Boala Reflux Gastro-Esofagian

Disciplina Gastroenterologie, Disciplina Gastroenterologie, Hepatologie Hepatologie şşi Endoscopie i Endoscopie Digestivă Digestivă

S.U.U. “S.U.U. “Elias”Elias”

BOALA DE REFLUX BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIANGASTRO-ESOFAGIAN

Conf. Univ. dr. Tudor NICOLAIEConf. Univ. dr. Tudor NICOLAIE

Sondaj Gallup cu privire la pirozis în America. Princeton, Gallup Organization, 2000.Adaptat dupa: McCarthy D et al. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:S1–9.

PACIENȚII AFIRMĂ CĂ PIROZISUL LE PACIENȚII AFIRMĂ CĂ PIROZISUL LE AFECTEAZĂ CAPACITATEA DE A MÂNCA ȘI AFECTEAZĂ CAPACITATEA DE A MÂNCA ȘI DORMI NORMALDORMI NORMAL

Mănânci orice

doreşti

Cum dormi

Când dormi

Paci

en

ţi (

%)

0

20

40

60

80

100n=1000

Mănânci oricând doreşti

5361

59 63

PrevalenPrevalenţţa BRGEa BRGE

PrevalenPrevalenţţa variaza variazăă îîn diferite pn diferite păărrţţi ale i ale lumiilumii

EUEU && SUA: SUA: 10-2010-20 %%

IncidenIncidenţţa este a este îîn continun continuăă cre creşşteretere şi şi îîncepe sncepe săă “c“câşâştige teren” la vtige teren” la vâârste mici.rste mici.

The Montreal Definition and Classification of GERD: a Global Evidence-Based Consensus, Vakil N. et al, American Journal of Gastroenterology, 2006:101;1900-1920

REFLUXUL GASTRO - REFLUXUL GASTRO - ESOFAGIANESOFAGIAN RGE = RERGE = REÎÎNTOARCEREA CONNTOARCEREA CONŢŢINUTULUI GASTRIC INUTULUI GASTRIC

SAU DUODENAL ACID SAU ALCALIN SAU DUODENAL ACID SAU ALCALIN ÎÎN ESOFAGN ESOFAG

ESOFAGITA ( PEPTICESOFAGITA ( PEPTICĂĂ ) DE REFLUX = INFLAMA ) DE REFLUX = INFLAMAŢŢIA IA MUCOASEI ESOFAGIENE DATORATMUCOASEI ESOFAGIENE DATORATĂĂ RGE RGE

BOALA DE REFLUX = BOALA DE REFLUX = SUFERINSUFERINŢŢA A = ESOFAGITA = ESOFAGITA ŞŞI/SAU SIMPTOMI/SAU SIMPTOM

30 - 50 % DIN POPULA30 - 50 % DIN POPULAŢŢIE ARE PIROZIS SAU IE ARE PIROZIS SAU REGURGITAREGURGITAŢŢIE DAR MAJORITATEA CONSIDERIE DAR MAJORITATEA CONSIDERĂĂ CA CA ESTE “ NORMAL ESTE “ NORMAL ‘‘

ETIOPATOGENIA ETIOPATOGENIA ÎÎN N BOALA DE REFLUX BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIANGASTROESOFAGIAN

PROBLEMEPROBLEME

PATOGENIA PATOGENIA REFLUXULUIREFLUXULUI

PATOGENIA PATOGENIA SIMPTOMATOLOGIEISIMPTOMATOLOGIEI

PATOGENIA PATOGENIA ESOFAGITEIESOFAGITEI

PATOGENIA PATOGENIA COMPLICACOMPLICAŢŢIILORIILOR

PATOGENIA PATOGENIA REFLUXULUIREFLUXULUI

TULBURAREA TONUSULUI TULBURAREA TONUSULUI ŞŞI MOTILITI MOTILITĂŢĂŢIIII ScScăăderea presiunii SIEderea presiunii SIE ScScăăderea clearence-ului esofagianderea clearence-ului esofagian ScScăăderea golirii gastricederea golirii gastrice

TULBURAREA MECANICII BARIEREI ANTIREFLUXTULBURAREA MECANICII BARIEREI ANTIREFLUX Unghi Hiss largUnghi Hiss larg Relaxarea diafragmuluiRelaxarea diafragmului HGTHHGTH CreCreşşterea presiunii intraabdominaleterea presiunii intraabdominale

PATOGENIA PATOGENIA SIMPTOMATOLOGIEISIMPTOMATOLOGIEI

PirozisPirozis = = stimulare chemoreceptoristimulare chemoreceptori

Durere toracicDurere toracicăă = = stimulare stimulare baroreceptoribaroreceptori

PATOGENEZA PATOGENEZA ESOFAGITEIESOFAGITEI

CreCreşşterea terea agresiuniiagresiunii

– HCLHCL– PepsinaPepsina– Secreţia bSecreţia biliariliarăă– Secreţia Secreţia

ppancreaticancreaticăă– (NU HP)(NU HP)



– HCLHCL– PepsinaPepsina– BiliarBiliarăă– PancreaticPancreaticăă– (NU HP)(NU HP)

Anihilarea barierei Anihilarea barierei antirefluxantireflux



– HCLHCL– PepsinaPepsina– BiliarBiliarăă– PancreaticPancreaticăă– (NU HP)(NU HP)

Anihilarea barierei Anihilarea barierei antirefluxantireflux

ScScăăderea apderea apărăărăriirii– MucusMucus– Integritate Integritate

epitelialepitelialăă– VVascularizaascularizaţţieie

PATOGENIA PATOGENIA COMPLICACOMPLICAŢŢIILORIILOR

ESOFAGITA = ESOFAGITA = forma de BRGE sau complicaforma de BRGE sau complicaţţie?ie?

ComplicaComplicaţţii VIA esofagitii VIA esofagităă

ComplicaComplicaţţii per primam (rar)ii per primam (rar)

BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIANBOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIANEtiopatogenieEtiopatogenie

Factorii de agresiuneFactorii de agresiune (potenţa fluidului de reflux)(potenţa fluidului de reflux) 1. Prezenţa acidului clorhidric şi al pepsinei1. Prezenţa acidului clorhidric şi al pepsinei

2. Prezenţa sărurilor biliare şi a enzimelor pancreatice2. Prezenţa sărurilor biliare şi a enzimelor pancreatice

Factorii de apărare (trei linii de apărare ale Factorii de apărare (trei linii de apărare ale mucoasei esofagienemucoasei esofagiene

1. Bariera antireflux1. Bariera antireflux

2. Cleareance - ul luminal esofagian 2. Cleareance - ul luminal esofagian

3. Rezistenţa epitelială 3. Rezistenţa epitelială


Factorii de apărare (trei linii de apărare ale mucoasei Factorii de apărare (trei linii de apărare ale mucoasei esofagieneesofagiene

1)1) Bariera antirefluxBariera antireflux

Factorii anatomici care constituie barierele anti-reflux sunt: Factorii anatomici care constituie barierele anti-reflux sunt: • sfincterul esofagian inferior, sfincterul esofagian inferior, • segmentul intraabdominal al esofagului, segmentul intraabdominal al esofagului, • pilierii diafragmatici, pilierii diafragmatici, • ligamentul freno-esofagian, ligamentul freno-esofagian, • unghiul His ascutit unghiul His ascutit

Cele mai importante structuri anatomice antireflux sunt sfincterul esofagian Cele mai importante structuri anatomice antireflux sunt sfincterul esofagian inferior şi diafragmul.inferior şi diafragmul.



SCĂDEREA TONUSULUI SFINCTERULUI ESOFAGIAN INFERIOR (SEI)SCĂDEREA TONUSULUI SFINCTERULUI ESOFAGIAN INFERIOR (SEI)

FACTORI ENDOGENI, care scad mai ales presiunea componentei externe la SEI– cauze anatomice: hernia hiatală – condiţii care cresc presiunea intraabdominală: obezitate, ascită, sarcină, efortul de ridicare, tuse– boli generale care afectează SEI: colagenoze, diabet zaharat

FACTORI EXOGENI care acţionează predominanat pe componenta internă a SEI.- alimente : cafeaua, alcoolul, fumatul, grăsimile, lapte integral, suc de roşii, suc de citrice, condimente, ciocolata- medicamente: inhibitori ai canalelor de calciu, derivaţi xantinici, nitraţi, anticolinergice, benzodiazepinele,

prostaglandinele PG E1, PG E2

- hormoni: glucagonul, secretina, colecistochinina, hormonii progestativi



2)2) Clearence-ul esofagian Clearence-ul esofagian == totalitatea mecanismelor implicate în totalitatea mecanismelor implicate în îndepărtarea materialului refluatîndepărtarea materialului refluat

Patru factori :Patru factori :

1. Gravitaţia 1. Gravitaţia

2. Peristaltica esofagian2. Peristaltica esofagiană determină propagarea bolusului alimentară determină propagarea bolusului alimentar

3.+ 4. Secreţia salivar3.+ 4. Secreţia salivară şi ă şi esofagian esofagiană determină neutralizareaă determină neutralizarea ((clearenceclearence-ul) acidităţii -ul) acidităţii intraluminale cu ajutorul bicarbonaţilor din salivă şi glandele submucoase din părţile intraluminale cu ajutorul bicarbonaţilor din salivă şi glandele submucoase din părţile proximale şi distale ale esofagului .proximale şi distale ale esofagului .



2)2) Clearence-ul esofagian Clearence-ul esofagian == totalitatea mecanismelor implicate în îndep totalitatea mecanismelor implicate în îndepărtarea ărtarea materialului refluatmaterialului refluat

Rolul saliveiRolul salivei este foarte complex. Masticaţia creşte secreţia de bicarbonaţi, mucină, factor este foarte complex. Masticaţia creşte secreţia de bicarbonaţi, mucină, factor epidermal de creştere şi prostaglandine, toate protejând esofagul de acid şi pepsină. epidermal de creştere şi prostaglandine, toate protejând esofagul de acid şi pepsină.

Reducerea salivaţieiReducerea salivaţiei prelungeşte expunerea la acid a mucoasei esofagiene. Reducerea prelungeşte expunerea la acid a mucoasei esofagiene. Reducerea salivaţiei în perioada nocturnă explică simptomatologia de reflux apărută salivaţiei în perioada nocturnă explică simptomatologia de reflux apărută în timpul în timpul somnuluisomnului, sau imediat la culcare., sau imediat la culcare.

Fumatul Fumatul determină scăderea secreţiei salivare. Fumătorii, chiar fără simptome de reflux au determină scăderea secreţiei salivare. Fumătorii, chiar fără simptome de reflux au clearence-ul esofagian cu 50% întârziat faţă de nefumători, iar conţinutul în baze al clearence-ul esofagian cu 50% întârziat faţă de nefumători, iar conţinutul în baze al salivei este cu 60% mai redus faţă de pacienţii nefumători de aceeaşi vârstă.salivei este cu 60% mai redus faţă de pacienţii nefumători de aceeaşi vârstă.



3) Rezistenţa epitelială3) Rezistenţa epitelială pre-epitelialepre-epiteliale

stratul de mucus, mai redus stratul de mucus, mai redus stratul “neclintit” de apă stratul “neclintit” de apă concentraţia de ioni bicarbonici de la suprafata celulelor epiteliale, gradientul de ph între lumen şi concentraţia de ioni bicarbonici de la suprafata celulelor epiteliale, gradientul de ph între lumen şi

suprafaţa celulară este aproape nul suprafaţa celulară este aproape nul

epiteliale epiteliale barierele fizice (membrane celulare, complexe intercelulare jonctionale, dar mult mai slabe decât in barierele fizice (membrane celulare, complexe intercelulare jonctionale, dar mult mai slabe decât in

cazul mucoasei gastrice) cazul mucoasei gastrice) barierele funcţionale (mecanisme de apărare celulară împotriva agresiunii acide, mecanisme de barierele funcţionale (mecanisme de apărare celulară împotriva agresiunii acide, mecanisme de

reparare epitelială)reparare epitelială)

post-epiteliale (fluxul sanguin mucosalpost-epiteliale (fluxul sanguin mucosal

CONDICONDIŢŢII ASOCIATE RGEII ASOCIATE RGE1.1. STSTĂĂRI FIZIOLOGICERI FIZIOLOGICE

• SPORTURI DE FORSPORTURI DE FORŢĂŢĂ, GR, GRĂDĂDININĂĂRIT, REPARARIT, REPARAŢŢIE AUTOIE AUTO• OBEZITATEOBEZITATE• SARCINASARCINA 25 - 75 % AU ZILNIC PIROZIS25 - 75 % AU ZILNIC PIROZIS

2.2. BOLI SISTEMICEBOLI SISTEMICE• SCLERODERMIESCLERODERMIE• DIABET ZAHARATDIABET ZAHARAT

3.3. SUBSTANSUBSTANŢŢE CHIMICEE CHIMICE• ALCOOL, NICOTINALCOOL, NICOTINĂĂ, CAFEA, CAFEA• ANTICOLINERGICE, NITRAANTICOLINERGICE, NITRAŢŢI, ALFA AGONII, ALFA AGONIŞŞTI, BETA TI, BETA

BLOCANBLOCANŢŢI, CALCIU BLOCANI, CALCIU BLOCANŢŢI, TEOFILINA, I, TEOFILINA, BENZODIAZEPINEBENZODIAZEPINE


Aciditatea- factor primordial Aciditatea- factor primordial îîn producera BRGEn producera BRGE

““Mecanismul dominant al producerii simptomatologiei în boala de reflux este prin contactul mucoasei esofagiene cu acidul şi pepsina.” Mecanismul dominant al producerii simptomatologiei în boala de reflux este prin contactul mucoasei esofagiene cu acidul şi pepsina.”

Genval statement 3Genval statement 3 The Genval Workshop Report, 1999The Genval Workshop Report, 1999

Genval statement 3Genval statement 3 The Genval Workshop Report, 1999The Genval Workshop Report, 1999

AcidPepsinaBicarbonat

Teminaţiinervoase

11 22 33

Joncţiuni celularestrînse

Joncţiuni celulare lărgite

Aciditatea este factorul central în Aciditatea este factorul central în producerea simptomelor şi a leziunilor bolii producerea simptomelor şi a leziunilor bolii de refluxde refluxAtacul acido-peptic (1) slăbeste jonctiunile celulare(2), lărgind Atacul acido-peptic (1) slăbeste jonctiunile celulare(2), lărgind spaţiul intercelular(3). Aici vor pătrunde cantităti crescute de suc spaţiul intercelular(3). Aici vor pătrunde cantităti crescute de suc gastric(3).gastric(3).

Joelsson & Johnsson 1989

0

Expunerea acidă a esofagului% timp pH <4

87

6

5

4

3

2

1

6–9 Ore9–12 12–15 15–1818–21 21–24 0–3 3–6

Indivizi sănătoşi

Simptome aproape continue Simptome zilniceSimptome ocazionale

Frecvenţa simptomelor induse de refluxul Frecvenţa simptomelor induse de refluxul acid sunt legate direct de gradul expunerii acid sunt legate direct de gradul expunerii acide a esofaguluiacide a esofagului

CLINICA BOLII DE REFLUX CLINICA BOLII DE REFLUX GASTROGASTRO--ESOFAGIANESOFAGIAN

SE BAZEAZA PRACTIC EXCLUSIV PE ANAMNEZASE BAZEAZA PRACTIC EXCLUSIV PE ANAMNEZA

NU EXISTA SEMNE LA EXAMENUL OBIECTIV ( LA NU EXISTA SEMNE LA EXAMENUL OBIECTIV ( LA BRGE NECOMPLICATBRGE NECOMPLICATĂĂ ) )

RAREORI EXISTRAREORI EXISTĂĂ CORESPONDEN CORESPONDENŢĂŢĂ ÎÎNTRE NTRE SEVERITATEA SIMPTOMELOR SEVERITATEA SIMPTOMELOR ŞŞI MODIFICI MODIFICĂĂRILE RILE ENDOSCOPICEENDOSCOPICE ( MACROSCOPICE )( MACROSCOPICE )

PACIENPACIENŢŢI CU SIMPTOME TIPICE DE REFLUX DAR I CU SIMPTOME TIPICE DE REFLUX DAR FFĂĂRRĂĂ pH - METRIE /24 h POZITIV pH - METRIE /24 h POZITIVĂĂ


SIMPTOME TIPICESIMPTOME TIPICE– PIROZISPIROZIS– REGURGITAREGURGITAŢŢIE IE

ACIDACIDĂĂ– ERUCTAERUCTAŢŢIEIE

SIMPTOME ATIPICESIMPTOME ATIPICE– SIALOREESIALOREE– GUST METALICGUST METALIC– DURERDURERI I

((toracice/epigastrice)toracice/epigastrice)


SIMPTOME TIPICESIMPTOME TIPICE– PIROZISPIROZIS– REGURGITAREGURGITAŢŢIE IE

ACIDACIDĂĂ– ERUCTAERUCTAŢŢIEIE

SIMPTOME ATIPICESIMPTOME ATIPICE– SIALOREESIALOREE– GUST METALICGUST METALIC– DURERDURERI I

((toracice/epigastrice)toracice/epigastrice)

SIMPTOME SIMPTOME ALARMANTEALARMANTE

– DISFAGIE DISFAGIE – ODINOFAGIEODINOFAGIE– ANEMIEANEMIE– SCSCĂĂDERE PONDERALDERE PONDERALĂĂ

SIMPTOME ALE SIMPTOME ALE COMPLICACOMPLICAŢŢIILORIILOR

– DISFAGIEDISFAGIE– HDSHDS– FEN.FEN. RESPIRATORIIRESPIRATORII (tuse, (tuse,

laringita, astm)laringita, astm)

SIMPTOME SIMPTOME TIPICETIPICE

PIROZISPIROZIS (( TIPIC RGE NU ULCER TIPIC RGE NU ULCER))– ARSURARSURĂĂ SUBSTERNAL SUBSTERNALĂĂ SAU DISCONFORT, UNEORI CU SAU DISCONFORT, UNEORI CU

IRADIERE FARINGIANIRADIERE FARINGIANĂĂ, ACCENTUAT, ACCENTUATĂĂ DE MESE, EXERCI DE MESE, EXERCIŢŢIU IU SAU POSTURSAU POSTURĂĂ

– DESCRIERI DIFERITE PENTRU PACIENDESCRIERI DIFERITE PENTRU PACIENŢŢII

– ACCENTUATACCENTUATĂĂ DE ALCOOL SAU LICHIDE FIERBIN DE ALCOOL SAU LICHIDE FIERBINŢŢI , I , GRGRĂĂSIMI, CONDIMENTESIMI, CONDIMENTE

– UNEORI DETERMINATE DE UNEORI DETERMINATE DE ULCER PEPTICULCER PEPTIC AFECAFECŢŢIUNI CORONARIENEIUNI CORONARIENE SPASM ESOFAGIANSPASM ESOFAGIAN CANCER ESOFAGIANCANCER ESOFAGIAN AFECAFECŢŢIUNI BILIAREIUNI BILIARE

SIMPTOME SIMPTOME TIPICETIPICE

REGURGITAREGURGITAŢŢIE ACIDIE ACIDĂĂ– PROGRESIE ACIDPROGRESIE ACIDĂĂ ÎÎN GN GÂÂT SAU CAVITATEA BUCALT SAU CAVITATEA BUCALĂĂ– ASOCIATASOCIATĂĂ CU PIROZIS DAR DISTINCTE CU PIROZIS DAR DISTINCTE– CORELAT CU pH ESOFAGIAN SCCORELAT CU pH ESOFAGIAN SCĂĂZUTZUT

ERUCTAERUCTAŢŢIEIE– PPROGRESIE AERROGRESIE AERULUI DINULUI DIN STOMAC SPRE ESOFAG STOMAC SPRE ESOFAG– ASOCIAT ALTOR AFECASOCIAT ALTOR AFECŢŢIUNI IUNI ( AEROFAGIE )( AEROFAGIE )

SIMPTOME ATIPICESIMPTOME ATIPICE SIALOREE = HIPERSALIVASIALOREE = HIPERSALIVAŢŢIEIE GREGREŢŢURI - STIMULARE URI - STIMULARE A ZONELOR A ZONELOR

REFLEXOGENE DIN REFLEXOGENE DIN FARINGE FARINGE GUST METALICGUST METALIC SSUGHIUGHIŢŢ EROZIUNI DENTARE ( REFLUX ACID )EROZIUNI DENTARE ( REFLUX ACID ) SENSENZAŢIAZAŢIA DE NOD DE NOD ÎÎN GN GÂÂT = SPASM SF. ESOF. SUPT = SPASM SF. ESOF. SUP DURERE TORACICDURERE TORACICĂĂ NONCARDIAC NONCARDIACĂĂ ŞŞI NELEGATI NELEGATĂĂ

DE DEGLUTIDE DEGLUTIŢŢIEIE– POSTPRANDIALPOSTPRANDIALĂĂ– EPIGASTRU SUPERIOR EPIGASTRU SUPERIOR ŞŞI RETROSTERNALI RETROSTERNAL– DATORATE SPASMULUI ESOFAGIANDATORATE SPASMULUI ESOFAGIAN– UNEORI IRADIERE UNEORI IRADIERE ÎÎN MN MÂÂNNĂĂ SAU G SAU GÂÂTT

SIMPTOME ALARMANTESIMPTOME ALARMANTELOCALELOCALE

– DISFAGIA = DISFAGIA = DIFICULTATE LA DIFICULTATE LA DEGLUTIDEGLUTIŢŢIE - POATE FI COMPLICAIE - POATE FI COMPLICAŢŢIE - IE - DAT.ESOFAGITEDAT.ESOFAGITEII, SE REMITE CU EA. , SE REMITE CU EA. - DACA E CONSTANTA = STENOZA SAU - DACA E CONSTANTA = STENOZA SAU CANCERCANCER

– ODINOFAGIE = ODINOFAGIE = DURERE LA DURERE LA DEGLUTIDEGLUTIŢŢIE IE LA ALIM.LA ALIM. ACIDE, FIERBACIDE, FIERBINŢIINŢI

– HEMORAGIA DIGESTIVHEMORAGIA DIGESTIVĂĂ SUPERIOARSUPERIOARĂĂ

SSÂÂNGE RONGE ROŞŞUU CHEAGURICHEAGURI ZAZAŢŢ DE CAFEA DE CAFEA

SIMPTOME ALARMANTESIMPTOME ALARMANTELOCALELOCALE

– DISFAGIA = DISFAGIA = DIFICULTATE LA DIFICULTATE LA DEGLUTIDEGLUTIŢŢIE - POATE FI COMPLICAIE - POATE FI COMPLICAŢŢIE - IE - DAT.ESOFAGITEDAT.ESOFAGITEII, SE REMITE CU EA. , SE REMITE CU EA. - DACA E CONSTANTA = STENOZA SAU - DACA E CONSTANTA = STENOZA SAU CANCERCANCER

– ODINOFAGIE = ODINOFAGIE = DURERE LA DURERE LA DEGLUTIDEGLUTIŢŢIE IE LA ALIM.LA ALIM. ACIDE, FIERBACIDE, FIERBINŢIINŢI

– HEMORAGIA DIGESTIVHEMORAGIA DIGESTIVĂĂ SUPERIOARSUPERIOARĂĂ

SSÂÂNGE RONGE ROŞŞUU CHEAGURICHEAGURI ZAZAŢŢ DE CAFEA DE CAFEA

SISTEMICESISTEMICE– ANEMIE ( paloare )ANEMIE ( paloare )

– ASTENIEASTENIE

– SCSCĂĂDERE DERE PONDERALPONDERALĂĂ NEEXPLICATNEEXPLICATĂĂ

SIMPTOMELESIMPTOMELE COMPLICACOMPLICAŢŢIILORIILOR

LOCALELOCALE ESOFAGITAESOFAGITA

STENOZA PEPTICASTENOZA PEPTICA

ULCERUL ESOFAGIIANULCERUL ESOFAGIIAN

HEMORAGIAHEMORAGIA

SSd.d. BARRETT BARRETT

ADENOCARCINOMUL ADENOCARCINOMUL ESOFAGIANESOFAGIAN

SIMPTOMELESIMPTOMELE COMPLICACOMPLICAŢŢIILORIILOR

LOCALELOCALE ESOFAGITAESOFAGITA

STENOZA PEPTICSTENOZA PEPTICĂĂ

ULCERUL ESOFAGIANULCERUL ESOFAGIAN

HEMORAGIAHEMORAGIA

SSd.d. BARRETT BARRETT

ADENOCARCINOMUL ADENOCARCINOMUL ESOFAGIANESOFAGIAN

GENERALE GENERALE - - RESPIRATORIIRESPIRATORII LARINGIENE = DISFONIE, LARINGIENE = DISFONIE,

GLOBUSGLOBUS

TUSETUSE

ASTMASTM

PNEUMONIE DE ASPIRAPNEUMONIE DE ASPIRAŢŢIEIE

ESOFAGITAESOFAGITA

CONSECINCONSECINŢĂŢĂ A RGE A RGE

NONOŢŢIUNE IUNE HISTOPATOLOGICHISTOPATOLOGICĂĂ

PT.DIAGNOSTICPT.DIAGNOSTIC - - NECESARNECESARĂĂ EDS EDS

ANATOMOPATOLOGICANATOMOPATOLOGIC– LOCALIZARE 1/3 INF A ESOFAGLOCALIZARE 1/3 INF A ESOFAG– FAZA ACUTFAZA ACUTĂĂ = = MUCOASMUCOASĂĂ CONGESTIV CONGESTIVĂĂ, GRA, GRANNULARULARĂĂ, MICI , MICI

ULCERAULCERAŢŢII SUPERFICIALEII SUPERFICIALE– FAZA CRONICFAZA CRONICĂĂ = = MUCOASMUCOASĂĂ + STR SUBIACENTE - -> FIBROZ + STR SUBIACENTE - -> FIBROZĂĂ

--> STENOZ--> STENOZĂĂ

CHESTIONARUL BRGECHESTIONARUL BRGE RESIMRESIMŢIŢIŢIŢI FRECVENT O SENZA FRECVENT O SENZAŢŢIE DE DISCONFORT IE DE DISCONFORT

ÎÎN SPATELE OASELOR PIEPTULUI ?N SPATELE OASELOR PIEPTULUI ?

ESTE ACEASTESTE ACEASTĂĂ SENZA SENZAŢŢIE FRECVENT COMBINATIE FRECVENT COMBINATĂĂ CU ARSURCU ARSURĂĂ ÎÎN PIEPT ?N PIEPT ?

ANTIACIDELE CALMEAZANTIACIDELE CALMEAZĂĂ SENZA SENZAŢŢIILE ?IILE ?

AVEAVEŢŢI ACESTE SENI ACESTE SENZZAAŢŢII MAI FRECVENT DE 4 ORI II MAI FRECVENT DE 4 ORI ÎÎN N ULTIMA SULTIMA SĂĂPTPTĂĂMMÂÂNNĂĂ ? ?

ALTE ALTE ÎÎNTREBNTREBĂĂRIRI:: REGURGITAREGURGITAŢŢIE ?IE ? POSTURALPOSTURALĂĂ ? ? NOCTURNNOCTURNĂĂ??

TESTUL TERAPEUTIC TESTUL TERAPEUTIC Î ÎN N BRGEBRGE ADMINISTRARE DE ADMINISTRARE DE IPP IPP ((OMEOMEPRAZOLPRAZOL 40mg/zi 7 40mg/zi 7

zilezile))

NECESITATENECESITATE– RAPORT COST EFICACITATE SUPERIOR ALTOR RAPORT COST EFICACITATE SUPERIOR ALTOR

TESTETESTE– MAI PUMAI PUŢŢIN INVAZIV DECIN INVAZIV DECÂÂT MONITORIZAREA T MONITORIZAREA

pH- METRIEI ESOFAGIENE / 24 hpH- METRIEI ESOFAGIENE / 24 h– pH-METRIA POATE DA REZULTATE FALS pH-METRIA POATE DA REZULTATE FALS

NEGATIVA ( NEGATIVA ( ÎÎN ZI FN ZI FĂRĂĂRĂ RGE ) RGE ) – pH- METRIA NU E pH- METRIA NU E ÎÎNTOTDEAUNA NTOTDEAUNA ÎÎN DOTAREA N DOTAREA

LABORATOARELOR DE RUTINLABORATOARELOR DE RUTINĂĂ

TESTUL TERAPEUTIC TESTUL TERAPEUTIC Î ÎN N BRGEBRGE CONDICONDIŢŢIIII

– NU LA PACIENNU LA PACIENŢŢI CU SIMPTOME ATIPICE SAU MAI I CU SIMPTOME ATIPICE SAU MAI ALES ALARMANTEALES ALARMANTE

– CU ANTISECRETOR SUFICIENT DE EFICIENT CU ANTISECRETOR SUFICIENT DE EFICIENT PPEENTRU (APROAPE ) ANULAREA ACIDITANTRU (APROAPE ) ANULAREA ACIDITAŢŢII II GASTRICEGASTRICE

– TIMP SUFICIENT PENTRU A STABILI REALA TIMP SUFICIENT PENTRU A STABILI REALA AMELIORARE A SIMPTOMATOLOGIEIAMELIORARE A SIMPTOMATOLOGIEI

TESTTESTULUL TERAPEUTIC TERAPEUTIC Î ÎN N BRGEBRGE CRITICICRITICI

– RISCRISCĂ Ă S SĂ Ă ACOPERE ACOPERE AFECAFECŢŢIUNI IUNI MAIMAI GRAVE GRAVE CA CA BRGEBRGE

– SUGEREAZSUGEREAZĂĂ TERAPIE TERAPIE ANTISECRETORIE ANTISECRETORIE DE DE FOARTE LUNGFOARTE LUNGĂ Ă DURAT DURATĂ Ă PENTRU AFECPENTRU AFECŢŢIUNE IUNE CU CU POTENPOTENŢŢIAL SEVER IAL SEVER LIMITATLIMITAT

– POATE POATE EXCLUDEEXCLUDE EXPLOAREA EXPLOAREA ENDOSCOPICENDOSCOPICĂ Ă MULT MULTĂĂ VREME VREME

TESTTESTULUL TERAPEUTIC TERAPEUTIC Î ÎN N BRGEBRGE CRITICICRITICI

– RISCRISCĂ Ă S SĂ Ă ACOPERE ACOPERE AFECAFECŢŢIUNI MAI GRAVE CA IUNI MAI GRAVE CA BRGEBRGE

– SUGEREAZSUGEREAZĂĂ TERAPIE TERAPIE ANTISECRETORIE ANTISECRETORIE DE DE FOARTE LUNGFOARTE LUNGĂ Ă DURAT DURATĂ Ă PENTRU AFECPENTRU AFECŢŢIUNE IUNE CU CU POTENPOTENŢŢIAL SEVER IAL SEVER LIMITATLIMITAT

– POATE POATE EXCLUDEEXCLUDE EXPLOAREA EXPLOAREA ENDOSCOPICENDOSCOPICĂ Ă MULT MULTĂĂ VREME VREME

AVANTAJEAVANTAJE– FOARTE ACCESIBILFOARTE ACCESIBILĂĂ

( MINUS PRE( MINUS PREŢŢUL) UL)

– FOARTE ACCEPTABILFOARTE ACCEPTABILĂĂ DE DE PACIENTPACIENT

– POATE AMELIORA POATE AMELIORA SIMPTOME ( AFECSIMPTOME ( AFECŢŢIUNI ) IUNI ) APARENT NELEGATE DE APARENT NELEGATE DE BRGEBRGE

EXPLORĂRI PARACLINICE ÎN BRGE TRANZIT BARITATTRANZIT BARITAT

ENDOSCOPIE ( ENDOBIOPSIE )ENDOSCOPIE ( ENDOBIOPSIE )

ALTE EXPLORALTE EXPLORĂĂRIRI (p (pH- METRIEH- METRIE))

MANOMETRIEMANOMETRIE

SCINTIGRAFIESCINTIGRAFIE

ECOGRAFIEECOGRAFIE

LOCUL RADIOLOGIEI LOCUL RADIOLOGIEI ÎÎN N BRGEBRGE

DIAGNOSTICUL REFLUXULUI ( MAI BINE CA EDS = DIAGNOSTICUL REFLUXULUI ( MAI BINE CA EDS = EXAMINARE ÎN EXAMINARE ÎN TRENDELEMBURG )TRENDELEMBURG )

DIAGNOSTICUL DIAGNOSTICUL CONDICONDIŢŢIILOR IILOR FAVORIZANTE ALE FAVORIZANTE ALE REFLUXULUI ( BRGE )REFLUXULUI ( BRGE )

NU PENTRU ESOFAGITNU PENTRU ESOFAGITĂĂ ( NO ( NOŢŢIUNE IUNE MACROSCOPICMACROSCOPICĂĂ = EDS SAU HISTOLOGIC = EDS SAU HISTOLOGICĂĂ ) )

DGDG. . COMPLICA COMPLICAŢŢIILOIILOR:R: ULCER, STENOZE, ADK ULCER, STENOZE, ADK

LOCUL LOCUL ENDOSCOPIEIENDOSCOPIEI ÎÎN N BRGEBRGE

PENTRU RGE, HGTH, RADIOLOGIA POATE PENTRU RGE, HGTH, RADIOLOGIA POATE FI FI SUPERIOARSUPERIOARĂĂ

INDICAINDICAŢŢII - EVALUAREA II - EVALUAREA ESOFAGIESOFAGITTEIEI OBLIGATORIEOBLIGATORIE

– EVALUAREA SIMPTOMELOR - ATIPICE EVALUAREA SIMPTOMELOR - ATIPICE – ALARMANTEALARMANTE– COMPLICATIICOMPLICATII– PACIENT > 50 PACIENT > 50 aniani

URMURMĂĂRIREA TERAPIEIRIREA TERAPIEI APRECIEREA MOMENTULUI OPTIM AL APRECIEREA MOMENTULUI OPTIM AL

INTERVENINTERVENŢŢIEI CHIRURGICALEIEI CHIRURGICALE

LOCUL LOCUL ENDOSCOPIEIENDOSCOPIEI ÎÎN N BRGEBRGE

Esofagita de refluxEsofagita de reflux

FrecvenFrecvenţţa a şşi intensitatea i intensitatea pirozisuluipirozisului se coreleazse coreleazăă cu cu severitatea lezseveritatea lezăării rii mucoaseimucoasei, dar niciunul , dar niciunul nu este un factor nu este un factor de predictibilitate de predictibilitate pentru severitatea pentru severitatea leziunii. leziunii.

The Montreal Definition and Classification of GERD: a Global Evidence-Based Consensus, Vakil N. et al, American Journal of Gastroenterology, 2006:101;1900-1920

The relationship between the prevalence of nighttime gastroesophageal reflux disease and disease severity, Bonnie B. Dean et al, Dig Dis Sci(2010) 55:952-959

7

CLASIFICAREA CLASIFICAREA ENDOSCOPICENDOSCOPICĂĂ A A ESOFAGITELORESOFAGITELORSAVARY - MILLERSAVARY - MILLERI I = a = ERITEM= a = ERITEM

b = EROZIUNI b = EROZIUNI NNECONFECONF..

II = EROZIUNI CONFLUENTEII = EROZIUNI CONFLUENTE

III = EROZIUNI CIRCUMFIII = EROZIUNI CIRCUMF..

IV = ULCER, STENOZA, IV = ULCER, STENOZA, ENDOBRAHIESOFAGENDOBRAHIESOFAG

SAVARY - MONNIERSAVARY - MONNIERI = UN PLIU I = UN PLIU LLONGITUDINALONGITUDINAL

V = BARRETTV = BARRETT

CLASIFICAREA CLASIFICAREA ENDOSCOPICENDOSCOPICĂĂ A A ESOFAGITELORESOFAGITELORSAVARY - MILLERSAVARY - MILLERI I = a = ERITEM= a = ERITEM

b = EROZIUNI b = EROZIUNI NNECONFECONF..

II = EROZIUNI CONFLUENTEII = EROZIUNI CONFLUENTE

III = EROZIUNI CIRCUMFIII = EROZIUNI CIRCUMF..

IV = ULCER, STENOZA, IV = ULCER, STENOZA, ENDOBRAHIESOFAGENDOBRAHIESOFAG

SAVARY - MONNIERSAVARY - MONNIERI = UN PLIU I = UN PLIU LLONGITUDINALONGITUDINAL

V = BARRETTV = BARRETT

LOS ANGELESLOS ANGELES

A = A = PIERDERE DE PIERDERE DE SUBSTANSUBSTANŢĂŢĂ < 5 mm < 5 mm

B = B = > 5 mm> 5 mm

C = C = ÎÎNTRE 2 PLIURINTRE 2 PLIURI <75%<75%

D = D = CIRCUMFERENCIRCUMFERENŢŢIALIALĂĂ

ESOFAGITA GESOFAGITA Gr.r. B B ESOFAGITA Gr. C ESOFAGITA ESOFAGITA Gr. C ESOFAGITA Gr. C/DGr. C/D

pH-METRIA ESOFAGIANApH-METRIA ESOFAGIANA CLASIC “ STANDARD DE AUR “CLASIC “ STANDARD DE AUR “

ACTUALMENTE 24h , pH < 4, > 5 %ACTUALMENTE 24h , pH < 4, > 5 % 1/4 DIN ESOFAGITE AU pH-M NORMAL1/4 DIN ESOFAGITE AU pH-M NORMALĂĂ 1/4 DIN pH-M ANORMALE NU AU ESOFAGIT1/4 DIN pH-M ANORMALE NU AU ESOFAGITĂĂ

ACURATEACURATEŢŢE - SENSIBIL = SPECIFICIT = 80 %E - SENSIBIL = SPECIFICIT = 80 % INDICAINDICAŢŢIIII

ESOFAGITA REZISTENTESOFAGITA REZISTENTĂĂ LA TTRATAMENT LA TTRATAMENT SEMNE ATIPICESEMNE ATIPICE SIMPTSIMPT.. RESPIRATORII RESPIRATORII

NEINDICATNEINDICATĂĂ / CONTRAINDICA / CONTRAINDICAŢŢIIII SIMPTOME TIPICE / ALARMANTE DE REFLUXSIMPTOME TIPICE / ALARMANTE DE REFLUX ESOFAGITA EDSESOFAGITA EDS ESOFAGITA DE REFLUX ALCALINESOFAGITA DE REFLUX ALCALIN

MANOMETRIA ESOFAGIANMANOMETRIA ESOFAGIANĂĂ NU ENU ESTESTE EXAMEN DE PRIM EXAMEN DE PRIMĂĂ INTEN INTENŢŢIE IE

SPRIJINSPRIJINĂĂ DG DG.. ÎÎN DOAR 30 % DIN CAZURIN DOAR 30 % DIN CAZURI

UTILE PENTRUUTILE PENTRU PERISTALTICA ESOF, PRES SEI, TEST DE PROVOCAREPERISTALTICA ESOF, PRES SEI, TEST DE PROVOCARE

INDICAINDICAŢŢIEIE PRINCIPAL PRINCIPALĂĂ = DURERE TORACIC = DURERE TORACICĂ Ă NONCARDIACNONCARDIACĂĂ

OBLIGATORIE OBLIGATORIE PRE-INTERVENPRE-INTERVENŢŢIIII ANTIREFL. ANTIREFL.

UTILUTILĂ Ă ÎÎN N BRGE BRGE REZISTENTREZISTENTĂĂ LALA TRATAMENT TRATAMENT

TULB. DE MOTILIT TULB. DE MOTILIT (SPASM DIFUZ, ACHA(SPASM DIFUZ, ACHA-LAZIE , ESOFAG IN SPARGATOR DE NUCI-LAZIE , ESOFAG IN SPARGATOR DE NUCI) )

EXPLOREXPLORĂĂRI PARACLINICE RI PARACLINICE ÎÎN N BRGEBRGE

SCINTIGRAFIA SCINTIGRAFIA

TIMP DE TRANZIT TIMP DE TRANZIT ESOFAGIANESOFAGIAN

TIMP DE GOLIRE TIMP DE GOLIRE GASTRICGASTRIC

CENTRE SPECIALIZATECENTRE SPECIALIZATE

ECOGRAFIEECOGRAFIE

CALCULUL TIMPILOR CALCULUL TIMPILOR DE GOLIRE GASTRICIDE GOLIRE GASTRICI

VALOARE REDUSA VALOARE REDUSA PE ZONA PE ZONA ESOFAGIANAESOFAGIANA

ECOENDOSCOPIEECOENDOSCOPIE

DIAGNOSTICUL DIAGNOSTICUL DIFERENDIFERENŢŢIALIAL

DURERE TORACICDURERE TORACICĂĂ– ESOFAGIANESOFAGIANĂĂ

ESOFAGITA ( NON BRGE )ESOFAGITA ( NON BRGE ) SPASM ESOFAGIANSPASM ESOFAGIAN TUMORA ESOFAGIANATUMORA ESOFAGIANA

– NONESOFAGIANNONESOFAGIANĂĂ MIOCARDICMIOCARDICĂĂ PERICARDICPERICARDICĂĂ TORACICTORACICĂĂ PLEURALPLEURALĂĂ ULCER PEPTICULCER PEPTIC BILIARABILIARA PANCREATICPANCREATICĂĂ

– CORONARIANCORONARIANĂĂ 25 % DIN PACIEN25 % DIN PACIENŢŢIIII INTERNA INTERNAŢŢII P Pt.t. CICD CICD AU AU BRGEBRGE 20 % DIN EI AU MODIFICARI 20 % DIN EI AU MODIFICARI MOTORII MOTORII ESOFAGIENEESOFAGIENE UNII LE ASOCIAZUNII LE ASOCIAZĂĂ


DISFAGIADISFAGIA– ESOFAGIANESOFAGIANĂĂ

CANCERCANCER STRICTURISTRICTURI MEMBRANEMEMBRANE SCLERODERMIESCLERODERMIE ACHALAZIEACHALAZIE AF. NEURON MOTORAF. NEURON MOTOR - - NEUROPATII ( DIABET )NEUROPATII ( DIABET )

– EXTRAESOFAGIANEXTRAESOFAGIANĂĂ == COMPRESIICOMPRESII GUGUŞŞA RETROSTERNALA RETROSTERNALĂĂ ANEVRISM AORTICANEVRISM AORTIC HIPERTROFIE ATRIU SHIPERTROFIE ATRIU Stg.tg. CANCER BRONCANCER BRONŞŞICIC ADENOPATIEADENOPATIE


ULCERUL DUODENALULCERUL DUODENAL– SIMPTOMATOLOGIE DE ULCER POATE SSIMPTOMATOLOGIE DE ULCER POATE SĂĂ S SE E

ASEMENE CU BRGEASEMENE CU BRGE

– SIMPTOMATOLOGIA DE BRGE POATE SSIMPTOMATOLOGIA DE BRGE POATE SĂĂ SE SE ASEMENE CU ULCERULASEMENE CU ULCERUL

– COEXISTCOEXISTĂĂ FRECVENT; FRECVENT;

– 40 % DIN ULCERO40 % DIN ULCEROŞŞI AU pH - METRIA ESOFAGIANI AU pH - METRIA ESOFAGIANĂĂ LA 24 h ANORMALLA 24 h ANORMALĂĂ

– 30 % DIN ULCERO30 % DIN ULCEROŞŞI AU MODIFICI AU MODIFICĂĂRI ENDOSCOPICE RI ENDOSCOPICE SAU HISTOLOGICE DE REFLUX ESOFAGIANSAU HISTOLOGICE DE REFLUX ESOFAGIAN

ALGORITM DE EVALUAREALGORITM DE EVALUARE

< 50 ANISIMPT TIPICE

TRATAMENTEMPIRIC

DA = BRGE

NU

> 50 ANI, SAUSIMPT ATIPICESIMPT ALARMCOMPLICATII

EDSBARIUpH- METRIE

DA = BRGE -> TRAT

DA = G E --->TRAT

NU

DURERE EPIG ECO, TC, Etc DA = GE ---> TRAT

NUDURERE TORAC ECG, TEST EFORT

TUSE DISFONIE ORL, Rx PULMONAR

Obiectivele tratamentului în Obiectivele tratamentului în BRGEBRGE Control eficient al aciditControl eficient al acidităţăţii:ii: pH>4 pe o duratpH>4 pe o duratăă

de timp de peste 50%-70% din 24 de orede timp de peste 50%-70% din 24 de ore RRemisiunea completă a emisiunea completă a pirozisuluipirozisului şi a altor şi a altor

simptomesimptome.. Vindecarea esofagitei subiacenteVindecarea esofagitei subiacente.. Menţinerea remisiunii simptomatice şi Menţinerea remisiunii simptomatice şi

endoscopiceendoscopice.. Tratarea sau prevenirea complicaţiilorTratarea sau prevenirea complicaţiilor..

Gastroesophageal reflux disease Anno 2010 Many questions and unmet needs, Journal of Digestive Disease 2010, 11, 67-71; Dent et al 1999

Atingerea acestor obiective terapeutice ameliorează semnificativ Atingerea acestor obiective terapeutice ameliorează semnificativ calitatea vieţii pacientuluicalitatea vieţii pacientului.. Controlul secreţiei acide este cea mai eficientă metodă de a Controlul secreţiei acide este cea mai eficientă metodă de a atinge aceste obiective terapeuticeatinge aceste obiective terapeutice..

METODE METODE TERAPEUTICETERAPEUTICE

STIL DE VIASTIL DE VIAŢĂŢĂ * *

TERAPIA POSTURALTERAPIA POSTURALĂĂ * *

REGIM ALIMENTAR *REGIM ALIMENTAR *

MEDICAMENTE FAVORIZANTE = DE EVITAT *MEDICAMENTE FAVORIZANTE = DE EVITAT *

TRATAMENT MEDICALTRATAMENT MEDICAL

TRATAMENT CHIRURGICALTRATAMENT CHIRURGICAL * NB POT AMELIORA SIMPTOMATOLOGIA DAR NU VINDECA ESOFAGITA ! * NB POT AMELIORA SIMPTOMATOLOGIA DAR NU VINDECA ESOFAGITA !

METODE METODE TERAPEUTICETERAPEUTICESTIL DE VIASTIL DE VIAŢĂŢĂ

FUMAT = FUMAT = – ÎÎMPIEDICMPIEDICĂ Ă CLEARENCE- CLEARENCE-

UL ESOFAGIANUL ESOFAGIAN– CRECREŞŞTETE FRECVEN FRECVENŢŢA A

RELAXARILOR RELAXARILOR SEISEI

OBEZITATEAOBEZITATEA– NU SUNT DIFERENNU SUNT DIFERENŢŢE E

SEMNIFICATIVE SEMNIFICATIVE (Lundell 1995)(Lundell 1995)

– SCSCĂĂDEREDERE PONDERAL PONDERALĂ Ă LA CEI CU > BRUSCLA CEI CU > BRUSCĂĂ

– ACTIVITATE FIZICACTIVITATE FIZICĂĂ

TERAPIE POSTURALTERAPIE POSTURALĂĂ = = DOARME < 20DOARME < 20°° VALABIL VALABIL DOAR REFLUX NOCTURNDOAR REFLUX NOCTURN

ORTOSTATISM POSTPRANDIALORTOSTATISM POSTPRANDIAL

MASA DE SEARA LA 19ooMASA DE SEARA LA 19oo

VOLUM ALIMENTARVOLUM ALIMENTAR

APLECAREAPLECARE

DEPANARE AUTODEPANARE AUTO//SPORT DE SPORT DE FORFORŢĂŢĂ

REGIM ALIMENTARREGIM ALIMENTAR > VOLUM / PRES INTRAGASTRIC> VOLUM / PRES INTRAGASTRICĂĂ ÎÎNTNTÂÂRZIE EVACUAREA GASTRICRZIE EVACUAREA GASTRICĂĂ SCAD PRESSCAD PRES.. SIE SIE IRITA MUCOASA ESOFAGIANIRITA MUCOASA ESOFAGIANĂĂ TIPTIP

– CONDIMENTE, CEAPCONDIMENTE, CEAPĂ,Ă, RO ROŞŞII ( SUC )II ( SUC )– GRGRĂĂSIMI, PRSIMI, PRĂĂJELIJELI– CIOCOLATCIOCOLATĂ Ă ( MIORELAXANT )( MIORELAXANT )– ALCOOL ( SCADE PRESALCOOL ( SCADE PRES.. SIE , STIMUL SECR., IRITANT ) SIE , STIMUL SECR., IRITANT )– ALTE BALTE BĂĂUTURIUTURI– DEPENDENT DE pHDEPENDENT DE pH - - COCA COLA = pH 2,35 + COFEINCOCA COLA = pH 2,35 + COFEINĂĂ– INDEPENDENT DE OSMOLARITATE ( CEAI )INDEPENDENT DE OSMOLARITATE ( CEAI )– LAPTE = DEPENDENT DE GRLAPTE = DEPENDENT DE GRĂĂSIMISIMI

MEDICAMEDICAŢŢIA UTILIA UTILĂĂ ÎÎN BRGEN BRGE PROKINETICEPROKINETICE

METOCLOPRAMIDAMETOCLOPRAMIDA DOMPERIDONDOMPERIDON CISAPRIDCISAPRID TRIMEBUTINATRIMEBUTINA

ANTISECRETORIIANTISECRETORII ANTI H2ANTI H2 IPPIPP

MEDICMEDICŢŢIE TOPICIE TOPICĂĂ SUCRALFATSUCRALFAT ALGINATALGINAT DIOSMECTITADIOSMECTITA

MEDICAMEDICAŢŢIA IA PROCHINETICĂPROCHINETICĂ

MOD DE ACMOD DE ACŢIUNEŢIUNE CONTRACCONTRACŢŢIA SIEIA SIE CLEARENCE ESOFAGIANCLEARENCE ESOFAGIAN EVACUARE GASTRICEVACUARE GASTRICĂĂ

EFICIENEFICIENŢĂŢĂ ÎÎN ESOFAGITE DE GRAD A / BN ESOFAGITE DE GRAD A / B

ASOCIERE CU ANTISECRETORIIASOCIERE CU ANTISECRETORII

DUPDUPĂĂ ANTISECRETORII SCAD FRECVEN ANTISECRETORII SCAD FRECVENŢŢA A RECIDIVELORRECIDIVELOR

MEDICAMEDICAŢŢIA IA PROCHINETICĂPROCHINETICĂ

METOCLOPRAMIDAMETOCLOPRAMIDA 3 X 10 mg/zi ; EFICIEN3 X 10 mg/zi ; EFICIENŢĂŢĂ < ; RA SNC < ; RA SNC

DOMPERIDON (MOTILLIUM )DOMPERIDON (MOTILLIUM ) 3 X 10 mg / ZI ; EF = METOCL ; RA =03 X 10 mg / ZI ; EF = METOCL ; RA =0

TRIMEBUTINA ( DEBRIDAT )TRIMEBUTINA ( DEBRIDAT ) 3 X 100 mg / zi ; EF3 X 100 mg / zi ; EFECTECT SIMILAR CISAPRID SIMILAR CISAPRID DAR DAR

MECMECANISMANISM DIFERIT DIFERIT

ANTISECRETORII - IDEALANTISECRETORII - IDEAL

1. 1. DISPARIDISPARIŢŢIA IA RAPIDRAPIDĂĂ A A SIMPTOMELORSIMPTOMELOR

2. pH / 24 h > 42. pH / 24 h > 4

3. CICATRIZARE RAPID3. CICATRIZARE RAPIDĂĂ A LEZIUNI ( 4s) A LEZIUNI ( 4s)

4. CONTROL SIMPTOME ATIPICE4. CONTROL SIMPTOME ATIPICE

5. PREVEN5. PREVENŢŢIA RECIDIVELOR DUPIA RECIDIVELOR DUPĂĂ STOPARE STOPARE

6. RAPORT PRE6. RAPORT PREŢŢ/EFICIEN/EFICIENŢĂŢĂ FAVORABIL FAVORABIL

NECESAR pH > 4 > 21 h / ZI 8 sNECESAR pH > 4 > 21 h / ZI 8 săptămâniăptămâni

ANTISECRETORII - H2 ANTISECRETORII - H2 BLOCANTIBLOCANTI

CIMETIDINA 1600 mg / zi CIMETIDINA 1600 mg / zi

RANITIDINA 300 mg / ziRANITIDINA 300 mg / zi

FAMOTIDINA 40 mg / ziFAMOTIDINA 40 mg / zi

NIZATIDINA 150 mg / ziNIZATIDINA 150 mg / zi

ROXATIDINA 150 mg / ziROXATIDINA 150 mg / zi

DOZE DUBLEDOZE FRACŢIONATEEFECT MAI SLAB CA IPP

ANTISECRETORII – ANTISECRETORII – IPP IPP IDEALIDEAL

“IPP sunt medicamentele de elecţie pentru că determină cea mai rapidă ameliorare simptomatică şi vindecare a esofagitei de reflux”

Gastroesophageal reflux disease Anno 2010. Many unsolved questions and unmet needs, Journal of digestive Diseases 2010; 11; 67-71 Potential options to optimize Therapy of Gastroesophageal Reflux Disease with PPIs, M. Toninini et al, Digestion 2007;76:171-178

“IPP sunt cei mai eficienţi agenţi antisecretori, vindecă esofagita (şi menţin remisiunea) la 70-90% dintre pacienţi vs. 40-60% trataţi cu ARH2, după 4-8 săptămâni de tratament”

ANTISECRETORII – ANTISECRETORII – IPP IPP IDEALIDEAL

o OMEPRAZOL 20 - 40 mg / zi

o PANTOPRAZOL 20 - 40 mg / zi

o LANZOPRAZOL 30 mg / zi

o RABEPRAZOL 20 mg / zi

o ESOMEPRAZOL 40 mg•MAI APROAPE DE IDEAL•EFECT 36 h = ADMINISTRARE UNICĂ•UNEORI DOZE DUBLE ( 80 mg / zi ! )•TIMP LUNG PT CICATRIZARE DURABILĂ 8 - 12 s•CAZURI SEVERE = ASOCIERE CU PROKINETICE

MEDICŢIA TOPICĂMEDICŢIA TOPICĂ SUCRALFAT ( GASTROFAITSUCRALFAT ( GASTROFAIT, VENTER, VENTER ) )

ALGINAT ( GAVISCON , ACTAPULGITE )ALGINAT ( GAVISCON , ACTAPULGITE )

ALCALINE ( ANTIACIDE )ALCALINE ( ANTIACIDE )– CLASIC CLASIC FOLOSITEFOLOSITE– EFICIENTE EFICIENTE PE PE SIMPTOMESIMPTOME– FOLOSITE FOLOSITE “ A DEMANDE ““ A DEMANDE “– NU SUNT DOVEZI DE EFICACITATE PE LEZIUNENU SUNT DOVEZI DE EFICACITATE PE LEZIUNE– SUNT MAI ACTIVE PE SIMPTOM DECSUNT MAI ACTIVE PE SIMPTOM DECÂÂT PLACEBOT PLACEBO

EESOFAGITA SOFAGITA

A / B ( I / II )A / B ( I / II ) = AH2 SAU PROK = AH2 SAU PROK

EVENTUAL IPPEVENTUAL IPP

C /DC /D = IPP +/- PROK = IPP +/- PROK

COMPLICCOMPLIC = IPP DE LUNGA DURATA + /- PROK= IPP DE LUNGA DURATA + /- PROK

MINIM 12 sMINIM 12 săptămâniăptămâni ! !

DOZE DUBLE DOZE DUBLE ( ex 40 mg OME/ ZI MINIM( ex 40 mg OME/ ZI MINIM

STRATEGIA TERAPEUTICSTRATEGIA TERAPEUTICĂĂ STEP UP = DOZE CRESCSTEP UP = DOZE CRESCÂÂNDE DE IPP SAU NDE DE IPP SAU

ADADĂĂUGAREA DE PROUGAREA DE PROCHINETICECHINETICE

STEP DOWN = DOZE DESCRESCSTEP DOWN = DOZE DESCRESCÂÂNDE DE NDE DE IPPIPP

EFICIENEFICIENŢĂŢĂ TERAPEUTIC TERAPEUTICĂĂ CRESC CRESCÂÂNDNDĂĂ– AH2AH2– PROKPROK– IPPIPP– IPP x 2IPP x 2– IPP + PROKIPP + PROK

COMPLICACOMPLICAŢŢIIIILE LE BOLII DE BOLII DE REFLUX REFLUX GASTROESOFAGIANGASTROESOFAGIAN

BRGE =BRGE =

ESOFAGITAESOFAGITA

ESOFAGITEI =ESOFAGITEI =

ULCERUL ESOFAGIANULCERUL ESOFAGIAN

STENOZA PEPTICSTENOZA PEPTICĂĂ

HEMORAGIA DIGESTIVHEMORAGIA DIGESTIVĂĂ SUPERIOARSUPERIOARĂĂ

SS.. BARRET BARRETTT

CANCERUL ESOFAGIANCANCERUL ESOFAGIAN

COMPLICACOMPLICAŢŢIIIILE LE BOLII DE BOLII DE REFLUX REFLUX GASTROESOFAGIANGASTROESOFAGIANULCERUL ESOFAGIANULCERUL ESOFAGIAN

RARRAR

PE ESOFAGITPE ESOFAGITĂĂ SAU PE S SAU PE S.. BARRETT ( SOLITAR ) BARRETT ( SOLITAR )

CLINIC DURERE RETROSTERNALA EXACERBATA DE ALIMENTECLINIC DURERE RETROSTERNALA EXACERBATA DE ALIMENTE

PARACLINIC = RPARACLINIC = Rx.x. SAU EDS SAU EDS

COMPLICACOMPLICAŢŢII = HDS, STENOZII = HDS, STENOZĂĂ

TRATAMENT = ESOFAGITTRATAMENT = ESOFAGITĂĂ

COMPLICACOMPLICAŢŢIIIILE LE BOLII DE BOLII DE REFLUX REFLUX GASTROESOFAGIANGASTROESOFAGIANHEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂHEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

DE OBICEI MICDE OBICEI MICĂĂ

RAR ( <2,5 % )RAR ( <2,5 % )

DATORITDATORITĂĂ ESOFAGITEI SAU ULCER ESOFAGITEI SAU ULCER

CLINIC HEMATEMEZCLINIC HEMATEMEZĂĂ CU S CU SÂÂNGE RONGE ROŞŞU DAR DE OBICEI MELENU DAR DE OBICEI MELENĂĂ ( HDS ( HDS E MICE MICĂĂ ) )

PARACLINIC DOAR EDSPARACLINIC DOAR EDS

TRATAMENT DE OBICEI MEDICAL = PPITRATAMENT DE OBICEI MEDICAL = PPI

COMPLICACOMPLICAŢŢIIIILE LE BOLII DE BOLII DE REFLUX REFLUX GASTROESOFAGIANGASTROESOFAGIANSS.. BARRETT SAU ENDOBRAHIESOFAG BARRETT SAU ENDOBRAHIESOFAG

DEFDEFINIT CA INIT CA METAPLAZI METAPLAZIERE ERE A A EPITELIULUI ESOFAGIAN EPITELIULUI ESOFAGIAN MALPIGHIAN MALPIGHIAN CU CU EPITELIU CILINDRIC EPITELIU CILINDRIC GASTRIC GASTRIC SAUSAU INTESTINALINTESTINAL

MORFOLOGIE EXTERIOARMORFOLOGIE EXTERIOARĂĂ ESOF = N; RAPORTURI ESOF = N; RAPORTURI ESOFAGIENE = NESOFAGIENE = N

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE– INCIDENINCIDENŢĂŢĂ ( CAMERON ) = 4 %.ooo. ( CAMERON ) = 4 %.ooo.– EDS (CGF 1987 -1995 ) = 0,3 %EDS (CGF 1987 -1995 ) = 0,3 %

PATOGENIE = RGE => MODALITATE DE APPATOGENIE = RGE => MODALITATE DE APĂĂRARE LA ACIDRARE LA ACID

SS.. BARRETT SAU ENDOBRAHIESOFAG BARRETT SAU ENDOBRAHIESOFAG

DEFDEFINIT CA INIT CA METAPLAZI METAPLAZIERE ERE A A EPITELIULUI ESOFAGIAN EPITELIULUI ESOFAGIAN MALPIGHIAN MALPIGHIAN CU CU EPITELIU CILINDRIC EPITELIU CILINDRIC GASTRIC GASTRIC SAUSAU INTESTINALINTESTINAL

MORFOLOGIE EXTERIOARMORFOLOGIE EXTERIOARĂĂ ESOF = N; RAPORTURI ESOF = N; RAPORTURI ESOFAGIENE = NESOFAGIENE = N

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE– INCIDENINCIDENŢĂŢĂ ( CAMERON ) = 4 %.ooo. ( CAMERON ) = 4 %.ooo.– EDS (CGF 1987 -1995 ) = 0,3 %EDS (CGF 1987 -1995 ) = 0,3 %

PATOGENIE = RGE => MODALITATE DE APPATOGENIE = RGE => MODALITATE DE APĂĂRARE LA ACIDRARE LA ACID

CLASIFICARECLASIFICARE SS.. BARRETT BARRETT

ANATOMOPATOLOGICANATOMOPATOLOGICĂĂ

BARRETT LUNG= > 3 BARRETT LUNG= > 3 cm. cm. DEASUPRA JEG *DEASUPRA JEG *

BARRETT SCURT= < 3 BARRETT SCURT= < 3 cm.cm. DEASUPRA JEG DEASUPRA JEG

HISTOPATOLOGICHISTOPATOLOGICĂĂ

TIP JONCTIP JONCŢŢIONAL IONAL (C(CELELULEULE MUCOSECRETANTEMUCOSECRETANTE))

TIP FUNDIC TIP FUNDIC ( SECR( SECREŢIEEŢIE CLORHIDROPEPTICCLORHIDROPEPTICĂĂ SAU ATROFIC SAU ATROFICĂĂ ))

TIP INTESTINAL TIP INTESTINAL (ABSORBTIV) *(ABSORBTIV) *

* MAREA MAJORITATE A MALIGNIZĂRILOR

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC SS.. BARRETT BARRETT CLINICCLINIC

30 % ASIMPTOMATICI30 % ASIMPTOMATICI

IMPOSIBIL FATA DE BRGEIMPOSIBIL FATA DE BRGE

PIROZIS MAI RAR PIROZIS MAI RAR

POPPOPULAŢIIULAŢII CU RISC CU RISC – CHIRCHIR.. ANTIREFLUX ANTIREFLUX– SCLERODERMIE, CRESTSCLERODERMIE, CREST– PSIHICIPSIHICI

PARACLINIC PARACLINIC

DOAR EDS SI DOAR EDS SI HISTOPATOLOGICHISTOPATOLOGIC

B. SCURT DG DOAR IN B. SCURT DG DOAR IN

1 % DIN EDS !!, 18 % BP1 % DIN EDS !!, 18 % BP

COMPLICACOMPLICAŢŢIIII SS.. BARRETT BARRETT

DISPLAZIEDISPLAZIE

TIP 1 = GRAD TIP 1 = GRAD SCAZUT SCAZUT

( ADENOMATOS )( ADENOMATOS )

TIP 2 = GRAD INALT TIP 2 = GRAD INALT

( PSEUDOSTRATIFICAT ) ( PSEUDOSTRATIFICAT ) = CARCINOM= CARCINOM Î ÎN SITUN SITU

MALIGNIZARE = MALIGNIZARE = ADENOCARCINOMADENOCARCINOM

TIP 1 = PROTRUZIVTIP 1 = PROTRUZIV

TIP 2 = SUPERFICIAL TIP 2 = SUPERFICIAL PLATPLAT

TIP 3 = DEPRIMATTIP 3 = DEPRIMAT

COMPLICACOMPLICAŢŢIIIILE LE BOLII DE BOLII DE REFLUX REFLUX GASTROESOFAGIANGASTROESOFAGIANCANCERUL CANCERUL

ESOFAGIANESOFAGIAN

ADENOCARCINOMADENOCARCINOM

PE SD BARRETT LUNG PE SD BARRETT LUNG

CU METAPLAZIE CU METAPLAZIE INTESTINALINTESTINALĂĂ

RELARELAŢŢIE CU BRGEIE CU BRGE

CARCINOM EPIDERMOIDCARCINOM EPIDERMOID

PE MUCOASPE MUCOASĂĂ “ NORMAL “ NORMALĂĂ “ “

FACTORI FACTORI ETIOLOGICI = ETIOLOGICI = FUMAT ( MESTECAT TUTUN ), FUMAT ( MESTECAT TUTUN ), ALCOOL,ALCOOL, ALIMENTE ALIMENTE CONDIMENTATECONDIMENTATE

CANCERCANCER ORL SINCRON SAU ORL SINCRON SAU METACRONMETACRON

CONCLUZICONCLUZIEE

TRATAMENTUL TRATAMENTUL Î ÎN N STADIUL STADIUL DE DE REFLUXREFLUX GASTRO – GASTRO – ESOFAGIANESOFAGIAN

SAU ESOFAGITSAU ESOFAGITĂ Ă NECOMPLICATENECOMPLICATE

PROBLEME:PROBLEME:

DEFINIŢI PIROZISULDEFINIŢI PIROZISUL

CLASIFICAREA LOS ANGELES A ESOFAGITELORCLASIFICAREA LOS ANGELES A ESOFAGITELOR

FFACTORII DE APARARE AI MUCOASEI GASTRICEACTORII DE APARARE AI MUCOASEI GASTRICE

ANTISECRETORIILE UTILIZATE IN BRGEANTISECRETORIILE UTILIZATE IN BRGE

FACTORI EXOGENI CARE ACŢIONEAZĂ PE COMPONENTA INTERNĂ A SEI

IN CE CONSTA TESTUL TERAPEUTIC IN BRGE

VĂ MULŢUMVĂ MULŢUMESCESC!!!!!!

Date post:	23-Oct-2015
Category:	Documents
Upload:	legendary9
View:	123 times
Download:	6 times

Boala Reflux Gastro-Esofagian

Documents