7/24/2019 Punctiile. Drenajul chirurgical

1/23

10. Punciile- peural, pericardic, vezical, fund de sac Douglas

Puncia reprezint manevra de introducere a unui ac sau trocar ntr-o cavitate,

prin care se extrage o anumit cantitate de lichid, n scop explorator, evacuator sau

terapeutic. ichidul se poate gsii n mod fiziologic n cavitatea respectiv !ex" #$% sau

reprezint un element patologic !un revarsat pleural, peritoneal%. &oiunea se extinde 'i

la puncia (iopsie ) recoltare prin aspiraie a unui anumit fragment necesar pentru

exementul histopatologic* puncia n sistemul vascular ) pentru recoltare de s+nge sau

introducere de medicamente. sunt aciuni medicale de perforare a continuitii unei

structuri a organismului.Coleciile - superficiale" coleciile situate n esuturile de la suprafaa corpului"

seroame, a(cese, hematoame.

- profunde" coleciile situate n caviti sau organe situate profund.

Scopul punciei:

xplorator" cunoa'terea compoziiei, modificrilor lichidului de puncionat

!examen citologic, (acteriologic, (iochimic% vacuator" eliminarea lichidului acumulat erapeutic" introducere de medicamente !citostatice, anti(iotice%

Modul de evacuare al lichidului: implu" lichidul se scurge pasiv pe ac/trocar spirativ" se utilizeaz aspiraie activ

Materiale necesare: u(astane antiseptice" alcool, tinctur de iod, clorhexidin nestezice locale" xilina 1, novocaina 0.2 ) 1 , clorur de etil !spra3% ce de puncie" lungime 4-10 cm, grosime 0.5 ) 1 mm eringi 2 ) 20 ml raocar" compus din dou pari" canul i mandren ! pentru introducerea

trocarului e necesar incizia tegumentului $ecipiente pentru colectarea produsului" epru(ete, cutii Petri, (orcane, pungi

colectoare Pansamente

unt consemnate c+teva locuri de elecie a punciilor la nivelul corpului"

cavitatea pleural, caitatea pericardic, vezica urinar, fundul de sac Douglas.oate aceste proceduri sunt realizate de medic cu a6utorul asistenilor.

7/24/2019 Punctiile. Drenajul chirurgical

2/23

i) Puncia pleural (toracocenteza):

Define'te tipul punciei ce se realizeaz la nivelul cavitii pleurale. xecutarea

ei se realizeaz n scop diagnostic n cazul unor colecii lichidiene intrapleurale !cu

matitate toracic, a(olirea murmurului vezicular, radiologic-revrsat pleural% sauterapeutic pentru evacuarea unor colecii intrapleurale mari !hidrotorax, hematom

posttraumatic, plurezie serofi(rinoas sau purulent- empiem pleural% sau introducere

topic de su(stane medicamentoase !anti(iotice, citostatice%. #ontraindicaiile sunt

reprezentate de coleciile paramediastinale, paraverte(rale, anevrism de aort, a(cese

reci osifluente.

7ateriale necesare"

materiale pentru realizarea anesteziei

locale. u(stane petru antisepsia locului. ce 'i seringi sterile.

ocul de puncie" 8n coleciile li(ere din pleur - spaiul 9:::

intercostal pe linia axilar posterioar. 8n coleciile nchistate ) n centrul

matitii. 8n pneumotorax n spaiul :: intercostal

pe linia medio-clavicular. 8n hemopneumotorax ) spaiul 9:

intercostal pe linia axilar medie sau posterioar. e evit regiunea cardiac, v+rful axilei 'i poriunea toracic de su( coasta :;, risc de

ptrundere n peritoneu.Poziia (olnavului" (olnavul va fi a'ezat pe marginea patului n u'oar flexie

anterioar, cu coatele spri6inite pe genunchi pentru deschiderea spaiilor intercostale. 8n

pneumotorax, colecii nchistate anterioare sau laterale, (olnavul va fi poziionat n

decu(it dorsal sau lateral.ehnica de lucru"

7/24/2019 Punctiile. Drenajul chirurgical

3/23

Dup selecia materialelor necesare, de(utul procedurii se realizeaz prin

informarea pacientului n cazul n care acesta este con'tient, i se vor descrie toi pa'ii

procedurii 'i se va o(ine consimm+ntul informat al acestuia.

#urarea i antiseptizarea regiunii nestezie local strat cu strat cu strat e repereaz cu indexul marginea superioar a coastei :; !pentru spaiul

intercostal 9:::% pe linia axilar posterioar. #u acul montat n sering se

ptrunde (rusc, perpendicular pe tegument razant deasupra coastei inferioare,

se impinge progresiv prin muchii intercostali ! < cm %, fascia endotoracic i

pleura parietal. 8n cazul punciei exploratorii, dup ptrunderea n pleur se aspir lichidul n

cantitate suficient pentru examenul propus, se retrage acul, pansament local. 8n cazul punciei evacuatorii" simpl - lichidul curge pasiv prin ac, aspiratorie ) la

ac se conecteaz un sistem de aspiraie activ. vacuarea se face lent ! de(it" 1000 ml/12 minute% Dac apare tuse, se oprete evacuarea i se urmrete evoluia e efecueaz radiografie toracica de control la 4= de ore i se compar cu

imaginea anterioar punciei.

$egiunea inciziei e curat 'i antisepsizat, se pregte'te anestezicul local.

Puncia tegumentului se realizeaz paralel cu spaiul intercostal. eringa cu anestezicavanseaz realiz+nd mici anestezii pe parcurs

'i totodata se vor realiza pe tot traiectul aspiraii

pentru depistarea momentului n care se

a6unge la nivelul coleciei- moment n care

culoarea anestezicului se schim(. >dat

a6un'i la locul de puncionat se va introduce o

alt sering sau un tu( n funcie de canitatea

ce urmeaz a a fi drenat. u(ul va drena n

flaconul ata'at captului distal al acestuia.

8n cadrul relizrii acestui tip de

intervenie tre(uie avut o deose(it atenie la eventualele accidente!edem pulmonar

7/24/2019 Punctiile. Drenajul chirurgical

4/23

acut ) disnpee, cianoz, tuse, expectoraie rozat, raluri su(crepitante, semn de

insuficiena cardiac prin evacuare prea rapid* sincop) reflex vagal pleural care

necesit resuscitare cardio-respiratorie* pneumotorax* infectarea revrsatului pleural

care necesit anti(ioterapie i ulterior evacuarea puroiului 'i incidente !scurgere de

snge pe acprin puncionarea unui vas din pachetul su(costal* neparea plmnului

cu apariia de s+nge aerat* oprirea brusc a jetului prin o(struarea acului de ctre

plm+n sau false mem(rane*puncia alb%.

ii) Puncia pericardic Pericardocenteza: Punctia pericardica consta in patrunderea cu un ac in cavitatea

pericardica si poate fi efectuata in scop" explorator sau terapeutic. e realizeaz strictcu a6utorul ghida6ului !ecografic, #, #?%. $ealizarea unei astfel de proceduri @n or(A

este consemnat ca av+nd un risc al mortalitii deose(it de ridicat.

Indicaii:

pericarditele exudative !tu(erculoas, uremic, reumatismal% pentru precizarea

etiologiei lichidului sau pentru evacuarea lui c+nd matitatea precardiac

depete 1=-1B cm. n toate direciile* pericarditele purulente, nainte de pericardotomie* tamponada cardiac !hidropericard, hemopericard% pentru evacuarea lichidului

cu scopul uurrii umplerii inimii n diastol i favorizrii contraciilor miocardului.

Pentru puncie se folosesc ace su(iri i lungi !5 mm%.

locul de puncie se alege astfel ca inima, arterele mamare interne !cu traiect cam la 1cm. de marginile sternului% i lama de esut pulmonar st+ng !interpus ntre torace i

pericard% s fie ferite* se are n vedere faptul c n acumularea de lichid n pericard acesta i mrete aria

transversal i vertical* au fost propuse mai multe puncte pentru puncia pericardic"

7/24/2019 Punctiile. Drenajul chirurgical

5/23

punctul Dieulafoy" spaiul 9 intercostal st+ng, la B cm. de marginea

sternului*

punctul Delorme" spaiul 9: intercostal st+ng la marginea sternului*

punctul Rendu" spaiul 9: intercostal st+ng la 5 cm. de marginea sternului*

punctul Huchard" spaiul 9:: intercostal st+ng la 5-C cm. de linia

mediosternal !su( punctul Dieulafo3%*

punctul Roth" spaiul 9: intercostal drept la marginea sternului*

punctul arfan" la v+rful apendicelui xifoid ) cel mai des folosit

(olnavul se aeaz in poziie semiez+nd, pe un plan nclinat la =2 !lichidul se

aduna in zona decliv i pe laturile cordului%* n poziia decu(it dorsal lichidul se

adun napoia inimii pe care-l mpinge nainte !puncia efectuat n aceast

poziie risc s nu gseasc lichid sau s inepe inima%* puncia se efectueaz n zona de maxim acumulare a lichidului* puncia se poate efectua at+t la dreapta c+t i la st+nga sternului*

!n revarsatul mic"

acul ptrunde perpendicular pe tegument, razant cu marginea sternului

!medial de artera mamar intern%* puncia se practic parasternal !punctele Delorme sau $oth%*

!n revarsatul mare:

acul ptrunde uor medial i n sus* se prefer puncia la distan de stern !punctele Dieulafo3, $endu sau

Euchard%*

"e cale epigastrica)punctul arfan

7/24/2019 Punctiile. Drenajul chirurgical

6/23

se ptrunde cu acul la v+rful apendicelui xifoid, pe linia median* se str(ate pielea apoi acul merge superior i o(lic spre st+nga aproape

de faa posterioar a sternului, trece prin diafragm i ptrunde n zona cea

mai decliv a pericardului !str(ate un traiect de = cm - su( v+rsta de 2

ani i de B cm - pestev+rsta de 12 ani* avanta6ele acestui punct de puncie pericardic este evitarea pleurei i

vaselor mamare interne i folosirea n revrsatele mici* contraindicaiile sunt date de deformrile sternului sau meteorismul

a(dominal* dup ptrunderea n pericard se extrage lichidul n sering i se trimite

pentru examinare la la(orator* se extrage acul* se maseaz locul de puncie* pansament steril* (olnavul se menine n repaus la pat.

Incidentele si accidentele punctiei pericardice:

- lezarea vaselor mamare interne* cauza" acul nu urmeaza sternul* pot aparehematoame care necesita hemostaza chirurgicala*

- inteparea plamanului* apare durerea vie si sange aerat in seringa*

- traversarea pleurei poate produce pleurezii in cazul lichidelor septice*

- inteparea cordului !acul se misca sincron cu contractiile inimii% poate produce decesprin sangerare, tamponada cardiaca si sincopa cardiaca.

iii) Puncia peritoneal paracenteza$eprezint manevra de penetrare a peretelui a(dominal cu un ac, trocar cu

scopul recoltrii de su(stan acumulat n cavitatea peritoneal. copurile acestor

puncii sunt reprezentate de" evacuare, diagnostic !recoltri%, terapeutic !dializaperitoneal, medicamente%.

7/24/2019 Punctiile. Drenajul chirurgical

7/23

Punciile peritoneale se indic

n" suspiciune de leziune visceral

intraperitoneal, colecie li(er n

peritoneu !ascit n ciroz hepatic,

insuficiena cardic sau renal%,

colecie pelvin mai ales la femei

!sarcin extrauterin rupt, chist de

ovar, hidrosalpinx, piosalpinx% prin

puncionarea fundului de sac Douglas.e contraindic n meteorism

a(dominal, fe(rilitate, colecii nchistate !peritonit F#, ascit nchistat%, hemoragii

digestive, tul(urri de coagula(ilitate, zone cicatriceale postoperatorii sauposttraumatice !aderene peritoneale%.

7ateriale necesare" soluii antiseptice, c+mpuri, mnui i pansamente sterile,

trocar gros 4-= mm, tu( intermediar, vas colector, epru(ete, aspirator.ocul de puncie difer n funcie de

scopul punciei, cantitatea i topografia lichidului

din peritoneu. e realizeaz n oricare cele =

cadrane ale a(domenului. 8n fosele iliace ) linia spino-om(ilical !la

6umtatea distanei dintre : i om(ilic )

punctul 7onro, la unirea 1/< distale cu 4/