Tumorile ovarului

Dr. PINTILEI ADRIANADr. PINTILEI ADRIANA

Ovarul matur are o structură histologică complexă, fiind bogat în resturi embrionare

Introducere

Fiecare componentă poate forma tumori

Peste 300 de tumori şi peste 75 de clasificări

Clasificarea tumorilor ovariene

Clasificarea histologică (FIGO, 1971, OMS, 1973) este greoaie şi dificil de reţinut pentru clinician, mai populară fiind cea bazată pe histogeneza tumorilor:

Tumori derivate din epiteliul celomic

Tumori derivate din celulele germinale

Tumori derivate din stroma gonadală

Tumori neclasificate

Originea tumorilor ovariene

Seroase b/m/g

Mucinoase b/m/g

Endometroide b/m/g

Mezonefroide b/m/g

Tumori Brenner b/m/g

Cancer nediferenţiat

Carcinosarcom

Tumori mezodermale mixte

Tumori derivate din epiteliul celomic

Disgerminomul

Teratomul matur (chist dermoid)

Teratomul imatur (diferenţiat parţial)

Carcinomul embrional

Tumora sinusului endodermal

Coriocarcinomul

Gonadoblastomul

Tumori derivate din celulele germinale

Tumori cu celule granuloase şi tecale

tumoră de granuloasă

tecomul

Tumori Sertoli-Leydig (Androblastomul)

arenoblastomul

tumoră Sertoli

Ginandroblastomul

Tumori cu celule lipidice

Tumori derivate din stroma gonadală

Alte tumori

Tumori derivate din mezenchimul nespecific

fibrom, leiomiom

hemangiom, lipom

limfom, sarcom

Tumori metastatice în ovar

tub gastro-intestinal (tumoră Krukenberg)

sân, endometru, limfoame

FIGOFIGO a stabilit următoarea clasificare a stabilit următoarea clasificare histologică a tumorilor ovariene acceptată de histologică a tumorilor ovariene acceptată de OMS:OMS:

T. ovariene primareT. ovariene primare T. ovariene secundare (metastatice)T. ovariene secundare (metastatice)

Tumora Krukenberg

Majoritatea tumorilor (80-85%) sunt benigne, iar 2/3 din acestea apar la femei între 20-44 de ani

Probabilitatea ca o tumoră primară să fie malignă, la o pacientă sub 45 de ani, este sub 1/15

Frecvenţă crescută la nuligeste şi nulipare

Fumătoarele au un risc dublu de dezvoltare a chisturilor ovariene funcţionale

Epidemiologie

Simptomatologie

Durere abdominalăgreutate, în abdomenul inferiorintensă (chist torsionat sau rupt)

Tulburări digestivebalonare, constipaţie, ileus (torsiunea

tumorii)

Tulburări menstrualesângerări (tumori estrogeno-secretante)amenoree (tumori androgeno-secretante)

Abdomen destins, tulburări urinaretumori voluminoase (mucinoase), ascită retenţii de urină, polakiurie (compresiune)

Palpare abdominală:tumori voluminoase, ascită (25%)

Tuşeu vaginal + palpare abdominală

şanţ de demarcare între uter şi tumoră

consistenţă (chistică, solidă sau inegală)

mobilitate (cele mobile sunt benigne)sensibilitate (în general,

nedureroase)bilateralitate (42% din tumorile

maligne)

Examen rectovaginal:aderenţe la rect şi sigmoidmetastaze în Douglas (nodozităţi

dure)diferenţiere de endometrioză

Examen obiectiv

Investigaţii de laboratorbiologice uzuale (VSH, hemogramă, etc.)test de sarcină, Pap-testmarker tumoral CA-125

Investigaţii radiologiceradiografie abdominală (chist dermoid)urografie (rinichi ectopic pelvin)irigografie (tumori de colon)TC, IRM (suspiciune de cancer ovarian)

Ecografie transvaginalădimensiune, conţinut, ascită, septuri

intrachistice

Laparoscopieinspecţie abdominală, vizualizare tumorală,

biopsie

Investigaţii

Cu formaţiuni extragenitale:retenţie de urină, schibale în coloncancer de colon, de vezicătumori retroperitonealemucocel apendicular, rinichi ectopic

Cu formaţiuni genitale extraovariene:

uter malformat (dublu) sau retroflectatfibrom uterin pediculat sau

intraligamentarsarcină în cornul uterin rudimentarsarcină molară cu chisturi luteinice

Cu formaţiuni ovariene netumoralechisturi funcţionale, endometrioză

Diagnostic diferenţial

Complicaţii

Torsiunea ovariană

Hemoragia intrachistică

Ruptura intraperitoneală

Suprainfectarea tumorilor

Transformarea malignă

Tumori pediculate; comprimă venele şi blochează circulaţia de întoarcere; tumora se congestionează

Tabloul clinic este de abdomen acut chirurgical

Torsiunea ovariană

Durere vie

Lipotimie

Stare de şoc

Ruptura intraperitoneală

Prin torsiune incompletă, puncţie sau traumatism

Tumora creşte rapid, devenind dură şi dureroasă

Hemoragia intrachistică

Apare la mai puţin de 2% din chisturile dermoide

Transformarea malignă

Funcţionalechisturi foliculare, de corp luteal, luteinice

Inflamatoriiabces ovarian sau tuboovarian

Neoplaziceepiteliale: chistadenom seros, mucinos, fibrom,

chistadenofibrom, tumoră Brenner, tumori mixtecu celule germinative: chist dermoid

Endometriom (chist de endometrioză)

Tumorile ovariene benigne

Cel mai frecvent; rareori depăşeşte 8 cm

Chistul folicular

CHISTUL FOLICULARCHISTUL FOLICULAR

LH ↓ → faza ovulatorie si progesteronica lipsaLH ↓ → faza ovulatorie si progesteronica lipsa

→ → cicluri anovulatoriicicluri anovulatorii

FSH N  → dezvoltarea folicului FSH N  → dezvoltarea folicului

Clinic:Clinic:

forme inaparente, amenoree, menometroragii intermitenteforme inaparente, amenoree, menometroragii intermitente durere surda sau vie (ruptura, torsiune)durere surda sau vie (ruptura, torsiune) tumorã latero-uterinã (6-8 cm)tumorã latero-uterinã (6-8 cm)

regresieregresiecresterecresterecomplicatiicomplicatii

diagnostic eco ± laparoscopiediagnostic eco ± laparoscopie tratament: COC sau progestative de sintezatratament: COC sau progestative de sinteza

Este descoperit accidental în timpul examinării pelviene, cu excepţia situaţiilor în care se rupe, determinând durere şi semne peritoneale

Vindecarea se realizează în 4-8 săptămâni

Corpul luteal devine chist când depăşeşte 3 cm

Ruptura chistului este mai frecventă pe partea dreaptă şi are loc în timpul contactului sexual

Chistul corpului luteal

Corp luteal normal Corp luteal chistic

CHISTUL LUTEALCHISTUL LUTEAL

- dupa ovulatie corpul galben se destinde, se rupedupa ovulatie corpul galben se destinde, se rupe

FSH ↑, LH ↑ - corpul galben nu se rupeFSH ↑, LH ↑ - corpul galben nu se rupe histerectomie - corpul galben nu se rupehisterectomie - corpul galben nu se rupe stimulare ovariana - corpul galben nu se rupestimulare ovariana - corpul galben nu se rupe

manifestari clinice: manifestari clinice: dureredurere tulburari de flux menstrualtulburari de flux menstrual

sunt uni- sau bilaterale ± regresie spontanasunt uni- sau bilaterale ± regresie spontana

Tratament:Tratament: forme necomplicate: COCforme necomplicate: COC forme complicate - chistectomie prin laparotomie/laparoscopieforme complicate - chistectomie prin laparotomie/laparoscopie

Ovarul polichistic (boala ovarelor micropolichistice, distrofia ovariana)Ovarul polichistic (boala ovarelor micropolichistice, distrofia ovariana) apare la cei doi poli ai vietii genitaleapare la cei doi poli ai vietii genitale poate fi uni/bilateralpoate fi uni/bilateral aspect; ovare mari boselate, cu chiste multiple Ф 1-2 cm delimitate aspect; ovare mari boselate, cu chiste multiple Ф 1-2 cm delimitate

de o capsula cenusiede o capsula cenusie Diagnostic clinic: Diagnostic clinic:

dureredurere dispareuniedispareunie sterilitatesterilitate tulburari de flux menstrualtulburari de flux menstrual instabilitate psihicãinstabilitate psihicã

TV: ovare ↑, boselate, sensibileTV: ovare ↑, boselate, sensibile Dg ecografic:Dg ecografic: Dozãri hormonale: Dozãri hormonale:

hiperestrogenemie si deficit de fazã lutealãhiperestrogenemie si deficit de fazã lutealã CT monofazicãCT monofazicã

Dg de certitudine – laparoscopieDg de certitudine – laparoscopie Tratament: Tratament:

COCCOC progestative in deficitul de faza lutealaprogestative in deficitul de faza luteala sedativesedative antialgice antialgice balneofizioterapie balneofizioterapie

Se caracterizează prin proliferarea epiteliului unistratificat asemănător epiteliului tubar

Este uniloculat şi conţine un lichid gălbui

Chistadenomul seros

1. Chistul seros1. Chistul seros

± asimptomatic± asimptomatic dg clinic (TV)dg clinic (TV) dg eco:dg eco:

Ф 6-8 cmФ 6-8 cm peretipereti suprafatasuprafata lichid serocitrinlichid serocitrin uni/multilocularuni/multilocular ± ascita± ascita

Tratament: Tratament: regresie spontanaregresie spontana COCCOC

Uneori, are loc proliferarea focală a stromei, cu formarea de proeminenţe papilare intrachistice

2. Chistul papilar (chistadenom seros 2. Chistul papilar (chistadenom seros papilifer)papilifer)- adesea multiloculara- adesea multiloculara

- uni/bilaterala- uni/bilaterala

- + vegetatii interne in lichidul sero-citrin- + vegetatii interne in lichidul sero-citrin- eco: ± zone solide, ± ascitaeco: ± zone solide, ± ascita

3. Chistul mucinos3. Chistul mucinos

- menopauza- menopauza

- multilocular- multilocular

- continut gelatinos solubil in apa- continut gelatinos solubil in apa

- exista forme la limita sau maligne- exista forme la limita sau maligne

Este o tumoră voluminoasă, multiloculată şi conţine mucus

Chistadenomul mucinos

Este un adenofibrom unilateral de 8-10 cm, proliferarea epitelială având aspectul unor celule de tranziţie

Tumora Brenner

Adenofibrom cu proliferarea stromei nespecifice

Tumora cu celule clare

Conţine, predominant, ţesut adipos, amestecat cu fire de păr, dinţi şi alte ţesuturi din ectoderm, endoderm şi mezoderm

Chistul dermoid

Datorită conţinutului crescut în ţesut adipos, este uşor şi „pluteşte” în cavitatea peritoneală (risc mai mare de torsiune decât alte tumori ovariene)

Endometriom ovarian (chist ciocolatiu)

Managemetul

tumorilor

ovariene

TUMORILE EPITELIALE MALIGNE TUMORILE EPITELIALE MALIGNE

= tumori de tip glandular, adenocarcinom ovarian= tumori de tip glandular, adenocarcinom ovarian

90% din cancerele ovariene90% din cancerele ovariene

apar la femei in postmenopauzaapar la femei in postmenopauza

factori de risc:factori de risc: nuliparenulipare menopauza tardiva (factor hormonal – nr de cicluri menopauza tardiva (factor hormonal – nr de cicluri

ovulatorii)ovulatorii) prima sarcina dupa 30 aniprima sarcina dupa 30 ani factori de mediu, alimentari (grasimi, condimente, alcool)factori de mediu, alimentari (grasimi, condimente, alcool) grupa AIIgrupa AII

Cancerul ovarian

Asimptomatic până metastazează (> 2/3 din femei se prezintă în stadii avansate); screening ineficace

Riscul ca o femeie să aibă un carcinom ovarian în timpul vieţii este de aproximativ 1,4% (SUA)

În 90% din cazuri, este epitelial (> 80% din cazuri apar după menopauză)

Transformarea neoplazică apare când celulele sunt predispuse genetic la oncogeneză şi/sau expuse unui agent carcinogen

Epidemiologie

continuare

Faţă de celelalte cancere ginecologice, are cea mai înaltă rată a fatalităţii per caz

*American Cancer Society, 2001

Factorii de risc*

Vârsta peste 50 ani (~ 80% din cazuri)

Menarha precoce şi menopauza tardivă

Nuliparitatea sau naşterea după 30 de ani

Medicaţie pentru inducerea ovulaţiei

Antecedente personale de cancer de sân

Predispoziţia genetică (cel mai semnificativ)

Gene oncogene ovariene: BRCA1, BRCA2

continuare

Seros: 75%

Mucinos: 20%

Endometroid: 2%

Cu celule clare: <1%

Tumora Brenner: <1%

Nediferenţiat: <1%

Histologie

Este cel mai frecvent tip de cancer ovarian

Tinde să fie bilateral în 35-50% din cazuri

Chistadenocarcinomul seros

Structurile papilifere penetrează suprafaţa tumorii însămânţând cavitatea peritoneală cu ascită

continuare

Tumoră mare, multiloculară şi căptuşită de un strat de celule înalte ce secretă mucus; prin ruptură se pot implanta pe peritoneu (pseudomixom)

Chistadenocarcinomul mucinos

Semne clinice

Asimptomatic sau simptome nespecifice:

menstre neregulate în menopauză

polakiurie sau constipaţie (compresiune)

distensie abdominală joasă

durere pelvină sau dispareunie

Stadiu tardiv (ascită şi metastaze intestinale):

distensie abdominală, meteorism, constipaţie

Semne obiective:masă pelviană voluminoasă, neregulată,

fixată

diagnosticul e aproape cert, dacă apare ascita

Nu există metode eficace de screening

Creşterea markerului tumoral CA-125:

specificitate de 96% în postmenopauză

specificitate scăzută în premenopauză

Ecografia vaginală:

sensibilitate crescută (> 95%)

tumori > 5cm, multichistice şi solide

Diagnostic precoce

Marker ce se află pe derivatele epiteliului celomic

Este frecvent asociat carcinoamelor epiteliale non-mucinoase ovariene (80% din cazuri)

Sensibilitatea este de 50% la pacientele în stadiul I şi de 60% dacă se includ şi cele în stadiul II

Diferenţierea tumorilor maligne de cele benigne

CA-125

cervicaltubarendometrialpancreatic colon sân limfommezoteliom

endometriozămenstră, sarcinăfibrom, BIPdiverticulităpancreatităboli hepaticeinsuficienţă

renalăapendicită

Boli benigne:Cancere:

continuare

Acidul lizofosfatidic (LPA)

Fosfolipid cu acţiune mitogenică detectat la:

9/10 paciente cu cancer stadiu I

24/24 paciente cu cancer avansat

14/14 paciente cu cancer recurent

Numai 28 din 47 au avut CA-125 crescut

Dg clinic: Dg clinic: dificildificil

- tumori cu manifestari digestive (greturi, varsaturi, satietate, meteorism, flatulenta, ↓ G)- tumori cu manifestari digestive (greturi, varsaturi, satietate, meteorism, flatulenta, ↓ G)

- ± durere pelvina- ± durere pelvina

- ± manifestari urinare- ± manifestari urinare

TV: TV: tumora uni/ bilaterala (stadiu), dureroasa, fixa, neregulatatumora uni/ bilaterala (stadiu), dureroasa, fixa, neregulata

ascitaascita

Dg eco + marker tumoral CA-125 Dg eco + marker tumoral CA-125 → indicatie operatorie→ indicatie operatorie

Dg laparoscopic + citologie din lichidul de ascitaDg laparoscopic + citologie din lichidul de ascita

Investigatii complementare:Investigatii complementare: Rx toracicRx toracic Eco hepaticEco hepatic urografie, irigografieurografie, irigografie CTCT

Starea biologicaStarea biologica

Tratament: Tratament: chirurgie cito-reductivachirurgie cito-reductiva chimioterapie chimioterapie second-looksecond-look

Caracteristici sugestive:

tumori > 5cm, multichistice şi solide

lichid în Douglas

Ecografia transvaginală

Examene radiologice:

Radiografie toracică (metastaze pulmonare)

Urografie (obstrucţie ureterală)

Clismă baritată (cancer primitiv de colon)

CT şi IRM abdomino-pelviană

Biopsia de endometru şi chiuretajul endocervical

Evaluare preoperatorie

Permite evaluarea stadială chirurgicală; incizie mediană (evaluarea întregului abdomen superior)

Prelevarea lichidului pentru evaluare citologică (absenţa lichidului necesită lavaj peritoneal)

Inspecţia suprafeţelor peritoneale şi diafragmatice

Probe din ganglionii limfatici pelvieni şi paraaortici

Omentectomie şi evaluarea ovarului contralateral

Laparotomia exploratorie

Diagnostic diferentialDiagnostic diferential

-este complex si se face cu formatiuni tumorale de origine -este complex si se face cu formatiuni tumorale de origine genitala sau extragenitalagenitala sau extragenitala

A.Cu formatiunile de origine genitala:A.Cu formatiunile de origine genitala:

-- fibromioamelefibromioamele

-- uterul graviduterul gravid

-- abcesul tubo-ovarianabcesul tubo-ovarian

-- sarcina extrauterinasarcina extrauterina

-- chistele luteinice din sarcina molarachistele luteinice din sarcina molara

-- chistele ovariene functionalechistele ovariene functionale

B.Cu formatiunile de origine extragenitala:B.Cu formatiunile de origine extragenitala:

-- globul vezicalglobul vezical-- colonul sigmoid sau cecul destinse situate in colonul sigmoid sau cecul destinse situate in

pozitie joasapozitie joasa-tumorile organelor din vecinatate-tumorile organelor din vecinatate-chistul de mezenter-chistul de mezenter-rinichiul ectopic pelvian-rinichiul ectopic pelvian

Tumori benigne şi chisturi funcţionale

Formaţiuni anexiale:

anexită macrolezională, abces tuboovarian

cancer tubar, chist paraovarian

Formaţiuni genitale non-anexiale:

fibrom pediculat, intraligamentar, endometrioză

Formaţiuni non-genitale:

cancer de colon, chist de epiploon

rinichi ectopic pelvin, tumoră vezicală

tumoră retroperitoneală

Diagnostic diferenţial

CAI DE DISEMINARE - CAI DE DISEMINARE - din epiteliul ce tapeteaza cavitatea unui chist ovariandin epiteliul ce tapeteaza cavitatea unui chist ovarian

se dezvolta vegetatii intrachistice → extrachisticese dezvolta vegetatii intrachistice → extrachistice

ovar contralateralovar contralateralexfoliere la nivelul cavitatii peritoneale cu atingerea exfoliere la nivelul cavitatii peritoneale cu atingerea

organelororganelor epiplonepiplon diafragmdiafragm mezourimezouri

calea limfaticacalea limfatica

ggl paraaortici; ggl pelviniggl paraaortici; ggl pelviniresponsabili de aparitia asciteiresponsabili de aparitia ascitei

calea sanguina – metastaze la distantacalea sanguina – metastaze la distanta creiercreier plamaniplamani

Diseminarea cancerului ovarian

STADIALIZAREA CANCERELOR OVARIENE EPITELIALE STADIALIZAREA CANCERELOR OVARIENE EPITELIALE (FIGO)(FIGO)

Stadiul Tumora limitata la ovarI Un singur ovar, fara ascita, capsula intacta

Ambele ovare, fara scita, capsula intacta

Ambele ovare, ascita, capsula rupta

II Extensie la uter, trompe, fara celule maligne in ascita

Extensie la alte tesuturi pelvine, fara celule maligne in ascita

Ascita sau citologie pozitiva

III Tumora + ganglioni limfatici microscopici

Tumora + ganglioni limfatici<2 cm

Tumora + ganglioni limfatici>2 cm

IV Metastaze la distanta

Stadializare

IA: tumoră limitată la un ovar

continuare

IB: tumoră la ambele ovare

continuare

IC: IA, IB + ascită malignă

continuare

II A: extensie la uter şi/sau trompă

continuare

II B: extensie la alte ţesuturi pelvine

continuare

II C: IIA sau IIB cu ascită malignă

continuare

III A: metastaze microscopice peritoneale

continuare

III B: implante peritoneale < 2cm diametru

III C: implante peritoneale > 2cm diametru

continuare

IV: metastaze la distanţă

Atitudine terapeuticaAtitudine terapeutica

-orice tumora ovariana va fi supravegheata clinic si -orice tumora ovariana va fi supravegheata clinic si ecografic,iar daca depaseste 7 cm in diametru ecografic,iar daca depaseste 7 cm in diametru si/sau persista mai mult de 3 luni necesita si/sau persista mai mult de 3 luni necesita tratament chirurgicaltratament chirurgical

-extirparea tumorilor ovariene se poate face -extirparea tumorilor ovariene se poate face laparoscopic sau clasic,prin laparatomielaparoscopic sau clasic,prin laparatomie

-la femeile tinere se va tenta ablatia tumorii cu -la femeile tinere se va tenta ablatia tumorii cu conservarea parenchimului ovarian sanatosconservarea parenchimului ovarian sanatos

-anexectomia se practica daca este afectat -anexectomia se practica daca este afectat tot ovarul sau daca femeia nu mai este tot ovarul sau daca femeia nu mai este interesata de procreareinteresata de procreare

-HT cu anexectomie bilaterala este indica la -HT cu anexectomie bilaterala este indica la femeile care au depasit 50 ani.femeile care au depasit 50 ani.

Histerectomie totală + anexectomie bilaterală (I)

Citoreducţie + chimio sau radioterapie (II, III, IV)

Tratament

Stadiile I a, I b (grad 1 de diferenţiere)Histerectomie totală cu anexectomie

bilaterală

Dacă doresc păstrarea fertilităţii: uterul şi ovarul sănătos pot fi menţinute cu monitorizare (CA-125)

Stadiile I a, I b (grad 2 şi 3) şi stadiul I cHisterectomie totală cu anexectomie

bilaterală

Tratament adiţional: chimio- sau radioterapie

Stadiile II, III şi IVChirurgie + chimio- sau radioterapie

Imunoterapie şi hormonoterapie

continuare

Reducerea tumorii până la un status „optim” (diametru < 5 mm) pentru a creşte eficienţa chimioterapiei (Cisplatin)

Chirurgia citoreducţională

Chimioterapia

Monochimioterapia

starea generală nu permite polichimioterapia

Melfalan per os, 5 zile, repetat la 28 de zile

nu trebuie administrat mai mult de 6 cicluri

Polichimioterapia

Cisplatin este unul dintre cei mai activi agenţi

Cisplatin + Ciclofosfamida + Doxorubicina

Iradiere abdominală externă: metastaze

Iradiere prin radiocoloizi intraperitoneali (P 32): metastaze microscopice sau complet rezecate

Interferon, citokine, interleukină 2: în studiu

Progestageni în carcinoamele endometroide

Tamoxifen + polichimioterapie (în studiu)

Radioterapia, imunoterapia şi terapia hormonală

Este o metastază a cancerului uterin, de sân, de colon sau de stomac (5% din cancerele ovariene)

Tumora Krukenberg

II

IIII

IIIIII

IVIV

95%

65%

15-30%

0-20%

50%I-IVI-IV

Supravieţuirea la 5 ani*

*Societatea Americană de Cancer, 2000

Vă mulţumesc !