+ All Categories
Home > Documents > PCN-34 HIPO

PCN-34 HIPO

Date post: 12-Jul-2015
Category:
Upload: anca-ciobanu
View: 97 times
Download: 0 times
Share this document with a friend

of 80

Transcript

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

HIPOTIROIDIAProtocol clinic naional

Chiinu 2008

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 18.12.2008, proces verbal nr. 6. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 508 din 29.12.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Hipotiroidia Elaborat de colectivul de autori: Zinaida Anestiadi Larisa Zota Lorina Vudu Gheorghe Caradja Natalia Gaibu Zinaida Alexa Dumitru Harea Ana Vrtosu Elena Maximenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu IMSP Spitalul Clinic Republican Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Nuu Migali Zinaida Moraru Victor Botnaru Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu IMSP Spitalul Clinic Republican pentru Copii Emilian Coaga Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare

Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu

Coordonator: Ministerul Sntii al Republicii Moldova

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional hipotiroidia, Chiinu 2008

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ........................................................................................................ 5 PREFA ..................................................................................................................................................................... 6 A. PARTEA INTRODUCTIV .................................................................................................................................. 6 A.1. Diagnosticul ...................................................................................................................................................... 6 A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 6 A.3. Utilizatorii ......................................................................................................................................................... 7 A.4. Scopurile protocolului ....................................................................................................................................... 7 A.5. Data elaborrii protocolului .............................................................................................................................. 7 A.6. Data urmtoarei revizuiri .................................................................................................................................. 7 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor care au participat la elaborarea protocolului........ 7 A.8. Definiiile folosite n document ......................................................................................................................... 8 A.9. Informaia epidemiologic .............................................................................................................................. 10 B. PARTEA GENERAL ..........................................................................................................................................11 B.1. Nivel de asisten medical primar ................................................................................................................ 11 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (endocrinolog)........................................................ 13 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc ........................................................................................................ 15 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ....................................................................................................................... 17 C.1.1. Algoritmul de evaluare clinic a funciei tiroidiene ..................................................................................... 17 C.1.2. Algoritmul de diagnosticare i de management al hipotiroidiei la adult ..................................................... 18 C.1.3. Algoritmul de diagnosticare i de tratament al hipotiroidiei subclinice ...................................................... 19 C.1.4. Algoritmul de diagnosticare i de tratament al hipotiroidiei ....................................................................... 20 C.1.5. Algoritmul de screening al afeciunilor autoimune tiroidiene i al hipotiroidiei n sarcin ........................ 21 C.1.6. Algoritmul de diagnosticare n hipotiroidia congenital ............................................................................. 22 C.1.7. Algoritmul de screening neonatal n hipotiroidia congenital ..................................................................... 23 C.1.8. Algoritmul de diagnostic diferenial hipotiroidia congenital i cea tranzitorie la nou-nscui ................ 24 C.1.9. Algoritmul de management al hipotiroidiei congenitale .............................................................................. 25 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR .................................................. 26 C.2.1. Hipotiroidia................................................................................................................................................... 26 C.2.1.1. Clasificarea ........................................................................................................................................... 26 C.2.1.2. Factori de risc asociai hipotiroidiei ..................................................................................................... 29 C.2.1.3. Screening-ul hipotiroidiei ..................................................................................................................... 29 C.2.1.3.1. Screening-ul hipotiroidiei la femei, n sarcin.............................................................................. 30 C.2.1.3.2. Screening-ul hipotiroidiei congenitale .......................................................................................... 30 C.2.1.4. Conduita pacientului cu hipotiroidie .................................................................................................... 32 C.2.1.4.1. Examenul clinic............................................................................................................................. 33 C.2.1.4.2. Investigaiile paraclinice .............................................................................................................. 37 C.2.1.4.3. Diagnosticul diferenial al hipotiroidiei ....................................................................................... 40 C.2.1.4.4. Criteriile de spitalizare ................................................................................................................. 40 C.2.1.4.5. Tratamentul hipotiroidiei .............................................................................................................. 41 C.2.1.4.6. Complicaiile hipotiroidiei ............................................................................................................ 43 C.2.1.4.6.1. Stare de urgen coma hipotiroidian................................................................................. 44 C.2.1.4.7. Supravegherea pacienilor cu hipotiroidie ................................................................................... 48 C.2.2. Particularitile formelor speciale de hipotiroidie ........................................................................................ 49 C.2.2.1. Hipotiroidia i sarcina .......................................................................................................................... 49 C.2.2.2. Hipotiroidia la copil ............................................................................................................................. 51 C.2.2.3. Hipotiroidia la vrstnic ......................................................................................................................... 58 C.2.2.4. Hipotiroidia subclinic ......................................................................................................................... 59

3

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ..................................................................................................................... 62 D.1. Instituiile de asisten medical primar ........................................................................................................ 62 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu ............................................................ 63 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc ................................................................................................ 64 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ...................................... 65 ANEXE........................................................................................................................................................................ 67 Anexa 1. Evaluarea clinic a funciei tiroidiene ..................................................................................................... 67 Anexa 2. Valori normale ale hormonilor tiroidieni i TSH, conform vrstei (Kaplan S. A.) .................................. 68 Anexa 3. Informaie pentru pacient......................................................................................................................... 69 BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................ 78

4

Protocol clinic naional hipotiroidia, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTAnti-rTSH Anti-TG Anti-TPO CF EAB ECG EcoCG FCC FSH fT3 fT4 HTA IC IDD LH LT4 N O PCN R RMN ROT SNC STH T3 T4 TA TC Tg TRH TSH USG VSH Anticorpi antireceptor pentru TSH Anticorpi antitireoglobulin Anticorpi antiperoxidaz tiroidian Clas funcional Echilibru acido-bazic Electrocardiogram Ecocardiografie Frecven a contraciilor cardiace Hormon foliculostimulant Fracie liber de T3 (free T3) Fracie liber de T4 (free T4) Hipertensiune arterial Insuficien cardiac Afeciuni produse de deficitul iodat (Iodine Deficiency Disorders) Hormon luteinizant Levotiroxin Normal (valoare normal) Obligatoriu Protocol clinic naional Recomandabil Rezonan magnetic nuclear Reflexe osteotendinoase Sistem nervos central Hormon somatotrop Liotironin Tiroxin sau Tetraiodtironin Tensiune arterial Tomografie computerizat Tireoglobulin Hormon eliberator de tireotropin (Thyrotropin releasing hormone) Hormon tireotrop, tireostimulator (Thyroid stimulating hormone) Ultrasonografie Vitez de sedimentare a hematiilor

5

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008

PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii endocrinologi ai Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind hipotiroidia i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: HipotiroidieExemple de diagnostic clinic: Tiroidit autoimun, form hipertrofic, gradul II. Hipotiroidie gravitate medie. Hipotiroidie primar (dup tiroidectomie subtotal adenom folicular, 2006), form uoar. Hipotiroidie primar (dup tiroidectomie total cancer papilar 1990), forma grav. Mixedem. Pleurezie bilateral. Cardiopatie ischemic. Angor pectoral de efort. CF II. Pericardit. IC III NYHA. Adenom hipofizar (Somatotropinom). Acromegalie. Hipotiroidie secundar, form grav. Hipotiroidie congenital. Deficit n dezvoltarea psihomotorie, hipogonadism, cretinism. Not: Diagnosticul este sindromal, n formulare fiind o parte component a nosologiei tiroidiene respective.

A.2. Codul bolii (CIM 10):E00 Sindrom de deficit iodat congenital E02 Hipotiroidie subclinic prin deficit iodat E03 Alte forme de hipotiroidie E03.0 Hipotiroidie congenital cu gu difuz E03.1 Hipotiroidie congenital fr gu E03.2 Hipotiroidie iatrogen (medicamente i alte substane exogene) E03.3 Hipotiroidie postinfecioas E03.4 Atrofia glandei tiroide (dobndit) E03.5 Coma mixedematoas E03.8 Hipotiroidie precizat E03.9 Hipotiroidie neprecizat E06.3 Tiroidita autoimun Hashimoto E23.0 Hipopituitarism E89.0 Hipotiroidie postprocedural

6

Protocol clinic naional hipotiroidia, Chiinu 2008

A.3. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituiile/seciile consultative (endocrinologi); seciile consultativ-diagnostice republicane i municipale (endocrinologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i endocrinologi); seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (interniti); seciile de endocrinologie ale spitalelor municipale, republicane (endocrinologi).

Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:1. A spori proporia persoanelor din grupul de risc, crora li s-a efectuat screening-ul patologiei tiroidiene. 2. A spori proporia pacienilor depistai cu hipotiroidie, crora li s-a confirmat diagnosticul nosologic. 3. A ameliora calitatea examinrii clinice i celei paraclinice la pacienii cu hipotiroidie. 4. A spori numrul de pacieni cu diagnosticul stabilit de hipotiroidie, la care s-a obinut nivelul de compensare (eutiroidie).

A.5. Data elaborrii protocolului: noiembrie 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: noiembrie 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocoluluiNumele Dr. Zinaida Anestiadi, profesor universitar, doctor habilitat n medicin Dr. Larisa Zota, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Lorina Vudu, doctor n medicin Dr. Gheorghe Caradja, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Natalia Gaibu, endocrinolog, categorie superioar Dr. Zinaida Alexa Dr. Dumitru Harea Dr. Ana Vrtosu Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia deinut ef catedr Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal endocrinolog al MS confereniar universitar, catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu confereniar universitar, catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu confereniar universitar, catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu ef Secie Endocrinologie, IMSP Spitalul Clinic Republican Chiinu asistent universitar, catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu doctorand, catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu secundar clinic, catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare7

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnatDenumirea instituiei Catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu Societatea Endocrinologilor din RM Asociaia Medicilor de Familie din RM Comisia iinifico-Metodic de profil Boli interne Agenia Medicamentului Persoana responsabil semntura

Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n documentBoala Graves-Basedow: afeciune autoimun organospecific a glandei tiroide, ce apare la persoane cu predispoziie genetic, caracterizat att prin mrirea funciei, ct i prin mrirea difuz a glandei tiroide, cu dezvoltarea semnelor clinice de tireotoxicoz i, ca urmare, cu afectarea strii funcionale a diferitelor organe i sisteme, n primul rnd, a sistemului cardiovascular i a sistemului nervos central. Coma hipotiroidian: complicaie sever, rar a hipotiroidiei, manifestat prin agravarea tabloului clinic al insuficienei tiroidiene, al manifestrilor cardiovasculare, inhibarea SNC i stupor cu un posibil sfrit letal [11, 24]. Cretinism: retard sever psihointelectual i anomalii de dezvoltare cauzate de hipotiroidie congenital. Eutiroidie: funcia normal a glandei tiroide (nivelul plasmatic al hormonilor tiroidieni i TSH n limitele normei). Gu: mrirea glandei tiroide. Gu endemic: gu ce se nregistreaz n zonele geografice cu un deficit de iod. Gu sporadic: gu ce se nregistreaz n zonele geografice fr deficit de iod. Hipotiroidie: sindrom clinic i biochimic, condiionat de deficitul hormonilor tiroidieni.

8

Protocol clinic naional hipotiroidia, Chiinu 2008

Hipotiroidie manifest: sindrom caracterizat prin prezena semnelor clinice de hipotiroidie i a TSH majorat, nivel sczut al T4 i fT4. Hipotiroidie subclinic (asimptomatic): cretere a concentraiei TSH > 4 mU/l, confirmat prin dozare repetat peste 1 lun i nivel normal al fT4, cu sau fr semne clinice de hipotiroidie [17]. Hipotiroidia primar: sindrom n care deficitul de hormoni tiroidieni este determinat de o afeciune primar tiroidian. Hipotiroidia secundar (central sau hipofizar): afeciunile care afecteaz hipofiza i realizeaz un deficit primar de TSH [9]. Hipotiroidia teriar: afeciuni hipotalamice care realizeaz un deficit primar de TRH [9]. Hipotiroidia congenital: hipotiroidia de etiologie divers, care se manifest i este diagnosticat la natere. Hipotiroidia congenital tranzitorie: afeciune care se datoreaz anticorpilor blocani Anti-rTSH materni transferai ftului, ingestiei materne de compui cu proprieti antitiroidiene, prematuritii (cu imaturitate hipotalamic) cu remisiune spontan la 1-2 sptmni dup natere [9]. Hipertiroidie, hipertiroidism: sporire a funciei glandei tiroide. Mixedem: hipotiroidia sever n care exist o acumulare de mucopolizaharide hidrofile n stratul bazal al dermei i n alte esuturi, producnd induraia tegumentului [11]. Sindromul rezistenei la hormonii tiroidieni: afeciuni rare autosomal-dominante, care decurg cu un tablou clinic heterogen (manifestri de hipotiroidie, n forma generalizat de rezisten, sau de hipertiroidie, n rezistena hipofizar la hormonii tiroidieni) i cu o asociere paradoxal a nivelului nalt al hormonilor tiroidieni, cu creterea neadecvat a TSH. Sindrom Sheehan: necroz ischemic a adenohipofizei prin colaps provocat de hemoragie n timpul sau dup travaliu i care poate fi nsoit de insuficiena secreiei tuturor hormonilor adenohipofizari (panhipopituitarism) sau selectiv, insuficiena unuia sau a mai muli hormoni. Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual. Tiroidita autoimun (Hashimoto): inflamaie cronic tiroidian de genez autoimun.

9

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008

A.9. Informaia epidemiologicSindromul rezistenei la hormonii tiroidieni este o cauz rar de hipotiroidie; numrul de pacieni nregistrai este de aproximativ 1000. Hipotiroidia central, de asemenea, o maladie rar; prevalena poate fi estimat la 0,005% din populaie [20]. n contrast, hipotiroidia primar are o rspndire mare n populaie, avnd o inciden i o prevalen crescut n regiunile cu deficit iodat, i n zonele cu un aport normal de iod. Cele mai frecvente cauze de hipotiroidie sunt: afeciunile autoimune tiroidiene i destruciunea tiroidian prin terapie cu I131 sau tiroidectomia chirurgical. La aduli, prevalena hipotiroidiei manifeste este de 2%, la femei, i de 0,2%, la brbai. Incidena anual a hipotiroidiei manifeste este de 4 : 1000, la femei, i de 0,6 : 1000, la brbai [12, 21]. Cauzele de hipotiroidie primar sunt: 50% etiologie autoimun; 40% secundare tratamentului hipertiroidiei (iod radioactiv, chirurgical, antitiroidiene de sintez); i 10% diverse cauze (tratament de substituie n doze insuficiente, sechele ale radioterapiei cervicale sau toracice, efecte secundare ale tratamentului cu sruri de Litiu, Amiodarona, tratament chirurgical al cancerului tiroidian). Tiroidita autoimun afecteaz aproximativ 10-12% din populaie, predominana feminin fiind net (raportul femei/brbai este de 9/1); evolueaz cu hipotiroidie n 3%20% cazuri [2, 9]. Prevalena hipotiroidiei subclinice n populaia general variaz ntre 1,3%17,5% n funcie de vrst i de sex. Incidena hipotiroidiei subclinice este mai mare la femei dect la brbai, crescnd cu vrsta i atingnd 21%, la femei, i 16%, la brbai, peste 74 de ani. Hipotiroidia subclinic apare mai frecvent n urma tratamentului chirurgical sau cu iod radioactiv al hipertiroidiei, n afeciuni autoimune (boala Addison, diabet zaharat de tip 1, anemie pernicioas). Anual 5% din cazurile cu hipotiroidie subclinic evolueaz cu dezvoltarea hipotiroidiei manifeste [18]. Prevalena hipotiroidiei gestaionale este de 0,3%0,5%, pentru hipotiroidia manifest, i de 2% 5%, pentru hipotiroidia subclinic [6,18]. Frecvena hipotiroidiei congenitale este de 1/2700 1/5000 de nateri, raportul fete/biei fiind de 2:1 [9].

10

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia

C.2.1.2

2. Screening-ul

C.2.1.3

Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Profilaxia deficitului iodat previne apariia hipotiroidiei, a Obligatoriu: Informarea populaiei despre importana utilizrii cretinismului la copii, a guii endemice. iodului prin consum de sare iodat, cu asigurarea aportului fiziologic de iod. Administrarea preparatelor de iod persoanelor din grupuri de risc n dezvoltarea IDD (copii, adolesceni, femei n perioada de sarcin i alptare). Folosirea judicioas a medicamentelor (Amiodarona, preparatele de iod, Interferonul-) care interfereaz biosinteza hormonilor tiroidieni. Obligatoriu: Identificarea persoanelor din grupul de risc permite depistarea i tratamentul precoce al hipotiroidiei [15, 22]. Se va efectua la:

C.2.1.2

Algoritmul C.1.2 Algoritmul C.1.5 Algoritmul C.1.7

Persoanele din grupurile de risc (factori personali Screening-ul hipotiroidiei congenitale la nou-nscui sau familiali) n dezvoltarea hipotiroidiei. permite tratamentul acesteia i evitarea retardului fizic i Femeile peste 35 de ani i brbaii peste 65 de ani celui intelectual [14, 25]. (caseta 5). Femeile n perioada de sarcin la prima vizit la medic (caseta 6). Copiii n primele 45 zile de la natere (n maternitate) (caseta 7): anamneza, examenul clinic (tabelul 4); palparea glandei tiroide (caseta 11); dozarea TSH.

Protocol clinic naional hipotiroidia, Chiinu 2008

11

12

I II III 3. Diagnosticul 3.1.Suspectarea Anamneza permite stabilirea etiologiei hipotiroidiei Obligatoriu: diagnosticului de hipotiroidie (caseta 1) [3]. Acuzele, anamneza, examenul clinic (anexa 1, tabelul 4). C.2.1.4.1-C.2.1.4.2 Manifestrile clinice i examenul fizic pun n eviden Palparea glandei tiroide (caseta 11). Algoritmii C.1.2-C.1.4 manifestrile caracteristice hipotiroidiei (tabelul 4 ) [7, 9, Investigaiile paraclinice obligatorii (tabelul 5): Algoritmul C.1.6 20]. hemograma; glicemia; Dozarea TSH i a T4 confirm diagnosticul i stabilete ECG; forma de hipotiroidie. colesterol. Recomandabil: Investigaiile paraclinice recomandabile (tabelul 5): examenul biochimic; consultaia altor specialiti. Obligatoriu:

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008

3.2. Luarea deciziei versus consultaia specialistului i/ sau spitalizare

C.2.1.4.4

4. Tratamentul

C.2.1.4.5

Suspectarea hipotiroidiei n urma examenului medical primar sau confirmarea hipotiroidiei n urma examenului paraclinic necesit consultaia endocrinologului. Decizia spitalizrii va fi luat de ctre endocrinolog (caseta 12). n caz de urgen (coma hipotiroidian) necesitatea spitalizrii poate fi luat de ctre medicul de familie. Tratamentul de substituie n doze adecvate asigur starea Obligatoriu: de eutiroidie i previne complicaiile hipotiroidiei [1, 7]. Tratamentul va fi efectuat de ctre endocrinolog. Tratamentul este permanent (casetele 13, 14, 16).

Algoritmii C.1.2, C.1.3, C.1.4, C.1.9

Tratamentul corect i instituit la timp asigur o dezvoltare intelectual normal [9, 12].

I 5. Supravegherea C.2.1.4.7 Obligatoriu: n colaborare cu endocrinologul prin dozri periodice ale TSH i ale T4 (casetele 22, 27, tabelul 15).

II Supravegherea n dinamic este necesar pentru a aprecia eficacitatea tratamentului i, la necesitate, majorarea dozelor preparatelor tiroidiene [3].

III

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (endocrinolog)

2. Screening-ul (se va efectua pasiv, la adresare)

C.2.1.3

Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Monitorizarea valorilor TSH i administrarea precoce Obligatoriu: dup tiroidectomie a LT4 previne apariia manifestrilor Tiroidectomia sau terapia cu iod radioactiv cu esut de hipotiroidie. tiroidian restant sau cnd nu este posibil, imediat controlat prin tratament de substituie pentru a preveni apariia hipotiroidiei. Depistarea precoce a pacienilor cu hipotiroidie permite Obligatoriu: prevenirea dezvoltrii formelor manifeste, grave de boal, Se va efectua la: dar i a complicaiilor tardive [15, 22]. Persoanele din grupurile de risc (factori personali

C.2.1.2

Algoritmul C.1.2 Algoritmul C.1.5 Algoritmul C.1.7

sau familiali) n dezvoltarea hipotiroidiei (C.2.1.2). Monitorizarea persoanelor cu factori de risc pentru Femeile peste 35 de ani i brbaii peste 65 de ani hipotiroidie permite instituirea n timp util a terapiei de (caseta 5). substituie. Femeile n perioada de sarcin la prima vizit la medic (caseta 6). Screening-ul hipotiroidiei congenitale la nou-nscui Copiii n primele 45 zile de la natere (n permite tratamentul acesteia i evitarea retardului fizic i maternitate) (caseta 7): celui intelectual [14, 25]. anamneza, examenul clinic (tabelul 4); palparea glandei tiroide (caseta 11); dozarea TSH i T4. Not: Dozarea poate fi mai frecvent n diferite cazuri individuale n funcie de semnele clinice suspecte pentru disfuncie tiroidian i de factorii de risc prezeni.

Protocol clinic naional hipotiroidia, Chiinu 2008

13

14

I II III 3. Diagnosticul 3.1 Confirmarea diagnosticului Acuzele i examenul fizic permit, de obicei, stabilirea Obligatoriu: de hipotiroidie cu evidenierea diagnosticului de hipotiroidie. Acuzele, anamneza, examenul clinic formei clinice respective Evidenierea formei clinice necesit confirmare paraclinic (anexa 1, tabelul 4). i imagistic [3, 7, 9, 20]. Palparea glandei tiroide (caseta 11). C.2.1.4.1-C.2.1.4.3 Investigaiile paraclinice (tabelul 5). Algoritmii C.1.2-C.1.4 Diagnosticul diferenial (tabelul 6). Algoritmul C.1.6 Recomandabil:

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008

Consultaia specialitilor (tabelul 5). TC sau RMN. 3.2. Decizia asupra tacticii Iniierea terapiei de substituie n dozele corespunztoare Obligatoriu: de tratament: staionar versus n funcie de vrst, patologii asociate. Determinarea necesitii de spitalizare. ambulator Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 12).

C.2.1.4.5 4. Tratamentul

4.1. Tratamentul medicamentos

C.2.1.4.5

Algoritmii C.1.2, C.1.3, C.1.4, C.1.9

Scopul tratamentului este obinerea eutiroidiei i Este permanent. tratamentul complicaiilor. Compensarea deficitului de hormoni tiroidieni i, la Obligatoriu: necesitate, a altor insuficiene endocrine asociate [1, 7, 9, n condiii de ambulatoriu se va iniia tratamentul 12]. medicamentos doar la pacienii cu hipotiroidie primar uoar, fr patologii asociate (caseta 3). Tratamentul hipotiroidiei trebuie s fie promt i n doze adecvate (casetele 13, 14, 16; tabelele 7-10). Tratamentul hipotiroidiei la copii, gravide, vrstnici necesit o atenie deosebit (casetele 26, 31, 32). Ajustarea dozelor preparatelor tiroidiene n funcie de nivelul TSH (caseta 13). Tratamentul comei hipotiroidiene necesit spitalizare i tratament n seciile de terapie intensiv (caseta 20).

I 5. Monitorizarea i supravegherea C.2.1.4.7

II III Supravegherea n dinamic este necesar pentru a Obligatoriu: aprecia eficacitatea tratamentului i, la necesitate, pentru Pn la obinerea eutiroidiei va fi efectuat doar de majorarea dozelor de preparate tiroidiene [3]. endocrinolog (casetele 22, 27; tabelul 15). Este obligatorie dozarea periodic a TSH-lui pentru a confirma eficiena tratamentului (caseta 22).

Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea

Motive (repere) II Stabilirea diagnosticului n cazurile dificile.

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu:

C.2.1.4.4

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea Conduita pacientului este diferit n funcie de forma Obligatoriu: diagnosticului cu precizarea clinic de hipotiroidie suspectat i de comorbiditi [3, Acuzele, anamneza, examenul clinic formei clinice de hipotiroidie 7, 9, 20]. (anexa 1, tabelul 4). Palparea glandei tiroide (caseta 11). C.2.1.4.1-C.2.1.4.3 Screening-ul i stabilirea diagnosticului de hipotiroidie Investigaiile paraclinice (tabelul 5). Algoritmii C.1.2-C.1.4 congenital se va efectua n maternitate [14, 25]. Diagnosticul diferenial (tabelul 6). Algoritmul C.1.6 Consultaia specialitilor: neurolog, cardiolog, neo - natolog. Investigaiile recomandate de ctre specialiti.

Determinarea necesitii de spitalizare. Stabilizarea pacienilor cu forme severe de evoluie a Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 12). bolii i cu comorbiditi, n special boli cardiovasculare. Not: n secia Endocrinologie (nivel republican), prioritate se vor acorda cazurilor n care nu este posibil stabilirea diagnosticului i/sau tratamentul, la niveluri raional i municipal.

Protocol clinic naional hipotiroidia, Chiinu 2008

15

16

I II 3. Tratamentul 3.1. Tratament medicamentos La iniierea tratamentului se va ine cont de vrsta C.2.1.4.5 pacientului, de bolile asociate, de prezena insuficienei altor glande endocrine (n cazul hipotiroidiei secundare Algoritmii C.1.2, C.1.3, i teriare) [1, 7, 9, 12]. C.1.4, C.1.9

III

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008

Tratamentul dureaz toat viaa.

4. Externarea, nivelul primar de tratament continuu, sub supravegherea endocrinologului

Supravegherea n dinamic i monitorizarea este necesar pentru a aprecia eficacitatea tratamentului i, la necesitate, pentru majorarea dozelor de preparate tiroidiene [3].

Obligatoriu: Tratamentul este de substituie att n cazul hipotiroidiei primare, ct i al celei secundare i teriare (casetele 13, 14, 16; tabelele 7-10). n cazul hipotiroidiei congenitale, tratamentul trebuie iniiat precoce i n doze adecvate (caseta 31). Tratamentul hipotiroidiei n sarcin (caseta 26). Tratamentul hipotiroidiei subclinice (caseta 35). Tratamentul comei hipotiroidiene necesit spitalizare i tratament n seciile de terapie intensiv (caseta 20). Obligatoriu: Eliberarea extrasului, care va conine: diagnosticul precizat desfurat; rezultatele investigaiilor efectuate; tratamentul efectuat; recomandrile explicite pentru pacient; timpul de dozare repetat a TSH i a T4; recomandrile pentru endocrinolog i pentru medicul de familie.

Protocol clinic naional hipotiroidia, Chiinu 2008 Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de evaluare clinic a funciei tiroidiene C.1.1. Algoritmul de evaluare clinic a funciei tiroidieneTSH Sczut n normfT4

Majorat

fT4

fT4 n norm disfuncie tiroidian absent. fT4 sczut pot fi disfuncii tiroidiene secundare sau teriare

fT4

n norm T3

Sczut Hipotiroidie secundar sau teriar

MajoratHipertiroidie (tireotoxicoz) manifest

Sczut Hipotiroidie manifest (primar)

Majorat Rezisten la hormoni tiroidieni sau hipertiroidie secundar

n norm

Majorat n norm Hipotiroidie subclinic (primar)

Hipertiroidie (tireotoxicoz) subclinic

T3toxicoz

16 17

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008

C.1.2. Algoritmul de diagnostic i de management al hipotiroidiei la adultC.1.2. Algoritmul de diagnostic i de management al hipotiroidiei la adultIdentificarea subiectului cu risc crescut semne clinice evocatoare, gu, hipercolesterolemie, antecedente tiroidiene, iradiere n regiunea cervical, medicamente (Amiodarona, Litiu, Interferon-, citokine)Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008

Screening al hipotiroidiei la adult n absena manifestrilor clinice i ecografice

Dozarea TSHTSH < 4 mU/l TSH 4 10 mU/l TSH > 10 mU/l

< 0,40 mU/l

0,40 - 2,0 mU/l

2,01- 4,0 mU/l

Peste 1 lun: TSH, fT4, Anti-TPO

Dozarea fT4

Dozare peste 5 ani

Dozare Anti-TPO

TSH < 10 mU/l i Anti-TPO pozitiv sau negativ, semne clinice sau biologice evocatoare, risc de boli cardiovasculare Planificarea tratamentului cu LT4 Dozarea TSH peste 6 luni, apoi anual

TSH > 10 mU/l Tratament cu LT4 Scopul: TSH n norm

n norm Tireotoxicoz subclinic

Majorat

Negativi

Pozitivi

Tireotoxicoz manifest

Repetat peste 1 an

TSH 2,013,0 mU/l

TSH 3,014,0 mU/l

Repetat peste 1 an

Planificarea tratamentului cu LT4

1817

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008 Protocol clinic naional hipotiroidia, Chiinu 2008

C.1.3. Algoritmul de diagnostic i de tratament al hipotiroidiei subclinice C.1.3. Algoritmul de diagnostic i de tratament al hipotiroidiei subcliniceHipotiroidie subclinic TSH < 10 mU/l Stratificare clinic

Risc nalt cardiovascular Disfuncie diastolic documentat HTA diastolic Factori de risc pentru ateroscleroz Dislipidemie Diabet zaharat Tabagism SAU Manifestri clinice Gu Anti-TPO pozitivi Sarcin Infertilitate

Risc minor cardiovascular Funcie cardiac normal TA normal Absen a factorilor de risc pentru ateroscleroz Profil lipidic n norm Metabolism glucidic n norm Nefumtor I Fr manifestri Absen a guii Anti-TPO negativi Absen a sarcinii Absen a infertilitii Persoane vrstnice

Tratament de substiuie cu LT4, cu monitorizarea sistematic a funciilor tiroidiene i cardiovasculare

Monitorizare sistematic a funciilor tiroidiene i cardiovasculare

18

19

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008 Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008

C.1.4. Algoritmul de diagnostic i de tratament al hipotiroidiei C.1.4. Algoritmul de diagnostic i de tratament al hipotiroidieiSimptome clinice de hipotiroidie

Determinarea nivelului de T3, T4, TSH plasmatic

T3, T4 , TSH

TSH, T3, T4

Dozarea Anti-TPO, Anti-TG

Hipotiroidie secundar sau teriar

Nivel n norm Hipotiroidie primar: postoperatorie, postradioterapie, defect de dezvoltare tiroidian .a.

Nivel crescut Tiroidit autoimun Form atrofic Form hipertrofic secreia TSH

Proba cu Tireoliberin Absena secreiei TSH Hipotiroidie secundar

TC sau RMN Adenom hipofizar Tratament radical

Hipotiroidie teriar

Tratament de substituie cu LT4

20

19

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008 Protocol clinic naional hipotiroidia, Chiinu 2008

C.1.5. Algoritmul de screening al afeciunilor autoimune tiroidiene i hipotiroiC.1.5. Algoritmul de screening al afeciunilor autoimune tiroidiene i diei n sarcin hipotiroidiei n sarcinSarcin primul trimestru Screening al hipotiroidiei la femeile nsrcinate n absena manifestrilor clinice i ecografice

Femei nsrcinate Identificarea femeilor cu risc crescut semne clinice evocatoare, gu, hipercolesterolemie, antecedente tiroidiene personale sau familiale, autoimunitate

Anti-TPO (Anti-TG?) + TSH + fT4

TSH < 2 mU/l anti-TPO negativi

TSH < 2 mU/l anti-TPO pozitivi

TSH 2-4 mU/l

TSH > 4 mU/l

fT4 n norm Monitorizare lunar

fT4 sczut sau la limita de jos n funcie de vrsta gestaional

Tratament cu LT4 Scopul: TSH normal i monitorizare postpartum

< 2,5 mU/l

Monitorizarea sarcinii

Dozarea TSH i fT4 n luna a 6a; Monitorizare postpartum

Planificarea tratamentului cu LT4; Monitorizare postpartum

20

21

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008

C.1.6. Algoritmul de diagnostic n hipotiroidia congenital C.1.6. Algoritmul de diagnostic n hipotiroidia congenital

Semne clinice de hipotiroidie Dozarea fT4 i TSH fT4 ; TSH fT4 N; TSH fT4 N; TSH N fT4 ; TSH sau N

Hipotiroidie primar manifest

Hipotiroidie primar latent

Eutiroidie

Hipotiroidie secundar Dozare a LH, FSH, STH Prolactina, Cortizol; TC/RMN cereGlanda tiroid lipsete

USG glandei tiroide

Gu

Glanda normal sau mic Ecostructur modificat Ecostructur modificat Ecostructur normal

Ecostructur normal Tulburri de hormonogenez tiroidian Deficit iodat Substane guogene

Anti-TPO, Anti-TG +

Anti-TPO, Anti-TG

Scintigrafie a glandei tiroide Captare a izotopului sczut sau absent Captare a izotopului n zone atipice

Tiroidit cronic limfocitar

Hipoplazie glandei tiroide

Defect al receptorilor TSH

Gland tiroid ectopic

22

21

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008 Protocol clinic naional hipotiroidia, Chiinu 2008

C.1.7. Algoritmul de screening neonatal n hipotiroidia congenital C.1.7. Algoritmul de screening neonatal n hipotiroidia congenitalTSH n sngele capilar n ziua a 3-5-a de via (prematuri n ziua a 7-14-a) < 20 mU/l 2050 mU/l > 50 mU/l

Eutiroidie

TSH i T4 plasmatic

Terapie de substituie *

TSH N T4 N

TSH T4 N

TSH > 20 T4

Repetat peste 12 sptmni

TSH T4 N

TSH T4

Dac nu a fost iniiat terapia, repetarea investigaiilor, lunar **

Diagnostic confirmat

Terapie de substituie

* Obinerea valorilor normale ale TSH i ale T4, din sngele colectat pn la iniierea tratamentului, presupune ntreruperea tratamentului cu control peste 12 luni. *** Continuarea tratamentului,ale TSHfostale T4, din confirmarea diagnosticului peste tratamentuObinerea valorilor normale dac a i iniiat, cu sngele colectat pn la iniierea 1 an. lui, presupune ntreruperea tratamentului cu control peste 12 luni. ** Continuarea tratamentului, dac a fost iniiat, cu confirmarea diagnosticului peste 1 an.

22 23

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008

C.1.8. Algoritmul de diagnostic diferenial ntre hipotiroidia congenital i tranC.1.8. Algoritmul de diagnostic diferenial dintre hipotiroidia congenital i cea zitorie la la nou-nscui tranzitorie nou-nscuiTSH > 20 mU/l

TSH > 20 < 50 mU/l

TSH > 50 mU/l

Dozarea repetat a T4 i TSH plasmatic la vrsta de 1-1,5 ani fT4 TSH fT4 N TSH N

Hipotiroidie congenital

Hipotiroidie congenital

Hipotiroidie tranzitorie

24

23

Protocol clinic naional hipotiroidia, Chiinu 2008

C.1.9. Algoritmul de management al hipotiroidiei congenitaleExamen iniial Anamneza detaliat i examenul fizic. Consultaia endocrinologului. Dozarea repetat a TSH-lui i a fT4 serici. USG i/sau scintigrafia glandei tiroide. Medicaie LT4 1015 g/kg/zi. Monitorizare Dozarea repetat a T4, a TSH. 24 sptmni dup iniierea tratamentului. La fiecare 12 luni n primele 6 luni. La fiecare 34 luni ntre 6 luni i 3 ani. La fiecare 612 luni de la vrsta de 3 ani pn la finalul perioadei de cretere. La Scopul tratamentului Normalizarea TSH i meninerea de T4 i de fT4 la jumtatea superioar a valorilor normale de referin. Evaluarea permanent a hipotiroidiei congenitale Dac scintigrafic s-a diagnosticat glanda tiroida ectopic/absent hipotiroidia congenital este permanent. Dac TSH-ul iniial este < 50 mU/l i nu crete dup perioada postnatal, terapia se va sista la vrsta de 3 ani. Dac TSH-ul crete, se consider hipotiroidie congenital permanent.

25

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Hipotiroidia C.2.1.1. ClasificareaCaseta 1. Clasificarea etiologic i patogenic a hipotiroidiei [9, 11, 20, 28, 31] I. 1. Hipotiroidie primar A. Congenital Disgenezia glandei tiroide: hipoplazia glandei tiroide; aplazia glandei tiroide; ectopia tiroidian. Defecte congenitale de biosintez a hormonilor tiroidieni (pot evolua cu gu): scderea sensibilitii la TSH; defect a transportrii iodului; defect n organificarea iodului; defect n sinteza sau transportul Tg; defect al deiodrii tirozinelor. B. Dobndit (ctigat postnatal): postoperatoriu (tiroidectomie); tratament cu iod radioactiv al tireotoxicozei i radioterapia tumorilor cu localizare cervical; tiroidita autoimun Hashimoto (poate evolua cu gu); tiroidita silenioas i post partum; tiroidita subacut de Quervain; deficit iodat (gua endemic, cretinism); boli infiltrative sau granulomatoase (amiloidoza, histiocitoza etc.); procese neoplazice tiroidiene; blocare medicamentoas (antitiroidiene, sruri de Litiu, preparate de iod, Amiodarona, substane de contrast iodate, percloratul, aminoglutetimida, etionamida, acid aminosalicilic, fenilbutazon, sulfamide, nitroprusiatul de sodiu, Interferon-) pot evolua cu gu. 2. Hipotiroidia secundar (boli ce afecteaz hipofiza i realizeaz deficit primar de TSH) A. Deficit de esut funcional: procese invazive (adenoame hipofizare, craniofaringioame, metastaze, tumori SNC meningioame, glioame, tumori epidermoide, anevrism carotidian, disgerminom); cauze vasculare (necroza ischemic a adenohipofizei sindrom Sheehan, hemoragii, apoplexie hipofizar, anevrism al arterei carotide interne); procese infiltrative (sarcoidoza, hemocromatoza, histiocitoza X); iatrogen (chirurgie, iradiere hipofizar); traumatisme craniocerebrale; autoimune (hipofizit cronic limfocitar); infecioase (meningite, tuberculoza, sifilis, toxoplasmoza, micoze, abces); congenitale (hipoplazie hipofizar, encefalocel bazal, displazie septooptic).

26

Protocol clinic naional hipotiroidia, Chiinu 2008

B. Defect funcional al biosintezei i al eliberrii TSH: mutaii a genelor receptorului TSH; medicamente: dopamina, glucocorticoizi, Levotiroxina, rezerpina, bromcriptin. 3. Hipotiroidia teriar (afectarea funciei tiroidiene prin scderea sintezei TRH de ctre hipotalamus): tumori, infecii, ce afecteaz i hipofiza (2.A). 4. Hipotiroidia periferic (rezistena esuturilor periferice la hormonii tiroidieni): inactivarea hormonilor tiroidieni de ctre anticorpii circulani; scderea numrului sau afinitii receptorilor tiroidieni n esuturile periferice; afectarea conversiei a T4 n T3 n ficat i rinichi; rezistena selectiv la T4 (defect de transport a T4). II. Hipotiroidia tranzitorie: A. La nou-nscui: antitiroidiene de sintez administrate de ctre mam; deficit iodat matern; exces de iod matern; anticorpi blocani ai receptorilor TSH materni. B. La aduli: dup ntreruperea tratamentului cu ageni supresori ai tiroidei; tiroidit subacut, postpartum i tiroidita cronica cu hipotiroidie tranzitorie (de obicei, dup o faz de tireotoxicoz); forme distructive de tiroidit (postiradiere, amiodaron-indus); dup rezecia adenomului toxic; dup tiroidectomie subtotal i tratament cu iod radioactiv pentru boala Graves. Not: Afeciunile tiroidiene primare reprezint majoritatea cazurilor (95%), doar 5% avnd origine extratiroidian. Caseta 2. Clasificarea hipotiroidiei primare dup evoluie [20] Hipotiroidia este un fenomen gradat n care hipotiroidia subclinic progreseaz spre hipotiroidie manifest. Secvena cronologic, exprimat n faza iniial prin creterea moderat a TSH, T4 normal i a T3 normal sau crescut (reacie de contracarare a impactului diminurii produciei de T4), n final se manifest prin majorarea marcat a TSH i scderea T4 i T3: Gradul 1 Hipotiroidia subclinic TSH + fT4 N Gradul 2 Hipotiroidia manifest TSH + fT4 Not: + peste limita normal; N valori normale; sub limita normal. T3 N (+) T3

Not: Clasificarea se bazeaz n special pe investigaiile de laborator (determinarea concentraiei hormonale plasmatice).

27

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008

Caseta 3. Clasificarea hipotiroidiei n funcie de gradul de severitate [28] Forma uoar decurge cu un tablou clinic estompat: somnolen, lentoare, edem facial, creterea masei corporale, scderea memoriei i ateniei, uoar astenie muscular; modificri cardiovasculare: bradicardie (60/min.), TA normal; afectare neuromuscular minim; afectare psihic cu caracter de neuroz, neurastenie. Forma medie se caracterizeaz prin manifestri exprimate: tabloul clinic i examenul fizic caracteristic; cardiovascular: bradicardie (50/min), hipotensiune arterial, modificri ECG (scderea amplitudinii undei T, subdenivelarea segmentului ST, extrasistolie) i EcoCG (hipertrofia asimetric a septului interventricular, afectarea funciei diastolice i sistolice, scderea fraciei de ejecie); afectare neuromuscular evident cu miopatii (inclusiv forma oftalmic cu ptoz); neuropatii, ROT diminuate, astenie muscular; scdere progresiv a memoriei. Forma grav: modificri obiective i subiective manifeste; cardiovascular: bradicardie (40/min), hipotensiune arterial, extrasistole frecvente, tulburri de ritm, microvoltaj n toate derivaiile pe ECG, scderea amplitudinii undei T i subdenivelarea segmentului ST; EcoCG: hipertrofia asimetric a septului interventricular, afectarea funciei diastolice i sistolice, scderea fraciei de ejecie, creterea rezistenei periferice; manifestrile neuromusculare intens exprimate, tonusul muscular fiind diminuat; memoria redus, predomin apatia, starea melancolic. Tabelul 1. Clasificarea guei Dup O. V. Nicolaev (1966) [8] Dup OMS (1992) [8] Gradul 0 glanda tiroid nu se palpeaz. Gradul 0 tiroida nu este vizibil i nu se Gradul I se palpeaz istmul tiroidian palpeaz. mrit. Gradul I tiroida se palpeaz, dar nu este Gradul II se palpeaz ambii lobi. vizibil (pot fi prezeni noduli tiroidieni). Gradul III sunt vizibili ambii lobi i istmul Gradul II tiroida se palpeaz i este tiroidian (ngroarea gtului). vizibil. Gradul IV mrirea excesiv a glandei tiroide (gu vizibil la distan). Gradul V gu de dimensiuni mari (care deformeaz configuraia gtului).

28

Protocol clinic naional hipotiroidia, Chiinu 2008

C.2.1.2. Factori de risc asociai hipotiroidieiCaseta 4. Factori de risc pentru dezvoltarea hipotiroidiei [4, 12, 13, 26] deficit iodat; mutaii genetice congenitale; tiroidit autoimun; istoric personal i familial de boli autoimune: diabet zaharat, anemie pernicioas, vitiligo, leucotrichia, insuficien corticosuprarenal primar .a.; sex feminin; vrsta de peste 60 de ani; antecedente personale de tiroidit tranzitorie; antecedente personale i familiale de afeciuni tiroidiene: gua difuz, gua nodular, tiroidita, hipotiroidia, hipertiroidia; intervenii anterioare tiroidiene: tiroidectomie, terapie cu iod radioactiv, radioterapia regiunii cervicale; status post partum; medicamente: Amiodarona, sruri de Litiu, substane ce conin iod, Aminoglutetimida, Interferon-, Talidomida, Stavudina; tratament de substituie incorect (n doze insuficiente); tratament cu antitiroidiene de sintez; afeciuni hipotalamice/ intervenii chirurgicale/ iradiere; afeciuni hipofizare/ intervenii chirurgicale/ iradiere; fumatul (asociat titrului mare de anticorpi, favorizeaz dezvoltarea hipotiroidiei prin prezena tiocianidelor cu efect guogen); factori neclasificabili: hipercolesterolemia; concentraia mare de creatininfosfokinaza, lactatdehidrogenaz; macrocitoza, anemia; hiperprolactinemia.

C.2.1.3. Screening-ul hipotiroidieiCaseta 5. Informaii (consideraii) generale privind screening-ul hipotiroidiei [15] Incidena nalt a hipotiroidiei, simptomatologia nespecific, dar i evoluia mono- sau asimptomatic, n special, la persoanele vrstnice impune necesitatea de screening al disfunciilor tiroidiene nu numai la nou-nscui, dar i la aduli. n plus, dozarea TSH-lui plasmatic este o apreciere exact, sigur, accesibil i relativ ieftin pentru aprecierea funciei tiroidiene. Aprecierea TSH-lui plasmatic are o sensibilitate i o specificitate nalt care identific pacienii cu disfuncie tiroidian anterior apariiei tabloului clinic. n prezent nu exist un consensus privind screening-ul hipotiroidiei la persoane asimptomatice. Necesitatea screening-ului populaional (la persoanele asimptomatice i fr factori de risc) pentru depistarea hipotiroidiei deocamdat nu este unanim acceptat. Screening-ul pentru hipotiroidie este justificat la fiecare 5 ani, la femeile peste 35 de ani, la femeile nsrcinate la prima vizit medical i la brbaii peste 65 de ani [7]. Vor fi supuse screening-ului persoanele cu factori de risc pentru disfuncia tiroidian (caseta 4, tabelul 2).

29

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008

Tabelul 2. Indicaii pentru screening-ul hipotiroidiei [15, 23] Stabilite (certe) hipotiroidia congenital; tratamentul tireotoxicozei iradierea cervical; interveniile chirurgicale sau radioterapie pe hipofiz; pacienii care administreaz Amiodaron sau sruri de Litiu. Probabil importante diabetul zaharat de tip 1 (ante partum); dislipidemia; antecedentele de tiroidit post partum; infertilitatea inexplicabil; femeile peste 40 de ani cu simptome nespecifice; depresie refractar; boli afective bipolare; sindromul Turner; sindromul Down; boala Addison. Incerte cancer mamar; demena; pacienii cu un istoric familial de boli autoimune tiroidiene; sarcina; obezitatea; edemul idiopatic.

C.2.1.3.1. Screening-ul hipotiroidiei la femei, n sarcinCaseta 6. Indicaiile screening-ului pentru hipotiroidie la femei, n sarcin sau care planific sarcina [1] femei cu un istoric de hipertiroidie sau de hipotiroidie, tiroidit post partum, lobectomie tiroidian i femei care anterior concepiei au administrat LT4; femei cu antecedente heredocolaterale de boli tiroidiene; femei cu gu; femei cu anticorpi tiroidieni pozitivi (dac au fost dozai); femei cu simptome i cu semne clinice sugestive de hiperfuncie sau de hipofuncie tiroidian, inclusiv anemia, hipercolesterolemia; femei cu diabet zaharat de tip 1; femei cu alte boli autoimune; femei cu antecedente de iradiere a regiunii cervicale, craniene; femei cu infertilitate; femei cu avorturi sau cu nateri premature n antecedente.

C.2.1.3.2. Screening-ul hipotiroidiei congenitaleCaseta 7. Screening-ul hipotiroidiei congenitale [3,14, 25] Scopul screening-ului hipotiroidiei congenitale este depistarea precoce a nou-nscuilor cu TSH plasmatic majorat. Nou-nscuii cu TSH crescut necesit investigaii suplimentare pentru stabilirea corect a diagnosticului i iniierea terapiei de substituie (optim fiind n primele 3 sptmni de via). Metoda optim de screening este determinarea TSH-lui i a T4. Screening-ul hipotiroidiei la nou-nscui se va efectua n 2 etape: Prima etap toi noi-nscuii n ziua a 45-a de via (la prematuri a 7 14-a zi) se recolteaz La snge (mai frecvent din zona calcanean) i sub form de picturi (6-8 picturi) se aplic pe spoturi speciale din hrtie-filtru, care se usuc i se transport n laborator special.30

Protocol clinic naional hipotiroidia, Chiinu 2008

Nivelul prag al valorilor TSH variaz la fiecare laborator, n funcie de metoda folosit. Conform sistemului DELFIA (dissociation enhanced lanthanide fluorescence immunoassay), valoarea prag a TSH este 20 mU/l. Astfel nivelul TSH < 20 mU/l este variant a normei. Toate analizele cu TSH peste 20 mU/l trebuie repetate, TSH > 50 mU/l permite suspecia hipotiroidiei, pe cnd TSH > 100 mU/l demonstreaz probabilitatea nalt a hipotiroidiei congenitale. Dac s-a obinut TSH 2050 mU/l: va doza repetat TSH-ul din acelai snge. Dac se confirm valorile nalte se va Se aprecia concentraia plasmatic a TSH i T4. Dac se va obine TSH > 20 mU/l (conform vrstei) i T4 < 120,0 nmol/l se va indica imediat terapie de substituie. Dac TSH persist 2050 mU/l, dar nivelul T4 rmne n norm, se monitorizeaz cu dozarea repetat a TSH i T4 peste 1 saptmn, 1 lun. Dac nivelul TSH este n cretere se va iniia tratamentul. Dac s-a obinut TSH 50100 mU/l: Concentraia TSH > 50 mU/l indic prezena hipotiroidiei congenitale. Se va doza repetat TSH i T4 din sngele recoltat iniial, dar i ulterior, conform schemei de mai sus. Fr a atepta rezultatele se va iniia terapia de substituie cu control repetat peste 7-10 zile. Dac rezultatele anterioare iniierii tratamentului vor fi normale, terapia se va suspenda, sub supravegherea medicului. Dac TSH depete 100 mU/l probabilitatea hipotiroidiei congenitale este foarte nalt i este obligatorie iniierea imediat a tratamentului fr a atepta rezultatele. Dac s-a obinut TSH > 100 mU/l: va ntiina de urgen medicul de familie, pediatrul care supravegheaz copilul. Se Imediat dup recoltare, fr a cunoate rezultatele se va administra Levotiroxina. Rezultatele necesit confirmare ca i n cazurile precedente. Dac TSH i T4 vor fi n norm, tratamentul se va suspenda, iar n cazul valorilor deviate se va continua terapia. Etap a doua presupune monitorizarea n dinamic a copiilor diagnosticai cu hipotiroidie congenital n cadrul screening-ului neonatal. Se vor doza T3, T4, TSH: Peste 2 sptmni i peste 1,5 luni de la iniierea tratamentului. primul an de via la fiecare 3 luni (n luna 3, 6, 9, 12). n primul an de via se va n ine cont n special de nivelul T4 i al fT4, deoarece la copiii cu hipotiroidie congenital este dereglat mecanismul feed-back de reglare a secreiei TSH. Dozarea doar a TSH poate duce la supradozarea LT4. vrsta de 11,5 ani se va confirma diagnosticul de hipotiroidie congenital i se va La exclude hipotiroidia tranzitorie, dac aceasta se suspect (nivelul TSH este n limite normale pentru toat perioada monitorizrii, necesarul de Levotiroxin este minim, USG sau scintigrafic glanda tiroid este normal sau mrit). vrsta de 1 an Levotiroxina este nlocuit pentru 2 sptmni cu Liotironin n doz La echivalent, innd cont c Liotironina este de 5 ori mai activ dect Levotiroxina. Dup 2 sptmni tratamentul se suspendeaz pentru 1 sptmn i se dozeaz TSH-ul i T4. Dac valorile obinute sunt n limite normale, tratamentul nu se va relua, iar controlul repetat al hormonilor se va efectua peste 2 sptmni, 1 i 6 luni dup suspendare. Dac diagnosticul se confirm, tratamentul cu Levotiroxin se va relua cu monitorizare continu. [25,31]. Examenul clinic i dozarea TSH, T3 i T4 se vor efectua la fiecare 6 luni pn la 18 luni, la 2, 2,5 i la 3 ani. Suplimentar la 6 luni, 2 i la 3 ani se va efectua radiografia minilor pentru aprecierea diferenierii osoase.31

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008

Tabelul 3. Scorul Apgar pentru screening-ul clinic al hipotiroidiei la nou-nscui [31] Hernie ombilical Edem facial Constipaie Feti Paloare (piele marmorat) Macroglosie Hipotonie muscular Icter peste 3 sptmni Tegumente uscate, descuamate Fontanela posterioar deschis Sarcina peste 40 de sptmni Greutatea la natere peste 3500 g Not: Suma de 5 puncte suspecie de hipotiroidie congenital. Semne clinice Punctaj 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1

C.2.1.4. Conduita pacientului cu hipotiroidieCaseta 8. Pai obligatorii n conduita pacientului cu hipotiroidie Examinarea clinic (tabelul 4), cu aprecierea gradului de manifestare a hipotiroidiei (caseta 3) i a gradului de mrire a glandei tiroide (tabelul 1, caseta 13). Aprecierea gradului de afectare a organelor i a sistemelor (cord, sistem nervos, sistem digestiv) (tabelul 4). Formularea diagnosticului prezumtiv. Alctuirea schemei de investigaii paraclinice i instrumentale (tabelul 5). Stabilirea etiologiei hipotiroidiei. Diferenierea hipotiroidiei primare de cea secundar i teriar (tabelul 6). Excluderea altor afeciuni asociate. Formularea diagnosticului nosologic. Tratamentul de substituie a hipotiroidiei (caseta 16, tabelele 10-13). Monitorizarea i supravegherea pe termen lung (caseta 25).

32

Protocol clinic naional hipotiroidia, Chiinu 2008

C.2.1.4.1. Examenul clinicTabelul 4. Manifestrile clinice ale hipotiroidiei Acuzele Tulburri senzoriale fatigabilitate progresiv la efort, astenie muscular, oboseal; intoleran la frig; somnolen, scderea memoriei, cefalee; artralgii, parestezii; sporirea masei corporale, edeme pe fa, membre, uneori tot corpul; constipaie, scderea poftei de mncare; tegumente uscate, cderea prului; ngroarea vocii, hipoacuzie; dereglri sexuale, menstruaii neregulate, infertilitate. INSPECIA GENERAL ncetinirea activitii nervoase bradipsihie; somnolen permanent, predominant diurn; tulburri ale afectivitii cu indiferen, lipsa de participare, dezinteres; poate aprea amnezie anterograd sau retrograd; vorbire lent bradilalie rar, trgnat, cu vocabular redus, cu lapsusuri; vocea este cavernoas, cu articulaie defectuoas; gesturile sunt lente bradikinezie; fenomene motorii: ataxie cerebeloas; fenomene sensoriale: parestezii localizate, n special, la membrele superioare, sindrom de tunel carpian, prurit, rigiditate; nevralgii ale trigemenului, facialului, sciaticului; ROT ncetinite; surditate de percepie, manifestri vestibulare (tinitus, vertij); deficite cognitive: de calcul, de memorie, de atenie; sleep apnea (nu este caracteristic); manifestri psihice: depresie, psihoz, afectare bipolar afectiv, atacuri de panic. INSPECIA GENERAL (continuare) Vzul: scderea acuitii vizuale, astenia ochilor, apariia precoce a cataractei. Auzul diminuarea acuitii auditive (hipoacuzie), acufene. Mirosul scderea sau dispariia mirosului (hipo- sau anosmie). Sensibilitatea termic bolnavilor le este permanent frig (frilozitate), chiar atunci cnd temperatura este crescut. hiposudoraie bolnavii nu transpir nici la temperaturi ridicate; hiposialie cu uscarea mucoasei cavitii bucale, cu detritusuri bucale; hipolacrimare; hiposeboree dnd aspect mat, lipsit de luciu pielii i prului. Facies: inexpresiv, cu tegumente uscate, infiltrate, palide (pergamentlike), edem palpebral, privire inexpresiv, alopecia jumtii externe a sprncenelor (semnul Herthoge), buze groase, anuri nazolabiale terse, nas trilobat, pavilionul urechii ngroat; uneori facies mpstat aspect n lun plin. Tegumentele uscate, reci, pal-glbui (tent galben, de cear), reci, groase; carotenodermie mai intens palmoplantar, tent crmizie a pomeilor i a mentonului.33

Manifestri neuropsihice

Tulburri secretorii Manifestri cutanate i ale fanerelor

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008

Descuamare generalizat (rareori aspect de ihtioz), cu hipercheratoz n regiunea cubital, genunchi, calcaneu. Pot fi prezente tulburri trofice, dermatite, dermatoze, micoze. Edeme pe membrele superioare i inferioare ce nu las godeu; n formele grave edemele pot fi generalizate (afectnd tegumentele, mucoasele, seroasele, interstiiile, cavitile); esutul subcutanat pare excesiv, n special n fosele supraclaviculare, dar n formele avansate aproape dispare caexia mixedematoas. ntrzierea cicatrizrii plgilor i a ulceraiilor. Prul aspru, rar, uscat, lipsit de luciu, fragil, cu cretere lent, zone de alopecie, cderea prului de pe membre, albire precoce, pilozitatea pubian i axilar este rrit. Unghii subiri, fragile, striate, casante, cresc ncet; periunghial pot apare tulburri trofice, leziuni micotice. MANIFESTRI ORGANICE I SISTEMICE Manifestri Dispnee, cardialgii, scderea toleranei la efort fizic. cardiovasculare n hipotiroidia primar cordul este mrit (prin lichid pericardic), iar n cea secundar cordul este de dimensiuni mici. MANIFESTRI DE ORGANICE I DE SISTEMICE (continuare) Manifestri Bradicardie, extrasistolie, uneori tahicardie. cardiovasculare Hipertensiune arterial diastolic; tensiunea arterial ns poate fi normal (continuare) sau sczut. Zgomote cardiace asurzite. Agravarea angorului pectoral. Hipotiroidia poate determina insuficiena cardiac. Manifestri Tulburri dispeptice cu anorexie, meteorism. digestive Constipaie i meteorism, rareori megacolon i ileus paralitic. Cavitatea bucal: macroglosie cu amprente dentare, gingii palide, infiltrate, dentiia cariat, paradontoze frecvent. Deseori se constat hipertrofie amigdalian i vegetaii adenoide. Abdomen flasc (abdomen de batracian) cu hipotonie muscular cu apariia herniilor ombelicale, inghinale. Hipotonie a veziculei biliare cu litiaz biliar. Aclorhidrie (asociat frecvent cu afectarea autoimun a absorbiei vitaminei B12) cu gastrite cronice, greutate n epigastru, eructaie. Sindrom ascitic (rareori) cu hepatomegalie. Tulburri Adenom hipofizar secundar cu apariia semnelor clinice ale sindromului endocrine tumoral. Hiperprolactinemie rareori asociat cu galactoree, constituind sindromul de hipogonadism hiperprolactinemic (sindromul Van-Vic-Hennes-Ross) manifestat prin oligomenoree sau amenoree, galactoree i polichistoz ovarian secundar. Secreia hormonului de cretere este sczut putnd determina retardare n dezvoltarea fizic la copii. Asocierea hipotiroidiei primare determinat de tiroidit autoimun cu insuficiena corticosuprarenal autoimun constituie sindromul Schmidt. n aceste cazuri se asociaz astenia, adinamia, pigmentaia. Paratiroida poate fi afectat direct sau secundar dup tiroidectomie cu manifestri de parestezii sau elemente de tip spastic.34

Protocol clinic naional hipotiroidia, Chiinu 2008

Modificri ale sistemului reproductiv

Anomalii ale ciclului menstrual cu amenoree sau spaniomenoree, menoragii, anovulaie, sterilitate, capacitate reproductiv sczut cu avorturi spontane, frigiditate. Uterul are contractilitate redus. La brbai tulburri ale dinamicii sexuale pn la impoten i alterri ale spermatogenezei. Testiculele micorate n volum, hipotrofice. MANIFESTRI DE ORGANICE I DE SISTEME (continuare) Manifestri mus- Mialgii, slbiciune muscular proximal, rigiditate muscular, crampe, culoscheletale astenie, asociate cu majorarea creatininfosfokinazei i agravate de expunerea la rece. Pseudohipertrofia muscular asociat asteniei musculare proximale se poate ntlni att la copiii cu hipotiroidie (cretinism) sindrom KocherDebre-Semelaigne, ct i la aduli sindrom Hoffman. Contracia i relaxarea muscular este ntrziat. Manifestrile articulare mimeaz afeciuni reumatice cu artralgii, redoare articular, revrsate articulare, sindrom de tunel carpian. Manifestri Toracele: fosele supraclaviculare dispar i apar reliefate, reliefurile osoase respiratorii (clavicul, stern, coaste) se terg, toracele aprnd globulos. Modificarea timbrului vocii (voce ngroat, nazonat). Respiraie nazal ngreuiat, sforit nocturn, apnee de somn. Predispoziie la bronite, pneumonii frecvente. Manifestri Scderea filtraiei glomerulare, scderea diurezei pn la oligurie. renale Predispoziie la infecii renourinare. Proteinurie moderat. Manifestri Anemia poate fi: hematopoietice normocrom, normocitar prin depresie medular i scderea sintezei eritropoietinei; macrocitar prin deficit de B12 i Acid folic; hipocrom, microcitar n anemie feripriv. Leucopenie moderat. VSH poate fi accelerat. Sindrom hemoragic manifestat prin: echimoze la traumatisme minore, menoragii, sngerare prelungit dup extracii dentare. BOLI ASOCIATE Cnd etiologia hipotiroidiei este tiroidita autoimun se pot asocia: afectarea suprarenalian sindrom Schmidt (insuficien corticosuprarenal); ooforit cu insuficien ovarian; orhit cu insuficien testicular; diabet zaharat de tip 1 sindrom Karpenter. Uneori se poate asocia tetania paratiroidian postoperatorie sau ca parte component a sindromului autoimun poliglandular.

35

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008

Caseta 9. Hipotiroidia secundar i cea teriar la adult Hipotiroidia secundar i cea teriar au anumite particulariti clinice: Tablou clinic estompat. Infiltraia cutaneomucoas este mai puin marcant. Tegumentele feei au grosime normal, fiind trasate de cute fine, pleoapele edemate, fisura palpebral poate fi ngustat din cauza blefaroptozei. Dermopatia nu este exprimat, lipsind edemaierea (prezena edemelor indic patologie asociat). Tegumentele sunt mai palide, subiri, fine. Gu absent. asociaz insuficien cardiac, poliserozite, hepatomegalie, anemie B12-deficitar. Nu Concomitent se manifest semne ale deficitului altor axe: Suprarenalian, cu astenie, anorexie, scdere n greutate, simptome gastrointestinale, melanodermie, hipotensiune arterial, deshidratare. Gonadic, cu amenoree secundar, atrofie vulvovaginal, regresiune a volumului mamar la femei, iar la brbai cu impoten, rarifierea brbii, reducerea volumului testicular. Somatotrop, cu tendin la hipoglicemie. Semnelor de tip hipotiroidian li se pot aduga manifestri centrale de tip sindrom tumoral hipofizar (dac etiologia hipotiroidiei centrale este un adenom hipofizar) cu cefalee, modificri ale cmpului vizual. Caseta 10. Hipotiroidia tranzitorie la adult Este hipotiroidia care apare pe parcursul evoluiei altor boli, n timpul administrrii unelor medicamente i care are tendin de remisiune spontan dup nlturarea factorului declanator. Etiologia (caseta 1). Manifestri clinice. n tiroidita postpartum, asimptomatic i subacut faza iniial de tireotoxicoz este urmat de hipotiroidie. Peste 68 luni se instaleaz eutiroidia. Pentru confirmarea diagnosticului este necesar dozarea repetat a TSH i a T4 peste cteva luni (fr tratament sau pe fundal de tratament). Eutiroidia spontan i scderea necesarului de hormoni tiroidieni pe parcursul monitorizrii confirm diagnosticul. Diferenierea de hipotiroidia permanent se face prin monitorizarea n dinamic a TSH i a T4. Caseta 11. Palparea glandei tiroide Palparea glande tiroide permite aprecierea de: poziie; consisten; mobilitate; prezen a formaiunilor de volum (nodulilor); grad de mrire; prezen a durerii; concretere cu esuturile adiacente; prezen a ganglionilor limfatici regionali.

36

Protocol clinic naional hipotiroidia, Chiinu 2008

Inspecia, palparea lojii tiroidiene pot evidenia elemente importante: prezena guii de diferite dimensiuni, de la gua doar palpabil la gu gigant, care ocup loja tiroidian sau localizat cervicotoracic; alteori tiroida nu se palpeaz; prezena adenopatiei, n general laterocervical; prezena nodulilor unici sau multipli; prezena cicatricelor dup tiroidectomie.

C.2.1.4.2. Investigaiile paracliniceTabelul 5. Investigaii paraclinice Nivel de acordare a asistenei medicale Semnele sugestive Nivel de Investigaiile Nivel pentru hipotiroidie Nivel staioAMP consultativ nar I II III IV V Hemoleucograma Anemie hipocrom, O O O tendin spre leucopenie, limfocitoz, sporirea VSH Sumarul urinei Este posibil O O O proteinuria, scderea diurezei Analiza Glicemia Mai des O O O biochimic hipoglicemie Colesterolul total Crete R R O a sngelui Trigliceridele Crete Lipoproteidele Cresc HDL-colesterol Scade LDL-colesterol Crete Proteina seric total Scade Fraciile proteice Hipoalbuminemie Enzimele hepatice Normale Creatininfosfokinaza Poate crete Lactatdehidrogenaza Poate crete Bilirubina Normal Ureea Normal Creatinina Normal Ionograma (K, Na, Ca, Cl) Hipernatriemie Examenul imunologic Schimbri apar n R R Limfocitele-T i-B, cu subpopulaiile special n caz de acestora tiroidit autoimun Imunoglobulinele IgM i IgG Complexele imune circulante

37

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008

Examenul Hormonii serici: T3, fT3, radioimuT4, fT4, TSH nologic i Markerii proceselor imunoenautoimune tiroidiene (Antizimatic TPO, Anti-TG)

Hipotiroidia primar: TSH majorat, T4, T3 sczui

TSH, O T4 - R O

O O

Hipotiroidia secundar, teriar: TSH sczut, T4, T3 sczui. Selectiv: cortizolul, prolactina, Pentru excluderea hormonul adrenocorticotrop, altor patologii foliculostimulant, luteinizant, asociate estrogenul, progesteronul, testosteronul, somatotropina, testele de stimulare Ecografia glandei tiroide cu volumetrie i Hipofuncia dopplerografia tiroidian se evideniaz prin hiperecogenitate Examenul radioizotopic Evideniaz gua retrosternal i Scintigrafia glandei tiroide localizrile ectopice ECG De regul, bradicardie, microvoltaj, segment ST mai jos de izolinie Ecocardiografia Dilatarea camerelor cordului, prelungirea indicilor de timp sistolic, alungirea timpului de relaxare izovolumetric, prezena hidropericardului Examenul radiologic: Revrsat pleural

-

R

R

O

O

O

O

R O

R O

R

R

O

R

R

R

Radiografia toracelui Semne sugestive Radiografia craniului profil lateral cu pentru adenom accent pe hipofiz hipofizar Tomografia mediastinului RMN/TC zonei hipotalamohipofizare Semne sugestive pentru adenom hipofizar Examen histologic prin biopsie n prezena nodulilor transcutan cu ac subire ghidat tiroidieni ecografic Examen ecografic al organelor interne Excluderea altor R patologii38

R R R

R R R

Protocol clinic naional hipotiroidia, Chiinu 2008

Reflexograma achilian Densitometria osoas Consultaie: cardiolog, neurolog, neurochirurg, chirurg, nefrolog, ginecolog Not: O obligatoriu; R recomandabil.

Alungit (mai mult de 300 ms) Osteopenie, osteoporoz Pentru stabilirea R tratamentului

R R R

R R R

Dozarea hormonilor serici. Se apreciaz nivelul hormonilor tiroidieni totali i liberi. Hormonii totali n ser nu reflect ntotdeauna status-ul metabolic. Concentraiile proteinei de legare pot fi alterate n diverse situaii i atunci fidele sunt fraciunile libere: free T3 i free T4. La debutul hipotiroidiei, concentraia seric a T3 i a fT3 sunt deseori normale, n pofida unor valori sczute ale T4 i ale fT4. Deci concentraia seric a T3 nu este edificatoare pentru diagnosticul hipotiroidiei. Determinarea TSH-lui seric este cea mai bun metod de difereniere ntre hipotiroidia netratat de origine tiroidian i hipotiroidia hipofizar sau hipotalamic. Aprecierea nivelului hormonilor serici, pe parcursul tratamentului cu preparate tiroidiene (LT4), nu necesit ntreruperea acestora (doar n ziua colectrii sngelui pentru aprecierea nivelului hormonilor tiroidieni liberi nu se vor administra preparatele tiroidiene). Markerii autoimunitii tiroidiene. Antigenii specifici ai tiroidei implicai n procesul autoimun i, de regul, utilizai n practica medical sunt: Tg, tireoperoxidaza, care realizeaz iodarea Tg i cuplarea iodtirozinelor, receptorul TSH. Anticorpii antitireoglobulin (Anti-TG) i antiperoxidaz (Anti-TPO) se gsesc n tiroidita autoimun Hashimoto (n special), dar i n boala Graves-Basedow, gua simpl, gua nodular, adenomul solitar, unele boli autoimune nontiroidiene organ-specifice sau nonorgan-specifice. Dozarea tireoglobulinei (Tg). Se folosete, n special, ca marker n cancerul tiroidian. Dar n cadrul diagnosticului hipotiroidiei congenitale, determinarea Tg serice poate fi utilizat pentru stabilirea etiologiei. Tg seric poate fi sczut n aplazie tiroidian i normal sau moderat sczut n tiroida ectopic. Ecografia glandei tiroide permite msurarea volumului tiroidian, studiul raportului tiroidei cu structurile anatomice cervicale, modificrile nodulare tiroidiene, modificri ale ducturilor limfatici regionali, aprecierea strii funcionale tiroidiene etc. Volumul normal variaz n funcie de sex i de vrst. Hipofuncia tiroidian se obiectiveaz prin hiperecogenitate. Ecografic pot fi evideniate anomaliile anatomice. Scintigrafia tiroidian. se realizeaz fie cu izotopi ai iodului (I131, I123), fie cu techneiu 99 (Tc ). nregistrarea se face prin baleiaj mecanic liniar, fie prin gamacamer. Aceast tehnic este folositoare n depistarea zonelor cu funcionalitate crescut sau sczut de la nivelul tiroidei, n depistarea guii retrosternale i a esutului tiroidian ectopic. n cazul n care pacientul urmeaz tratament cu preparate tiroidiene, scintigrafia se va efectua dup cel puin 15 zile de la ntrerupere a tratamentului. Explorarea dinamic: Testul Querido (stimulare cu TSH) permite diferenierea ntre hipotiroidiile primare i secundare. Testul TRH vizeaz stimularea TSH. Este util n diferenierea hipotiroidiilor secundare de cele teriare i n diagnosticul hipotiroidiilor primare (rspuns exagerat).

39

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008

Teste pentru explorarea tulburrilor de hormonogenez: n caz de afectare a captrii iodului (prima etap a biosintezei): lipsa captrii I131. n caz de tulburare de organificare (etapa a 2-a): testul la perclorat pozitiv (administrarea face s cad brusc curba de fixare a iodului radioactiv). n caz de afectare a cuplrii (etapa a 3-a): n snge pe cromatografie se gsesc DIT (diiodotirozina) i MIT (monoiodotirozina) n exces. Tulburarea proteolizei (etapa a 4-a): apar iodoproteine anormale pe cromatografia serului. Tulburarea dehalogenrii (etapa a 5-a): administrarea DIT marcat cu I131 i urmarea eliminrii sale urinare permit identificarea lipsei deiodazei. RMN (imagine n rezonan magnetic) este util n explorarea sistemului hipotalamo-hipofizar, fiind superioar TC i permite vizualizarea de hipofiz, tij pituitar, chiasm optic i identific leziunile hipotalamohipofizare responsabile de hipotiroidia secundar i cea teriar. Examenul scheletului. Informaii utile se obin n studiul scheletului la copilul hipotiroidian, cu aprecierea maturrii i a prezenei sau a absenei nucleelor de osificare. La adultul hipotiroidian se noteaz hiperdensificare osoas i creterea de volum al eii turceti.

C.2.1.4.3. Diagnosticul diferenial al hipotiroidieiTabelul 6. Diferenierea formelor etiologice ale hipotiroidiei Tip Hipotiroidie primar (boli tiroidiene) Hipotiroidie secundar (boli ale hipofizei) Hipotiroidie teriar (afeciuni hipotalamice) Hipotiroidia subclinic Rezistena la hormoni tiroidieni T3 CONCENTRAIA N PLASM T4 Sczut Sczut Sczut n norm Crescut TSH Crescut

Sczut sau n norm Sczut Sczut n norm n norm

Sczut Sczut Crescut Crescut

Not: Cea mai important metod de difereniere a formelor de hipotiroidie este determinarea TSHlui seric. n hipotiroidia hipofizar i hipotalamic hiposecreia de TSH este de obicei acompaniat de hiposecreia altor hormoni hipofizari.

C.2.1.4.4. Criteriile de spitalizareCaseta 12. Criterii de spitalizare 40

Hipotiroidia forma grav. Hipotiroidia necompensat. Coma hipotiroidian. Hipotiroidia la gravide, primar depistat. Hipotiroidia la vrstnici, primar depistat. Hipotiroidia asociat cu afeciuni cardiace. Hipotiroidia congenital. Bolile concomitente severe. Dificultile n diagnostic.

Protocol clinic naional hipotiroidia, Chiinu 2008

C.2.1.4.5. Tratamentul hipotiroidieiCaseta 13. Tratamentul de substituie a hipotiroidiei principii generale Tratamentul hipotiroidiei, indiferent de forma sa clinic, este substitutiv. Hormonii disponibili pentru tratarea hipotiroidiei includ hormonii de sintez: Levotiroxina, Liotironina sau combinaia lor. Echivalenele medicamentoase sunt: 125 g LT4 = 50 g Liotironin. Fa de Liotironin, LT4 nu determin creteri brute ale concentraiei serice a T3, care pot fi periculoase la pacienii vrstnici sau la pacienii care au i afeciuni cardiace. Nu se poate vorbi de o doz standard de hormoni tiroidieni. Fiecrui bolnav i se va adapta doza n funcie de gradul de severitate a deficitului hormonal, de vrst, de sezon, dar i n funcie de patologia i de terapia asociat. Statusul metabolic trebuie refcut gradat, progresiv, n special la vrstnici sau la pacienii cu afeciuni cardiace, deoarece creterea rapid a ratei metabolismului poate afecta rezerva cardiac sau coronarian. La aduli doza iniial zilnic de 25 g LT4 poate fi crescut cu 2550 g la interval de 714 zile, pn se atinge starea de eutiroidie. Pacienii cu boal tiroidian autoimun necesit doze mai mici de LT4, versus pacienii care au suferit tiroidectomie, deoarece n primul grup persist resturi de esut tiroidian funcional. Astfel, pacienii cu patologie autoimun necesit doze de 1,7 g/kg/zi, pe cnd cei cu tiroidectomie necesit 2,1 g/kg/zi. La pacienii cu obezitate, doza se va calcula raportat la greutatea ideal. La bolnavii cu patologie cardiac i/sau peste 65 de ani doza iniial este de 12,525 g pe zi, cu majorare la fiecare 1 lun cu 12,525 g. LT4 este administrat ntr-o singur doz pe zi, dimineaa. Dup atingerea nivelului-int al TSH, administrarea sptmnal cu 23 zile pauz evit supradozajul. Liotironina se administreaz cnd este necesar o aciune imediat. Poate induce fenomene de tireotoxicoz. Amestecul Liotironin i LT4 nu prezint avantaje fa de terapia singular. Terapia de susbtituie dureaz toat viaa, cu excepia formelor tranzitorii. De reinut! bolnavii cu disfuncie asociat corticosuprarenalian, tratamentul cu hormoni tiroidieni La poate agrava insuficiena suprarenalian i poate induce criza acut. Substituia tiroidian se va institui dup echilibrarea adrenal prin terapie cortizonic. Interveniile chirurgicale la hipotiroidieni indiferent de tip i de organ dac este posibil, se vor amna pn la asigurarea eutiroidiei. Caseta 14. Particulariti de tratament la pacienii cu afeciuni cardiace La pacienii cu afectare cardiac primar sau secundar, tratamentul se va realiza sub controlul ECG, FCC, TA. Pe fundal de tratament cu LT4, se poate agrava angorul pectoral, pot aprea HTA, tahicardia, tulburrile de ritm, infarctul miocardic. n aceste cazuri se vor administra doze mici de beta-adrenoblocante (Metoprolol, Atenolol), blocante ale canalelor de calciu (Verapamil, Diltiazem), nitrai (Izosorbid dinitrat, Izosorbid mononitrat). Dozele de LT4 se vor administra n 2 prize i ultima nu mai trziu de ora 15. Dozele de iniiere sunt mici, cu majorare lent n timp ndelungat. LT4 crete activitatea anticoagulantelor orale. n cazul infarctului miocardic, LT4 se va anula pentru cteva zile, cu reluarea treptat n doze minime.41

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008

Caseta 15. Recomandri clinice n hipotiroidia tranzitorie n prezena manifestrilor clinice de hipotiroidie se iniiaz terapia de substituie cu anularea ei peste 36 luni. n prezena hipotiroidiei tranzitorii, TSH va rmne n limite normale. Hipotiroidia care persist pe fundal de terapie mai mult de 6 luni este permanent. n hipotiroidia indus de Amiodaron, funcia tiroidian revine la normal n cteva luni dup ntreruperea administrrii acesteia. Dac este necesar continuarea tratamentului cu Amiodaron, se vor asocia doze mici de LT4 (25 g), cu majorare treptat sub controlul TSH i a manifestrilor cardiace. Compensarea hipotiroidiei, la pacienii care administreaz Amiodaron, necesit doze mai mari de LT4. Creterea TSH dup ntreruperea LT4 necesit reluarea LT4. Tabelul 7. Preparate, doze echivalente i doze medii Medicamentul Levotiroxin Liotironin Tireotom* Tireocomb* Componena unui Doza medie comprimat de iniiere T4 (25, 50, 75, 100, 150 g) 2550 g T3 (20, 50 g) 2050 g T4 (40 g) + T3 (10 g) T4 (70 g) + T3 (10 g) + Iodur de potasiu (150 g) 1 comprimat din comprimat Doza medie de meninere 100200 g Nu se folosete n monoterapie 23 comprimate 12 comprimate

Tabelul 8. Etapa iniial a terapiei de substituie Bolnavii sub 50 de ani, fr patologie cardiac 1,61,8 g/kg Doza de iniiere 255075 g Dozele se vor majora treptat, la fiecare 714 zile pn la eutiroidie Bolnavii cu patologie cardiac 0,9 g/kg sau peste 50 de ani Doza iniial 12,525 g/zi Se va majora treptat cu 12,525 g la fiecare 2 luni pn la normalizarea TSH Se vor fraciona n 2 prize Tabelul 9. Principii generale ale terapiei de substituie TSH mU/l N < 0,05 < 0,05 T4 N/ N/ N/ T3 N N N Simptome Nu Nu Semne de afectare a mineralizrii osoase i /sau fibrilaie atrial Limita de sus a Prezente sau absente N/ Aciuni Nu Nu Scderea dozei cu 2550 g pn la normalizarea TSH Scderea dozei cu 2550 g pn la normalizarea T3

< 0,05

N/

Not: *preparat compus, la moment ne nregistrat n RM.42

Protocol clinic naional hipotiroidia, Chiinu 2008

Tabelul 10. Modificarea dozei de Levotiroxin de sodiu Necesitatea creterii dozei Sarcin Absorbia alterat a LT4 determinat de: Colestiramin, colestipol Sulfat de fier Sucralfat Hidroxid de aluminiu Sindrom de intestin scurt Calciu Creterea metabolismului LT4 este determinat de: Fenitoin Rifampicin Carbamazepin Fenobarbital Sertralin Perioadele reci ale anului Insulina, sulfoniluree Estrogenii Malabsorbia, celiachia Caseta 16. Aprecierea eficacitii tratamentului Eficacitatea terapiei hipotiroidiei primare se apreciaz dup starea clinic, normalizarea statusului hormonal. Parametrul de control a compensrii hipotiroidiei primare este nivelul TSH. Nivelul optim al TSH este 0,5 1,5 mU/l. Parametrul de compensare a hipotiroidiei secundare este nivelul de fT4. Compensarea hipotiroidiei n funcie de vrst: Copiii sunt compensai pn la atingerea eutiroidiei limit cu hipertirodia moderat. Aduli fr hipertensiune arterial, ateroscleroz pn la eutiroidie. Vrstnici sau la persoanele cu patologie cardiac asociat pn la TSH la limita de sus a valorilor normale. Necesitatea scderii dozei Remisiunea spontan a tiroiditei autoimune Hashimoto Reactivarea bolii Graves Vrsta naintat

C.2.1.4.6. Complicaiile hipotiroidieiTabelul 11. Complicaiile hipotiroidiei Complicaii cardiovasculare bradicardie bloc atrioventricular agravarea angorului pericardit insuficien cardiac ateroscleroza depresie sever stri confuzionale, paranoide sau maniacale cretinism, neuropatie anemie43

Complicaii psihiatrice Complicaii neurologice Complicaii hematologice

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008

Complicaii ginecologice Complicaii n sarcin

Coma hipotiroidian

infertilitate avorturi spontane preeclampsie natere prematur hemoragii n timpul sau dup natere nou-nscut cu greutate mic sau ft mort complicaia cea mai sever i de temut (C.2.1.4.6.1)

C.2.1.4.6.1. Stare de urgen coma hipotiroidianCaseta 17. Coma hipotiroidian tablou clinic i diagnostic Coma hipotiroidian (mixedematoas, hipotermic) reprezint o complicaie rar, dar grav a hipotiroidiei, manifestat prin agravarea semnelor clinice ale insuficienei tiroidiene, stupor, colaps cardiovascular. Poate apare n orice form etiologic a hipotiroidiei. Se dezvolt n cazul hipotiroidiei netratate sau insuficient tratate. Apare mai frecvent la vrstnici (n special, la femei), n perioadele reci ale anului. Factori declanatori: Procesele infecioase acute sau cronice (de exemplu, pneumonia, infeciile urinare care la pacienii cu hipotiroidie decurge fr febr). Hipotermia. Hemoragiile gastrointestinale. Hipoxia. Hipoglicemia. Interveniile chirurgicale. Traumatismele. Accidentele cardiovasculare, cerebrovasculare. Administrarea intempestiv de sedative, substane anestezice sau de analgezice, diuretice, Amiodaron, sruri de Litiu, Rifampicin. Hiponatriemia. ntreruperea brusc a terapiei de substituie, micorarea dozelor sau folosirea de produse tiroidiene depreciate. Elemente-cheie n diagnosticul comei hipotiroidiene Alterarea statusului mental. Pacientul poate fi obnubilat sau poate s reacioneze la stimuli. Starea de letargie i de somnolen poate dura cteva luni. Afectarea termoreglrii: hipotermia sau absena febrei chiar n decursul proceselor infecioase. Temperatura corpului poate atinge 23,3C. Uneori hipotermia lipsete. Prezena factorilor precipitani: expunerea la temperaturi joase, infecii, medicamente (diuretice, tranchilizante, sedative, analgezice), traumatisme, accidente vasculare cerebrale, insuficiena cardiac, hemoragii gastrointestinale. Tablou clinic Instalare lent, progresiv (rareori debuteaz brusc cu insuficien vascular acut i cu hipotensiune). Semne ce preced coma pot fi: accentuarea somnolenei, apatiei i a adinamiei cu trecere treptat n cteva ore sau zile n stupor i com. Hipotermia semn caracteristic cu temperatura sub 35C este un semn de prognostic nefavorabil. Manifestri neurologice: ROT ncetinite, uneori convulsii epileptiforme. Respiraia este rar, superficial.44

Protocol clinic naional hipotiroidia, Chiinu 2008

Manifestri cardiovasculare: bradicardie sever (< 40/min) sau tahicardie, iniial majorarea TA diastolice, apoi hipotensiune arterial, mrirea matitii cardiace i zgomote cardiace atenuate, hidropericard, insuficien cardiac. Oligurie pn la anurie, acidoz, hipoxie cerebral cu tulburri psihice. Abdomen destins secundar ileusului sau ascitei. Constipaia poate simula ocluzie intestinal, megacolon. Rareori apare ascita, refractar la diuretice. n coma hipoturoidian pot predomina anumite sindroame: Febril pe fundal de proces infecios-inflamator. Neurologic pseudomeningeal, edem cerebral. Renal. Insuficien suprarenalian secundar. Caseta 18. Examene de laborator i explorri Anemie, leucopenie sau leucocitoz (n prezena unei infecii). Creatinin, creatininfosfokinaz, transaminaze majorate. Hipercapnie, acidoz, hipoxie, creterea PCO2 i scdere a PO2. Hiperkaliemie sau K n norm, hiponatriemie. Hipoglicemie. Hipercolesterolemie. T3, T4 sczute, TSH majorat n hipotiroidia primar; TSH n norm sau sczut n hipotiroidia secundar i teriar; TSH n norm i T3, T4 sczui n sindromul bolii eutiroidiene; Cortizol sczut. ECG: bradicardie sinuzal, microvoltaj, segmentul ST subdenivelat, unda T inversat, alungirea intervalului PQ, intervalul QT prelungit, tulburri de conducere (modificrile complexului ST T asociate creterii creatininfosfokinazei pot fi confundate cu cele din infarctul miocardic acut. Uneori infarctul miocardic acut coexist cu coma hipotiroidian, infarctul fiind factor trigger n dezvoltarea comei). Radiografia toracelui: cardiomegalie, pleurezie, infiltrate ce sugereaz pneumonie. EcoCG: cardiomegalie, epanament pericardic. Uneori sunt necesare urocultura, hemocultura. Puncia lombar poate fi indicat pentru a exclude meningita sau hemoragia subarahnoidian. TC sau RMN (pentru diagnostic diferenial cu accidentul vascular cerebral).

Caseta 19. Diagnosticul diferenial Se va efectua cu: accidentul vascular cerebral; infarctul miocardic; coma de alt etiologie (uremic, cerebral, eclampsie . a.); hipotermia; ocul septic; insuficiena cardiac congestiv i edemul pulmonar; sindromul nefrotic i nefrita cronic; sindromul bolii eutiroidiene; sindromul depresiv; encefalopatia hepatic.

45

Protocol clinic naional Hipotiroidia, Chiinu 2008

Caseta 20. Tratamentul comei hipotiroidiene Pacienii vor fi internai n secii specializate de terapie intensiv. Supravegherea bolnavului cu com hipotiroidian cu monitorizarea de: Semne vitale: puls, respiraie, tensiune arterial, temperatura. Activitate electric cardiac (ECG). Ventilaie mecanic n prezena hipercapniei i a hipoxiei severe. Diurez. Cateter venos: presiunea venoas central. Aprecierea: T3, T4, TSH, cortizol, glucoz, Na, echilibru acido-bazic, gaze n snge (PCO2, PO2, PH). Msuri terapeutice: 1. Terapia de substituie cu hormoni tiroidieni. Terapia de substituie cu hormoni tiroidieni rmne tratamentul definitiv a comei hipotiroidiene. Tratamentul trebuie iniiat pn la confirmarea paraclinic a diagnosticului. Sngele pentru determinarea fT4 i a TSH trebuie colectat pn la instituirea terapiei. Tratamentul standard n coma hipotiroidian este administrarea intravenoas a T4. Iniial se va administra Levotiroxin sodic i.v. 100500 g, apoi 75100 g pe zi cu trecere la administrarea per os. n lipsa preparatelor injectabile, acestea pot fi preparate de urgen la farmacia spitalului. La administrarea dozei iniiale se va ine cont i de bolile asociate, n special cardiovasculare (insuficiena cardiac, angor pectoral, fibrilaie atrial). Dozele mari de T4 (> 500 g) asociaz mortalitate nalt, nefiind recomandate. pot administra i preparate sub form de comprimate prin tub nazogastirc. Se Administrarea concomitent a T3 sau monoterapia cu T3 rmne controversat. Poate fi combinat T4 cu T3 la pacienii tineri fr risc cardiovascular, T3 avnd o activitate biologic mai nalt. Regimul de administrare n monoterapie este de 1020 g i.v., urmate de 10 g la fiecare 4 ore n primele 24 de ore i 10 g la fiecare 6 ore n urmtoarele 2448 de ore, cu trecere la administrarea per os. Totui T3 precipit tulburrile de ritm i crete mortalitatea, necesitnd supraveghere i pruden n administrare. Terapi


Recommended