ASTMUL BRONSIC

Prof. Miron BogdanProf. Miron BogdanUniversitatea de Medicina si Farmacie Universitatea de Medicina si Farmacie

“Carol Davila”“Carol Davila”BucurestiBucuresti

1. Natura bolii astmatice 1.1. 1.1. Definitie a AB (Definitie a AB (cuvinte cheiecuvinte cheie)) sindrom inflamatorsindrom inflamator croniccronic al cailor aeriene al cailor aeriene implicare a implicare a numeroase celulenumeroase celule (eozinofile, (eozinofile,

limfocite, macrofage, mastocite, epiteliu, f m limfocite, macrofage, mastocite, epiteliu, f m netede etc), netede etc), citokine si mediatoricitokine si mediatori

apare la apare la indivizi susceptibili geneticindivizi susceptibili genetic obstructie bronsicaobstructie bronsica reversibila reversibila

partial/complet, spontan/sub tratamentpartial/complet, spontan/sub tratament HRBHRB la factori variati la factori variati

sindrom

Tablou clinic si morfopatologic unitarTablou clinic si morfopatologic unitar tipuri etiopatogenice distinctetipuri etiopatogenice distincte

astm astm extrinsec (alergic)extrinsec (alergic) astmastm intrinsec intrinsec (deseori intricat cu BPOC)(deseori intricat cu BPOC) sensibil la sensibil la antiinflamatorii nonsteroidieneantiinflamatorii nonsteroidiene profesionalprofesional

2. CUNOASTEREA IMPACTULUI BOLII ASTMATICE. DATE EPIDEMIOLOGICE ACTUALE

2.1. Prevalenta si mortalitate2.1. Prevalenta si mortalitate

2.2. Impactul bolii asupra individului2.2. Impactul bolii asupra individului

2.3. Impactul bolii asupra societatii2.3. Impactul bolii asupra societatii

2.1. Prevalenta si mortalitate

Cresterea prevalenteiCresterea prevalentei.. 1960-1970 prevalenta in populatia 1960-1970 prevalenta in populatia

neselectionataneselectionata SUA si in Romania 1,5-2 % SUA si in Romania 1,5-2 %

1990 pana in prezent prevalenta1990 pana in prezent prevalenta SUA 4,3 % (1992)SUA 4,3 % (1992) Romania 4,5 % (1995)Romania 4,5 % (1995)

EPIDEMIOLOGIE cont

Factori influentind prevalentaFactori influentind prevalenta poluarea atmosferica (Romania)poluarea atmosferica (Romania)

salariati din intreprindere intens poluata salariati din intreprindere intens poluata 12,4 %12,4 % populatie rurala populatie rurala 3,3 %3,3 % poluantii cei mai incriminati: chimici volatilipoluantii cei mai incriminati: chimici volatili

varstavarsta prevalenta prevalenta maxima intre 1-17 ani si 45-64 animaxima intre 1-17 ani si 45-64 ani copiii astmatici prezinta in copiii astmatici prezinta in 50 % din cazuri 50 % din cazuri

remisiune de simptome la pubertateremisiune de simptome la pubertate

EPIDEMIOLOGIE cont

Dieta copiilorDieta copiilor: : consumul alimentar deconsumul alimentar de pestepeste confera o protectie fata de astm sau fata de confera o protectie fata de astm sau fata de dezvoltarea hiperreactivitatii bronsice dezvoltarea hiperreactivitatii bronsice (Australia 1994 si SUA 1995)(Australia 1994 si SUA 1995)

Statutul socio-economicStatutul socio-economic: : mai maremai mare prevalenta in tarile sau populatiile cu prevalenta in tarile sau populatiile cu standarde mai inalte (standarde mai inalte (mod de viatamod de viata “occidental”);“occidental”); familiile cu familiile cu copii mai multicopii mai multi au au prevalenta prevalenta mai mica mai mica (Italia, 1998)(Italia, 1998)

2.2. Impactul bolii asupra individului Copiii astmatici:Copiii astmatici:

tulburari de tulburari de personalitatepersonalitate (crestere intr-un (crestere intr-un mediu familial anxios, complexul de a fi “altfel mediu familial anxios, complexul de a fi “altfel decat ceilalti”)decat ceilalti”)

tulburari de tulburari de scolaritatescolaritate (lipsa de la scoala, (lipsa de la scoala, performante mai slabe “justificate”)performante mai slabe “justificate”)

efecte secundareefecte secundare ale medicatiei (teofilina) ale medicatiei (teofilina) spitalizarispitalizari uneori frecvente uneori frecvente

IMPACT INDIVID cont

Adultii astmaticiAdultii astmatici:: tulburari detulburari de personalitate personalitate (anxiosi, depresivi, (anxiosi, depresivi,

complexe de inferioritate, frustratie); profil complexe de inferioritate, frustratie); profil psihologic “astmatic”psihologic “astmatic”

probleme probleme profesionaleprofesionale (absenteism, handicap (absenteism, handicap fata de unele profesiuni)fata de unele profesiuni)

incapacitate de a practica unele incapacitate de a practica unele sporturisporturi sentimentul sentimentul de handicap socialde handicap social dificultate de a intemeiadificultate de a intemeia o familie o familie

MORTALITATE cont

Factori psihosocialiFactori psihosociali legati de decese: legati de decese: depresie sau alte modificari psihiatrice depresie sau alte modificari psihiatrice

semnificativesemnificative tulburari severe de scolaritatetulburari severe de scolaritate alcoolism sau toxicomaniealcoolism sau toxicomanie tabagism sau fumat pasivtabagism sau fumat pasiv stress major familial/familii “cu probleme”stress major familial/familii “cu probleme” izolare sociala, fara domiciliuizolare sociala, fara domiciliu saracie severasaracie severa

EPIDEMIOLOGIE cont

Fumatul matern (SUA, 1986 si1992)Fumatul matern (SUA, 1986 si1992) copiii de mame fumatoare (>10 tigari/zi in timpul copiii de mame fumatoare (>10 tigari/zi in timpul sarcinii) au de sarcinii) au de 2,5 ori mai mare risc de astm2,5 ori mai mare risc de astm copiii fumatori pasivi (mama sau tata fumatori) copiii fumatori pasivi (mama sau tata fumatori)

au au risc mai mare de infectii respiratorii in risc mai mare de infectii respiratorii in primul an de viata (de 2 ori>)primul an de viata (de 2 ori>)

functie respiratoriefunctie respiratorie dupa nastere dupa nastere mai micamai mica

EPIDEMIOLOGIE cont Explicatii: Explicatii:

crestere a poluarii de mediu (factori exogeni crestere a poluarii de mediu (factori exogeni conditionind astmul)conditionind astmul)

efecte tardive ale excesului de tabagism in efecte tardive ale excesului de tabagism in randul femeilor din anii 1960-1990randul femeilor din anii 1960-1990

eficienta crescuta a tratamentului antiastmatic eficienta crescuta a tratamentului antiastmatic induce o calitate a vietii superioara indivizilor induce o calitate a vietii superioara indivizilor cu astm care au mai multi copii (gene cu astm care au mai multi copii (gene proastmatice mai frecvente in populatie)proastmatice mai frecvente in populatie)

frecventa crescuta a unor infectii virale: virus frecventa crescuta a unor infectii virale: virus sincitial respiratorsincitial respirator

EPIDEMIOLOGIE cont

Indoiala:Indoiala: chestionarele moderne - chestionarele moderne - instrument instrument mai sensibilmai sensibil decat metodele de decat metodele de evaluare populationala din anii ‘60evaluare populationala din anii ‘60

MORTALITATE

Anglia, 1982 Anglia, 1982 aparenta crestereaparenta crestere a deceselor a deceselor prin astm fata de 1970 (>2ori)prin astm fata de 1970 (>2ori)

ANALIZA deceselor: ANALIZA deceselor: 86 % din cazuri 86 % din cazuri puteau fi prevenite!!!puteau fi prevenite!!! medicii curantimedicii curanti: nu evaluau severitatea cazurilor: nu evaluau severitatea cazurilor pacienti neinstruitipacienti neinstruiti asupra bolii lor asupra bolii lor subutilizaresubutilizare a medicamentelor a medicamentelor antiinflamatoriiantiinflamatorii

in tratamentin tratament

MORTALITATE cont

Astmaticii cu forme Astmaticii cu forme “ amenintatoare de“ amenintatoare de viata”viata” au aceiasi factori psihosociali de risc au aceiasi factori psihosociali de risc cu astmaticii decedaticu astmaticii decedati

NECESITATEA de a NECESITATEA de a identifica bolnavii identifica bolnavii astmatici cu risc major LETALastmatici cu risc major LETAL

1998 pentru prima data mortalitatea la AB 1998 pentru prima data mortalitatea la AB este comparabila cu aceea a populatiei este comparabila cu aceea a populatiei generalegenerale

IMPACT INDIVID cont

TOATE ACESTE CONSECINTE TOATE ACESTE CONSECINTE INDIVIDUALE POT FI INDIVIDUALE POT FI MINIMALIZATE MINIMALIZATE

DACA TRATAMENTUL DACA TRATAMENTUL ESTE PRESCRIS ESTE PRESCRIS PRECOCEPRECOCE SI SI CORECT CORECT

CONFORM CONFORM STANDARDELOR STANDARDELOR TERAPEUTICE MODERNETERAPEUTICE MODERNE

2.3. Impactul asupra societatii

SUA sunt cca 15 milioane de astmaticiSUA sunt cca 15 milioane de astmatici Romania sunt cca Romania sunt cca 1 milion de astmatici!1 milion de astmatici!

Cost Cost social major al social major al medicamentelormedicamentelor CostCost major prin major prin spitalizarispitalizari numeroase numeroase Cost Cost major prin major prin absenteism profesionalabsenteism profesional

IMPACT SOCIETATE cont

ASTMUL BRONSIC - PROBLEMA ASTMUL BRONSIC - PROBLEMA MAJORA DE SANATATE PUBLICAMAJORA DE SANATATE PUBLICA

Toate aceste consecinte asupra societatii pot Toate aceste consecinte asupra societatii pot fi fi MINIMIZATE MINIMIZATE prin cresterea calitatii prin cresterea calitatii

tratamentului in tratamentului in ASISTENTA ASISTENTA MEDICALA DE FAMILIEMEDICALA DE FAMILIE

Inflamatie cronica a cailor aeriene

Studii necropticeStudii necroptice (bolnavi astmatici (bolnavi astmatici decedati) decedati) Ellis, 1906Ellis, 1906

Macro: plamani mari , destinsi, atelectazii Macro: plamani mari , destinsi, atelectazii circumscrise prin dopuri de mucus care muleaza circumscrise prin dopuri de mucus care muleaza bronhii subsegm. bronhii subsegm.

Micro: Micro: ingrosare marcata a peretelui bronsicingrosare marcata a peretelui bronsic (edem, hiperplazie glandulara, ingrosare a (edem, hiperplazie glandulara, ingrosare a membranei bazale, ingrosare a stratului de fm membranei bazale, ingrosare a stratului de fm netede, infiltrat marcat celular mai ales eozinofile netede, infiltrat marcat celular mai ales eozinofile si limfocite); si limfocite); necrozanecroza intinsa a epiteliului brintinsa a epiteliului br. cu . cu denudare a mucoasei.denudare a mucoasei.

Inflamatia cronica a cailor aeriene

Studii in vivoStudii in vivo: : devenite posibile prindevenite posibile prin tehnicatehnica Fibrobronhoscopiei (1980-)Fibrobronhoscopiei (1980-)

Biopsia bronsica: Biopsia bronsica: modificarile microscopice modificarile microscopice intalnite in studiile necroptice se intalnite in studiile necroptice se regasesc si la regasesc si la forme usoare sau medii de AB forme usoare sau medii de AB si si chiar si inafara chiar si inafara crizelorcrizelor

Lavajul bronho-alveolar(LBA): Lavajul bronho-alveolar(LBA): a permis a permis caracterizarea celulelor si a mediatorilor cu caracterizarea celulelor si a mediatorilor cu implicatie in inflamatia astmaticaimplicatie in inflamatia astmatica

Imagine - ingrosarea mb. bazale 1

Imagine-ingrosarea mb. bazale 2

Imagine-distributie tridimensionala fmn

Imagine-hipertrofie/hiperplazie fmn

Celule implicate in inflamatia astmatica AB: o boala determinata prin AB: o boala determinata prin mecanism mecanism

imunopatologic de tip l, mediata prin IgEimunopatologic de tip l, mediata prin IgE (Gell si Coombs)(Gell si Coombs)

Toate celulele implicate in lantul reactiilor Toate celulele implicate in lantul reactiilor imunopatologice vor fi active si in ABimunopatologice vor fi active si in AB

Mecanisme celulare in AB

– Histamina, LT, 5OHTHistamina, LT, 5OHT ReactieReactie

MCMC precoceprecoce

IgeIge

AtgAtg LBLBIL4IL4 ReactieReactie

LTLT IL5IL5 Eoz Eoz LT,PAFLT,PAF tardivatardiva

proteine cationiceproteine cationice

LTh2LTh2 INFLAMATIE CRONICAINFLAMATIE CRONICA

CELULE PROINFLAMATORII SI CELULE TINTA

CELULE INFLAMATORIICELULE INFLAMATORII

MastCLT

MfEoz

Fibroblast

Epiteliu

Muschi neted Endoteliu vascular

CELULE TINTAMEDIATORI

CITOKINESI

RELATIA CELULE-MEDIATORI-

OBSTRUCTIE CELULECELULE BronhoconstrictieBronhoconstrictie ACTIVATEACTIVATE MastCMastC MIXTURAMIXTURA Perm vasc maritaPerm vasc marita MfMf dede EozEoz MEDIATORI MEDIATORI Hipersecretie brHipersecretie br Epiteliu histaminaEpiteliu histamina LTh2LTh2 leucotriene leucotriene Hiperreactivitate brHiperreactivitate br Trombocite peptide Trombocite peptide Muschi neted citokineMuschi neted citokine PMNPMN factori de crestere factori de crestere

CONCLUZIE 1. Inflamatia cronica cu eozinofile este 1. Inflamatia cronica cu eozinofile este

principalul substrat patogenic al astmuluiprincipalul substrat patogenic al astmului 2. Este o inflamatie de natura diferita de cea 2. Este o inflamatie de natura diferita de cea

din BPOC, bronsectazii, bronsite din BPOC, bronsectazii, bronsite infectioase sau iritativeinfectioase sau iritative

3. Raspunde cel mai caracteristic la 3. Raspunde cel mai caracteristic la CORTICOSTEROIZICORTICOSTEROIZI

4. NU raspunde la antibiotice4. NU raspunde la antibiotice

1.2. Cunoasterea raportului intre inflamatia cronica-obstructie-simptome

REMODELAREA BRONSICA IN ASTM - HIPERREACTIVITATEA BRONSICA

Totalitatea modificarilor produse de catre Totalitatea modificarilor produse de catre procesul inflamator cronic poarta numele de procesul inflamator cronic poarta numele de REMODELARE BRONSICA REMODELARE BRONSICA ASTMATICA.ASTMATICA.

Bronhia remodelata capata insusirea de Bronhia remodelata capata insusirea de HIPERREACTIVITATEHIPERREACTIVITATE

HIPERREACTIVITATEA BRONSICA Definitie: capacitatea bronhiilor de a-si micsora Definitie: capacitatea bronhiilor de a-si micsora

lumenul la stimuli in mod normal indiferentilumenul la stimuli in mod normal indiferenti Natura stimulilor:Natura stimulilor: 1. Fizici: temperatura scazuta - efort1. Fizici: temperatura scazuta - efort 2. Chimici: NO2, SO2, ozon, clor, NH3 2. Chimici: NO2, SO2, ozon, clor, NH3 3. Infectiosi: virusuri respiratorii3. Infectiosi: virusuri respiratorii 4. Poluanti atmosferici: fum, gaze, volatile4. Poluanti atmosferici: fum, gaze, volatile 5. Reflexe nervoase: vagale, stimuli psihici 5. Reflexe nervoase: vagale, stimuli psihici

nociceptivinociceptivi

REMODELARE BRONSICA-HRB Contractia bronhiei remodelate-ingrosateContractia bronhiei remodelate-ingrosate

NORMAL ASTM

Fibroza bronsica progresiva-evolutia tardiva a astmului Fibrozarea progresivaFibrozarea progresiva a matricei a matricei

extracelulare a peretelui bronsicextracelulare a peretelui bronsic

Determina un sindrom obstructiv cronic Determina un sindrom obstructiv cronic partial ireversibilpartial ireversibil

RELATIA INFLAMATIE-HRB-SIMPTOME

Alergeni,infectii viralepoluare aer, iritanti

Predispozitiegenetica-atopie

Inflamatiecronica

eozinofile

Hiperreactivitatebronsica

Simptomeastmatice

Factorideclansatori

CONCLUZII 1. Inflamatia bronsica conditioneaza HRB1. Inflamatia bronsica conditioneaza HRB 2. Severitatea HRB conditioneaza 2. Severitatea HRB conditioneaza

SIMPTOMATOLOGIASIMPTOMATOLOGIA 3. Controlul simptomatologiei impune 3. Controlul simptomatologiei impune

DIMINUAREA INFLAMATIEIDIMINUAREA INFLAMATIEI 4. Infectiile virale pot declansa agravari ale 4. Infectiile virale pot declansa agravari ale

astmului dar fondul bolii NU ESTE astmului dar fondul bolii NU ESTE INFECTIOS.INFECTIOS.

Factori de Risc (FdR) in Astm

FdR pentru dezvoltarea boliiFdR pentru dezvoltarea bolii predispozanti: status atopicpredispozanti: status atopic cauzali: alergeni, AINS, sensibilizanti cauzali: alergeni, AINS, sensibilizanti

profesionaliprofesionali adjuvanti: infectii respiratorii, poluarea aerului, adjuvanti: infectii respiratorii, poluarea aerului,

fumatul activ si pasivfumatul activ si pasiv FdR pentru agravarea bolii (=factori FdR pentru agravarea bolii (=factori

declansatori / triggers)declansatori / triggers)

FdR cauzali - importanta

NU SCOLASTICNU SCOLASTIC clasificarea astmului clasificarea astmului inin alergic/extrinsec, alergic/extrinsec, profesional, profesional, la aspirina, la aspirina, intrinsec, intrinsec, etc.etc.

CI PRAGMATICCI PRAGMATIC cautarea sistematica a cautarea sistematica a

unui unui factor cauzalfactor cauzal al al astmului in mediu astmului in mediu

pentru a construi pentru a construi strategiistrategii eficiente eficiente de de evitareevitare a acestuia a acestuia

Alergeni

din interior:din interior: acarieni (prima cauza de astm alergic)acarieni (prima cauza de astm alergic) alergeni animali (pisica - sensibilizant potent, caine si alergeni animali (pisica - sensibilizant potent, caine si

rozatoare)rozatoare) gandacii de bucatarie (prima cauza in unele zone)gandacii de bucatarie (prima cauza in unele zone) fungifungi

din exterior:din exterior: polenuri (arbori, iarba si ???)polenuri (arbori, iarba si ???) fungi fungi

Diagnosticul de Astm

Simptome astmaticeSimptome astmatice Semne fizice de obstructie/hiperinflatieSemne fizice de obstructie/hiperinflatie Sindrom obstructiv functional variabil = Sindrom obstructiv functional variabil =

confirmarea diagnosticuluiconfirmarea diagnosticului

Boli atopice asociateBoli atopice asociate Istoric familial de astm / atopieIstoric familial de astm / atopie Identificarea factorilor cauzali si declansatori Identificarea factorilor cauzali si declansatori

(anamneza + teste cutanate)(anamneza + teste cutanate)

Care sunt Simptomele Astmatice?

DispneeaDispneea de obicei dominanta, rareori absentade obicei dominanta, rareori absenta >/< paroxistica>/< paroxistica expiratorieexpiratorie

Wheezing Wheezing (= respiratie suieratoare (= respiratie suieratoare audibila la gura, in expir audibila la gura, in expir inspir) inspir) insoteste inconstant dispneeainsoteste inconstant dispneea relativ tipicrelativ tipic

TuseaTusea rareori dominanta, de obicei insoteste dispneearareori dominanta, de obicei insoteste dispneea neproductiva / slab productiva (uneori aparent neproductiva / slab productiva (uneori aparent

purulenta - eozinofile!!)purulenta - eozinofile!!) chinuitoare (“spastica”)chinuitoare (“spastica”)

Senzatia de constrictie toracicaSenzatia de constrictie toracica insoteste dispneea, inconstantainsoteste dispneea, inconstanta

Care sunt Simptomele Astmatice?

Caracterele Simptomelor Astmatice

variabile:variabile: aparitie / agravare cu/fara factori declansatori aparitie / agravare cu/fara factori declansatori

evidentievidenti ameliorare spontana sau sub tratamentameliorare spontana sau sub tratament

predominant nocturnepredominant nocturnesausau

in prezenta unui factor declansator (ex. in prezenta unui factor declansator (ex. efort)efort)

Cum se manifesta Simptomele Astmatice?

Criza astmaticaCriza astmatica

Exacerbarea astmaticaExacerbarea astmatica

Simptome continuiSimptome continui

Astm tusivAstm tusiv

Criza Astmatica

debut relativ brusc (paroxistic) cu un factor debut relativ brusc (paroxistic) cu un factor declansator evident sau nudeclansator evident sau nu

durata minute - oredurata minute - ore reversibila spontan / sub tratament reversibila spontan / sub tratament

bronhodilatatorbronhodilatator tipic: dispnee paroxistica tipic: dispnee paroxistica wheezing si senzatie de wheezing si senzatie de

constrictie toracica, cu tuse neproductiva urmata constrictie toracica, cu tuse neproductiva urmata de expectoratie in cantitate mica si galbuie de expectoratie in cantitate mica si galbuie (purulenta) la sfarsitul crizei(purulenta) la sfarsitul crizei

Exacerbarea Astmatica

debut mai progresiv, de exemplu dupa o infectie de debut mai progresiv, de exemplu dupa o infectie de cai respiratoriicai respiratorii

durata ore - ziledurata ore - zile rareori si greu reversibila spontan, de obicei sub rareori si greu reversibila spontan, de obicei sub

tratament antiinflamatortratament antiinflamator tipic: dispnee cu debut si agravare progresiva tipic: dispnee cu debut si agravare progresiva

wheezing si senzatie de constrictie toracica, cu tuse wheezing si senzatie de constrictie toracica, cu tuse neproductiva, intermitent slab productiva, cu neproductiva, intermitent slab productiva, cu agravari si ameliorari temporare (crize agravari si ameliorari temporare (crize bronhospastice)bronhospastice)

Simptome Continui

Dispnee >/< continua, agravata la efort sau in Dispnee >/< continua, agravata la efort sau in afara efortuluiafara efortului

wheezing si senzatie de constrictie toracicawheezing si senzatie de constrictie toracica Tuse neproductiva, uneori chinuitoareTuse neproductiva, uneori chinuitoare cu agravari ale simptomelor (crize si/sau cu agravari ale simptomelor (crize si/sau

exacerbari astmatice)exacerbari astmatice) dgdg BPCO !!! (uneori imposibil) BPCO !!! (uneori imposibil)

Astm Tusiv

Tuse ne/slab productiva = simptom dominant / unicTuse ne/slab productiva = simptom dominant / unic predominent nocturna, chinuitoare, in crizepredominent nocturna, chinuitoare, in crize dg dificil (specialist?)dg dificil (specialist?) obiectivare dificila a sindromului obstructiv obiectivare dificila a sindromului obstructiv

variabilvariabil dgdg reflux gastroesofagian, scurgeri nazale reflux gastroesofagian, scurgeri nazale

posterioare (rinosinuzite cronice), efect secundar al posterioare (rinosinuzite cronice), efect secundar al inhibitorilor de angiotensin convertazainhibitorilor de angiotensin convertaza

TUSE CRONICA

Afectiuni sino-rino-faringieneAfectiuni sino-rino-faringiene reflux gastroesofagianreflux gastroesofagian inhibitori de enzima de conversieinhibitori de enzima de conversie bronsectaziibronsectazii bronsita cronicabronsita cronica cancer bronhopulmonarcancer bronhopulmonar

Crize astmatice / fond asimptomatic

0 1 2 3 4 5 6 7

Exacerbare astmatica + Crize astmatice

0 1 2 3 4 5 6 7

Exacerbare astmatica fara crize astmatice

0 1 2 3 4 5 6 7

Simptome continue +Exacerbare astmatica + Crize astmatice

0 1 2 3 4 5 6 7

Semne fizice Frecventa respiratorie normala / usor crescutaFrecventa respiratorie normala / usor crescuta Semne de obstructie:Semne de obstructie:

expir prelungit (inclusiv auscultator)expir prelungit (inclusiv auscultator) raluri sibilante difuze, inconstanteraluri sibilante difuze, inconstante diminuare difuza a murmurului vezicular (obstructie severa)diminuare difuza a murmurului vezicular (obstructie severa)

Semne de hiperinflatie: Semne de hiperinflatie: torace cu diametre torace cu diametre anteroposterior si transversal mariteanteroposterior si transversal marite

posibil absente - examenul fizic normal nu exclude posibil absente - examenul fizic normal nu exclude astmul !!!astmul !!!

Simptome + semne fizice

0 1 2 3 4 5 6 7

semne simptome= momentul consultului

Sindrom Obstructiv VariabilDE CE? Caracterul nespecific al simptomelor si Caracterul nespecific al simptomelor si

semnelor fizice (vezi dgsemnelor fizice (vezi dg)) Consecintele diagnosticului de astm Consecintele diagnosticului de astm

(invaliditate, tratament pe termen lung, (invaliditate, tratament pe termen lung, modificari comportamentale,…)modificari comportamentale,…)

Subestimarea severitatii bolii de catre Subestimarea severitatii bolii de catre pacient si de catre medicpacient si de catre medic

Obstructie versus Clinica

obstructie manifestari clinice

Sindrom Obstructiv Variabil- explorare functionala respiratorie -

Spirometrie:Spirometrie: VEMS (volum expirator maxim in prima VEMS (volum expirator maxim in prima

secunda)secunda) CV (capacitatea vitala)CV (capacitatea vitala) calcularea VEMS/CV% (indicele de calcularea VEMS/CV% (indicele de

permeabilitate bronsica)permeabilitate bronsica) Peakflow-metriePeakflow-metrie

PEF (debitul expirator de varf)PEF (debitul expirator de varf)

Masurarea PEF(peakflow-metrie)

SimplaSimpla Ieftina si disponibilaIeftina si disponibila Acuratete relativ buna, Acuratete relativ buna,

depinde de:depinde de: efortul depus de pacient (ideal maxim) efortul depus de pacient (ideal maxim) corectitudinea tehnicii de masurarecorectitudinea tehnicii de masurare

crescuta de repetarea masuratoriicrescuta de repetarea masuratorii

ideal pentru masurarea functiei pulmonareideal pentru masurarea functiei pulmonare la cabinet de medicul de familie la cabinet de medicul de familie la domiciliu de catre pacientla domiciliu de catre pacient

Tehnica masurarii PEF (atasati piesa bucala sterila / de unica folosinta)(atasati piesa bucala sterila / de unica folosinta)

1.1. Stati in picioare cu capul drept, si tineti PEFmetru orizontal, Stati in picioare cu capul drept, si tineti PEFmetru orizontal, astfel incat sa nu impiedicati miscarea cursorului; cursorul astfel incat sa nu impiedicati miscarea cursorului; cursorul trebuie sa fie adus la 0.trebuie sa fie adus la 0.

2.2. Inspirati adanc, puneti piesa bucala in gura, strangeti buzele Inspirati adanc, puneti piesa bucala in gura, strangeti buzele in jurul ei si expirati cat mai puternic si mai repede puteti; in jurul ei si expirati cat mai puternic si mai repede puteti; NU introduceti limba in piesa bucala !!!NU introduceti limba in piesa bucala !!!

3.3. Cititi rezultatul si readuceti cursorul la 0Cititi rezultatul si readuceti cursorul la 0

4.4. Refaceti masuratoarea (pasii 1-3) inca de doua ori; alegeti (si Refaceti masuratoarea (pasii 1-3) inca de doua ori; alegeti (si notati) valoarea CEA MAI MARE din cele trei masuratori.notati) valoarea CEA MAI MARE din cele trei masuratori.

Sindrom Obstructiv Variabil- masurarea PEF -

Cresterea PEF cu peste 15% la 15-20 (max. 30) Cresterea PEF cu peste 15% la 15-20 (max. 30) minute dupa administrarea inhalatorie a unui minute dupa administrarea inhalatorie a unui 22mimetic cu durata scurta de actiunemimetic cu durata scurta de actiune

Variatia PEF cu peste 20% intre masuratoarea de Variatia PEF cu peste 20% intre masuratoarea de dimineata la trezire si cea de seara la culcare la cei dimineata la trezire si cea de seara la culcare la cei care iau un bronhodilatator (sau peste 10% la cei care iau un bronhodilatator (sau peste 10% la cei care nu iau un bronhodilatator)care nu iau un bronhodilatator)

Scaderea PEF cu peste 15% la 5-10 minute dupa un Scaderea PEF cu peste 15% la 5-10 minute dupa un efort (alergare) de 6 minuteefort (alergare) de 6 minute

Atentie !!!

Tehnica de masurare a PEF se amelioreaza iar efortul Tehnica de masurare a PEF se amelioreaza iar efortul depus de pacient creste la determinari succesive, astfel depus de pacient creste la determinari succesive, astfel incat poate apare o falsa reversibilitate, in special la incat poate apare o falsa reversibilitate, in special la primul consult!primul consult!

Acuratetea masuratorii este mai mica la valori mici ale Acuratetea masuratorii este mai mica la valori mici ale PEF:PEF: reversibilitate de 15% la un PEF de pornire de 100-150 L/min este reversibilitate de 15% la un PEF de pornire de 100-150 L/min este

doar de 15-25 L/mindoar de 15-25 L/min variabilitatea de 10% (sau chiar 20%) la un pacient cu PEF in jur variabilitatea de 10% (sau chiar 20%) la un pacient cu PEF in jur

de 100-150 L/min este doar de 10-30 L/minde 100-150 L/min este doar de 10-30 L/min

PEF chart

0

100

200

300

400

500

600

1a 1p 2a 2p 3a 3p 4a 4p 5a 5p 6a 6p 7a 7p

123

PEF vesperal - PEF matinalvariabilitate zilnica = —————————————

½(PEF vesperal + PEF matinal)

Spirometrie

VEMS, CV si VEMS/CV = cel mai bine VEMS, CV si VEMS/CV = cel mai bine validat set de masuratori pentru functia validat set de masuratori pentru functia pulmonarapulmonara

necesita personal instruitnecesita personal instruit relativ scumpa si putin disponibilarelativ scumpa si putin disponibila

recomandabila pentru diagnostic si in recomandabila pentru diagnostic si in momentele de evolutie dificilamomentele de evolutie dificila

Spirometrie

Sindrom obstructiv:Sindrom obstructiv: VEMS < 80% din valoarea de referintaVEMS < 80% din valoarea de referinta VEMS/CVF < 70%VEMS/CVF < 70%

Reversibilitate dupa Reversibilitate dupa 22mimetic cu durata mimetic cu durata

scurta de actiune :scurta de actiune : cresterea VEMS cu peste 15% fata de valoarea cresterea VEMS cu peste 15% fata de valoarea

initialainitiala

Spirometrie

Ref. Pre Post Dif.

CV(VC)

4,8 l 4,3 l 89,6% 4,7 l 97,9% 9,3%

VEMS(FEV1)

4,0 l 3,0 l 75,0% 3,9 l 97,5% 30,0%

VEMS/CV

83,3% 69,8% 84,8%

5. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ASTMULUI 1. HRB postinfectii virale respiratorii1. HRB postinfectii virale respiratorii 2. HRB postiritativ 2. HRB postiritativ 3. BPOC 3. BPOC 4. Insuficienta ventriculara stanga4. Insuficienta ventriculara stanga 5. Sindromul de apnee in somn (SAS)5. Sindromul de apnee in somn (SAS) 6. Tumori benigne traheale6. Tumori benigne traheale 7. Diskinezia corzilor vocale7. Diskinezia corzilor vocale 8. Tahipnee anxiogena8. Tahipnee anxiogena 9. Pseudodispnee (oftat)9. Pseudodispnee (oftat)

Medicaţia antiastmatică

AntiastmaticeAntiastmatice ControllerController RelieverReliever

Antiastmatice-”controller”

Corticoizi inhalatoriiCorticoizi inhalatorii Corticoizi sistemiciCorticoizi sistemici CromoneCromone Teofiline retardTeofiline retard Beta 2 agonişti de lungă duratăBeta 2 agonişti de lungă durată Anti-leucotrieneAnti-leucotriene

Antiastmatice-”reliever”

Beta 2 agonişti de scurtă duratăBeta 2 agonişti de scurtă durată

Beta 2 agonişti orali de scurtă duratăBeta 2 agonişti orali de scurtă durată Corticoizi sistemiciCorticoizi sistemici AnticolinergiceAnticolinergice Teofiline cu durată scurtă de acţiune i.v.Teofiline cu durată scurtă de acţiune i.v.

Planul prezentării clasei de medicamente Prezentarea substanţeiPrezentarea substanţei Efectele antiastmaticeEfectele antiastmatice Toleranţa-cale de administrare,dozeToleranţa-cale de administrare,doze Efectele secundare -locale şi sistemiceEfectele secundare -locale şi sistemice Strategia utilizării în tratamentul Strategia utilizării în tratamentul

antiastmaticantiastmatic

Medicaţia “controller”

Medicaţie zilnicăMedicaţie zilnică Tratament de durată,controlul la distanţă al Tratament de durată,controlul la distanţă al

boliibolii Agenţii antiinflamatori,agenţii antialergici-Agenţii antiinflamatori,agenţii antialergici-

cei mai eficacicei mai eficaci Măsură de profilaxie secundarăMăsură de profilaxie secundară Nu în crizăNu în criză

Medicaţia -”reliever”

Acţionează rapidAcţionează rapid

Administrate la nevoieAdministrate la nevoie

Terapia de bază pentru cuparea crizeiTerapia de bază pentru cuparea crizei Nu au efecte de lungă duratăNu au efecte de lungă durată

Corticoizii inhalatori-“controller” Beclometazon dipropionatBeclometazon dipropionat BudesonidBudesonid Triamcinolon acetonidTriamcinolon acetonid Fluticasone propionatFluticasone propionat FlunisolideFlunisolide

Corticoizii inhalatori-“controller” Cei mai puternici antiinflamatoriCei mai puternici antiinflamatori

Acţionează pe celule Acţionează pe celule proinflamatorii,mediatori,etc. proinflamatorii,mediatori,etc.

Creşte răspunsul la beta agonistCreşte răspunsul la beta agonist

Corticoizii inhalatori-“controller” Calea de administrare-Calea de administrare-inhalatorieinhalatorie Administrare pe calea aerosol dozatoarelor Administrare pe calea aerosol dozatoarelor

sau sub formă de pulbere cu inhaler tip sau sub formă de pulbere cu inhaler tip Turbuhaler,Discushaler,etcTurbuhaler,Discushaler,etc

Toleranţă foarte bună-Toleranţă foarte bună-anxietate nemotivatăanxietate nemotivată

Corticoizii inhalatori-“controller” Dozele(Dozele(g)g) Beclometazonă diprop.-200-1000Beclometazonă diprop.-200-1000 Budesonid-200-800Budesonid-200-800 Flunisolide-500-2000Flunisolide-500-2000 Fluticasone prop.-100-650Fluticasone prop.-100-650 Triamcinolone acet.-400-2000Triamcinolone acet.-400-2000

Corticoizii inhalatori-“controller” Virtual eficaceVirtual eficace indiferent de vârstă şi indiferent de vârstă şi

severitate boliiseveritate bolii ReduceReduce: simptomele de astm,hi- : simptomele de astm,hi-

perreactivitatea,frecvenţa ata perreactivitatea,frecvenţa ata curilor,spitalizărilor,mortalitatecurilor,spitalizărilor,mortalitate

AmelioreazăAmeliorează: funcţia; previne îngustarea : funcţia; previne îngustarea căilor aerienecăilor aeriene

DiminuăDiminuă necesarul de corticoid oral necesarul de corticoid oral Efecte reversibileEfecte reversibile după stopare după stopare

Corticoizii inhalatori-“controller” Efecte secundare localeEfecte secundare locale disfonie,răguşealădisfonie,răguşeală candidoză orofaringianăcandidoză orofaringiană iritarea gât,tuse( datorită aditivi,pudră)iritarea gât,tuse( datorită aditivi,pudră) Legate deLegate de: doză,sensibilitatea : doză,sensibilitatea

pacient,depunere orofaringepacient,depunere orofaringe Reduse deReduse de: spacer,spălare gură: spacer,spălare gură

Corticoizii inhalatori-“controller” Efecte sistemiceEfecte sistemice: : foarte rare, legate de foarte rare, legate de

absorbţia tract gastro-intest.absorbţia tract gastro-intest. Efecte sistemice excepţionaleEfecte sistemice excepţionale--suprarenale, suprarenale,

os,oculareos,oculare Medicaţie de elecţie în astmul bronşicMedicaţie de elecţie în astmul bronşic

Corticoizii inhalatori-“controller” Consideraţii generaleConsideraţii generale:: tratamentul de lungă duratătratamentul de lungă durată administrare regulatăadministrare regulată postefectpostefect efectele adverse minore,nu impun efectele adverse minore,nu impun

întrerupere terapie întrerupere terapie medicaţie de elecţie în toate stadiile de medicaţie de elecţie în toate stadiile de

astm(discutabil stad.I)-doze crescânde astm(discutabil stad.I)-doze crescânde stadiul II-IIIstadiul II-III

Corticoizii inhalatori-“controller” Concluzii:Concluzii: Riscurile mici legate de utiliza rea lor Riscurile mici legate de utiliza rea lor

trebuie comparate cu riscul existenţei unui trebuie comparate cu riscul existenţei unui astm necontrolatastm necontrolat

Poate contribui la diminuarea necesarului Poate contribui la diminuarea necesarului sau sevrarea de corticosteroid oralsau sevrarea de corticosteroid oral

Se pot utiliza în asociere cu corticoizii Se pot utiliza în asociere cu corticoizii sistemicisistemici

Corticoizii sistemici-“controller” Produse orale-tablete sau siropProduse orale-tablete sau sirop prednison,prednisolon,metilprednisolon,etc. prednison,prednisolon,metilprednisolon,etc.

efecte mineralcorticoide minime efecte mineralcorticoide minime Produse injectabile Produse injectabile i.m.,i.v.i.m.,i.v. metilprednisolon etc.metilprednisolon etc. hemisuccinat de hidrocortizonhemisuccinat de hidrocortizon

Corticoizii sistemici-“controller” Acţiune antiinflamatorie puternicăAcţiune antiinflamatorie puternică Mecanismele de acţiune simi- lare cu ale Mecanismele de acţiune simi- lare cu ale

corticoizilor topicicorticoizilor topici

Efectele secundare mult mai evidenteEfectele secundare mult mai evidente

Corticoizii sistemici-“controller” IIndicaţiilendicaţiile:: exacerbările de astmexacerbările de astm tratamentul scurt “ de şoc” -con trolul rapid tratamentul scurt “ de şoc” -con trolul rapid

al astmului cronical astmului cronic declinul gradual al unui astm cu tratament declinul gradual al unui astm cu tratament

corectcorect tratamentul pe termen lung al astmului tratamentul pe termen lung al astmului

cronic în stadiul IV,status astmaticuscronic în stadiul IV,status astmaticus

Corticoizii sistemici-“controller” DozeDoze: 0,5-1 mg per kgcorp: 0,5-1 mg per kgcorp folosire doze minimefolosire doze minime schimbare doze gradual şi lentschimbare doze gradual şi lent creştere doze la infecţii creştere doze la infecţii

severe,traume,intervenţii severe,traume,intervenţii chirurgicale,tratament dentarchirurgicale,tratament dentar

tratament zilnic sau alternativtratament zilnic sau alternativ administrare matinalăadministrare matinală

Corticoizii sistemici-“controller” Efecte secundare:Efecte secundare:

folosire scurtă duratăfolosire scurtă durată :perturbare :perturbare metabolism glucoză, metabolism glucoză, apetit,greutate,TA,retenţie apă, schimbare apetit,greutate,TA,retenţie apă, schimbare dispoziţie,ulcer gastric, necroza capului dispoziţie,ulcer gastric, necroza capului femuralfemural

Corticoizii sistemici-“controller” Efecte secundare:Efecte secundare: folosire îndelungatăfolosire îndelungată osteoporoză,fracturi spontaneosteoporoză,fracturi spontane HTA,diabet zaharat,obezitate, HTA,diabet zaharat,obezitate,

cataractă,subţiere piele, simpto me gastro-cataractă,subţiere piele, simpto me gastro-intestinale,tulburări intestinale,tulburări mentale(euforie,depresii,manii),Cushing,slămentale(euforie,depresii,manii),Cushing,slăbiciune musculară,oprire creştere,biciune musculară,oprire creştere,

Supresia suprarenaleiSupresia suprarenalei

Corticoizii sistemici-“controller” PrecauţiiPrecauţii pacienţii care prezintă astfel de tulburăripacienţii care prezintă astfel de tulburări sechele tuberculozăsechele tuberculoză infecţii cu herpes virus,varicelăinfecţii cu herpes virus,varicelă induce dependenţăinduce dependenţă

Corticoizii sistemici-“controller” Consideraţii terapeuticeConsideraţii terapeutice nu este terapie de primă intenţie decât în mod nu este terapie de primă intenţie decât în mod

excepţionalexcepţional efectul terapeutic persistă mai mult decât cele efectul terapeutic persistă mai mult decât cele

metabolicemetabolice 7-14 zile suficiente pentru eva luarea 7-14 zile suficiente pentru eva luarea

prezenţei răspunsuluiprezenţei răspunsului astmul corticodependentastmul corticodependent-scade cu 5 mg -scade cu 5 mg

săptămânăsăptămână

Corticoizii sistemici-“controller” ConcluziiConcluzii lipsa răspuns la corticoizilipsa răspuns la corticoizi-astm -astm

corticorezistent,complianţă corticorezistent,complianţă săracă,farmacocinetică anormală,leziuni căi săracă,farmacocinetică anormală,leziuni căi aeriene ireversibile,anomalii de gluco aeriene ireversibile,anomalii de gluco receptori,receptori,

în cazuri extremeîn cazuri extreme administrare în exces de administrare în exces de preferat decît sub dozarepreferat decît sub dozare

““switch”switch” terapia terapia

Cromone-“controller” Cromoglicat disodicCromoglicat disodic (administrare via (administrare via

aerosol dozator-20 aerosol dozator-20 mg/puf,Spinhaler ,nebulizator)mg/puf,Spinhaler ,nebulizator)

Nedocromil sodicNedocromil sodic

(administrare via aerosol dozator 2mg/puf)(administrare via aerosol dozator 2mg/puf)

Cromone-“controller” Acţiune slabă antiinflamatorieAcţiune slabă antiinflamatorie Acţiune puternică antialergicăAcţiune puternică antialergică Stabilizatori mastocitariStabilizatori mastocitari Inhibă activarea nervi senzorialiInhibă activarea nervi senzoriali Inhibă celule inflamatorii(eozino Inhibă celule inflamatorii(eozino

fil,macrofag,neutrofil)fil,macrofag,neutrofil) Inhibă indirect efect alergen, efort,aer Inhibă indirect efect alergen, efort,aer

rece,SO2, bradikininărece,SO2, bradikinină

Cromone-“controller” DozajDozaj pentru ambele forme 1-2 pufuri de 3-4 ori pentru ambele forme 1-2 pufuri de 3-4 ori

pe zipe zi 20 mg de 4 ori pe zi la copii/ Cromolyn20 mg de 4 ori pe zi la copii/ Cromolyn efectul terapeutic la 2 săptămâni,efectul terapeutic la 2 săptămâni, minimum de administrare pentru aprecierea minimum de administrare pentru aprecierea

efectelor 4-6-12 săptămâniefectelor 4-6-12 săptămâni

Cromone-“controller” Toleranţă foarte bunăToleranţă foarte bună-practic nu există -practic nu există

contraindicaţiicontraindicaţii Efecte secundareEfecte secundare:: edem agioneuroticedem agioneurotic tuse după administrare (preveni tă cu beta2 tuse după administrare (preveni tă cu beta2

agonist)agonist) gust neplăcut(amar)-cu mentolgust neplăcut(amar)-cu mentol senzaţie de arsură-senzaţie de arsură-

Cromone-“controller” Previne Previne pe termen lungpe termen lung astmul la astmul la

efort,alergic-uşor-moderatefort,alergic-uşor-moderat Reduce simptomeleReduce simptomele la aceste categorii la aceste categorii Eficace la Eficace la copii copii în specialîn special Mai puţin eficace decât corticoizii inhalaţiMai puţin eficace decât corticoizii inhalaţi Efect minor “steroid sparing”Efect minor “steroid sparing”

Cromone-“controller” ConcluziiConcluzii

sunt medicamente încă utile dar spectrul lor sunt medicamente încă utile dar spectrul lor de acţiune a fost mult restrâns de apariţia de acţiune a fost mult restrâns de apariţia corticoizilorcorticoizilor

Teofiline retard-“controller” Cele mai importante metilxantine utilizate Cele mai importante metilxantine utilizate

în astmîn astm Efect antiinflamator mai mic şi Efect antiinflamator mai mic şi

imunomodulator la doze mai mariimunomodulator la doze mai mari Efect Efect bronhodilatatorbronhodilatator la dozele obişnuite la dozele obişnuite Efect pe Efect pe hiperreactivitatea hiperreactivitatea bronşicăbronşică

Teofiline retard-“controller” AdministrareAdministrare-orală sau parenterală-orală sau parenterală Forme de prezentareForme de prezentare-tablete de la 100-600 -tablete de la 100-600

mgmg RecomandareaRecomandarea de familiarizare cu un de familiarizare cu un

produs şi a nu se încerca trecerea de la un produs şi a nu se încerca trecerea de la un produs la altulprodus la altul

Teofiline retard-“controller” InhibăInhibă fosfodiesterazelefosfodiesterazele

InhibăInhibă reacţia imediată şi tardi văreacţia imediată şi tardi vă

Relaxează musculatura netedăRelaxează musculatura netedă, , stimulează stimulează contracţia diafrag muluicontracţia diafrag mului

Teofiline retard-“controller” Concentraţia sericăConcentraţia serică-5-15-5-15gg/ml/ml Doza toxicăDoza toxică apropiată de cea terapeutică apropiată de cea terapeutică Efecte secundareEfecte secundare în trepte: în trepte:-greaţă,vomă,tahiaritmii,agitaţie-greaţă,vomă,tahiaritmii,agitaţie-cefalee,hiperxcitabilitate neuro -cefalee,hiperxcitabilitate neuro

musculară,,insomnii,gastralgii,musculară,,insomnii,gastralgii, diureză crescută,tulburări de comportamentdiureză crescută,tulburări de comportament-convulsii-convulsii

Teofiline retard-“controller” MonitorizareMonitorizare Clearance crescut deClearance crescut de :inductori :inductori

enzimatici(RMP,fenobarbiturice),fumat,vârenzimatici(RMP,fenobarbiturice),fumat,vârste mici,diete bogate proteine,sărace în ste mici,diete bogate proteine,sărace în carbohidraţicarbohidraţi

Clearance scăzut deClearance scăzut de :inhibitori :inhibitori enzimatici(macrolide,cimetidina).Insuficienenzimatici(macrolide,cimetidina).Insuficienţe cardiace, hepatice, pneumonii,infecţii ţe cardiace, hepatice, pneumonii,infecţii virale, vaccinări,bătrânivirale, vaccinări,bătrâni

Teofiline retard-“controller” Bronhodilatator adiţional la cei cu steroizi Bronhodilatator adiţional la cei cu steroizi

inhalatoriinhalatori Ameliorează funcţia pulmonarăAmeliorează funcţia pulmonară Astmul nocturnAstmul nocturn Astmul în treapta a II-a,aIII-a,a-IV-aAstmul în treapta a II-a,aIII-a,a-IV-a După ce corticoizii topici şi beta2 agoniştii După ce corticoizii topici şi beta2 agoniştii

au eşuatau eşuat

Teofiline retard-“controller” Dozare riguroasăDozare riguroasă creştere treptată a dozelorcreştere treptată a dozelor scăderea lor cu scăderea lor cu 25%25% din doza dacă apar din doza dacă apar

efecte adverseefecte adverse monitorizare clinică,PEF ,teofili nemieimonitorizare clinică,PEF ,teofili nemiei de preferat administrările unice sau de două de preferat administrările unice sau de două

ori pe zi-complianţaori pe zi-complianţa

Beta 2 agoniştii de lungă durată-”controller” SalmeterolSalmeterol

FormoterolFormoterol

BambuterolBambuterol

Beta 2 agoniştii de lungă durată-”controller” Modalităţi de administrareModalităţi de administrare inhalatorie-aerosol dozator,nebulizareinhalatorie-aerosol dozator,nebulizare orală-tablete sau siroporală-tablete sau sirop Durata de acţiuneDurata de acţiune: 12 h: 12 h Forme de prezentareForme de prezentare::aerosol aerosol

dozatoare,tabletedozatoare,tablete

Beta 2 agoniştii de lungă durată-”controller”

Mecanisme de acţiuneMecanisme de acţiune relaxează musculatura netedărelaxează musculatura netedă inhibă răspunsul imediat şi tardivinhibă răspunsul imediat şi tardiv scade permeabilitatea vascularăscade permeabilitatea vasculară efect antiinflamator mai mic,creşte clearance efect antiinflamator mai mic,creşte clearance

mucociliarmucociliar modulează eliberarea de mediatori din modulează eliberarea de mediatori din

bazofil,mastocitbazofil,mastocit

Beta 2 agoniştii de lungă durată-”controller”

AdministrareAdministrare 1-2 pufuri la 12 h1-2 pufuri la 12 h Trebuie însoţiţi de antiinflamatTrebuie însoţiţi de antiinflamat

oareoare Nu se administrează în crizăNu se administrează în criză Tabletele -dacă nu acceptă sau nu Tabletele -dacă nu acceptă sau nu

administrează corect aerosoliiadministrează corect aerosolii

Beta 2 agoniştii de lungă durată-”controller” Efectele secundareEfectele secundare similare cu beta 2 agoniştii de scurtă duratăsimilare cu beta 2 agoniştii de scurtă durată stimulare cardiovascularăstimulare cardiovasculară stimulare musculatură-tremorstimulare musculatură-tremor hipokaliemiehipokaliemie efecte mai mici pentru aerosoliefecte mai mici pentru aerosoli

Beta 2 agoniştii de lungă durată-”controller” IndicaţiiIndicaţii:: ca tratament de ca tratament de lungă duratălungă durată asociat corticoizilor topiciasociat corticoizilor topici pentru a pentru a economisieconomisi administra rea de beta 2 administra rea de beta 2

agonişti de scurtă duratăagonişti de scurtă durată astmul nocturnastmul nocturn astmul la efort; astm necontro latastmul la efort; astm necontro lat

Anti-leucotriene-”controller”

Agenţi folosiţi relativ recentAgenţi folosiţi relativ recent

MontelukastMontelukast ZafirlukastZafirlukast

Anti-leucotriene -”controller”

Acţiune:Acţiune: inhibă receptori leucotrienelorinhibă receptori leucotrienelor inhibă bronhoconstricţiainhibă bronhoconstricţia reduc răspunsul indus de aler -gen, efort,aer reduc răspunsul indus de aler -gen, efort,aer

rece şi aspirinărece şi aspirină efecte antiinflamatoare uşoareefecte antiinflamatoare uşoare reduc inflamaţia eozinofilicăreduc inflamaţia eozinofilică

Anti-leucotriene -”controller”

Formă oralăFormă orală DozareDozare AdministrareAdministrare-- Montelukast-o tabletă 10 mg pe ziMontelukast-o tabletă 10 mg pe zi Zafirlukast-2 tableteZafirlukast-2 tablete

Anti-leucotriene -”controller”

ToleranţăToleranţă foarte bună foarte bună Efecte adverseEfecte adverse-- uşoare disfuncţii hepaticeuşoare disfuncţii hepatice cefalee,dureri abdominalecefalee,dureri abdominale

Anti-leucotriene -”controller”

Utlizare clinicăUtlizare clinică:: astmul uşor şi moderatastmul uşor şi moderat pe termen lung pe termen lung

pentru reducerea simptomelor,necesar de pentru reducerea simptomelor,necesar de beta 2 agonişti, funcţiei pulm.beta 2 agonişti, funcţiei pulm.

Pacienţii care nu sunt controlaţi cu Pacienţii care nu sunt controlaţi cu corticoizi inhalatoricorticoizi inhalatori

Astm sever,la aspirină,la efortAstm sever,la aspirină,la efort

Anti-leucotriene -”controller”

Concluzii:Concluzii: medicaţie încă foarte scumpămedicaţie încă foarte scumpă nu trebuie folosit în tratamentul crizelornu trebuie folosit în tratamentul crizelor nu trebuie reduse brusc dozele de corticoizinu trebuie reduse brusc dozele de corticoizi testarea pentru a vedea care sunt pacienţii testarea pentru a vedea care sunt pacienţii

cu cel mai bun răspunscu cel mai bun răspuns

Beta 2 agonişti de scurtă durată-”reliever”

Salbutamol(albuterol)Salbutamol(albuterol) FenoterolFenoterol Terbutalina,etcTerbutalina,etc

Beta 2 agonişti de scurtă durată-”reliever” Sub formă de Sub formă de aerosol dozatoare,turbohaleraerosol dozatoare,turbohaler TableteTablete(slow-release),sirop-(slow-release),sirop-

Salbutamol,TerbutalinaSalbutamol,Terbutalina NebulizareNebulizare PudrăPudră

FioleFiole cu administrare s.c. (terbutalina) cu administrare s.c. (terbutalina)

Beta 2 agonişti de scurtă durată-”reliever” Doze:Doze: astmul stabil doze minime 100-200astmul stabil doze minime 100-200gg astmul cu obstrucţii severe-4000 astmul cu obstrucţii severe-4000 g-până la g-până la

20 de pufuri20 de pufuri relaţie doză-răspunsrelaţie doză-răspuns administrare la nevoieadministrare la nevoie tendinţa de supradozaretendinţa de supradozare

Beta 2 agonişti de scurtă durată-”reliever” Pe Pe receptori-relaxare musc.netedă căi receptori-relaxare musc.netedă căi

mari şi micimari şi mici Stabilizator mastocitar (protejant reacţia Stabilizator mastocitar (protejant reacţia

imediată şi tardivă şi efort)imediată şi tardivă şi efort) exudarea plasma,reflexele exudarea plasma,reflexele

colinergice,elib,peptide inflam.colinergice,elib,peptide inflam. clearance mucociliarclearance mucociliar fără efect pe astmul cronicfără efect pe astmul cronic

Beta 2 agonişti de scurtă durată-”reliever”

Puternic bronhodilatatorPuternic bronhodilatator

Beta 2 agonişti de scurtă durată-”reliever” Toleranţă foarte bunăToleranţă foarte bună-poate induce -poate induce

tahifilaxietahifilaxie ContraindicateContraindicate:tulburări de ritm grave:tulburări de ritm grave Efecte adverseEfecte adverse: tremurături, : tremurături,

tahicardie,palpitaţii,agitaţietahicardie,palpitaţii,agitaţie HipokaliemieHipokaliemie Hipoxemie(vasodilataţie)Hipoxemie(vasodilataţie) Agravare astm la doze foarte mariAgravare astm la doze foarte mari

Beta 2 agonişti de scurtă durată-”reliever” Beta 2 agoniştii oraliBeta 2 agoniştii orali au efecte adverse ca au efecte adverse ca

de ex.stimularea de ex.stimularea cardiovasculară,tremurăturile,hipokaliemia cardiovasculară,tremurăturile,hipokaliemia şi iritabilitatea mai semnificative ca la alte şi iritabilitatea mai semnificative ca la alte terapiiterapii

Indicaţi la bolnavii care nu sunt capabili să Indicaţi la bolnavii care nu sunt capabili să utilizeze medicaţia inhalatorieutilizeze medicaţia inhalatorie

Beta 2 agonişti de scurtă durată-”reliever” Anterior unor Anterior unor stimuli declanşatoristimuli declanşatori--

efort,alergenefort,alergen Înlăturare imediată simptomeÎnlăturare imediată simptome Marker de severitateMarker de severitate(posibil creştere (posibil creştere

morbiditate, mortalitate)morbiditate, mortalitate) i.vi.v-astmul sever-pericol deces-astmul sever-pericol deces

Beta 2 agonişti de scurtă durată-”reliever” Concluzii:Concluzii: nu există incompatibilitate cu beta 2 nu există incompatibilitate cu beta 2

agoniştii de lungă duratăagoniştii de lungă durată anxietatea indusă pacienţilor nefondată anxietatea indusă pacienţilor nefondată

comparativ cu efectele corticoterapiei comparativ cu efectele corticoterapiei parenteraleparenterale

Corticoizi sistemici-i.v.”reliever”

Hemisuccinat de hidrocortizonHemisuccinat de hidrocortizon

MetilprednisolonMetilprednisolon

Corticoizi sistemici-”reliever”

AcţiuneAcţiune-efectele corticoterapiei sistemice-efectele corticoterapiei sistemice AdministrareAdministrare i.v. i.v. DozeDoze-200 mg la 4-6 h-hemisucci -200 mg la 4-6 h-hemisucci

natnat

-100 mg la 6 h -100 mg la 6 h metilprednisolonmetilprednisolon

Corticoizi sistemici-”reliever”

Efecte adverseEfecte adverse-vezi corticoizi orali-vezi corticoizi orali Utilizare:Utilizare: astmul severastmul sever-terapia bronhodilatatorie -terapia bronhodilatatorie

inadecvatăinadecvată exacerbarea de astm ,astm ameninţător de exacerbarea de astm ,astm ameninţător de

viaţăviaţă

Corticoizi sistemici -”reliever”

ConcluziiConcluzii este vorba de o terapie utilizată în exces-este vorba de o terapie utilizată în exces-

nemotivatănemotivată durata utilizării şi reducerea dozelor durata utilizării şi reducerea dozelor

depinde de răspunsul pacientului şi de depinde de răspunsul pacientului şi de trecutul săutrecutul său

se poate trece ulterior pe corticoterapie se poate trece ulterior pe corticoterapie orală sau inhalatorieorală sau inhalatorie

Anticolinergice-”reliever”

Ipratropium bromid(20/40/Ipratropium bromid(20/40/g/puf)g/puf) Oxitropium bromid(100 Oxitropium bromid(100 g/puf)g/puf)

AsocieriAsocieri-cu fenoterol,-cu fenoterol,

Anticolinergice-”reliever”

Antagonist de receptori muscariniciAntagonist de receptori muscarinici Inhibă bronhoconstricţiaInhibă bronhoconstricţia reflexă reflexă Efect mic antiinflamator,pe mas Efect mic antiinflamator,pe mas

tocite,exudarea vasculară, mediatoritocite,exudarea vasculară, mediatori

Anticolinergice-”reliever”

AdministrareAdministrare în aerosoli, nebulizare în aerosoli, nebulizare DozeDoze: 1-2 pufuri la nevoie: 1-2 pufuri la nevoie

până la 8 pufuri de 20până la 8 pufuri de 20g-0,5 mgg-0,5 mg

Administrare regulatAdministrare regulat sau la nevoie sau la nevoie RelaţieRelaţie doză-răspuns doză-răspuns

Anticolinergice-”reliever”

Toleranţă foarte bunăToleranţă foarte bună,fără fenomene de ,fără fenomene de tahifilaxietahifilaxie

Efecte adverseEfecte adverse:uscăciunea :uscăciunea gurii,disurie,constipaţiegurii,disurie,constipaţie

creştere vâscozitate sputăcreştere vâscozitate spută gust amăruigust amărui glaucomglaucom bronhoconstricţie paradoxală(nebulizare)bronhoconstricţie paradoxală(nebulizare)

Anticolinergice-”reliever”

UtilizareUtilizare::astm nocturnastm nocturn În astmul sever ca alternativă pentru beta 2 În astmul sever ca alternativă pentru beta 2

agoniştiagonişti La pacienţii cu doze mari corticoizi La pacienţii cu doze mari corticoizi

inhalatori-efect adiţionalinhalatori-efect adiţional La bătrâni cu probleme diagnostic La bătrâni cu probleme diagnostic

diferenţial cu BPOCdiferenţial cu BPOC

Anticolinergice-”-”reliever”

Concluzii:Concluzii: astmul bronşic nu reprezintă indicaţia de astmul bronşic nu reprezintă indicaţia de

elecţie elecţie avantajul uneori al asocierii cu beta 2 avantajul uneori al asocierii cu beta 2

agoniştiagonişti mai puţin eficace în mai puţin eficace în astmul cronic,utilizabil astmul cronic,utilizabil

în astmul acutîn astmul acut

Teofiline de scurtă durată i.v.-”reliever”

AminofilinaAminofilina

Teofiline de scurtă durată i.v.-”reliever” Mecanisme de acţiuneMecanisme de acţiune similare cu similare cu

teofilineleteofilinele EfectulEfectul se instalează mult mai rapid se instalează mult mai rapid BronhodilatatorBronhodilatator mai slabmai slab decât beta 2 decât beta 2

agoniştiagoniştiFluctuaţii Fluctuaţii ale concentraţiei sericeale concentraţiei serice

Teofiline de scurtă durată -”reliever” AdministrareAdministrare-i.v.,orală?-i.v.,orală? Doze de încărcareDoze de încărcare 7mg 7mg//kg până la 250 mg kg până la 250 mg

în 20 minîn 20 min menţineremenţinere 0,5-1 mg/kg 0,5-1 mg/kg Se poate asocia cu teofiline retard dar Se poate asocia cu teofiline retard dar

atenţie la monitorizarea teofilinemiei şi a atenţie la monitorizarea teofilinemiei şi a reacţiilor adversereacţiilor adverse

Teofiline de scurtă durată i.v.-”reliever” ToleranţăToleranţă bună bună Reacţii minoreReacţii minore - -

tahicardie ,tremurături,hipotensiune la tahicardie ,tremurături,hipotensiune la injecţii rapideinjecţii rapide

Efecte adverseEfecte adverse similare cu teofilinele similare cu teofilinele SupradozareSupradozare-greaţă,vomă,aritmii ,convulsii-greaţă,vomă,aritmii ,convulsii

Teofiline de scurtă durată i.v.-”reliever” IndicaţiiIndicaţii în caz de în caz de inaccesabilitate beta 2 agoniştiinaccesabilitate beta 2 agonişti pretratament la pretratament la astmul la efortastmul la efort controversatecontroversate în exacerbarea de astm în exacerbarea de astm

Teofiline de scurtă durată -”reliever” ConcluziiConcluzii adăugarea lor poate creşte mortalitateaadăugarea lor poate creşte mortalitatea nu se pretează la tratament cronicnu se pretează la tratament cronic poate susţine funcţia între prizele de beta2 poate susţine funcţia între prizele de beta2

agoniştiagonişti creşte efectele secundare adăugată beta 2 creşte efectele secundare adăugată beta 2

agoniştiloragoniştilor se exagerează utilizarea şi sunt subdozatese exagerează utilizarea şi sunt subdozate

Terapia ideală-I

Controlul şi nu vindecarea astmuluiControlul şi nu vindecarea astmului

Simptome minimeSimptome minime(nocturne)(nocturne) Minimalizarea exacerbăriMinimalizarea exacerbări Diminuare solicităriDiminuare solicitări servicii de urgenţă servicii de urgenţă

Terapia ideală-II

MinimMinim necesar de medicaţie (beta 2 necesar de medicaţie (beta 2 agonişti)agonişti)

Fără limitarea activităţilorFără limitarea activităţilor,efort,efort Variaţie PEFVariaţie PEF circadian sub 20% circadian sub 20% Normalizare PEFNormalizare PEF Minimalizarea efecte adverseMinimalizarea efecte adverse

10. Trepte de severitate

CRITERIILE CRITERIILE de definire a treptelor de severitate de definire a treptelor de severitate

anterior tratamentului:anterior tratamentului: Simptome diurneSimptome diurne Simptome nocturneSimptome nocturne PEFPEF

Pozitivitatea unui singur criteriu corespunzator unei treptePozitivitatea unui singur criteriu corespunzator unei trepte

este suficient pentru a plasa pacientul in respectiva treaptaeste suficient pentru a plasa pacientul in respectiva treapta

10. Trepte de severitate /contTreapta 1: Astm intermitent

Simptome diurne:Simptome diurne:

- <1episod/saptamina- <1episod/saptamina

Simptome nocturne:Simptome nocturne:

- - 2/luna2/luna

Asimptomatic si cu PEF normal intre crizeAsimptomatic si cu PEF normal intre crize

PEF: -variabilitate <20%PEF: -variabilitate <20%

- >80% din valoarea standard- >80% din valoarea standard

10. Trepte de severitate /contTreapta 2:Astm usor persistent

Simptome diurne:Simptome diurne:

- - 1episod/saptamina dar <1episod/zi1episod/saptamina dar <1episod/zi

Simptome nocturne:Simptome nocturne:

- >2/luna- >2/luna

PEF: -variabilitate 20-30%PEF: -variabilitate 20-30%

- >80% din valoarea standard- >80% din valoarea standard

10. Trepte de severitate /contTreapta 3: Astm moderat persistent

Simptome diurne: zilniceSimptome diurne: zilnice

-utilizare zilnica de -utilizare zilnica de 2 agonisti 2 agonisti

-crizele interfera activitatea zilnica-crizele interfera activitatea zilnica

Simptome nocturne:Simptome nocturne:

- >1/saptamina- >1/saptamina

PEF: -variabilitate >30%PEF: -variabilitate >30%

- 60-80% din valoarea standard- 60-80% din valoarea standard

10. Trepte de severitate /contTreapta 4: Astm sever persistent

Simptome diurne: continueSimptome diurne: continue -limiteaza activitatea fizica-limiteaza activitatea fizica

Simptome nocturne:Simptome nocturne: -frecvente-frecvente

PEF: -variabilitate >30%PEF: -variabilitate >30%

- - 60% din valoarea standard60% din valoarea standard

13.Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate

Treapta 1: Astm intermitentTratament de control:Tratament de control: -nu este necesar-nu este necesar

Tratament simptomatic:Tratament simptomatic: - - 2 agonisti inhalatori2 agonisti inhalatori <1/saptamina <1/saptamina

- intensitatea tratamentului depinde de- intensitatea tratamentului depinde de severitatea crizeiseveritatea crizei - - 2 agonist2 agonist sau sau cromoglicatcromoglicat inainte deinainte de efort sau expunere la alergeni efort sau expunere la alergeni

13.Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate

Treapta 2: Astm usor persistentTratament de control:Tratament de control: --corticosteroizi inhalatoricorticosteroizi inhalatori (CSI) 200-500 (CSI) 200-500 g/zi saug/zi sau cromoglicat cromoglicat sau sau nedocromilnedocromil sau sau teofilina retard teofilina retard sausau antileucotrieneantileucotriene

- - se poate creste doza de CSI la 800 se poate creste doza de CSI la 800 g/zi saug/zi sau se poate asocia se poate asocia 2 agonist cu durata lunga2 agonist cu durata lunga de de actiune (inhalator, tablete, sirop) sau teofilinaactiune (inhalator, tablete, sirop) sau teofilina retard (in special pentru simptomele nocturne)retard (in special pentru simptomele nocturne)

Tratament simptomatic:Tratament simptomatic: - - 2 agonist inhalator2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune cu durata scurta de actiune 3-4ori/zi3-4ori/zi

13.Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate

Treapta 3:Astm moderat persistent

Tratament de control:Tratament de control: --corticosteroizi inhalatoricorticosteroizi inhalatori 800-2000 800-2000 g/zi SIg/zi SI - - 2 agonist cu durata lunga2 agonist cu durata lunga de actiune (inhalator, de actiune (inhalator,

tablete, sirop) sau tablete, sirop) sau teofilina retardteofilina retard (in special pentru (in special pentru simptomele nocturne) sau simptomele nocturne) sau antileucotrieneantileucotriene

Tratament simptomatic:Tratament simptomatic: - - 2 agonist2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune inhalator cu durata scurta de actiune 3-4ori/zi3-4ori/zi

13.Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate

Treapta 4: Astm sever persistentTratament de control:Tratament de control: --corticosteroizi inhalatoricorticosteroizi inhalatori 800-2000 800-2000 g/zi sau mai g/zi sau mai

mult,mult, ASOCIAT CUASOCIAT CU - - 2 agonist cu durata lunga2 agonist cu durata lunga de actiune (inhalator, de actiune (inhalator, tablete, sirop) sau tablete, sirop) sau teofilina retardteofilina retard UNEORI ASOCIAT CUUNEORI ASOCIAT CU --corticosteroizicorticosteroizi p.o.p.o. (tablete, sirop) pe termen lung (tablete, sirop) pe termen lung

Tratament simptomatic:Tratament simptomatic: - - 2 agonist2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune inhalator cu durata scurta de actiune in functie de simptomatologiein functie de simptomatologie

13.Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate

Criteriile schimbarii de treapta terapeutica

Treapta „in jos“Treapta „in jos“

revizuire a tratamentului la 3-6 lunirevizuire a tratamentului la 3-6 luni

daca se obtine controlul simptomatologiei >3 luni se poate incerca daca se obtine controlul simptomatologiei >3 luni se poate incerca o reducere a tratamentului (pe o treapta inferioara)o reducere a tratamentului (pe o treapta inferioara)

Treapta „in sus“Treapta „in sus“

daca nu se obtine controlul simptomatologieidaca nu se obtine controlul simptomatologiei

inainte de toate: revizuiti corectitudinea tehnicii administrarii inainte de toate: revizuiti corectitudinea tehnicii administrarii medicatiei de catre pacient,complianta la tratament, controlul medicatiei de catre pacient,complianta la tratament, controlul factorilor de mediu declansatori ai crizelorfactorilor de mediu declansatori ai crizelor

Astmul ameninţător de viaţă/AAV-urgenţa imediată

Identificare

DefiniţieDefiniţie PatogeniePatogenie PEFPEF ClinicăClinică Criterii de internareCriterii de internare

Forme clinice potential evolutive catre astm amenintator de viata (AAV) Astm severAstm sever Astm “fragil” (brittle)Astm “fragil” (brittle) Astm cronic cu evoluţie dificilăAstm cronic cu evoluţie dificilă

Definiţie astm sever

Atacuri recurenteAtacuri recurente Simptomatologie bogatăSimptomatologie bogată Interferenţă cu somnulInterferenţă cu somnul Răspuns inadecvat la beta 2 adrenergiceRăspuns inadecvat la beta 2 adrenergice

Definiţie-astmul “fragil”

Fără probleme în cursul zilei dar cu crize Fără probleme în cursul zilei dar cu crize severe în cursul nopţiisevere în cursul nopţii

Frecvente vizite în clinicăFrecvente vizite în clinică Frecvente cure de corticoiziFrecvente cure de corticoizi Frecvente reacţii adverse la aceştiaFrecvente reacţii adverse la aceştia

Definiţie-astm cronic dificil

Determină rar exacerbări severeDetermină rar exacerbări severe Simptomatologie nocturnaSimptomatologie nocturna-altereaza -altereaza

structura somnuluistructura somnului Interferă cu toleranţa la efort, capacitatea de Interferă cu toleranţa la efort, capacitatea de

a lucra, studia sau a se juca(copii)a lucra, studia sau a se juca(copii) Adesea probleme de complianţăAdesea probleme de complianţă Dificil din punct de vedere al pacientuluiDificil din punct de vedere al pacientului

Factori de risc pentru astm amenintator de viata (AAV) Purtător al unui risc crescut de atacuri severe Purtător al unui risc crescut de atacuri severe

sau decessau deces Episoade de insuficienţă respiratorie Episoade de insuficienţă respiratorie

intubaţieintubaţie Episod de acidoză respiratorieEpisod de acidoză respiratorie 2 sau mai multe internări-sub corticoizi orali 2 sau mai multe internări-sub corticoizi orali

şi topicişi topici episoade de pneumomediastin sau episoade de pneumomediastin sau

pneumotoraxpneumotorax

Modul de instalare al atacurilor -AAV Instalare foarte rapidăInstalare foarte rapidă

Altele cu deteriorare lentă clinică şi Altele cu deteriorare lentă clinică şi funcţionalăfuncţională

Patogenia AAV

Ocluzia cu secreţii vâscoase a căilor aerieneOcluzia cu secreţii vâscoase a căilor aeriene

Remodelare bronsica severaRemodelare bronsica severa

Bronhospasm sever persistentBronhospasm sever persistent

Definire funcţională

Se poate folosi PEF sau VEMSSe poate folosi PEF sau VEMS Atenţie chiar un inspir profund poate Atenţie chiar un inspir profund poate

agrava bronhoconstricţiaagrava bronhoconstricţia PEF la 30-50% din prezisPEF la 30-50% din prezis PEF sub 120 sau FEV1 sub 1litruPEF sub 120 sau FEV1 sub 1litru PEF sub 33%-risc deces-intubaţiePEF sub 33%-risc deces-intubaţie

Răspunsul la tratament

Cel mai important indicator predictivCel mai important indicator predictiv PozitivPozitiv = la 30 de minute de la tratament = la 30 de minute de la tratament

ameliorare simptomatologicăameliorare simptomatologică NegativNegativ = la 2 h modificări minime ale = la 2 h modificări minime ale

PEFR spitalizarePEFR spitalizare gazometriagazometria (spital) (spital)

Markeri de severitate

Pa CO2Pa CO2 normal(36-45 mmHg) sau crescut normal(36-45 mmHg) sau crescut HipoxieHipoxie severă: Pa O2 sub 60 mmHg severă: Pa O2 sub 60 mmHg pHpH scăzut scăzut Prezenta unui marker este suficienta pentru Prezenta unui marker este suficienta pentru

a confirma severitateaa confirma severitatea

Criterii de admitere în spital

-spitalizări anterioare-spitalizări anterioare

-dependenţa de corticoizi-dependenţa de corticoizi

-folosirea excesivă sau depen denţa de -folosirea excesivă sau depen denţa de aerosol-dozatoareaerosol-dozatoare

-agravare sau prelungire simptomatologie-agravare sau prelungire simptomatologie

Criterii de admitere în spital

întoarcerea la camera de gardă după întoarcerea la camera de gardă după tratamentul iniţialtratamentul iniţial

semne de severitate-puls pa radoxal semne de severitate-puls pa radoxal mai mare de 18 mmHg,folosirea mai mare de 18 mmHg,folosirea muschi accesoriimuschi accesorii

-absenta răspuns la terapie în -absenta răspuns la terapie în următoarele 2-6hurmătoarele 2-6h

Criterii de admitere în terapie intensiva Indicaţii definitiveIndicaţii definitive

-semne de -semne de insuficienţă respira torieinsuficienţă respira torie: cianoză, : cianoză, PaO2 sub 55 mm PaO2 sub 55 mm Hg,diaforeză,hipercapnie,alteraHg,diaforeză,hipercapnie,altera

re status mental, fatigabilitate.re status mental, fatigabilitate.--complicaţii pulmonare secunda recomplicaţii pulmonare secunda re:pneumonia, :pneumonia,

condensarea pul monară, pneumotorax, condensarea pul monară, pneumotorax, pneumopneumo

mediastinmediastin

Adresabilitatea la spital a cazurilor Depinde deDepinde de : :

-experienţa-experienţa şi gradul de expertizare al şi gradul de expertizare al medicului de familiemedicului de familie

-”-”aranjamentele”aranjamentele” locale stabilite cu locale stabilite cu medicul pneumologmedicul pneumolog

Pacienţii potenţial candidaţi la internare Cei care au nevoie de corticoizi orali mai Cei care au nevoie de corticoizi orali mai

mult de 2-3 ori per anmult de 2-3 ori per an Cei cu necesar de corticoizi to pici peste Cei cu necesar de corticoizi to pici peste

800 mcg beclometa zonă800 mcg beclometa zonă Cei la care se consideră necesa ră utilizarea Cei la care se consideră necesa ră utilizarea

cronică de corti coizi oralicronică de corti coizi orali

Astmul sever în practica generală

Astmul necontrolatAstmul necontrolat

-vorbire normală-vorbire normală

-pulsul sub 110 bătăi-pulsul sub 110 bătăi/ min/ min

-respiraţia sub25-respiraţia sub25/min/min

-PEF peste 50% din cel prezis-PEF peste 50% din cel prezis tratat la domiciliu dar răspunsul la tratament tratat la domiciliu dar răspunsul la tratament

trebuie confirmat înainte de plecaretrebuie confirmat înainte de plecare

Astmul sever în practica generală

Astmul sever acutAstmul sever acut-nu poate să încheie frazele-nu poate să încheie frazele-pulsul > 110 bătăi/min-pulsul > 110 bătăi/min-respiratia -respiratia 25/min 25/min PEFPEF 50% din cel prezis 50% din cel prezis se ia în considerare serios posibilitatea se ia în considerare serios posibilitatea

internării dacă are mai mult de una din internării dacă are mai mult de una din caracteris ticile amintitecaracteris ticile amintite

Astmul sever în practica generală

Astmul amenintator de viataAstmul amenintator de viata-stetacustic-torace liniştit-stetacustic-torace liniştit-cianoză-cianoză-bradicardie ,hipotensiune, puls paradoxal-bradicardie ,hipotensiune, puls paradoxal-epuizare,confuziv,comatos-epuizare,confuziv,comatos-PEF -PEF 33% din valoarea prezisă 33% din valoarea prezisă internare imediatăinternare imediată

Semne avertizante ale severităţii

Dispnee în repausDispnee în repaus TahicardieTahicardie Pulsul paradoxalPulsul paradoxal PEF sub 120 l per minPEF sub 120 l per min Anomalii gazometriceAnomalii gazometrice

15. STABILIREA UNUI PARTENERIAT CU PACIENTUL

Capacitatea de a monitoriza Capacitatea de a monitoriza tratamentul pe termen lungtratamentul pe termen lung

15. PARTENERIAT

Medicul ce trateaza un Astmatic nu se Medicul ce trateaza un Astmatic nu se angajeaza la un angajeaza la un ACT MEDICAL IZOLATACT MEDICAL IZOLAT

O boala cronica are nevoie de o O boala cronica are nevoie de o ASISTENTA MEDICALA DE ASISTENTA MEDICALA DE

PERSPECTIVAPERSPECTIVA Medicul de FamilieMedicul de Familie poate reprezenta poate reprezenta

Partenerul/Manager Partenerul/Manager al pacientului al pacientului AstmaticAstmatic

15. PARTENERIAT cont

Primul consult: precizarea diagnosticuluiPrimul consult: precizarea diagnosticului stabilirea unei COMUNICARI optime cu pacientulstabilirea unei COMUNICARI optime cu pacientul EVALUAREA PROFILULUI PSIHOLOGIC EVALUAREA PROFILULUI PSIHOLOGIC grad de instructie: nivel de comunicaregrad de instructie: nivel de comunicare ce interes are de a cunoaste date despre boala sa?ce interes are de a cunoaste date despre boala sa? atitudinea sa fata de boala: atitudinea sa fata de boala:

Depresie?Depresie? Anxietate?Anxietate?

EDUCAREA PACIENTULUIEDUCAREA PACIENTULUI

15. PARTENERIAT cont

EDUCAREA PACIENTULUIEDUCAREA PACIENTULUI Astmul este o Astmul este o boala cronica boala cronica DAR DAR cu tratament cu tratament

adecvat viata Astmaticului este o adecvat viata Astmaticului este o VIATA VIATA NORMALANORMALA

Tratamentul trebuie Tratamentul trebuie intelesinteles Tratamentul trebuie urmat Tratamentul trebuie urmat pe termen lungpe termen lung Trebuie Trebuie pastrata legaturapastrata legatura cu Medicul cu Medicul Scopul actiunii medicului este dobandirea unei Scopul actiunii medicului este dobandirea unei

AUTONOMIIAUTONOMII de catre pacient de catre pacient

15. PARTENERIAT cont Astmaticul trebuie sa inveteAstmaticul trebuie sa invete::

sa isi sa isi administrezeadministreze medicamentele corect medicamentele corect sa inteleaga diferenta intre medicament sa inteleaga diferenta intre medicament “reliever” si “reliever” si

“controler”“controler” sa evite sa evite factorii declansatorifactorii declansatori sa-si poata evalua corect sa-si poata evalua corect starea clinicastarea clinica (utilizind si (utilizind si

peakflowmetrupeakflowmetrull)) sa recunoasca sa recunoasca semnele de agravaresemnele de agravare a bolii a bolii sa ceara sa ceara ajutor medicalajutor medical corect corect LA NEVOIELA NEVOIE sa nu intre in panicasa nu intre in panica