMENT INGERATĂ ŞI
CARACTERISTICI ALE ALIMENTULUI
- REPRODUCTIBILITATEA RĂSPUNSULUI ALERGIC
APARENT
EXAMEN FIZIC COMPLET - PRECIZAREA MANIFESTARILOR DE ORGAN
ALERGIE ALIMENTARĂ SUSPECTATĂ
PROBA EXCLUDERE:
• SELECTIVĂ
• DIETĂ OLIGOANTIGENICĂ
PROBA ÎNCĂRCARE:
• LIBERĂ
• DUBLU ORB-PLACEBO-CONTROL
ALERGIE ALIMENTARĂ CONFIRMATĂ
SIMPTOME - DIMINUAREDISPAR ÎN
CÂTEVA ZILE
REACŢIE IMUNĂ
RECĂDERE ACELEASI
SIMPTOME
Definitie
Ingestia in cantitati
crescande a
alimentului incriminat,
la intervale fixe, sub
observatie stricta
TESTUL DE
INCARCARE
ALIMENTARA
Pre-teste
Skin-prick test (SPT)
Cel mai rapid si cel mai
ieftin
Prag de sensibilitate mai
mic decat CAP
CAP
IgE specifice mai mici de
0,1 sunt sugestive pentru
test de incarcare negativ
la majoritatea pacientilor
4 alimente: ou, lapte,
alune, grau
3 tipuri de teste de
incarcare alimentara
Dublu-orb placebo
controlat
Gold standard
Preferat pentru
protocoale stiintifice
Deschis
Cel mai obisnuit
Simplu orb
placebo
controlat
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
ELIMINARE ŞI ÎNCĂRCARE STANDARD DE AUR
TEST DE ÎNCĂRCARE ORALĂ DUBLU ORB CONTRA PLACEBO
1)
TESTE
Testul de incarcare orala
Testul de incarcare dublu orb, placebo
controlat – gold standard pentru
diagnosticul alergiei alimentare
Se elimina alimentele suspectate 7-14 zile
inaintea testarii
Se opresc antihistaminicele
STANDARDIZAREA TESTULUI DE ÎNCĂRCARE
ORALĂ DUBLU ORB CONTRA PLACEBO
PRIMA ZI – in spital
dupa Erika ISOLAURI
Se incepe testul prin utilizarea preparatului de testat (PT) sau a preparatului
placebo (PP); acelasi aspect si gust
Preparat de testat: 200 ml = 10 g NEOCATE + 20 g l.p. degresat + 180 ml a.f.
Preparat placebo: 200 ml = 30 g NEOCATE + 180 ml a.f.
Administrate la intervale de 30 min.:
8:00 1 ml pe brat, apoi pe coapsa
8:30 ingestie 5 ml
9:30 ingestie 10 ml
10:00 ingestie 50 ml
10:30 ingestie 100 ml etc.
16:00 …pana la doza zilnica necesara pentru varsta
PRIMA SAPTAMANA
STANDARDIZAREA TESTULUI DE ÎNCĂRCARE
ORALĂ DUBLU ORB CONTRA PLACEBO
dupa Erika ISOLAURI
A 2-a zi
A 3-a zi
A 4-a zi
A 5-a zi
A 6-a zi
A 7-a zi
LA DOMICILIU, CU EVIDENTA
DOZELOR DE PREPARAT INGERATE
SI COMPLETAREA FORMULARULUI
DE SUPRAVEGHERE
COPILUL ESTE REINTERNAT
Daca se produc reactii adverse, copilul este internat
imediat si investigat; testul de incarcare este oprit.
A DOUA SAPTAMANA
STANDARDIZAREA TESTULUI DE ÎNCĂRCARE
ORALĂ DUBLU ORB CONTRA PLACEBO
dupa Erika ISOLAURI
A 8-a zi
A 9-a zi
A 10-a zi
A 11-a zi
A 12-a zi
A 13-a zi
A 14-a zi
LA DOMICILIU, INCEPEREA PROBEI
DE INCARCARE CU AL DOILEA
PREPARAT (PT/PP) DUPA MODELUL
ANTERIOR
COPILUL ESTE REINTERNAT
COPILUL RAMANE IN SPITAL
TESTE IMUNOLOGICE
2)
IN VIVO A)
TESTE CUTANATE ALERGOLOGICE
- prima etapa a diagnosticului
TESTE CUTANATE ALERGOLOGICE
TESTE PRIN INTEPATURA -SKIN PRICK TEST (SPT) -
CU ANTIGEN DEFINIT
TESTE INTRADERMICE – folosite pentru alergiile
cutanate
TESTE PRIN ZGARIETURA – SCRATCH TEST
TESTE EPICUTANATE – PATCH TEST
TESTE PRIN INTEPATURA -SKIN PRICK TEST (SPT)
- CU ANTIGEN DEFINIT
FOLOSESC EXTRACTE ALIMENTARE 1/70 -1/20 ALESE FUNCTIE DE ANAMNEZA SI
ALIMENTELE CELE MAI FRECVENT UTILIZATE
TEHNICA
2 MARTORI
- NEGATIV – DILUTII – SOL. DE ANTIGEN
- POZITIV (DEGRANULANTI MASTOCITARI)
IMUNOLOGICI – HISTAMINA 10 mg/ml
NONIMUNOLOGICI – FOSFAT DE
CODEINA 9%
REZULTATUL SE CITESTE LA 15-20 MIN
REZULTAT POZITIV – PAPULA DE CEL PUTIN 3 mm
– LA SUGAR 8 mm DATORITA
PARTICULARITATII MASTOCITELOR CUTANATE NR REDUS, NIVELE ↓ IgE
LIPSA EXTRACTELOR ANTIGENICE – IMAGINAREA UNEI VARIANTE A
TESTULUI PRICK PRICK TEST
VP – NEG 95% - REZULTATELE NEGATIVE INFIRMA AA
VP - POZITIVA 50% - REZULTATE POZITIVE – POSIBIL SENSIBILIZARE
TESTE PRIN ZGARIETURA
SCRATCH TEST
LIMITATE DIN CAUZA
- REACTII SISTEMICE
- DISCONFORT
- CICATRICI DEPIGMENTARE
In aceste cazuri exista o mare dificultate in interpretarea reactiilor IgE,
mai ales atunci cand simptomele apar dupa cateva zile de la ingestia
alimentului. In aceste cazuri de reactii alergice complexe singura metoda
de diagnostic este testul de provocare dublu orb-placebo.
TESTE INTRADERMICE – folosite pentru alergiile
cutanate si nu pentru cele alimentare
TESTE EPICUTANATE – PATCH TEST
EXPLOREAZA HIPERREACTIVITATEA INTARZIATA
ALERGENUL PLASAT INTR-UN GODEU SE FIXEAZA
CU AJUTORUL UNUI PETEC ADEZIV PE TEGUMENTUL
SANATOS PARAVERTEBRAL
REZULTATUL SE CITESTE DUPA 72 ORE, LA 20 MIN
DUPA RIDICAREA PETECULUI
IN COMBINATIE CU SPT CRESTE ACURATETEA
DIAGNOSTICULUI
• ANTICORPI SPECIFICI IgG (IgA, IgM)
- SPECIFIC ALIMENTARI - SE IGNORĂ
IN VITRO
• ANTICORPI SPECIFICI IgE
- RAST
- CAP-RAST
- ELISA
- RIA
• CIC, C1Q
• HISTAMINA PLASMATICĂ, TEST ELIBERARE A HISTAMINEI
BAZOFILE (DETECŢIE INDIRECTĂ A HISTAMINEI LEGATE DE
BAZOFILE) - NU ESTE DE RUTINĂ, DOZAREA PROTEINELOR
EOZINOFILE
IgE TOTALE NU AU VALOARE DIAGN.
- 20-30 DINTRE ATOPICI AU VN
TESTUL TROFOTOP
The levels of IL-4 and IL-13, characteristic Th2-type
cytokines, have been reported to show a tendency to be
higher in the milk of allergic mothers than in that of nonallergic
mothers [15], in contrast to the earlier finding by
Rudloff et al. [133]. The reports on the levels of IL-8 [131]
and IL-10 [133] showed similar results. Most recently, two
papers have reported an association between low levels of
TGF-b in mother's milk and development of IgE-mediated
CMA or atopic eczema in breast-fed infants [134,135]. The
levels of TGF-b were shown to correlate positively with the
total number of IgA-producing cells in the peripheral blood
of the infants [134] and with specific IgA antibodies to
BLG and specific IgG antibodies to a-casein and whole
formula, but negatively with the diameter of a SPT
response to cow's milk and with lymphocyte indices to
a-casein and BLG [135]. Based on their findings
RAST
Considerat mai putin sensibil decat testarea
cutanata
Recomandat: Pharmacia CAP-RAST
Utilizat cand testele cutanate sunt
contraindicate
Dermatografism
Dermatita severa
Imposibilitatea opririi antihistaminicelor
Risc crescut de anafilaxie
TESTE SPECIFICE GASTROINTESTINALE 3)
• BIOPSIA GASTRICĂ
• BIOPSIA INTESTINALĂ
• RECTOSIGMOIDOSCOPIE-BIOPSIE
• STUDIUL ABSORBŢIEI ZAHARURI - D-XILOZĂ
• ANALIZĂ SCAUN :
- 1 ANTITRIPSINĂ
- SÂNGE
- GRĂSIMI
• CAROTEN SERIC
Testele cutanate nu detecteaza reactiile imunologice tardive, ci doar pe cele de tip
IgE.
Testele cutanate pozitive nu certifica o reactivitate simptomatica.
Prick testul este edificator dupa prima luna de viata, dar depinde de puritatea
alergenelor utilizate (trusa utilizata)
Patch testul deceleaza reactiile tardive (dermatita atopica)
Utilizarea combinata prick test si patch test creste semnificatia diagnostica in alergii
Nici un test nu este perfect fiabil in APLV si criteriile clinice sunt infailibile
Valoare diagnostica in protocoale standardizate au testele de provocare la laptele de
vaca dublu orb controlat placebo
Testele de provocare se efectueaza copiilor fara antecedente de anafilaxie
Alergia alimentara impune supravegherea de catre pediatri experimentati,
dieteticieni, iar introducerea unui nou aliment trebuie facuta cu prudenta, de obicei
in spital.
PRECIZARI PRACTICE
Noi teste pentru detectarea riscului de
alergie la nou-nascuti
Profesorul Tony Ferrante, imunolog la Children's Research Centre la
University of Adelaide: test sanguin simplu care prezice daca nou-
nascutii au risc crescut de dezvoltare a alergiilor pe masura ce
cresc
Protein kinaza C zeta – proteina cu rol in semnalizarea celulara –
nivele scazute la copiii cu risc de alergii ulterioare
Mai eficienta decat alti indicatori: istoric familial, nivele IgE alergen-induse
Initial descoperita impreuna cu Profesor Susan Prescott de la University of Western
Australia in 2007, dar Prof. Ferrante a realizat testul simplu sanguin de aplicat la nou-nascut
Alte domenii de interes: daca suplimentarea cu ulei de peste la gravide si imediat dupa nastere
scade riscul alergiei ulterioare la copil
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
NOU NĂSCUT
ALERGIA ALIMENTARĂ PREMATUR ŞI ERONAT SUSPECTATĂ
• ASPIRAŢIA ALIMENTARĂ (TUSE, WHEEZING)
• ANOMALII STRUCTURALE (VĂRSĂTURI):
- HERNIA HIATALĂ CU RGE
- STENOZA PILORICĂ
- STENOZA DUODENALA
•BOALA HIRSCHSPRUNG
COPII
ULCER PEPTIC
COLECISTITA, COLELITIAZA
DEFECTE ENZIMATICE (LACTAZA)
FIBROZA CHISTICĂ, SDR. MALABSORBŢIE
INFECŢII CRONICE: BACTERII, FUNGI,
ALGETOXINETLBURĂRI GASTROINTESTINALE SEVERE;
SIMPTOME NEUROLOGICE:
- CL. BOTULINIC, STAFILOCOC AURIU, SALMONELLA,
SHIGELLA, E. COLI, CAMPYLOBACTER
GIARDIAZA, TRICHINELOZA
REACŢII LA AGENŢI FARMACOLOGICI DIN ALIMENTE:
- COFEINĂ; TEOBROMINĂ; HISTAMINĂ;
TIRAMINĂ; SEROTONINĂ; FENILETILAMINĂ; ALCOOL
ALIMENTE CONTAMINATE, ADITIVI ALIMENTARI:
- TARTRAZINE; METABISULFIT DE Na
- NITRIŢI, NITRAŢI; BENZOAŢI
- HIDROXITOLUEN BUTILAT
- CONSERVANTE-SULFIŢI
- GLUTAMAT MONOSODIC ("CHINESE RESTAURANT
SYNDROME)
COPII
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
DERMATITA ATOPICĂ; TULBURĂRI CUTANATE
• DERMATITA SEBOREICĂ
• ENTEROPATIA GLUTEN SENSIBILĂ
• ALTE CAUZE DE ECZEMĂ:
- SDR. WISKOTT-ALDRICH
- AGAMAGLOBULINEMIA BRUTON
- BOALA LEINER
- HISTIOCITOZA X
- ACRODERMATITA ENTEROPATICA
- BOLI METABOLICE
MANIFESTĂRI ALERGICE SINO-PULMONARE
• SINDROMUL DEFICITULUI DE ANTICORPI
• FIBROZA CHISTICĂ
• SINDROMUL CILILOR IMOBILI
PROFILAXIE
PREVENTIA
IDENTIFICAREA SUGARILOR CU RISC
ISTORIC FAMILIAL DE ATOPIE
IgE CRESCUT ÎN SÂNGELE CORDONULUI OMBILICAL
UN SINGUR PĂRINTE ATOPIC - RISC 25-35%
AMBII PĂRINŢI ATOPICI - RISC 40-60%
AMBII PĂRINŢI ATOPICI CU ACELEAŞI MANIFESTĂRI - RISC 50-80%
Picasso
Alaptare
Bunic Bunica Bunica Bunic
Tata Mama
Copil Copil Copil Copil
(manifestari clinice,
de ex. rinita alergica, eczema atopica)
Factori de risc ereditari
Nu exista alergie
10-20%
1 parinte
alergic
20-40%
1 frate sau
1 sora alergici
30%
2 parinti
alergici
40-60%
2 parinti cu
aceeasi alergie
72%
Beta-lactoglobulina
- sunt denumite lapte hipoalergenic (HA)
- conţin lactoză şi sunt potenţial contaminate de proteinele laptelui
- la rândul lor sunt de trei tipuri:
Hidrolizate parţiale ale proteinelor lactoserului (PLS):
- Bleidilait HA
- Gallia HA
- Guigoz HA
- Milumec HA
- Modilac HA
- Novalac HA 1 şi 2
- Nidal HA 1 şi 2
- Humana HA 1 şi 2
Hidrolizate parţiale mixte de PLS şi cazeină
- Enfamil HA
Hidrolizate parţiale de PLS care nu poartă menţiunea HA:
- Omneo 1 şi 2
- Conformil 1 şi 2
- Hidrolizat de soia şi colagen de porc, dar care conţine lactoză
- Lactopregomin
I. HIDROLIZATE PARŢIALE
- conţin puţină sau deloc lactoză (2% din zaharuri)
- excepţie: Lactopregomin – care conţine 80% din total zahăr
Hidrolizate din PLS:
- Alfaré
- Pepti Junior
Hidrolizate de cazeină:
- Galliagen Progress
- Nutramigen
- Pregestimil
- Hidrolizat de soia şi colagen de porc fără lactoză
- Pregomin – proteine de colagen de porc şi soia
Soluţii de aminoacizi:
- Neocate Nutrijunior
- Pregomin AS
II. FORMULE EXTENSIV HIDROLIZATE
MĂSURI PREVENTIVE DIETETICE LA POPULAŢIA CU RISC
ALŢI FACTORI EPIDEMIOLOGICI
EFECTE SIGURE:
• ALIMENTAŢIE EXCLUSIVĂ LA SÂN 4-6 LUNI CU DIETĂ RESTRICTIVĂ A
MAMEI PENTRU:
- LAPTE DE VACĂ
- OU (ALBUS)
- ALUNE
- PEŞTE
• ALTERNATIVA: FORMULE CU HIDROLIZAT DE PROTEINE
(PARŢIAL SAU TOTAL HIDROLIZAT) DUPĂ 4-6 LUNI
• FORMULE DE LAPTE SUPLIMENTATE CU PROBIOTICE SI PREBIOTICE
• INTRODUCERE TARDIVĂ A ALIMENTELOR SOLIDE (PESTE 6 LUNI)
• ELIMINAREA LAPTELUI DE VACĂ, OU (12-24 LUNI)
FĂRĂ EFECT:
DIETĂ MATERNĂ DE EXCLUDERE ÎN TIMPUL SARCINII
• FUMATUL PARENTAL
• ANIMALE DE CASĂ
• INFECŢII RESPIRATORII (ELIMINARE CREŞĂ)
RISCUL ALIMENTATIEI ARTIFICIALE
PREVENTIA NECESITA OPTIUNI SPECIALE
ALGORITM EVALUARE IN SUSPICIUNE DE
ALERGIE ALIMENTARA
ANAMNEZA SUGESTIVA
SUSPECT ALERGIE
MEDIATA IgE
SKIN TEST
ALERGIE NON IgE
MEDIATA
- +
NEEVALUARE
VIITOARE
ENDOSCOPIE
SUPERIOARA
SANGERARE
+ -
CONSILIERE RISC
ANAFILAXIE
EPINEFRINA
NEEVALUARE
TRATAMENTUL SOCULUI ANAFILACTIC
URGENTA MEDICALA
• ADRENALINA INTRAMUSCULAR 0,15-0,25 mg COPIL
0,3-1 mg ADULT
• ABORDARE VENOASA TRAT. COLAPS
• CORTICOIZI
• ANTIHISTAMINICE
• PERSPECTIVE ATC. ANTI IgE
Tratament
Eliminarea completa a agentului
incriminat
Plan de urgenta
Algoritm clar in anafilaxie
Epinefrina injectabila
Bratara Medic alert
Control anual la specialistul alergolog
Adrenalina
Doza
Adulti 0,3 – 0,5 ml IM 1:1000 repetata in 5-
20 min daca e necesar
Copii 0,01 mg/kg IM
Epinephrine (Adrenaline, EpiPen, TwinJect)
DOC for treating anaphylaxis. Helps decrease symptoms of anaphylaxis by increasing systemic vascular resistance, elevating diastolic pressure, producing bronchodilation, and increasing inotropic and chronotropic cardiac activity. In addition, helps reduce urticaria, angioedema, laryngeal edema, and other systemic manifestations of anaphylaxis.
Dosing
Interactions
Contraindications
Precautions
Adult
0.3 mL IM (also traditionally given SC) of 1:1000 aqueous injected (usual range is 0.2-0.5 mL) q10-15min, not to exceed 3 doses; may need to decrease dose to 0.2 mL in elderly persons or those with known cardiac conditions 0.3 mL IM of 1:1000 dilution q10-15min; IV route (1:10,000) seldom used; not to exceed 0.25 mg; given very slowly and with extreme caution 0.3-mg self-injectable devices (EpiPen, Twinject 0.3 mg)
Pediatric
IM dosing in children based on weight or
0.01 mL/kg IM of 1:1000 dilution; not to
exceed 0.3 mL IM 1:2000 dilution q10-
15min
0.15-mg self-injectable devices (EpiPen
Jr, Twinject 0.15 mg)
Anafilaxie
Tratament – agenti de linia a doua
Antihistaminice
Blocante H1
Blocante H2
Corticosteroizi (?? previn faza tardiva 6-8
ore)
Anafilaxie
Daca este pe beta blocant, glucagon (1
mg bolus cu infuzie continua 1-5 mg/ora)
TRATAMENT - PRECIZARI
La sugari – formula alternativa;
In APLV severa: Mediata Ig E – 86 % tolereaza formule pe baza de soia;
Non mediata Ig E – rata tolerantei este doar 50 %.
B) Sugari care tolereaza
95 % sugari care tolereaza formule extensiv
hidrolizate (alergeni reziduali);
5 %,putini,necesita formule pe baza de
aminoacizi(tip NEOCATE).
In IPLV se descriu doua categorii:
A) Sugari care nu tolereaza:
• Formule hidrolizate partial;
• Formule lactate delactozate;
• Laptele altor mamifere (oaie,capra) –
ele nu reprezinta o buna alternativa.
DURATA TRATAMENTULUI
IPLV – forme digestive – vindecare inainte de 2
ani: 77 % studiul Höst;
84 % studiul Bock (la 3 ani).
IPLV – evolutie mai putin favorabila: Copii atopici – Ig E;
IPLV:
Alergie alimentara multipla;
Vindecare la 2 ani sub 22 % (Hill).
IPLV – Indusa de alimentatia la san: Vindecare ¼ cazuri;
La 1 an si 6 luni – test de provocare;
Testul negativ – scoasa restrictia.
DURATA TRATAMENTULUI CU NEOCATE
Forme digestive: Tratament scurt – 15 zile;
Tolereaza formula cu lactoza 29 %.
Anafilaxie – 1 an.
Alergie alimentara multipla – 24 luni (2 ani).
Diversificare corecta!
PREVENTIE
De ales !!!
Un parinte alergic
Doi parinti alergici
Aceleasi simptome
H
I
P
O
A
SIMPTOMATIC=FORMULE
EXTENSIV HIDROLIZATE!
PREVENTIA ALTOR ALERGII
ALIMENTARELA COPILUL CU IPLV
Va evita:
Carne,nuci inainte de 6 luni;
Faina de grau inainte de 8 luni;
Ou si peste inainte de 1 an;
Arahide inainte de 2-3 ani.
SOLUTII
CAUZE
RASPUNS IMUN
ANORMAL AL TUBULUI
DIGESTIV
PEDIATRU
IMUNOLOG
ALERGENI
FAMILIE
SCOALA
COMUNITATE
PREDISPOZITIE
GENETICA
COPIL ALERGIC
ALGORITM DECIZIONAL
TERAPEUTIC SUGARI
MASURI IN POPULATIA
GENERALA COPII CU RISC ATOPIE
ALIMENTATIA
NATURALA
DIVERSIFICARE
TARDIVA
> 6 LUNI
LAPTE
HIPOALERGENIC
NU PREPARATE DIN
SOIA
“GOOD FOOD GOOD LIFE”
NOU!
PROBIOTICE
GRAVIDA (TGFβ2
crescut in lapte)
PREMATUR
SUGARI CU
DIAREE, ATB, etc
BUSINCO 1987, AROST 1988, KAJOSARRI 1995, ODDY 1999, BOTTCHER
PROBIOTICE
FAO/OMS: MICROORGANISME VII EFECTE BENEFICE
(FULLER, 1989)
ELIE METCHNIKOFF = PREMIUL NOBEL PENTRU
CONTRACARAREA FLOREI PATOGENE
EFECTE DEMONSTRATE:
AMELIORAREA SEMNELOR DE ECZEMA ATOPICA
LA COPIL
MODULAREA ECHILIBRULUI MICROFLOREI
INTESTINALE PRIN PROBIOTICE (COX2, PGE2,
ACTIVITATE PROTEOLITICA)
STRATEGIE ACTUALA DE PREVENTIE A ALERGIEI
ALIMENTARE
INDUCEREA SI MENTINEREA TOLERANTEI ORALE LA BETA-
LACTOGLOBULINA
LACTOBACILLOS PARACASEI NCC 2461, BIFIDOBACTERIUM
LACTIS NCC 362, LACTOBACILLUS JOHNSONII
CONCEPT ACTUAL : PREBIOTICE – PROBIOTICE - SINBIOTICE
PREBIOTICE
OLIGOZAHARIDE CARE CONTRIBUIE LA STIMULAREA
NATURALA A CRESTERII BIFIDOBACTERIILOR SI BACILILOR
LACTICI DIN INTESTIN
CONTRIBUIE LA INTARIREA CAPACITATII DE APARARE
SPECIFICA A ORGANISMULUI
PRODUC ACIZI GRASI CU AJUTORUL BIFIDOBACTERIILOR
SI LACTOBACILILOR
IMBUNATATESC ABSORBTIA CALCIULUI
AMELIOREAZA TRANZITUL INTESTINAL
PREBIOTICE: FRUCTOOLIGOZAHARIDE (FOS), INULINE,
LACTILOL, LACTOSUCROZA, LACTULOZA, OLIGOFRUCTOZA
ETC.
Terapii imunomodulatoare viitoare
Anticorpi monoclonali umanizati anti-IgE
Imunoterapie cu alergeni proteici mutanti (―inginerie genetica‖)
Imunoterapie modulata de secventa antigen-imunostimulatorie (CpG)
Imunoterapie peptidica
Imunoterapie ADN-plasmidica
Imunoterapie citokin-modulata
Inducerea tolerantei sau imunoterapiei orale (lapte, ou, alune……)
TERAPII DE VIITOR
Vaccinarea anti IgE
Tinte terapeutice: molecula IgE
citokineTh2: IL-4, -5, -13, -33, -18 si limfopoietina stromala timica
Therapeutic vaccines against IgE-mediated allergies
Lars Hellman
Expert Review of Vaccines, March 2008, Vol. 7, No. 2, Pages 193-208
ACHIZIŢIA TOLERANŢEI CU VARSTA
ALERGIA ALIMENTARĂ LA COPIL ESTE DE OBICEI TRANZITORIE
ISTORIA NATURALĂ MULŢI COPII PIERD ACEASTĂ SENSIBILITATE
CLINICĂ ÎN TIMP
TOLERANŢA LA ANTIGENUL ALIMENTAR ESTE DOBÂNDITĂ DUPĂ 1-4 ANI
DE LA ELIMINAREA ALERGENULUI
ISTORIA NATURALĂ ESTE INFLUENŢATĂ DE :
- VALOAREA INIŢIALĂ A Ac IgE ALIMENTARI
- ELIMINAREA ALERGENULUI (GRAD DE ELIMINARE)
- SPECIFICITATEA ANTIGENULUI ALIMENTAR
- PARTICULARITATI GENETICE
PROGNOSTIC
TESTELE DE ÎNCĂRCARE PENTRU ALERGIA ALIMENTARĂ SE VOR FACE:
- DUPĂ 12-18 LUNI PENTRU LAPTE VACĂ, OU, GRÂU
- DUPĂ 2-3 ANI PENTRU NUCI
- DUPĂ 3 ANI PENTRU ALUNE, PEŞTE
DUPĂ 3 ANI 80% DIN SIMPTOMELE DE ALERGIE ALIMENTARĂ DISPAR
ALERGIA LA LAPTE DISPARE DUPĂ VÂRSTA DE 3 ANI LA 87% COPII
ALERGIA LA ANUMITE ALERGENE POATE PERSISTA TOATĂ VIAŢA (NUCI,
ALUNE, PEŞTE)
PROGNOSTIC
CONCLUZII
ALERGIA ALIMENTARA ARE INCIDENTA IN CRESTERE, DEVINE O
PREOCUPANTA PROBLEMA DE SANATATE PUBLICA
MANIFESTARILE CLINICE AU MARE VARIABILITATE (DISCRETE,
SEVERE) RAR PROVOACA MALNUTRITIE
ELUCIDARILE PATOGENICE AU PERMIS ACHIZITII TERAPEUTICE
IMPLICATIILE SOCIALE SUNT MAJORE: ALIMENTATIA NATURALA,
FORMULE HIPOALERGENICE, DIVERSIFICARE TARDIVA,
UTILIZAREA PROBIOTICELOR
ALERGIA ALIMENTARA NECESITA CUNOASTERE, ABORDARE IN
ECHIPA, TRATAMENT IN URGENTA (SOCUL ANAFILACTIC)
ASISTENTA COPILULUI SI A FAMILIEI ESTE ESENTIALA PENTRU
SUCCESUL TERAPIEI
here are no surveys of population and geographical trends in food allergy in adults or children (though the situation is different in pediatric asthma and rhinitis) and this unmet need is particularly felt for CMA. The perception of milk allergy is far more frequent than confirmed CMA. Patient reports of CMA range between 1 and 17.5%, 1 and 13.5%, and 1 to 4% in preschoolers, at children 5 to 16 years of age and adults respectively. Cow's milk-specific IgE sensitization point prevalence progressively decreased from about 4% at 2 years to less than 1% at 10 years of age in the German Multi-Centre Allergy Study. The most reliable data in epidemiology are those from birth cohorts that are free from selection bias. There are 5 such challenge-confirmed studies. The CMA prevalence during infancy ranged from 1.9% in a Finnish study, 2.16% in the Isle of Wight, 2.22% in a study from Denmark, 2.24% in the Netherlands, and up to 4.9% in Norway.
Patients with CMA develop gastrointestinal symptoms in 32 to 60% of cases, skin symptoms in 5 to 90%, and anaphylaxis in 0.8 to 9% of cases. This frequency of anaphylaxis is the main concern pointed out in many CMA studies. In a review, nearly one third of children with atopic dermatitis (AD) received a diagnosis of CMA after an elimination diet and an oral food challenge, and about 40 to 50% of children less than a year of age with CMA also had AD. Finally, with actual population and geographical trends remaining unknown, allergists are primarily in need of more detailed epidemiological surveys on a global scale. One large such epidemiological study supported by the European Commission is ongoing and aims to furnish the first prevalence data regarding the suspicion of CMA, sensitization to cow's milk, and oral food challenge-confirmed diagnosis in 10 European birth cohorts.
Back to Top | Article Outline
n general, food allergy is more frequent in the pediatric, rather than the adult, population. According to a recent Japanese multicenter trial, the prevalence of CMA is 0.21% in newborns and 0.35% amid extremely premature babies (<1000 g).14 Food allergies are a cause of particular concern for children. Incidence is estimated to be greater in toddlers (5–8%) than it is in adults (1–2%).15–17 Earlier prospective challenge-based studies have shown that in a population of 480 newborns followed up in the setting of a U.S. general pediatric practice through their third birthday, a parental report of 28% food allergy translates into a challenge-confirmed CMA rate of 8%,18,19 with 2.27 to 2.5% occurring in the first 2 years of life.
The number of studies on CM sensitization in unselected populations is limited. The meta-analysis carried out by Rona and colleagues23 identified 7 studies reporting a sensitization rate of 0.5 to 2% of preschoolers, of 0.5% at 5 to 16 years of age, and in less than 0.5% of adults.23,25–33 In a later cohort of 543 children from the Isle of Wight followed-up from birth and tested at 1, 2, and 3 years of age, a positive milk sensitization test was found in 2 infants at 12 months (0.37%), in 5 at 2 years (0.92%), and in 3 at 3 years (0.55%).49 In the German Multicenter Allergy Study, 1314 children initially recruited were followed from birth for 13 years. The longitudinal data were analyzed for 273 children testing positive for serum cow's milk specific IgE antibody and were obtained at age 2, 5, 7, and 10. The point prevalence of sensitization to cow's milk progressively decreased from about 4% at 2 years to less than 1% at 10 years.50
P@ul@-conp3 http://www.slideshare.net/conp3
