pcn schizofrenie

8/3/2019 pcn schizofrenie

1/38

PROTOCOLC

LINIC

NAIONAL Ministerul Sntii

al Republicii Moldova

SCHIZOFRENIA

Chiinu 2008

PCN-9


2/38

Chiinu 2008

SCHIZOFRENIA

Protocol clinic naional

MINISTERULSNTII

AL REPUBLICII MOLDOVA


3/38

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul ProgramuluiPreliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),

implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este nanat de Corporaia MillenniumChallenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldovadin 15.07.2008, proces verbal nr. 4.

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 282 din 18.07.2008cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Schizofrenia

Elaborat de colectivul de autori:Anatol Nacu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Mircea Revenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Ion Cociug Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Ghenadie Carauu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Sterpu Vladimir Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Beschieru Ala IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie al MS RM

Fuior Malvina IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie al MS RM

Elena Maximenco Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Recenzeni ociali:

Alexandru Nacu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Victor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuValentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuIurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n Medicin

Maria Bolocan Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare

Coordonator:

Mihai Rotaru Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Prvu

EDIIA I

Tiprit T-PAR SRL, 2008.Tiraj: 2000 ex.


4/38

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT .............................................................................................................................4

PREFA ..........................................................................................................................................................................................4

A. PARTEA INTRODUCTIV .......................................................................................................................................................4A.1. Diagnosticul ........................................................................................................................................................................... 4A.2. Codul bolii (CIM 10) ............................................................................................................................................................. 4A.3. Utilizatorii .............................................................................................................................................................................. 4A.4. Scopurile protocolului ............................................................................................................... ............................................. 4A.5. Data elaborrii protocolului ...................................................................................................................................................5A.6. Data urmtoarei revizuiri .......................................................................................................................................................5A.7. Lista i informaii de contact ale autorilor i persoane care au participat la elaborarea protocolului .................................... 5A.8. Deniiile folosite n document ..............................................................................................................................................6A.9. Informaia epidemiologic .....................................................................................................................................................6

B. PARTEA GENERAL ................................................................................................................................................................7B.1. Nivel de asisten medical primar ............................................................................................................... ........................ 7B.2. Nivel consultativ specializat (psihiatru) .................................................................................................................................8

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc .............................................................................................................................. . 9

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ....................................................................................................................... ..................... 11C.1.1. Managementul episodului acut de Sch ......................................................................................................................... 11C.1.2. Algoritmul schemei de restabilire a pacientului n faza postacut precoce .................................................................12

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ....................................................................... 13C.2.1. Clasicarea ............................................................................................................................. ........................................... 13C.2.2. Prolaxia ................................................................................................................................. .......................................... 13

C.2.2.1. Factorii de risc ................................................................................................................ .......................................... 13C.2.2.2. Prolaxia recomandri generale............................................................................................................................ 13

C.2.3 Conduita pacientului cu Sch ......................................................................................................................... ...................... 14C.2.3.1. Anamneza......................................................................................................................... .......................................... 14C.2.3.2. Manifestrile clinice ............................................................................................................................. ..................... 15C.2.3.3. Investigaiile paraclinice ..................................................................................................................... ...................... 17C.2.3.4. Diagnosticul diferenial........................................................................................................................ ..................... 18C.2.3.5. Condiiile de tratament......................................................................................................................... ..................... 20C.2.3.6. Tratamentul Sch............................................................................................................... .......................................... 20

C.2.3.6.1. Terapia de jugulare....................................................................................................................... ..................... 20C.2.3.6.2. Terapia de nisare i de stabilire a tratamentului............................................................................................. 22C.2.3.6.3. Corijarea simptomaticii negative ...................................................................................................................... 22C.2.3.6.4. Terapia prolactic (de susinere)..................................................................................................................... 23

C.2.3.6.4.1. Terapie prolactic cu antipsihotice (de susinere)................................................................................... 23C.2.3.6.4.2. Reabilitarea socioprofesional.................................................................................................................. 24

C.2.3.6.5. Psihoterapia............................................................................................................. .......................................... 25C.2.3.7. Supravegherea pacienilor cu Sch ............................................................................................................................. 25

C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) ............................................................................................................... 26

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREAPREVEDERILOR PROTOCOLULUI ................................................................................................................... ..................... 27

D.1. Instituiile de asisten medical primar ............................................................................................................................. 27D.2. Instituiile de asisten medical specializat de ambulator ................................................................................................. 27D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de psihiatrie i neurologie; spitale de psihiatrie ............................... 27

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ........................................................... 28

ANEXE.................................................................................. ........................................................................................................... 30Anexa 1. Spectrul de aciune clinic a neurolepticelor ................................................................................................................ 30Anexa 2. Preparatele neuroleptice .......................................................................................................................... ..................... 31Anexa 3. Preparatele neuroleptice cu eliberare prelungit .......................................................................................................... 32Anexa 4. Preparatele pentru tratarea efectelor extrapiramidale n terapia cu neuroleptice ......................................................... 32

Anexa 5. Remediile tranchilizatorii i hipnotice .......................................................................................................................... 32Anexa 6. Antidepresivele ................................................................................................................... .......................................... 33Anexa 7. Dozele principalelor preparate psihotrope i nootrope, utilizate n tratamentul copiilor

i al adolescenilor cu tulburri neuropsihice ............................................................................................................... 34

BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................. ................................................................ 35


5/38


4

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

CIM-10 Clasicator internaional al maladiilor, ediia a 10-a, OMSUSMF Universitatea de Stat de Medicin i FarmacieSch Schizofrenie

TC Tomograe computerizatRMN Rezonan magnetic nuclear

PREFA

Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al RepubliciiMoldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Psihiatrie, Narcologie i PsihologieMedical, Facultatea Medicina General i ai catedrei Psihiatrie i Narcologie, FacultateaPerfecionare a Medicilor, USMF Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminarde ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, nanat de Guvernul SUA

prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale

Americii pentru Dezvoltare Internaional.Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale

privind schizofrenia la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelorinstituionale, n funcie de posibilitile reale ale ecrei instituii n anul curent. La recomandareaMS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot folosite formulare suplimentare,care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV

A.1. Diagnosticul: Schizofrenia la adult

Exemple de diagnostice clinice:1. Schizofrenia, form paranoid, evoluie progredient n accese. Sindrom halucinator-paranoid.2. Schizofrenia, form cataton, evoluie remitent. Sindrom catatonoparanoid.3. Schizofrenia, form simpl, evoluie continu. Sindrom apatoabulic.

A.2. Codul bolii (CIM 10):F20 F20.9A.3. Utilizatorii:

1. ociile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);2. centrele comunitare de sntate mintal (psihiatri, psihoterapeui, psihologi, asistente medicale);

3. centrele medicilor de familie (medici de familie);4. cabinete de consultaie psihiatric n instituiile/seciile consultative (psihiatri);5. secii psihiatrice n spitalele generale municipale, raionale;6. spitalele psihiatrice republicane (psihiatri);7. centrele medicinii de urgenta (medici ai serviciului urgen);8. centrele de crize (psihiatri, psihoterapeui, psihologi, asistente medicale).

Not: Protocolul, la necesitate, poate utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

1. Facilitatea procesului de diagnosticare a Sch.

2. Sporirea calitii managementului, tratamentului i a vieii pacientului cu Sch.3. Depistarea precoce a pacienilor cu un debut insidios al Sch.4. Evitarea invalidizrii i a stigmatizrii bazate pe efect de hospitalism la pacienii cronici.


6/38


5

A.5. Data elaborrii protocolului: mai 2008

A.6. Data urmtoarei revizuiri: mai 2010

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelorcare au participat la elaborarea protocolului

Numele Funcia deinutDr. Anatol Nacu, doctor habilitatn medicin

ef catedr catedra Psihiatrie, Narcologie i PsihologieMedical, specialist principal al MS RM

Dr. Mircea Revenco, doctor habilitatn medicin

ef catedr Psihiatrie i Narcologie, Facultatea dePerfecionare a Medicilor, USMF Nicolae Testemianu

Dr. Ion Cociug, doctor n medicin confereniar universitar, catedra Psihiatrie i Narcologie,Facultatea de Perfecionare a Medicilor, USMF NicolaeTestemianu

Dr. Ghenadie Cruu,doctor n medicin confereniar universitar, catedra Psihiatrie, Narcologie iPsihologie MedicalDr. Sterpu Vladimir asistent universitar, Catedra Psihiatrie, Narcologie i

Psihologie MedicalDr. Beschieru Ala ef Secie diagnostic funcional, IMSP Spitalul Clinic

de Psihiatrie al MS RMDr. Fuior Malvina ef Laborator biochimic, IMSP Spitalul Clinic de

Psihiatrie al MS RMPetrache Maria IMSP, Spitalul Clinic de PsihiatrieDr. Elena Maximenco, MPH Expert local n sntate public, Programul Preliminar

de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru

Buna Guvernare

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea instituieiPersoana responsabil -

semnturaCatedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical,USMF N. Testemianu

SocietateaMedicilor Psihiatri i NarcologiComisia republican tiinico-Metodic de prol Psihiatriei narcologie

Agenia Medicamentului

Consiliul de experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin


7/38


8/38


7

B.PARTEAGENERAL

B.1.

Niveldeasistenmedicalprimar

Descriere

(msuri)

Motive

(repere)

Pai

(modalitiicondiiiderealizare)

1.

Diag

nosticul

1.1.Sus

pectarea

diagnosticuluideSch

C.2.3.1

Semneleprodromalepermitsuspe

ctareaSch[1,5,6,

9,17].

St

ripsihoticeacutensoitedeun

comportament

vio

lent[1,5,6,9,17].

Obligator

iu:

Anamneza(caseta4).

1.2.Lu

areadeciziei:

consult

aiaspecialistuluii/

sauspitalizrii

C.2.3.5

Sch

imbrilenegativenrelaiidefamilie[1,5,6,9,

17]

.

Mo

dicrilepronunatedepersonalitate[5,6,9,17].

Di

cultiledeadaptarelaviacotidian[5,6,9,

17]

.

Recom

andareaconsultaieispecialistuluituturor

pacienilorcususpeciedeSch.

Spitali

zareaobligatorie,ncazdedereglri

psihoticepronunateidecomportam

ent(casetele

11,

12;

AlgoritmulC.1.1.).

2.

Supravegherea

C.2.3.7

Sta

reasomaticsemonitorizeaznscopuldeaevita

efecteleadversealepreparatelorn

eurotrope[1,5,6,

9,12,17].

Obligator

iu:

Monitorizareastriisomaticeapacientuluin

tratament,cuterapiadesusinere(cas

eta27).


9/38


8

B.2.

Nivelconsultativspecializat(psihiatru)

Descriere

(msuri)

Motive

(repere)

Pai


I

II

III

1.

Diag

nosticul

1.1.Co

nrmarea

diagnosticuluideSch

C.2.3.1C.2.3.4

nSchnusuntsimptomepatognomice[2,5,6,14].

Tra

tamentulcorectnecesitdiagnosticare

spe

cializat[2,5,6,14].

Obligator

iu:

Anamneza(caseta4).

Evalua

reasimptomaticii(casetele6,7

,8,

9;

tabelul2).

Exame

nuldelaborator(caseta10).

Efectuareadiagnosticuluidiferenial(tabelul4).

Evalua

reaprognosticuluibolii(caseta

5).

1.2.Selectareatacticiide

tratame

nt:staionarversus

ambula

toriu

C.2.3.5

Evitareastigmatizriiclientului(b

eneciarului),

frecventedupspitalizare[10,13]

.

Evitareainvaliditiipacienilorbazatepeefectde

ho

spitalism[1,3,6,9,10,13].

Evalua

reacriteriilordespitalizare(casetele11,

12).


2.

Trat

amentulladomiciliu

2.1.Co

rijareasimptomaticii

negativ

e

C.2.3.6

ncazdepredominareasimptoma

ticiinegative

reziduale[1,3,5,9,11,12].

Evitareainvaliditiicarezultatal

izolriisociale[1,

3,5,9,11,12,13].

Obligator

iu:

Preparatelecuoaciunededezinhibarei

antiautistice(caseta21,anexa1).

Aplica

reapsihoterapiei.

Medierearelaiilorinterpersonale.

Reabil

itareasocioprofesional(casete

le21,

24,

25,

26).

2.2.Terapiaprolactic

Evitareainvaliditiiprincombina

reametodelor

farmacologiceipsihoterapeutice

ntratamentul

com

plex[1,5,6,9,11,12,17].

Obligator

iu:

Cuant

ipsihotice(tratamentantirecidiv)(caseta22,

anexa2).

Reabil


le24,

25,

26).


10/38


9

I

II

III

3.

Supravegherea

ndelungat

Supraveghereapsihiatruluiesteindicatpacienilor

nu

maipuinde5ani[1,9,17].

Obligator

iu:

Conformrecomandrilormedicale(caseta27).

4.

Reabilitarea

Cultivareadeprinderilorfolositep

entruevitarea

dec

derilornstresurilecotidieni[1,6,9,10,13].

Reabil


le24,

25,

26).

B.3.

Niveldeasisten

medicalspitaliceasc

Descriere

(msuri)

Motive

(repere)

Pai


I

II

III

1.

Spitalizare

Evitareaefectelornegativealecom

portamentului

pac

ientuluinstarepsihotic[1,5,9,11,12].

Criteriiled

espitalizare(staionaruldezi,

staionar)

(casetele1

1,

12).

2.

Diag

nosticul

2.1.Co

nrmarea

diagnosticuluideSch

C.2.3.1C.2.3.4

Efe

ctuarea

diagnosticuluicorec

tdeoarece

multe

tulburripsihiceausimptomecomune[2,5,6,14,17].

Obligator

iu:

Anamneza(caseta4).

Evalua

reasimptomaticii(casetele6,7

,8,

9;

tabelul2).

Exame

nuldelaborator(caseta10).


Evalua

reaprognosticuluibolii(caseta

5).

3.

Trat

amentul

3.1

Terapiadejugulare

C.2.3.6

Tra

tamentulecientspecic,posibilnumain

serviciilespecializate[1,6,9,11,

12,17].

Obligator

iu:

Regimdetratamentncondiiidestaionar.

Tratamentulpsihofarmacologic(anexe

le1-6).

ncazu

ldenecesitatetratamentulbiologic

(casetele14,

15,

16,

17,

18,

19).


11/38


10

I

II

III

3.2.Ter

apiadenisare

C.2.3.6

Tra

tamentulecientspecic,posibilnumain

instituiaspecializat[1,6,9,11,12,17].

Obligator

iu:

Regim

uldetratamentncondiiidestaionaride

staion

ardezi.

Stabili

readozeiadecvatenadministr

area,

preparatelorpsihotrope.

Preven

ireaprerecidiveloriarecidivelorprecoce

(caseta

20).

3.3.

Corijareasimptomaticii

negativ

e

ncazdepredominareasimptoma

ticiinegative

reziduale[1,3,5,9,11,12].

Evitareainvaliditiicarezultatal

izolriisociale[1,

3,6,9,10,13].

Recomandabil:

Utiliza

reapreparatelorcuaciunededezinhibarei

antiautistice(anexele1,

2).

Reabil

itareastimulant(anexa2).

4.

Exte

rnarea

Am

eliorareastrii:dispariiasimp

tomelorpozitivei

neg

ative[5,6,9,11,12].

Extern

areaseefectueaznbazacrite

riilor

deec

acitateatratamentuluiefectiv

nstarea

psihotic(caseta18).

4.1.Ex

ternarea,nivel

psihiatruldesector

Remisiuneaincompletcupersistenasimptomelor

neg

ativesauaschimbrilordeper

sonalitatedatorate

pro

cesuluipatologic[5,6,9,11,1

2].

Extrasulo

bligatoriuvaconine:

Diagnosticulexactdetaliat.

Rezultateleinvestigaiilorefectuate.

Recomandrileexplicitepentrupacient.

Program

ulindividualdereabilitare.

Recomandrilepentrumediculdefamilie

(caseta

27).


12/38


11

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

C.1.1. Managementul episodului acut de Sch

Principii detratament

Adresai-v la pacient cu optimism i cu bine-

voin

Efectuai evaluarea multiaspectual a pacien-

tului

Colaborai cu pacientul i cu tutorele acestuia Asigurai condenialitatea

Acordai o informaie accesibil Inclusiv, material n scris

Utilizai un limbaj adecvat n funcie de apartenena cultural

Cerei acordul informat nainte de a ncepe tra-

tamentul

inei cont de necesitile individuale ale paci-

entului

Consultai-v cu tutorele, colegii

Acordai o asisten medical complex

Discutai cupacientul des-pre prepara-

tele pe care leia i decideimpreun ceantipsihotics e admi-

nistrat

n cazul n care pacientul nu poate lua decizia,

consultai-v cu tutorele acestuia

n caz c tutorele nu este prezent,administrai un antipsihotic atipic de

prim linie

Dac este primul episod prin care trece pacien-

tul, administraii un antipsihotic atipic

Utilizai doza minim sau standard,

n concordan cu standardele medi-co-economice n vigoare

Dac ai ales un antipsihotic tradiional, atunciutilizai 300-600 mg de Chlorpromazin pe zi,pe parcursul a maxim ase luni. Utilizai doza

minim efectiv

NU utilizai doze de atac de antipsi-hotice.

NU prescriei antipsihotice concuren-te, cu excepia perioadei de schimbare

a preparatului

Monitorizaicu regulari-

tate

Rspunsul clinic Rspunsul clinic neadecvat

Schimbai clasa de antipsihotice

Efectele secundare nedorite

Simptomele extrapiramidale/aka-tizie

Adugare n greutate/diabet Disfuncii sexuale Afectarea ochilor

n caz c anti-psihoticul este

tolerabil

n caz de efecte se-cundare inaccepta-

bile, ncetai utiliza-rea antipsihoticului

Utilizai un alt antipsihotic atipic

Nu substituiiantipsihoticul


13/38


12

C.1.2. Algoritmul schemei de restabilire a pacientului n faza postacut precoce

Schema derestabilire a

pacientului

Axai-v maxim pe informaiileoferite de pacient

Oferii pacientului oportunitatea de a-i

exprima prerea personal vizavi de

patologia sa i apoi nregistrai-o n apacientuluiOferii pacientului posibilitatea de a

vorbi despre senzaia luiOferii tutorelui posibilitatea de a-i

expune opinia versus aceasta problem

Analizai n totalitate necesitilepacientului

Inclusiv potenialul ocupaional i

oportunist

Discutai i stabilii schema deintervenii psihologice

ntruniri i discuii mpreun cu familia pacientuluiTerapie cognitiv-comportamental

Tratament medicamentos

Continuai administrarea antipsihoticelortimp de 1-2 ani

Anulaitreptat

Dup anulareatratamentului, monitorizai

apariia recidivelor pe

parcursul a doi ani, dupultimul episod acut


14/38


13

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasicarea

Tabelul 1. Clasicarea Sch

Forma nosologic icodul clasicrii F 20 SchizofreniaF20.0 Schizofrenia paranoid

F20.1 Schizofrenia hebefren

F20.2 Schizofrenia cataton

F20.3 Schizofrenia nedifereniat

F20.4 Depresie postschizofren

F20.5 Schizofrenia rezidual

F20.6 Schizofrenia simpl

F20.8 Alt Schizofrenie

F20.9 Schizofrenia nespecicatFaza bolii Procesual, remisiune, acutizare.Complicaiile Forma febril, complicaii somatice, refuz de alimentaie,

autoagresiune, sinucidere

C.2.2. Prolaxia

C.2.2.1. Factorii de risc

Caseta 1. Factorii de risc n dezvoltarea Sch:

Hipoxia intra- i perinatal sporete probabilitatea de a dezvolta Sch de 4 ori [15]. Complicaiile obstetricale cresc riscul de dezvoltare a Sch cu 20% [3]. Crete riscul de dezvoltare a Sch n urma complicaiilor placentare care genereaz insuciena

de oxigen a ftului [6]. Traumatismele in timpul naterii, n special travalii prelungite, sunt legate de apariia

modicrilor patologice pronunate (atroa cerebral i micorarea mrimii hipocampului),atestate frecvent n Sch [7].

C.2.2.2. Prolaxia recomandri generale

Caseta 2.Recomandri generale cu privire la prolaxia SchMasurile de prolaxie primar se limiteaz la consultaiile medico-genetice. Pentru prolaxia schizofreniei o importan deosebit o are evitarea cstoriilor ntre bolnavii

de aceasta patologie, deoarece riscul apariiei bolii la copii acestora atinge 38-68%, n timp cen situaia unui printe bolnav, riscul constituie 14%.


15/38


14

Prolaxia secundar consta n: depistarea precoce a bolii; efectuarea terapiei (n staionar i ambulatoriu), care previne progresia, agravarea i apariia

recidivelor; crearea unui regim individual de tratament (n colaborare cu psihiatrul).

Prolaxia teriar include un complex de msuri (pedagogice, social-psihologice, profesionalei altele) care vizeaz: antrenarea mecanismelor de compensare; stimularea compartimentelor intacte ale psihicului pacientului, care vor permite restabilirea

adaptabilitii la viaa; restabilirea relaiilor sociale, a cunotinelor i a abilitilor profesionale; oferirea bolnavului condiii igienice generale bune, unui regim individual, cu excluderea

supraefortului mintal; pentru prolaxia maxim pacientul trebuie s e ncadrat n regim de lucru i odihn raional; n realizarea unei prolaxii maxime trebuie s e ncadrarea pacientul ntr-un regim de lucru

i de odihn raional.

C.2.3 Conduita pacientului cu Sch

Caseta 3.Paii obligatorii n examinarea pacientului cu Sch

Examene de baz:examenul clinic psihiatric i somatic, neurologic complet;obinerea informaiei din surse suplimentare (rude, prieteni, colegi etc.);

examenul paraclinic. Examene suplimentare:examenul psihologic,consultul medical.

C.2.3.1. AnamnezaCaseta 4.Recomandri pentru culegerea anamnesticului n Sch

Ereditatea (rude cu tulburri psihice i psihologice). Depistarea semnelor prodromale:

scderea capacitii de concentrare i a volumul de atenie;diminuarea interesului de via i a motivaiei, anergie;dispoziia sczut, schimbarea strii afective cu rcire emoional;dereglarea somnului, anxietate, suspiciune, refuz de a comunica;dereglarea rol-funciei;prezena intereselor, preocuprilor bizare;prezena particularitilor caracteristice sindromului dismorfomanie-dismorfofobie;perioada de pubertate cu diculti n adaptare comportament psihopatiform, agitaie

afectiv exagerat, reacie de opoziie, manifestare i protest sau, deopotriv, trsturiautistice din copilrie, trsturi de personalitate de tip schizoid nsoite cu izolare social).

Specicul debutului (neurotiform, psihopatiform, intoxicaie metazic). Analiza factorilor pozitivi i negativi pentru prognosticul bolii. Analiza factorilor individuali de risc pentru prevenirea acutizrii n viitor.


16/38


15

Caseta 5. Factori pozitivi i negativi n prognosticul boliiFactorii pozitivi Debutul la o vrst ct mai naintat. Factorii declanatori evideni. Debutul acut. Istoricul premorbid n plan social,

sexual i profesional este favorabil. Simptome de tulburare afectiv (n

special cea depresiv). Starea civil cstorit. Istoricul familial nsoit de tulburri

afective. Sistemele de suport efective. Simptomatica pozitiv.

Factoriinegativi Debutul ntr-o vrst tnr. Absena factorilor declanatori. Debut insidios. Istoricul premorbid n plan social, sexual i

ocupaional este nefavorabil. Autoizolarea, comportamentul autistic. Starea civil celibatar, divorat sau vduv. Istoricul familial cu cazuri de Sch. Sisteme de suport insuciente. Simptome negative. Simptome neurologice. Istoricul cu traumatism perinatal. Absena remisiunilor n ultimii 3 ani. Multe recidive. Istoricul cu episoade de furie, violen, automutilri.

C.2.3.2. Manifestrile clinice

Caseta 6. Cei 4 A ai lui Bleuler:

Afectivitatea rcirea emoional, distorsiune a afectului, pn la tocirea afectului. Asociaiile dereglarea ritmului asociativ, blocaj sau accelerare a ritmului ideator,

incontinuitatea sau pierderea ideaiei. Ambivalena prezena simultan a unor gnduri, senzaii i unor sentimente contradictorii. Autismul sentiment de izolare luntric i izolare de la viaa social sau pierderea instinctului

social.

Caseta 7.Simptome de prim rang n Sch:

Ecoul gndirii. Inseria gndirii: Cineva mi introduce idei n cap. Difuzarea (rspndirea) gndirii: Oamenii aud gndurile mele. Furtul gndirii: Gndurile mi sunt scoase din cap (este diagnosticat, de obicei, numai n

prezena barajului ideativ, cnd se produce oprirea uxului mintal cu reluarea unui subiect

diferit). Sentimentele de supunere (sugestibilitate): Cineva mi ordon; sunt robotul lor. Prezena de voci care se adreseaz pacientului la persoana a treia, i comenteaz aciunile

i comportamentul, i ordon sau i dau indicaii. Pseudohalucinaiile. Delirurile primare, pe lng ideile delirante menionate anterior. Halucinaiile corporale, adic impresia de a recipient pasiv i refractar al senzaiilor

corporale impuse de unele fore externe: de exemplu, impresia actului sexual realizat.


17/38


16

Caseta 8. Cele mai frecvente simptome manifestate la pacieni cu Sch [5]:

Lipsa discernmntului 97%. Halucinaiile auditive 74%. Voci care se adreseaz pacientului 70%.

Suspiciunea 66%. Diminuarea afectivitii 66%. Ideile delirante de persecuie 62%. Ideile delirante de inuen 50%.

Caseta 9. Comportamentul cel mai frecvent al pacienilor cu Sch [5]:

Izolarea social 74%. Inhibiia psihomotorie 56%. Eschivarea de la conversaie 54%. Scderea interesului pentru distracii 50%. Lentoarea 48%. Agitaia psihomotorie 41%. Neglijena 30 %. Micrile neobinuite 25%.

Tabelul 2. Tabloul clinic n funcie de forma Sch

Formele Sch Simptomatica

Formaparanoid

Delir sistemic cu sau fr pseudohalucinaii auditive, inuen asupra gndirii (so-norizare, gnduri induse, comentri de aciuni, voci care se ceart, extragerea

(furtul) gndurilor).

Formacataton

Stupor: negativism, poz embrional, refuz alimentar, catalepsie, rigiditate, mu-tism, simptomul trompei, al roii dinate, al pernei de aer.

Excitaie: negativism, agitaie patetic lipsit de scop (cu inclinaiile de auto- sauheteroagresive), ecolalie sau ecopraxie, gndire rupt sau chiar incoerent, stere-otipii.

Formasimpl

Aplatizare afectiv, scdere a potenialului energetic, autizarea, tocirea rezonaneiafective, apatia, abulia, gndirea dezorientat, formal, comportament bizar, in-toxicaie losoc, deteriorare a activitii interpersonale i a relaiilor cu lumeaextern.

Formahebefren

Manierism, grimase, clounad, excitaie hebefren (absurd) cu incoeren,comportament dezordonat, afect agrant inadecvat, idei delirante fragmentare ne-sistematizate, halucinaii, ipocondrie, izolare social marcant, debut precoce ievoluie malign.

Tipulnedifereniat

Simptome psihotice proeminente (idei delirante, halucinaii, incoeren, compor-tament dezorganizat), care nu pot ncadrate n nicio form citat.

Tipulrezidual

Se stabilete diagnosticul cnd a suportat cel puin un episod de schizofrenie, darla momentul actual nu prezint simptome psihotice proeminente, dei semneleale maladiei persist. Dintre acestea: obtuziune emoional, izolare social pasiv-apatic, comportament excentric, gndire alogic, aplatizare a afectelor, srcie avorbirii.


18/38


17

Tabelul 3. Managementul strilor psihotice acute cu comportament violent n Sch

Simptomatica Recomandri pentru personal medicalTahipnee, pumni strni,strigte, cnt, agitaie

psihomotorie, micrirepetitive, pas de delare,gesticulaie.

Propria intuiie poate s v e de ajutor n aceast situaie! Dac suntei singur, asigurai-v c suntei mai aproape de u

dect de pacient! Nu stai singur cu pacientul; dac este nevoie chemai ajutor,

(ex., poliia)! ncercai s-l calmai i s vorbii cu pacientul. Nu-l atingei! Folosii limbajul corporal pentru a-l calma (stai linitit, cu

palmele desfcute, atent)! Obinei consimmntul pacientului pentru acordarea

tratamentului. Dac pacientul nu este de acord, poate administrat tratamentul de urgen pentru a-i salva viaa sau

pentru ameliorarea strii lui care se agraveaz sever (aprobareaverbal a oricrui medic)!

Folosii fore minime pentru asistena zic a pacientului!

C.2.3.3. Investigaiile paraclinice

Caseta 10. Investigaii paraclinice

Hemoleucograma. Sumarul urinei. Ureea. Glicemia.

Indexul protrombinic. Bilirubina. Enzime: alaninaminotransferaza (ALT) i aspartataminotransferaza (AST). Concentraia litiului n plasm (se recomand numai n caz de tratament cu preparate de litiu). Ionograma (Na, K, Ca, Mg, Cl). Reacia de microprecipitare (RMP) la silis. Coproscopia. Electrocardiograa (ECG). Radiograa (o dat la 6 luni).


19/38


18

C.2.3.4

Diagnosticuldiferenial

Tabelul4.

Diagnosticuldiferenialst

rilormorbidecaresemanifestcuosimptomaticsimilarSch

Etiologia

Starea

prodromal

Debutul

Deosibirilen

manifestri

clinice

Durata

psihozei

Markerii

paraclinici

specici

Nivelul

intelectual pnla

declanare

Contiena

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

Psihoza

indus

de

substan

e

psihoactive

intoxicaie

cualcool,

droguri

nanam

nezdatecare

conrm

abuzuldealcool,

droguri

acut

tulburride

contien

ore,

zile

concentraie

sangvina

C2

H5

OH

diferit

este

afectat

Psihoza

epileptic

epilepsie

nanam

nezdatecare

conrm

paroxismeleepileptice

acutsau

lent

paternparoxistic

zile,

luni

schimbrispe-

cicelaelecto-

encefalograe

(EEG)

semnede

diminuar

e

anivelului

intelectual

este

afectat

Psihoza

involutiv

schimbri

organiceale

creierului,n

primulrnd,

vasculare

nanam

nezdatecare

conrm

tulburrilede

comportament,nivelmoderat

insidios

tulburrilede

percepiecareviziaz

habitul

lunicolesterolemie

semnede

diminuar

e

anivelului

intelectual

este

afectat

sau

pstrat

Psihozan

demenedetip

atroc

Boala

Alzheimer,

Picketc.

nanam

nezdatecare

conrm

tulburrilecognitivei

comportamentale,treptate

acutsau

insidios

afectareamemorieii

afuncieicognitive

lunimodicri

atroce

depistateprin

TCiRMN

seeviden

iaz

diminuar

e

anivelului

intelectual

este

afectat

sau

pstrat

Tulburri

deliran

te

este

necunoscut

nanam

nezdatecare

conrm

schimbriale

personalitiidetipparanoic

acut

ideidesupravaloare

idelirante,fr

tulburridepercepie

luninusuntatestaipoatese

pstrat

este

pstrat


20/38


19

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

Tulburride

personalitate

schizoid

diferit:

organici

neorganic

nanam

nezdatecare

conrm

schimbrilede

personalitate,tipschizotipal

acut

absenasimptomaticii

pozitive

ore,

zile

nusuntatestaiestepstrat

este

pstrat

Tulburride

personalitate

disociativ

neorganic

nanam

nezdatecare

conrm

schimbrilede

personalitate,tiphistrionic

acut

acutizareapefundal

stresogen

ore,

zile


este

afectat

sau

pstrat

Simula

rea

psihogen

sepoatedepresupusexistena

problem

elorhabituale,juridice

etc.

nfuncie

des

copul

persoanei

discordanasemnelorore,

zile,

ani


este

pstrat

Reaciile

psihogene

(psihoza

reactiv)

psihogen

evenim

entecatastroce,

dramaticenviaapersonal

acut

acutizareapefundal

stresogen

ore,

zile,

luni

majorarea

niveluluide

adrenalin

estepstrat

este

afectat

Nevrozele

psihogen

evenim

entenefavorabile,

malec

e,deduratlungnviaa

personal

lent,

insidios

sepstreaz

discernmntulcritic

ore,

zile


este

pstrat

Psihoza

bipolar

endogen

nanam

nezdatecare

conrm

schimbrileemoionale

pozitivesau/inegative

pronunate

acut

corelaia(prezent

sauabsent)

tulburridegndire

idepercepiei

fundalulemoionalal

pacientului

zile,

luni

schimbarea

niveluluide

neuromediatori

(dopamin,

serotonin,

noradrenalin)

estepstrat

este

pstrat

Psihozele

somatogene

tulburri

somatice

nanam

nezdatecare

conrm

prezenabolilor

somaticensoitede

endointoxicaie

dife

rit

tulburriledegndire

idepercepiepe

fundaldecontien

tulburat

ore,

zile,

luni

prezena

endotoxinelor

nfuncie

depatologia

somatic

poated

iferit

este

afectat


21/38


20

C.2.3.5. Condiiile de tratament

Caseta 11. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu Sch

n staionar:

(inclusiv spitalizare fr liberul consimmnt, n condiiile prevzute deLegea privind asistenapsihiatric) n cazurile dereglrilor psihotice pronunate i de comportament cu pericol pentrusocietate.

n staionar de zi:

n caz de acces nepronunat, de acutizare a procesului sau de nisare a tratamentului.

Caseta 12. Criteriile de spitalizare n reanimare a pacienilor cu Sch:

Semne de pericol al funciilor vitale n cazuri de: catatonie febril, refuz de la alimentare (dedurat), cu consecine grave pentru statutul somatic (negativism instalat n forma cataton).

Stri grave dup tentative de suicid.

C.2.3.6. Tratamentul Sch

Caseta 13.Etapele de tratament al pacienilor cu Sch

Terapia de jugulare. Terapia de nisare sau de stabilizare a tratamentului. Corijarea simptomelor negative i restabilirea nivelului de adaptare socioprofesional. Terapia prolactic (tratamentul de susinere).

C.2.3.6.1. Terapia de jugulareTerapia de jugulare se iniiaz din momentul nceperii accesului i se termin la stabilirearemisiunii clinice, adic continu pn la reducerea considerabil sau total a psihozei.La manifestarea schizofreniei sau a urmtorului acces de schizofrenie, sarcina primordial constn jugulare simptomelor psihozei acute.

Caseta 14. Principiile tratamentului de Sch:

Structura psihopatologic a accesului (acutizrii), care determin alegerea preparatelor psihotrope. nlocuirea sau adugarea altor metode de tratament, innd cont de dinamica transformrii

sindromului n proces curativ. Monitorizarea strii somatice a pacientului, innd cont de evitarea efectelor adverse

nefavorabile grave.

Caseta 15. Terapia de cupare n Sch

Preparatele neuroleptice tipice (tradiionale) i atipice n cazul prevalenei simptomaticeproductive (anexa 2).

Neurolepticele sedative (Clorpromazin, Levomepromazin, Clorprotixen) n caz deexcitare psihomotorie, agresivitate, ostilitate (anexele 1, 2).

Antipsihoticele (antihalucinatoarele i antidelirantele Haloperidol, Risperidon, Triuoperazin)

n caz de manifestri halucinatoare-paranoide cu automatism psihic, pseudohalucinaii,delir de persecuie, urmrire etc. (anexa 2).


22/38


21

La prezena dereglrilor circulare pronunate (stare de excitare maniacal), n tabloul clinic,se recomand Srurile de litiu sau Carbamazepin, Acidul valproic, Lamotrigin.

Prezena n structura psihozei a afectului depresiv pronunat va motiva indicarea preparatelorantidepresive n doze suciente pentru jugularea afectului patologic; totodat, se va ine contde posibilitatea acutizrii a altor dereglri productive, de aceea, preferenial se vor indicaantidepresive cu efect sedativ.

Not: Pentru evaluarea corect a ecacitii terapiei i pentru selectarea dozei este necesar a evitaindicarea cocteilurilor neuroleptice. n cazul combinrii simptomelor halucinator-delirante cuexcitaie, uneori se indic dou neuroleptice unul cu efect sedativ i altul cu efect antipsihoticmarcant. Mai des se folosete combinarea Haloperidolului cu Levomepromazin, Clorprotixensau Clorpromazin.

Caseta 16. Principiile de dozare a preparatelor n Sch

n lipsa indicaiilor urgente (ex., psihoz acut, excitaie pronunat), doza neurolepticului,

regul, se majoreaz treptat pn la atingerea rezultatului terapeutic sau dezvoltarea efectuluisecundar pronunat. Pentru aprecierea strii de toleran a preparatului, nainte de tratamentse introduce o doz mic de test, de exemplu, 25-50 mg Clorpromazin. Lipsa n decursul a 2ore a reaciilor alergice sau a altor reacii este semn c doza poate treptat mrit.

Doza adecvat se selecteaz individual pe cale empiric, de exemplu, n tratamentulschizofreniei acute doza Clorpromazinei poate s ajung pn la 400-800 mg/zi, aHaloperidolului pn la 15-60 mg/zi, a Risperidonului pn la 8-16 mg/zi.

Not: Excitaia psihomotorie se cupeaz, de regul, n primele zile ale tratamentului. Efectulantipsihotic rezistent, de obicei, se dezvolt peste 3-6 sptmni de tratament.

Caseta 17. Termenele tratamentului de jugulare n Sch n staionare la aplicarea terapiei adecvate cu neuroleptice, termenele tratamentului pot de

la trei sptmni pn la trei luni (pentru atingerea unui control terapeutic complet, de regul,sunt necesare 20-65 de zile).

n staionar de zi pn la 90 de zile. n condiii de ambulatoriu pn la 3 ani.

Caseta 18. Criteriile de evaluare a ecacitii terapiei n psihoza acut:

Normalizarea comportamentului, dispariia excitaiei sau a inhibiiei psihomotorii.

Atenuarea simptomaticii psihotice productive. Restabilirea criticii i contientizarea maladiei. Restabilirea rolului social

Not: Trebuie de menionat faptul c nu n toate cazurile de psihoz acut putem miza pe un efectn funcie de cele patru criterii descrise anterior. Aceasta se refer numai la terapia psihozeloracute, n structura crora mai mult snt prezente manifestrile senzaional-imaginate, delirantei afective (circulare). De exemplu, la prezena nesemnicativ a radicalului senzitiv, se poateconta pe efectul care corespunde primelor dou criterii, iar n acutizarea repetat a schizofreniei

paranoide cronice numai pe primul criteriu de ameliorare.


23/38


22

Caseta 19. Aciunile medicului n absena unei dinamici a tratamentului

n absena unei dinamici a tratamentului n decurs de 3-6 sptmni (de vericat dacpacientul administreaz comprimatele) este necesar de administrat tratament parenteral sauun alt neuroleptic, care difer dup structura chimic.

n cazul n care nu se obine un rezultat scontat de la terapia cu preparatele psihotrope, esteraional aplicarea altor metode medicale:metoda de anulare momental a tuturor preparatelor psihotrope;terapia electroconvulsivant;terapia cu come de insulin (n cazuri excepionale).

De asemenea, are o importan aplicarea plasmoforezei i laseroterapiei, combinate cupsihofarmacoterapia.

Not: Selectarea metodei respective de tratament al strii refractare se efectueaz lund nconsideraie specicul strii clinice i datele versus reacionarea anterioar a bolnavului la diferitemetode de tratament.

C.2.3.6.2. Terapia de nisare i de stabilire a tratamentului

Caseta 20. Principiile terapiei

Continuarea folosirii preparatului neuroleptic ecient. Reprimarea simptomaticii productive reziduale, atenuarea treptat a inuenei sedative i

majorarea aciunii stimulatorii a neurolepticelor. Prevenirea prerecidivelor i a recidivelor precoce, relevarea lor rapid i intensicarea oportun

a terapiei antipsihotice. Micorarea dozelor dup atingerea remisiunii clinice stabile.

n cazul de dezvoltare a depresiei postpsihotice, este necesar de indicat antidepresivele; nunele cazuri este sucient administrarea neurolepticelor dezinhibatorii (tabelul 1). Perioada tratamentului poate varia i durata poate atinge la 90 de zile. Ca rezultat, se preconizeaz reprimarea simptomaticii productive reziduale.

Not: Se recomand de efectuat msuri de reabilitare social, activiti psihosociale n grup iimplicarea n munc.

C.2.3.6.3. Corijarea simptomaticii negative

Caseta 21. Principiile terapiei n corijarea simptomaticii negative

Utilizarea preparatelor cu o aciune de dezinhibare i antiautistice (neuroleptice atipice sau deactivare anexele 1, 2). Crearea regimului medicamentos optim n aplicarea psihoterapiei. Medierea relaiilor interpersonale. Reabilitarea socioprofesional. Corectarea farmacologic a manifestrilor decitare se realizeaz foarte lent, de aceea este

necesar terapia de lung durat pn la 3 ani. Ca rezultat, se preconizeaz 1) atenuarea simptomaticii negative; i 2) ameliorarea adaptaiei

psihologice, sociale i profesionale.


24/38


23

C.2.3.6.4. Terapia prolactic (de susinere)

C.2.3.6.4.1. Terapie prolactic cu antipsihotice (de susinere)

La 40-60% dintre bolnavii cu schizofrenie, acutizarea psihozei se dezvolt n primele ase lunidup ncetarea tratamentului. La bolnavii cu schizofrenie cronic, riscul de dezvoltare a recidivein administrarea medicamentelorplacebo constituie 10%, iar n administrarea neurolepticelor 1% [1, 3, 13].

Caseta 22. Principiile terapiei prolactice cu antipsihotice

Tratamentul este direcionat n lichidarea dezvoltrii de noi accese i ncetinirea tempoului deprogresie a maladiei, meninerea nivelului optim de activitate a pacientului n societate.

n acest scop se folosesc neurolepticele, cu ajutorul crora s-a atins jugularea accesului(acutizrii), dar n doze mici; preferabile sunt neurolepticele atipice i cu eliberare prelungit(anexele 2, 3); n cazul acceselor frecvente (cu dereglri afective pronunate n structura lor)se efectueaz terapia prolactic cu Srurile de litiu, Carbamazepin, Valproat de sodiu,Lamotrigin.

Terapia de susinere antirecidiv la bolnavii cu schizofrenie se poate aplica prin dou metodede baz:terapia continu bolnavul administreaz preparatele permanent (este mai sigur, dar la

aplicarea ei, ndeosebi n timpul de folosire a neurolepticelor tradiionale, apare risculefectelor secundare, sub forma dischineziilor tardive);

terapia periodic preparatele se administreaz n perioada strilor prodromale sau laapariia simptomaticii psihotice acute (este benec n sens de evitare a dischinezieitardive, dar nu ntotdeauna asigur o prolaxie ecace a accesului ulterior).

Decizia versus varianta optim de tratament este strict individual pentru ecarepacient!

n cazul unei forme continue de schizofrenie, este raional aplicarea continu a terapiei cuneuroleptice.

n cazul formelor care decurg cu accese episodice, se poate aplica terapia periodic, n podafaptului c, n majoritatea cazurilor, dezvoltarea recidivelor nu poate prevzut.

Indicaiile de baz, n aplicarea terapiei antipsihotice prolactice sunt formele episodice icontinue ale schizofreniei, ndeosebi paranoide (posibil, n staionarul de zi i n condiii deambulatoriu).

Tratamentul cu neurolepticele cu eliberare prelungit deseori se iniiaz n staionar, ndat

dup jugularea simptomaticii psihotice acute. Pe fundalul tratamentului, se administreazintramuscular preparatul n cu eliberare prelungit, n doz minim. Totodat, dac bolnavul anterior administra preparatele corectorii, acestea nu sunt

anulate. n caz de toleran (lipsa efectelor secundare pronunate n prima sptmn a tratamentului),

doz preparatului cu eliberare prelungit treptat se mrete, iar comprimatele se anuleaz. Dup stabilizarea strii psihice, doz neurolepticului se poate treptat de micorat prin dou

metode: de redus doza unic sau de mrit intervalul ntre injecii. Dozele medii, metoda i intervalul introducerii neurolepticelor cu eliberare prelungit sunt

descrise n tabelul 3.


25/38


24

Caseta 23.Perioada de aplicare a terapiei antirecidive

Supravegherea este de durat, nu mai puin de 5 ani. Decizia versus perioada de aplicare a terapiei antirecidive se ia n mod individual! Se va lua

n consideraie:

nivelul de inuen n frecvena i relevana acceselor repetate;nivelul de inuen negativ a simptomaticii psihotice n adaptarea socioprofesional;relevana i caracterul efectelor secundare;posibilitatea includerii pacientului n programele sociale de reabilitare.

Ca rezultat, n urma tratamentului se preconizeaz susinerea nivelului funcional optim labolnavi, cu ajutorul dozei minime eciente n prevenia recidivei.

C.2.3.6.4.2. Reabilitarea socioprofesional

La bolnavii cu schizofrenie va inclus n terapia biologic, ncepnd cu etapele precoce dedezvoltare a maladiei i reabilitarea socioprofesional va continua i n etapele ulterioare ale

maladiei, n funcie de reabilitarea bolnavilor psihici.

Caseta 24. Prima etap de reabilitare socioprofesional

Vizeaz prevenirea formrii defectului psihic, a fenomenului de spitalizare, care genereazizolarea, invalidizarea pacientului.

Are loc n condiii de staionar i de staionar de zi concomitent cu metodele de terapiebiologic.

Presupune diferite tipuri de implicri psihosociale (socioterapie, psihoterapie individual i ngrup, ergoterapie, stimularea activitii sociale, a deprinderilor zilnice).

Caseta 25. Etapa a doua de reabilitare socioprofesional Vizeaz adaptarea bolnavului la una sau la o alt condiie a vieii n societate, la activitate

profesional n condiii extraspitaliceti. Are loc n condiii de ambulatoriu. La aceast etap terapia biologic trece pe planul doi. Predomin diferite tipuri de aciuni psihosociale nsoite de stimularea activitii sociale a

bolnavilor. Se efectueaz susinerea emoional (grupul de susinere), de autoarmare iinstrumental (organizatoric, metodic).

Se pune accent pe instruirea profesional i pe reprolarea bolnavilor, angajarea lor n cmpulde munc.

Are loc psihoinstruirea bolnavilor i apropiailor acestora.


26/38


25

Caseta 26. Etapa a treia de reabilitare socioprofesional

Vizeaz recuperarea total a valorii individuale i celei sociale a pacientului, recuperarearelaiilor cu mediul nconjurtor.

Are loc numai n condiii extraspitaliceti.

Predomin diferite tipuri de aciuni psihosociale care n aceast etap sunt decisive la nivelmicrosocial i vizeaz lucrul cu mediul social nconjurtor apropiat, inclusiv i familia,utilizndu-se metoda de psihoinstruire, activarea reelei naturale de susinere social, deasemenea, i nlocuirea ei, efectuat prin crearea mediului socioterapeutic articial cmine

pentru persoanele singuratice, socialmente vulnerabile; implicarea pacienilor n activiti degrup, de exemplu, grupuri de autoajutor, cluburi psihosociale.

Reabilitarea prin munc se efectueaz n funcie de gradul de severitate a maladiei i dedurata ei n condiii asemntoare att n ntreprinderi curative i de producie ct i n seciispecializate n producie obinuit.

C.2.3.6.5. PsihoterapiaPsihoterapia (se realizeaz dup depirea strii acute):psihoterapia de susinere n grup (crearea i pstrarea relaiilor sociale);trening-ul deprinderilor sociale;psihoterapia de familie, cu accent pe creare unui climat emoional pozitiv n familie;psihoterapia individual.

C.2.3.7. Supravegherea pacienilor cu SchCaseta 27.Supravegherea pacienilor cu Sch

Pacienii cu Sch sunt supravegheai de psihiatrul din seciile consultative: dup externare 1dat n sptmn, pe parcursul primei luni, apoi de 2 ori pe lun, pe parcursul urmtoarelor5 luni, apoi 1 dat n lun ncepnd cu luna a 6-a pn la sfritul anului; consultaia lanecesitate, dup perioada menionat.

Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu Sch de ctre medicul de familie

Medicul de familie monitorizeaz starea somatic a pacientului care se a n tratament desusinere, pentru evitarea efectelor adverse ale preparatelor neurotrope.

Not: Bolnavii cu Sch mai frecvent dezvolt tulburri endocrine (diabet zaharat tip 2,hiperprolactinemia simptomatic etc.), de aceea, la necesitate, se recomand, consultaiaendocrinologului.


27/38


26

C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 28. Complicaiile Sch

Sindromul neuroleptic malign:Akatizia.Distonia acut.Sindromul Parchinsonian.Dischinezia tardiv.

Efectele secundare adverse severe ale preparatelor:Agranulocitoza.Tromboembolismul.Miocardiopatia.Miocardita.Aritmiile.Infarctele.

Crizele convulsive.Adugarea n greutate.Scderea libidoului.Hipersedarea.Schimbrile tensiunii arteriale (majorarea ori scderea).Hipersalivarea.Depresiile.Prelungirea intervalului electrocardiograc QT.Hipokaliemia.Hipomagneziemia.

Hipocalicemia.Diabetul zaharat de tip 2, scderea toleranei la glucoz.

Caseta 29.Primul ajutor n caz de sindrom neuroleptic malign

Principala urgen este:de a stopa medicaia;de a diminua temperatura pacientului;de a menine echilibrul hidroelectrolitic;de a trata infeciile intercurente.Tratamentul este simptomatic i include:

1. sol. Cofein 20% 2,0 ml i.m.2. sol.Nicetamid20% 2,0 ml i.m.3. sol. Difenhidramin 1% 2,0 ml i.m.4. sol. Diazepam 0,5% 2,0 ml i.v.5. sol. Clorur de calciu10% 10,0 ml i.v.6. Antiparkinsoniene (Ciclodol 5-10 mgper os).7. Dezintoxicarea n perfuzii.

Not: Niciun medicament nu este n mod sigur ecace. Anumitor pacieni, care au dezvoltatsindromul o singur dat, li s-a administrat din nou medicamentul dup nalizarea episoduluiacut, fr niciun risc. Cu toate acestea, dac un antipsihotic este folosit din nou, este prudent a

rencepe tratamentul cu un medicament cu o poten mic, precum e Tioridazina, folosit iniial ndoze mici.


28/38


27

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESAREPENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D.1. Instituiile deasisten medicalprimar

Personal:

medicul de familie; asistenta medical de familie.Aparataj, utilaj:

tonometru; fonendoscop.

D.2. Instituiile deasisten medicalspecializat deambulator

Personal:

psihiatru (la 25 mii de populaie); psihoterapeut (la 25 mii de populaie); psiholog (la 25 mii de populaie); asistent serviciul social (la 25 mii de populaie); ergoterapeut (la 12,5 mii de populaie); asistenta psihiatrului (la 10 mii de populaie).Aparataj, utilaj:

tonometru; fonendoscop.Medicamente (vezi anexele 1-7):

Neuroleptice (Clorpromazin, Haloperidol, Clozapin, Risperidon,Levomepromazin, Tioridazin, Clorprotixen).

Tranchilizante (Diazepam etc.). Antidepresante (Amitriptilin, Paroxetin, Fluoxetin, Fluvoxamin,

Venlafaxin).

D.3. Instituiile de

asisten medicalspitaliceasc:secii de psihiatriei neurologie;spitale de

psihiatrie

Personal: psihiatru; psihoterapeut; laborant; asistent serviciul social; ergoterapeut; asistente medicale; consultaii calicate (chirurg, terapeut, neurolog, endocrinolog).Aparataj, utilaj.

tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; glucometru portabil; laborator clinic standard pentru realizarea de: hemoleucogram,

sumar al urinei, indici biochimici serici (glicemie, lactatdehidrogenaza (LDH), transaminaze, ionogram, creatinin i uree).

Medicamente (vezi anexele 1-7):

Preparate psihotrope:Neuroleptice (Clorpromazin, Haloperidol, Clozapin, Risperidon,

Levomepromazin, Tioridazin, Clorprotixen etc.).Tranchilizante i somnifere (Diazepam, Zopiclon etc.).Antidepresante (Amitriptilin, Paroxetin, Fluoxetin,

Fluvoxamin, Venlafaxin etc.). Medicamente pentru tratamentul complicaiilor(caseta 29).


29/38


28

E.IND

ICATORIIDEMONITORIZAREAIMPLEMENTRIIPROTOCOLUL

UI

Nr.

Scopul

Indicatorul

Metodade

calculareaindicatorului

Numrtor

Numitor

1.F

acilitareaprocesului

dediagnosticareaSch

1.1.Proporiapacienilorsuspectai

deSch,lacarediagnosticuls-a

conrm

atpeparcursulultimuluian

Numruldepacienisuspectai

cuSch,lacarediagnosticuls-a

conrmatpeparcursulultimuluian

x100

Numrultotaldepacienisuspectai

cuSchcaresealaevidena

psihiatrului,peparcursulultimului

an

2.S

porireacalitii

m

anagementului,

tr

atamentuluiiavieii

pacientuluicuSch

2.1.ProporiapacienilorcuSch

trataincondiiidestaionar,

conformrecomandrilordin

protocolulclinicnaional

Schizof

renia,peparcursulunuian

NumruldepacienicuSchtra

tai

ncondiiidestaionar,conform

recomandrilordinprotocolulclinic

naionalSchizofrenia,peparcu

rsul

ultimuluianx100

NumrultotaldepacienicuSch

trataincondiiidesta

ionar,pe

parcursulultimuluian

2.2.Proporiapacienilorcu

Schsupravegheaidectre

psihiatru,conformrecomandrilor

dinpro

tocolulclinicnaional

Schizof

renia,peparcursulunuian

NumruldepacienicuSch

supravegheaidectrepsihiatru,

conformrecomandrilordin

protocolulclinicnaional

Schizofrenia,peparcursulultim

ului

anx100

Numrultotaldepacieni

supravegheaidectrepsihiatru,cu

diagnosticuldeSch,pe

parcursul

ultimuluian

2.3Pro

poriapacienilorcuSchcu

oremisiunecomplet,peparcursul

unuian

ProporiapacienilorcuSchcu

o

remisiunecomplet,peparcursul

unuianx100




parcursul

ultimuluian

3.D

epistareaprecocea

pacienilorcuundebut

in

sidiosalSch

3.1.Proporiapacienilordepistai

nperioadainiialaSch(pnla

afectareapersonalitii),peparcursul

unuian

Numruldepacienidepistain

perioadainiialaSch(pnla

afectareapersonalitii),peparcursul

ultimuluianX100


supravegheaidectrepsihiatru

cudiagnosticulSch,pe

parcursul

ultimuluian


30/38


29

Nr.

Scopul

Indicatorul

Metodade

calculareaindicatorului

Numrtor

Numitor

4.E

vitareainvalidizriii

a

stigmatizriibazatepe

efectdehospitalism

la

pacieniicronici


trataincentrelecomunitare,saun

condiiideambulatoriu,peparcursul

unuian

NumruldepacienicuSchtra

tai

ncentrelecomunitare,peparc

ursul

ultimuluianx100




parcursul

ultimuluian


careau

beneciatdereabilitare

psihosocial,peparcursulunuian

NumruldepacienicuSchcareau

beneciatdereabilitarepsihosocial,

peparcursulultimuluianx100




parcursul

ultimuluian


careau

efectuattentativei/sau

sinucid

ere,peparcursulunuian

NumruldepacienicuSchcareau

efectuattentativelesinuciderei/sau

suicid,peparcursulunuian




parcursul

ultimuluian

4.4.Proporiapacienilorcu

Schcare,peparcursulunuian,

s-aureintegratsocial,familiali

profesional

NumruldepacienicuSchcare

s-aureintegratsocial,familiali

profesional,peparcursulultimului

anx100


supravegheaidectrepsihiatrucu


parcursul

ultimuluian


31/38


30

ANEXE

Anexa 1. Spectrul de aciune clinic a neurolepticelor

Medicamentul Aciunea sedativAciunea

antipsihotic

Aciunea

antidelirantClorpromazin ++++ ++ +Levomepromazin ++++ + +Tioridazin +++ + +Clorprotixen +++ ++ +Zuclopentixol +++ +++ +++Periciazin +++ + +Alimemazin ++ + +Tiaprid ++ + +

Preponderent cu o aciune antipsihoticPerfenzil ++ ++ ++

Triuoperazin ++ +++ ++++Haloperidol ++ +++ ++++Sultoprid ++ +++ +++Flufenazin + +++ +++Flupentixol + +++ ++Pipotiazin + +++ +++Tioproperazin + ++++ ++

Preponderent cu o aciune stimulatoareSulpirid - ++ +Carbidin - + +

Neuroleptice atipiceClozapin ++++ +++ +++Quetiapin + ++ +++Risperidon + ++ +++Olanzapin ++ +++ +++

++++ aciune maxim;+++ aciune exprimat;++ aciune moderat;+ aciune slab;- aciunea lipsete.


32/38


31

Anexa 2. Preparatele neuroleptice

Medicamentele Doze (mg)Mici Mijlocii Mari

Haloperidol 5-10 10-30 30-100

Alimemazin 25-40 40-75 75-100

Zuclopentixol 10-30 30-75 75-100

Carbidin 50-75 75-100 100-200

Clozapin 50-100 100-300 300-600

Levomepromazin 50-100 100-400 400-600

Olanzapin 5-10 10-15 15-20

Pipotiazin 30-60 60-90 90-120

Risperidon 2-4 4-8 8-16

Sulpirid 200-400 400-600 600-2000

Tioproperazina 5-20 20-40 40-60

Tioridazin 50-100 100-200 200-600

Triuoperazin 5-15 15-50 50-100

Flupentixol 3-10 10-40 40-150

Flufenazin 3-10 10-15 15-20

Clorprotixen 30-60 60-100 100-300

Clorpromazin 25-75 250-300 600


33/38


32

Anexa 3. Preparatele neuroleptice cu eliberare prelungit

Medicamentele Dozele (n mg, i.m.) Durata de aciuneHaloperidol 50-300 2-3 sptmniRisperidon 25-50 2 sptmni

Zuclopentixol acetat 50-200 (72-96 de ore)Zuclopentixol decanoat 200-750 2-3 sptmniPipotiazin 25-200 3-4 sptmniFlufenazin decanoat 25-100 2-4 sptmni

Anexa 4. Preparatele pentru tratarea efectelor extrapiramidale n terapia cuneuroleptice

Medicamentele Doza diurn (mg)Benactizinper os 3-8

Biperiden (i.m., i.v.) 2-10Tolperizon 100-450Trihexifenidil 5-20

Anexa 5. Remediile tranchilizatorii i hipnotice

Denumirea generic Dozele minime (mg) Dozele moderate(mg)

Dozele maxime (mg)

Alprazolam 0,5-4 4-6 6-10Bromazepam 3-12 12-18 18-36

Hidroxizin 25-50 50-100 100-300Diazepam 5-20 20-40 40-60Zolpidem 5-10 10-15 15-20Zopiclon 3,75 7,5 15Clonazepam 0,5-2 4-8 8-16Clorazepat dipotasiu 15-30 30-40 40-60Lorazepam 1-4 4-6 6-10Medazepam 10-20 20-40 40-60

Nitrazepam 2,5-5 5-10 10-Oxazepam 10-20 30-60 60-90Temazepam 7,5 15 30Tozopam 50-150 150-200 200-300Fenazepam 0,5-1 1-3 3-6Flunitrazepam 0,5 1 1,5-2Clordiazepoxid 20-40 40-60 60-100


34/38


33

Anexa 6. Antidepresivele

Denumirea generic Dozele minime (mg) Dozele moderate(mg)

Dozele maxime (mg)

Triciclicele

Pipofenzin 25-100 125-200 225-400

Imipramin 25-75 i.m. 100-250 i.m. 250-400 i.m.

Clomipramin 25-75 i.m.

25-50 i.v.

100-225 i.m.

75-100 i.v.

250-300 i.m.

100-150 i.v.Trimipramin 25-125 i.m.

25-50 i.v.

150-250 i.m.

75-125 i.v.

275-400 i.m.

15-200 i.v.Tetraciclicele

Maprotilin 25-75 100-175 200-250Mianserin 15-30 30-90 120

Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei

Paroxetin 10 20 40-80

Sertralin 50 50-100 150-200

Fluvoxamin 50 100-200 250-400

Fluoxetin 20 20 40-80

Citalopram 20 40 40-60

Venlafaxin 50 150 300


35/38


34

Anexa 7. Dozele principalelor preparate psihotrope i nootrope, utilizate ntratamentul copiilor i al adolescenilor cu tulburri neuropsihice

Denumirea medicamentuluiDozele medii i maxime n 24 de ore (mg)3-6 ani 7-14 ani 15-18 ani

NeurolepticeleHaloperidol 0,1-0,3 0,75-4,5 1,5-9

Clozapin - 12,5-75 25-200Levomepromazin - 12,5-75 12,5-100Sulpirid 25 50-100 100-200Tioridazin 5-30 10-75 25-125Triuoperazin 0,25-5 1,0-15,0 5-40Flufenazin - 25,0 (1 ml)

1dat n 14-15zile.

25-50 (1-2 ml)1 dat n 14-15

zile.Clorpromazin 6-25 12,5-100 25-200Perfenazin 2-4 4-20 8-30Risperidon 0,25-0,5 0,5-1 1-2

Derivaii de litiuCarbonat de litiu - 600-900 600-1200

AntidepresiveleAmitriptilin 6,25-12,5 12,5-75 25-125Imipramin - 12,5-50 25-125Clomipramin - 12,5-75 25-125Mianserin - - 10-90

Sertralin - - 25-100Fluoxetin - - 20-40Fluvoxamin + + 100-300

Tranchilizantele i hipnoticeleAlprazolam - - 0,125-1,5Diazepam 1-5 2,5-10 5-20Hidroxizin 25-50 25-100 50-100Medazepam - 5-20 20-40

Nitrazepam 1,25-2,5 2,5-5Tozopam - 25-50 50-100Fenazepam 0,125-0,25 0,25-1 1-3

Clordiazepoxid 5-10 10-20 10-50


36/38


35

BIBLIOGRAFIE

1. American Psychiatric Association Practice Guidelines, Practice Guideline for the treatment ofpatients with Schizophrenia, 1997.

2. American Psychiatric Association (Ed.) (2000) Diagnostic and statistical manual of mental

disorders: DSM-IV-TR. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association.3. Jh. M. Davis., Ph. G. Janicak., S. R. Marder., S. Preskorn. Principles and practice ofPsychofarmacotherapy, 1999.

4. J. R. Geddes., S. M. Lawrie. Obstetric complications and schizophrenia. British Journal ofPsychiatry, 1995: 167: 786-793.

5. M. Gelder., R. Mayou., J. Geddes. Psychiatry (2nd edition), 1999.6. M. Maj., N. Sartorius. Schizophrenia, 2005.7. T. F. McNeil. Obstetric factors and perinatal injuries. In: Tsuang, M.T., and Simpson, J.C.,

eds. Handbook of Schizophrenia: Nosology, Epidemiology and Genetics. Vol. 3. ElsevierScience Publishers, 1988; p.319-344.

8. T. F. McNeil., E. Cantor-Graae., B. Ismail. Obstetric complications and congenitalmalformation in schizophrenia. Brain Research Reviews, 2000: 31: 166-178.

9. National Collaborating Centre for Mental Health, Schizophrenia: full national clinicalguideline on core interventions in primary and secondary care (full NICE guideline). 2003.1

10. Practice Guideline for the treatment of patients with Schizophrenia, 1997.11. N. Sartorius. Fighting schizophrenia and its stigma, British Journal of Psychiatry, 1998: 170:

297.12. R. Shader. Manual of Psychiatric Therapeutics, 1994.13. D. Taylor., C. Paton., R. Kerwin. Prescribing Guidelines, 2003.14. R. Warner. The environment of schizofrenia, 2000.15. WHO (Ed.) (1992) The ICD-10 classication of mental and behavioural disorders. Clinical

descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization.16. G. L. Zornberg., S. L. Buka., M. T. Tsuang. Hypoxic-ischemia-related fetal/neonatal

complications and risk of schizophrenia and other nonaffective psychoses: a 19-yearlongitudinal study. American Journal of Psychiatry 2000: 157: 196202.

17. . . . , 1999.

1 http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/cg001fullguideline.pdf


37/38


36


38/38

Date post:	06-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	romica-marcan
View:	256 times
Download:	0 times

pcn schizofrenie

Documents

TUMORILE MALIGNE ALE PLĂMÎNULUI PCN-118

Plan de Ingrijire Al Pacientului o.cu Schizofrenie

Protocol Schizofrenie

Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

6124-PCN-58 PC

Protocol clinic naţional PCN - 235

Ghid de Diagnostic Si Tratament Pentru Schizofrenie Si Pentru Tulburarea Depresiva (1)

Astm Bronsic PCN-2

PCN - Arsurile La Copil

6119-PCN-50 IRVA

Vasculita hemoragic la copil PCN-106

Ingrijirea Bolnavului Cu Schizofrenie Paranoida

Aspecte Clinico-evolutive Schizofrenie

PCN Osteoporoza 2009

PCN GUTA 2009

14097 PCN 111. Anemia Fierodeficitara

licenta schizofrenie

PCN-34 HIPO