8/7/2019 4HBP STUD

1/103

HIPERTROFIA BENIGNAHIPERTROFIA BENIGNA AA PROSTATEIPROSTATEI

8/7/2019 4HBP STUD

2/103

PREVALENA HBPPREVALENA HBP ului HISTOLOGIC CU VRSTAului HISTOLOGIC CU VRSTA

8/7/2019 4HBP STUD

3/103

PROCENTUL BRBAILOR PESTE 60 ANIPROCENTUL BRBAILOR PESTE 60 ANIDIN POPULAIA GLOBULUIDIN POPULAIA GLOBULUI : 1950: 1950 -- 20502050

40 % DIN BRBAII 60 ANI AU HBP SIMPTOMATIC

8/7/2019 4HBP STUD

4/103

8/7/2019 4HBP STUD

5/103

BBRBATUL VRSTNICRBATUL VRSTNIC

H B PH B PCANCER PROSTATICCANCER PROSTATICTULBURRI DE CONTINENTULBURRI DE CONTINEN

DISFUNCII ERECTILEDISFUNCII ERECTILEDEFICENE ANDROGENICEDEFICENE ANDROGENICE

8/7/2019 4HBP STUD

6/103

8/7/2019 4HBP STUD

7/103

8/7/2019 4HBP STUD

8/103

A N A T O M I A P R O S T A T E IA N A T O M I A P R O S T A T E I

8/7/2019 4HBP STUD

9/103

SECIUNESECIUNE LONGITUDINALLONGITUDINAL PRIN PRINPROSTATA NORMALPROSTATA NORMAL

8/7/2019 4HBP STUD

10/103

8/7/2019 4HBP STUD

11/103

st

STRUCTURA PROSTATEISTRUCTURA PROSTATEI

Se descriu 4 zone distincteSe descriu 4 zone distincte ::

**ZONA DE ESUT NEGLANDULARZONA DE ESUT NEGLANDULAR -- Stroma fibroStroma fibro--muscularmuscularanterioaranterioar care reprezint aprox 1care reprezint aprox 1/3/3 din prostatdin prostat;;

ZONA DE ESUT GLANDULARZONA DE ESUT GLANDULAR ::

Zona perifericZona periferic ( 70 % );( 70 % );

Zona centralZona central ( 25 % ) ;( 25 % ) ;

Zona tranziZona tranziionalional ( 5( 5 1010 %% ))..

8/7/2019 4HBP STUD

12/103

8/7/2019 4HBP STUD

13/103

STRUCTURA HISTOLOSTRUCTURA HISTOLOGGICIC

EPITELIU ACINAREPITELIU ACINAR DUCTALDUCTAL-- ACID CITRICACID CITRIC;;

-- FOSFAT ACIDFOSFAT ACID ;;-- FIBRINOLOZINFIBRINOLOZIN ;;-- ANTIGEN PROSTATICANTIGEN PROSTATIC SPECIFICSPECIFIC ;;-- FOSFATAZA ACID PROSTATIC.FOSFATAZA ACID PROSTATIC.-- SPERMIN, SPERMIDINSPERMIN, SPERMIDIN

-- PROSTAGLANDINEPROSTAGLANDINE

STROMA FIBROSTROMA FIBRO MUSCULARMUSCULAR

8/7/2019 4HBP STUD

14/103

8/7/2019 4HBP STUD

15/103

Producerea testosteronului

Axul hipotalamo-hipofizo-testicular

LHRH eliberat la fiecare 90 min Hipofiza elibereaza LH / FSH

LH actioneaza la nivel testicular pt a

produce testosteron

luteinising hormone releasing hormone (LHRH)

luteinising hormone (LH)

8/7/2019 4HBP STUD

16/103

ETIOLOGIA HBPETIOLOGIA HBP-- DHTDHT

DHT stimuleaz transcripia genic i sinteza deDHT stimuleaz transcripia genic i sinteza deproteine reglatoare , inclusiv factori de cretereproteine reglatoare , inclusiv factori de cretere

Esenial pentru desfurareaEsenial pentru desfurareaacestui proces este prezenaacestui proces este prezena

55 alfaalfa reductazei sub formareductazei sub formacelor dou izocelor dou izo--enzime tip I ienzime tip I itip II .tip II .

8/7/2019 4HBP STUD

17/103

DHT este principalul androgen responsabil de creterea prostateii apariia HBP

5-E reductaza mediaz transformarea testosteronului n DHT

ROLUL ANDROGENILOR N CRETEREAPROSTATEI

Slide III.2

TestosteronTestosteron DihDihiidrotestosterondrotestosteron

O

OH

O

OH

H55--EE reductareductazz

8/7/2019 4HBP STUD

18/103

8/7/2019 4HBP STUD

19/103

ETIOLOGIA HBPETIOLOGIA HBP-- teoriiteorii -- II

TeoriaTeoria DHTDHT // mbtrnirembtrnireCu vrsta exist o cretere a peroxidrii lipidice, ceea ce are carezultat creterea unor factori ca NAD i NADPH. Senzitivitateala NADPH produce o cretere a 5 alpha reductase (5AR) i

DHT- ului prostatic, care favorizeaz creterea prostatei.

Teoria estrogenicTeoria estrogenicRatio of plasma oestrogen to testosterone increases with age,causing stromal overgrowth through increased hormone

receptors in stroma compared to epithelium

8/7/2019 4HBP STUD

20/103

BPHtheories II

Oxidoreductase theory

Abnormal enzyme activity (lower concentrations ofenzymesthat remove DHT from tissue) promotestissue

DHT retention causing higherDHT levels, promotinggrowth

Inflammation/growth factortheory

Inflammation and release of growth factorssuch asplatelet-derived growth factor may play a role in thedevelopment ofBPH.

8/7/2019 4HBP STUD

21/103

8/7/2019 4HBP STUD

22/103

8/7/2019 4HBP STUD

23/103

ROLULROLUL FACTORIFACTORILORLOR DE CREDE CRETERE NTERE NDEZVOLTAREA PROSTATEIDEZVOLTAREA PROSTATEI

STIMULATORI AI CRETERIISTIMULATORI AI CRETERII ::epidermal growth factor ( EGF ),epidermal growth factor ( EGF ), fibroblastfibroblastgrowth factor ( FGF ),growth factor ( FGF ), insulininsulin likelike growthgrowthfactor ( IGF )factor ( IGF ) i transforming growth factori transforming growth factor (TGF(TGF -- ););

INHIBITORIINHIBITORI AI CRETERIIAI CRETERII ::transforming growth factortransforming growth factor ( TGF( TGF-- ).).

8/7/2019 4HBP STUD

24/103

DefiniDefinirearea termenilortermenilor

BPE Benign Prostatic Enlargement(macroscopic)

BOO Bladder-outlet obstruction

LUTS Lower Urinary Tract Symptoms

BPH Benign Prostatic Hyperplasia(microscopic/histologic)

BPO Benign Prostatic Obstruction

(BOO caused by BPE) Clinical BPH LUTS + BPE + BOO

Slide I.1

8/7/2019 4HBP STUD

25/103

Adapted from Nordling J et al. In:Benign Prostatic Hyperplasia. Plymouth, United Kingdom: Health Publication Ltd,

2001:107-166.

Slide I.2

LUTS

Volum

crescut

BOO

Pathophysiology of Clinical BPH:Overlapping but Independent FeaturesFIZIOPATOLOGIA HBPFIZIOPATOLOGIA HBP uluiului

CLINICCLINIC

8/7/2019 4HBP STUD

26/103

Adapted from Nordling J et al. In:Benign Prostatic Hyperplasia. Plymouth, United Kingdom: Health Publication Ltd,

2001:107-166.

FIZIOPATOLOGIA HBP CLINICFIZIOPATOLOGIA HBP CLINIC ::CAUZELE POTENIALE DE LUTS

Slide I.3

vrsta

Anoxie

obstrucie

Diurezcrescutnocturn

Afeciunidatoratevrstei

Afeciuni

neurologiceAfeciunilocale

vezic

LUTS

8/7/2019 4HBP STUD

27/103

8/7/2019 4HBP STUD

28/103

DEZVOLTAREA HBPDEZVOLTAREA HBP

HBP SE DEZVOLTA N STADII PROGRASIVE :

** INDUCINDUCTIA HPERPLAZIEI MICROSCOPICETIA HPERPLAZIEI MICROSCOPICE

* DE* DEZZVOLTAREA NODULILORVOLTAREA NODULILORMICROSCOPICIMICROSCOPICI

HBP CLINIC MANIFEST :HBP CLINIC MANIFEST :CRETERE NVOLUMA

PROSTATEIOBSTRUCIA COLULUIVEZICALSIMPTOMATOLOGIE URINAR

JOAS

8/7/2019 4HBP STUD

29/103

DEZVOLTAREA B P H : stadiul incipient

8/7/2019 4HBP STUD

30/103

Dezvoltarea HBP -III

Pe masura ce creste tesutul glandular, straturileperiferice ale prostatei sunt comprimate

Se creeaza o capsula puternica care forteaza glandasa formeze lobi

Dimensiunile si pozitia lobilor fata de vezica si uretraau impact asupra tipului si severitatii LUTS

Daca prostata marita inconjoara uretra , obstructiapoate apare, dar ea poate fi si rezultatul alterariicontractilitatii musculaturii netede prostatice sau al unuilob median al prostatei care se comporta c a o supapa

8/7/2019 4HBP STUD

31/103

8/7/2019 4HBP STUD

32/103

8/7/2019 4HBP STUD

33/103

LOCALILOCALIZAREA TIPIC A HBP N ZONA TRANZIIONALZAREA TIPIC A HBP N ZONA TRANZIIONAL

DEPLASAREA POSTERIOAR A ZONELOR CENTRAL I PERIFERICDEPLASAREA POSTERIOAR A ZONELOR CENTRAL I PERIFERIC

ORIGINEA ZONAL A HBPORIGINEA ZONAL A HBP

8/7/2019 4HBP STUD

34/103

8/7/2019 4HBP STUD

35/103

DIAGNOSTICUL CLINICDIAGNOSTICUL CLINICDIAGNOSTICUL CLINICDIAGNOSTICUL CLINIC

* ANAMNANAMNEZAEZA* SIMPTOMATOLOGIA CLINICSIMPTOMATOLOGIA CLINIC

**EXAMENUL CLINIC GENERALEXAMENUL CLINIC GENERAL- CONDIIA FIZIC

- CONDIIA PSIHIC

- EXAMENUL CLINIC PE APARATE- EXAMENUL CLINIC AL APARATULUI

GENITO URINAR

* ANAMNANAMNEZAEZA* SIMPTOMATOLOGIA CLINICSIMPTOMATOLOGIA CLINIC

**EXAMENUL CLINIC GENERALEXAMENUL CLINIC GENERAL- CONDIIA FIZIC

- CONDIIA PSIHIC

- EXAMENUL CLINIC PE APARATE- EXAMENUL CLINIC AL APARATULUI

GENITO URINAR

8/7/2019 4HBP STUD

36/103

Evaluarea initiala a LUTS

Istoricul medical

Chestionarul IPSS

Examenul fizic si tuseu rectal

Ex. Urinii

P.S.A seric

Calendar mictional

8/7/2019 4HBP STUD

37/103

8/7/2019 4HBP STUD

38/103

Istoric medical

Se va face un istoric medical detailat pentru a identifica altecauze de tulburari mictionale si comorbiditati ce ar puteacomplica tratamentul

Se va insista pe:Natura si durata simptomelor

Proceduri chirurgicale in antecedente

Probleme generale de sanatate

Medicatie

ANEXA I

8/7/2019 4HBP STUD

39/103

ANEXA I

SCORUL INTERNATIONAL AL SIMPTOMATOLOGIEI PROSTATEI(I-PSS)

Niciodat o datdin 5

1. In ultima lun, de cte ori ai avutsenzaia c nu s.

0 1 2 3 4 5

3. n ultima lun, de cte ori v-aioprit i ai inceput din nou de cteva 0 1 2 3 4 5

4. n ultima lun, de cte ori a fostdificil s v abinei de a urina atuncicnd ai simit nevoia ?

0 1 2 3 4 5

5. n ultima lun de cte ori ai avutun jet urinar slab ?0 1 2 3 4 56. n ultima lun, de cte ori a trebuits v forati sau s mpingei pentru a

ncepe s urinai ?0 1 2 3 4 5

Niciodat 1 dat de 2ori

de 3ori

de 4 ori de 5 ori

7. n ultima lun, de cte ori v-aitrezit s urinai de cnd v-ai culcatseara pn cnd v-ai sculatdimineata ?

0 1 2 3 4 5

Scorul Total I-PSS S=

CALITATEA VIETII DATORIT SIMPTOMELOR URINARE

ncntat Mulumitn mare

partesatisfcut

Mixtaproape egalmulumit inemulumit

n mareparte

nemulumitNemulumit Groaznic

Dac ar trebuii spetrecei tot restulvieii cu condiiaurinar pe care oavei n prezent

cum v-ai simi ?

0 1 2 3 4 5 6

Index de estimare a calittii vietii L=

8/7/2019 4HBP STUD

40/103

8/7/2019 4HBP STUD

41/103

MANIFESTRI CLINICEMANIFESTRI CLINICE

LUTSLUTS

SIMPTIME DE STOCARESIMPTIME DE STOCARE ( IRITATIVE ) :( IRITATIVE ) :determindetermin pacienii s se prezinte la medic pacienii s se prezinte la medic

SIMPTOME DE URINARESIMPTOME DE URINARE ( OBSTRUCTIVE ) :( OBSTRUCTIVE ) :

ngrijporeaz mai mult medicul deoarece ngrijporeaz mai mult medicul deoarecedetermin apariia sechelelordetermin apariia sechelelor

8/7/2019 4HBP STUD

42/103

Obstructive Iritative

Efort mictional

Urinare prin picturi

Intreruperi ale jetului

Golire incompleta avezicii

Jet slab

Nocturie

Imperiozitate

Frecventa

Disurie

SIMPTOMATOLOGIA URINARSIMPTOMATOLOGIA URINAR

8/7/2019 4HBP STUD

43/103

DIAGNOSTICULDIFERENTIALAL SIMPTOMELORDE EVACUARE SI STOCARE

SIMPTOME DESIMPTOME DEGOLIREGOLIRE

Infectia urinara

Prostatita

Cancer vezical

Litiaza vezicala

Cistite nespecifice(de iradiere,

interstitiala)

Boala neurologica

SIMPTOME DESTOCARE

Strictura uretrala

Vezicahipocontractila

Cancer de prostata

Obstructie de col

vezical

SIMPTOME DEGOLIRE SISTOCARE

Leziuni medulare

Boala Parkinson

Scleroza multipla

Prostatita

8/7/2019 4HBP STUD

44/103

8/7/2019 4HBP STUD

45/103

EXAMENUL FIZICEXAMENUL FIZICAtenia va trebuii ndreptat spre :

** - explorarea zonei suprapubiene pentru aevidenia eventuala distensie vezical ;

- explorarea funciei senzoriale i motorii .

** - tueul rectal care s aprecieze tonusulsfincterului anal i al prostatei ,dimensiunea

aproxima

tiv a glandei

,forma

,modificrile deconsisten

8/7/2019 4HBP STUD

46/103

RETENRETENIE ACUTIE ACUT DE URINDE URIN

8/7/2019 4HBP STUD

47/103

8/7/2019 4HBP STUD

48/103

8/7/2019 4HBP STUD

49/103

TTUEUL RECTAL

TONUSUL SFINCTERULUI ANAL ;

DIMENSIUNILE APROX . ALE PROSTATEI ;

CONSISTENA I FORMA GLANDEI ( simetria / asimetria ) ;

PREZENA I CONSISTEMA NODULILOR;

DELIMITAREA PERIFERIC , PREZENA / ABSENAANULUI MEDIAN ;

MOBILITATEA I SENSIBILITATEA GLANDEI ;

PALPAREA VEZICULELOR SEMINALE I A PERETELUIVEZICAL POSTERIOR

8/7/2019 4HBP STUD

50/103

8/7/2019 4HBP STUD

51/103

8/7/2019 4HBP STUD

52/103

DIAGNOSTICUL PARACLINIC N HBPDIAGNOSTICUL PARACLINIC N HBP

EXPLORRI BIOUMORALEEXPLORRI BIOUMORALE

EXPLORRI IMAGISTICEEXPLORRI IMAGISTICE

8/7/2019 4HBP STUD

53/103

EXPLORRI BIOUMORALE RECOMANDATE NHIPERTROFIA BENIGN A PROSTATEI

HEMOLEUCOGRAM COMPLETHEMOLEUCOGRAM COMPLET

GLICEMIEGLICEMIE

UREE, CREATININUREE, CREATININ

P.S.A totalP.S.A total // liberliber

EX . SUMARURINEX . SUMARURIN // UROCULTURUROCULTUR

8/7/2019 4HBP STUD

54/103

8/7/2019 4HBP STUD

55/103

8/7/2019 4HBP STUD

56/103

8/7/2019 4HBP STUD

57/103

8/7/2019 4HBP STUD

58/103

8/7/2019 4HBP STUD

59/103

8/7/2019 4HBP STUD

60/103

DETERMINAREA VOLUMULUI PROSTATICDETERMINAREA VOLUMULUI PROSTATIC

3 MODALITI3 MODALITI ::

TUEUL RECTAL ( TR ) ;

ECOGRAFIA TRANSRECTAL ( ETR ) ;

REZONANA MAGNETIC NUCLEAR ( RMN )

COMPARATIV CU ETRETR , TRTR ul SUBEVALUEAZVOLUMUL PROSTSTEI .

EROAREA ESTE CU ATT MAI MARE CU CTVOLUM PROSTATEI DEPETE 30 CC .

8/7/2019 4HBP STUD

61/103

8/7/2019 4HBP STUD

62/103

8/7/2019 4HBP STUD

63/103

8/7/2019 4HBP STUD

64/103

8/7/2019 4HBP STUD

65/103

8/7/2019 4HBP STUD

66/103

8/7/2019 4HBP STUD

67/103

8/7/2019 4HBP STUD

68/103

8/7/2019 4HBP STUD

69/103

8/7/2019 4HBP STUD

70/103

8/7/2019 4HBP STUD

71/103

8/7/2019 4HBP STUD

72/103

8/7/2019 4HBP STUD

73/103

8/7/2019 4HBP STUD

74/103

8/7/2019 4HBP STUD

75/103

8/7/2019 4HBP STUD

76/103

Prostata normal esteProstata normal estetriunghiular dar devinetriunghiular dar devine

rotund atunci cnd aparerotund atunci cnd apareHBP,odat cu dezvoltareaHBP,odat cu dezvoltareazonei tranziionalezonei tranziionale

HBPHHBPH --

SECIUNE RMNSECIUNE RMN

8/7/2019 4HBP STUD

77/103

Anatomia HBPAnatomia HBPNormal BPHBPH

Hipertrofiaperetelui vezical

Obstructiafluxului urinar

Prostata

vezica

Uretra

8/7/2019 4HBP STUD

78/103

EFECTELE DEZVOLTRII HBPEFECTELE DEZVOLTRII HBP

SCHIMBRI VEZICALE IREVERSIBILE ;

NGROAREA PERETELUZI VEZICAL ;

HEMATURII RECIDIVANTE ;

FORMAREA DIVERTICULILORVEZICALI ;

INFECII URINARE RECIDIVANTE ;

LITIAZA VEZICAL SECUNDAR ;

DILATAIA TRACTULUI URINAR SUPERIOR ;

INSUFICIENA RENAL ;

8/7/2019 4HBP STUD

79/103

Pathophysiology of Clinical BPH:

8/7/2019 4HBP STUD

80/103

Pathophysiology of Clinical BPH:Predictive Risk Factors

Slide I.4

Increasing age Prostatic enlargement Elevated prostate-specific antigen (PSA) Lower-urinary-tract symptoms (LUTS) Decreased urinary flow rate

C li tiil HBPC li tiil HBP

8/7/2019 4HBP STUD

81/103

Complicatiile HBPComplicatiile HBP HBP netratata poate evolua spre complicatiicum ar fi RAU siHBP netratata poate evolua spre complicatiicum ar fi RAU si

insuficienta renalainsuficienta renala RAU poate afecta mai mult de 25% din barbatii care suntRAU poate afecta mai mult de 25% din barbatii care sunt

consultati in clinicile de urologie in fiecare anconsultati in clinicile de urologie in fiecare an11

Riscul complicatiilor creste cu:Riscul complicatiilor creste cu: varsta (un barbat de 70 de ani are un risc de 8x mai marevarsta (un barbat de 70 de ani are un risc de 8x mai mare

decat unul de 40 de ani)decat unul de 40 de ani) severitatea simptomelor (IPSS >7 inseamna o crestere aseveritatea simptomelor (IPSS >7 inseamna o crestere a

riscului de 4x )riscului de 4x ) VP (>30cc reprezinta un risc de 3x mai mare de RAUVP (>30cc reprezinta un risc de 3x mai mare de RAU

22))

scaderea Qscaderea Qmaxmax (

8/7/2019 4HBP STUD

82/103

TRATATRATAMMENTENTUL HBPUL HBP

SUPRAVEGHERESUPRAVEGHERE

TRATAMENTUL MEDICAMENTOSTRATAMENTUL MEDICAMENTOS

TRA

TAM

ENTULCH

IRUR

GICA

LTRA

TAM

ENTULCH

IRUR

GICA

L

TRATAMENTUL MINIM INVAZIVTRATAMENTUL MINIM INVAZIV

8/7/2019 4HBP STUD

83/103

TRATAMENTUL MEDICAMENTOSTRATAMENTUL MEDICAMENTOS

blocani ai breceptorilor adrenergiciblocani ai breceptorilor adrenergici ;;

inhibitorii de 5inhibitorii de 5 reductazbreductazb ;;

fitoterapia ;fitoterapia ;

8/7/2019 4HBP STUD

84/103

Satisfactia pacientului este importanta in tratamentulHBP clinic

Alegerea tratamentului in HBP trebuie sa tina cont de

Perceptia pacientului asupra impactului HBP asupracalitatii vietii

Abilitatea pacientului de a suporta problemelecauzate de simptome

Atitudinea pacientului in fata riscului posibilelorcomplicatii

Slide VII.1

8/7/2019 4HBP STUD

85/103

Alpha Blockers:Mechanism of Action

Improve urinary flow and reduce BOO and LUTS

Do not affect prostate enlargement

Establi

shed mechani

sm

s:

Blockade ofsympathetic activity

Relaxation prostatic and bladder-neck smooth muscle

No effect on disease progression

Slide IV.4

8/7/2019 4HBP STUD

86/103

ORGANELEORGANELE FORMATOARE ALE ENZIMEIFORMATOARE ALE ENZIMEI

8/7/2019 4HBP STUD

87/103

Slide III.4

Tip I : 259 a259 a -- aaTip II :

Piele (glandesebacee )

Ficat

Glande suprarenale

Foliculii piloi

ficat

Vezicule seminale

prostat

epididim

esut genital

254 a254 a -- aa

ORGANELEORGANELE FORMATOARE ALE ENZIMEIFORMATOARE ALE ENZIMEIDE CONVERSIEDE CONVERSIE ( 5( 5--EE reductareductazz ))

PSA si PROSCAR

8/7/2019 4HBP STUD

88/103

PSA si PROSCAR

Reduce predictibil PSA cu 50% la barbatii cu HBP.

Inmultirea cu 2 a valorii PSA la barbatii tratati 6 lunimentine valoarea predictiva a masuratorii PSA.

Slide V.8

PROSCARnu mascheaza prezentacancerului de prostata detectat prin PSA:

8/7/2019 4HBP STUD

89/103

TTerapia combinaterapia combinatTerapia cu dou medicamente activeaz dou mecanisme de aciune distincte i

complementare

Adaptat dup Roehrborn CG Curr Opin Urol2001;11:17-25; National Cancer Institute. NIH Publication No. 99-4303, 1999.

Alfa blocante Inhibitorii de 5-alfa reductaz

Amelioreazsimptomele i crescfluxul urinar prinrelaxareamusculaturii netede

prostatice i dincolul vezical prinblocarea activitiisimpatice

Amelioreazsimptomele, cresc fluxulurinar i previnconsecinele HBPreducnd volumul

prostatei prinmecanisme hormonale

8/7/2019 4HBP STUD

90/103

8/7/2019 4HBP STUD

91/103

8/7/2019 4HBP STUD

92/103

8/7/2019 4HBP STUD

93/103

8/7/2019 4HBP STUD

94/103

8/7/2019 4HBP STUD

95/103

8/7/2019 4HBP STUD

96/103

8/7/2019 4HBP STUD

97/103

8/7/2019 4HBP STUD

98/103

8/7/2019 4HBP STUD

99/103

8/7/2019 4HBP STUD

100/103

8/7/2019 4HBP STUD

101/103

8/7/2019 4HBP STUD

102/103

8/7/2019 4HBP STUD

103/103