Cursul 4Alergia - boala secolului XXI Tipuri de hipersensibiliti Rinita alergic

2013*Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe TimioaraDisciplina de IMUNOLOGIE

Noiuni generaleAlergia = reacie anormal i exagerat a sistemului imun al unei persoane la contactul cu anumite substane, numite alergeni n limba greac - allos = diferit + ergon = reactivitateAtopia = predispoziia unui individ de a produce Atc de tip IgE ca rspuns la contactul cu doze sczute de alergen prezena sa crete riscul dezvoltrii unei boli alergice 40% din populaia globului prezint o predispoziie ereditar la atopie

*

Prevalena afeciunilor alergicecretere dramatic n ntreaga lume n ultimele decadeproblem de sntate public major a secolului XXIcele mai frecvente afeciuni alergice: rinita, astmul, dermatita atopic, urticaria i ocul anafilacticla nivel mondial - 300 mil. indivizi Astm bronic - 400 mil. indivizi Rinit alergic60-80% dintre pacienii astmatici prezint rinit alergic asociat80 mil. europeni sufer de cel puin o form de alergie 2015 1/2 din populaia Europei 1:5 americani 50 de milioane indivizi, sufer de alergii*

Factori determinani/Factori favorizaniDezvoltarea unei afeciuni alergice depinde de: fondul genetic al gazdei factorii din mediul nconjurtor Fondul genetic al gazdei caracter ereditar

sexul - astmul mai frecvent la n prima decad de via (M:F=1,8:1) raportul se inverseaz n adolescen vrsta - riscul la copii dect la aduli rasa - mai puin important (migraia masiv a populaiilor)

*

Factori determinani/Factori favorizani Factorii de mediuprevalenarile dezvoltate i puternic industrializate > rile mai puin dezvoltate mediul urban > mediul rural

*

Factori determinani/Factori favorizaniun singur copil n familie - riscul de alergie fa de copiii din familii numeroasecopiii care frecventeaz colectiviti prezint inciden utilizarea de antibiotice n primul an de via + produse de curire antibacteriene - asociat cu creterea incidenei bolilor alergice

*se bazeaz pe faptul c omul modern: consum alimente cu conservanipetrece mult timp n mediu indoor, contact cu praf de cas, materiale sintetice i substane chimiceeste mult mai expus la poluaresusinut de creterea prevalenei alergiilor n rile dezvoltate i n mediul urban

Factori determinani/Factori favorizanifumul de igar - stimuleaz producia de IgEcopiii expui la fum de igar prezint IgE cu simptome respiratorii frecventefumatul pasiv n timpul sarcinii sau dup natere = factor de risc pentru sensibilizarea alergic la copil

poluarea aerului - iniial s-a crezut c joac un rol important, dar nu pare a fi responsabil de creterea prevalenei alergiilorArgumente n acest sens:n Noua Zeeland boli alergice , dar poluarea = foarte frecvena afeciunilor respiratorii alergice este la fel n vestul i estul Europei, dei poluarea aerului n est dect n vest

*

AlergeniDefiniie: Atg care induc formarea de Atc specifici de tip IgECaracteristici:greutate molecular mic - 20-50 kDa, solubilitate crescuto molecul de alergen deine mai muli epitopiClasificare: n funcie de structur:proteine/glicoproteine cu greutate molecular micpolizaharidesecvene de aminoacizi - Atg incomplete = haptene, (devin imunogene dup legarea de o molecul carrier) n funcie de calea de ptrundere n organism:aerieni sau de mediu (pneumalergeni)alimentari, medicamentoide contactintrodui prin injectare.

*

Alergeni Polenuri de arbori 1. Polenuri de arbori timpurii (ianuarie - mai)

*

PlantaPerioada de nflorireImportana alergenicAlergii ncruciate Mesteacanaprilie maifoarte marearin, alun, fag, carpenArinfebruarie apriliemare, alergen agresivmesteacn, fag, stejar, alunAlunianuarie - martiemare, alergen agresivmesteacn, arin, fagStejaraprilie - maimediemesteacn, fag, arin, alunFagaprilie maisczutmesteacn, stejar, arinCarpenaprilie maisczutmesteacn, arin, alunFrasinmartie- apriliemedie, agresivmslinPlop tremurtormartie- apriliesczutmesteacnPlopmartie- apriliesczutUlmmartie- apriliemedieSalciemartie- apriliesczut (polenizare prin insecte)

Alergeni Polenuri de arbori Betula Verrucosa Alnus glutinosa Corylus avellana Fagus sylvatica Mesteacn Arin Alun Fag

*

Alergeni Polenuri de arbori 2. Polenuri de arbori cu perioada de nflorire aprilie - iunie

Castan Pin Tei Mslin Platan*

PlantaPerioada de nflorireImportana alergenicAlergii ncruciate Castanaprilie iuniesczut medie (polenizare cu ajutorul insectelor)Pinmai-iuniesczutalte conifereTeiiunie-iuliesczutMslinaprilie - iuniecrescut n zona mediteraneanfrasin, liliacPlatanmai - iuniemedie

Alergeni Polenuri de graminee/cerealegranule de polen cu diametru 20-25 mperioada de nflorire: mai-iunie-iuliecele mai alergenice polenuri provin de la plante cultivate, fiind predominante n zonele locuiteGramineePoa pratensis Phleum pratense Festuca rubra (Firu) (Timoftic) (Piu rou)*

GramineeDactylis glomerata Holcus lanatus Lolium perenne (Golom) (Flocoic) (Iarb de gazon)*Alergeni Polenuri de graminee/cereale

CerealeGru OrzOvz Secar*Alergeni Polenuri de graminee/cereale

Alergeni Polenuri de buruieniplante anuale, cresc slbatic, fr valoare agricol sau ornamentalcele implicate n alergii sunt polenizate de vnt i tind s aib flori terse, greu de remarcat

Ambrosia artemisifoliapolen foarte alergenic ce induce un grad crescut de sensibilizareperioad de nflorire: august octombrie*Artemisia vulgaris (pelinul)- unul din cele mai importante grupuri de buruieni alergenice - perioad de nflorire: iulie octombrie

Alergeni Praful de cas i acarieniiPraful de cas - termen generic atribuit unei mixturi cu o compoziie complex constituit din praf atmosferic, polenuri, spori de fungi, material biologic provenit de la cei care locuiesc n spaiul respectiv (scuame umane i animaliere), fragmente de insecte, acarieni, resturi alimentare, fibre textile i particule de sticlAcarieniiartropode - aparin clasei Arachnidae (8 picioare)dimensiune - 0,3 mmcea mai important surs de alergeni reprezentai de:fragmente de la nivelul corpuluisalivstructuri proteice din excremente

*

Alergeni Fungiplante lipsite de structuri clare: frunze, tulpin, rdciniparazite sau saprofite concentraie n aer de mii de ori dect a granulelor de polencele mai frecvente mucegaiuri Aspergilus, Alternaria, Cladosporium, Mucor mucedo, Saccharomices mellis, Penicillium not., Candida

prezeni indoor/outdoorapar n aer primvara concentraie crescut n lunile calde dispar la primul nghecondiii optime de dezvoltare: cldur i umiditateexpunere continu, fr limite sezoniere definite

*

Alergeni FungiAspergillus fumigatusPenicillium notatumAlternaria alternata*

Alergeni Animalealergenii animali = cruste de piele, saliv, urin, pene, prScuamele de epiteliudescuamarea = proces continuucrustele de piele cea mai important surs de alergeniSalivaeste bogat n proteine (IgA secretor, enzime)poate determina apariia de leziuni urticariforme n locurile unde pacienii au fost lini sau zgriai de pisici sau ciniUrinaconine cantiti mari de proteine alergenicePrul nu e un alergen important: nu plutete, nu este solubilalergenii importani - proteinele de origine epidermal i salivar, solubile n ap, ataate de pr

*

Alergeni AnimalePisicacea mai important surs de alergeni animali, cu simptomatologie intensalergenele - n scuame, saliv i urinscderea nivelului de alergeni dup 6 luni de la ndeprtarea pisicii din cas

*Cinelesurs mai redus de alergeni - petrece mai mult timp afaraprincipalii alergeni - n saliv, urin i descuamaii ale pieliistudii recente - prezena unui cine n cas protejeaz copiii mici impotriva dezvoltrii alergiei (endotoxin secretat de cine, care stimuleaz sistemul imun al copilului)

Alergeni Gndacii de buctrieinsecte de origine tropical, care s-au adaptat foarte bine comunitilor cu nivel socio-economic din zonele urbaneconsiderai unele dintre cele mai rezistente insecte de pe planet, ce pot supravieui o lun de zile fr hran i pn la 45 de minute fr oxigenhabitatul preferat - locuinele aglomerate cu surse de ap i resturi alimentare, densitatea cea mai mare fiind la nivelul buctriilor i a spaiilor de stocare a hranei78-98% din locuinele din orae sunt populate cu gndacievidenierea unui singur individ trebuie asociat cu posibilitatea existenei ctorva sute n diverse coluri ale caseiultimele studii arat c 23-60% dintre pacienii cu astm, care triesc n mediul urban, sunt alergici la aceste insecte*

Alergeni alimentariGlicoproteinele cel mai frecvent implicateGreutate molecular: 10.000 67.000 DaltoniHidrosolubileStabile la cldurRezistente la digestie acid i proteolitic8 alimente responsabile de 93% dintre alergiile alimentare

*

COPIIADULIOuArahideArahideCrustaceeLapteNuciSoiaPeteNuciPeteCrustaceeFain de gru

Alergeni veninuri de insectedoar femelele neaphimenopterele cu importan n dezvoltarea reaciilor alergice fac parte din 3 familii: ApidaeVespidaeFormicidaeinsecte care muc - veninul este secretat de ctre glandele salivare:plonienaritunipurici*

Alergeni substane medicamentoasepenicilina, aspirina i sulfonamidele - responsabile de >80% din reaciile alergice la medicamentealte substane medicamentoase:antiinflamatoare, analgezice, antipireticeanestezice locale/generalesedative, tranchilizante, anticonvulsivanteantituberculoase, antimalariceantihipertensive, antiaritmicesubstane de contrast iodatevaccinurimetale grele

*

Tipuri de hipersensibiliti

*

Reaciile de hipersensibilitateDefiniie: rspuns imun exagerat i/sau inadecvat, generat de ctre sistemul imunitar, la contactul cu diferite AtgCaracteristici:reacii consecutive interaciunii Atg-Atc in vivoapariia lor este condiionat de sensibilizarea prealabil a organismul-gazd, n urma unui prim contact cu Atgrezultatul aciunii imunitii specifice umorale sau celulareproduc leziuni tisulare severe prin declanarea unor procese inflamatorii acute sau croniceClasificare n funcie de:mecanismul imunologic implicatmoleculele i celulele participantemomentul apariiei simptomelor.*

Clasificarea Gell-CoombsReacii mediate de imunitatea umoral: Hipersensibilitatea de tip I (imediat) sau anafilactic Hipersensibilitatea de tip II sau citotoxic Hipersensibilitatea de tip III sau prin complexe imuneReacii mediate de imunitatea celular: Hipersensibilitatea de tip IV sau ntrziatPhilip GeorgeHouthem GELL

1914 - 2001Robert RoystonAmos COOMBS

1921 - 2006*

Clasificarea Gell-Coombs Hipersensibilitatea de tip I (imediat) sau anafilacticmediat prin Atc de tip IgEex: astm bronic, rinit alergic, oc anafilactic Hipersensibilitatea de tip II sau citotoxicdatorat prezentrii anormale de Atg pe membranele celulelor neprezentatoare de Atgmediat prin Atc de tip IgM i IgG - distrug celulele intex: alergii la medicamente (penicilina) Hipersensibilitatea de tip III sau prin complexe imunehiperproducie de complexe imune Atg-Atcex: boala serului Hipersensibilitatea de tip IV sau ntrziatmediat prin LT cu producere de leziuni tisulare ex: dermatita de contact, astm cronic, rinita alergic cronic*

*Clasificarea Gell-Coombs

* Rinita alergic

Definiie: inflamaie a mucoasei nazale IgE mediat, indus de expunerea la alergene i caracterizat prin perioade de rinoree, strnut i congestie nazal, care persist pentru cel puin o or pe ziCaracteristici:afecteaz 10-25% din populaie ~ 400 milioane indivizimaximul prevalenei - la vrsta de 20-25 ani40-50% din pacienii cu rinit alergic au astm bronic* RINITA ALERGIC

1. IntermitentSimptomele sunt prezente:< 4 zile/sptmn sau < 4 sptmni consecutiv2. PersistentSimptomele sunt prezente:> 4 zile/sptmn sau > 4 sptmni consecutiv3. UoarSomn normalFr afectarea activitilor zilnice, colare sau a munciiSimptome prezente, dar fr a fi suprtoare4. Moderat-SeverSomn anormalAfectarea activitilor zilnice, sportive colare sau a munciiSimptome prezente, deranjante (suprtoare).

* Clasificare

PolenuriSpori de mucegaiuriAcarienii din praful de casScuame de animaleGndaci de buctrieAli alergeniIritanii nespecifici i factorii infecioi

* Etiologie

1. PolenurileProvin de la plante cu polenizare dependent de vnt Principalele tipuri de polenuri n funcie de sezon: Pomi timpurii martie - aprilie - maiCereale/Graminee mai - iunieBuruieni (Ambrozia, Artemisia) august - septembrie Condiiile necesare de producere a sensibilizrii la indivizi cu teren atopic: cantitate mare de polendurat de expunere suficient.

*Etiologie

* Pomi Graminee BuruieniEtiologie

*2. Spori de mucegaicele mai frecvente mucegaiuri Aspergilus fumigatus, Penicillium notatum, Cladosporium, Saccharomicesprezeni indoor/outdoorapar n aer primvara concentraie crescut n lunile calde dispar la primul nghecreterea este favorizat de cldur i umiditate Aspergillus fumigatus

Penicillium notatum

Etiologie

*Acarienii din praful de casScuame de animaleGndaci de buctrieAli alergeni: alergenii ocupaionali - exemple: n industria finii, detergenilor, lemnuluialergenii alimentari: laptele de vac este asociat cu precipitarea i agravarea simptomelor de rinitIritanii nespecifici i factorii infecioi: pot influena cursul boliifumul de igar, poluanii i iritanii chimici pot agrava simptomele.

Etiologie

*Manifestri clinice Strnut cel mai caracteristic simptomparoxisme de 10-20 de strnuturi ntr-o succesiune rapidactiveaz reflexul lacrimalRinoreesecreie uoar abundent i continu duce la iritaia pielii la nivelul buzei superioarePruritdetermin frecarea frecvent a nasului salutul alergicObstrucie nazaldac este sever cefalee + dureri oticecongestia sever i continu pierderea mirosului i a gustului

*Conjunctivitprurit i lcrimare a ochilorfotofobie i sensibilitate ochi obosiiPrurit marcat la nivelul urechilor, palatului, gtuluipoate fi extrem de suprtorTuse neproductiv datorit senzaiei de iritare de la nivelul gtuluiRespiraie oralSimptome sistemiceslbiciune, indipoziie, iritabilitate, fatigabilitate i anorexieTulburarea somnului - n urma obstruciei permanente

Manifestri clinice

*Testarea cutanat alergologic (Pricktest-ul)se face cu alergene standardizateprezena unei reacii pozitive la testarea cutanat este suficient pentru diagnostic nu necesit alte metode de investigaie suplimentare

Determinarea IgE serice totale i specifice IgE serice totale - au valori crescute doar la 30-40% dintre pacieni IgE serice specifice - valoare diagnostic similar cu pricktest-ul

Diagnostic pozitiv

*Citologia nazalsecreie nazal (coloraie May-Grundwald-Giemsa)NORMAL celule epiteliale ciliate i neciliatecelule secretoare de mucusneutrofile germeni microbieniRINITA ALERGIC eozinofile 20-30%Testele nazale de provocare cu alergenidificil de efectuatRinomanometriaevaluarea gradului de obstrucie nazalExamenul radiologic/CTevaluarea sinusurilor anterioare ale feei

Diagnostic pozitiv

*TratamentI. PROFILAXIA = Terapia de evitareevitarea complet a unui alergeneliminarea din cas a iritanilor de orice fel (inclusiv fum de igar)pstrarea n cas a unei umiditi de 50-55%PRAF DE CAS: utilizarea pernelor din material sintetic, ndepartarea mobilei tapiate, a covoarelor, perdelelor i a jucriilor de pluPOLEN: evitarea activitilor n aer liber n timpul vrfului de polenizareMUCEGAI: evitarea i reducerea umezelii, msuri de igienEPITELII ANIMALE: ndeprtarea animalelor de cas i evitarea contactului cu ele

*II. TERAPIA FARMACOLOGICAntihistaminice H1 oraleAntihistaminice H1 locale (intranazal/intraocular)Corticosteroizi locali (intranazal/intraocular)Antileucotriene oraleCromone locale (intranazal/intraocular)Descongestionante orale (simpaticomimetice)Descongestionante intranazaleCorticosteroizi orali/intramusculariAnticolinergice intranazale

Tratament

**IMUNOTERAPIA SPECIFICsingura metod terapeutic, care se adreseaz mecanismului imunologic de producere a bolii toleran imunologic fa de alergenul sensibilizant utilizeaz alergeni naturali sau modificaidurat 3-5 animodalitate de administrare subcutanat / sublingualse dau doze crescnde de alergen sensibilizant la intervale de timp bine stabilite (n funcie de schema aleas)n general nu vindec boala, ci doar scade intensitatea simptomelor, devenind mai uor de controlat

Tratament

*

*Se apreciaz c n perioada imediat urmtoare persoanele alergice vor deveni pacienii cu cele mai frecvente motive de solicitare a asistenei medicale.

n ciuda prevalenei n continu cretere, alergiile sunt afeciuni subestimate, subdiagnosticate i subtratate.**Importana factorilor de mediu a fost apreciat pe baza diferenelor existente ntre diverse regiuni ca numr de indivizi dintr-o populaie general suferinzi de o afeciune alergic. Pricipalul factor de risc rmne expunerea la alergeni, dei scderea expunerii la factori infecioi pare a juca un rol la fel de important. ************************