UNIVERSITATEA DE MEDICINA şi FARMACIE “GRIGORE T.POPA” IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ

STRATEGII TERAPEUTICE ÎN SEPSISUL CU POARTĂ DE INTRARE ORO-MAXILO-FACIALĂ REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT Conducători ştiinţifici Prof. Univ. Dr. LUMINIŢA SMARANDA IANCU Prof. Univ. Dr. NORINA CONSUELA FORNA Doctorand SIMONA CONSTANTINESCU

IASI, 2016

STRATEGII TERAPEUTICE ÎN SEPSISUL CU POARTĂ DE INTRARE ORO-MAXILO-FACIALĂ

1

Teza de doctorat cuprinde:

• O parte generală organizată în 2 capitole însumând 33 pagini

• O parte personală organizată în 4 capitole însumând 93 pagini

• Partea de referinţe cuprinde 304 referinţe bibliografice

• Abrevieri

• Au fost inserate 83 tabele şi 77 figuri

• 2 articole BDI ca prim autor şi 2 ca şi coautor

• 1 aricol ISI ca prim autor și 3 coautor, 3 în curs de publicare

Notă: prezentul rezumat redă selectiv bibliografia şi iconografia în text, respectând numerotarea şi cuprinsul din teză.

Cuvinte cheie: sepsis, oro-maxilo-facial, tulpini multidrogrezistente

STRATEGII TERAPEUTICE ÎN SEPSISUL CU POARTĂ DE INTRARE ORO-MAXILO-FACIALĂ

1

CCUUPPRRIINNSS

ABREVIERI INTRODUCERE SSTTAADDIIUULL AACCTTUUAALL AALL CCUUNNOOAAŞŞTTEERRIIII CCaappiittoolluull 11 SEPSIS 1.1. Date generale 1.2. Etiologie

1.2.1. Date generale 1.2.2 Minidefiniţii, clasificări şi caracteristici ale speciilor

microbiene implicate în dezvoltarea sepsis-ului oro-maxilo-facial

1.2.3. Identificarea germenilor asociaţi afecţiunilor parodontale (parodontitelor)

1.2.4. Date din literatura de specialitate privind flora microbiană implicată în sepsis-ul cu punct de plecare oro-dentar

1.3. Diagnostic clinic şi de laborator 1.4. Factori de risc în sepsis 1.5. Conduitã terapeuticã 1.6. Evoluţie şi prognostic CCaappiittoolluull 22 MECANISME DE REZISTENŢĂ LA ANTIBIOTICE 2.1. Caracteristici microbiologice 2.2. Implicaţii în patologia infecţioasă 2.3. Mecanisme de rezistenţă la antibiotice CCOONNTTRRIIBBUUŢŢIIII PPEERRSSOONNAALLEE

Capitolul 3 CARACTERISTICI ALE SEPSISULUI CU POARTĂ DE INTRARE ORO-MAXILO-FACIALĂ LA PACIENŢII DIN ZONA DE N-E A ROMÂNIEI 3.1. Motivaţia şi scopul studiului 3.2. Material şi metodă 3.3. Rezultate

3.3.1. Structura lotului în funcţie de caracteristicile epidemiologice 3.3.2. Distribuţia în funcţie de sursa de infecţie

iii v 1 1 10 10 12 15 18 23 27 28 31 32 32 33 33 38 38 39 42 42 52

STRATEGII TERAPEUTICE ÎN SEPSISUL CU POARTĂ DE INTRARE ORO-MAXILO-FACIALĂ

2

3.3.3. Evaluarea riscului de sepsis cu tulpini multidrogrezistente 3.3.4. Date anamnestice şi clinice 3.3.5. Metode de diagnostic 3.3.6. Metode de tratament

3.4. Discuţii 3.5. Concluzii Capitolul 4 FACTORI DE RISC PENTRU SEPSISUL CU POARTĂ DE INTRARE ORO-MAXILO-FACIALĂ 4.1. Material şi metodă 4.2. Rezultate

4.2.1. Structura lotului în funcţie de caracteristicile epidemiologice 4.2.2. Distribuţia în funcţie de sursa de infecţie 4.2.3. Evaluarea riscului de sepsis cu tulpini multidrogrezistente 4.2.4. Date anamnestice şi clinice 4.2.5. Determinarea valorilor CMI 50 şi CMI 90 4.2.6. Scheme terapeutice utilizate 4.2.7. Afectare secundară sepsisului

4.3. Discuţii 4.4. Concluzii Capitolul 5 CALITATEA VIEȚII LA PACIENȚII CU SEPSIS CU POARTĂ DE INTRARE ORO-MAXILO-FACIALĂ 5.1. Scop 5.2. Material şi metodă 5.3. Rezulate şi discuţii 5.4. Concluzii Capitolul 6 CONCLUZII FINALE ASPECTE DE ORIGINALITATE ŞI PERSPECTIVE PE CARE LE DESCHIDE TEZA

BIBLIOGRAFIE ANEXE LISTA LUCRĂRILOR ŞTIINŢIFICE ÎN LEGĂTURA CU TEMA DE CERCETARE, PUBLICATE ÎN PERIOADA STUDIILOR DOCTORALE

55 57 60 63 64 73 75 75 78 78 87 88 89 91 97 101 104 109 111 112 112 112 123 124 125 126

STRATEGII TERAPEUTICE ÎN SEPSISUL CU POARTĂ DE INTRARE ORO-MAXILO-FACIALĂ

3

CAPITOLUL 3 CARACTERISTICI ALE SEPSISULUI CU POARTĂ DE INTRARE ORO-MAXILO-FACIALĂ LA PACIENŢII DIN ZONA DE N-E A ROMÂNIEI Obiective evaluarea incidenţei sepsis-ului cu poartă de intrare oro-

maxilo-facială pentru pacienţii internaţi în Spitalul Clinic de Boli Infecţioase „Sf. Parascheva” din Iaşi, unde se concentrează cazurile din întreaga Moldovă, în vederea reorientării antibiotico terapiei de primă intenţie;

urmărirea comparativă a particularităţilor clinico-evolutive în funcţie de comorbidităţile asociate, tipul de infecţie (comunitară sau nosocomială), adresabilitate, prezenţa metastazelor septice, precocitatea stabilirii diagnosticului etiologic şi iniţierii terapiei adecvate, astfel încât măsurile preventive aplicabile, să fie nuanţate în funcţie de sursa agentului etiologic;

identificarea profilului de sensibilitate în perioada 2003-2012, în vederea regândirii schemelor terapeutice empirice;

identificarea celor mai eficiente scheme terapeutice (scor Carmeli) şi evaluarea factorilor de prognostic pentru îmbunătăţirea managementului cazurilor.

Studiul de tip retrospectiv şi-a propus stabilirea incidenţei sepsisului cu poartă de intrare oro-facială şi studierea relaţiei de cauzalitate între boală şi factorii de risc incriminaţi (factori din mediul de viaţă, din colectivitate, din mediul ocupaţional, factori comportamentali).

Material şi metodă. Rezultatele studiului clinic desfăşurat pe un lot de 130 pacienţi internaţi în Clinica de Boli Infecţioase Iaşi în perioada 2003-2012, prin analiza foilor de observaţie, îşi propune emiterea de concluzii pertinente, care se doresc a fi de un real folos

STRATEGII TERAPEUTICE ÎN SEPSISUL CU POARTĂ DE INTRARE ORO-MAXILO-FACIALĂ

4

medicului clinician în stabilirea diagnosticului de sepsis şi monitorizarea evoluţiei ulterioare. Metodologia de lucru a cuprins: - date despre expunere – identificarea şi dimensionarea factorului

de risc cu metode acceptate, standardizate; - date despre efect (sănătate, morbiditate, prognostic) – obţinute

prin examinări medicale ţintite, markeri biologici, standardizaţi şi corect selectaţi.

Diagnosticul de sepsis s-a stabilit pe baza prezenţei a cel puţin două dintre următoarele patru criterii apărute într-un context infecţios:

febră > 38º C sau hipotermie < 36 ºC; frecvenţă cardiacă > 90 bătăi/minut; frecvenţă respiratorie > 20 respiraţii/minut sau PaCO2 <

36 mmHg; număr de leucocite > 12 000/mm3 sau < 4000/mm3 sau >

10% neutrofile segmentate. În cazurile de sepsis sever, la tabloul clinic caracteristic s-a mai asociat în plus una din următoarele manifestări datorate instalării disfuncţiilor de organ (244): - hipoxemie arterială (Pao2/Fio2 < 300 la pacientul intubat sau

PaO2 < 60 mmHg la cel neventilat artificial); - oligurie acută (diureză < 0,5 ml/kgc/oră sau 45mmol/l pentru cel

puţin două ore); - creşterea creatininei >3,5mg/dl sau cu >0,5 mg/dl faţă de

valoarea din ziua precedentă; - acidoză metabolică (PH < 7,20 sau acid lactic > 1,5 mmol/l); - anomalii de coagulare (International Normalized Ratio(INR)

>1,5 sau a timp de protrombina> 60 de secunde) sau trombocitopenii (Tr < 100 000/mm³);

- ileus (absenţa zgomotelor aerice şi a tranzitului intestinal) sau hematemeză/ melenă (fără cauze organice);

STRATEGII TERAPEUTICE ÎN SEPSISUL CU POARTĂ DE INTRARE ORO-MAXILO-FACIALĂ

5

- bilirubinemie (bilirubină totală > 4mg/dl sau 70 mmol/l) sau ASAT (Aspartatamino-transferaza) > 25-50 ui/l;

- encefalopatie acută cu deteriorarea recentă a statusului mental (scară Glasgow < 6 în absenţa sedării).

Din punct de vedere epidemiologic, în ultimii ani s-a constatat o tendinţă crescătoare a îmbolnăvirilor, predominanţa sexului masculin şi a cazurilor din mediul urban. Vârsta sub 50 de ani, sexul masculin, mediul urban, imunodepresia, istoricul medical recent (spitalizare anterioară, antibioticoterapie în antecedente) s-au corelat semnificativ statistic cu afectarea buco-maxilo-facială, ceea ce atrage atenţia asupra urmăririi în ambulator a infecţiilor moderate şi severe la nivelul cavitatii orale. Variate comorbidităţi au fost întâlnite la 82,3% dintre bolnavi. Dintre antecedentele personale patologice cu impact major asupra evoluţiei ulterioare a sepsis-ului, HTA, hepatopatiile toxice şi insuficienţa renală au ocupat primele locuri. Repartiţia lotului în funcţie de agentul etiologic evidenţiază diferenţe semnificative statistic ale numărul de cazuri determinate de S. aureus între sexe și grupe de vârstă, mai afectat sexul feminin şi la grupa de vârstă peste 50 ani. Bolnavii cu infecţii asociate îngrijirilor medicale au dezvoltat sepsis cu stafilococ meticilino-rezistent într-o proporţie semnificativ mai mare decât cei cu infecţii comunitare, procent care nu poate fi neglijabil (38,5%). Utilizarea scorului Carmeli s-a dovedit a fi utilă în identificarea sursei de infecţie (comunitară sau asociată îngrijirilor medicale) şi în iniţierea terapiei de primo-intenţie. Peste 92% dintre pacienţii incluşi în studiu au fost cuantificaţi cu un risc înalt de infecţie stafilococică cu tulpini multi drog rezistente (scor Carmeli 2 şi 3). Pondera pacienţilor cu scor Carmeli 3 a fost semnificativ mai mare la bărbaţi.

STRATEGII TERAPEUTICE ÎN SEPSISUL CU POARTĂ DE INTRARE ORO-MAXILO-FACIALĂ

6

Vârsta sub 50 de ani, imunodepresia şi tulpinile de SARM s-au corelat semnificativ statistic cu spitalizarea tardivă. Debutul insidios descris la apropae 55% dintre bolnavi nu a atras atenţia asupra prezenţei unei afecţiuni cu un potenţial crescut de gravitate precum sepsis-ul. Manifestările respiratorii (43,1%), precum şi cele neuromeningiene (25,7%), datorită severităţii manifestărilro clinice, au constituit factori de adresabilitate precoce la medicul infecţionist. Afectarea secundară a sistemului nervos central (33,3%) a fost semnificativ mai frecventă la cei cu imunodepresie şi cu infecţii asociate îngrijirilor medicale, ceea ce impune atenta lor monitorizare, în vederea prevenirii acestor complicaţii. Afectarea secundară cardiovasculară (20%) a fost semnificativ mai frecventă la cei cu infecţii asociate îngrijirilor medicale, fapt ce confirmă datele din literatură şi subliniază importanţa respectării manevrelor aseptice, ca şi respecctarea ghidurilor de prevenţie a infecţiilor asociate acestora. Betalactaminele rămân ca opţiune terapeutică de primă intenţie în infecţiile uşoare, pentru pacienţii fără factori de risc. Pentru pacienţii care prezintă factori de risc pentru instalarea rezistenţei la meticilină se impune reconsiderarea opţiunilor terapeutice de primă intenţie şi utilizarea antibitocelor cuma ar fi: clindamicina, trimetoprim-sulfametoxaxol, sau noi cicline. Pentru spital, alternativele includ: vancomicina, teicoplaninul şi linezolidul. CAPITOLUL 4 FACTORI DE RISC PENTRU SEPSISUL CU POARTĂ DE INTRARE ORO-MAXILO-FACIALĂ Obiectiv. Stabilirea factorilor de risc asociaţi sepsis-ului cu poartă de intrare oro-maxilo-facială, în vederea instituirii celor mai adecvate măsuri de prevenţie a acestora, pentru ameliorarea calităţii

STRATEGII TERAPEUTICE ÎN SEPSISUL CU POARTĂ DE INTRARE ORO-MAXILO-FACIALĂ

7

vieţii pacienţilor şi a reducerii costurilor asociate îngrijirilor de sănătate. Material şi metodă. In vedeea atingerii obiectivului propus, am constituit un lod de studiu, reprezentat din 200 pacienţi internaţi în Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială şi în Clinica O.R.L. din Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă „Sf. Spiridon” Iaşi în perioada 2010-2015. Din punct de vedere epidemiologic, în ultimii ani s-a constatat o tendinţă crescătoare a îmbolnăvirilor, predominanţa sexului masculin şi a cazurilor din mediul urban.

Fig. 4.1. Distribuţia cazurilor de sepsis în perioada 2010-2015 Vârsta sub 50 de ani, sexul masculin, mediul urban, imunodepresia, istoricul medical recent (spitalizare anterioară, antibioticoterapie în antecedente) s-au corelat semnificativ statistic cu afectarea buco-maxilo-facială, ceea ce atrage atenţia asupra urmăririi în ambulator a infecţiilor moderate şi severe la nivelul cavitatii orale. Variate comorbidităţi au fost întâlnite la 82,3% dintre bolnavi. Dintre antecedentele personale patologice cu impact major asupra

STRATEGII TERAPEUTICE ÎN SEPSISUL CU POARTĂ DE INTRARE ORO-MAXILO-FACIALĂ

8

evoluţiei ulterioare a sepsis-ului, HTA, hepatopatiile toxice şi insuficienţa renală au ocupat primele locuri. Pentru evaluarea riscului de infecţii cu tulpini de stafilococ multidrogrezistente s-a utilizat scorul Carmeli, care a permis clasificarea pacienţilor cu tulpini multidrogrezistente în trei categorii (fig. 4.14):

- risc scăzut (scor Carmeli 1- infecţii comunitare) - 7 pacienţi (63,6%);

- risc mediu (scor Carmeli 2- infecţii asociate îngrijirilor medicale) - 1 pacient (9,1%);

- risc sever (scor Carmeli 3 - infecţii nosocomiale) - 3 pacienţi (27,3%).

Carmeli 163.6%

Carmeli 29.1%

Carmeli 327.3%

Fig. 4.14. Distribuţia cazurilor în funcţie scorul Carmeli Bolnavii cu infecţii asociate îngrijirilor medicale au dezvoltat sepsis cu stafilococ meticilino-rezistent într-o proporţie semnificativ mai mare, comparativ cu infecţiile comunitare, procent care nu poate fi neglijabil (38,5%).

STRATEGII TERAPEUTICE ÎN SEPSISUL CU POARTĂ DE INTRARE ORO-MAXILO-FACIALĂ

9

Tabel 4.VII. Caracteristicile epidemiologice ale pacienţilor în funcţie de sursa de infecţie

Caracteristici Nosocomiale (nr=80)

Comunitare (nr=120)

p RR IC95%

Sex Masculin, nr (%) 35 (43,8%) 50 (41,7%) 0,884 1,09 0,59-2,01 Vârsta medie, ani 50,4±16,1 49,8±17,2 0,902 - - Mediu Urban, nr (%) 30 (37,5%) 42 (35,0%) 0,833 1,11 0,59-2,09 ATBterapie, nr (%) 40 (50,0%) 45 (37,5%) 0,108 1,67 0,90-3,08 Internări ant, nr (%) 40 (50,0%) 40 (33,3%) 0,027 2,00 1,08-3,73 MDR, nr(%) 9 (11,3%) 2 (1,7%) 0,009 7,48 1,45-51,6

Vârsta sub 50 de ani, imunodepresia şi SARM s-au corelat semnificativ statistic cu spitalizarea tardivă. Tabel 4.VI. Caracteristicile epidemiologice ale pacienţilor în funcţie de momentul spitalizării

Caracteristici Spitalizare prelungită (nr=89)

Spitalizare redusă (nr=111)

p RR IC95%

Sex Masculin, nr (%) 55 (61,8%) 85 (76,6%) 0,035 0,49 0,26-1,00 Vârsta medie, ani 47,30±15,0 57,08±15,2 0,020 - - Mediu Rural, nr (%) 69 (77,5%) 55 (49,5%) 0,001 3,51 1,81-6,87 Imunodepresie, nr (%) 39 (43,8%) 25 (22,5%) 0,002 2,68 1,39-5,18 Inf.nosocomiale, nr (%) 32 (36,0%) 38 (34,2%) 0,917 1,08 0,58-2,02 MDR, n(%) 9 (10,1%) 2 (1,8%) 0,024 6,13 1,19-42,31

Debutul insidios descris la 54,6% dintre bolnavi nu a atras atenţia asupra prezenţei unei afecţiuni cu un potenţial crescut de gravitate precum sepsis-ul. Manifestările respiratorii (43,1%), precum şi cele neuromeningiene 25,7%) datorită intensităţii de expresie au constituit factori de adresabilitate precoce la medicul infecţionist. Afectarea secundară a sistemului nervos central (33,3%) a fost semnificativ mai frecventă la cei cu imunodepresie şi cu infecţii asociate îngrijirilor medicale.

STRATEGII TERAPEUTICE ÎN SEPSISUL CU POARTĂ DE INTRARE ORO-MAXILO-FACIALĂ

10

Afectarea secundară cardiovasculară (20%) a fost semnificativ mai frecventă la cei cu infecţii asociate îngrijirilor medicale. Betalactaminele rămân ca şi opţiune terapeutică de primo-intenţie în infecţiile uşoare la pacienţii fără factori de risc. Rezistenţa la cefalosporinele de generaţia a treia şi aztreonam a crescut progresiv în România, după introducerea lor în terapie. În interval de 10 ani, procentul izolatelor rezistente la ceftazidim s-a dublat. Tulpinile de S. aureus testate au prezentat valori ridicate ale CMI 90 (64µg/ml) pentru tetraciclină şi kanamicină şi procente crescute de rezistenţă la kanamicină, eritromicină, trimetoprim-sulfametoxazol, iar pentru penicilină, procentul de rezistenţă a fost de 94,7%.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

GM

OX

RIF

EM

TMP

TE

P

CIP

VA

TEC

SXT

LNZ

MEM

MXF

Sensibil Intermediar Rezistent

Fig. 4.21. Sensibilitatea şi rezistenţa la antibiotice a tulpinilor de S. aureus

STRATEGII TERAPEUTICE ÎN SEPSISUL CU POARTĂ DE INTRARE ORO-MAXILO-FACIALĂ

11

CAPITOLUL 5 CALITATEA VIEȚII LA PACIENȚII CU SEPSIS CU POARTĂ DE INTRARE ORO-MAXILO-FACIALĂ

Scopul acestui studiu a fost să analizeze impactul diagnosticului de sepsis cu poartă de intrare oro-maxilo-facială asupra sănătăţii orale şi calităţii vieţii comparativ pe sexe, grupe de vârstă şi medii de rezidenţă. Material şi metodă. Studiul observaţional s-a desfăşurat pe un lot de 50 pacienţi, internaţi în Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială din Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă „Sf. Spiridon” Iaşi în perioada 2015-2016. Criteriile de includere ale pacienţilor în lotul studiu au fost: vârsta peste 18 ani; certitudinea diagnosticului demonstrată prin întrunirea parametrilor clinici şi de laborator (investigaţii bacteriologice, hematologice, biochimice şi imagistice). Chestionarul OHIP (Oral Health Impact Problems) s-a aplicat pentru stabilirea status-ului global de evaluare a sănătăţii orale (OHRQoL) utilizând 7 domenii: Limitarea funcţională, Durerea fizică, Disconfortul psihologic, Dizabilităţi fizice, Dizabilităţi psihologice, Dizabilităţi sociale şi Handicap. Principiul scorurilor: se aplică tuturor cazurilor acelaşi chestionar şi se calculează pentru fiecare caz în parte scorul primar; scala scorurilor standardizate variază de la 0 la 70, un scor mic reprezintă starea de „mai bine” ca status global al sănătăţii orale (248). Rezultate. Scorul pentru calitatea vieţii a variat de la 6 la 57, scorul mediu evidenţiind o calitate a vieţii moderat alterată (scor mediu 40,06 din maxim 70) (tabel 5.XII). În funcţie de caracteristicile socio-demografice s-au remarcat următoarele aspecte (fig. 5.8): - nu s-au înregistrat diferenţe semnificative între genuri (39,80 vs

40,32; p=0,885); - pe grupe de vârstă s-a remarcat un scor mediu semnificativ mai

crescut la grupa 40-49 ani (47,23; p=0,012);

STRATEGII TERAPEUTICE ÎN SEPSISUL CU POARTĂ DE INTRARE ORO-MAXILO-FACIALĂ

12

- pe medii de provenienţă nu s-au evidenţiat diferenţe semnificative din punct de vedere statistic (40,41 vs 39,65; p=0,834).

Tabel 5.XII. Indicatori descriptivi ai scorului pentru calitatea vieţii în funcţie de caracteristicile socio-demografice

Caracteristici N Medie Deviaţie Std.

Eroare Std.

Interval Confidenţă 95% Min Max

p pentru test FAnova -95%CI +95%CI

Nr.cazuri 50 40,06 12,49 1,77 36,51 43,61 6 57 -

Sex

0,885 Masculin 25 39,80 12,51 2,50 34,64 44,96 8 55

Feminin 25 40,32 12,71 2,54 35,07 45,57 6 57

Grupe de vârstă

0,012

20-29 ani 5 27,00 18,28 8,17 4,31 49,69 6 41

30-39 ani 11 43,00 8,59 2,59 37,23 48,77 28 53

40-49 ani 13 47,23 8,64 2,40 42,01 52,45 28 57

50-59 ani 14 38,43 11,99 3,20 31,50 45,35 13 53

60-69 ani 7 34,71 12,55 4,74 23,10 46,32 9 47

Mediul de provenienţă

0,834 Urban 27 40,41 13,25 2,55 35,17 45,65 6 57

Rural 23 39,65 11,81 2,46 34,55 44,76 8 57

39.65

40.41

34.71

38.43

47.23

43

27

40.32

39.8Male

Female

20-29 y

30-39 y

40-49 y

50-59 y

60-69 y

Urban

Rural

Fig. 5.8. Scor mediu calitatea vieţii (OHRQoL) în funcţie de caracteristicile socio-demografice

STRATEGII TERAPEUTICE ÎN SEPSISUL CU POARTĂ DE INTRARE ORO-MAXILO-FACIALĂ

13

Un studiu observaţional privind efectele tulburărilor orale efectuat pe 3033 subiecţi intervievaţi telefonic în anul 2009 de către David Locker, concluzioneză că 1 în 5 adulţi canadieni (20%) au raportat că se confruntă cu limitare funcţională şi impact psiho –social (171). Intr-un studiu din 2010, Cohen-Carneiro şi colab. au evidenţiat faptul că impactul problemelor existente în cavitatea orală a fost mai mare la persoanele din regiunile periurbane comparativ cu cele din zonele urbane propriu-zise şi că acest fapt a afectat într-un număr mai mare genul feminin decât pe cel masculin (valoarea Cronbach alpha=0,89). Chestionarul OHIP-14 aplicat acestor subiecţi a fost adaptat populaţiei rurale din statele amazoniene (64). Concluzii. Cea mai afectată a fost grupa de vârstă 40-49 ani, la care s-a înregistrat un scor mediu OHRQoL semnificativ mai crescut. Repartiţia pe sexe şi medii de provenienţă, calitatea vieţii nu a înregistrat diferenţe semnificative. Dintre pacienţii cu durere, 56,4% au prezentat dizabilităţi sociale, 41,9% dizabilităţi psihologice şi 35,6% dizabilităţi fizice, rezultate ce pot fi extrapolate la populaţia generală. Handicapul s-a asociat cu dizabilităţile psihologice (43,8%), dizabilităţile fizice (40,3%) şi dizabilităţile sociale (33,2%). Datele prezentate ilustrează impactul negativ al manifestărilor din sfera oro-maxilo-facială asupra calităţii vieţii, ceea ce impune programe de monitorizare a pacienţilor cu astfel de tulburări, astfel încât, prin planuri individualizate de tratament, bolnavii şi famillile acestora să-şi poată depăşi suferinţa. Versiunea chestionarului OHIP-14 pe care am folosit-o în acest studiu s-a demonstrat a fi un mijloc valid şi util de evaluare a calităţii vieţii la pacienţii cu sepsis oro-dentar.

STRATEGII TERAPEUTICE ÎN SEPSISUL CU POARTĂ DE INTRARE ORO-MAXILO-FACIALĂ

14

Capitolul 6 CCOONNCCLLUUZZIIII FFIINNAALLEE 1. Cavitatea orală este o poartă de intrare şi un situs important al

infecţiilor microbiene ce afectează starea generală de sănătate. 2. Multe afecţiuni sistemice au manifestări orale, acestea fiind un

prim semn al afectării unor organe. 3. Toate datele din literatura medicală de specialitate au demonstrat

că sepsis-ul oro-maxilo-facial dublează riscul bacteriemiei. Pentru a reduce infecţiile din cavitatea orală şi complicaţiile sistemice ale acestora, menţinerea unei sănătăţi orale optime este vitală.

4. Spectrul etiologic al infecţiilor cu potenţial sever s-a extins considerabil în ultimii ani datorită administrării inadecvate a antibioticoterapiei, utilizării la scară largă a unor manopere medicale invazive, perfecţionării tehnicilor de identificare a agenţilor infectanţi, creşterii speranţei de viaţa şi a imuno-senescenţei. Dintre microorganismele patogene frecvent implicate fac parte bacteriile Gram-pozitiv (în special stafilococii), care ocupă în prezent primele locuri, urmate de bacilii gram negativ fermentativi (E. coli, P. aeruginosa, Proteus) sau nefermentativi (Acinetobacter) şi fungii (reprezentaţi mai ales de specii de Candida).

5. Pacienţii cu sistem imunitar compromis şi cei spitalizaţi prezintă un risc mai mare de morbiditate datorat infecţiilor oro-maxilo-faciale.

6. 6.Studiile efectuate pe animale şi pe oameni au demonstrat o asociere între afecţiunile parodontale şi diabetul zaharat, bolile cardiovasculare, accidentul vascular cerebral şi efectele adverse din sarcină.

7. Literatura de specialitate a demonstrat că diferite specii de stafilococi au fost frecvent izolate din microflora orală, atât la copii, cât şi la adulţi, sănătoşi sau bolnavi.Sunt necesare studii ulterioare pentru a stabili dacă prezenţa stafilococilor este

STRATEGII TERAPEUTICE ÎN SEPSISUL CU POARTĂ DE INTRARE ORO-MAXILO-FACIALĂ

15

tranzitorie sau nu. Aceasta implică faptul că,cavitatea orală poate fi considerată o posibilă sursă de infecţie cu focare la distanţă, acolo unde alte surse de infecţie au fost eliminate.

8. S.aureus este agentul etiologic cel mai întâlnit în infecţiile acute, iar prin capacitatea sa de a forma biofilm conduce la afecţiuni cronice. Terapiile actuale de tratare şi prevenire a formării biofilmului sunt limitate la intervenţii chirurgicale şi tratamente prelungite cu antibiotice

9. Unele studii au evidenţiat că tehnicile genomice şi proteomice au luat serios în calcul rolul unor vaccinuri în combaterea biofilmului produs de S. aureus.

10. Mecanismele imunologice ale pacienţilor purtători de S. aureus cu poartă de intrare oro-maxilo-faciala trebuie să fie cercetate intens, iar la pacienţii nepurtători, profilaxia infecţiei cu S. aureus necesită atenţie deosebită.

11. Evoluţia favorabilă a bolii a depins de precocitatea stabilirii diagnosticului etiologic şi a iniţierii terapiei adecvate.

12. Cavitatea orală şi funcţiile sale pot fi afectate de diferite terapii medicamentoase.

13. Tratamentul agresiv administrat timpuriu creşte şansele de supravieţuire în sepsis. Pacienţii cu sepsis sever trebuie monitorizaţi atent şi trataţi într-o secţie de terapie intensivã.

14. Pentru pacienţii care prezintă factori de risc pentru instalarea rezistenţei la meticilină se impune reconsiderarea opţiunilor terapeutice de primă intenţie şi utilizarea antibitocelor cuma ar fi: clindamicina, trimetoprim-sulfametoxaxol, sau noi cicline. Pentru spital, alternativele includ: vancomicina, teicoplaninul şi linezolidul.

15. Datele prezentate ilustrează impactul negativ al manifestărilor din sfera oro-maxilo-facială asupra calităţii vieţii, ceea ce impune programe de monitorizare a pacienţilor cu astfel de tulburări, astfel încât, prin planuri individualizate de tratament, bolnavii şi famillile acestora să-şi poată depăşi suferinţa.

STRATEGII TERAPEUTICE ÎN SEPSISUL CU POARTĂ DE INTRARE ORO-MAXILO-FACIALĂ

16

ASPECTE DE ORIGINALITATE ŞI PERSPECTIVE PE CARE LE DESCHIDE TEZA

Teza abordează una dintre temele de maximă actualitate dezbătute în literatura internațională de specialitate dedicată infecţiilor sistemice microbiene, un subiect de interes pentru medicina clinică şi preventivă, sepsisul cu poartă de intrare oro-maxilo-facială.

Subiectul de cercetare are o importanţă majoră pentru țara noastră, unde cercetarea științifică este focalizată mai ales pe studiul infecţiilor nosocomiale şi nu pe calitatea vieții pacientului internat în spital.

Identificarea şi izolarea pacienţilor cu risc, aplicarea noilor regimuri de decontaminare, utilizarea unor chimioterapice noi sau restricţia unor clase de antibiotice par a fi strategii promiţătoare pentru limitarea transmiterii tulpinilor de stafilococ infectante, creşterea ratei de supravieţuire precum şi reducerea costurilor de spitalizare.

Calitatea vieții pacienţilor cu sepsis oro-dentar nu poate fi bine înțeleasă și evaluată corect fără să se bazeze pe măsurarea percepţiilor şi evaluărilori pacienţilor astfel diagnosticaţi și fără măsurarea aspectelor pozitive ale vieții acestora.

Rezultatele screeningului de diagnosticare a bolnavilor cu sepsis, analiza spectrului etiologic al acestei afecţiuni şi a comorbidităţilor asociate, precum şi studierea mecanismelor de rezistenţă la antibiotice a tulpinilor circulante ar putea fi introduse într-un program național de monitorizare a pacientului cu risc crescut în a dezvolta sepsis și în acest fel s-ar putea beneficia de un feed-back pozitiv despre evoluția acestor cazuri.

STRATEGII TERAPEUTICE ÎN SEPSISUL CU POARTĂ DE INTRARE ORO-MAXILO-FACIALĂ

17

Lista lucrărilor ştiinţifice în legătura cu tema de cercetare, publicate în perioada studiilor doctorale Lucrări ISI: 1. Codrina Bejan, Mădălina Nicoleta Matei, Carmen Dorobăţ,

Gabriela Juganariu, Gheorghe Dorobăţ, Simona Constantinescu, Aurel Nechita, Kamel Earar. Biochemical Features in Hepato-renal Dysfunctions. Revista de Chimie, Bucureşti, 2015; 66(2): 282-284 (FI, 2015: 0,46).

Sursa: http://www.revistadechimie.ro/pdf/BEJAN%20C.pdf%202%2015.pdf

Lucrări BDI:

1. Codrina Bejan, Simona Constantinescu, Gheorghe Dorobăţ,

Carmen Mihaela Dorobăţ. Hepatorenal Dysfunction In Sepsis: Epidemiological, Clinical And Laboratory Aspects. Rev Med Chir Soc Med Nat, Iaşi, 2014; 118(3): 759-763.

2. Claudia-Elena Pleşca, Mihaela Cătălina Luca, A. Şt. Luca, Simona Constantinescu, Luminiţa Smaranda Iancu: Etiology and resistance profile of isolated strains from severe systemic infections in patients with immunodepression- experience of the Iaşi Infectious Diseases Hospital 2011-2014. Rev Med Chir Soc Med Nat, Iaşi, 2015; 119(4): 1141-1146.

3. Simona Constantinescu, Norina Consuela Forna, Cristina Gabriela Tuchiluş, Aida Corina Bădescu, Claudia Elena Pleşca, Eugen Ungureanu, Luminiţa Smaranda Iancu. Risk

STRATEGII TERAPEUTICE ÎN SEPSISUL CU POARTĂ DE INTRARE ORO-MAXILO-FACIALĂ

18

Factors In Sepsis With Oro-Maxillo Facial Portal of Entry. Analele Ştiinţifice ale Universităţii “Alexandru Ioan Cuza”Iaşi, Secţiunea Genetică şi Biologie Moleculară, 2016; XVII(2): 67-73.

În curs de publicare (Cotate ISI): 1. Simona Constantinescu, Norina Consuela Forna, Cristina

Gabriela Tuchiluş, Aida Corina Bădescu, Mihaela Cătălina Luca, Luminiţa Smaranda Iancu. Quality of life in patients with oral and maxillofacial origin. EC Microbiology Journal, London, impact factor 1,782 (2015).

2. D. Tesloianu, D. Scurtu, G. Jimborean, S.E. Ianosi, P. Postolache, P.E. Nica, V. Ghizdovat, L. S. Iancu, M. Agop, S. Constatinescu .Complex fluid's flow at meso and nanoscales and its implications in biological structures behaviors. Journal of Computational and Theoretical Nanoscience ,USA, impact factor 1,666 (2015). 3. C. Bejinariu, A.M. Cazac, C. Baciu, M.A. Bernedig-Sava, G. Coman, P. E. Nica, N.C. Forna, M. Agop, S. Constantinescu ̽, P. Postolache, S.E. Ianosi, G. Jimboreanu. Correlations between sever plastic deformation process and acoustic propagation phenomenon throught a fractal analysis. Consequences on the dynamics of biological structures. Journal of Computational and Theoretical Nanoscience ,USA, impact factor 1,666 (2015). În curs de publicare (Cotat BDI):

1.Simona Constantinescu ̽, Norina Consuela Forna,Cătălina Mihaela Luca, Cristina Gabriela Tuchiluş, Aida Corina Bădescu, Luminiţa Smaranda Iancu: Determination of minimum inhibitory concentration values in patiens with oro-maxillofacial portal of entry. Articol în curs de publicare în revista : Analele Ştiinţifice ale

STRATEGII TERAPEUTICE ÎN SEPSISUL CU POARTĂ DE INTRARE ORO-MAXILO-FACIALĂ

19

Universităţii “Al.I.Cuza” Iaşi,Secţiunea Genetică şi Biologie Moleculară, 2016.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

3. Allaredy V, Zimmermann C, Meurer MI, et al. Dental Treatment in Patients with Leukemia. J Oncol 2015 ; 2015: 571739.

4. Albilia JB, Humber CC, Clokie CM, et al. Lemierre Syndrome from an Odontogenic Sourse: A review for Dentists. J Can Dent Assoc 2010; 76 : 47.

18. Balica I. Sepsisul chirurgical – aspecte clinice contemporane. Arta Medica, 2010, 3(42): 52-57.

23. Baumgartner JC, Tomoari K , Tadahiro K et al. Characterization of bacterial orofacial infections using a new murine model. Microbial Pathogenesis 2000; 29 : 115-120.

24. Baumgartner JC, Xia T. Antibiotic susceptibility of bacteria associated with endodontic abscesses.J Endodon 2003; 29: 44-47.

25. Baumgartner JC. Microbiology of Endodontic Disease. In: Endodontics.6th ed. B.C. Decker Inc. Hamilton, Ontario, Canada, 2008.

64. Cohen-Carneiro F, Rebelo MA, Souza-Santos R, Ambrosano GM, Salino AV, Pontes DG. Psychometric properties of the OHIP-14 and prevalence and severity of oral health impacts in a rural riverine population in Amazonas State, Brazil. Publica 2010; 26 : 1122-1130.

STRATEGII TERAPEUTICE ÎN SEPSISUL CU POARTĂ DE INTRARE ORO-MAXILO-FACIALĂ

20

121.Grumaz S, Stevens Ph, Grumaz Ch, et al. Next-generation sequencing diagnostics of bacteremia in septic patients. Genome Med 2016 ; 8 : 73.

139.Kaplan D, Casper TC, Elliott CG, et al. VTE Incidence and Risk Factors in Patients With Severe Sepsis and Septic Shock. Chest 2015; 148 : 1224.

161.Lamontagne F, Meade MO, Hébert PC, et al. Higher versus lower blood pressure targets for vasopressor therapy in shock: a multicentre pilot randomized controlled trial. Intensive Care Med 2016; 42 : 542.

171.Locker D, Grushka M. The impact of dental and facial pain. J Dent Res 1987; 66 : 1414-1417.

187.Mervyn Singer, et al. 2016. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2001; 315 : 801-810.

195.Nieman AE, Savelkoul PHM, Beishuizen A,et al. A prospective multicenter evaluation of direct molecular detection of blood stream infection from a clinical perspective. BMC Infect Dis 2016; 16 : 314.

237.Santos AL, Lopes A, Rocas IN, et al. Comparing with bacterial diversity of acute and chronic dental root canal infections, PLoS ONE, 2011, 6: Article ID e28088.

244.Singer AJ, Merry Taylor RN, et al. Diagnostic characteristics of a clinical screening tool în combination with measuring bedside lactate level în emergency department patients with suspected sepsis. Academic Emerg Med 2014; 21 : 853-857.

248.Slade GD. Derivation and validation of a short-form oral health impact profile. Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25 : 284-290.

276.Wang JF, et al. Serum miR-146a and miR-223 as potential new biomarkers for sepsis Bio Chem Biophys Res Commun 2010 ; 394 : 184-188.

STRATEGII TERAPEUTICE ÎN SEPSISUL CU POARTĂ DE INTRARE ORO-MAXILO-FACIALĂ

21

285.Yi Yang, Xie J, Guo F, Longhini F ,Gao Z, Huang Y, Qiu H . Combination of C-reactive protein, procalcitonin and sepsis-related organ failure score for the diagnosis of sepsis in critical patients. Ann Intensive Care 2016 ; 6 : 51.

289.xxx. Adult Antibiotic Guideline for Severe Sepsis and Septic Shock, Martie 2016 ; 2-27.

304. http: // www.vicniss.org.au VICNISS December 2011, posting date VICNISS healthcare associated infection surveillance. VICNISS Coordinating Centre, North Melbourne, Australia.