Modulul 23: PNEUMOLOGIE SI NURSING SPECIFIC

Prof. Tania Bararu coala Postliceal Sanitar Gr. Ghica vod Iai Modulul 23: PNEUMOLOGIE SI NURSING SPECIFIC

Structura aparatului respirator.

Totalitatea organelor care contribuie la realizarea schimburilor gazoase,dintre aerul atmosferic si organism,constituie aparatul respirator.Aparatul respirator este format din :1.Caile respiratoriialcatuite din :-cavitatea nazala-faringele-laringele-trahee-bronhii2.Plamanii :-rol principal in respiratie cu doua componente structurale i funcionale

A. Arborele bronsic format din cai respiratorii extra si intrapulmonare Bronhia principala impartiata :La dreapta :- 3 bronhii lobare (superioara, mijlocie, inferioara)La stanga :- 2 bronhii lobare(superioara si inferioara)Bronhiile lobare se divid in : -bronhii segmentare (10 segmente dreptul,9 segmente stangul)Bronhii interlobulare din care se formeaza :bronhiolele terminale cu : - bronhiolele respiratorii continuate cu : - canalele alveolare ,cu peretii dilatati sub forma de saci alveolari deschise in alveole pulmonare

Arborele bronicB.Plamanul acoperit de pleure, este constituit din urmatoarele unitati anatomice si functionale :- lobi,segmente,lobuli si acini pulmonari. a.Lobii - sunt unitati morfologice mari,delimitate prin scizuri ;-independenti structural,functional,patologic ; b.Segmente delimitate imperfect de septuri conjunctive ; c.Lobulul - ramificatii ale bronhioleleor ; forma piramidala cu baza catre suprafata externa a plamanului, constituit din ramificatii ale bronhiolelor si vase de sange,inconjurate de tesut conjunctiv. d.Acinii pulmonari formati din :bronhiola respiratorie,canale alveolare,alveole pulmonare ; Acinul pulmonar constituie unitatea structurala si functionala a lobulului pulmonarCapacitatea plmnului: volumul de aer pe care l conine este de 4500-5000 cm3.

Alveolele pulmonare - suprafata de schimb a plamanului. -peretele alveolar format dintr-un epiteliu alveolar, unistratificat asezat pe o membrana bazala si tesut conjunctiv bogat in fibre elastice,in care se gaseste o retea de capilare provenite din ramurile terminale ale arterei pulmonare. Epiteliul alveolar si membrana bazala a alveolei, impreuna cu membrana bazala a capilarului si endoteliul capilar,constituie membrana alveolo-capilara, prin care se face schimbul de gaze. Suprafata epiteliului alveolar este acoperita cu o lama fina de lichid surfactant. Distrugerea peretilor alveolari determina emfizemul.Vascularizatia dubla1.functionala- mica circulatie-asigura schimburile gazoase 2.nutritiva- marea circulatie,asigurata de arterele si venele bronsice Pleura Foi seroas ce nvelete plmnii Uureaz micrile plamnilor prin alunecarePleura este alcatuit din doua foite :1.viscerala, acopera plamanii patrunzand si in scizuri,2.parietela, captuseste peretii cutiei toracice. ntre cele doua pleure, exista o cavitate nchis - cavitatea pleural, care n mod normal este virtuala i care contine o cantitate infima de lichid, care favorizeaza alunecarea. n conditiile patologice, cavitatea pleurala poate deveni reala, putnd fi umpluta cu:puroi (pleurezie);sange (hemotorax);aer (pneumotorax). Cand cantitatea de lichid sau aer este mare, plamanul respectiv apare turtit spre hil (colabat) i funcia respiratorie este nula.

Mediastinul Toracele este impartit, din punct de vedere topografic:intr-o regiune mediana - mediastin;2 regiuni laterale pleuro-pulmonare. Mediastinul reprezinta regiunea mediana care desparte cele doua regiuni pleuro-pulmonare. Corespunde in sens antero-posterior spatiului dintre stern si coloana vertebrala;in sens supero-inferior, orificiului superior al toracelui si diafragmului.- contine organe apartinand aparatului respirator, cardio-vascular si digestiv, dar trebuie privit ca o unitate, datorita relatiilor stranse intre aceste organe prevenind simptomatologia comuna a acestora in cursul unor boli. Regiunile pleuro-pulmonare sunt dispuse de o parte si de alta a mediastinului i conin plmnul i pleura respectivaAnatomia aparatului respirator Plmanii stau pe diafragma, un muschi n forma de cupola care separa toracele de abdomen,si sunt inconjurati de o camera = cutia toracica, formata din coaste, stern si coloana vertebrala.Sunt organe moi,spongioase,care contin cam 300 milioane de saci de aer numiti alveole, la nivelul carora are loc schimbul de gaze.

Noiuni de fiziologie Respiratia reprezinta un proces vital in care au loc aportul de O2 la tesuturi si eliminarea CO2 ca rezultat al metabolismului.Schimburile gazoase la nivelul plamanului se realizeaza datorita succesiunii ritmice a doua procese: inspiratia si expiratia. 1. Inspiratia - proces activ, realizat prin efort muscular, cnd aerul patrunde n plmni ncrcat cu O2. Principalii muschi inspiratori sunt:muschii intercostali;muschii supracostali;diafragma. actiunea muschilor cusca toracica mareste volumul scaderea presiunii aerului in plamani, fata de cea atmosferica. 2. Expiratia reprezinta un proces pasiv, prin care se elimina aerul din plamani, incarcat cu CO2. In timpul expiratiei, cutia toracica revine pasiv la dimensiunile avute anterior. Tipuri de respiratie: Tip costal superior intalnit la femeie, cand cutia toracica se dilata antero-posterior; Tip costal inferior intalnit la barbat, cand cutia toracica se dilata transversal; Tip abdominal intalnit la copii si batrani, cand dilatarea este mai mult verticala.

Noiuni de fiziologie Volumele respiratorii. In timpul celor doua miscari in plamani sunt vehiculate o serie de volume respiratorii: - la o inspiratie normala este introdus un volum de 500 cm3 de aer (volum inspirator curent) V.I.C.; - la o inspiratie fortata este introdus inca 1500 cm3 de aer (volum inspirator de rezerva) V.I.R.; - la o expiratie fortata este expulzat 1500 cm3 de aer (volum expirator de rezerva) V.E.R.; - capacitatea vitala - C.V/CP reprezint volumul maxim de aer care poate fi eliminat din plamni printr-o expiratie maxim dup o inspiraie maxim i reprezint suma a trei volume - 3500 cm3 de aer, masurata cu un aparat numit spirometru. C.P. este o cifra aproximativa si difera de la un individ la altul, fiind influentata de efortul fizic.Principalele afectiuni respiratoriibronsite, pneumonii, BPOC, astm bronsic, TBC, pneumotorax, cancer pulmonar NURSING N AFECIUNI RESPIRATORII

Studiul semnelor cliniceTrei categorii de semne clinice(manifestri de urgen) - semne generale: febr, astenie, oboseal - semne funcionale: relevate de pacient la interogatoriu- dispnee - semne fizice: descoperite la inspecia pacientului deformarea toracelui Asistentul trebuie s fie capabil s observe aceste semne i s aprecieze caracterul lor de urgen

MANIFESTRI DE DEPENDEN Semiologie n pneumologieTuseaExpectoraiaHemoptiziaDispneeaCianozaDurerea toracic(junghiul)

MANIFESTRI DE DEPENDEN N AFECIUNI ALE SISTEMULUI RESPIRATOR- alterarea vocii, - alterarea schimburilor respiratorii dispnee, - obstructia cailor aeriene,- comunicare ineficace,- durere, - alterarea echilibrului termic hipertermie, - alterarea apetitului- alterarea somnului- vulnerabilitate, - risc de accidente, - risc de complicatii - risc de infectii

Probleme de dependenta TUSEA este un act reflex sau voluntar determinat de excitani fizici, chimici, inflamatori avnd ca rezultat eliminarea violent i sonor a secreiilor patologice sau a corpilor strini din cile respiratorii i permeabilizarea acestora. este controlat de centrul respirator, declanat de factorii iritani ce ajung pe mucoasa tractului respirator; are rolul de curare a mucoasei.

Tusea Dup caracter tusea poate fi:neproductiv (uscat) n infecii ale cilor respiratorii superioare, n pleurit i n primele faze ale tuberculozei pulmonare;productiv (umed) cu expectoraie n infecii ale cilor respiratorii inferioare (bronite acute i cronice, n pneumonii, supuraii pulmonare);apare la schimbarea poziiei corpuluituse surdaltrtoare consecinta unor compresiuni traheobronsice determinate de adenopatiituse bitonal in cazul paraliziei corzilor vocale tuse convulsiv tuse iritativ la fumtori sau n complicatiile cardiovasculare

Tusea tuse cavernoas n cavernele tuberculoase difer ca frecven i mod de apariie (matinal, vesperal, n anumite poziii);poate duce la epuizarea bolnavului i la perturbarea somnului;n accese violente poate fi nsoit de vrsturi (tuse emetizant);n unele situaii e necesar provocarea tusei pentru facilitarea eliminrii secreiilor.

Intervenii nursingTusea uscat trebuie combtut: prin educaie privind evitarea fumatului, a deschiderii gurii n inspir, a aerului uscat sau prea cald.n caz de tuse productiv asistenta ncurajeaz tusea i colectarea sputei pentru a se putea aprecia aspectul, cantitatea i pentru a se recolta probe de laborator.Hemoptizia este dominant n unele afectiuni respiratorii, reprezentnt eliminarea de snge rou, aerat, proaspat, provenit din cile aeriene, n urma unui efort de tuse prin expectoraie .- este o urgen ce impune un diagnostic etiologic n vederea elaborrii unei conduite adecvateCauzele sunt reprezentate de:Cancer bronhopulmonarPneumonii bacteriene( cu staphilococus aureus i pseudomonas aeruginosa sau virale)TBC pulmonarBroniectazii suprainfectateMicoze pulmonare(cu aspergillus spp)Hipertensiune venoas pulmonar( stenoz mitral, TEP)

Hemoptizia - sngele este rou, aerat, puin coagulabil(rmne lichid), cu pH alcalin- se poate repeta cu frecven variabil i uneori de mai multe ori pe zispre sfrit cantitatea i frecvena diminu, iar sngele devine negricios, reprezentnd reziduul bronicVolumul poate fi :Masiv > 250-500 ml/ zi se descrie hemoptizia fudroaianta(fr. Foudre= fulger) sau cataclismic de volum mare(>500 ml), produs rapid care prin inundaie bronic i oc hemoragic duce la exitusnon-masiv < 200ml/ zi : medie= 150-250 ml; mica= 50-150 ml; minima=ml form particular este sputa hemoptoic (sangvinolent, hemoptizia minim) caracterizat prin prezena de striuri sangvine n materialul expectorat Hemoptizia Este un semn clinic ce determin apariia anxietii att la pacient ct i la anturaj i medic supraevaluarea volumuluiEste necesar cuantificarea corect a acesteia i se impune colectarea sputei intr-un recipient gradatSemne premoitorii Senzaie de cldurCefaleeAmeeliDispneeSenzaie de tensiune toracic insotita de teamaSenzaie de iritaie(gdilitur) laringianGust usor metalic, saratSemne i simptome asociate Paloare facial, transpiraii reci, dispneea cu tahipnee, tahicardia i anxietatea, lipotimie, hipotensiuneFebra/subfebrilitatea sugereaz etiologie infecioas, cancer bronhopulmonar, TEPDurerea toracic unilateral nsoete hemoptizia din TEP i uneori cancer bronhopulmonarAsocierea, la femei, cu menstra, reprezint hemoptizia catamenial(gr,katamenios=lunar) sau vicariant(lat., cicarius= substitut, nlocuitor), semn al endometriozei pulmonare.Trebuie difereniat de epistaxis posteriorStomato-gingivoragiiPseudo-hemoptizia sngele provine de la nivelul cilor respiratorii supra-glotice(nu este tuse)Hematemez- eliminare fr tuse, prin vrstur, sngele este neaerat, negru(n za de cafea), cu ph acid, amestecat cu mucus filat, alimente i coaguleaz rapid Hemoptizia factitia- simulat leziuni ale limbii, mucoasei jugaleHemoptizia - conduita terapeutica imediataGesturi utile imediate- Pacientul cu hemoptizie confirmat se interneaz obligatoriu n spital!- aprecierea corecta a cantitatii de sange- semne clinice de detresa respiratorie - care sugereaza gravitatea-insuficienta respiratorie acuta.- cercetarea semnelor clinice de anemie acuta (paloare, hTA, puls slab, filiform)- semne de soc hemodinamic - in Hemoptizii masive.Conduita imediatarepaus absolut la pat, in pozitie semi-sezanda, daca este posibil pe partea leziunii; repaus vocal absolut. in primele ore sau zile, alimentatie formata exclusiv din lichide reci (compot, sirop, limonada, lapte);punga cu gheata pe hemitoracele presupus bolnav sau pe stern. calmarea bolnavului si pe cei din anturajul acestuia, manevrarea bolnavului cu blandete; sa-i asigure izolarea, semiobscuritatea, aerisirea, temperatura moderata (16); sa recomande bolnavului sa nu tuseasca, sa inspire lent si profund; sa-i curete gura de cheaguri.Hemoptizii-conduita/tratamentInternare obligatoriu! - in Hemoptizii mari-repaus la pat-punga cu gheata-inventarierea cauzelor- ORL, hematologice, cardiovasculare, respiratorii- endoscopia bronsica.

Hemoptizii-conduita/tratament-oxigenoterapie 2-4 l/min.-eliberarea cailor respiratorii-cale de abord venos cu acces permanent-umplere vasculara pt.corectia hemodinamica-vasoconstrictoare-vasopresina,sandostatin-hemostatice i.v./i.m-trat.chirurgical-embolizare arteriala bronsica,ligatura.Expectoraia cantitate, aspect- reprezinta ceea ce se elimina din teritoriul alveolo-bronho-traheal prin actul tusei.rezultatul expectoratiei este sputa.Sputa contine secretia diferitelor glande seroase si mucoase exudat inflamator, transudat din capilarele pulmonare si alveolare sange,eventual corpi straini prezinta caracteristici diferite, ofera informatii referitoare la diagnostic si etiologie. - reprezinta un produs patologic periculos pentru propagarea infectieiSputa poate fi:galben verzuie n infecii ale cilor respiratorii inferioare;ruginie n pneumonie;mucoas, vscoas i aderent n astm bronic;roie gelatinoas n cancer bronhopulmonar;hemoptoic n dilataii bronice i n tuberculoza pulmonar;sputa cremoas apare n colecii purulente: abces pulmonar, chist hidatic suprainfectat, tuberculoz pulmonar cavitar.Intervenii nursing Asistenta trebuie s asigure condiii de colectare a sputei i de igien (splare, dezinfecie), s noteze caracteristicile sputei, s anune modificrile semnificative ale cantitii sau aspectului.Dispneea - definita ca respiratie dificila ( cu efort); respiratie constientizata ca anormala, determinand o situatie de disconfort. In caz de dispnee apar modificari de frecventa, amplitudine si regularitate ce se coreleaza cu travaliu ventilator crescut.- este consecinta scaderii aportului de oxigen si cresterii CO 2, comprimarii organelor mediastinale si obstructiei cailor respiratorii. Difera in functie de timpul respirator afectat (inspiratorie, expiratorie), ritmul respiratiei, circumstante de aparitie - efort sau repaus; paroxistica . Frecvent sugereaza o afectiune respiratorie. Poate fi insotita de tiraj, cornaj, wheezing,batai ale aripilor nazale, turgescenta jugularelor. Determina anxietatea pacientului, intoleranta la efort, ortopnee.

Clasificare

n funcie de timpul respirator afectat dispneea poate fi: inspiratorie n edem al glotei sau corp strin laringian; expiratone n astm bronic sau emfizem i mixt n pneumonii sau pleurezii masive.n funcie de ritmul respirator dispneea poate fi: tahipneic; bradipneic.n funcie de circumstanele de apariie deosebim: dispneea permanent (n pneumotorax, insuficiena cardiac); dispneea de efort (pneumonii, insuficien cardiac); ortopnee (nu poate sta n decubit); dispneea paroxistic (astm bronic n criz, edem pulmonar).Tipuri de dispnee1. Dispnee de efort i de repaus-evolueaz constant n timp, de la eforturi mari la eforturi din ce n ce mai mici(dispneea de efort)dispneea de repaus, prezenta in stadii avansate ale dispneei de efort, si cea care apare acut in repaus, 2. Dispneea paroxistic - este tot dispnee de repaus- este repetitiva. Prototip in acest caz este astmul bronsic.Mijlocul de masurare al dispneei se refera la cea de efort, in functie de gradul de efort la care apare si are 4 stadii (efort mare, mediu, mic si repaus)Tipuri de dispneeClinic dispneea poate fi cu :Ortopnee - cand se amelioreaza in pozitie sezandaPlatipnee - cand se amelioreaza in pozitie culcata (este inversul ortopneei). Se intalneste in deficit muscular abdominalTrepopnee - cand se amelioreaza intr-o anumita pozitie laterala. Este legata de modificari intre circulatie si respiratieCaracteristici ale dispneei : se realizeaza un efort inspirator mare, ceea ce duce la cresterea duratei inspirului, avand 2 consecinte : - zgomot prelungit al inspirului, care se numeste cornaj sau stridor daca este la nivelul laringelui - deprimare a structurilor suprasternale, intercostale, si zonei substernale, care se explica prin discrepanta dintre forta aplicata pentru intrarea aerului, si posibilitatile de dilatare a plamanului in conditiile afluxului de aer (tiraj) Legat de bronhiile principale, in inspir apare un "wheezing" (suierat) datorita obstructiei lor. Aceasta dispnee are frecventa joasa (10-12 / minut) si se numeste bradipnee inspiratorie cu cornaj si tiraj Intervenii nursing

aprecierea caracteristicilor dispneei i a semnelor ce o nsoesc - tiraj, cornaj, turgescena jugularelor, wheezing, bti ale aripioarelor nazale (n special la copii), anxietate, intoleran la efort, ortopnee;asigurarea poziiei care s faciliteze ventilaia pulmonar (semieznd, eznd);combaterea anxietii prin linitirea pacientului;administrarea medicaiei recomandat de medic.Durerea toracic difera ca localizare, intensitate si mod de aparitie, in functie de: regiunea afectata (schelet toracic, pleura, parenchim pulmonar); intinderea leziunilornu exprima intotdeauna o afectiune la nivelul aparatului respiratorcreaza disconfort, perturba somnul pacientului, limiteaza miscarilepoate apare sub form de junghi n pneumonie i pleurezie, durere atroce n pneumotoraxul spontan i embolia pulmonar, dureri amplificate de micrile respiratorii n fractura costal (i alte leziuni traumatice).

Intervenii nursing:observarea caracteristicilor durerii (localizare, intensitate, iradiere, mod de apariie, factori agravani, factori declanatori); poziie antalgic a pacientului;administrarea medicamentelor prescrise de medic;evaluarea eficienei tratamentului.Cianoza - coloraie albstrui-violacee a tegumentelor i mucoaselor ce traduce o desaturare n oxigen a sngelui capilar, mai accentuat la extremiti i perioral. Se datoreaz unui nivel crescut de hemoglobina nesaturat. Este semn de hipoxie (oxigenare insuficient).Hipoxia apare n boli pulmonare n care exist o reducere important a ventilaiei sau a schimbului de gaze la nivel alveolo-capilar i n boli cardiace (amestec de snge arterio-venos n malformaii ale cordului, insuficiena cardiac).Cianoza se evalueaz prin observarea culorii buzelor, lobilor urechii, mucoasa bucal i patul unghial.- Este nsoit de tahicardie, confuzie, transpiraii abundente, cefalee, agitaie,acidozIntervenii nursing

identificarea cauzei cianozei i stabilirea prioritii interveniilor n funcie de cauz;oxigenoterapia;permeabilizarea cilor respiratorii;supravegherea funciilor vitale.Investigaii specifice aparatului respirator INVESTIGAREA IMAGISTIC A APARATULUI RESPIRATOR:Radiografia toracic / Radioscopiile toracice- Explorri radiologice cu substane de contrast: bronhografii (contrast radioopac iodat: lipiodol), fistulografii;- Explorarea CT toracic- RMN- Explorare (cu izotopi radioactivi) scintigrafic: scintigrafie pulmonar de perfuzie; scintigrafie pulmonar de ventilaieInvestigaii specifice aparatului respirator EXPLORAREA FUNCIONAL RESPIRATORIE SpirometrieSpirografieAnaliza gazelorTeste farmacodinamice: test bronhoconstrictor, test bronhodilatator Tehnicile spirografice: Scop: Determinarea funciei ventilatorii pulmonare. Utile n diagnosticul tipului de tulburare ventilatorie:Obstructiva; Restrictiv; Mixt; Utile n diagnosticul caracterului reversibil/ireversibil terapeutic al tulburrii ventilatorii; Utile n evaluarea progresivittii bolilor cronice respiratoriiInvestigaii specifice aparatului respirator 3. EXAMINARI DE LABORATOR Examenul sputei si al aspiraiei bronsice:Examen citologic: celularitate suspect; eozinofileExamen bacteriologic : direct (coloraie Gram i Ziehl-Nilsen) ; culturi( flor banal, bacil Koch)Examenul lichidului pleural- exudat sau transudatExamene de sngeExamen de urin4.TESTE CUTANATEIntradermoreactia la tuberculina5. EXAMINARI ENDOSCOPICE Fibrobronhoscopia

Etapele procesului de ngrijire 1.Culegere de date prin: interviu, observatie clinica, cercetare documente medicale, discutii cu echipa de ingrijire si apartinatorii.2.Analiza si sinteza informatiilor:- Manifestari de independenta/dependenta- Surse de dificultate3. Probleme de dependenta formularea diagnosticului de ingrijire 4. Elaborarea planului de ingrijireStabilirea obiectivelor si prioritatilor de ingrijireInterventii: delegate si autonome5. Evaluarea