Boala de reflux gastroesofagianProf. Univ. Dr. Victor StoicaSpitalul Clinic Dr. I. Cantacuzino

BRGE :condiia care apare cand refluxul coninutului gastric produce simptome deranjante i/sau complicaii.

deranjante= afecteaza calitatea vieii

RGE : Fiziologic : asimptomatic =diurnpostprandialdurat scurtPatologie : simptomaticadesea asociaz leziui muc. E

Inciden : suferin cronic20% -40% din populaieB/F = 2-3/l 48% - 79% gravid Patogenez : incompetena factorilor antirefluxleziunile mucoasei

A. Incompetena factorilor antirefluxFactori fiziologici 1. P SEI : - P bazale SEI < 6mmHg (relaxare tranzitorie SEI)- Condiii:nicotina/alcool/grsimiment/ciocolat/condimentemedicamente (CST, nitrai, Bl.Ca ++)afectiuni (SD, DZ)2. Alterarea clearance-ului E fa de acid - peristaltic insuficienta3. Funcia salivar - rol neutralizant v. acid (HCO 3- )

II. Factori mecaniciLrgirea unghiului Hiss (N=ascuit) : dispare efect de valvIneficiena frnei/rozetei mucosaleRelaxarea pensei diafragmatice : contacia pilierilor diafragmatici n inspirHernia hiatal/ golirea stomacului / strii hipersecretorii P intraabdominal (obezi, emfizem, tumori, sarcin)X Factorul genetic 18% - 31%

B. Patogeneza leziunilor mucoasei E:dezechilibru F. de agresiune/F. de aprare rolul F. de agresiune : HCl (pH = 2-4)degradare proteine cu 50% mucinapepsina : diger punile i.c.bila : S.B + enzime pancreaticeReflux gastroesofagian: acid : 60%alcalin : 10% (gastrectomie = simptome uoare, NU leziuni E)mixt : 30% (postprandial/t. motilitate G-D)

TerminaienervoasPenetrarea acidului i pepsinei permite contactul acidului cu terminaiile nervoasei afecteaz mecanismele intracelulare, ducnd la distrucia i lezarea celulelorAtacul acidului i pepsinei duce la leziuni celulare i durereacidpepsin bicarbonat

rolul F. de aprare (rezistena mucoasei E):Aprarea preepitelial : mucus HCO3 din lama de ap nemicat de la S2 epiteliu Aprarea epitelial : replicarea cel. epit. de acoperire pluristratificat (m. cel. integre)jonciuni i.c. integre Aprarea postepitelial : flux sanghin submucoas integruO2 energie HCO3clearance H+

Depirea celor 3 linii de aprare = esofagit eroziv

Severitatea RGE:frecvena i durata RGE (peste 5-6h/zi)volumul/agresivitatea sucului gastric (pH sub 2,5)capacitatea de aprare/reparaie a mucoasei E

020406080100Activitatea maxim a pepsinei (%)Activitatea pepsinei gastrice este maxim la un pH sub 4pH-ul sucului gastric4321Adapted from Berstad 1970

Simptomatologie : Esofagian propriuzis: - S. simptomatice (a) - S. cu afectare esofagiana (b)Extraesofagiana: - asociatii stabilite (a) - asociatii propuse (b)

A. Sindroame esofagiene: simptomatice (a) 1. Pirozis: specific simptom principal (75%). intensitate uneori debut de regul postprandialn decubit (nocturn) = frecven declanat : stimularea chemoceptorilordurat 30 - 90 dispare lent/progesiv la 5 dup AA

2. Regurgitaia : nsoete pirozisulcondiii asemntoare de apariie: noaptea, decubitreflect incompetena SEI (coninut alimentar si hipotonia SEI)

3. Sialoree : abundenta declanat de coninutul acid/rol de tamponare a valenelor acide

Disfagia : dificultate n pasajul bolului alimentar n E oprirea mncrii (38% din esofagite)form : funcional = contracii ale E induse de acidorganic = stricturi, AK, esofagita

Odinofagia : durere retrosternal intens la nghiireeroziuni/stenoz/ulceraieGlobus : nod n gt necesitatea nghiirilor succesive

6. S.de durere toracic de reflux: 50% din crizele tip angorapariia superioar a trunchiuluiintensitate foarte , iradiere ambii umeri, mandibul, bradeclanare = spasm E + efectul H+ pe terminaiunile nervoase papilareabsena rspunsului la nitroglicerinEKG/coronarografie = N

A. Sindroame esofagiene: cu af. esofag (b) Esofagita peptic (de reflux): EDS Los Angeles:Gr. A = una/mai multe ulceraii sub 5 mm, pe crestele pliurilorGr. B = una mai/multe ulceraii peste 5 mm, nici una interpliuri (sub 75% din circumferin) Gr. C = eroziuni intre 2 pliuri, dar nu circumferentialeGr. D = cuprind peste 75% din circumferin C i D asociaz frecvent complicaii

2. Stenoz de reflux : 5% - 20%E mediu/terminalasimetric/disfagie progresiv

3. Esofagul Barrett : nlocuire n E distal cu epiteliu malpighian cilindric Histo : tip joncional (cardie)tip fundictip specializat = metaplazie intestinal

Topo: Barrett lung = peste 3cm linia ZBarret scurt = primii 2-3cm deasupra cardiei Displazie pe fondul metaplaziei : Gr. sczut anualGr. nalt : 90% din meta specializat asociere cu AK (6+19%/an) terapie endoscopic/chirurgie 4.Adenocarcinom esofagian

B. S. extraesofagiene: asociaii stabilite (a)

tuse de reflux (cur gtul)

laringit de reflux

eroziuni dentare de reflux

astm de reflux

Simptome pulmonare : Astm bronic nonalergic :nocturn/sever (CST)32% din AB au pH alterat

microaspiraii cronicefibroz pulmonar fr relatie cauzal direct

B. S.extraesofagiene: asociaii propuse (b)Sinuzit

Fibroz pulmonar (SD)

Faringit

Otit medie recurent

Alte complicatii- Ulcerul esofagian:- Esofagita sever/Barrett- Odinofagie/durere transfixiant - HDS: rar, usoar/ medie

Explorare paraclinic :Confirm prezena BRGE : Tranzitul baritat esofagian (60 70% negativ): esofagite severe/stricturi/ulcer/HHpH-metria monitorizat : 24hRGE apare la pH sub 4/scor (peste 5 / 24h / durata celui mai prelungit)Impedana intraluminal multicanal

Determin etiopatogeneza :Manometria esofagian monitorizat/cu nalta rezoluie 24hcapsul de pH (2-3 zile) b. Impedana intraluminal multicanal (R ac v.n-ac) c. Bilitec 2000

C. Diagnosticul leziunilor E:Esofagoscopia: I - semne de alarm II -peristena simptomelor >4+8s de IPP esofagit eroziv-sever >2 l de IPP APP de stenoz E cu disfagie recurent III - brbat >50 ani cu BRGE cr. simptomatic + obez, fumtor, RGE nocturn, HH = 3+5 ani (fara displazie)

b. Capsula video endoscopic (7 im/sec x 15min)

Utilizarea testelor de diagnostic - Endoscopia - pH-metria esofagian monitorizat ambulatorie - pH-metrie wireless - Bilitec - Impedana intraluminal multicanal + pH-metrie

Absena explicaiei pt simptomele deranjante cu teste normale= - hipersensibiliate la acid - relaxarea SEI - extinderea proximal a RGE - alterarea integritaii mucoasei

Simptome de alarm : disfagie - vrsturiodinofragie - durere toracicsngerare - mas epigastricanemie G involuntar organicitate = investigareabsen = tratament empiric

Categoriile de BRGE : (fenotipuri)BREN: 50 % - 70%Esofagita peptic (30 %- 40%): grad sczut grad nalt strictur peptic Esofagul cptuit columnar Barrett: 6%-10%Manifestri extraesofagieneBRGE silenioas: 2+3+4

Tratamentul BRGE :Nonfarmacologic : msuri generale (+65% - 70%)stilul de via: este + numai n RGE nocturnevit : P intraabdominale/prnz grsimi/prjeli/acide/fumat/alc.1-2h anterior decubitului nocturn G la obezicapul patului ridicat (peste 15cm)

MedicamentosAntiacide : normalizeaz lent aciditate / simptome + Antisecretorii : BRH2 92% revine pH la 7 z de la sistareIPP: tratament empiric initial (+70% - 80%)esofagite severeBRNERA: hipergastrinemie, hipoclorhidrie+gastroenterit malabsobie (Ca+) : fractur old nefrit interstiial, pneumonie

Prokinetice (?) : stimuleaz motilitatea E/ clearance-ul E/golirea G, scderea P-SEI Metoclopramid (10mgx 3/zi)RA extrapiramidale, galactoreeMotilium : ginecomastie

Relaxarea Tranzitorie a SEI: baclofen(?) 4. Analgezic visceral (Citalopram)/antidepresiv

Chirurgia antireflux: fundoplicatur =laparotomie: Nissen/Toupetlaparoscopie : (+ EDS), trat. stenoza peptic D. Tratament endoscopic al BRGE:radiofrecven pt. SEI (STRETA)sutur endoluminal/plicatur (Esophix)scleroterapie SEI (biopolimeri) + bandare stomac obezi protez de hidrogel

Indicaii :lipsa de rspuns la medicaie (sever/recuren)opiune/intoleran trat. medicalComplicaii : Barrett/esofagit C, DHH larg/sngerarestenozSimptome atipice : AB, durere toracicRGE documentat la pHmetrie/manometriefemei cu osteoporoz de menopauz

Stenoz : IPPdilataieCST inj. endoscopicchirurgie antireflux laparoscopic

Strategia terapiei medicamentoase: IPP x 4 - 6s (-) x 2 +EDS (+) STOP(1) (+) STOP (-)- esofagit C D- BRGE extraesofagian- BRGE complicat continuu chirurgie/EDS

Reapariie: - < 3 l = IPP continuu/intermitent - > 3 l = IPP la cerere + EDS la 1 an

Sindromul Barrett : displazie de grad nalt multifocal = terapie fotodinamic AK = rezecie mucosal endoscopic IPP + Sucralfat + Ac. folic + supraveghere endoscopica la 3 ani

ESOFAGITELE1. peptic (BRGE)2. infectioas: fungic, viral microbian3. postiradiere4. de pilula 5. postcaustic 6. eozinofilic

Esofagitele infectioase1. Fungice: imunodeprimai a. Candida: ATB,CST,malnutriie,neo,SIDA EDS: pseudomembrane/plci albicioase orale biopsie+citologie + tratament:keto-/flu-/itraconazol/Amfo-B b. Aspergillus: ulcere profunde 2. Virale: imunodeprimai a. Herpes simplex: papule/vezicule - ulceraii eritem perilezional histo: Nc sticlmat, incluziuni eozinofilice b. CMV: ulcere rotunde,serpiginoase,profunde histo: corpi de incluziune i.c.

Microbiene: a. Tuberculoas: 1/3 medie E mucoas miliar, ulcer b. Strepto-/stafilo-/bacili: tub N-G, BRGE, iradiere, chemoterapie EDS:N/eritem, pseudomembrane, hemoragieClinic: odinofagie,disfagie (stenoze), tuse cu eliminare de alimente (fistul E)

Esofagita postiradiereMediastin tumoral: pulmon, san, testicul, limfom, esofag - Clinic: disfagie, odinofagie, durere toracica - EDS: hiperemie, eroziuni, ulceratii,exudat

Esofagita de pilul: Odinofagie (E = N) - EDS: ulceratie pe mucoas N (J EG,Ao) inflamaie difuz +/- ulceraie - condiii: clino-/lichide/varstnici

Esofagita postcaustic - corozivNecroz: - lichefiere: profund (baze) = E - coagulare: mucoas (acizi) = S

Clinica: ingestie voluntar/accidental durere/leziuni buze, limb, faringe disfagie, odinofagie,, dispnee HDS, epigastralgie = S stridor, wheezing, ral traheal = Poc, mediastinit, iritaie peritoneal

Investigaii: - Rgf torace + abdomen

Esofagograma: iniial, excludere perforaie

- EDS: hiperemie + edem ulceraie profund, exudat alb, eritem sever ulceraie profund, esut transmural negricios CT ulterior: complicaii :II. cicatrice;III. mediastin/pleur/peritoneu fistul sepsis deces

Esofagita coroziv - tratament Stabilizarea cilor aeriene (intubatie) Nu: provocare varsatur/alimentaie p.o. ATB: gr.II/III CST: ? Dexametazona la cei cu risc de stenoz Sucralfat, IPP Chirurgie: perforaie E,S

Complicaii: stenoz E, carcinom scuamos E stenoz gastric

Esofagita eozinofilicTineri, APP(+) atopie (75-80%):eozinofilie/astm bronic-rinita alergicSimptomatologie:Dificultate la deglutiie disfagie;Stop al bolului alimentarVrsturi, dureri epigastriceCopilrie adulipHmetrie N(BRGE)

Esofagita eozinofilicEDS: E inelar, creste, eroziuni, friabil;Biopsie: infiltrat cu EOZ n mucoas hiperplazie epitelial extensivTratament: IPPRestricie alergeni alimentariCSP: sistemic (acutizri) sau topic (termen lung)Anti IL-5/blocare IL-13

*39.Atacul acidului i pepsinei gastrice se soldeaz cu leziuni celulare i durerePe msur ce numrul de protoni ce penetreaz mucoasa crete, capacitatea intern de tamponare prin ionii de bicarbonat este depit. n consecin, ionii de hidrogen vin n contact cu terminaiile nervoase epiteliale, ceea ce poate duce la arsuri. Dac acest proces continu s evolueze, ionii de hidrogen intr mai rapid la nivelul celulelor, iar pH-ul intracelular continu s scad, declannd o cascad de evenimente care n final se soldeaz cu ruptura membranei celulare i, n consecin, cu moartea celular. Aadar, n cazul expunerii prelungite la acid, apar modificri structurale ele epiteliului esofagian, care pot fi vizualizate microscopic. n final, pe msur ce acidul i pepsina penetreaz straturile profunde ale epiteliului, se constituie esofagita ce poate fi vizualizat endoscopic.*40.Activitatea pepsinei gastrice este maxim la un pH sub 4Lezarea mucoasei esofagiene prin aciunea gastrinei i acidului gastric este maxim la un pH sub 4. Aceasta deoarece activitatea pepsinei din sucul gastric este dependent de pH i scade rapid sub acest prag de aciditate.44,45 Din acest motiv, controlul eficient al pH-ului intragastric, i deci i al celui intraesofagian, este esenial n prevenirea aciunii agresive a pepsinei asupra mucoasei.