SP. CLINIC. “DR. I. CANTACUZINO”SP. CLINIC. “DR. I. CANTACUZINO”CLINICA DE CHIRURGIE “PROF. DR. I. JUVARA”CLINICA DE CHIRURGIE “PROF. DR. I. JUVARA”ŞEF CLINICĂ: PROF. DR. I. VEREANUŞEF CLINICĂ: PROF. DR. I. VEREANU

TRATAMENTUL TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CHIRURGICAL AL

HERNIEI HIATALE ŞI AL HERNIEI HIATALE ŞI AL BOLII DE REFLUX BOLII DE REFLUX

Tehnica laparoscopică Tehnica laparoscopică

- “standard de aur” - pentru cura - “standard de aur” - pentru cura

chirurgicală a herniilor hiatale ? chirurgicală a herniilor hiatale ?

Studiul a fost întrerupt datorită

procentului prea mare de disfagie

postoperatorie în lotul laparoscopic

The Netherlands Antireflux Surgery Study Group - Lancet 2000 -

Eşec terapeuticEşec terapeutic 29.029.0 14.614.6

Insatisfacţia bolnavilorInsatisfacţia bolnavilor 15.015.0 7.0 7.0

LaparoscopicLaparoscopic DeschisDeschis

Operaţia laparoscopică nu este preferabilă Operaţia laparoscopică nu este preferabilă celei deschisecelei deschise

R. Sandbu et al - BJS, 2002R. Sandbu et al - BJS, 2002

1995 – 20021995 – 2002

9191 bolnavi bolnavi

4747 laparoscopiclaparoscopic 4444 deschisdeschis

Repartiţia pe sexeRepartiţia pe sexe

Laparoscopic 31 31 (66%)(66%) femei 16 bărbaţi

Deschis 27 (61%) femei 17 bărbaţi

Repartiţia pe grupe de vârstă Repartiţia pe grupe de vârstă

LaparoscopicLaparoscopic DeschisDeschis

<< 40 40

40-5040-50

50-6050-60

60-7060-70

>> 70 70

3 3 1 1

8 8 7 7

15 15 16 16

11 11 12 12

1010 8 8

Hernie hiatalăHernie hiatală

Laparoscopic: Laparoscopic: 4040 HH HH (85%)(85%)

3939 prin alunecare prin alunecare

11 paraesofagiană paraesofagiană

Deschis: Deschis: 4242 HH HH (95%)(95%)

3737 prin alunecare prin alunecare

55 paraesofagiene paraesofagiene

ClinicClinic

Dureri epigastrice Dureri epigastrice 78 (85%)78 (85%)

Pirozis Pirozis 69 (75%)69 (75%)

Regurgitaţii Regurgitaţii 21 (23%)21 (23%)

Disfagie Disfagie 12 (13%)12 (13%)

Plenitudine epigastrică Plenitudine epigastrică 28 (30%)28 (30%)

Hematemeză Hematemeză // Melenă Melenă 5 (5%) 5 (5%)

Tulburări respiratorii Tulburări respiratorii 4 (4%) 4 (4%)

Tulburări cardiaceTulburări cardiace 9 (10%) 9 (10%)

Bolnavul Bolnavul W.M.W.M.imagine imagine preoperatoriepreoperatorie

Bolnavul Bolnavul W.M.W.M.imagine imagine postoperatoriepostoperatorie

EndoscopiaEndoscopia( în ( în 8181 cazuri) cazuri)

Esofagită gr. I Esofagită gr. I 12 (15%)12 (15%)

gr. II gr. II 26 (32%)26 (32%)

gr. III gr. III 9 (11%) 9 (11%)

gr. IV. gr. IV. 0 (0%) 0 (0%)

Fără leziuni Fără leziuni de esofagită de esofagită 34 (42%)34 (42%)

Leziuni endoscopice Leziuni endoscopice de esofagităde esofagită

Bolnava Bolnava P.MP.MA.A. Aspect Aspect preoperatorpreoperatorB.B. Aspect Aspect postoperatorpostoperator

AA

BB

RadiologiaRadiologia

Semne de hernie hiatală: Semne de hernie hiatală: 6767 (81,7%) bolnavi(81,7%) bolnavi

- - 61 61 (91%) prin alunecare(91%) prin alunecare

- - 66 (9%) paraesofagiană (9%) paraesofagiană

Hernii Hernii hiatale hiatale prin alunecareprin alunecare

Hernii Hernii hiatale paraesofagienehiatale paraesofagiene

Indicaţia chirurgicalăIndicaţia chirurgicală

- Lipsă de răspuns la tratamentul medical 57 (62%)- Lipsă de răspuns la tratamentul medical 57 (62%)

- Leziuni grave de esofagită - Leziuni grave de esofagită 9 (10%) 9 (10%)

- Hernii hiatale voluminoase - Hernii hiatale voluminoase 6 (7%)6 (7%)

- Bolnavi tineri ca alternativă - Bolnavi tineri ca alternativă la tratamentul medical la tratamentul medical 2 (2%)2 (2%)

- Hernii hiatale paraesofagiene - Hernii hiatale paraesofagiene 6 (7%)6 (7%)

- Complicaţii ale refluxului - Complicaţii ale refluxului // HH HH 11 (12%) 11 (12%)

Tratament chirurgicalTratament chirurgicalLaparoscopicLaparoscopic DeschisDeschis

* Recalibrarea hiatusului esofagian

- sutura pilierilor- sutură+alloplastie

* Fundoplicatură* Fundoplicatură- Nissen- Nissen- Dor- Dor- Toupet- Toupet

43 43 40 40 44 4 4

10 10 8 8 5 5 29 293131 3 3

Tratament chirurgicalTratament chirurgical

* Alte operaţii* Alte operaţii

LaparoscopicLaparoscopic DeschisDeschis

- GastropexieGastropexie

- Diversie duodenală Diversie duodenală

* Operaţii asociate* Operaţii asociate

- Gastrectomie+Nissen- Gastrectomie+Nissen

1 1 22

0 0 11

0 0 11

AA

BB

CC

Operaţia Operaţia NissenNissen•• Secţiunea vaselor Secţiunea vaselor

scurtescurte•• Secţiunea membranei Secţiunea membranei

frenofreno--esofagieneesofagiene•• Disecţia pilierului Disecţia pilierului

dreptdrept

AA

BB

CC

A.A. Crearea ferestrei Crearea ferestrei retroretro--esofagieneesofagiene

B.B. Sutura Sutura pilierilorpilierilorC.C. Fundoplicatură Nissen Fundoplicatură Nissen

AA

BB

CC

Operaţia Operaţia ToupetToupetA.A. Sutura valvei la Sutura valvei la

marginea dreaptă a marginea dreaptă a esofaguluiesofagului

B.B. Sutura valvei la Sutura valvei la pilierul dreptpilierul drept

C.C. Aspect finalAspect final

AA

BB

Operaţia DorOperaţia DorA.A. Fixarea valvei la Fixarea valvei la

pilierul dreptpilierul dreptB.B. Aspect finalAspect final

AA

BB

CCVariante tehnice Variante tehnice A, B. Reperarea marii A, B. Reperarea marii tuberozităţituberozităţiC. Laţ C. Laţ retroesofagian retroesofagian autostaticautostatic reglabilreglabil

Bolnava Bolnava S.S.S.S.Imagine Imagine radiologicradiologicăă

Bolnava Bolnava S.S.S.S.Imagine Imagine intraoperatorieintraoperatorie

Operaţii asociateOperaţii asociate

LaparoscopicLaparoscopic

DeschisDeschis

- 33 colecistectomii colecistectomii- 11 cură eventraţie (deschis) cură eventraţie (deschis)

- 22 colecistectomii colecistectomii- 11 cură eventraţie cură eventraţie- 11 cură hernie epigastrică cură hernie epigastrică

Conversii – Conversii – 55 (10,6%) (10,6%)

- ObezitateObezitate

- Sângerare din lobul stâng hepaticSângerare din lobul stâng hepatic

- Chist seros hepatic voluminosChist seros hepatic voluminos

- PeriesofagităPeriesofagită

- Hernie hiatală gigantăHernie hiatală gigantă

Curba de învăţareCurba de învăţare

ANAN Nr. conversiiNr. conversii

19951995

19961996

19971997

19981998

19991999

20002000

20012001

20022002

00

22

22

00

11

00

00

00

Incidente intraoperatoriiIncidente intraoperatorii

LaparoscopicLaparoscopic DeschisDeschis

Leziuni spleniceLeziuni splenice

Leziuni esofagieneLeziuni esofagiene

Leziuni hepaticeLeziuni hepatice

0 0 4 4

0 0 1 1

3 3 0 0

AA

BB

A, B. Leziuni hepatice A, B. Leziuni hepatice în cursul laparoscopieiîn cursul laparoscopiei

Arteră hepatică stângăArteră hepatică stângă

Nerv vag posteriorNerv vag posterior

Disfagia postoperatorieDisfagia postoperatorie

Laparoscopic Laparoscopic 4 (8,5%)4 (8,5%)

Deschis Deschis 7 (15,9%)7 (15,9%)

Laparoscopic Laparoscopic 4 (8,5%)4 (8,5%)

Deschis Deschis 6 (13,6%)6 (13,6%)

Recidiva postoperatorieRecidiva postoperatorie

Bolnavul M.C.Bolnavul M.C.A.A. Aspect Aspect preoperatorpreoperatorB.B. Recidivă postoperatorieRecidivă postoperatorieC.C. Aspect după Aspect după reintervenţiereintervenţie

AA BB

CC

Complicaţii parietaleComplicaţii parietale

Laparoscopic Laparoscopic 1 1 0 0 0 0

Deschis Deschis 3 3 6 6 1 1

SupuraţiaSupuraţiaplăgiiplăgii

EventraţieEventraţie EvisceraţieEvisceraţie

Spitalizare postoperatorieSpitalizare postoperatorie

Laparoscopic Laparoscopic 3,43,4 zile zile

Deschis Deschis 8,78,7 zile zile

Controverse în chirurgia Controverse în chirurgia laparoscopicălaparoscopică

- Sutura pilierilor Sutura pilierilor

- Fundoplicatura parţială Fundoplicatura parţială

- Secţiunea vaselor scurteSecţiunea vaselor scurte

- Protezarea orificiului hiatalProtezarea orificiului hiatal

- Hernia hiatală voluminoasăHernia hiatală voluminoasă

Cura Cura chirurgicală a herniei chirurgicală a herniei hiatale hiatale procedeu procedeu alloplasticalloplastic, tehnica deschisă, tehnica deschisă

Cura Cura chirurgicală a herniei chirurgicală a herniei hiatale hiatale procedeu procedeu alloplasticalloplastic, tehnica , tehnica laparoscopicălaparoscopică

Hernie Hernie hiatală hiatală gigantăgigantăImagine radiologicăImagine radiologică

Hernie Hernie hiatală hiatală gigantăgigantăImagine Imagine intraoperatorieintraoperatorie

AA

BB

CC

Hernie Hernie hiatală hiatală gigantăgigantăA.A. Aspect iniţialAspect iniţialB, C. Disecţia B, C. Disecţia pilierilor pilierilor

anterior de esofaganterior de esofag

AA

BB

CC

A.A. Laţ Laţ retroesofagian retroesofagian B.B. Disecţie posterior Disecţie posterior

de esofagde esofagC.C. Sutura Sutura pilierilor pilierilor

–– aspect final aspect final ––

CONCLUZIECONCLUZIE

Operaţia laparoscopică este Operaţia laparoscopică este

superioară deoarece scade superioară deoarece scade

numărul complicaţiilor intra şi numărul complicaţiilor intra şi

postoperatorii şi numărul de zile postoperatorii şi numărul de zile

de spitalizare, având aceeaşi de spitalizare, având aceeaşi

eficacitate cu operaţia deschisăeficacitate cu operaţia deschisă