Home >Documents >Fiziopatologia AP. Renal

Fiziopatologia AP. Renal

Date post:15-Dec-2015
Category:
View:82 times
Download:2 times
Share this document with a friend
Description:
Fiziopatologia AP. Renal
Transcript:
  • 1

    CURSUL 7 i 8

    Fiziopatologia aparatului renal

    Obiective: I. Nefropatiile glomerulare (glomerulopatiile) II. Bolile renale obstructive (uropatia obstructiv) III. Infeciile urinare IV. Nefropatiile tubulo-interstiiale V. Chistele renale VI. Insuficiena renal acut (IRA) VII. Insuficiena renal cronic (IRC)

    I. Nefropatiile glomerulare (glomerulopatiile)

    Definiie: Nefropatiile glomerulare sunt procese inflamatorii care afecteaz structurile glomerulare. Ambii rinichi sunt afectai difuz i simetric. Glomerulopatiile se insotesc constant de proteinurie. Reprezint o cauz frecvent de insuficien renal.

    Rapel anatomic: Glomerulii renali sunt ghemuri de capilare situate ntre arteriola aferent si eferent, susinute de esut interstiial (mezangiu). Mezangiul este compus din: celule mezangiale si o matrice extracelular, n contact direct cu endoteliul capilar.

    Membrana filtrant glomerular este alctuit din 3 straturi: 1. Stratul endotelial (lamina fenestrata): - formeaz o reea cu ochiuri laxe - barier eficient numai pentru elementele figurate ale sngelui 2. Membrana bazal (MB): - este alctuit din 3 straturi: lamina rara intern, lamina densa i lamina rara extern - are o structur dens de gel hiperhidratat - barier pentru proteinele cu GM >500.000 D 3. Stratul epitelial alctuit din podocite, celule cu prelungiri citoplasmatice (pedicele sau procese podocitare) cu ajutorul crora se fixeaz pe MB. ntre pedicelele podocitelor se delimiteaza spaii tuneliforme care comunic cu capsula Bowman i care sunt acoperite cu o matrice polianionic (ncrcat electric negativ) numita glicocalix. Glicocalixul este o bariera eficient pentru: - proteinele cu GM de 150.000 D i - albumine (care au GM de cca. 70.000 D, dar la pH-ul sanguin normal sunt disociate ca anioni = respingere electrostatic)

    n consecin, la nivelul membranei glomerulare n mod normal, se filtreaz doar proteine cu mas molecular mic (sub 60.000 D i diametrul de sub 4 nm), care apoi sunt reabsorbite n tubul proximal n proporie de 99% o proteinurie fiziologic minim

  • 2

    PROTEINURIA renal este de 2 tipuri: 1. Proteinurie glomerular: - determinat de creterea permeabilitii membranei glomerulare (glomerulonefrite) - > 3 g/zi (pina la 15 g/zi) - se caracterizeaz prin eliminarea de proteine cu mas molecular mare

    - poate fi: Selectiv: Cauza: leziuni glomerulare minime, limitate la glicocalix Consecin: pierdere exclusiv de albumine (albuminurie) Neselectiv: Cauza: leziuni glomerulare avansate Consecinta: pierdere de albumine i globuline

    2. Proteinurie tubular: - determinat de scderea reabsorbiei la nivelul tubului proximal (tubulopatii / nefropatii tubulointerstiiale) - < 2,5 g/zi - se caracterizeaz prin eliminarea de proteine cu mas molecular mic (lizozim, 1 si 2 globuline)

    Patogeneza nefropatiilor glomerulare n apariia glomerulonefritelor (GN) sunt implicate 2 tipuri de mecanisme: I. Mecanisme lezionale PRIMARE: 1. Imune (majoritatea cazurilor) 2. Non-imune (HTA i DZ, toxice: medicamente, substane chimice) II. Mecanisme lezionale SECUNDARE

    I. Mecanisme lezionale PRIMARE imune: Implic intervenia imunitii umorale i celulare: a) Mecanismele umorale determin leziuni prin 2 mecanisme: formarea de complexe imune circulante (HS tip III) care: se depoziteaz la nivel subepitelial, subendotelial sau mezangial conin Atg care pot fi: - exogeni: bacterieni (GN poststreptococica), virali (GN din hepatitiele virale, parotidita epidemic) - endogeni (proteine eliberate in circulaie): ADN nuclear (GN din lupusul eritematos systemic /LES), tumorali (GN din cancerele de colon, renal, pulmonar) formarea de anticorpi (Atc) anti MB glomerular (HS tip II) care: reacioneaz cu antigeni (Atg) din MB cu formarea de complexe imune locale (GN din sindromul Goodpasture)

    Sindromul Goodpasture este o afeciune cu interesare concomitent renal i pulmonar, n care Atc din clasa IgG sunt orientai mpotriva Atg din: - MB glomerular (mpotriva colagenului IV) glomerulonefrit - MB a capilarelor pulmonare vasculit pulmonar

    Observaie: n GN s-au descris numeroase tipuri de Atc ce produc leziuni glomerulare: - Atc ANCA (Anti- Neutrophil Cytoplasmic Antibodies) = anticorpi orientai mpotriva citoplasmei neutrofilelor care stimuleaz neutrofilele s genereze specii reactive ale oxigenului leziuni endoteliale - Atc anticelule endoteliale: lezare celulelor endoteliale cu adezivitatea lor pentru leucocite - factorul nefritic C3: Atc din clasa IgG mpotriva C3 convertazei caii alterne a complementului

  • 3

    b) Mecanismele celulare implic: activarea limfocitelor T citotoxic-efectoare care au: - efect citotoxic direct prin eliberarea de perforin (cu aciune similar complexului de atac membranar al complementului) - efect indirect, prin eliberarea de limfokine ce amplific recrutarea altor celule i procesul de proliferare local.

    II. Mecanismele lezionale SECUNDARE Sunt declanate de mecanismele PRIMARE imune i constau n (Fig. 1): activarea complementului cu generarea: -mediatorilor ce au drept efect hiperpermeabilizarea endoteliului capilar (C3a i C5a) proteinurie si hematurie -mediatorilor cu efect chemotactic (C5,6,7) atragerea fagocitelor (micro- i macrofagelor) formarea infiltratului celular inflamator local -complexului de atac membranar (C5b-9) liza celular activarea fagocitelor cu eliberarea: -mediatorilor acidului arahidonic (prostaglandine, tromboxani, leucotriene) -enzimelor lizozomale (colagenza, elastaza) -radicalilor liberi de oxigen cu efect toxic (anionul superoxid) activarea celulelor endoteliale i mezangiale cu eliberarea: -citokinelor amplificarea reaciei inflamatorii -factorilor de cretere responsabili de: ngrosarea MB (GN membranoase) proliferarea componentei celulare (GN proliferative) sinteza de matrice extracelular (GN sclerozante) i depunerea de fibre de colagen (GN fibrozante) activarea sistemului kininelor cu: -hiperpermeabilizare capilar -agravarea proteinuriei i hematuriei activarea coagulrii cu: -tromboz capilar -depozitarea de fibrin extracapilar i colonizarea ei cu fibroblati urmat de organizarea lor fibroas -scleroza i fibroza focal responsabile de compresiunea i obstrucia capilarelor glomerulare cu scoaterea lor din funcie

    Consecinele activrii mecanismelor lezionale secundare: -apariia leziunilor glomerulare difuze -scderea progresiv a suprafeei de filtrare a capilarelor

  • 4

    Figura 1. Mecanisme lezionale SECUNDARE implicate n apariia leziunilor glomerulare

    Observaie: Manifestarile afectiunilor glomerulare includ: sindromul nefrotic si cel nefritic (vezi mai jos). In sindromul nefrotic, depozitarea/formarea complexelor imune are loc la nivelul celulelor epiteliale sau subepitelial, fr activarea concomitent a rspunsului imun celular. Leziunile glomerulare sunt mai reduse, dar n absena unui rspuns inflamator important care s favorizeze vindecarea, proteinuria va persista luni sau chiar ani de zile. In sindromul nefritic, depozitarea complexelor imune la nivel subendotelial, al MB sau n mezangiu (structuri uor accesibile celulelor sistemului imun) se asociaz cu o reacie inflamatorie important care poate aciona ca o sabie cu 2 tiuri:

    - dac este controlat, permite accelerarea vindecrii, iar - dac este exacerbat sau persistent, va agrava leziunile glomerulare via producia local de

    citokine.

    Afeciunile glomerulare pot fi: - proliferative: proces inflamator hipercelular, implicnd infiltrarea cu leucocite i proliferarea celulelor glomerulare - membranoase: o ngroare anormal a membranei bazale glomerulare - sclerotice: creterea componentei extracelulare, la nivel mezangial, subendotelial sau subepitelial

    Modificrile glomerulare pot fi: - difuze: afectnd toi glomerulii i toate componentele glomerulare - focale: afectarea doar a ctorva glomeruli - segmentare: afectarea doar a unui anumit segment a fiecrui glomerul - mezangiale: afectarea doar a celulelor mezangiale

    MANIFESTRILE NEFROPATIILOR GLOMERULARE 1. Proteinurie glomerular i/sau hematurie asimptomatic 2. Sindrom nefrotic 3. Sindrom nefritic acut 4. Glomerulonefrit rapid progresiv 5. Insuficien renal (IR)

  • 5

    SINDROMUL NEFROTIC (SN) Definiie: complex de simptome, cu apariie progresiv i remisiune lent, determinate de creterea permeabilitii capilarelor glomerulare, ce cuprinde: 1. Proteinurie > 3,5 g/zi 2. Hipoalbuminemie < 30 g/l (V.N. = 40 -50 g/l) 3. Edem 4. Hiperlipemie + lipidurie 5. Hipercoagulabilitate

    Etiologie: SN primar (idiopatic, ce apare n absena unei alte afeciuni de baz): - reprezint 75% din cazuri - clinic se manifest prin: a) GN cu leziuni minime (nefroza lipoidic) - apare la copii - proteinurie este selectiv - rspuns bun la corticoterapie & prognostic favorabil b) Nefropatiile membranoase - apar la aduli - rspuns slab la corticoterapie & prognostic rezervat =evoluie spre IR SN secundar (unei afeciuni subiacente): - reprezint 25% din cazuri - apare n contextul unor boli de baz: 1. Afectare glomerular prin mecanism IMUN: a) GN prin formare de complexe imune circulante: GN acut poststreptococica, din b. autoimune (LES, vasculite necrozante), din afeciuni maligne, induse medicamentos b) GN prin anticorpi anti-MB: sdr. Goodpasture 2. Afectare glomerular NON-IMUN: diabet zaharat, amiloidoz renal, sarcin

    Patogeneza sindromului nefrotic: 1. Proteinuria: - este proteinurie glomerular > 3,5 g/zi i poate fi: - selectiv (SN pur, funcional) - neselectiv (SN impur, organic care asociaz HTA, hematurie microscopic, i uneori IR)

    Consecinele proteinuriei din SN (Fig. 2): pierderea unor proteine transportoare hipotiroidism dt. de: pierderea urinar a globulinei transportoare a tiroxinei deficit de vit. D, hipocalcemie i hiperparatiroidism secundar dt de: pierderea urinar a proteinei transportoare a 25 hidroxi-colecalciferolului deficien d

Click here to load reader

Reader Image
Embed Size (px)
Recommended