23/04/2823/04/28 11

URGENTE IN URGENTE IN PNEUMOLOGIEPNEUMOLOGIE

CAUZE SI TRATAMENTCAUZE SI TRATAMENT

Dr. Liliana VERESDr. Liliana VERES

23/04/2823/04/28 22

INSUFICIENTA RESPIRATORIE INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTAACUTA (BPOC acutizat, Stare de rau (BPOC acutizat, Stare de rau astmatic, Edemul pulmonar acut, astmatic, Edemul pulmonar acut, Pneumoniile bacteriene, Revarsatele Pneumoniile bacteriene, Revarsatele pleurale, Pneumotoraxul spontan, pleurale, Pneumotoraxul spontan, Obstructiile laringiene de cauze Obstructiile laringiene de cauze medicale)medicale) COMA HIPERCAPNICA COMA HIPERCAPNICA

SOCUL HIPOVOLEMIC SOCUL HIPOVOLEMIC

23/04/2823/04/28 33

Socul hipovolemic -cSocul hipovolemic -ce este ?e este ?Socul hipovolemic – situatie medicala Socul hipovolemic – situatie medicala sau chirurgicala in care pierderea sau chirurgicala in care pierderea rapida de fluide duce la insuficienta rapida de fluide duce la insuficienta organica multipla datorata perfuziei organica multipla datorata perfuziei inadecvateinadecvate

Cel mai frecvent determinat de socul Cel mai frecvent determinat de socul hemoragichemoragic

23/04/2823/04/28 44

CauzeCauzePierdere externa de singePierdere externa de singe: : PPlaga penetrantalaga penetranta, , HHemoragie GIemoragie GI, , Cauza GCauza Ginecologica: *factorii de risc pentru o inecologica: *factorii de risc pentru o sarcina ectopica, hemoragie vaginala (cant. si sarcina ectopica, hemoragie vaginala (cant. si durata); exista si posibilitatea sarcinii ectopice si durata); exista si posibilitatea sarcinii ectopice si a socului hipovolemic in ciuda a 2 teste negative a socului hipovolemic in ciuda a 2 teste negative de sarcina !!de sarcina !! HemoptizieHemoptiziePierdere interna de singePierdere interna de singe: lezarea/ruptura : lezarea/ruptura unui organ, ruptura unui anevrism toracic unui organ, ruptura unui anevrism toracic abdominalabdominalPierdere de fluide (altele decit singele):Pierdere de fluide (altele decit singele): gastroenterita refractara si arsurile extinsegastroenterita refractara si arsurile extinse

23/04/2823/04/28 55

IstoriculIstoriculDaca este posibil…necesar pentru a determina Daca este posibil…necesar pentru a determina posibila cauza si a dirija conduitaposibila cauza si a dirija conduitaMecanismul traumatismului, localizarea dureriiMecanismul traumatismului, localizarea durerii (daca pacientul este constient), semnele vitale(daca pacientul este constient), semnele vitaleAnevrism toracicAnevrism toracic: durere intensa cu iradiere in : durere intensa cu iradiere in spate; cel abdominal: localizata sau post.spate; cel abdominal: localizata sau post.Hemoragia GIHemoragia GI: verificarea existentei hematemezei, : verificarea existentei hematemezei, melenei, abuzului de alcool, folos AINS si prezenta melenei, abuzului de alcool, folos AINS si prezenta coagulopatiilorcoagulopatiilorCauza GinecologicaCauza GinecologicaHemoptiziaHemoptizia (afectiuni pulmonare, (afectiuni pulmonare, cardiovasculare, etc)cardiovasculare, etc)

23/04/2823/04/28 66

Ce este hemoptizia ?Ce este hemoptizia ? ““Haima” – sange (lb. greaca); “ptysis” – a expectora Haima” – sange (lb. greaca); “ptysis” – a expectora Eliminarea de sange rosu deschis, aerat, in cursul unor Eliminarea de sange rosu deschis, aerat, in cursul unor chinte chinte de tusede tuse; sputele cu striuri sangvinolente si alte forme de ; sputele cu striuri sangvinolente si alte forme de expectoratie cu sange au aceeasi semnificatie (Atentie ! De expectoratie cu sange au aceeasi semnificatie (Atentie ! De exclus cauza ORL sau GI )exclus cauza ORL sau GI )7-15%7-15% din pacientii ce vin in serviciul nostru. din pacientii ce vin in serviciul nostru.Intilnita in 100 de afectiuni diferite. (Intilnita in 100 de afectiuni diferite. (ALARMANTA IN ORICE ALARMANTA IN ORICE SITUATIE !SITUATIE ! Expectoratia unei cant. relativ mici de sange- simpt. Expectoratia unei cant. relativ mici de sange- simpt. de debut in cancerul pulmonar iar hemoptizia masiva - deces). de debut in cancerul pulmonar iar hemoptizia masiva - deces). NECESITA INVESTIGARE ATENTA !NECESITA INVESTIGARE ATENTA !(In ciuda evaluarii, pina la 30% din pacienti- hemoptizie (In ciuda evaluarii, pina la 30% din pacienti- hemoptizie ‘idiopatica’ sau ‘criptogenica’) si in peste 90 % din aceste cazuri ‘idiopatica’ sau ‘criptogenica’) si in peste 90 % din aceste cazuri nu mai apare in urmatoarele 6 luninu mai apare in urmatoarele 6 luni

23/04/2823/04/28 77

GravitateaGravitateaHemoragie clasa I (pierdere 0-15%):Hemoragie clasa I (pierdere 0-15%): tahicardie tahicardie minima, nu se modifica puls sau frecv resp., minima, nu se modifica puls sau frecv resp., intirzierea umplerii capilare > 3 sec = 10% pierdereintirzierea umplerii capilare > 3 sec = 10% pierdereII (15-30% pierdere):II (15-30% pierdere): tahicardie (> 100 tahicardie (> 100 batai/min), tahipnee, scaderea pres. puls, (datorita batai/min), tahipnee, scaderea pres. puls, (datorita cresterii catecol, avind ca rezultat cresterea pres. cresterii catecol, avind ca rezultat cresterea pres. diastolice), racirea pielii, intirz umplerii capilare, diastolice), racirea pielii, intirz umplerii capilare, anxietateanxietateIII (30-40%):III (30-40%): tahicardie si tahipnee marcata, tahicardie si tahipnee marcata, scaderea pres sistolice, oligurie, agitatie sau scaderea pres sistolice, oligurie, agitatie sau confuzieconfuzieIV (>40%):IV (>40%): tahicardie marcata, scad pres sistolice, tahicardie marcata, scad pres sistolice, scaderea sau lipsa urinarii, pierderea cunost, piele scaderea sau lipsa urinarii, pierderea cunost, piele rece, palida; prognostic vitalrece, palida; prognostic vital

23/04/2823/04/28 88

GravitateaGravitateaMINIMA /MEDIE – sputa cu striuri sanuinolente sau MINIMA /MEDIE – sputa cu striuri sanuinolente sau episoade repetate de sputa hemoptoica < 200 episoade repetate de sputa hemoptoica < 200 ml/24hml/24h

‘‘a teaspoon or a cupful’ ???a teaspoon or a cupful’ ???

MASIVA > 600 ml/ 24h sau suficienta pentru a MASIVA > 600 ml/ 24h sau suficienta pentru a determina modificari ale schimburilor gazoasedetermina modificari ale schimburilor gazoase

Episod unic (inaugural) sau recurent ???Episod unic (inaugural) sau recurent ???

23/04/2823/04/28 99

Mecanisme de producereMecanisme de producereDubla irigare pulmonara: circulatia pulmonara cu Dubla irigare pulmonara: circulatia pulmonara cu presiune scazuta si artera bronsica cu presiune presiune scazuta si artera bronsica cu presiune crescutacrescutaInflamatia mucoasei bronsice care devine mai Inflamatia mucoasei bronsice care devine mai vascularizata si mai friabila si astfel mai predispusa vascularizata si mai friabila si astfel mai predispusa eroziunii si sangerarii: bronsita cronicaeroziunii si sangerarii: bronsita cronicaNecroza si infarctul parenchimului pulmonar: Necroza si infarctul parenchimului pulmonar: embolia pulmonara si infarctul pulmonarembolia pulmonara si infarctul pulmonarInvadarea vs. sangv. de pocesul tumoral (hemoragia Invadarea vs. sangv. de pocesul tumoral (hemoragia bronsica)bronsica)

23/04/2823/04/28 1010

Mecanisme de producereMecanisme de producereRuptura capilarelor sau venelor pulmonare (pres. Ruptura capilarelor sau venelor pulmonare (pres. crescuta): edem pulmonar sau insuficienta cardiaca crescuta): edem pulmonar sau insuficienta cardiaca stanga; stanga; Anastomoze intracavitare intre circulatia pulmonara Anastomoze intracavitare intre circulatia pulmonara si bronsica: bronsiectazii, abcese pulmonare, TBC, si bronsica: bronsiectazii, abcese pulmonare, TBC, etc; etc;

DIFERENTIEREA DE SANGELE PROVENIND DIFERENTIEREA DE SANGELE PROVENIND DIN NAZOFARINGE SAU TRACTUL DIN NAZOFARINGE SAU TRACTUL GASTROINTESTINAL !!!GASTROINTESTINAL !!!

23/04/2823/04/28 1111

Cauzele hemoptizieiCauzele hemoptiziei

TRAHEOBRONSICETRAHEOBRONSICE

Neoplasm (carcinom bronhogenic, T endo-bronsica, Neoplasm (carcinom bronhogenic, T endo-bronsica, metastatica, Kaposi's sarcoma, carcinoid bronsic) metastatica, Kaposi's sarcoma, carcinoid bronsic) Bronsiectazii Bronsiectazii Traumatism al cailor aeriene Traumatism al cailor aeriene Corp strain Corp strain

23/04/2823/04/28 1212

PARENCHIM PULMONARPARENCHIM PULMONARAbces pulmonar Abces pulmonar Pneumonia Pneumonia Tuberculoza Tuberculoza Micetomul Micetomul Sdr. Goodpasture Sdr. Goodpasture Hemosideroza pulmonara idiopathica Hemosideroza pulmonara idiopathica Granulomatoza Wegener's Granulomatoza Wegener's Pneumonia din Lupus Pneumonia din Lupus Contuzia toracica Contuzia toracica

23/04/2823/04/28 1313

SURSA VASCULARASURSA VASCULARA

Malformatii arterio-venoase Malformatii arterio-venoase Embolie pulmonara Embolie pulmonara Pres. venoasa pulmonara crescuta (stenoza Pres. venoasa pulmonara crescuta (stenoza mitrala) mitrala)

CAUZE RARECAUZE RARE

Endometrioza pulmonara Endometrioza pulmonara Coagulopatia sistemica sau folosirea de Coagulopatia sistemica sau folosirea de anticoagulantianticoagulanti

23/04/2823/04/28 1414

DiagnosticDiagnostic

ISTORIC: ISTORIC: Prezenta concomitenta sau anterioara a Prezenta concomitenta sau anterioara a unei afectiuni pulmonare sau cardiace, fumatul, unei afectiuni pulmonare sau cardiace, fumatul, scaderea in greutate, etc, O anamneza atenta poate scaderea in greutate, etc, O anamneza atenta poate determina o cauza non-pulmonara (sangerare nazo-determina o cauza non-pulmonara (sangerare nazo-faringiana sau hematemeza) faringiana sau hematemeza) EXAMEN FIZICEXAMEN FIZIC: inspectarea CRS, obs semnelor : inspectarea CRS, obs semnelor afectiunii sistemice (telangiectazii, hepatomegalie, afectiunii sistemice (telangiectazii, hepatomegalie, IC congestiva)IC congestiva)

23/04/2823/04/28 1515

DIAGNOSTICDIAGNOSTICLABLAB: : VSHVSH , hemoleucograma, , hemoleucograma, trombocite, T protrombina, fibrinogen, trombocite, T protrombina, fibrinogen, prod degrad fibrina, sputa ex direct si prod degrad fibrina, sputa ex direct si cultura BAAR, flora microbiana, ex cultura BAAR, flora microbiana, ex fungi, teste de hemostaza; analiza fungi, teste de hemostaza; analiza urinei: Sdr Goodpasture, granulomatoza urinei: Sdr Goodpasture, granulomatoza Wegener;Wegener;IMAGISTICAIMAGISTICA: Rx toracica; CT sau : Rx toracica; CT sau angiograma, functie de starea clinica.angiograma, functie de starea clinica.BRONHOSCOPIA:BRONHOSCOPIA: la cei cu risc la cei cu risc cancerigen (fumatori, pacienti in varsta, cancerigen (fumatori, pacienti in varsta, malignitati anterioare sau in familie).malignitati anterioare sau in familie).GAZOMETRIA ARTERIALAGAZOMETRIA ARTERIALA

23/04/2823/04/28 1616

23/04/2823/04/28 1717

23/04/2823/04/28 1818

23/04/2823/04/28 1919

23/04/2823/04/28 2020

23/04/2823/04/28 2121

23/04/2823/04/28 2222

Simptomele socului…Simptomele socului…

> frecv card (! NU la cei ce > frecv card (! NU la cei ce folosesc betablocante )folosesc betablocante )

< puls (mai sensibila)< puls (mai sensibila)

TA sist < 90 mmHgTA sist < 90 mmHg(nerelev: scade cind (nerelev: scade cind s-au pierdut deja 30%)s-au pierdut deja 30%)

< elim. urinare< elim. urinare

23/04/2823/04/28 2323

Tratametul de urgenta !Tratametul de urgenta !In afara spitalului:In afara spitalului:

Pacient in pozitie Trendelemburg Pacient in pozitie Trendelemburg (impiedicarea asfixiei prin aspirarea (impiedicarea asfixiei prin aspirarea de secretii din caile aeriene)de secretii din caile aeriene)

In spital: (serv specializat)In spital: (serv specializat)Aspirare prin endoscopie, embolizare Aspirare prin endoscopie, embolizare arteriala sau hemostaza locala in arteriala sau hemostaza locala in cazul lez. accesibile, ligatura cazul lez. accesibile, ligatura vasculara, hemostatice, etcvasculara, hemostatice, etc

23/04/2823/04/28 2424

Imobilizarea corecta a Imobilizarea corecta a pacientului, asig pacientului, asig caldurii, eliberarea caldurii, eliberarea cailor resp., asigurarea cailor resp., asigurarea ventilatiei si max ventilatiei si max aportului circulator aportului circulator (linie iv, etc)(linie iv, etc)

TRENDELEMBURG !TRENDELEMBURG !

23/04/2823/04/28 2525

La spital: La spital:

(1). (1). OOxigenare max., xigenare max., controlul oxig sangeluicontrolul oxig sangelui

(2). (2). CControlul pierderilor ontrolul pierderilor sgv.sgv.

(3). (3). HHidratare parenterala idratare parenterala adecv.adecv.

23/04/2823/04/28 2626

Tratamentul soculuiTratamentul socului2 linii iv (cateter scurt si 2 linii iv (cateter scurt si larg) Legea fluxului !larg) Legea fluxului !1-2 l sol Ringer lactata sau 1-2 l sol Ringer lactata sau sol salina isotonica (20 sol salina isotonica (20 Ml/kg la copii); reeval - sit Ml/kg la copii); reeval - sit buna: tip sgv (event buna: tip sgv (event transfuz)transfuz)Daca nu: continuarea Daca nu: continuarea perfuziei si eventual transf perfuziei si eventual transf gr O (RH neg pentru gr O (RH neg pentru femeile ce pot fi gravide, femeile ce pot fi gravide, pentru a preveni sensib si pentru a preveni sensib si complic)complic)Daca st IV: Ringer si Daca st IV: Ringer si transfuzie O (I) in acelasi transfuzie O (I) in acelasi timp sau autotransf timp sau autotransf (hemotx)(hemotx)

23/04/2823/04/28 2727

Controlul pierderilor ulterioare de Controlul pierderilor ulterioare de singe (eventual chirurgical); in cazul singe (eventual chirurgical); in cazul pierderii totale a puls: toracotomie pierderii totale a puls: toracotomie de urgenta (clamparea aortei) de urgenta (clamparea aortei) ?: Cind ne oprim din hidratare pentru ?: Cind ne oprim din hidratare pentru a face controlul hemoragiei ?a face controlul hemoragiei ? Hemostatice (Adrenostazin, Hemostatice (Adrenostazin, Fitomenadiona); Adiuretin Fitomenadiona); Adiuretin (Sandostatin)(Sandostatin)Punga cu gheata pe toracePunga cu gheata pe toraceSedative, Analgezice: Diazepam, Sedative, Analgezice: Diazepam, Morfina, etcMorfina, etc

23/04/2823/04/28 2828

ConcluziiConcluziiHemoptizia masiva: ATI (intubare, Hemoptizia masiva: ATI (intubare, vizualizarea sursei hemoptiziei, echilibrare vizualizarea sursei hemoptiziei, echilibrare volemica)volemica)NBP: tratament functie de stadiuNBP: tratament functie de stadiuTB, bronsiectazii, pneumonie, aspergiloza: TB, bronsiectazii, pneumonie, aspergiloza: trat etiologictrat etiologicCorpii straini: inlaturati cu ajutorul Corpii straini: inlaturati cu ajutorul bronhoscopuluibronhoscopuluiCele nedeterminate: monitorizate pana la Cele nedeterminate: monitorizate pana la 6 ani dupa episod6 ani dupa episod