16592224 Ingrijirea Bolnavului Cu Insuficient Renal

8/3/2019 16592224 Ingrijirea Bolnavului Cu Insuficient Renal

1/77

MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE COALAPOSTLICEALA SANITAR "CAROL DAVILA"

BUCURETI

LUCRARE DE DIPLOMA

NGRIJIREA BOLNAVULUI CUINSUFICIENT RENAL

NDRUMTOR, COORDONATOR,PROF.FLORI TEFANESCU

ABSOLVENT:

xxxxx

SesiuneaAugust 2006


2/77

"Execuia prescripiilor medicale cu competen i contiinciozitatermne doar o parte a activitii asistentei medicale. Esenial rmneCunoaterea bolnavului, a problemelor i nevoilor sale. "

Lucreia Clocotici

2


3/77

Cuprins:

Capitolul IANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUIRENAL.......................................................................................4

Capitolul II NOIUNI GENERALE DESPREINSUFICIENA RENALA.......................................................10SEMIOLOGIA APARATULUI URINAR...................................10Capitolul III PREGTIREA PACIENILOR PENTRUEXLORARI RADIOLOGICE I FUNCIONALE ALEAPARATULUI RENAL.............................................................. 18Capitolul IV NGRIJIREA PACIENILOR CU

INSUFICIEN RENAL.........................................................35Capitolul V PLAN DE NGRIJIRE NURSING......................47Capitolul VI CONCLUZII.....................................................72

3


4/77

CAPITOLUL I

Anatomia i fiziologia aparatului renal

NOIUNI DE ANATOMIE

Aparatul urogenital - este format din aparatul urinari genital. Cea mai mare parte a produilor de excreie seelimin, printr-un ansamblu de organe care formeaz aparatulexcretor.

Aparatul urinar - este alctuit din cei doi rinichi ide cile evacuatoare ale urnii: calice, bazinete, uretere, vezicaurinar i uretra.

Rinichii - organele secretoare ale urinii, au form deboabe de fasole i sunt situai de o parte i alta a coloaneilombare. Fiecare rinichi, ncojurat de un strat celulo-adipos invelit de o capsul fibroas inextensibil, este situat n lojarenal.

Rinichii au o margine extern convex, o margine

intern concav i doi poli: unul superior i altul inferior. Pe partea concav se afl hilul renal, alctuit din artera i venarenal, limfaticele, nervii, jonciunea uretero-bazinetal.Rinichiul drept este situat ceva mai jos dect cel stng. Lojarenal este limitat n sus de diafragm, n spate de ultimele doucoaste i dedesubtul lor de muchi i de aponevrozele lombare,iar nainte, de viscerele abdominale. In jos, loja renal estedeschis [de aici, uurina cu care se produce ptoza renal].

Situarea lombo-abdominal a rinichiului explic de cedurerile renale pot fi resimite lombar, abdominal sau pelvian,de ce tumorile renale se evideniaz ca o mas abdominal i dece flegmoanele perinefritice cu evoluie superioar mbracsimptomatologie toracic.

Nefronul - unitatea anatomic i fiziologic arinichilui, alctuit din glomerul [polul vascular] i tubul urinifer[polul urinar]. Numrul nefronilor din cei doi rinichi se

evalueaz la 2 milioane.

4


5/77

5


6/77

Glomerulul - primul element al nefronului - estealctuit dintr-un ghem de capilare care rezult din ramificaiileunei arteriole aferente, provenit din artera renal. Capilarele sereunesc apoi i formeaz, o arteriol eferent, care secapilarizeaz din nou n jurul primei poriuni a tubului urinifer.

Tub urinifer - al doilea element al nefronului - se prezint, sub forma unui canal lung de 50 mm, format dinurmtoarele segmente; capsula Bowman, tubul contort proximal,ansa Henle,tubul contort distal i tubii colectori. CapsulaBowman - are forma unei cupe care nconjuar glomerulul ieste alctuit din dou, foie.

Capsula Bowman, mpreun cu glomerulul pe care lconine, poart numele de corpuscul Malpighi. Din tubi contoridistali, prin canalele colectoare i canalele comune care sedeschid n papilele renale, urina format trece n calice i de aicin bazinet.

Legtura bazinetelor cu vezica urinar - organ dotatcu o musculatur puternic i situat n pelvis, napoia pubisului -

este realizat, prin cele dou uretere. Traiectul abdomino-pelvian al ureterelor explic posibilitatea compresiunii acestorade ctre fibroame, chisturi ovariene sau cancere recto-sigmoidiene.

Uretra -canalul excretor al vezicii - are la femeie untraiect foarte scurt, spre deosebire de brbat, la care traiectul estelung i traverseaz prostata, de unde posibilitatea compresiuniiuretrale de ctre un adenom, de prostat, cu rsunet asupra

ntregului arbore urinar.

6


7/77

NOIUNI DE FIZIOLOGIE

Rinichiul este un organ de importana vital i arenumeroase funcii, dintre care funcia principal const nformarea urinei. Prin aceasta se asigur epurarea organismului desubstane toxice. Formarea urinei se datoreaz unui mecanismcomplex de filtrare la nivelul glomerulilor i de reabsorbie isecreie la nivelul tubilor, prin filtrarea glomerular se formeazurina primitiv [ 150 1 urin primitiv/24 ore, din filtrarea a 15001 plasm]. Urina primitiv are compoziia plasmei, dar farproteine, lipide i elemente figurate. Conine deci ap, glucoza,uree, acid uric i toi electroliii sngelui.

In faza urmtoare, la nivelul tubilor care reabsorb ceamai mare parte a filtratului glomeruiar, se formeaz urinadefinitiv. Totui la acest nivel se face o selectare: tubii reabsorbtotal sau n mare cantitate substanele utile i n cantitate mic,pe cele toxice. Substanele utile sunt substane cu prag, care sunteliminate prin urin numai cnd concentraia lor sanguin adepit limitele fiziologice [ap, glucoza, NaCl, bicarbonai].Substanele toxice sunt substane far prag, eliminarea lor

urinar facndu-se imediat ce apar n snge.Apa este reabsorbit n proporie de 99%, glucoza n

ntregime [condiia este ca n snge s existe mai puin de 1,60 gglucoza %o], srurile i n particular clorura de sodiu, n proporie variabil [98-99%]. Substanele toxice nu suntreabsorbite dect n proporie mai mic [33% uree, 75% aciduric]. Rinichiul are i propieti secretorii, putnd elimina ichiar secreta unele substane, ca amoniacul, cu rol foarte

important n echilibrul acido-bazic.Deci, procesul de formare a urinii cuprinde o fazglomerular, n care prin filtrare se formeaz urina iniial i ofaz tubular, In care prin reabsorbie i secreie se formeazurina definitiv. Caracterul de urin definitiv este dobndit detubii distali prin procesul de concentrare, sub influenahormonului retrohipofizar.Dup cantitatea de ap pe care o arela dispoziie, rinichiul elimin unele substane ntr-o cantitate

7


8/77

8


9/77

mai mare sau mai mic de ap, rezultnd o urin cu densitatevariabil.

Urina format permanent - diureza [1,5-2,5 ml/min] -

se depoziteaz n vezica urinar, de unde cnd se acumuleaz oanumit cantitate [250-300 ml], se declaneaz reflex miciunea- deschiderea sfncteralui vezical i golirea vezicii.

Miciunea - este un act contient, deschiderea inchiderea sfincterului vezical putnd fi comandate voluntar.

Rinichiul are i rol predominant n meninereaechilibrului acido-bazic, prin eliminarea de acizi i cruarea bazelor, meninnd pH-ul la cea. 7,35. Rinichii mai asigur

constanta presiunii osmotice a plasmei eliminnd sau reinnd,dup caz, apa i diferii electrolii.In concluzie, rinichii ndeplinesc n organism trei

funcii de baz: funcia de epuraie sanguin; funcia de meninera a echilibrului osmotic; funcia de meninere a echilibrului acido-bazic.

Alterarea acestor funcii conduce la apariia

sindromului de insuficien renal, urmat uneori de instalareacomei uremice.

9


10/77

CAPITOLUL II

Noiuni generale despre insuficiena renal.

Semiologia aparatului urinar

1. Insuficient renal acut:

Definiie : Este o suferin renal grav,caracterizata prin suprimarea brusc a funciei renale[excretoare, metabolice i umorale], exprimat clinic prin

hiperazotemie, oligurie sau anurie, cu evoluie ctre comauremic.

Etiopatogenie:Cauzele sunt multiple i au localizare: prerenal [stri de oc]; renal [necroze tubulare acute]; postrenal [litiaza renal, tumori prostatice i stenozate].

Tablou clinic

Primul stadiu, de agresiune, este urmat de fazaoligoanuric [8-10 zile] i de faza de reluare a diurezei, nsoitla nceput de poliurie.

Semnele clinice n primele stadii:

> oboseala;> anorexie;> vrsaturi;

> halen amoniacal;> diaree;> respiraie Kiissmaul sau Cheyne-Stokes;> somnolena;> agitaie;> com.

10


11/77

Explorrile paraclinice evidenieaz:> acidoz> creterea produilor de putrefacie intestinal;> hiperpotasemie;> hipocalcemie;> hiperazotemie;> hiperglicemie.

Pronostic:Depinde de durata insuficienei renale. Daca funcia

renal se restabilete ctre a cincea - a asea zi, bonavul sevindec. Dac funcia renal nu se restabilete rapid, apartulburri biologice. Aplicate la timp, metodele de epurare

extrarenal permit vindecarea definitiv, rinichii recuperndu-i n ntregime funciile.

Tratament:Se adeseaz cauzei [ocul hipovolemie,

hemoragiile, deshidratrile, nlturnd agenii toxici]. In perioada oligo-anuric se combate retenia azotat printr-unregim gluco-lipidic, care s furnizeze 2000 calorii/zi, cu aportredus de ap i K. Acidoza se combate cu soluie de bicarbonat

de NaCl 4g%o [200-300 ml/zi], iar hiperpotasemia cu 50-100 mlca gluconic, glucoza hipertonic asociat cu insulina.

In cazurile foarte grave se recurge la hemodializ.Anuria se combate cu perfuzii de Manitol 20%, furosemid 2g/zila interval de 3 h pentru forarea diurezei. Cnd este cazul, seadministreaz antibiotice cu toxicitate renal redus [Penicilin,Ampicilina, Oxacilin, Eritromicin], masa eritrocitar sausnge integral proaspt, Plegomazin 25 mg i.m., sedative.

2. Insuficiena renal cronic:

Definiie:Este o scdere progresiv a capacitii

funcionale renale, cu reinerea n organism a substanelor toxicerezultate din metabolism i cu evoluie ctre uremie terminal.

11


12/77

Etiologie:Insuficiena renal cronic reprezint etapa final

a bolii renale, n special a pielonefritelor, glomerulonefritelorcronice, a HTA maligne, a obstruciilor cilor urinare.

Patogenie:Se tie c, n mod normal rinichiul are o rezerv

funcional care i permite s se adapteze unor solicitricrescute. In insuficiena renal cronic, distrugerea netronilor numai permite aceast adaptare. Prima funcie alterat estecapacitatea de concentraie. In stadiul iniial, rinichiul poateasigura homeostazia mediului intern, adic s menin constant

cantitatea de sare, ap, substane azotate i electrolii dinorganism, care se realizeaz prin unele mecanismecompensatoare, principalul fiind poliuria.

In aceast perioad, poliuria se nsoete dehipostenurie [de scderea capacitii de concentraie]. Odat cu progresarea leziunilor, poliuria devine maxim i scdereacapacitii de concentraie este foarte sever. Cnd densitateaurinii oscileaz, invariabil ntre 1010-1011 aceasta este faza de

izostenurie. In ultimul stadiu insuficiena renal sedecompenseaz i apare oliguria cu izostenurie i apoi uremiaterminal.

Simptome:- n stadiul compensat, starea general este relativ

bun. Diagnosticul se precizeaz prin explorarea funciilorrenale, care arat scderea capacitii de concentrare i

reducerea filtrrii glomerulare. Pot aprea unele semne cliniceca: astenie; cefalee; scderea poftei de mncare.

Cel mai important semn este poliuria, care sensoete la nceput de hipostenurie, iar mai trziu deizostenurie.

12


13/77

In stadiul de insuficien renal decompensat, stareageneral se altereaz progresiv, aprnd numeroase simptomeclinice i biologice. Tulburrile digestive se accentueaz,aprnd inapetena, greuri, vrsturi, diaree. Bolnavul prezint prurit i o paloare caracteristic [galben-murdar] ategumentelor i mucoaselor.

Apar semne nervoase ca: cefalee, ameeli, somnolensau criz convulsiv, bolnavul este dispneic. Analiza sngeluipune n evidena anuria i unele tulburri hemoragice. Urinilesunt palide, iar mai trziu apare oliguria terminal.

Oliguria: diureza sczut, respectiv sub 800 ml/zi.

Poli uria:bolnavul prezint miciuni frecvente ncantiti mari. diureza fiind 2500 ml/zi.

Uremia: stadiul terminal al insuficienei cronice.

Simptomele pot fi grupate n:a) stare general profund alterat, oboseal fizic i

psihic, tegumente palide, prurit, hipotermie, senzaiide frig;

b) respirator - miros amoniacal al aerului expirat;c) digestiv - repulsie total fa de alimente, grea i

vrsturi pn la intoleran gastric, uneori melen;d) Cardio-vascular - insuficien cardiac, HTA [raport

cu afeciunea cauzal], pericardit;e) Neurologic - cefalee precoce, continu i

chinuitoare, contracii musculare, somnolen stricofuzionale, delir i com.Evoluia:

Este foarte variabil, uneori rapid [n cteva luni],alteori lenta [ani]. Supravegherea riguroas, cu meninereaechilibrului hidroelectrolitic i metabolic, permite o evoluiendelungat.

13


14/77

Complicaii;

Sunt numeroase, cele mai periculoase fiind edemulpulmonar sau cerebral, infeciile.

Pronostic:

n stadiul compensat este relativ bun, n stadiuldecompensat este sumbru.

Diagnosticul pozitiv:Se bazeaz pe faza compensat, pe explorrile

funcionale renale.

Tratamentu l profilactic vizeaz:1. depistarea i tratarea n faza incipient, afeciunilor

renale, n special a celor bilaterale;2. evitarea hemoragiilor i deshidratrilor;3. tratarea complicaiilor.

Tratamentul curativ vizeaz:

1. repausul va fi parial n stadiul compensat [12-14

ore/zi] i total n cel decompensat;2. dieta nomiocaloric [2000-3000 calorii/zi], moderat

hipoproteic, normolipidic i hiperglucidic n fazacompensat. In faza decompensat, proteinele vor fi reduse 20-30 g/zi, se administreaz glucide n exces i puine grsimi. Infaza de uremie, cnd alimentaia pe cale oral nu esteposibil,se recurge la alimentarea pe sonda sau perfuzie i.v.cantitatea de ap, permis este de 1500-2000 ml n stadiul

decompesat i 600-700 ml n stadiul decompensat, adugndu-se cantitatea de ap pierdut prin vrsturi, diaree, urin.Tratamentul medicamentos:Se combate acidoza administrnd alcaline sub

form de acetat de Na, citrat de Na, se va avea grij ca Na s nufie dat n exces.

14


15/77

Hipokaliemia:

Se corecteaz prin aport alimentar [fructe, legume,sucuri] i sruri de K.

Metodele de epurare extrarenal nu dau rezultatenete.

Trebuie ncercate n faza uremic final, n care sepot obine unele ameliorri. Transplantul de rinichi pare s dearezultate bune. O atenie deosebit se acord toaletei bolnavului:igiena gurii cu glicerina boraxat sau ap bicarbonatat, igienageneral, deoarece bolnavul pierde uneori urina i fecale,prevenirea i tratarea escarelor.

Simptome funcion ale:Cele mai frecvente sunt: durerea,tulburri de

miciune, piuria, hematuria.1. Durerea n regiunea lombar, apare spontan cu sediul

unilateral sau bilateral.Durearea lombar bilateral, de o intensitate redus [surd]

apare n glomerulonefrita acut sau cronic, scleroz renal.Durerea de intensitate mare, unilateral, apruta sub form

de criz paroxistic cu debut n regiunea lombar i iradieri petraiectul ureterului spre fosa iliae, regiunea inghinal, organelegenitale i faa intern a coapsei respective i n colica renal.

Durerea este atroce, permanent i are caracter de sfiere,neptur sau greutate.

Bolnavul este agitat, caut o poziie antalgic, are senzaiade miciune. De obicei apare brutal i dureaz ore sau zile.Apare litiaza renal [calculul care ptrunde pe ureter].

2. Tulburri de miciune:

polakiuria - miciuni frecvente n cantiti mici, uneorichiar cteva picturi:-cistite;

iskiuria -retenia de urin; incapacitatea vezicii urinare dea-i evacua urina;

disuria -eliminarea urinei cu dificultate i durere; nicturia -inversarea raportului numrului de miciuni i a

cantitii de urin emis n timpul zilei i nopii;

15


16/77

incontinena de urina - emisiuni urinare involuntare iincontiente.

Tulburri ale volumului urinei :

poli uria - diureza peste 2000 ml/zi. Poate apare n perioadade debut a unor boli infecioase dup crize de colici renale,n perioada de compensare a insuficienei circulatorii, nperioada de reabsorbire a edemelor;

oliguria - diureza sub 1000 ml/zi, are cauze renale iextrarenale. Apare n caz de afeciuni nsoite detranspiraii abundente, vrsturi, diaree accentuata,hemoragii abundente n perioada acut a unor boliinfecioase, insuficiena circulatorie, colici renale,glomerulonefrit acut;

anu ria - absena urinei n vezic. Poate surveni n caz deglomerulonefrite acute, nefropatii gravidice, traumatismelombare, intervenii chirurgicale.3 .Hematuria - prezena sngelui n urin, care capt o

culoare roie deschis sau nchis. Numai hematuriamacroscopic este un simptom funcional urinar, deoarece

exist i hematurii puse n evidena numai prin metode delaborator. Proveniena hematuriei se stabilete prin proba celortrei pahare conice. Bolnavul urineaz n cele trei pahareconice: cteva picturi n primul pahar, cea mai abundent ncel de-al doilea pahar i ultimele picturi n cel de-al treileapahar. Dac, hematuria apare numai n primul pahar este deorigine uretral, dac, apare n ultimul pahar este de originevezical, iar n toate trei paharele este de origine renal.

4. Piuria- reprezint prezena puroiului n urin. Setraduce macroscopic printr-un aspect tulbure al urinelor, dar nupoate fi afirmat dect prin examen microscopic, examen carearat prezena unor leucocite polinucleice, mai mult sau maipuin alterate.

Piuria este datorat unor leziuni ale aparatului urinar i nacest caz, ca i n cazul hematuriei se poate recurge la probacelor trei pahare conice pentru a preciza piuria.

16


17/77

Semne fizice:Inspecia general - ofer importana dat de diagnostic.

Examplu : poziia "coco de puc" este luat de bolnav n colica

renal; paluarea tegumentelor ntlnite la bolnavii cu insuficien

renal cronic, [uremia]; edemul - traduce o hiperhidratare, uneori este discret,

alteori considerabil, antrennd infiltrarea esutului celularsubcutanat din ntreg organismul, ori colecii de lichid ntoate seroasele [pleura, pericard, peritoneu, Aceasta esteedemul generalizat.

Edemul renal este alb, nedureros, moale [pstreazamprenta degetului la apsare], cu piele lucioas. Debuteaz lapleoape, fa i maleole, la nceput vizibil numai dimineaa cutimpul, cuprinde faa dorsal a labei piciorului, gamb, coaps ,organele genitale, peretele abdominal i faa dorsal a minilor.

Edemul renal trebuie deosebit de celelalte edeme[cardiac i hepatic], de edemul alergic, de edemul detromboflebite i varice, edeme de inflamaii.

Inspecia localpoate constata:Bombarea regiunii lombare n tumori renale sau bombarearegiunii suprapubiene n caz de retenie de urin cu glob vezical.Se obin informaii importante prin palpare.

Manevr important n bolile renale este percutarearegiunii lombare cu vrful degetelor sau cu marginea cubital amnii care declaneaz, dureri vii n caz de litiaza renal,pielonefrite, glomerulonefrita acut.

Un examen important este tueul rectal care permitedepistarea unui obstacol n micul bazin: la brbai - prostata, lafemei - tumora pelvin.

Examenul cardiovascular este deosebit de preios, pede o parte datorit interesrii rinichiului n numeroase afeciunicardiovasculare [HTA], pe de alt parte interesrii cordului nunele boli renale [glomerulonefrite].

17


18/77

CAPITOLUL III

Pregtirea pacienilor pentru explorri radiologice ifuncionale ale aparatului renal

Explorarea radiologic a rinichiului i a cilor urinare seefectueaz prin radiografie,renal simpl, cistografie,arteriografle, retropneumoperitoneu, pielografie.

Scop- evidenierea conturului rinichilor cavitilor pielocaliceale ale acestora, precum i a cilor urinare.A.=Pregtirea bolnavului pentru radiografia renal simpl =Radiografia renal permite evidenierea formei, dimensiunilor,

poziia rinichilor i prezena unor calculi renali, uretrali, vezicaliradioopaci.

Materiale necesare:

crbune animal; ulei de ricin; materiale necesare unei clisme evacuatoare.

1. Pregtirea materialelor necesare:

se pregtesc toate materialele necesare menionate mai sus.2. Pregtirea psihic a bolnavului: se anun bolnavul i i se explic importana tehnicii

pentru stabilirea diagnosticului.3. Pregtirea alimentar a bolnavului:

cu dou trei zile naintea examinrii bolnavului vaconsuma un regim fr alimente care conin celuloz i daureziduri multe [fructe, legume, zarzavaturi, paste finoase,

pine] i ape gazoase; n ziua precedent, bolnavul va consuma o can de ceai i

pine prjit; naintea examinrii bolnavul nu va mnca, nu va consuma

lichide; dup examen bolnavul poate consuma regimul sau

obinuit.

18


19/77

4. Pregtirea medicamentoas a bolnavului: cu dou-zile nainte de examinare se administreaz crbune

animal i triferment cte 2 tablete de 3 ori pe zi; n seara precedent zilei radigrafiei se administreaz 2

linguri de ulei de ricin.Atenie!

n dimineaa zilei examinatoare, se efectueaz o clism cuap cald. Aerul din tubul irigator trebuie s fie completevacuat pentru a nu ti introdus n colon.

naintea examinrii radiografiei bolnavului i va goli vezicaurinar sau i se va efectua un sondaj vezical.

5. Pregtirea pentru examinare: bolnavul este condus la serviciul de radiologie; bolnavul va fi ajutat s se dezbrace i s se aeze pe mas;6. ngrijirea bolnavului dup tehnic:

dup efectuarea radiografiei, bolnavul este ajutat s sembrace i s se ntoarc n salon unde va fi instalat comodn pat;

se noteaz- examenul n F.O. a bolnavului.

B. = Pregtirea bolnavului pentru pielografie =

Pielografia - radiografia aparatului renal executat cusubstana de contrast administrat prin cateterism ureteral subcontrol citoscopic.

Materialele necesare: cele pentru radiografie renal simpl; substan de contrast Odiston - 30% sau iodur de

sodiu - 10%; medicamente antihistaminice; medicamente pentru urgen.

1. Pregtirea materialelor necesare: se pregtesc toate materialele necesare menionate mai sus.

19


20/77

2. Pregtirea bolnavului: se efectueaz, pregtirea bolnavului ca i pentru

radiografia renal, simpl [psihic, alimentar,medicamentoas].

3. Testarea sensibilitii fa de substana de contrast: se efectueaz testarea sensibilitii bolnavului la iod cu

Odiston 30% sau iodur de sodiu 10%. Dac bolnavulprezint o reacie hiperalergic se ntrerupe introducereasubstanei de contrast i se administreaz antihistaminiee,anunndu-se imediat medicul. Dac toleranaorganismului este bun bolnavul va fi condus n sala decitoscopie, unde va fi ajutat s se dezbrace i s se aeze pemasa de examinare.

4. Administrarea substanelor de contrast: splarea pe mini cu ap curent i spun; sub controlul cistoscopului se introduce sonda n ureter; se introduce substana de contrast uor nclzit, 5-10 ml n

fiecare parte presiune mic; bolnavul se transport pe targa pe masa de radiografie.

5. ngrijirea bolnavului dup tehnic: dup terminarea radiografiei se ncearc s se extrag cu o

sering, substana de contrast. Bolnavul va fi ajutat s sembrace, va f condus n salon i instalat comod n pat;

se noteaz examenul efectuat n F.O. a bolnavului.

Atenie! Pielografia se execut n condiii de asepsie perfect. Substana de contrast trebuie uor nclzit pentru a nu

produce contracii spastice ale bazinetului. Injectarea substanei de contrast se face cu presiune

moderat [altfel se, produce rupturi ale bazinetului saureflux pielorenal].

20


21/77

C = Pregtirea bolnavului pentru eistograie=

Cistografia - este o metod de exploatare radiologic avezicii urinare care se poate executa prin:

radiografie simpl vezical; radiografie dup umplerea vezicii urinare cu

substane de contrast steril [iodura de sodiu 10-20%, 250-200 ml cu ajutorul seringii Guyon], eventual amestecat cuaer.Materiale necesare: materiale pentru efectuarea unei clisme; sonda Nelaton steril; soluie steril de acid booric; seringa Guyon steril; substan de contrast, ioduri de sodiu 10% sau soluie

Odiston;pens hemostatic; mnui de cauciuc sterile; tvi renal.

1. Pregtirea materialelor necesare: se pregtesc toate materialele necesare. 2.

Pregtirea bolnavului:> se anun bolnavul i se explic necesitatea tehnicii;> se efectueaz bolnavului o clism evacuatoare cu

ap cald;> bolnavul este condus la serviciul radiologie, ajutat

s se dezbrace i s se aeze n decubit dorsal pe masaradiologic.3. Participarea la cistografie:

o splarea pe mini cu ap curent i spun;o se mbrac mnuile sterile;o se introduce sonda Nelaton steril n vezica urinar

i se spal vezica cu soluie steril de acid boric;o n seringa Guyon se aspir 100-200 ml iodura de Na

steril sau Odiston i se introduce n vezic;o se nchide sonda cu o pens hemostatic

21


22/77

22


23/77

o bolnavul este rugat s nu urineze dect dupterminarea examenului cistografic;

o medicul execut imediat radiografia

D. = Arteriografia renal =

Este o metod de explorare a aparatului renal prinadministrarea substanei de contrast pe cale arterial, renal, saufemural. Prima radiografie se execut la 2-3 secunde de lanceperea administrrii substanei de contrast, a doua radiografiela 6 secunde i a treia la 8 secunde. Atenie!

substana de contrast se injecteaz, i.v, durerea provocatpe durata injectrii fiind suportabil;

administrarea rapid provoac durere intens de-a lungulvenei. Se avertizeaz bolnavul.

E. = Pregtirea bolnavului pentru examen radiologie alrinichilor prin retropneumoperitoneu =

Retropneumoperitoneu - reprezint introducerea de aersau oxigen n spaiul retroperitoneal pentru evideniereacontururilor rinichilor.

Materiale necesare: materiale necesare efecturii unei clisme; S instrumente i materiale necesare efecturii

unei puncii; aparat de pneumotorax

1. Efectuarea tehnicii: se anun bolnavul, explicndu-i necesitatea tehnicii

i inofensivitatea; se anun bolnavul c nu trebuie s mnnce nimic n

dimineaa zilei de examinare; n seara precedent interveniei se efectueaz

bolnavului o clism evacuatoare;

23


24/77

bolnavul va fi condus n sala de radiografie, ajutat sse dezbrace i s se aeze pe masa radiografie;

splarea pe mini cu ap curent i spun; se mbracmnuile sterile;

se servete medicul cu instrumentarul cerut pentru aefectua puncia n loja perineal;

cu aparatul de pneumotorax medicul introduce 1000-2000 1 gaz i se execut apoi radiografia; apoi lalocul punciei, se efectueaz un pansament;

se ajut bolnavul s se mbrace i este condus la pat.

F.=

Pregtirea bolnavului pentru cistoscopie=

Cis toscopia - metoda de evaluare a endovezicii cuajutorul citoscopului.

Scop - indentificarea proceselor patologice endovezicale,inflamaiilor specifice, nespecifice, tumorilor, malformaiiloranatomice, calculilor, corpilor strini.

1. Pregtirea instrumentelor i a materialelor: Caselote cu cmpuri sterile i mnui de cauciuc

sterile costum steril pentru medic [halat, masc] seringa Guyon cu oliva uretral sterilizat; soluie de novocain 0,5% 40-50 ml; sering de 20 ml sterilizat; pense sterile; tampoane de vat sterile;

citoscop de irigaie de cateterism sau cistoscopuloperator [n funcie de scopul urmrit] sterilizat; soluie de acid boric 3%; dou sonde uretrale radioopace, lungi de 60-70 cm

i groase de 4-8 cm [scara Cherier]; sonde uretrovezicale sterile; soluii dezinfectante; eprubete pentru recoltarea urinei; dou tavite renale.

24


25/77

2. Pregtirea psihic i fizic a pacientului: se anun pacientul, explicndu-i-se necesitateatehnicii; la nevoie cu o jumtate de or nainte deexploatare, i se administreaz, un sedativ; i se suprim micul dejun i va ingera 500 mllichid, cu o or nainte de examen [pentru a seasigura fluxul urinar necesar]; pacientul i va goli vezica urinar, va fi condusn sala de examinare i ajutat s se dezbrace [regiuneainferioar a trunchiului]; este ajutat s se urce pe masa special [ decistoscopie sau ginecologic] i s se aeze n poziieginecologic; i se fixeaz picioarele pe suporturile mesei; se efectueaz toaleta organelor genitale externe iperineului, cu ap i spun; se acoper membrele inferioare cu cmpuristerile, lsndu-se accesibil regiunea perineului;

3. Participarea la tehnic: se dezinfecteaz meatul urinar; apoi, pentruanestezie local se introduc n uretr 20 ml soluienovocain 0,5%, sau 30 ml borat de procain 2%, sauprocain hidroclorhidric 4%; anestezia local se mai poate efectua prin badijonarea meatului i instilaie de Xilocain sauLidocain; mai nou, se recomand preparatul dinimport Instigel.

Precizare :- la femei, anestezia local [folosirea substanelor

anestezice amintite mai sus] este suficient pentruefectuarea citoscopiei -n scop diagnostic.

- la brbai, cistoscopia cu cistoscop rigid este preferabils se fac n rahianestezie; se poate utiliza i anesteziai.v. sau pe masc.

25


26/77

anestezia local cu Xilocain este suficient pentruinvestigaiile cu fibroscopul; orice manevr fibroscopic[cistolitolapaxie], rejecie de prostat sau tumori, necesitanestezie regional sau general;

se verific fucionalitatea sistemului de iluminat, stareade curenie a lentilelor, etaneizarea asamblrilor;

se lubrefiaz instrumentul care urmeaz s fie introdus cuInstagel;

se ofer aparatul medicului; se spal vezica cu o soluie de acid boric 3% pn cnd

lichidul de splare devine perfect limpede; medicul umple vezica cu 150 ml ap sterilizat sau soluie

dezinfectant slab [la brbai] sau 250 ml [la femei] inlocuiete canula de irigaie cu sistemul optic;

se racordeaz sistemul de iluminat la reeaua electric[medicul efectueaz inspecia pereilor vezicali];

se ofer medicului succesiv - la cerere - cateterele dedimensiuni diferite [dac examinarea continu cucateterismul ureterelor];

se ofer eprubetele pentru recoltrile urinare, pentruurocultur sau examene biochimice, biopstice; pacientul cu rahianestezie va fi transferat de pe masa de

anestezie pe targa i transportat n salon; aici este aezat comod n pat, unde va sta n decubit

dorsal, tar pern timp de 12 ore; se administreaz la nevoie, calmante, antispastice; la femei, cistoscopia efectundu-se i ambulator - acestea

vor fi ajutate s coboare de pe masa de examinare i s sembrace; nu necesit supraveghere special.

4. Reorganizarea locului de munc: se arunc deeuri le, iar instrumentele se spal cu o perie

moale, cu ap i spun i se cltesc sub jet, la robinet;

26


27/77

lentilele se terg cu ap i spun, depozitele sendeprteaz cu o perie moale; interiorul se curminuios cu tampoane de vat montate pe portampon;

se insufl aer sub presiune, pentru ndeprtarea unoreventuale reziduri;

tuburile cistoscoapelor se sterilizeaz prin imersie nsoluie dezinfectant - Clorhexidin 5% [10 ml la 100 mlap] = 30', sau prin sterilizare cu etilen dioxid [n etuv];

sistemul optic se sterilizeaz prin imersie n soluiedezinfectant sau prin pstrarea n vapori de formaldehidcel puin dou ore;

dup dezinfecie i sterilizare, toate instrumentele seaeaz n cutiile n care se pstreaz.

Incidente i accidente-accese febrile trectoare, frisoane, dureri lombare

asemntoare cu colica renal;-mici hemoragii produse spontan sau n urma sp lturii

vezicale cu ap CRl(i8);-ruptura de uretr, cu uretroragie; perfotaia vezicii

urinare.

Atenie! cistoscopia se execut n condiiile de asepsie

caracteristice interveniilor chirurgicale; sistemul optic nu se sterilizeaz prin fierbere sau

autoclavare, fiinc se deterioreaz; se sterilizeaz numain soluie apoas de Glutaraldehid 2%, Cidex, vaporide formol sau de etilenoxid;

nainte de ntrebuinare, se spal bine cu ap steril,pentru a se ndeprta urmele substanelor sterilizantecare sunt iritante, hemolitice.

27


28/77

I. Explorarea funcional a aparatului renalScopul explorrii funciei renale stabilete dac rinichiul

satisface funciile n mod normal sau nu; s se obin relaiiasupra mecanismului perturbat calitativ i cantitativ.

Metode i mijloace de explorare a funciei renaleActivitatea rinichiului trebuie explorat pe trei direcii

principale: analiza urinei; examenul sngelui; explorarea mecanismelor funcionale renale

propiuzise glomerulare i tubulare.

Analiza urinei:Examenul de urin poate furniza date asupra strii funcionalea rinichilor i asupra homeostaziei organismului. Examenulcuprinde:

un examen macroscopic; un examen microscopic; un examen bacteriologic; un examen fizico-chimic.

1. Stadiul cantitativ al elementelor figurate i ai cilindrilordin urin se face prin testul ADDIS-HAMBURGER.

a] Pregtirea bolnavului: se anun bolnavul cu o zi nainte de efectuarea probei; se recomand regim tar lichide cu dou ore nainte; dimineaa bolnavul este rugat s urineze, se noteaz ora

exact, aceast urin se arunc; n acest moment bolnavul este rugat s rmn culcat de

100-180 minute; bolnavul nu bea nimic n tot acest timp.

b] Pregtirea materialelor pentru recoltarea materialelor: se pregtesc materialele sterile pentru recoltare,

aceeleai ca i pentru examenul bacteriologic.

28


29/77

c] Recoltarea urinei: dup 100-180 minute se face toaleta organelor

genito-urinare cu ap i spun; se recolteaz ntreaga cantitate de urin i se msoar

volumul; se trimite la laborator notndu-se exact intervalul de

timp ntre cele dou miciuni i volumul urinei la adoua miciune.

d] Interpretare: normal se elimin prin urin 1000 hematii/min i

1000-2000 leucocite/min.

Examenul sngelui:Explorarea modului n care rinichiul i ndeplinete

funciile sale se poate face urmrind concentraia n snge aproduselor de catabolism azotat, urmrind izotonia, izohidria.

2. Stadiul funciei renale de depurare a cataboliilorproteici

Pentru aceasta se determin: ureea sangvin : valorea normal 20-40 mg%; acidul uric: V.N.3-5 mg%; creatinina: V.N.0,6-1,3 mg%

3. Stadiul funciei renale de meninere constant aconcentraiei ionilor. Aceast funcie renal se apreciazprin modificrile ionogramei serice [Na, K,Ca,Cl]:

Na+ =135-150 mEq/1 sau 15-21 mg%; K+ = 3,5 mEq/1 sau 15-21 mg%; Ca+ = 4,5/5,5 mEq/1 sau 9-11 mg%; CB-95-110 mEq/1 sau 350-390 mg%.

4. Studiul funciei renale de meninere a echilibrului acido-bazic se face prin:

determinarea pH-ului sangvin - se recolteaz sngetar garou, pe heparin, n condiiile de strictanaerobioza, n seringi perfect etane. V.N.=7,30-

7,40;

29


30/77

determinarea R.A.- se recolteaz l0ml snge pe 50 mgoxalat de potasiu, eprubeta va fi foarte bine nchis pentru a evita degajarea bioxidului de carbondizolvat n plasm .V.N.=53-75 voi. CO2/100mlsnge sau 27 mEq/1. Scderea sub 50% arat o stare deacidoz, creterea peste 75% vol.% reprezint alcaloz.Ph-ul i R. A. [rezerva alcalin] se determin mai exact laaparatul Astup. n acest aparat se recolteaz snge capilarn condiii de anaerobioz, n tuburi heparinizate livrateodat cu aparatul.

II. Exporarea mecanismelor funcionale propiu-zise

Se efectueaz cu ajutorul Clearence-urilor renale. Estevolumul de plasm [n ml] depurat de o substan nunitatea de timp [1 minut].Se calculeaz dup formula: OUxV/P U=concentraie urinar [mg/ml]; V= volumul urinar[ml/minut]; P= concentraie plasmatic a substanei[mg/ml],

III. Fluxul plasmatic renalEste volumul de plasm care perfuzeaz cei doi rinichi ndecurs de 1 minut. Se determin cu ajutorul Clearence-ului,acidului paraminohipuric [P.A.H.] care este eliminatintegral de ctre glomeruli i tubi la o singur trecere prinrinichi. Clearence-ul P.A.H. se efectueaz prin perfuzareaP.A.H. n mod continuu. Determinarea concentraiei se

face fotometric i are V.N.=500-700 ml/minut.

IV. Explorarea filtratului glomerularSe face prin msurarea unor substane ca: creatinina

endogen sau insulina exogen care se elimin prin filtrareglomerular. Creatinina se elimin prin urin, prin filtrare

30


31/77

glomerular tar s mai fie reabsorbit sau secretat detubi.

a] Pregtirea bolnavului: se anun bolnavul cu o zi nainte s mnnce n dimineaa

examinrii i s stea culcat n pat 12-h peste noapte i n tottimpul examenului;

naintea probei se dau bolnavului 400-500 ml ap.b] Efectuarea recoltrii:

la ora 7 dup ce bolnavul a terminat de but apa, va urina; prima urin se arunc;

bolnavul va bea 300 ml ceai nendulcit sau ap; se va culca, apoi se va trezi i va urina din nou; aceast urin, se pstreaz i se msoar volumul; se recolteaz 5 ml snge prin puncie venoas, dup care

bolnavul urineaz nc odat; se msoar volumul urinei; se consemneaz greutatea i nlimea bolnavului; din cele dou emisii de urin se trimit la laborator 10 ml

mpreun cu sngele recoltat pentru determinareacreatininei.c] Interpretare:V.N. este de 140 ml/minut.

Valori sczute sub 70 ml/minut apar n insuficienarenal.

V. Reabsoria tabularUreea trece prin filtrarea glomerular fiind parialreabsorbit la nivelul tubilor proximali. a] Pregtirea bolnavului:

bolnavul este anunat cu o zi naintea probei; va sta culcat peste noapte precum i n dimineaa

examinrii pe tot parcursul examinrii; n dimineaa examinrii nu va mnca nimic.

31


32/77

b] Efectuarea recoltrii: la ora 7 bolnavul este rugat sa urineze; urina se arunc, iar bolnavului i se d s ingereze 250

ml ap; va urina msurndu-se volumul urinei; se recolteaz 5 ml snge prin puncie venoas. dup

care bolnavul va ingera nc, 250 ml ap; bolnavul va urina n alt vas, se msoar volumul

urinei emise; din cele 2 probe recoltate se trimit la laborator 10 ml

urin mpreun, cu sngele recoltat.c] Interpretarea:V.N.a filtratului glomerular este de 75 de ml/minut.Leziunile glomerulare sau tubulare scad capacitatea deepurare a ureei din plasm.

VI. Explorarea secreiei tubulareSe bazeaz pe capacitatea tubului renal de a secreta

anumite substane introduse n organism.Proba cu PSP [fenolsulfonaftalein].

a] Pregtirea bolnavului: se anun bolnavul s nu mnnce n ziua examinrii; administrarea substanei - n dimineaa zilei de

examinare i se injecteaz bolnavului i.v. 1 ml desubstan.

b] Recoltarea urinei: bolnavul este rugat s urineze la 15 i 75 minute de ia

administrarea substanei; determinarea se face colorimetric;

c] Interpretarea:In mod momial o persoan sntoas elimin n primele 15minute 20% din substan injectat, iar n urmtoarele 70 deminute ntre 55-70% din substana injectat.

32


33/77

VII. NefrogramaUrmrete capacitatea fiecrui rinichi n parte de a capta,secreta i excreta o substan marcat, cu radioizotopi. Seutilizeaz Hippuran marcat cu 131 iod. Proba se executdimineaa i nu necesit pregtirea prealabil a bolnavului, bolnavul putnd mnca nainte probei. Se injecteaz,intravenos izotopul i se nregistreaz radiaiile emise de15-30 minute cu ajutorul a dou sonde de scintilaiedispuse la nivelul regiunii lombare.

Nefrograma permite depistarea tulburrilor functionaleale fiecrui rinichi tar a da informaii cu privire la cauzaacestora. Nu se execut la femei gravide sau n lactaie .

VIII. Scintigrafie renalBolnavului i se injecteaz intravenos o substan

de contrast radioactiv, dup care, cu ajutorul unui aparatscintigraf se detecteaz repartizarea substanelorradioactive n parenchiul renal.

IX. Proba cu indigo- carrnin- crornocitoscopie

Aceast prob apreciaz capacitatea de eliminare a fiecruirinichi n parte. Se injecteaz i.v. soluie 0,4% indigi-carmin steril. Apariia colorantului n urin se urmreteprin cistoscop.

a] Interpretare:In mod normal, colorantul apare n vezica urinar la

5-7 minute de la administrare.

X. Explorarea capacitii de dilufie iconcentraie

Metodele executate n acest scop au la baz faptul cun rinichi sntos are capacitatea de a produce urin maidiluat sau mai concentrat , n funcie de gradul dedeshidratare al organismului. Capacitatea de diluie i

33


34/77

concentraie a rinichiului poate fi determinat prin maimulte probe:

proba de diluie i concentraie VolhardAre dou etape:

diluia; concentraia.

Practic este cel mai comod s se fac nti concentraia iapoi diluia, dac concentraia este mai bun, evident ca idiluia este mai satisfctoare.

A. Proba de concentraiea] Pregtirea bolnavului

la ora 12 bolnavul primete alimentaie solid [ou,unc, pine, carne] far lichide.

b] Recoltarea urinei: din 2 n 2 ore [la orele 14, 16, 18, 20] se colectez 4

eantioane. De la orele 20 pn la orele 8 urina secolecteaz ntr-o singur prob. Se noteaz la toateeantioanele de urin volumul i cantitatea.

c] Interpretare n cursul dup-amiezii i noaptea ca rspuns la proba

de concentraie, diureza scade mult iar densitateatrebuie s, creasc depind 1028 cel puin ntr-o prob. In insuficiena renal sever, densitateavariaz puin n jurul valorii de 1010 izostenurie.

Atenie!La bolnavii la care ncrcarea cu lichid este contraindicatse face numai proba de concentraie apreciindu-se c unrinichi care concentreaz bine are capacitatea de diluienormal.B, Proba de diluiea] Pregtirea bolnavului

cu 2 zile nainte de proba bolnavul este supus la unregim mixt alimentar, are voie s bea lichide ctevrea.

n ziua examinrii bolnavul va sta n repaus la pat.

34


35/77

b] Golirea vezicii i ingerarea lichidului la ora 7,30 i evacueaz vezica urinar; bolnavul va ingera 1500 ml ceai sau ap timp de 1/2h.

c] Recoltarea urineintre orele 8-12, timp de 4 h se recolteaz din 30-30minute. Se noteaz cantitatea i densitatea urinei dinfiecare prob.d] Interpretare:In mod normal, n primele 4 ore, ca rspuns la hidratare, se

A

elimin ntreaga cantitate de lichid ingerat. In primele 2ore se elimin mai mult de jumtate din cantitatea total. In

cel puin una din probele de dimiea volumul urinardepete 300 ml iar densitatea urinei trabuie s fie sub1005 n cel puin una din probe.

XI. Proba Zimnikia] Pregtirea bolnavului

bolnavul este meninut la pat; se administreaz regim alimentar i hidric normal.

b] Recoltarea urinei se recolteaz urina din 3 n 3 ore timpde 24 h; se noteaz densitatea i volumul fiecrei probe.

c] InterpretareNormal - cu ct cifrele obinute sunt mai ndeprtate ntreele cu att capacitatea de adaptare a rinichiului este maibun.

35


36/77

CAPITOLUL IV

Ingrijirea pacienilor cu insuficien renal

Reprezint suprimarea brusc a funciei renale curepercursiuni clinice generale, umorale i urinare. In acest cazrinichiul nu poate excreta urin n cantitatea i concentraiacorespunztoare iar produsele rezultate din metabolism rmnn snge i produc autointoxicaii.

Cauze:1.Prerenale:

Cnd agenii etiologici, acioneaz indirect asuprarinichilor prin reducerea fluxului sanguin renal cu ischemierenal consecutiv i oprirea secreiei de urin;

-Stari de soc

a c u ta b d o m e n-m i o c a r di n f a r c t u l

lo b s t r-t r a u m-h e m o-

ch i p o v-

s o c u l

Stari de deshidratare

a b u ni it r a n s p i r a td i a r e e ;-

s a t u r i ;v a r

-insuficienta periferica acuta

ca n a f i ls o cs e p t ia v o r t

;s e p t i c e-

2 .Renale:-n care agenii etiologici acioneaz direct asupra

36


37/77

parenchimului renal producnd leziuni anatomice;-necroze tubulare;-oc prelungit;-arsuri grave, nefrotoxice;

37


38/77

-boli renale parenchimatoase: - glomerulonefritele produse desteptococ;

-boli vasculare ale rinichiului.

3. Postrenale:-cnd insuficiena renal acut, se produce consecutiv unuiobstacol mecanic pe cile excretorii:

-calculoza ureteral bilateral;- hipertrofie de prostat;-tumori de vecintate afectnd ambele

uretere-procese ureterale inflamatorii

Simptome:-semnul esenial n I.R.A. este oliguria pn la anurie; -potexista cazuri cnd diureza este pstrat, ns este deficitar dinpunct de vedere calitativ;-paralel apar semne de oboseal, stare de ru general, cefalee,vrsturi, meteorism, limba "ars", halena amoniacal, sughi,diaree, dispnee, tahipnee, respiraie Kiissmaul sau Cheyne-Stokes, diatez hemoragic, somnolen, agitaie psihomotorie,convulsii, com n forme foarte grave.Semne de laborator:-retenie de produi azotici;-apare acidoza renal;-apar tulburri hidroelectrolitice [crete K, scade Na i Ca];-n urin apar albuminurie, hematurie, cilindrulie, leucociturie.

1. Asigurarea condiiilor de ngrijire a bolnavului

-asistenta va avea n vedere msurile care se iau n toatecazurile date, asigurnd dou pturi de ln cu care va acoperibolnavul i va nclzi patul n prealabil cu termofoare;

-se acord ngrijiri igienice corespunztoare;-bolnavii cu I.R.A. sunt mai susceptibili i necesit precauii

mai mari n privina igienei i cureniei.


39/77

2. Supravegherea bolnavului

-asistenta va vizita bolnavul ct mai des, chiar Iarsolicitare;

-va urmri i nota manifestrile patologice cum sunt:hemoragii, manifestri de comportament, contracii sauconvulsii i le va raporta medicului;

-va nota volumetric eliminrile de lichide;-recolteaz urina la bolnavii agitai sau n com prin

intermediul sondei respectnd regulile de asepsie;-asistenta va determina densitatea fiecrei emisii de urin i o

vanotanF.O.;

-va urmrii TA, P, R, T, iar n cazurile de constipaie va faceclism evacuatoare.

Este foarte important evidena exact a diurezei, deoareceeste baza de pornire a tratamentului i criteriul de orientare amedicului.

3. Recoltarea probelor de laborator

-asistenta va recolta snge pentru determinarea ureei,creatininei, rezervei alcaline, pH-ului, ionogramei;

-va recolta urina pentru analizele obinuite i pentru dozareaureei urmare.

4. Corectarea echilibrului hidroelectrolitic

-se va urmri i nota cu foarte mare exactitate cantitile de

lichide pierdute i se vor administra lichide cte 50-60 ml pentrufiecare grad de febr, deoarece cantitatea de lichide administraten 24 de ore este n funcie de pierderi, la care se adaug 400-500 ml;

-la calcularea aportului de lichide se vor lua n considerarelichidele ingerate din buturi sau alimente, perfuzie, clismehidratate;

-pentru a preveni hiperhidratarea se controleaz zilnic

greutatea corporal;


40/77

-aportul de sodiu va fi redus la 1 g/zi;-cnd hidratarea oral nu este posibil, cantitatea necesar

de lichide se va introduce i.v. n pefuzie lent folosind glucoza10-20%;

-calea de administrare i compoziia lichidelor n vedereameninerii echilibrului hidroelectrolitic vor fi stabilite de medic nfuncie de ionogram;

5. mpiedicarea acumulrii produilor azotai ncazul anuriei i asigurarea regimului dietetic

Pentru a diminua retenia de produi azotai i eatabolismulprotidic, se va asigura un regim alimentar bogat n glucide ilipide care s asigure un aport de 2000 calorii/zi.

Regimul va consta din: orez fiert; paste finoase; unt; ulei;

biscuii; zahr.Se exclud:

pinea; lactatele; oule; fructele uscate; carnea;

petele; alimentele cu coninut mare de K; sucuri de fructe.

-dac bolnavul nu poate nghii sau vomit, asistenta l vaalimenta prin sond;

-n caz de com sau precom se va administra glucoza 5%intravenos. Ritmul de perfuzie nu trebuie s depeasc 0,4 gglucoz/kg corp/or;

-dieta va fi suplimentat cu vitamine;


41/77

-suprimarea complet a proteinelor nu trebuie sdepeasc 10-15 zile deoarece lipsa aminoacizilor esenialicrete catabolismul protidic.

6. Restabilirea diurezei n cazul oliguriei i tratareaanuriei

-pentru restabilirea diurezei asistentei va administra laindicaia medicului Manitol 60-80 ml i Furosemid 150 mg din 3n 3 ore timp de 12 ore;

-asistenta va urmri i nota dac se reia sau dac se produce ocretere a diurezei;

-se consider c tratamentul este eficace numai dac seproduce o diurez de 40 ml/or;

-diureticele se administreaz numai dup corectareavolemiei;

-asistenta nu trebuie s acioneze independent nadministrarea medicamentelor;

7. Ingrijiri care primesc manifestri supraadugate

-asistenta va avea pregtite medicamente pentru combatereavrsturilor, diareei, convulsiilor, strilor de agitaie;

-n vrsturile rebele se va goli stomacul prin sond i se vaface spltur stomacal eliminnd o cantitate de substanazotat din organism;

-diareile dac nu sunt masive, nu vor fi oprite;-n caz de hipercalcemie asistenta va avea pregtit calciu

gluconic 10%, bicarbonat de Na 2-3%, 10-15 ml soluiehiperton de glucoza tamponat cu insulina;-n caz de acidoz, cnd rezerva alcalin scade iar pH-ul este

sub 7,5 se face corectarea prin administrarea de bicarbonat deNa sub controlul permanent al pH-ului;

-complicaiile cardiovasculare, respiratorii i infecioase, se previn printr-o supraveghere permanent a bolnavului i prinadministrarea judicioas a lichidelor.


42/77

8. Indeprtarea produilor de catabolism

-cnd tratamentul obinuit a rmas ineficace se utilizeazdializa cu ajutorul creia se poate elimina excesul de compui

azotai de ap i electrolii.

Hemodializa sau rinichiul artificial

Hemodializa este cea mai eficace metod de epurareextrarenal, epureaz sngele n afara organismului utilizndpentru dializ membrane de celofan sau cuprofan.Pentru acest scop exist mai multe tipuri de aparate:

a] aparat cu membran dializant n form de tub;b] aparat cu membran ntins ntre dou placi din

material plastic;c] rinichi cu fibre capilare.

Elementul esenial al rinichiului artificial estemembrana dializant. Aceasta permite schimburile de substanntre snge i lichidul dializant.

Principiul hemodializei se bazeaz pe epurarea

extracorporai a sngelui introdus n aparat care circul n modcontinuu n interiorul tubului ce este n contact cu membranadializant, dup care este introdus n organism printr-o ven.

1. Pregtirea aparaturii i a materialelor:-asistenta pregtete aparatul de hemodializa dup o

prealabil sterilizare a tuburilor, pieselor i sticlriei;-pregtirea soluiei dializane format din: clorura de Na,

clomra de K, clorur de Mg, clorura ce Ca, bicarbonat de Na iglucoza realiznd un mediu uor hipertonic;-cantitatea de lichid dializant poate ajunge pn la 100 1;-se pregtesc 500 ml snge izo-grup proaspt;-se pregtesc instrumentele i materialele pentru anestezia

local, descoperirea chirurgical a vaselor la care se leagaparatul.


43/77

2. Pregtirea bolnavului-se face pregtirea psihic a bolnavului dac starea

general o permite i se administreaz un calmant;-nainte de nceperea interveniei, asistenta va recolta

snge pentru determinarea compuilor azotai, a rezerveialcaline, hemogramei i hematocritului;

-bolnavul este aezat ntr-un pat balan, comod, deoareceedina poate dura 6-8 ore;

-capul i toracele vor fi uor ridicate, iar membrelesuperioare fixate n poziii accesibile denudrii vaselor.

3. Efectuarea tehnicii

-se umple tubul de celofan cu snge proaspt conservat;-se pregtesc cmpul operator i se servete medicul pentru

descoperirea chirurgical a arterei i venei;-medicul fixeaz cmilele respective i racordeaz

tubulatura aparatului la cele dou canule;-se d drumul la sngele arterial al bolnavului n aparat;-pe msur ce sngele bolnavului intr n aparat, sngele

conservat din tubul de celofan intr n vena bolnavului;

-viteza optim de scurgere a sngelui prin aparat este de100-150 ml/mm.

4. Rolul asistentei n timpul edinei de hemodializ

-asistenta controleaz din 15 n 15 minute P, TA, R, Turmrind comportamentul bolnavului;

-din or n or recolteaz snge pentru determinarea Ht;

-administreaz la indicaia medicului mici cantiti deheparin i antibiotice;-urmrete funcionalitatea aparatului pentru excluderea

incidentelor ce pot aprea;-schimb lichidul de dializ din 2 n 2 ore,Printr-o edin de hemodializ se pot elimina din

organism ntre 60-110 grame uree. Rinichiul artificial poate fiutilizat i pentru eliminarea substanelor barbiturice sau altor

substane medicamentoase.


44/77

Hemodializ se poate face zilnic sau la dou zile.

Dializa peritonealMetoda utilizeaz ca membran dializant pentru epuraia

sngelui endoteliul seroasei peritoneale care are o suprafa de20 mii cm2.

Cu ajutorul unui tub se introduce n cavitatea peritoneallichidul de dializ care dup ce traverseaz suprafaaendoteliului peritoneal este ndeprtat prin alt tub. 1. Pregtireainstrumentelor i a materialelor:

se pregtesc steril toate materialele, 20 de flacoane delichid de dializ a cte 2 litri soluie utilizat lahemodializ la care se mai adaug heparina pentru evitareaobstruciei cateterului i antibiotice pentru a preveniinfecia;

se pregtete trusa de paracentez cu 2 trocare, ambeleprevzute cu stilet ascuit i mandren bont;

materiale pentru anestezie, dezinfecie local ipansamente;

se mai pregtesc dou sonde din material plastic lungi de20 cm care s poat fi introduse prin canula trocarului ncavitatea peritoneal prevzute cu orificii laterale laextremitatea care se introduce n abdomen;

aparat de perfuzat; tub de cauciuc pentru scurgerea lichidului evacuat; vas colector de 10-20 litri gradat; aparat pentru nclzire sau meninerea constant a

lichidului de dializ la T corporal; seringi i medicamente pentru urgen n caz de accidente.

2. Pregtirea bolnavului: se face pregtirea psihic i se administreaz un calmant; bolnavul i golete vezica, i se va face o clism

evacuatoare i va fi aezat comod n pat ntruct dureazntre 16-20 ore.


45/77

3. Tehnica de lucru: se adapteaz aparatul de perfuzie la flacon sau se trece

tubul de perfuzie prelungit n form de serpentin prinaparatul ce menine lichidul cald;

flaconul se fixeaz la o nlime de 2 m; medicul execut paracenteza abdominal n fosa iliac

stng i prin canula trocarului introduce sonda dematerial plastic la care se racordeaz amboulaparatului de perfuzie i se d drumul lichidului;

sonda mpreun cu amboul tubului de perfuzie sefixeaz de peretele abdomenului cu leucoplast iarmpejural locului de ptrundere a tubului n cavitateaperitoneal se aaz o compres steril mbibat nsoluie dezinfectant;

se fixeaz debitul la 2-3 1 n prima or; dup ce s-au adunat n cavitatea peritoneal 2 1 de

lichid, se introduce n partea dreapt cellalt tub de plastic i se fixeaz la peretele abdomenului. Laaceast sond se racordeaz un tub de scurgere care seintroduce n vasul colector;

dup ce a nceput s se scurg lichid n vasul colector,se regleaz ritmul n aa fel nct n cavitateaperitoneal s se menin 2 1 lichid;

controleaz TA, P,R,T.Prin acest procedeu se pot elimina ntre 40-60 g de uree iali produi de dezasimilaie.

Ingrijirea bolnavului n stadiul poliuric I.R.A. poateevolua spre vindecare sau spre cronicizarea. In caz deevoluie favorabil restabilirea funciei renale se face dup12-14 zile de anurie, dup cum urmeaz etapa poliuric. Inaceast faz de reluare a diurezei pot aprea diversecomplicaii: deshidratarea, infecii urinare, complicaiicardiovasculare, de aceea n ngrijirea bolnavului asistentava respecta cu strictee tratamentul prescris de medic.


46/77

1.Evitarea complicaiilor majore: asistenta va urmri diureza, va recolta snge i urin

pentru ionograma sanguin i cea urinar; va administra soluiile prescrise pentru nlocuirea

pierderilor; va recolta snge pentru determinarea ureei i

creatininei care pot s creasc n aceast faz; n aceste cazuri se face o dializ suplimentar; ajuni n stadiul poliuric, bolnavii trebuie mobilizai

activ pentru prevenirea infeciilor bronhopulmonare, aemboliei i escarelor;

infecia urinar se previne respectnd riguros msurilede asepsie i acordnd ngrijiri igienicecorespunztoare.

2. Trecerea la un regim dietetic progresiv: regimul se mbuntete treptat prin introducerea

proteinelor de mare valoare: ou, lapte, brnz, came; se crete raia caloric adoptnd un regim uor

hipergfucidic, normolipidic i hiposodat;

se introduc alimente bogate n K; cnd diureza atinge 1-1,5 1, bolnavul va putea primi unregim normal srat;

bolnavul poate bea 500-800 ml lichide peste pierderilezilnice.


47/77

I.R.C.Insuficiena renal cronic este o scdere progresiv a

capacitii funcionale renale cu retenie n organism asubstanelor toxice rezultate din metabolism i cu evoluiespre uremia terminal.

Fiind vorba de o nbolnvire de lung durat,bolnavul va trebui s respecte un anumit regim de via.

Boala prezint un stadiu compensat cu stare generalbun i un stadiu decompensat n care apar repetat pusee

A

acute. ngrijirea acestor bolnavi este n funcie de stadiulbolii.

1. Respectarea regimului igieno-dietetic n fazacompensat: repausul zilnic va fi de 12-14 ore; se adopt o diet normoealoric cu 2000-3000 cal/zi,

normolipidic i hiperglucidic; proteinele i clorura de Na vor fi reduse, dar nu

suprimate din alimentaie.2. Regimul igieno-dietetic din faza decompensat:

bolnavul este spitalizat iar ngrijirea esteasemntoare cu cea din I.R.A.; se adopt repausul total iar din diet se exclud

proteinele i Na; se acord ngrijiri igienice pentruprevenirea escarelor i evitarea compicaiilor;

pentru bolnavii cu I.R. A. hemodializa este indicatcnd nu pot beneficia de regimul dietetic i detratamentul de echilibrare umoral deoarece funciile

renale sunt total compromise.edinele de hemodializa se fac n clinic de 2-3ori/sptmn.


48/77

Encefalopatia uremic

Apare n stadiile terminale ale insuficienei renale cronice.Semnele neuro-psihice sunt provocate de tulburrilehidroelectrolitice i acido-bazice care se adaug intoxicaieiuremice propiu-zise. Se caracterizeaz prin somnolen,confuzie, stupor, com, agitaie, flapping-tremor, crampemusculare, mioclonii sau convulsii. Toate tulburrile descriserspund foarte bine la hemodializ. Pn la instituirea acesteiasau cnd epuraia extrarenal nu este disponibil se recurge lacorecie hidroeleetrolitic [hiperpotasemia se combate prinsoluie perfuzabil de glucoza hiperton tamponat cu insulina

sau prin administrarea de diuretice de ans de tipulfurosemidului; hiponatremia nsoit de semne de deshidratare,necesit administrarea de lichide];Tratamentul acidozei prin administrarea de bicarbonat de sodiu8,4/% i.v.sau THAM i.v.,lent 200-500 ml; vitaminoterapie [nspecial cu vitamine din grupul B]; combaterea convulsiilor prinadministrare de diazepam i.v. foarte lent, eventual urmat defenobarbital sau fenitoin n doze uzuale.


49/77

CAPITOLUL V

Plan de ngrijire Nursing

1. Informaii;2. Nevoia afectat;3. Probleme;4. Surse de dificultate- cele trei dimensiuni: biologici,

psihologic, socio-cultural i spiritual;5. Obiective;6. Intervenii autonome;

7. Intervenii delegate;8. Evaluare


50/77

Cazul I

Plan de ngrijire NURSING al bolnavei P.O. cu I.R.C.a] Informaii1. Culegere de dateBolnava P.O. n vrst de 60 de ani, casnic, cu domiciliul n

Bucureti, este cstorit, cu 4 copii, cstorii i ei la rndullor, cu copii.Se interneaz pe data de 10 martie 2006 la secia Medical aSpitalului Clinic Colentina, la ora 9,00 cu diagnosticul -colicrenal dreapt, I.R.C. stadiul II.b] Motivele internrii

Motivele pentru care bolnava s-a prezentat la spital sunt:-debut brutal cu astenie, cefalee, ameeli, dureri de cap, durerin lojele renale, polachiurie cu nicturie.

Se interneaz pentru investigaii i tratament.Din discuiile purtate cu bolnava reiese c nu a suferit nici o

boal n afara celor enunate, c] Aspect socialBolnava locuiete n Bucureti, ntr-un apartament cu 4

camere i se ntreine din pensia soului. Bolnava nu fumeaz,

nu consum alcool sau cafea. Este de religie ortodox,respect zilele de srbtoare i merge cu regularitate labiseric.

Bolnava a fost internat la spital pentru investigaii itratament n urma crora a fost externat n stare ameliorat.La examenul clinic de la internare se obsev urmtoarele;

tegumente i mucoase - normal colorate; sistem osteoarticular - integru; aparat uro-genital -dureri lombare n loja renal

dreapt, polakiurie, nicturie.Bolnava P.O. se interneaz cu urmtoarele manifestri de

dependen: durere vie n loja renal dreapt; oboseal, slbire fizic, nelinite; miciuni, frecvente n cantiti mici n timpul nopii; indispoziie, sete;


51/77

transpiraii, tegumente fierbini; hidratare insuficient; pierdere n greutate;

perturbarea somnului.Problemele bolnavei sunt urmatoarele dureri vii; polakiurie; nicturie; temperatura corpului crete peste limitele normale; dificultate n alimentaie i hidratare; transpiraii abundente.


52/77


53/77


54/77


55/77


56/77


57/77


58/77


59/77


60/77

Cazul II

Plan de ngrijire nursing al bolnavei R.S. cu LR.C.a ] Informaie1].Culegere de dateBolnava R.S. n vrst de 69 ani, este pensionar [secretar] cu

domiciliul n Bucureti, este cstorit, avnd trei copii i cinci nepoi.Se interneaz la secia medical a Spitalului Clinic Colentina pe data de

21 martie 2006 la orele 19 cu diagnosticul - colic renal, litiaz biliar:,I.R.C. stadiulII.

Motivele internrii:Motivele pentru care bolnava s-a prezentat la spital sunt: dureri n

regiunea lombar, poakiurie, nicturie, stare general alterat, asteniefizic, parestezii n membrele superioare.

Din discuiile purtate cu bolnava reiese c : starea sntii familiei estebun i nici un membru al familiei nu a suferit de o boal dermatoveneric nafar de bolile din copilrie.

Din antecedentele bolnavei reiese c a suferit de:-bolile copilriei:

-varicel; -scarlatin; -oreion.

-sarcin extrauterin n urm cu 32 de ani.Bolnava nu este fumtoare, nu consum alcool sau cafea, nu prezint

protez.

B] Aspecte socialeBolnava locuiete ntr-o cas cu patru camere, este de religie ortodox i

merge cu strictee la biseric. Bolnava este casnic i se ntreine dintr-o pensiede 1.650.000 lei.

Condiiile de via au fost grele i a prezentat numeroase internripentru probleme medicale care au afectat aceleai nevoi fundamentale.


61/77

La internare, la examenul clinic se observ: -tegumente i mucoase palide; -sistem osteo-articular - integru anatomic;

-sistem respirator - torace normal conformat; -aparat cardio-vascular - cord n limite normale; -aparat digestiv - abdomen suplu, nedureros, spontan,

ficat i splin n limite normale.Diagnostic la internare:-colic renal stng, I.R.C. stadiul II.Diagnostic la externare:

-I.R.C. stadiu III.Pacienta R.S. se interneaz cu urmtoarele manifestri de

dependen: -transpiraii, nelinite; -insomnie, nervozitate; -oboseal, stare depresiv; -durere la miciune; -inapeten, hidratare insuficient; -tegumente i mucoase uscate;

-durere articular.

Problemele pacientei: -durere colicativ n loja renl stng; -anxietate; -transpiraii abundente; -polakiurie; -disurie, mcturie;

-deshidratare; -deficiena de a se alimenta i hidrata; -greutate n respiraie; -diminuarea micrilor; -febr.


62/77


63/77


64/77


65/77


66/77


67/77


68/77

Cazul III

Plan de ngrijire nursing al bolnavei T.A. cu I.R.C.

a] Informaii

1.Culegerea datelorPacienta T.A. n vrst de 59 de ani, pensionar

[nvtoare] cu domiciliul n Bucureti, este cstorit, are un copilcare la rndul lui este cstorit avnd 2 copii.

Se interneaz la secia Medical a Spitalului Clinic Colentinape data de 28 martie 2005 cu diagnosticul de colic renalstng, I.R.C. stadiul II.

b] Motivele internriiMotivele pentru care pacienta s-a internat n spital sunt:

durere n loja renal stng cu iradiere pe ureter, polakiurie cunicturie, astenie fizic i psihic.

Din antecedentele pacientei reiese c n urm cu 10 ani a

fost operat de colecist i n afara bolilor din copilrie nu a suferitde alte afeciuni.

c]Aspecte socialeLociete ntr-un apartament cu 2 camere, alturi de soul

ei n vrst de 62 de ani i dispun de un confort decent locuibil cti material. Este de naionalitate romn, religie ortodox, respectzilele de srbtoare i duminicile.

Se ntreine din pensia de 1.500.000 lei. n prezent

copilul i viziteaz des prinii, acetia acordndu-le o ateniedeosebit n vederea promovrii sntii.La internare, la examenul clinic se observ :

-tegumente i mucoase - normal colorate; -sistem ganglionar - nepalpabil; -sistem astero-articular - integru anatomic; -aparat digestiv - tranzit intestinal prezent; -aparat urinar - dureri n loja renal stng cu iradiere pe

ureter, polakiurie cu nicturie;


69/77

ECHO - ficat cu dimensiuni antero posterior moderat peambii lobi, rinichii cu dilataii caliceale, colecist absent.

Diagnostic la internare:-colic renal, I.R.C. stadiul II;

Diagnostic la externare:-I.R.C. stadiul II.

Bolnava T.A. se interneaz cu urmtoarele msuri de dependen:-transpiraii, nelinite, durere, team;-inapeten, hidratare insuficient;

-durere lombar, iritabilitate.Problemele bolnavei: -durere persistent n regiunea lombar; -polakiurie cu nicturie; -dificultatea de a se alimenta i hidrata corespunztor; -crete T peste limitele normale; -greutate n a respira.


70/77


71/77


72/77


73/77


74/77

Capitolul VIConcluzii

Pentru ntocmirea acestei lucrri am luat n studiu treicazuri cu "insuficien renal cronic" la trei persoane cu vrstemedii, cultur diferit.

Ingrijirile NURSING sunt structurate pe cele 14 nevoifundamentale ale persoanei umane, subliniate n ConceptulVirginei Henderson, care permit abordarea celor cinci dimensiuni[bio-fizico-psiho-socio-culturale i spirituale] pentru fiecare nevoie

afectat.Problemele deriv din afectarea nevoilor i intensitatea cu

care se manifest, sunt legate de receptivitatea fiecrei fa deboal, de starea general a organismului i de starea psihic.

Toate cele trei paciente se prezint la spital pentru durerin lojele renale, polakiurie, nicturie, prima pacient avnd dureri nlojele renale, polakiurie cu nicturie, astenie, cefalee, ameeli; adoua pacient prezint dureri n regiunea lombar, polakiurie,

nicturie, astenie, cefalee, parastezii n membre; a treia pacientacuz durere n loja renal stng cu iradiere pe ureter, polakiurie,nicturie, astenie fizic.In toate cele trei cazuri prima nevoie afectat este "Nevoia de aevita pericolele", problema a fost durerea colicativ persistent nlojele renale; deoarece pacientele aveau tulburri de emisie urinar[polakiurie, disurie, nicturie]. A doua nevoie afectat este "Nevoiade a elimina" n toate cele trei cazuri. A treia nevoie afectat este

"Nevoia de a menine T corpului n limitele normale" n primulcaz avnd ca problem creterea temperaturii corpului pestelimitele normale; iar n celelalte dou cazuri este "Nevoia de a sealimenta i hidrata" deoarece pacientele prezentau dificulti n a sealimenta i hidrata corespunztor.

Alte nevoi afectate: "Nevoia de a dormi i a se odihni" datorit imposibilitii

de a se odihni;

"Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie" avnd caproblem greutatea n respiraie;


75/77

"Nevoia de a se mica i a avea o bun postur" avnd caproblem diminuarea micrilor impuse de boal.

Problemele comune n cele trei cazuri: -durerea; -riscul apariiei unor complicaii; -tulburri de emisie urinar; -dificultatea de a se alimenta i hidrata corespunztor; -imposibilitatea de a dormi i a se odihni; -greutatea n respiraie; -creterea temperaturii peste limitele normale; -greutatea n a se mbrca i dezbrca;

-dificultate n a-i acorda ngrijiri igienice.Surse de dificultate comune: -durere; -oboseal; -nelinite; -prezena calculului; -proces infecios; -slbiciune;

-hidratare necorespunztoare; -febr; -neacceptarea rolului de bolnav; -situaie de criz.

Obiectivele comune propuse pentru ndeprtareaproblemelor principale:

-combaterea durerilor; -normalizarea miciuniior i controlul durerii; -prevenirea complicaiilor; -echiparea hidroelectric i nutriional; -scderea febrei; -uurarea respiraiei; -beneficierea de un numr de ore de somn

corespunztoare.


76/77

Examinri i intervenii efectuate celor trei persoane: V.S.H.; Hb;

N.L.; Uree sanguin; Creatinin; Acid uric; Glicemie; Tymol; Bilirubin; ADDIS;

Urocultur; Proba de concentraie; Examen sumar de urin; ECHO; Msor i notez n F.O.: P, T,R TA.

Toate cele trei paciente sunt de religie cretin -ortodox.Starea material este de nivel mediu n toate cele trei cazuri, iarnivelul de cultur este acelai dat fiind profesia fiecreia,

interesul manifestat pentru acumularea de noiuni noi privindmediul nconjurtor i propia persoan.

In ceea ce privete supravegherea i notarea funciilorvitale toate cele trei paciente au fost cooperante. Funciile vitalecu mici diferene de valori au fost notate pe foile detemperatur.

Pacientele sunt ordonate n timp i spaiu, au avutncredere n tratamentul prescris i personalul de ngrijire.

Se externeaz din spital cu urmtoarele recomandri: -controlul medical periodic; -repaus la domiciliul; -limitarea eforturilor fizice i psihice; -cura de diurez prin consum de 2 1 lichide.


77/77

BIBLIOGRAFIE

CORNELIU BORUDEL Manual de Medicin InternPentru Cadrele Medii-EdituraALL

LUCRETIA TITIRCA Urgene medico-cliirurgicale.Sinteze. Editura Medical. 1998

DR. GEORGETA AURELIA Tehnici speciale de ngrijire aBALTA bolnavilor, Editura Didactic iANTOANETA METAXATOS Pedagogic, Bucureti, 1983

MARIA-OTILIA STNESCU

LUCRETIA TITIRC

AGLAI KYOWSSKI

NICOLAE CRANGULESCU

Dr. VIOREL MATEESCUCORNELIA NENCESCU

LUCRETIA TITIRC

C AROL MOZACH

Manual de Medicin InternSpecialiti nrudite i ngrijiri

paliative, Editura Bucureti,1998.Radiodiagnostic, Radioterapiei Anatomie funcional.Editura Bucureti, 1997.

Breviar de exporri funcionalei de ngrijiri speciale acordate

bolnavului Editura ViaaRomneasc, Bucureti, 1997.

Tehnici de ngrijire a bolnavilor

Date post:	07-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	elenastrushka
View:	254 times
Download:	0 times

16592224 Ingrijirea Bolnavului Cu Insuficient Renal

Documents