Home > Documents > 6124-PCN-58 PC

6124-PCN-58 PC

Date post: 07-Dec-2014
Category:
Author: lyudmila-pyntya
View: 41 times
Download: 8 times
Share this document with a friend
Embed Size (px)
of 68 /68
Chişinău 2009 PANCREATITA CRONICĂ LA ADULT Protocol clinic naţional МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA
Transcript

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

PANCREATITA CRONIC LA ADULTProtocol clinic naional

Chiinu 2009

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 05.06.2009, proces verbal nr. 2. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 172 din 19.06.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Pancreatita cronic la adult Elaborat de colectivul de autori: Vlada-Tatiana Dumbrava Liudmila Tofan-Scutaru Iuliana Lupaco Svetlana urcan Elina Berliba Adela urcanu Elena Maximenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Ala Nemerenco Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare

Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu

Coordonator: Ministerul Sntii al Republicii Moldova

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2009. Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT..........................................................................................................5 PREFA.......................................................................................................................................................................6 A. PARTEA INTRODUCTIV....................................................................................................................................6 A.1. Diagnosticul........................................................................................................................................................6 A.2. Codul bolii (CIM 10)..........................................................................................................................................6 A.3. Utilizatorii...........................................................................................................................................................7 A.4. Scopurile protocolului.........................................................................................................................................7 A.5. Data elaborrii protocolului................................................................................................................................7 A.6. Data urmtoarei revizuiri....................................................................................................................................7 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului....8 A.8. Definiiile folosite n document...........................................................................................................................9 A.9. Informaia epidemiologic..................................................................................................................................9 B. PARTEA GENERAL...........................................................................................................................................10 B.1. Nivel de asisten medical primar.................................................................................................................10 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (gastroenterolog)....................................................14 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc.........................................................................................................18 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT.........................................................................................................................21 C.1.1. Algoritmul de diagnostic al pancreatitei cronice ...........................................................................................21 C.1.2. Algoritmul de tratament al sindromului algic la pacienii cu pancreatit cronic.........................................22 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ...................................................23 C.2.1. Clasificarea PC...............................................................................................................................................23 C.2.2. Factorii de risc n PC......................................................................................................................................24 C.2.3. Conduita pacientului cu PC............................................................................................................................26 C.2.3.1. Anamneza. ..............................................................................................................................................26 C.2.3.2. Examenul clinic......................................................................................................................................27 C.2.3.3. Investigaiile paraclinice........................................................................................................................31 C.2.3.3.1. Scheme de investigaii paraclinice.................................................................................................31 C.2.3.3.2. Descrierea metodelor i a tehnicilor..............................................................................................34 C.2.3.3.3. Metodele instrumentale n diagnosticul PC...................................................................................40 C.2.3.3.4. Criteriile de diagnosticare a pancreatitei cronice . .......................................................................42 C.2.3.4. Diagnosticul diferenial..........................................................................................................................44 C.2.3.5. Criteriile de spitalizare. .........................................................................................................................45 C.2.3.6. Tratamentul pancreatitei cronice (fr complicaii)..............................................................................45 C.2.3.6.1. Modificrile de comportament. ......................................................................................................45 C.2.3.6.2. Terapia medicamentoas a pancreatitei cronice............................................................................45 C.2.3.6.3. Schemele de tratament n PC . .......................................................................................................48 C.2.3.7. Supravegherea pacienilor.....................................................................................................................52 C.2.3.7.1. Strile de urgen (subiectul protocoalelor separate)....................................................................53 C.2.4. Complicaiile pancreatitei cronice (subiectul protocoalelor separate)...........................................................54

3

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL.......................................................................................................................54 D.1. Instituiile de asisten medical primar..........................................................................................................54 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu..............................................................55 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale................56 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de gastrologie/hepatologie ale spitalelor municipale i republicane. .................................................................................................................................58 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI........................................59 ANEXE.........................................................................................................................................................................61 Anexa 1. Gradul de manifestare a insuficienei funciilor, exocrin i endocrin, ale pancreasului. ........................61 Anexa 2. Criteriile de determinare a tipurilor patologice de secreie exocrin a pancreasului. ................................61 Anexa 3. Procedura de executare a testului Aminofilin-Glucoz, intravenos.........................................................62 Anexa 4. Mecanismul de aciune a testului cu Aminofilin i Glucoz, intravenos.................................................62 Anexa 5. Principiile alimentaiei raionale................................................................................................................63 Anexa 6. Clasificarea gradelor de recomandare i a nivelurilor de eviden............................................................63 Anexa 7. Ghidul pacientului cu pancreatit cronic.................................................................................................64 BIBLIOGRAFIE1........................................................................................................................................................67

4

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTADN ALT AMP-c ANA ANCA anti-HBcor anti-HBs anti-VHC anti-VHD anti-HIV, tipurile 1, 2 ARN AST CA 19-9 CFTR CIC CIM CPGRE DZ DPP ECG ELISA FA FEGDS GGTP HbA1c AgHBe AgHBs VHB VHC HDLC VHD IgA IgG IgM IMC i.m. i.v. LDLC MS RM NBT-PABA PC PCR PRSS1 RMN acid dezoxiribonucleic alaninaminotransferaz adenozin-monophosfatul-ciclic anticorpi antinucleari (antinuclear antibodies) anticorpi anticitoplasm a neutrofilelor anticorpi ctre antigenul HBcor anticorpi ctre antigenul HBs anticorpi ctre virusul hepatic C anticorpi ctre virusul hepatic D anticorpi ctre virusul imunodificienei umane, tipurile 1, 2 acid ribonucleic aspartataminotransferaz antigen carbohidrat 19-9 protein reglatoare transmembranic a fibrozei chistice (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) complexe imune circulante clasificare internaional a maladiilor (Codul bolii) colangiopancreatografie retrograd endoscopic diabet zaharat duct pancreatic principal electrocardiograma analiz imunoenzimatic (enzyme-linked immunosorbent assay) fosfataz alcalin fibroesofagogastroduodenoscopie gamaglutamiltranspeptidaz hemoglobin glicat (sau glicozilat) antigen e al virusului hepatitic B antigen superficial (s) al virusului hepatitic B virus hepatitic B virus hepatitic C colesterol al lipoproteinelor cu densitate nalt (high density lipoprotein cholesterol) virus hepatitic D imunoglobuline A imunoglobuline G imunoglobuline M indice al masei corporale intramuscular intravenos colesterol al lipoproteinelor cu densitate joas (low density lipoprotein cholesterol) Ministerului Sntii al Republicii Moldova tripeptid sintetic a acidului N-benzoil-L-tirozil-paraaminobenzoic pancreatit cronic reacie de polimerizare n lan (polymerase chain reaction) tripsinogen cationoactiv (protease, serine, 1; cationic trypsinogen gene) rezonan magnetic nuclear

5

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

SPINK1 (numit i PSTI) s.c. TC TEGIV USG

inhibitor intracelular intrapancreatic al tripsinei, care blocheaz tripsina activat subcutanat tomografie computerizat testul Aminofilin i Glucoz, intravenos ultrasonografie

PREFA

Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Medicin Intern nr. 4 a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind pancreatita cronic la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Pancreatita cronicFazele bolii: acutizare i remisiune. Stadiile bolii: toate stadiile. Complicaiile: fr complicaii. Exemple de diagnostic clinic: Pancreatit cronic cu recidive, de genez etilic, faza de acutizare, cu insuficiena funciei exocrine a pancreasului, grad moderat, cu dereglarea funciei endocrine a pancreasului: toleran sczut la glucide.

A.2. Codul bolii (CIM 10): K86. Alte maladii ale pancreasului Se exclud: Boala kistozo-fibroas (E84) Nizidioblastoma (D13.7) Steatoreea pancreatic (K90.3) K86.0 Pancreatita cronic alcoolic K86.1 Alte forme ale pancreatitei cronice: forma infecioas; forma persistent; forma recidivant. K86.2 Chistul pancreatic K86.3 Pseudochisturile pancreatice K86.8 Alte maladii pancreatice precizate atrofie

6

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

litiaz (calculi) fibroz ciroz infantilism pancreatic necroz - aseptic - lipidic

A.3. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); centrele consultative raionale (gastroenterolog, hepatolog; n lipsa acestora internistul); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i gastoenterolog, hepatolog); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (interniti); seciile de gastroenterologie i hepatologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (gastroenterologi, hepatologi).

Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului: A spori msurile profilactice n domeniul diagnosticrii precoce a PC, a tinde spre compensarea clinic a procesului patologic din pancreas n stadiile precoce, a preveni progresia rapid a PC, a preveni apariia complicaiilor i a cancerului pancreatic. A facilita depistarea precoce a bolnavilor cu PC. A spori calitatea diagnosticrii, a examinrii i a tratamentului acordat pacienilor cu PC, fr complicaii. A unifica metodele de management a pacientului cu PC. A spori numrul de pacieni cu PC, fr complicaii, la care sindroamele algic abdominal i de insuficien a funciilor, exocrin i endocrin, ale pancreasului sunt controlate adecvat. A meliora calitatea vieii la pacienii cu PC.

A.5. Data elaborrii protocolului: septembrie 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: septembrie 2010

7

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocoluluiNumele Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Tofan-Scutaru Liudmila, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Lupaco Iulianna, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. urcan Svetlana, doctor n medicin, confereniar cercettor Dr. Berliba Elina, doctor n medicin Dr. urcanu Adela, doctor n medicin Saghin Valentina Coban Rodica Funcia deinut ef catedr Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal gastroenterologhepatolog al Ministerului Sntii confereniar universitar, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu confereniar universitar, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu cercettor coordonator, Laboratorul Gastroenterologie, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu asistent universitar, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu asistent universitar, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu asistent medical pacient

Protocolul a fost discutat i aprobatDenumirea instituiei Asociaia Medical de Gastroenterologie i Hepatologie Asociaia Medicilor de Familie Comisia tiinifico-Metodic de Profil Boli Interne Agenia Medicamentului Persoana responsabil semntura

Consiliul de Experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin

8

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

A.8. Definiiile folosite n documentPancreatita cronic: afeciune inflamatoare-distructiv a pancreasului de genez diferit, cu evoluie cronic progresiv n faze, caracterizat prin schimbri morfologice ireversibile ale esutului pancreatic, cu diferit grad de dereglri ale funciilor pancreatice, exocrin i endocrin, cu durere abdominal specific i/sau cu semne de insuficien pancreatic. Morfopatologic PC se caracterizeaz prin trei caracteristici majore: inflamaie, atrofie glandular i formare de esut fibros. Substratul principal de leziune este cauzat de un proces inflamator cronic sclerozant, care duce la pierderea parenchimului funcional i la distorsionarea structurii normale a glandei. Fibroza pancreatic observat n PC alcoolic, care este, n fond, iniial perilobular i doar n stadiile avansate intralobular, se deosebete de fibroza pancreatic difuz, care este intralobular, fr alte leziuni importante i se nregistreaz la majoritatea consumatorilor cronici de alcool. n PC alcoolic, alterarea lobulilor nvecinai poate fi de diferit grad [7, 12, 14, 18, 19]. Leziunile marcante din PC alcoolic constau n: a) fibroza perilobular i intralobular (n stadiile iniiale, cnd afectarea este modest, fibroza este exclusiv perilobular); b) prezena dopurilor obturaionale de protein, care ulterior se calcific n ductele dilatate; c) prezena ductelor interlobulare dilatate, cptuite cu epiteliu cuboidal sau plat, sau fr epiteliu; d) pierderea parenchimului exocrin i atrofia lobulilor reziduali [7, 12, 14, 18, 19]. n lobulii modificai cea mai constant i mai tipic caracteristic este prezena unui numr variabil de dilatri ale acinelor i ale ductelor, cptuite cu epiteliu cuboidal sau plat (regres canalicular). Deseori, lobulii sunt schimbai cu grupuri neregulate de lumen dilatat, cptuit cu epiteliu plat, nconjurat de un esut fibros dens.

A.9. Informaia epidemiologicConform datelor OMS, pe parcursul ultimilor 20 de ani, mortalitatea prin pancreatit cronic este n cretere continu. Patologia pancreasului deine unul dintre locurile primordiale printre maladiile tractului digestiv. Distribuia geografic a PC este neuniform. Frecvena PC variaz n populaie de la 0,2% pn la 0,6%; la 100 000 de populaie se nregistreaz n an 710 cazuri noi de PC [10, 12, 16, 23]. Incidena n Europa difer semnificativ, se estimeaz la 8,2 cazuri noi la 100.000 de locuitori/an i variaz de la 1 caz nou de PC la 100 000 de locuitori (Anglia); la 13 (Spania); i 23 (Elveia). Prevalena PC n Europa 26,4 cazuri/an, (n Frana 15,8 i n Spania 18,3 la 100.000 de locuitori). Este semnificativ mai mare n Japonia [5]. Boala este mai frecvent la brbai dect la femei. La brbai incidena maxim a PC este nregistrat la vrsta de 45 54 de ani, dup care are loc declinul; la femei frecvena se menine n platou, fiind mai frecvent diagnosticat dup 35 de ani. La brbai predomin PC indus de alcool, la femei PC prin obstrucie cronic: biliar-dependent i forma idiopatic. Frecvena PC ereditare nu depinde de sex. PC se atest de 3 ori mai frecvent la rasa negroid dect la cea alb. Mortalitatea i supravieuirea sunt strns legate de etiologie, rata de deces crete cu aproximativ 50% n termen de 20 de ani de la debut n PC alcoolic, cu un mai favorabil prognostic n PC ereditar i idiopatic, juvenil [3, 4, 5]. Riscul de cancer pancreatic este sporit, n special, n PC nealcoolic, dat fiind gradul de supravieuire mai nalt, dar riscul cancerului extrapancreatic, legat de asocierea fumatului, este de aproximativ 12 ori mai mare n PC alcoolic [3, 4, 5].

9

10

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primarMotive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) II

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar Obligatoriu:

Informarea populaiei despre factorii de risc n PC (caseta 3). Examinarea activ a persoanelor din grupurile de risc pentru formarea PC (casetele 3, 4). Recomandabil: Informarea populaiei despre la modul sntos de via (caseta 18): limitarea consumului de alcool pentru brbai < 30 ml/zi, pentru femei < 15 ml/zi (recalculat la etanol pur)1 abandonarea fumatului; alimentaia raional (anexa 5); meninerea masei corporale optime (IMC 18,5 25,0); practicarea exerciiilor fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30 de minute. Informarea populaiei despre msurile de prevenire a infectrii cu virusurile hepatice.

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Profilaxia primar n caz de PC vizeaz: identificarea grupurilor de risc n populaie, modul de via care creeaz premise pentru dezvoltarea PC; combaterea i corectarea factorilor de risc (alcoolism, tabagism, alimentaie neraional, cauze endocrinometabolice etc.); presupune depistarea precoce i managementul adecvat al pacienilor cu pancreatit cronic de diferit etiologie [3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 18, 22].

1

Persoanelor din grupul de risc i celor cu PC stabilit se recomand exluderea definitiv a alcoolului.

I 1.2. Profilaxia secundar Obligatoriu:

II Profilaxia secundar prevede msurile necesare pentru ameliorarea continu a strii sntii pacientului cu PC, prevenirea agravrii bolii i a instalrii de complicaii [7, 8, 10,11,12, 18, 20, 22]. Msurile profilactice au n obiectiv sporirea calitii vieii persoanei, care sufer de pancreatit cronic, stoparea sau ncetinirea progresiei procesului patologic n pancreas, controlul sindromului algic, corecia dereglrilor funciei pancreatice, exocrin i endocrin, prevenirea dezvoltrii de complicaii ale pancreatitei cronice [7, 8, 10,11,12, 18, 20, 22].

II

1.3. Screening-ul factorilor majori de risc

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i confirma- Diagnosticul PC se suspecteaz n prezena tabloului clirea diagnosticului de PC nic caracteristic i se confirm prin: datele anamnestice sugestive, rezultatele examenului fizic, ale investigaiilor instrumentale i de laborator [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12,16, 18, 20, 21, 22, 23].

Supravegherea pacienilor cu PC de ctre medicul de familie, cu evaluarea strii clinico-paraclinice n dinamic pentru corecia adecvat a tratamentului (tabelul 10). Examinarea activ a pacienilor cu PC (casetele 48). Msurile n suprimarea progresiei maladiei la pacienii cu PC: modificrile de comportament (caseta 18). Tratamentul adecvat (casetele 19-23; tabelele 9, 10). Identificarea grupurilor de risc n scopul combaterii i co- Obligatoriu: reciei factorilor de risc (alcoolism, tabagism, alimentaie Identificarea grupurilor de risc n populaia relativ neraional, cauze endocrinometabolice etc.) fac parte din sntoas i printre persoanele care sufera de difeprofilaxia primar a PC [3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 18, 22]. rite patologii (casetele 3, 4).

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

11

Obligatoriu: Acuzele i anamneza (casetele 4, 5, 6). Examenul clinic standard (caseta 7). Estimarea prezenei schimbrilor distructive i inflamatoare n esutul pancreatic, care favorizeaz dezvoltarea fenomenului devierii enzimelor pancreatice n snge hiperfermentemia (casetele 7, 8). Evaluarea funciei exocrine a pancreasului, pentru relevarea semnelor de insuficien exocrin a pancreasului (casetele 7, 8). Evaluarea funciei endocrine a pancreasului, pentru relevarea semnelor de insuficien endocrin a pancreasului (casetele 7, 8). Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (casetele 15, 16).

12

I 2.2. Luarea deciziei: consultaia specialistului i/sau spitalizare

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

II II Obligatoriu: Spitalizarea pacientului este necesar pentru asigurarea diagnosticului i a tratamentului adecvat i complex Consultaia la gastroenterolog a bolnavilor: 1) cu diagnosticul de PC primar stabilit; 2) cu PC, n faza [12,18, 21, 22]. de acutizare; 3) n cazul progresiei rapide a bolii; 4) Spitalizarea pacienilor cu pancreatit cronic, cu puseu pentru corecia tratamentului, cnd sindromul algic acut sever, echivalent cu pancreatita acut, n primele zile i steatoreea sunt refractere la terapie; 5) n cazul n secia de terapie intensiv este necesar pentru monitodiagnosticrii primare a complicaiilor PC (alt prorizarea strii pacientului, a tratamentului [12,18, 21, 22]. tocol); 6) pentru expertiza vitalitii; 7) pentru evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 17). Pacienii cu PC, n fazele de acutizare moderat sau sever, necesit tratament n condiii de staionar (caseta 17). Recomandabil: De spitalizat pacienii cu pancreatit cronic, cu puseu acut, cu o evoluie sever n primele zile, n secia de terapie intensiv (caseta 25). 3. Tratamentul PC, fr complicaii 3.1. Tratamentul nemedicaOptimizarea regimului de via i a alimentaiei diminu- Obligatoriu: mentos eaz progresia procesului patologic n pancreas i previne Recomandri privind modificrile de comportament dezvoltarea de complicaii ale PC [1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, (caseta 18). 15]. Recomandabil: n forma uoar de PC refuzul total de la consumul de n cazul diareii, ca urmare a insuficienei exocrine alcool i dieta controlat pot s reduc durerea [10]. pancreatice, este necesar de indicat alimentaia curativ. Mese frecvente, cu volum redus; consumul de grsimi trebuie s se limiteze la 20-40% din caloriile nictemirale, de obicei, mai puin de 50-70 g sau 0,5 g/kg corp per zi. Trebuie s se indice o diet cu coninut sporit de protein (1,0-1,5 g/kg/24 de ore), se recomand un aport de trigliceride cu lan mediu, reducerea fibrelor alimentare [5, 10] (casetele 19-21; anexa 5).

I II II 3.2. Tratamentul medicamen- Tratamentul medicamentos este indicat cu scop de: pro- Obligatoriu: tos filaxie; controlul semnelor maladiei; ameliorarea funciei Continuarea tratamentului medicamentos iniiat n pancreatice; diminuarea progresiei procesului patologic staionar sau n condiii de ambulatoriu conform n pancreas; i prevenirea de complicaii ale PC [1, 2, 3, indicaiilor gastroenteroloului pentru un control 7, 10, 12, 18, 20, 21, 22]. adecvat al sindromului algic, al sindromului insufiIniierea la timp a tratamentului de urgen stopeaz procienei funciei exocrine a pancreasului i al sindrogresia bolii i previne dezvoltarea de complicaii [3]. mului insuficienei funciei endocrine a pancreasului; pentru prevenirea apariiei de complicaii etc. (casetele 21-23; tabelul 9). Tratamentul indicat depinde de gradul de activitate a procesului inflamator n pancreas, de expresia sindromului algic, de gradul insuficienei funciilor, exocrin i endocrin, ale pancreasului, de etiologia bolii, de prezena sau de lipsa complicaiilor bolii (casetele 19-23; tabelul 9). Recomandabil:

4. Supravegherea

Iniierea tratamentului PC n faza de acutizare la etapa prespitaliceasc. Scopul supravegherii este monitorizarea tratamentului in- Obligatoriu: dicat pentru: a obine o eficacitate clinic n tratamentului 1 dat la 6 luni (tabelul 10). bolii; a suprima progresia procesului patologic din pancreas; a preveni dezvoltarea de complicaii i a depista Recomandabil: precoce eventualele complicaii; a spori calitatea vieii Dispensarizarea se va efectua n colaborare cu gaspacienilor cu PC [4, 5, 7, 8, 12, 18, 20, 21, 22, 23]. troenterologul, care va efectua examinarea complex i corecia tratamentului o dat la 6 luni. n dispensarizarea pacienior cu PC, crora li s-a efectuat tratamentul chirurgical, va participa i chirurgul (tabelul 11).

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

13

14

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (gastroenterolog)Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III

Profilaxia primar n caz de PC vizeaz: identificarea grupurilor de risc printre pacienii cu patologia gastroenterologic; combaterea i corecia factorilor de risc, (alcoolism, tabagismul, alimentaie neraional, cauze endocrinometabolice etc.); presupune depistarea precoce i managementul adecvat al pacienilor cu pancreatit cronic de diferit etiologie [3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 18, 22].

1.2. Profilaxia secundar

Obligatoriu: Informarea populaiei din grupul de risc referitor la factorii etiologici ai PC (caseta 3). Examinarea activ a persoanelor din grupurile de risc pentru formarea PC (casetele 3, 4). Recomandabil: 1. Infomarea populaiei din grupul de risc despre modificarea modului de via (caseta 18): excluderea consumului de alcool; abandonarea fumatului; alimentaia raional (anexa 5); meninerea masei corporale optime (IMC 18,5-25,0); exerciiile fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30 de minute. 2. Informarea populaiei despre msurile de prevenire a infectrii cu virusurile hepatice. Profilaxia secundar prevede msurile necesare pentru Obligatoriu: ameliorarea continu a strii sntii pacientului cu PC, Supravegherea pacienilor cu PC de ctre gastroenprevenirea agravrii bolii i a instalrii de complicaii [7, terolog se face n colaborare cu medicul de fami8, 10,11,12, 18, 20, 22]. lie i prevede evaluarea strii clinico-paraclinice n Msurile profilactice au n obiectiv sporirea calitii vieii dinamic, pentru corecia adecvat a tratamentului persoanei, care sufer de pancreatit cronic, stoparea sau (tabelul 11). ncetinirea progresiei procesului patologic n pancreas, Examinarea activ a pacienilor cu PC (casetele 4-8). controlul sindromului algic, corecia dereglrilor funciei Msurile pentru ncetinirea progresiei maladiei la pancreatice, exocrin i endocrin, prevenirea dezvoltrii pacienii cu PC: de complicaii n pancreatita cronic [7, 8, 10, 11, 12, 18, Modificrile de comportament (caseta 18). 20, 22].

I

II

III Tratamentul adecvat (casetele 19-23; tabelul 9). Respectarea continuitii tratamentului din staionar i din policlinic.

1.3. Screening-ul factorilor majori de risc

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i confirma- Diagnosticul PC se suspecteaz n prezena tabloului clirea diagnosticului de PC nic caracteristic i se confirm prin datele anamnestice sugestive, rezultatele examenului fizic, ale investigaiilor detaliate instrumentale i de laborator [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12,16, 18, 20, 21, 22, 23].

Recomandabil: Obinerea complianei medic-pacient. Identificarea grupurilor de risc n scopul combaterii i co- Obligatoriu: reciei factorilor de risc (alcoolism, tabagism, alimentaie Identificarea grupurilor de risc printre pacienii cu neraional, cauze endocrinometabolice etc.) fac parte din patologii gastrointestinal i hepatic, care s-au profilaxia primar a PC [3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 18, 22]. adresat la medic (casetele 3, 4). Obligatoriu: Acuzele i anamneza (casetele 4, 5, 6). Examenul clinic standard (caseta 7). Evaluarea prezenei schimbrilor distructive i inflamatoare n esutul pancreatic, care favorizeaz dezvoltarea fenomenului devierii enzimelor pancreatice n snge hiperfermentemia (casetele 7, 8). Evaluarea funciei exocrine a pancreasului, pentru relevarea semnelor de insuficien exocrin a pancreasului (casetele 7, 8). Evaluarea funciei endocrine a pancreasului, pentru relevarea semnelor de insuficien endocrin a pancreasului (casetele 7, 8). Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (casetele 15, 16). Aprecierea etiologiei (dup posibiliti), a stadiului bolii, a prezenei i respectiv, a gradului de insuficien a funciilor exocrin i endocrin ale pancreasului, excluderea complicaiilor, evaluarea prognosticului (casetele 3-8; tabelele 4-8).

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

15

16

I II 2.2. Luarea deciziei: consulta- Consultaia chirurgului se face n evaluarea indicaiilor ia altor specialiti i/sau spi- pentru tratament chirurgical [21]. talizare Consultaia endocrinologului este necesar n prezena insuficienei funciei endocrine a pancreasului [21]. Consultaia oncologului este necesar n caz de suspectare a cancerului pancreatic [21]. Spitalizarea pacientului este necesar pentru asigurarea diagnosticului i a tratamentului adecvat i complex [12, 18, 21, 22]. Spitalizarea pacienilor cu pancreatit cronic, cu puseu acut sever, echivalent cu pacreatita acut, n primele zile n secia de terapie intensiv, este necesar pentru monitorizarea strii pacientului, a tratamentului [12, 18, 21, 22].

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

3. Tratamentul PC 3.1. Tratamentul nemedicamentos

III Obligatoriu: Evaluarea de ctre gastroenterolog a criteriilor de spitalizare (caseta 17). Necesit spitalizare pacienii cu PC: n fazele de acutizare, moderat sau sever; cu diagnosticul de PC primar stabilit; n cazul tabloului clinic atipic al bolii pentru diagnosticul diferenial; cu progresia rapid a bolii; cu sindromul algic refractar la tratament; la care sunt suspectate sau stabilite complicaiile. Recomandabil: Indicaiile pentru consultaia la ali specialiti sunt evaluate de ctre medicul de familie n colaborare cu gastroenterologul. De spitalizat pacienii cu PC, acutizare sever (puseu acut echivalent cu pancreatita acut) si/sau cu stri de urgena n primele zile n secia de terapie intensiv. Obligatoriu: Recomandrile privind modificarea de comportament (caseta 18). Recomandabil: n cazul diareii, ca urmare a insuficienei exocrine pancreatice este necesar de indicat alimentaia curativ. Mesele frecvente, cu volum redus, consumul de grsimi trebuie s se limiteze la 20-40% din caloriile nictemirale, de obicei, mai puin de 50-70 g sau 0,5 g/kg corp per zi. Trebuie s se indice o diet cu un coninut sporit de protein (1,0-1,5 g/

Optimizarea regimului i a alimentaiei diminueaz progresia procesului patologic n pancreas i previne dezvoltarea de complicaii ale PC [1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 15]. n forma uoar de PC, refuzul total de la consumul de alcool i controlul dietologic pot s reduc durerea [10].

I

II

3.2. Tratamentul medicamen- Tratamentul medicamentos este indicat cu scop de: protos filaxie; controlul semnelor maladiei; ameliorarea funciei pancreatice; reducerea progresiei procesului patologic n pancreas; i prevenirea de complicaii ale PC [1, 2, 3, 7, 10, 12, 18, 20, 21, 22]. Iniierea la timp a tratamentului de urgen stopeaz progresia bolii i previne dezvoltarea de complicaii [3].

III kg/24 de ore), se recomand un aport de trigliceride cu lan mediu, reducerea fibrelor alimentare [5, 10] (casetele 19-21; anexa 5). Obligatoriu: Indicarea tratamentului medicamentos (n faza de acutizare uoar a PC) i corecia tratamentului medicamentos iniiat n staionar (n fazele de acutizare, moderat sau sever, ale bolii) pentru controlul adecvat al sindromului algic, al sindromului de insuficien a funciei exocrine a pancreasului i al sindromului insuficienei funciei endocrine a pancreasului; pentru prevenirea apariiei complicaiilor etc. (casetele 21-23; tabelul 11). Tratamentul indicat depinde de gradul de activitate a procesului inflamator n pancreas, de expresia sindromului algic, de gradul insuficienei funciilor, exocrin i endocrin, ale pancreasului, de etiologia bolii, de prezena sau de lipsa complicaiilor bolii (casetele 19-23; tabelul 9). Recomandabil:

4. Supravegherea

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Iniierea tratamentului PC n faza de acutizare la etapa prespitaliceasc. Scopul supravegherii este monitorizarea tratamentului in- Obligatoriu: dicat pentru: a obine o eficacitate clinic n tratamentul Se recomand examinarea complex o dat la 6 bolii; a suprima progresia procesului patologic din panluni (tabelul 11). creas; a preveni dezvoltarea de complicaii i a depista precoce eventualele complicaiile; a spori calitatea vieii Recomandabil: pacienilor cu PC [4, 5, 7, 8, 12, 18, 20, 21, 22, 23]. n dispensarizarea pacienilor cu PC, crora li s-a Supravegherea se va efectua n colaborare cu medicul de efectuat tratamentul chirurgical, va participa i familie [21, 22]. chirurgul (tabelul 11).

17

18

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea

Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Scopul: efectuarea interveniilor i a procedurilor dia- Obligatoriu: gnostice i terapeutice care nu pot fi executate n condiii- Spitalizarea se face conform anumitor criterii (casele de ambulatoriu [12, 18, 19, 20, 21, 22, 23]. ta 17). Spitalizarea este indicat tuturor pacienilor n fazele de acutizare, moderat sau sever, ale bolii (caseta 17). Pacienii cu PC vor fi spitalizai n seciile de profil terapeutic general ale spitalelor raionale (municipale) i n seciile specializate ale spitalelor clinice republicane i municipale. Pacienii cu forme severe (puseu acut echivalent cu pancreatita acut) i/sau cu stri de urgen, se vor spitaliza n primele zile n seciile de terapie intensiv. Obligatoriu: Colectarea acuzelor (caseta 5, 6). Anamneza (caseta 4). Examenul clinic standard (caseta 7). Investigaiile paraclinice Obligatorii i Recomandabile (casetele 10-13; tabelele 2, 3). Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (caseta 15). Aprecierea etiologiei bolii (casetele 3, 4; tabelele 2, 3, 4).

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticu- Diagnosticul PC se confirm prin: datele clinice caractelui de PC ristice, datele anamnestice sugestive, rezultatele examenului fizic, ale investigaiilor instrumentale i de laborator.

III Obligatoriu: Recomandrile privind modificrile de comportament (caseta 18). Recomandabil:

I II 3. Tratamentul PC, fr complicaii 3.1. Tratamentul nemedicaOptimizarea regimului de via i a alimentaiei diminumentos eaz progresia procesului patologic n pancreas i previne dezvoltarea de complicaii ale PC [1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 15]. n forma uoar de PC, refuzul total de la consumul de alcool i controlul dietologic pot s reduc durerea [10].

Dieta 5p dup Pevzner (caseta 18). n cazul diareii, ca urmare a insuficienei exocrine pancreatice, este necesar de indicat alimentaia curativ. Mese frecvente, cu volum redus; consumul de grsimi trebuie s se limiteze la 20-40% din caloriile nictemirale, de obicei, mai puin de 50-70 g sau 0,5 g/kg corp per zi. Trebuie s se indice o diet cu coninut sporit de protein (1,0-1,5 g/kg/24 de ore), se recomand un aport de trigliceride cu lan mediu, reducerea fibrelor alimentare [5, 10]. Pacienilor cu steatoree sever, se recomand administrarea parenteral intravenoas de trigliceride, cu lan mediu i lung [5, 10] (casetele19-21; anexa 5). 3.2. Tratamentul medicamen- Jugularea durerii; micorarea intoxicaiei; stoparea pro- Obligatoriu: tos gresrii procesului patologic n pancreas; stabilizarea Formarea programului de tratament conservator situaiei clinice prin crearea linitii funcionale a pancrea(casetele 20, 21,22, 23, 26). sului; controlul semnelor maladiei i prevenirea de com- Tratamentul sindromului algic abdominal (tabelele plicaii ale PC [1, 2, 3, 7, 10, 12, 18, 20, 21, 22]. 9, 10). Iniierea la timp a tratamentului de urgen suprim pro- Tratamentul intoxicaiei, deshidratrii dereglrilor gresia bolii i previne complicaiile bolii [3]. electrolitice, insuficienii vasculare (tabelele 8, 10; casetele 19-24). Corecia dereglrilor funcionale pancreatice (tabelul 9).

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

19

20

I Recomandabil: Remedii pentru mbuntirea motoricii tractului digestiv (tabelul 9). Remedii pentru corecia insuficienei vitaminice (tabelul 9). Indicaiile pentru tratamentul chirurgical (caseta 24). Obligatoriu: Extrasul va conine: diagnosticul precizat, desfurat; rezultatele investigaiilor i ale tratamentului efectuat; recomandrile explicite pentru pacient; recomandrile pentru medicul de familie.

II

III

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

3.3. Tratamentul chirurgical (nu este subiectul protocolului dat) 4. Externarea

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009 Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de diagnostic al pancreatitei C.1.1. Algoritmul de diagnostic al pancreatitei cronice croniceSimptome clinice de pancreatit cronic: sindromul de durere abdominal caracteristic, semne clinice de insuficien a funciei exocrine a pancreasului (steatoree, activitate redus a elastazei-1 n fecale, activitate redus a tripsinei serice) +

+

Teste-screening pentru confirmarea diagnosticului de PC (radiografia panoramic abdominal, ultrasonografia) Tomografia computerizat abdominal, simpl sau spiralat, CPGRE tomografia prin rezonan magnetic rezonan magnetic n regim colangiopancreatografic

Pancreatita cronic

+

-

+ USG endoscopic + biopsia pancreasului Alte cauze -

Insuficiena pancreatic +

Efectuarea testelor funcionale

Efectuarea repetat a cercetrii clinice peste 36 luni

21

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009

C.1.2. Algoritmul de tratament al sindromului algic la pacienii cu pancreatit C.1.2. Algoritmul de tratament al sindromului algic la pacienii cu Pancreatit Cronic cronicPacientul diagnosticat cu sindrom algic n PC

TC CPGRE endo-USG FEGDS (sau radiografia regiunii superioare a tractului digestiv)

Pseudochisturi, stricturi ale cilor biliare, stenoz duodenal, boal ulceroas, cancer pancreatic

Tratamentul medicamentos (boala ulceroas); tratamentul chirurgical (pseudochisturi, stricturi ale cilor biliare, stenoz duodenal, cancer pancreatic); interveniile endoscopice (pseudochisturi, stenoze ale PDM, stricturi i litiaz a sistemului ductular al pancreasului), inclusiv, sfincterotomie, litotriie, stentare a ductului pancreatic

Dieta cu coninut redus de lipide, excluderea alcoolului i a fumatului, analgezice neopioide

Ineficacitate (nu rspunde) Curs de tratament de prob (8 sptmni) cu doze mari de enzime pancreatice (n form tabletat), n asociere cu preparatele antisecretoare Ineficacitate (nu rspunde) Se discut opiunea efecturii terapiei endoscopice Se decide tratamentul chirurgical Sunt afectate ductele pancreatice mici Se discut posibilitatea efecturii ablaiunii nervilor (denervrii) Nu se atest rspunsul Rezecia pancreasului Drenaj chirurgical Sunt afectate ductele pancreatice mari

1622

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea PCTabelul 1. Clasificarea PC conform formelor clinico-morfologice (Recomandrile Societii pancreatologice din Japonia, 2001, 2004) [20, 21] PC probabil Caracteristica Anamneza tipic i prezena unuia sau a mai multor dintre semnele enumerate mai jos: Modificrile canalare moderate Pseudochisturile recidivante sau S persistente E Testul cu secretin, modificat M N E L Insuficiena endocrin (modificri E ale testului de toleran la glucoz) PC definit Anamneza tipic i etiologia tipic; suplimentar, prezena unuia sau a mai multor dintre semnele enumerate mai jos: Calcificarea pancreatic Modificrile canalare moderate sau pronunate Insuficiena exocrin pronunat, manifestat prin steatoree ( > 7g/24 de ore), care s-a corectat sau s-a redus la administrarea terapiei enzimatice de substituie Semnele histologice tipice de PC la cercetarea histologic a bioptatelor pancreatice adecvat colectate*

Not: * n RM n prezent se utilizeaz foarte rar, la nivel de secii specializate. Pentru practica medical (n scopul aprecierii tacticii de tratament i de conduit a pacientului) este important clasificarea clinic a PC, propus de I. S. immerman (2002) [22]. Caseta 2. Clasificarea clinic a PC [22] I. Formele etiopatogenice: PC primar: alcoolic tropical (n kwashiorcor deficit cronic de protein n raia alimentar la copii) ereditar (n mucoviscidoz, anomalii congenitale de dezvoltare a pancreasului i a sistemului ductular, n hiperlipidemia primar); medicamentoas (Azatioprin, Hidroclortiazid, Furosemid, 6-mercaptopurin, Metildop, estrogeni, sulfanilamide, tetracicline, Sulfasalazin etc.); ischemic (n sindromul ischemic abdominal i n afeciunile vasculare ale pancreasului); idiopatic (etiologie neclarificat). PC secundar: de genez biliar (n patologia biliar litiaza biliar, colecistita cronic, sindromul postcolecistectomic); de genez infecioas (hepatitele cronice virale, parotidita epidemic, infecia cu citomegalovirus etc.); n patologia duodenal (papilit i papilostenoz, diverticul papilar, boal ulceroas); n sindromul duodenostazei cronice (de origine organic sau funcional); de origine parazitar (opistorhoz, clonorhoz, ascaridoz etc.); dismetabolic (hiperparatireoza, DZ, sindromul hiperlipidemic, hemocromatoz); posttraumatic; autoimun.23

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

II. Formele clinice: Cu sindrom algic (recidivant sau continuu). Pseudotumoral: cu colestaz subhepatic; cu hipertensiune portal subhepatic; cu ocluzie duodenal cronic, parial secundar. Latent (fr durere, dar cu insuficiena funciei pancreatice, exocrin i/sau endocrin). Mixt. III. Stadiile (fazele): Puseul acut faza de acutizare. Faza de remisiune (incomplet, complet). IV. Severitatea: n funcie de severitatea modificrile morfologice (conform clasificrii Marsel-Cambridj, 1996): uoar, medie, sever. n funcie de severitatea evoluiei: uoar, medie, sever. V. Formele morfologice: PC calcificant. PC obstructiv. PC infiltrativ-fibroas (inflamatoare). PC indurativ (fibrozosclerotic). VI. Particularitile funcionale: n funcie de varianta patogenetic-funcional: Hiperfermentemic (faza I). Hipofermentemic (faza II). n funcie de gradul dereglrilor funcionale ale pancreasului: Cu dereglarea funciei exocrine a pancreasului: - gradul reducerii funciei exocrine: uor, moderat, sever (anexa 1). - tipul dereglrii funciei exocrine: hipersecretor; hiposecretor, obstructiv, ductular (anexa 2). Cu dereglarea funciei endocrine a pancreasului: - hiperinsulinism; - hipofuncie a aparatului insular: diabet zaharat pancreatogen (latent, clinic manifest) (anexa 2).

C.2.2. Factorii de risc n PCPancreatita cronic este o patologie polietiologic. Nu exist PC monoetiologic. Scopul medicului const n relevarea factorului dominant, care a dus la dezvoltarea bolii. Predispunerea genetic are un rol etiopatogenetic fundamental n pancreatitele cronice [4, 5, 8, 9]. Se cunosc diveri factori de risc, care pot favoriza la dezvoltarea pancreatitei cronice.

24

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Caseta 3. Factorii etiologici (de risc) n PC SISTEMUL DE CLASIFICARE A PANCREATITEI CRONICE TIGAR-O Toxicometabolic: Alcoolic. Fumatul de tutun. Hipercalcemie. Hiperlipidemie. Insuficin renal cronic. Medicaia (abuz de Fenacetin). Toxine (compui organici). Idiopatic: Debut precoce. Debut tardiv. Tropical (calcificare tropical i diabet pancreatic fibrocalculos). Alte. Genetic: Autosomal dominant. Autosomal recesiv. CLASIFICAREA M-ANNHEIM A PANCREATITEI CRONICE CONFORM FACTORILOR MULTIPLI DE RISC: Pancreatite cu factori multipli de risc: Consumul de alcool: Consum excesiv (> 80 g/zi). Consum crescut (20-80 g/zi). Consum moderat (< 20 g/zi). Consumul de nicotin: la fumtorii de nicotin: doza consumului de nicotin n pachete/an. Factorii nutriionali: Alimentaie bogat n grsimi i n proteine. Hiperlipidemie. Factorii ereditari: Pancreatit ereditar. Pancreatit familial. Pancreatit idiopatic instalat precoce (dup Whitcomb). Pancreatit idiopatic instalat tardiv (dup Whitcomb). Pancreatite tropicale. (mutaii posibile n genele CFTR , PRSS1, SPINK1). Factorii ductului pancreatic eferent: Pancreas divisum. Pancreas anular i alte anomalii congenitale ale pancreasului. Obstrucii ale ductului pancreatic. Cicatricizri posttraumatice ale ductului pancreatic. Disfuncii ale sfincterului Oddi.25

Autoimun: PC autoimun izolat. PC asociat patologiei autoimune. Pancreatita acut recurent i sever: Postnecrotic (pancreatita acut sever). Pancreatita acut recurent. Boli vasculare ischemice. Afectare prin radiaie. Obstructiv: Pancreas divisum. Patologie a sfincterului Oddi. Obstrucie canalar (de ex. tumoare). Chisturi periampulare la nivel duodenal. Cicatrice pancreatice ductale posttraumatice.

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Factori imunologici: Pancreatitele autoimune. Sindromul Sjogren, asociat cu pancreatitele cronice. Maladiile cronice intestinale asociate cu PC, colangita primar sclerozant, ciroza biliar primar. Diferii (Miscellaneous) factori, rar atestai i metabolici: Hipercalciemia i hiperparatireoidismul. Patologia renal cronic. Drogurile. Toxinele.

C.2.3. Conduita pacientului cu PC C.2.3.1. AnamnezaCaseta 4. Momente-cheie n evaluarea antecedentelor personale Abuzul de alcool. PC trebuie suspectat la pacienii ce fac abuz de alcool i prezint simptome abdominale, gastrointestinale, cu sau fr diabet zaharat [7]. Pentru pancreas se consider periculoas doza de 4080 g etanol/zi i foarte periculoas mai mare de 80 g. Pancreasul este mai sensibil la alcool, comparativ cu ficatul i doza relativ inofensiv pentru ficat, estimat la 210 ml spirt de 96% sau 530 ml rachiu n sptmn, este duntoare pentru pancreas; i pentru a reduce riscul pancreatitei, trebuie micorat de 2 ori, pentru brbai, i de 3 ori, pentru femei [19]. Patologia biliar concomitent: sladjul biliar; litiaz biliar; anomaliile de dezvoltare a cilor biliare, ale coledocului; sindromul postcolecistectomic; disfuncia sfincterului Oddi. Dereglrile metabolice: hipercalciemia; hiperlipidemia (tipurile I i V); insuficiena renal; dereglrile metabolismului proteic, de etiologie genetic. Cauzele ereditare. Cauzele congenitale (pancreas divisum). Factorul alimentar: malnutriie; raion cu cantiti mari de lipide i proteine + alcool; deficit de antioxidani. Factorii toxici: substane chimice solveni organici; medicamente: Azatioprin, Hidroclortiazid, Furosemid, 6-mercaptopurin, Metildop, estrogeni, sulfanilamide, tetracicline, Sulfasalazin, etc. Factorii obstructivi: traumatisme (accidente cu contuzia organelor interne, traumasm intraoperatoriu al pancreasului dup intervenii chirurgicale suportate la pancreas sau/i la organele nvecinate); leziuni pancreatice dup pancreatita acut sever; stenoz ampular (papilite, polipi duodenali, carcinom, diverticul perivaterian etc.);26

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

dereglri motorii duodenale; carcinom, chistadenom; procese inflamatorii i infiltrative duodenale cronice (boala Crohn duodenal, tuberculoz, sifilis, limfoame, mielom, amiloidoz, duodenita cronic (mai ales, atrofic). Infeciile bacteriene i virale: VHB, VHC, citomegalovirus, Coxakie B, Eptein-Barr etc. Transfuziile de snge i/sau ale substituenilor de snge. Toxicomania, narcomania. Factorii ischemici.

C.2.3.2. Examenul clinicCaseta 5. Acuzele posibile ale pacienilor cu PC n pofida diversitii manifestrilor clinice putem evidenia convenional cteva sindroame clinice: dolor abdominal, endocrin, al insuficienei exocrine a pancreasului, dispeptic, alergic. Tabloul clinic al PC depinde de stadiul bolii. Este necesar precizarea activ a acuzelor. Durerea cronic abdominal specific este semnul cardinal n diagnosticarea acestei boli [1, 2, 3, 7, 8, 9, 11] poate fi unicul simptom al PC [7, 22]. Muli pacieni cu PC fac pusee acute mai puin severe i nu solicit ajutorul medical [7]. Sindromul algic n PC se poate manifesta prin crize dureroase recurente care, n timp, devin mai frecvente sau continue; n unele forme de PC, durerea poate fi persistent de la nceput [11, 17, 22]. Accesul algic n PC poate s se instaleze sau s se intensifice: la nceputul meselor, imediat dup ingerarea celor mai indiferente alimente i chiar a apei, cu accentuare brusc spre sfritul lor; la 30-40 de minute dup mas, cnd faza gastric a digestiei se schimb cu cea intestinal, sau la cteva ore dup prnz [17, 22]. Dimineaa durerea poate lipsi, aprnd dup prnz, ea se accentueaz spre sear [22]. Sediul durerii n PC: mai frecvent n regiunea superioar a abdomenului n epigastru, dar poate fi i n hipocondrul stng, cel drept sau, mai rar, n regiunea subombilical [17, 22]. Durerea iradiaz frecvent n spate, coloana vertebral (dorsal), unghiul costovertebral stng, sub form de semicentur i de centur, care se extinde n hipocondrii stng i drept i n regiunea lombar bilateral; mai rar, n fosa iliac stng, regiunea inimii, clavicula stng [17, 22]. Durata durerii poate fi variabil: intermitent, de lung durat sau relativ de scurt durat, cnd episoadele cu durere alterneaz cu perioade lipsite de durere; dar poate fi i permanent, continu-apstoare [17, 22]. Caracterul durerii de diferit intensitate: violent, puternic sau de intensitate moderat, apstoare, de arsur profund, scitoare, mai ales, n timpul nopii [17, 22]. Durerea este parial remis n poziia eznd, cu trunchiul aplecat nainte, n poziie genucubital; n decubit dorsal se agraveaz [17, 22]. Durerea n pancreatitele cronice poate fi semnificativ, asemenea celei din pancreatitele acute, dar uzual sunt prezente i episoade de intensitate moderat; ea este deosebit de intensiv n primii ani de la prezentare, cu timpul diminueaz [17, 22]. Durerea are tendin de diminuare pe msura avansrii bolii i a instalrii insuficienei exocrine pancreatice, mai mult n intensitate, dect n inciden, astfel i peste 10 ani aproximativ 50% dintre pacieni sufer de recurene ale durerii. Sunt preri, c aproximativ 15% dintre pacienii cu pancreatite cronice nu au dureri care s-i aduc la medic. Ei pot prezenta disconfort epigastric profund, persistent, dar tolerabil. La aceti pacieni boala progreseaz continuu, fr exacerbri pronunate i, de obicei, este diagnosticat tardiv.27

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Actualmente sunt evideniate particulariti ale durerii pancreatice n funcie de varianta patogeniei ei [17]: Durerea pancreatic din boala ductelor mici, cnd n patogenia ei predomin schimbrile inflamatoare-distructive ale pancreasului i extinderea capsulei lui, este permanent, cu intensificare postprandial, mai rar intermitent. Durerile ischemice din PC, mai frecvent, sunt asociate cu sindromul ischemic abdominal i pot decurge n dou variante clinice: I anghin abdominal, dureri abdominale difuze, recurente, n accese acute, provocate de efort fizic sau psihic, asociate cu dereglri dispeptice (disconfort epigastric, meteorism); II progresia semnelor insuficienei pancreatice exocrine i endocrine (diabet zaharat), fr sindrom abdominal dolor pronunat [17]. Durerea pancreatic din boala ductelor mari mai frecvent, este intermitent, puternic, apare postprandial, poate fi provocat de alcool, grsimi, evolueaz n crize, contribuie accenturii tranzitorii ale semnelor insuficienei pancreatice, exocrin i endocrin, se juguleaz greu, dar poate fi continu, cu intensificare i atenuare lent. Sindromul dolor, cauzat de insuficiena pancreatic exocrin, este, de obicei, de intensitate mic, cu sediu n epigastru, mezogastru, hipocondrul stng; depinde de volumul alimentelor [17]. n afar de sindromul algic, care, de obicei, se manifest din perioada precoce a bolii, toate celelalte sindroame, de obicei, apar n etapele mai avansate ale bolii. Sindromul endocrin are evoluie stadial: iniial, posibil, hiperinsulinism, apoi insuficiena pancreatic endocrin (scderea rezervelor de insulin): scderea toleranei la glucoz i diabetul zaharat manifest. Dereglarea toleranei la glucide precede steatoreea i creatoreea [4, 5]. Diabetul zaharat manifest apare, de obicei, mai trziu; clinic se poate manifesta prin labilitate glicemic, mai frecvente episoade hipoglicemice, cu inciden minim de cetoacidoz. Insuficiena pancreatic endocrin, de obicei, coreleaz cu disfunciile exocrine [4, 5]. Dezvoltarea steatoreei i a diabetului, de obicei, apare la etapele mai tardive ale bolii [7]. Insuficiena pancreatic exocrin reprezint un sindrom clinic, care se poate dezvolta n cadrul diferitelor maladii ale pancreasului. Sindromul insuficienei exocrine a pancreasului apare odat cu progresia PC i duce la dereglarea digestiei i a absorbiei n intestinul subire: sindroamele maldigestiei i ale malabsorbiei [18]. Sindromul maldigestiei, care reprezint tulburarea digestiei n lumen i n marginea n perie a enterocitului constituie o component a malabsorbiei din PC i este determinat de insuficien exocrin pancreatic manifest. Manifestrile de malabsorbie apar la pierderea a mai mult de 90% din parenchimul pancreatic funcional, dup o reducere de 90% a secreiei de enzime pancreatice. Sindromul de malabsorbie-nutriie se produce prin tulburri de digestie i se manifest prin pierdere ponderal, uscciune i dereglri ale elasticitii tegumentelor, deshidratare, dereglri electrolitice, anemie, steatoree, semne clinice de hipovitaminoze: n particular, pentru vitaminele liposolubile A, D, E, K. Este caracteristic i malabsorbia vitaminei B12 (din complexul B12 proteina R prin deficit al activitii proteazice pancreatice). Diareea pancreatogen este o manifestare, n general, tardiv, determinat de insuficiena exocrin a pancreasului, cu dereglarea digestiei intestinale. Are importan i dereglarea secreiei hormonilor gastrointestinali. n analizele coprologice predomin steatorea de tip pancreatic (preponderent n contul lipidelor neutre), dar poate fi prezent i creatoreea fibre musculare nestriate (10 i mai mult n cmp de vedere, amidon extracelular, celuloz) [22]. Azotorea i malabsorbia hidrailor de carbon nu au o expresie clinic particular, fiind evideniate prin explorri de laborator.

28

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Cea mai important cauz a slbirii marcante este insuficiena funciei exocrine a pancreasului, cu dereglarea digestiei i a absorbiei intestinale. Malabsorbia, chiar n lipsa steatoreei clinic manifeste, contribuie scderii ponderale. Scderea ponderal este cauzat de restricii n hran (cauzate de sitofobie) i de micorarea apetitului; la slbire contribuie i greurile urmate de vrsturi [11, 22]. Scderea ponderal este nsoit de simptome generale: astenie, adinamie, dereglarea somnului. Sindromul dispeptic se manifest prin disconfort abdominal, micorarea sau lipsa apetitului, repulsie la alimente grase, eructaii cu aer i alimente ntrebuinate, hipersalivare, greuri, vom, care nu aduce uurare, meteorism, flatulen excesiv, dereglarea scaunului (predomin diareea pancreatic episodic sau diareea altereaz cu constipaia) [11, 22]. Scaunul pancreatic tipic este polifecalic (dar mai puin voluminos dect n afeciunile intestinale, ce evolueaz cu steatoree, de exemplu, enteropatia glutenic); consisten pstoas, neformat sub form de terci, de culoare galben-surie, aspect grsos, cu miros feid, reacie alcalin, greu se spal de pe closet [17, 22]. Sindromul alergic este prezent n 30-35% din cazuri, se manifest prin alergie alimentar, medicamentoas etc. Caseta 6. Sensibilitatea acuzelor i a semnelor clinice n PC [7] Durere abdominal recidivant 90%. Semne de malabsorbie (peste 5 ani din debutul bolii) 65%. Semne de malabsorbie (peste 10 ani din debutul bolii) 95%. Dereglri ale metabolismului glucidic 30%.

Caseta 7. Examinarea clinic standard a pacientului cu PC Posibilitile examenului obiectiv al pacientului cu PC pentru diagnosticul bolii sunt limitate [7]. Inspecia pacienilor cu PC poate releva [22]: Tegumente uscate, care pierd elasticitatea, hiperkeratoz folicular, paloare, nuan murdarsurie. Pigmentare surie n proiecia pancreasului (simptomul J. Bartelheimer). Hiperpigmentare n regiunea feei i a membrelor. Hiperpigmentare pe partea stng lateral a abdomenului (simptomul lui Culen). Hiperpigmentare n jurul ombilicului (simptomul Terner). Hiperpigmentarea se manifest n perioada puseului acut al PC, dar se menine timp ndelungat i n perioada de remisiune incomplet, poate s dispar complet la o remisiune ndelungat. Simptomul picturilor de rubin (descris de Tujilin, 1972) elemente de culoare intens roie, de dimensiuni mici (punctiforme), diametrul 1-3 mm, bine delimitate, ce puin proemineaz la suprafaa tegumentelor, nu dispar la presiune, cu localizare n regiunea abdomenului, pieptului, i mai rar, pe spate, caracteristice, dar nu strict specifice pentru PC. Prul fragil i cu tendin de cdere. Limba uscat, saburat; se simte miros neplcut din gur. La dezvoltarea hipovitaminozei apare glosita, apoi atrofia papilelor linguale, se atest fisuri i exulceraii la unghiurile orificiului bucal, stomatit aftoas. Abdomenul destins de volum din contul meteorismului. Atrofia esutului adipos subcutant n regiunea proieciei pancreasului (simptomul J. V. Grott). n evoluia natural a PC, n stadiile avansate se evideniaz: deficitul ponderal, semnele carenei vitaminice, edeme hipoproteinemice i manifestri asociate complicaiilor.29

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Palparea abdomenului. Sunt caracteristice pentru PC punctele i zonele dureroase, depistate la palpare (fig. 1). Fig. 1. Proiecia punctelor dureroase pe peretele abdominal anterior [22] Not: 1 punctul Desjardins; 2 zona coledocopancreatic a lui Chauffard; 3 punctul Mayo-Robson; 4 punctul Cacia; 5 ombilicul.

Punctul Desjardins este situat pe linia care unete ombilicul cu fosa axilar dreapt, la 6 cm mai sus de ombilic. Zona coledocopancreatic a lui Chauffard se afl n ptratul drept superior al abdomenului ntre linia vertical, care trece prin ombilic i bisectrisa unghiului, format din liniile vertical i orizontal, care trec prin ombilic. Punctul Mayo-Robson este localizat la hotarul treimii externe i medii a segmentului care unete ombilicul i mijlocul arcului costal stng. Zona Gubergri-Sculischii este simetric cu zona Chauffard, fiind situat analogic pe stnga de la linia median. Punctul Gubergri, simetric punctului Desjardins, e plasat analogic pe stnga. Punctul Cacia se afl n zona cu hiperestezie cutanat din hipocondrul stng corespunztor inervaiei segmentului toracal VIII. Regiunea unghiului costovertebral stng reprezint zona dolor Mayo-Robson. Importana diagnostic are i apariia zonelor de hiperestezie i hiperalgezie tegumentar a lui Zaharin-Ghed, localizate pe peretele abdominal n regiunea segmentelor toracice VIII-X. Palparea superficial poate releva durere n epigastru, n hipocondrul stng. Palparea profund determin durere n proiecia pancreasului. La pacienii cu PC pancreasul mrit, cu modificri fibroase, se poate palpa n 2025% din cazuri sub form de cordon neflexibil, situat orizontal, cu limea 23 cm [22]. n pofida faptului c examenul fizic este puin informativ, pentru diagnosticarea PC pot ajuta unele semne clinice [7] (nivel de dovezi B, C): Sensibilitate nalt la palpare n epigastru. Proeminent n epigastru. Xantoame ca rezultat al hiperlipidemiei pronunate. Semne de boal hepatic concomitent, aa ca steluele vasculare i eritemul palmar. Deficit al masei corporale. Elemente de culoare intens roie, de dimensiuni mici (punctiforme), diametrul 1-3 mm, bine delimitate, ce puin proemineaz la suprafaa tegumentelor, nu dispar la presiune, localizate pe tegumentele abdomenului, ale pieptului i pe spate (simptomul picturilor de rubin). Manifestri de hipovitaminoz.

30

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

C.2.3.3. Investigaiile paraclinice C.2.3.3.1. Scheme de investigaii paracliniceCaseta 8. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice la nivel de asisten medical primar Obligatoriu: Acuzele, anamneza. Examenul clinic standard obiectiv. Hemoleucograma cu trombocite. Glicemia. Alfa-amilaza seric. Alfa-amilaza urinei. Analiza general a urinei. Coprograma. USG organelor abdominale i retroperitoneale. ECG. Recomandabil: Lipaza seric. Testul de toleran la glucoz. L, S, bilirubina i fraciile ei, FA. Markeri virali: AgHBs, anti-HBcor sumar, anti-HBs , anti-VHC, anti-VHD. Ureea, creatinina. Proteina total, albumine. FEGDS. Microradiografia cutiei toracice. Controlul la gastroenterolog. Not: Testul de toleran la glucoz, metodica: dup o diet normal (care include nu mai puin de 150 g glucide), respectat timp de 3 zile, i dup foame minim de 8 ore, pacientul consum 75 g glucoz, dizolvat n 200-300 ml ap (timp de 3-5 minute). Diagnosticul de diabet zaharat se stabilete la concentraia glucozei n snge 11,1 mmol/l (peste 2 ore de la nceputul testului). Caseta 9. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice la nivel consultativ specializat Obligatoriu: 1. Metodele fizicale de cercetare: Acuzele, anamneza. Examenul clinic standard obiectiv. 2. Cercetrile de laborator: Hemoleucograma, trombocitele, reticulocitele. Analiza biochimic a sngelui: glucoza, alfa-amilaza, lipaza, bilirubina i fraciile ei, L, S, FA, GGTP, proteina total i fraciile ei, creatinina, ureea, Fe, proteina C-reactiv, Ca, K, Na, Cl. Testul de toleran la glucoz. Amilaza urinei. Analiza general a urinei. Coprograma.

31

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

3. Cercetrile imagistice: USG organelor abdominale i retroperitoneale. FEGDS. Microradiografia cutiei toracice. 4. Cercetrile funcionale: ECG n 12 derivaii standard. Recomandabil: Alfa-amilaza pancreatic n ser. Coagulograma. Screening-ul serologic (AgHBs, anti-HBcor sumar, anti-VHC, etc conform indicaiilor). Colesterol, trigliceride. Radiografia abdominal panoramic pe gol (cu laterografie n poziie vertical). Cercetarea radiologic a stomacului i a duodenului. Tomografia computerizat abdominal simpl sau spiralat. Consultaia medicul endocrinolog, chirurg, gastrochirurg. Caseta 10. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice obligatorii la nivel de staionar 1. Metodele fizicale de cercetare: Cunoatetrea acuzelor, colectarea anamnezei. Examenul clinic standard obiectiv. 2. Cercetrile de laborator: Hemoleucograma, trombocite, reticulocite. Analiza biochimic a sngelui: glucoza, alfa-amilaza, lipaza, bilirubina i fraciile ei, L, S, FA, GGTP, proteina total i fraciile ei, creatinina, ureea, Fe, proteina C-reactiv, Ca, K, Na, Cl. Testul de toleran la glucoz. Alfa-amilaza urinei. Analiza general a urinei. Coprograma. 3. Cercetrile imagistice: USG organelor abdominale i a spaiului retroperitoneal. FEGDS. Microradiografia cutiei toracice. 4. Cercetrile funcionale: ECG n 12 derivaii standard. Tabelul 2. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice recomandabile la nivel de staionar Intervenii i proceduri diagnostice Alfa-amilaza pancreatic n ser Coagulograma Imunoglobulinele serice: IgM, IgA, IgG Autoanticorpii: ANA Indicaii Sindromul algic abdominal, sindromul insuficienei pancreatice exocrine. n cazul suspectrii hemoragiei; pentru precizarea patologiei concomitente. Pentru excluderea pancreatitei autoimune. Pacienii cu PC autoimun pot avea nivel crescut de ANA i de IgG [7].

32

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

CIC n ser Grupul sangvinic i Rh-factorul Lactatdehidrogenaza Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide AgHBs Anticorpi anti-HBcor sumar Anticorpi anti-VHC Anticorpi anti-HIV-1, anti-HIV-2 Anticorpi anti-Treponema pallidum Testrile genetice*: CFTR, PRSS1, SPINK1 Testele cantitative de dozare a steatoreei Testul absorbiei D-xilozei Cercetarea elastazei-1 specifice pancreatice i a chimotripsinei n fecale* Tripsinogenul seric* Testul NBT-PABA* Testul secretin-pancreozimin* Testul cu Aminofilin (Eufilin) i Glucoz intravenos (TEGIV) Profilul glicemic Testul standard de toleran la Glucoz

Pentru precizarea patologiei concomitente. n cazul necesitii transfuziilor. Pentru diagnosticul diferenial. Evaluarea modificarilor dismetabolice. Pentru excluderea hipertrigliceridemiei ca cauz a PC etc. n scopul aprecierii unui posibil factor etiologic al bolii; pentru stabilirea diagnosticului clinic complet. n caz de suspectare a patologiei date. o Pancreatit calcificant n lipsa factorului etilic. o Prezena anamnezei familiale de pancreatit (pancreatit ereditar). Pentru aprecierea funciei exocrine a pancreasului.

Pentru aprecierea funciei exocrine i a celei endocrine ale pancreasului. Pentru aprecierea funciei endocrine a pancreasului.

Insulina i peptida C, inclusiv, n dinamica testului de toleran la Glucoz, sau/ i a TEGIV Aprecierea hemoglobinei glicozilate n snge (HbA1c) ECG n 12 derivaii standard Pentru excluderea provenienei cardiace a durerii epigastrice, inclusiv a sindromului coronarian acut. Radiografia abdominal panoramic pe gol Pentru relevarea calcificrilor pancreatice ca semn (laterografie n poziie vertical) patognomonic n pancreatita cronic. Radiografia cutiei toracice Pentru diagnosticul diferenial, inclusiv, exluderea patologiei cardiace, pulmonare, care se poate manifesta prin dureri n regiunea superioar a abdomenului i n scopul precizrii patologiei concomitente. Tomografia computerizat abdominal Pentru diagnosticul primar al PC, cnd alte metode simpl sau spiralat disponibile nu prezint date suficiente pentru staColangiopancreatografia retrograd bilirea diagnosticului, pentru evaluarea n dinamiendoscopic c, excluderea complicaiilor. RMN n regim colangiografic pentru vizualizarea ductului Wirsung33

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Angiografia vaselor abdominale Pentru excluderea complicaiilor i diagnostic Angiografia selectiv a pancreasului diferenial. Consultaia endocrinologului, chirurgului, Pentru corecia tacticii de tratament. gastrochirurgului Not: * investigaiile, la moment, nu sunt disponibile sau se efecueaz cazuistic n RM

C.2.3.3.2. Descrierea metodelor i a tehnicilorTabelul 3. Semnificaia procedurilor de diagnostic al pancreatitei cronice Intervenii i pro- Indicaii ceduri diagnostice Grade de recomandare, nivelurile de eviden Hemoleucograma Pentru n funcie de intensitatea inflamaiei aproximativ la a Nu sunt evaluarea patra parte dintre pacieni se depisteaz leucocitoza date intensitii i creterea vitezei de sedimentare a hematiilor. Leuinflamaiei cocitoza mai mare de 11 x 109/l, cu neutrofilie i cu viteza de sedimentare a hematiilor mai mare de 30 mm pe or, sunt caracteristice pentru puseul acut al pancreatitei cronice cu evoluie sever. Studierea activitii Nivelul activitii enzimelor pancreatice n serul III enzimelor pancreasangvin caracterizeaz nu numai activitatea pancreatice serice tic exocrin, dar i prezena schimbrilor distructive i inflamatoare n esutul pancreatic, care favorizeaz dezvoltarea fenomenului devierii enzimelor pancreatice n snge hiperfermentemia. Semnificaia studierii activitii enzimelor pancreatice serice [7]: 1) sczut metod sensibil (25-30%) i specific pentru diagnosticul PC cu insuficien pancreatic avansat; 2) crescut rezultat al dereglrii evacurii (refluxului) secretului pancreatic, provocate de procesul inflamator, inflamarea capului pancreatic cu apsarea ductelor, i/sau al mririi permeabilitii celulelor acinoase n puseul acut inflamator; poate indica i formarea pseudochisturilor. Nivelul normal nu exclude prezena procesului inflamator n pancreas. Analiza bio-chimin cadrul colestazei, asociate inflamaiei i edemului III c a sngelui pancreasului n puseul acut al pancreatitei cronice, se depisteaz valori crescute ale fosfatazei alcaline i ale bilirubinei serice din contul fraciei conjugate. Nivelul elevat al proteinelor n faz acut este important pentru apreciera intensitii inflamaiei. Recomandri clinice

34

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Nivelul calciului n serul sangvin Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide

Autoanticorpii: ANA (recomandare clinic de nivelul II), ANCA CFTR* (testare genetic)

Cercetrile pentru relevarea mutaiilor n tripsinogenul cationoactiv (PRSS1)* [4, 5, 9, 15]

Nivelul crescut al Ca poate relata hiperparatireoza ca cauz etiologic posibil a PC. La 1-7% dintre pacienii cu hiperparatireoz se dezvolt PC [7]. Cercetarea profilului lipidic este necesar pentru excluderea hipertrigliceridemiei ca cauz a PC [7]. PC recidivant se dezvolt atunci, cnd nivelul trigliceridelor n snge nu este controlat [7]. La pacienii cu PC alcoolic, de obicei, se testeaz nivelul trigliceridelor, deoarece consumul de alcool poate spori dereglrile metabolismului lipidic [7]. Cercetarea nivelului de anticorpi ANA i a IgG ajut la excluderea pancreatitei autoimune. Pacienii cu PC autoimun pot avea nivel crescut de ANA i de IgG [7]. Cercetarea pacienilor cu PC autoimun a depistat creterea nivelului de ANA, cu 11,8-76,2%, i de IgG, cu 53-76% din valorile normale [7]. Mutaia genetic cu dezvoltarea mucoviscidozei se asociaz cu dezvoltarea pancreatitei calcificante; pacienii pot s nu aib alte simptome sau semne ale mucoviscidozei. Mutaia genei proteinei reglatoare transmembranice a fibrozei chistice (CFTR) duce la dezvoltarea PC, n rezultatul condensrii secretului i formrii de dopuri proteice dense, ceea ce este condiionat de insuficiena cloridelor i a lichidului n sucul pancreatic [7]. Mutaii ale genei CFTR sunt asociate cu PC idiopatic, cu PC familial i cu PC alcoolic. Pacienii cu PC idiopatic prezint mutaii n gena mucoviscidozei de 4,4 ori mai des, comparativ cu populaia n general [7]. Testarea PRSS1 se efectueaz n prezena anamnezei familiale de pancreatit (pancreatita ereditar). Actualmente, sunt cunoscute mai multe mutaii ale genei ce codific tripsinogenul cationic (PRSS1), care duc la pancreatita ereditar. Mutaia genei PRSS1 n braul lung al cromozomului 7 (7q35)-R122H este cauza dezvoltrii rezistenei tripsinogenului la hidroliz, a autoactivrii necontrolate n cascad a tripsinogenului, cu activarea ulterioar de ctre ultimul a altor proenzime i autoliza esutului pancreatic. n mutaia N29I mecanismul de aciune nu este complet studiat. Mutaiile R122H i N29I sunt autosom-dominante. PC asociat cu mutaiile respective se manifest precoce n copilrie i, mai des, necesit tratament chirurgical.

II II

II

II

Pentru precizarea etiologiei PC

II

35

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Relevarea mutaiilor n inhibitorul intracelular intrapancreatic al tripsinei Kazal type 1 (SPINK1) (numit i PSTI) *, asociate cu PC idiopatic

Examenul coprologic

Teste cantitative de dozare a steatoreei

Testul absorbiei D-xilozei

Cercetarea elastazei-1 specifice pancreatice i a chimotripsinei n fecale*

Testarea SPINK1 se efectueaz n prezena anamneII zei familiale de pancreatit (pancreatita ereditar). Mutaia n gena tripsinogenei SPINK1 (inhibitor intracelular intrapancreatic al tripsinei, care blocheaz tripsina activat) duce la recidive de pancreatit care, n final, evolueaz n PC [7]. Mutaia n gena cationic a tripsinogenei (SPINK) se depisteaz la toi membrii familiei, care sufer de pancreatit ereditar [7]. Cea mai comun mutaie este N34S, dar mecanismul ei rmne deocamdat neelucidat [4]. Se ntlnesc n tipul heterozigot al pancreatitei ereditare. Reprezint principalul test de orientare n diagnosti- Nu sunt cul steatoreei. Este capabil s diferenieze maldigesdate tia (prezena de grsimi neutre, care se coloreaz cu Sudan III) de malabsorbie (prezena de acizi grai). Testul Sudan n dou trepte prezint un test calitativ, care permite identificarea grsimilor neutre i a acizilor grai. Excreia marcant de grsimi se consider (dup criteriile lui Drummey i col.) la prezena pe cmpul microscopic cu mrire mare a peste 100 globule de grsimi cu diametrul ntre 6-75 m. Pentru insuficiena exocrin a pancreasului este caracteristic polifecalia (de la 400 pn la 1000 g i mai mult/24 de ore). Teste cantitative de dozare a steatoreei metoda van Nu sunt date de Kamer. Se indic o diet cu aport alimentar de 100 g lipide zilnic timp de 3 zile. Se colecteaz masele fecale timp de 72 ore. Coninutul grsimilor se apreciaz n g la 100 g mase fecale n 24 de ore. Valori normale: < 6 g/24 de ore. Dezavantajul metodei: nu permite diferenierea dintre maldigestie i malabsorbie i nici ntre sursa exocrin sau cea endogen a grsimilor eliminate. n practic diferenierea dintre maldigestie i malab- Nu sunt sorbie se poate face simplu prin determinarea cantidate tativ a steatoreei concomitent cu efectuarea testului absorbiei D-xilozei. Prezena steatoreei n condiiile unui test cu D-xiloz n norm indic existena unei maldigestii. Sensibilitatea metodei crete odat cu progresia insuII ficienei pancreatice. La pacienii cu ciroz hepatic i cu malabsorbie pot fi rezultate fals-pozitive. Dozarea elastazei-1 specifice pancreatice n fecale cu folosirea anticorpilor monoclonali este unul dintre cei mai sensibili indicatori ai insuficienei exocrine a pancreasului. Nivelul normal: 200-500 g/g fecale, n insuficiena pancreatic: < 200 g/g. Activitatea elastazei-1 n fecale coreleaz strns cu activitatea

Pentru aprecierea funciei exocrine a pancreasului

36

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

enzimelor duodenale. Aceast enzim i menine activitatea la tranzitul prin intestin, administrarea preparatelor de enzime pancreatice puin influeneaz activitatea ei. Se depisteaz micorarea activitii ei mai jos de 100 g/g la 75% dintre bolnavii cu PC, dar n formele severe la 100%. Dozarea activitii chimotripsinei n fecale are un dezavantaj: la bolnavii care nu au ntrerupt administrarea fermenilor pancreatici se nregistreaz rezultate fals-negative, de aceea este necesar suspendarea terapiei cu enzime pancreatice cu 4 zile pn la cercetare. Pancreasul este unica surs a tripsinei, de aceea determinarea coninutului ei este destul de important pentru detectarea afectrii pancreasului. Indicii sczui ai activitii tripsinei serice se detecteaz n cazul micorrii funciei exocrine a pancreasului. Testul este sensibil la pacienii cu insuficien pancreatic avansat. Se relev nivel sczut ntre accese (cnd se recomand cercetarea lui), dar nivelul poate fi sczut i n caz de cancer pancreatic, insuficien proteic i diabet zaharat. Este un test invaziv funcional, indicat pentru pacienii cu diagnostic dificil, cnd unicul simptom este durerea [7]. Se efectueaz cercetarea coninutului duodenal (volum, hidrocarbonai i fermeni) pn i dup stimularea cu secretin i pancreozimin. n stadiile iniiale se relev hipersecreie, n cele avansate reacie hiposecretorie, ca rezultat al atrofiei i al fibrozei esutului pancreatic [7]. Este un test invaziv funcional, indicat pentru pacienii cu diagnostic dificil n studiul complex al pancreasului; permite evaluri sincronice asupra funciilor, exocrin i endocrin ale organului, concomitent cu aprecierea altor indici importani n activitatea pancreasului. Indicat pentru pacienii cu diagnostic dificil, cnd unicul simptom este durerea [7]. Sensibilitatea este determinat de gradul insuficienei pancreatice. Testul permite aprecierea indirect a activitii chimotripsinei la bolnavii cu PC. Testul permite aprecierea activitii arilesterazei pancreatice. La pacienii cu boli ale intestinului subire, cu boala Crohn, cu boli hepatice i dup operaii la nivelul tractului digestiv pot fi rezultate fals-pozitive.

Tripsinogenul seric*

II

Testul secretinpancreozimin*

III

Testul cu Aminofilin i Glucoz, intravenos (TEGIV)

Testul NBT-PABA*

III

Testul fluorescindilaurat*

II

37

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Profilul glicemic

Testul standard de toleran la Glucoz

Pentru aprecierea funciei endocrine a pancreasului:

Insulina i peptida C, inclusiv, n dinamica testului de toleran la glucoz, sau/ i a TEGIV Aprecierea hemoglobinei glicozilate n snge (HbA1c) Antigenul carbo- Suspecie hidrat 19-9 (CA de malig19-9) niza-re

Abaterea indicilor spre elevare denot insuficiena Nu sunt endocrin a pancreasului. Se face i pentru evaluarea date eficacitii tratamentului i pentru estimarea compensrii DZ. Evaluarea homeostazei glucozei la pacienii cu PC Nu sunt este important pentru depistarea prezenei deregldate rilor metabolismului glucidic. La pacienii cu PC poate s apar reducerea toleranei la glucoz, provocat de dereglri ale activitii endocrine ale insulielor Langerhaus i ale raportului normal de eliminare a insulinei i a glucagonei. Diabetul este o complicaie a PC i, de obicei, core- Nu sunt leaz cu semnele insuficienei exocrine pancreatice. date n baza rspunsului insulinei i a peptidei C la stimularea cu glucoz putem prognoza diabetul.

Tomografia computerizat abdominal simpl sau spiralat RMN n regim colangiografic pentru vizualizarea ductului Wirsung Colangiopancreatografia retrograd endoscopic (CPGRE) USG Doppler a sistemului portal USG endoscopic*

Ajut la determinarea gradului de compensare a DZ; Nu sunt pentru aprecierea eficacitii tratamentului este necedate sar de repetat testarea peste 1,5-2 luni. Antigenul carbohidrat 19-9 (CA 19-9) are importan B mare n diagnosticul cancerului pancreatic. Cu toate c CA 19-9 nu se folosete pentru screening i poate fi elevat doar nensemnat n PC, nivelul lui n cretere este suspect pentru cancerul pancreatic [10]. Sensibilitatea CA 19-9 n cancerul pancreaticc 82% [7]. Diagnostic imagistic suplimentar Este cea mai sensibil dintre metodele neinvazive. III Se efectueaz pentru concretizarea diagnosticului, evaluarea calcificrii, a strii sistemului ductular, pentru excluderea sau pentru evaluarea complicaiilor, a carcinomei, pentru precizarea patologiei concomitente [7, 10]. Permite precizarea diagnosticului. Cu predilecie Nu sunt pentru relevarea calcificaiei pancreatice i a calcinadate telor ductale, a neregularitilor ductului pancreatic. Permite precizarea diagnosticului, evidenierea sisteIII mului canalar locul preferenial al leziunilor n PC calcificant; pentru diagnosticul diferenial al colestazei de genez incert. Pentru excluderea complicaiilor i pentru precizarea Nu sunt patologiei concomitente, la necesitatea diagnostcului date diferenial. Pentru detectarea precoce a schimbrilor n parenchiIII mul i canalele pancreatice comparativ cu parenchimul normal; metod apt a stabili schimbrile morfologice nediagnosticate prin alte metode.*

38

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

FEGDS

Duodenografia n condiii de hipotonie artificial a duodenului

Rezonana magnetic nuclear Laparoscopia diagnostic Angiografia selectiv a pancreasului

Biopsia pancreasului* prin laparoscopie sau prin intervenie chirurgical (efectueaz chirurgul)

La bolnavii cu PC se poate determina: limfoangiectazia vaselor limfatice mici din mucoasa duodenal, proeminena peretelui posterior al corpului stomacal simptom al pragului pancreatic, care denot mrirea dimensiunilor pancreasului; semne ale papilitei (un mesager frecvent al PC). Pentru determinarea mririi dimensiunilor capului pancreatic, a schimbrilor papilei duodenale mari. Se poate depista simptomul Frostberg deformarea conturului intern al prii descendente a duodenului n form de reflectare n oglind a cifrei 3; conturul dublu al peretelui intern (simptomul culiselor) i conturul festonat al prii interne a duodenului. Pentru detectarea modificrilor de volum, form, contur, structur (ofer informaii despre modificrile parenchimatoase din stadiile avansate, dar nu evideniaz direct calculele). 1. Pentru efectuarea biopsiei pancreatice intite. 2. Diagnostic diferenial al colestazei, limfadenopatiei etc., cnd metodele neinvazive nu permit diagnosticul cu certitudine. Pentru detectarea schimbrilor dimensiunilor i a configuraiei organului; relevarea loturilor de hipervascularizare; semnelor dereglrii refluxului sangvin n vena lienal, comprimat de pancreasul mrit cu dezvoltarea hipertensiunii portale subhepatice. Metodele morfologice de cercetare Suspecie la malignizare. Examenul histopatologic poate reprezenta un criteriu diagnostic principal, dar obinerea fragmentelor tisulare este dificil i riscant.

Nu sunt date

Nu sunt date

Nu sunt date Nu sunt date Nu sunt date

Not: Metodele i algoritmii de diagnostic pentru pacieni cu sindroame-complicaii ale PC sunt descrise n protocoale corespunztoare. * Investigaiile, la moment, nu sunt disponibile sau se efectueaz cazuistic n RM: n condiiile RM se propune nlocuirea testului secretin-pancreozimin cu testul cu Aminofilin i Glucoz, intravenos (TEGIV) sau cu testul cu Aminofilin i Glucoz per os (procedura de executare i mecanismul de aciune a testului cu Aminofilin i Glucoz, intravenos sunt expuse n anexele 3, 4). Clasificarea gradelor de recomandare i a nivelurilor de eviden sunt reflectate n anexa 6.

39

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

C.2.3.3.3. Metodele instrumentale n diagnosticul PCCaseta 11. Metodele endoscopice n diagnosticul PC Fibroesofagogastroduodenoscopia cu studierea papilei Water. La bolnavii cu PC se poate determina: limfoangiectazia vaselor limfatice mici din mucoasa duodenal, proeminena peretelui posterior al corpului stomacal simptom al pragului pancreatic, care denot mrirea dimensiunilor pancreasului. La studierea regiunii papilei duodenale mari se pot releva semne ale papilitei (modificri inflamatoare-cicatriciale) i formaiuni tumorale, care sunt cauza schimbrilor obstructive n pancreas. Laparoscopia diagnostic. Se efectueaz pentru aprecierea volumului, structurii pancreasului i, la necesitate, pentru puncia-biopsia pancreasului. Not: Contraindicaiile pentru efectuarea laparoscopiei pot fi absolute sau relative: Contraindicaii absolute Tulburri de coagulare Insuficien cardiovascular i respiratorie sever Hipertensiune arterial marcant Hernii diafragmatice masive Peritonit bacterian Caseta 12. Metodele imagistice n diagnosticul PC Ultrasonografia transabdominal a pancreasului (recomandare clinic de nivelul III). Se utilizeaz cnd TC nu este disponibil sau cnd TC nu poate fi efectuat din cauza reaciilor alergice sau a insuficienei renale [7]. Aplicarea metodei este limitat la pacienii cu masa corporal mare i la cei cu meteorism pronunat [7]. Pentru PC sunt relevante: semnale ecografice de intensitate mic la prezena edemului parenchimului; cretere a ecogenitii glandei datorit fibrozei; modificri ale dimensiunilor pancreasului; apariia contururilor neregulate; diverse deformri ale canalelor pancreatice, dilatri de Wirsung > 3 mm; chisturi cu diametru > 1 cm; calcificri; neomogenitatea parenchimului. Sensibilitatea/specificitatea metodei 48-83%/60-70% [7]. Deoarece USG determin schimbri certe n pancreas la 6070% dintre bolnavii cu PC, metoda nu este folosit pentru excluderea bolii. Ultrasonografia endoscopic (recomandare clinic de nivelul III). USG endoscopic este prioritar celei transabdominale n legtur cu sensibilitatea mai mare. Investigaia permite relevarea modificrilor, legate de PC, care includ neregularitatea signalului ecoscopic al parenchimului pancreatic, ngustarea sau strictura, sau dilatarea neuniform a ductului pancreatic principal, dilatarea ramurilor ductului pancreatic, calcinate, pseudochisturi pancreatice etc. [10]. Metoda este s detecteze schimbrile precoce n parenchimul i canalele pancreatice, s stabileasc prezena schimbrilor morfologice din pancreas, nediagnosticate prin alte metode. Radiografia abdominal panoramic pe gol (laterografie n poziie vertical) (recomandare clinic de nivelul II). Calcificarea pancreasului uneori poate fi observat la radiografia abdominal panoramic pe gol [10]. Prezena calcificrii pancreatice este patognomonic pentru PC, mai ales la pacienii cu durere abdominal, steatoree i cu diabet [7]. Calcificarea relevat radiologic i anumite caracteristici histologice sunt unicele semne diagnostice certe ale PC [7]. Calcificarea pancreatic se relev la 30-50% dintre pacienii cu PC [7]. Detectarea calcificrilor pancreatice poate constitui pn la 30% n cazul radiologiei abdominale panoramice pe gol n proiecie direct [7].40

Contraindicaii relative Boal Bechterev Tulburri cerebrale Obezitate avansat Balonare abdominal exprimat Proces aderenial al cavitii abdominale

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Radioscopi


Recommended