Sepsisul bacterian al nouluiSepsisul bacterian al noului nascutnascut

DefinitieDefinitie

Sepsisul neonatal reprezinta raspunsul Sepsisul neonatal reprezinta raspunsul inflamator sistemic al noului nascut , inflamator sistemic al noului nascut , declansat de prezenta unui germene declansat de prezenta unui germene patogen sau a toxinelor eliberate de patogen sau a toxinelor eliberate de acesta.O alta denumire folosita este aceea acesta.O alta denumire folosita este aceea de “septicemie neonatala”,termenul de “septicemie neonatala”,termenul subintelegand pasajul sanguin al agentului subintelegand pasajul sanguin al agentului patogen cauzal.patogen cauzal.

• Mediul intrauterin este sterilMediul intrauterin este steril• Flora vaginala materna:bacterii aerobe si Flora vaginala materna:bacterii aerobe si

anaerobe,mycoplasma,chlamidia,fungi,stafilanaerobe,mycoplasma,chlamidia,fungi,stafilococ epidermidis,lactobacili,streptococ beta ococ epidermidis,lactobacili,streptococ beta hemolitic si alti streptococi,proteus,klebsiella hemolitic si alti streptococi,proteus,klebsiella si altiisi altii

• N.n vine in contact cu aceste N.n vine in contact cu aceste microorganisme in timpul delivrentei,primele microorganisme in timpul delivrentei,primele colonizate fiind tractul digestiv si respiratorcolonizate fiind tractul digestiv si respirator

• Aceasta colonizare nu duce implicit la Aceasta colonizare nu duce implicit la imbolnavirea noului nascut!!!imbolnavirea noului nascut!!!

• Un alt mod de colonizare si infectare a noului Un alt mod de colonizare si infectare a noului nascut este cel orizontal,din mediul nascut este cel orizontal,din mediul maternitatii,via personal sanitarmaternitatii,via personal sanitar

Particularitati imunologice ale noului Particularitati imunologice ale noului nascut nascut

• IMUNITATEA CELULARAIMUNITATEA CELULARA• Celulele polimorfonucleare(PMN) prezinta un Celulele polimorfonucleare(PMN) prezinta un

deficit al chemotactismului,o capacitate deficit al chemotactismului,o capacitate scazuta de aderare si degranulare,de scazuta de aderare si degranulare,de asemenea capacitate scazuta de fagocitareasemenea capacitate scazuta de fagocitare

• Raspunsul medular de productie a Raspunsul medular de productie a neutrofilelor este slabneutrofilelor este slab

• Macrofagele sunt de asemenea slab Macrofagele sunt de asemenea slab competente in perioada neonatala iar numarul competente in perioada neonatala iar numarul macrofagelor la nivel pulmonar,splnic si macrofagelor la nivel pulmonar,splnic si hepatic este scazuthepatic este scazut

• Raspunsul celulelor T la nou nascut este Raspunsul celulelor T la nou nascut este incomplet,formarea anticorpilor fiind incomplet,formarea anticorpilor fiind intarziata.intarziata.

• Pe masura ce n.n. este expus la stimuli Pe masura ce n.n. este expus la stimuli antigenici,nr celulelor T cu memorie cresteantigenici,nr celulelor T cu memorie creste

• celulele natural killer(NK) sunt in numar celulele natural killer(NK) sunt in numar mic=productie scazuta de interferon gammamic=productie scazuta de interferon gamma

IMUNITATEA UMORALA

•NN are imunoglobuline G transmise de la mama in ultimul trimestru al sarcinii•N.N primeste Ig A prin laptele matern dar nu este capabil sa le secrete pana la 2-5 saptamani•NN are capacitatea de a produce Ig M din saptamana X dar acestea sunt in cantitate mica.Nivelul crescut al IgM la nastere ridica suspiciunea unei infectii in utero•Ig E pot fi sintetitzate de nn•Proteinele complementului pot fi detectate de la 6 saptamani insa valoarea complementului este scazuta la nastere,,componentele citotoxice terminale ale cascadei complementului (active pe bacteriile gram-) sunt deficitare•Maturitatea functiei complement se atinge la cca 6-10 luni

• Functiile de bariera chimica si fizica a tegumentelor si mucoaselor sunt prezente insa fragile,motiv pentru care orice injurie adusa acestora va duce la infectii potential severe

• Mediatorii eliberati in procesul septic(ex. Tromboxani B2) pot produce hipertensiune pulmonara si consecutiv,afectare cardiaca,cu scaderea debitului cardiac si hipotensiune

• Tractul intestinal este colonizat in timpul nasterii sau prin inghitirea lichidului amniotic infectat.Raspunsul imunologic ineficient(proliferarea limfocitara locala se maturizeaza dupa 46 saptamani) poate duce la aparitia enteritei ulceronecrotice

• Afectarea cerebrala septica poate determina ventriculita,arahnoidita,vasculita,edeme cerebral si infarcte cerebrale.

• Meningita neonatala ebuteaza la nivelul plexurilor coroide si se extinde prin ventriculi,putand duce prin exudatul local la complicatii obstructive(afectarea fluxului normal al LCR).

1)Sepsisul precoce apare 85% in primele 24 1)Sepsisul precoce apare 85% in primele 24 de ore,5% 24-48h,10%72 h de viata si este de ore,5% 24-48h,10%72 h de viata si este asociat cu germeni transmisi de la mama. asociat cu germeni transmisi de la mama.

• --Streptococ grup B(GBS)Streptococ grup B(GBS)• - Escherichia coli (E coli)- Escherichia coli (E coli)• -stafilococ coagulazo negativ-stafilococ coagulazo negativ• -Haemophilus influenzae-Haemophilus influenzae• - Listeria monocitogenes- Listeria monocitogenes Streptococul Beta hemolitic poate produce Streptococul Beta hemolitic poate produce

corioamniotita,endometrita,ITU la mamacorioamniotita,endometrita,ITU la mamaColonizare fatului produce bacteriemie apoi Colonizare fatului produce bacteriemie apoi

infectie sistemicainfectie sistemicaIn sepsisul precoce cea mai comuna In sepsisul precoce cea mai comuna

manifestare clinica este afectarea manifestare clinica este afectarea respiratorie.respiratorie.

Factorii de risc implicati in aparitia Factorii de risc implicati in aparitia sepsisului precoce sunt:sepsisului precoce sunt:

Colonizare materna cu GBSColonizare materna cu GBS

Ruptura prematura a membranelorRuptura prematura a membranelor

Ruptura prelungita a membranelorRuptura prelungita a membranelor

PrematuritatePrematuritate

Infectia urinara maternaInfectia urinara materna

CorioamniotitaCorioamniotita

Alti factori de risc asociati sepsisului Alti factori de risc asociati sepsisului neonatneonat

• Scor Apgar scazutScor Apgar scazut• Febra materna peste 38 in timpul Febra materna peste 38 in timpul

travaliuluitravaliului• Conditii socioeconomice precareConditii socioeconomice precare• Greutate mica la nastereGreutate mica la nastere• Nastere dificilaNastere dificila• Asfixie la nastereAsfixie la nastere• Aspirare meconiuAspirare meconiu• Anomalii congenitale ale fatuluiAnomalii congenitale ale fatului• Manevre invazive(vasculare,ventilatie Manevre invazive(vasculare,ventilatie

mecanica)mecanica)

2)Sepsisul tardiv apare dupa a 4-a zi de viata si 2)Sepsisul tardiv apare dupa a 4-a zi de viata si poate fi suspectat pana la 90 de zile(!).poate fi suspectat pana la 90 de zile(!).

• stafilococi coagulazo-negativi,stafilococi coagulazo-negativi,• Stafilococus aureus,Stafilococus aureus,• Ecoli,Klebsiella,pseudomonas,Candida,Ecoli,Klebsiella,pseudomonas,Candida,• Serratia,AcinetobacterSerratia,Acinetobacter , germeni anaerobi , germeni anaerobi Sunt expusi nou nascutii prematur, cei care Sunt expusi nou nascutii prematur, cei care

necesita spitalizare indelungata sau manevre necesita spitalizare indelungata sau manevre invaziveinvazive

Semnele clinice sunt la fel de nespecifice ca in Semnele clinice sunt la fel de nespecifice ca in sepsisul precoce,mergand pana la soc si sepsisul precoce,mergand pana la soc si insuficienta multipla de organe si sistemeinsuficienta multipla de organe si sisteme

In sepsisul tardiv cea mai comuna manifestare In sepsisul tardiv cea mai comuna manifestare clinica este meningitaclinica este meningita

ClinicClinic

Semnele clinice in sepsisul neonatal sunt Semnele clinice in sepsisul neonatal sunt nespecifice !!!nespecifice !!!

• TahipneeTahipnee• GeamatGeamat• Respiratie neregulataRespiratie neregulata• ApneeApnee• CianozaCianoza• PaloarePaloare• Tahicardie/bradicardieTahicardie/bradicardie• HipotensiuneHipotensiune• EdemeEdeme• Semne de socSemne de soc• Varsaturi(inclusiv sanguinolente)Varsaturi(inclusiv sanguinolente)• IcterIcter• DiareeDiaree• Semne neurologice:fontanela anterioara in tensiune,rigiditate Semne neurologice:fontanela anterioara in tensiune,rigiditate

nucala,iritabilitate,tulburari de alimentatie,convulsii,tulburari ale nucala,iritabilitate,tulburari de alimentatie,convulsii,tulburari ale termoreglarii.Ele pot fi expresia edemului cerebral,al meningitei termoreglarii.Ele pot fi expresia edemului cerebral,al meningitei sau chiar ventriculitei.sau chiar ventriculitei.

Diagnostic diferential al sepsisului Diagnostic diferential al sepsisului neonatal:neonatal:

• obstructie intestinalaobstructie intestinala

• hernie diafragmatica congenitalahernie diafragmatica congenitala

• pneumonie congenitalapneumonie congenitala

• insuficienta cardiacainsuficienta cardiaca

• boala hemolitica a noului nascutboala hemolitica a noului nascut

• aspirare meconiuaspirare meconiu

• enterita ulceronecroticaenterita ulceronecrotica

• hipoplazia pulmonarahipoplazia pulmonara

• detresa respiratorie idiopaticadetresa respiratorie idiopatica

Examene de laborator in sepsisul neonatalExamene de laborator in sepsisul neonatal

Modificari ale hemogrameiModificari ale hemogramei::• AnemieAnemie• Trombocitopenie sub 100000/mm3Trombocitopenie sub 100000/mm3• Leucocitoza(peste 24000/mm3) sau leucopenie Leucocitoza(peste 24000/mm3) sau leucopenie

(sub 5000/mm3)(sub 5000/mm3)• Se utilizeaza ca fiind mai sensibil raportul Se utilizeaza ca fiind mai sensibil raportul

neutrofilelor mature/imature (I/T).Se considera ca neutrofilelor mature/imature (I/T).Se considera ca maximum acceptabil un raport de 0,16 (sub maximum acceptabil un raport de 0,16 (sub 0.2)imature/mature in primele 24 de ore,apoi 0.2)imature/mature in primele 24 de ore,apoi scade la 0,12 in 60 de ore.Cresterea acestui scade la 0,12 in 60 de ore.Cresterea acestui raport este un semnal de alarma si se utilizeaza in raport este un semnal de alarma si se utilizeaza in combinatie cu alte semne pozitive pentru sepsis.combinatie cu alte semne pozitive pentru sepsis.

• Lactacidemia (normal sub 2 mm/l) exprima Lactacidemia (normal sub 2 mm/l) exprima hipoxie si disfunctie hepaticahipoxie si disfunctie hepatica

• IgM crescut si mai ales in sangele din cordonul IgM crescut si mai ales in sangele din cordonul ombilicalombilical

• Tulburari de coagulare pana la manifestari de CID(alungirea PT Tulburari de coagulare pana la manifestari de CID(alungirea PT si PTT) valori anormale ale fibrinogenului si D dimerisi PTT) valori anormale ale fibrinogenului si D dimeri

• Anomalii metaboliceAnomalii metabolice (hipoglicemie,retentie azotata,tulburari (hipoglicemie,retentie azotata,tulburari he,hiperbilirubinemie))he,hiperbilirubinemie))

• Acidoza(pH sub 7,3)Acidoza(pH sub 7,3)• Semne radiologice pulmonareSemne radiologice pulmonare • Examenul lichidului cefalorahidian(peste 100 celule/mm3 cu Examenul lichidului cefalorahidian(peste 100 celule/mm3 cu

PMN,proteinorahie peste 150 mg/dl si glicorahie sub 40 mg/dl)PMN,proteinorahie peste 150 mg/dl si glicorahie sub 40 mg/dl)• Culturile centrale(hemocultura,cultura LCR,urocultura )Culturile centrale(hemocultura,cultura LCR,urocultura )• Proteina C reactiva peste 10 mg/dlProteina C reactiva peste 10 mg/dl• ProcalcitoninaProcalcitonina• Masurarea seriata a markerilor de tip CD11b,CD64,inteleukina Masurarea seriata a markerilor de tip CD11b,CD64,inteleukina

6,8 6,8 • Ecografia transfontanelara Ecografia transfontanelara • Criteriile Rochester: modificarea starii nn,aspectul Criteriile Rochester: modificarea starii nn,aspectul

toxic,cianoza+leucocitoza,VSH,fibrinogen,CRP crescut toxic,cianoza+leucocitoza,VSH,fibrinogen,CRP crescut +modificari urinare si ale coprocitogramei+modificari urinare si ale coprocitogramei

• 5 criterii cu valoare predictiva:leucocite sub 5000/mm3,raport 5 criterii cu valoare predictiva:leucocite sub 5000/mm3,raport I/T peste 0,2,proteina C reactiva peste 5 mg/dl,haptoglobina I/T peste 0,2,proteina C reactiva peste 5 mg/dl,haptoglobina crescuta,VSH peste 15 mm’hcrescuta,VSH peste 15 mm’h

• Utile in situatii neclareUtile in situatii neclare

Forme clinice ale infectiei bacteriene Forme clinice ale infectiei bacteriene neonatale neonatale

• Meningita purulentaMeningita purulenta

• Otita medie supurataOtita medie supurata

• Enterita Enterita

• Infectia de tract urinarInfectia de tract urinar

• Artrita supurata /osteomielitaArtrita supurata /osteomielita

• Conjunctivita /celulita Conjunctivita /celulita

orbitalaorbitala

Tratamentul sepsisului neonatalTratamentul sepsisului neonatal

• Se impun masuri de sustinere generala si Se impun masuri de sustinere generala si antibioterapie ,cu cat mai rapid instituite cu atat antibioterapie ,cu cat mai rapid instituite cu atat prognosticul este mai bun.prognosticul este mai bun.

• Ampicilina 50-100 mg/kg /24 h in 2-4 prizeAmpicilina 50-100 mg/kg /24 h in 2-4 prize• Gentamicina 4-5 mg /kg/24-48 hGentamicina 4-5 mg /kg/24-48 h• Cefotaxim 50-100 mg /kg /zi in 2-3 prizeCefotaxim 50-100 mg /kg /zi in 2-3 prize• Vancomicina 10 -15 mg /kg/24 h in 2 prizeVancomicina 10 -15 mg /kg/24 h in 2 prize• Metronidazol 7,5 mg/kg /doza,2 doze /24 hMetronidazol 7,5 mg/kg /doza,2 doze /24 h• Piperacilina 75 mg/kg/doza 4 doze/24 hPiperacilina 75 mg/kg/doza 4 doze/24 h• Dozele se ajusteaza in functie de greutate si Dozele se ajusteaza in functie de greutate si

varsta gestationala !varsta gestationala !

• Asigurarea stabilitatii hemodinamice (aport Asigurarea stabilitatii hemodinamice (aport lichidian,agenti inotrop pozitivi lichidian,agenti inotrop pozitivi Dopamina,DobutaminaDopamina,Dobutamina

• Corticosterozi cu actiune Corticosterozi cu actiune antiinflamatorie(Dexametazona iv 1-2mg/kg)antiinflamatorie(Dexametazona iv 1-2mg/kg)

• plasma proaspata congelata(PPC) plasma proaspata congelata(PPC) 10ml/kg/doza,crioprecipitat,terapie substituiva cu 10ml/kg/doza,crioprecipitat,terapie substituiva cu preparate de preparate de sange:eritrocite,leucocite,trombocite) sange:eritrocite,leucocite,trombocite) administrare de vitamina K intramuscular 1ml. administrare de vitamina K intramuscular 1ml.

• imunoglobuline 400 mg/kg/24 ,3 zile consecutivimunoglobuline 400 mg/kg/24 ,3 zile consecutiv• ventilatie mecanicaventilatie mecanica• epurare extrarenala(dializa peritoneala)epurare extrarenala(dializa peritoneala)• fenobarbital 10-20 ml/kg/24 h sau fenitoin in doza fenobarbital 10-20 ml/kg/24 h sau fenitoin in doza

de 20 mg/kg/zi pentru cuparea convulsiilorde 20 mg/kg/zi pentru cuparea convulsiilor• formule de lapte speciale sau nutritie parenterala formule de lapte speciale sau nutritie parenterala

totala.totala.• Confortul termic si igiena tegumentelor Confortul termic si igiena tegumentelor

•

Complicatiile sepsisului neonatalComplicatiile sepsisului neonatal • hidrocefalia secundara afectarii meningiene hidrocefalia secundara afectarii meningiene • Sechele neurologiceSechele neurologice• oto si nefrotoxicitatea aminoglicozidelor.oto si nefrotoxicitatea aminoglicozidelor.• Sechele osteoarticulareSechele osteoarticulare• Tulburari nutritionaleTulburari nutritionale

Prognosticul sepsisului neonatal depinde de:gradul Prognosticul sepsisului neonatal depinde de:gradul de prematuritate, varsta pacientului la debut,de de prematuritate, varsta pacientului la debut,de forma de boala(+/- meningita),precum si de forma de boala(+/- meningita),precum si de precocitatea instituirii tratamentului.precocitatea instituirii tratamentului.