Post on 05-Mar-2016
description
transcript
TULBURAREA DELIRANTA
TULBURAREA DELIRANTACIM-10DSM-IV
Generalitati
Paranoia (greaca)
delir paranoiac sistematizat
Simptome predominante: ideile delirante (sistematizate, nonbizare)Istoric
Kraepelin - paranoia: delir persistent, fara halucinatii si deteriorare
identifica si alte tulburari paranoide:
Parafrenia: + halucinatii, debut tardiv, evolutie similara - controversata!!! (intre SK si TD)
Epidemiologie; Etiologie
rara
nu cauta ajutor medical
varsta medie: 40 ani (18-90)
factorii biologici sugereaza implicarea sistemului limbic, ganglionilor bazali
Factori psihodinamici
Persoane hipersenzitive cu mecanisme de aparare specifice: formatiunea reactionala, proiectia, denegarea
Freud: se apara de tendintele homosexuale inconstiente prin denegare si proiectie il iubesc ---> nu il iubesc, il urasc --->nu eu il urasc, el ma uraste ---> sunt persecutat de el
Delirul erotoman: pacientii barbati il iubesc ---> o iubesc ---> ea ma iubeste pe mine
Delirul de grandoare: nu il iubesc pe el ---> ma iubesc pe mine
Delirul de gelozie: nu il iubesc pe el ---> ea, sotia, il iubeste
Aceste ipoteze nu constituie o explicatie suficienta
Cameron - situatii care favorizeaza dezvoltarea tulburarii delirante (gasesc explicatia in sistemul delirant):
se asteapta la un tratament sadic
neincredere ++, suspiciune ++
izolare sociala
situatii care accentueaza invidia, gelozia
situatii care scad auto-stima
situatii care favorizeaza ruminatiile asupra unor explicatii, motivatii
Neincrederea - posibil legata de un mediu familial constant ostil
Mecanisme de aparare:
formatiunea reactionala: impotriva agresiunii, a nevoii de dependenta, de afectiune
negarea: evitarea constientizarii realitatii dureroase
proiectia: se apara de propriile impulsuri agresive, inacceptabile
Hipersenzitivitatea, sentimentele de inferioritate + mecanisme de aparare ---> delir de grandoare
Diagnostic CIM-10
O idee/ un set de idei delirante altele decat cele considerate specifice SK (altele decat cele total imposibile); ex: persecutie, grandoare, hipocondriace, de gelozie sau erotice
Delirul - min. 3 luni
Nu exista halucinatii persistente (pot aparea tranzitoriu)
Dg dif: SK, tulb dispozitie (depresia), organice sau induse de substante
Specificatii pt subtipuri: persecutie, litigiu, auto-referinta, grandoare, hipocondriace (somatice), gelozie, erotomanie
Diagnostic DSM-IV
Delir non-bizar (posibil: idei de urmarire, otravire, infectare, a fi iubit, inselat, idei hipocondriace) - min 1 luna
Criteriile A pt SK (halucinatii, delir, dezorganizarea gandirii si a activitatii, simptome negative) nu au fost niciodata indeplinite; pot aparea halucinatii tactile, olfactive legate de delir
In afara de impactul delirului, functionarea nu este afectata
Subtipuri in DSM-IV
Erotomanie
Grandoare
Gelozie
Persecutie
Somatic (hipocondriac)
Mixt
Alte deliruri (TD nespecificata): sd. Capgras; sd. Fregoli; sd. Cotard (delir de negatie)
Clinica
Aspect: tinuta corecta / excentrici, suspiciosi, ostili
Pot parea normali cu exceptia sistemului delirant
! Clincianul nu trebuie sa pretinda ca accepta delirul
Perceptia: nu au halucinatii/iluzii persistente. DSM-IV - hal. tactile, olfactive concordante cu delirul. Rar: hal auditive
Atentie, memorie, orientare : in limite N
Dispozitie: concordanta cu delirul (grandoare + euforie; persecutie + suspiciune); uneori simptome depresive
Gandirea:
tulburari ale continutului gandirii: delir sistematizat, continut posibil (inselat, infectat, iubit)
discurs frecvent logic; uneori circumstantialitate
NB: trebuie verificata veridicitatea/falsitatea delirului
Judecata, constienta bolii: NU au constiinta bolii; de obicei adusi la spital de politie, familie, colegi
Controlul impulsului: clinicianul trebuie sa evaluaeze riscul de suicid, homicid, alte tipuri de agresivitate, determinata de delir
Tipul erotoman
convingerea deliranta ca este iubit de o persoana cunoscuta, celebra
erotomania, sd. Clerambault
delir in sector
in clinica: femei > barbati
medico-legal: barbati (ex: omoara sotul persoanei care sta in centrul delirului)
frecvent: izolati, siguri, viata sexuala saraca
clasic - faze: speranta, deceptie, ranchiuna
eforturi de a contacta persoana (telefon, scrisori, daruri, vizite, supraveghere, urmarire)
interpreteaza orice gest (respingere) ca o dovada de iubire
risc de acte heteroagresive !!!
Delirul de grandoare
megalomania
exemple:
are un talent deosebit dar nerecunoscut;
inventie pe care incearca sa o popularizeze
relatie cu o persoana sus-pusa
continut religios ---> secte
Delirul de gelozie
paranoia conjugala, sd. Othello - cand se refera la sot/sotie
frecvent: barbati
debutul poate fi brusc; tulburarea se poate remite daca se despart
!!!risc de heteroagresivitate, abuzuri, limitarea autonomiei
asociat cu alcoolomania (von Krafft-Ebing)
aduna dovezi pt sustinerea delirului: fac investigatii, urmaresc
dg diferential: gelozia obisnuita, gelozia patologica
Delirul de persecutie
cel mai frecvent tip
una/mai multe teme (inrudite): conspiratie, inselaciune, urmarire, spionaj, otravire, hartuire, impiedicat in urmarirea anumitor teluri
probleme marunte pot fi exacerbate (dovezi) ---> centrul unei teme delirante
uneori se incearca reparatie legala: paranoia qverulenta - numeroase procese
risc de agresivitate verbala sau fizica
paranoiacul nu mai are capacitatea de a se indoi
construieste prin interpretari un scenariu delirant cu tematica persecutorie
temele delirante - mediu profesional, vecinii
dupa o faza de elaborare (luni, ani) in care acumuleaza material pt interpretari viitoare ---> revelatia, certitudine absoluta; de aici delirul se dezvolta in retea
cu varsta poate aparea o resemnare paranoicul nu se vindeca, el dezarmeaza
Delirul de tip somatic
psihoza monosimptomtica hipocondriaca
dg dif cu hipocondria: gradul de convingere a pacientului
exemple:
infectie, infestarea cu insecte pe/in piele; dismorfofobie; mirosuri emanate de corp (piele, gura, vagin); anumite parti ale corpului nu mai functioneaza
risc de suicid
uneori antecendente: abuz de substante, TCC
Diagnostic diferential
Schizofrenie:
delir (+/- bizar)
halucinatii
dezorganizarea gandirii
dezorganizarea activitatii
simptome negative
afectarea ++ a functionarii
Tulburare deliranta:
delir non-bizar
fara halucinatii sau rar
fara tulb formale de gandire
fara
fara
functionare relativ buna cu exceptia ariei delirului
Diagnostic diferential
Tulburari de dispozitie: depresie/ manie cu elemente psihotice
Tulb SK-af
Tulb organice
Tulb induse de substante
Tulburare paranoida de personalitate (frecvent premorbida - 50%; orgoliu, autostima crescuta, neicredere, judecati false; psihorigiditate; inadaptabilitate sociala)
Evolutie si prognostic
uneori - factori precipitanti: emigrare recenta, conflicte sociale, izolare sociala
frecvent: debut brusc (aparent, al delirului)
sub media de inteligenta, personalitate premorbida hipersenzitiva, dominanta
simptomatologia se poate estompa in saptamani, luni, ani, dar se poate declansa din nou, eventual datorita unui factor precipitant
risc depresiv si suicidar: reactii depresive relativ frecvente, facilitate de o relativa constientizare
NB: simptomatologia depresiva la un delirant cronic: Urgenta
inchistarea delirului: in cazul evolutiei favorabile convingerile delirante sunt izolate, fara a fi criticate
Factori prognostic bun
integrare buna ocupationala, sociala
sex feminin
debut sub 30 ani
debut brusc
durata scurta
prezenta factorilor precipitanti
cei cu delir de persecutie, somatic, erotic ar avea un prognostic mai bun decat cei cu delir de grandoare si de gelozie
Tratament
Atitudine: evaluarea necesitatii spitalizarii
Spitalizare pentru:
evaluare completa medicala, neurologica
evaluare a riscului auto si heteroagresiv
Clinicianul incearca sa-l convinga, daca nu: comisie
Principii terapeutice
initial :stabilirea unei aliante cu pacientul
dr trebuie sa ramana constient de riscul de a fi inglobat in sistemul delirant la pacientului
abordarea terapeutica pe termen lung depinde de:
evolutia TD sub tratament
contextul familial si socio-profesional
periculozitate
riscul de dezinsertie al pacientului
Farmacoterapie
tratamentul: NL
de obicei refuza ttm, il integreaza in sistemul delirant
dr. trebuie sa incerce sa explice pacientului necesitatea ttm, rolul legii (comisie), rolul sau de clinician in fata legii
Psihoterapie
esential: stabilirea unei relatii terapeutice, de incredere cu pacientul; cadrul !!
terapie individuala: orientata pe insight, cognitiva, comportamentala
initial terapeutul nu contrazice si nu accepta delirul
de luat in considerare faptul ca experienta interna a pacientului este cea a victimei unei lumi care il persecuta
+/- terapie familiala
TULBURAREA DELIRANTA INDUSACIM-10
TULBURAREA PSIHOTICA IMPARTASITADSM-IV
Sinonimii
folie a deux
tulburare paranoida indusa
= tulburare deliranta rara, impartasita de 2/mai multe persoane cu legaturi emotionale stranse
Epidemiologie, Etiologie
peste 95% din cazuri: 2 membrii ai unei familii (2 surori, sot/sotie, mama/copil)
frecvent mediu socio-economic defavorizat
femei > barbati
persoanele traiesc intr-o relatie f stransa, aceleasi experiente de viata, nevoi, adesea relatie emotionala puternica (uneori ambivalenta ++)
ipoteza primara = psihosociala
faptul ca peste 95% apartin aceleasi familii ---> factor genetic
persoana dominanta:
SK, alta tulb psihotica din spectrul SK
mai in varsta, mai inteligenta, mai bine educata
personalitate mai puternica
persoana indusa
25%: afectare fizica - surditate, boli cerebro-vasculare, ceea ce creste gradul de dependenta
personalitate mai slaba
predispusa la o tulburare psihica
tulburare de personalitate (dependenta; sugestibilitate)
depresie, suspiciozitate
izolare sociala
Diagnostic
CIM-10
individul dezvolta sistemul delirant al altei persoane cu SK, tulb SK-tipala, TD, TPAT
persoanele au o legatura f stransa + relativ izolati
persoana nu a prezentat delirul inaintea contactului cu inductorul si nu a avut: SK, tulb SK-tipala, TD, TPAT in trecut
DSM-IV
dezvoltarea unui delir in contextul unei relatii stranse cu alta persoana, care are deja un delir stabilit
delirul este similar cu cel al persoanei inductoare
dg dif: tulb psihotice, organice, induse de substante
Clinica
simptomul cheie: acceptarea neconditionata a delirului altei persoane
delirul - in limite posibile (non-bizar)
continut: persecutie, hipocondriac
coexista tulb personalitate
Risc: ideatie suicidara, pacturi homicidare
Diagnostic diferential
tulburari psihotice din spectrul SK (SK, tulb SK-tipala, TD, TPAT)
tulburarea factice
simularea
tulburari organice, induse de substante
limitele intre tulb psihotica indusa si delirul indus unui grup mare sunt neclare
Evolutie si prognostic
cauzele sugereaza ca separarea rezulta in disparitia delirului la persoana indusa - valabil pt 10-40%
frecvent persoana indusa necesita ttm NL, la fel ca persoana dominanta
fiind de obicei din aceeasi familie se vor reuni la iesirea din spital
Tratament
separarea persoanei induse de cea dominanta
persoana indusa are nevoie de sustinere
se poate recurge la o perioada de observatie de 1-2 sapt.; daca nu se remite ---> NL
abordarea psihoterapeutica a persoanelor implicate, inclusiv membrii ne-deliranti ai familiei
PT, suport social - in vederea prevenirii recurentei
TULBURARI PSIHOTICE
CIM-10
(F20-F29) SK, Tulburarea SK-tipala si deliranta
F20: SK SK paranoida
SK hebefrenica
SK catatonica
SK nediferentiata
DSM-IV
SK si alte tulburari psihotice SK SK paranoida
SK dezorganizata
SK catatonica
SK nediferentiata
Depresia post-SK
SK reziduala
SK simpla
[Tulb depres postpsihotica a SK -Tulb depres NOS]
SK reziduala
[Tulb deteriorativa simpla; SK simpla - propusa]
CIM-10
F21 Tulburarea SK-tipala
F22 Tulburari delirante persistente
F23 Tulburari psihotice acute tranzitorii
F24 Tulburarea deliranta indusa
F25 Tulburari SK-afectiveDSM-IV
[Tulb personalitate SK-tipala]
Tulburarea deliranta
Tulburarea psihotica scurta
Tulburarea schizofreniforma (sau la SK !! in CIM-10)
Tulburarea deliranta impartasita
Tulburarea SK-afectiva
VULNERABILITATEAIN PSIHOZE
etiopatogenia psihozelor (SK) opereaza cu modele de vulnerabilitate
concept integrativ: explicarea variabilitatii datelor experimentale si clinice
abordare bio-psiho-scociala: aparitia SK - determinata de interactiunea complexa dintre diferiti factori - deci de modele multifactoriale (deschid noi perspective propunand ipoteze explicative atat pentru etiopatogenia bolii cat si variabilitatii clinice si evolutive)
Conceptul de vulnerablitate
interactiunile complexe dintre factorii de susceptibilitate individuala si factorii de risc care tin de mediu
interactiunile - la originea unui risc crescut si eventual a manifestarilor clinice.
Modelul lui Zubin si Springvulnerabilitate la stres
factori endogeni si/sau exogeni pot produce o stare de criza la orice individ. In functie de intensitatea factorilor de stres si pragul de toleranta individuala, criza este continuta prin hoemostazie sau antreneaza un episod psihotic
Vulnerabilitatea - descrisa intr-o relatie trasatura/stare cu episodul, de unde interesul de a diferentia markerii de stare (specifici episodului) si markerii de trasatura (specifici vulnerabilitatii)
Modelul permite identificarea vulnerabilitatii prin intermediul markerilor potentiali
Trei categorii principale de markeri:
1) markeri de vulnerabilitate (de trasatura) - identificati inaintea primului episod; independenti de evolutia clinica; origine familiala sau nu
Acestora li se opun markerii protectori (a caror prezenta la rudele sanatoase ale pacientilor joaca un rol protector fata de aparitia unui episod psihotic)
Declansarea unui episod psihotic decurge din interactiunea dintre gradul de vulnerabilitate individuala, stresori si variabile moderatoare sau protectoare
2) markeri de stare - in cursul episodului
3) markeri reziduali - in cursul episodului, persista in perioada de remisiune si pot fi rezultatul bolii sau al unor factori extrinseci, de exemplu iatrogeni
Doua componente majore ale vulnerabilitatii:
vulnerabilitatea innascuta (genetica) se reflecta in neurofiziologia organismului
vulnerabilitatea dobandita (externa): influenta traumatismelor, complicatiilor perinatale, experientelor familiale, complexificarii relatiilor la adolescenta, alte evenimente de viata
diateza genetica poate fi activata de anumiti factori stresanti
strategiile care permit unui individ sa faca fata dificultatilor, vor fi puse la incercare
capacitatea individuala de adaptare (coping) + suportul oferit de reteaua socio-familiala = factori moderatori opusi celor stresanti
esecul acestor mecanisme ---> perturbari ale hoemostaziei psihologice care scapa controlului individului
pragul de toleranta sau de vulnerabilitate al subiectului rezulta din echilibrul dintre eficacitatea agentilor moderatori si impactul stresului.
Sanatatea (sau boala) la un individ - dependenta de factori:
fizici
socioculturali
educationali
economici
specifici nisei ecologice pe care o ocupa
Modelul articuleaza diferitele ipoteze etiopatogenice, datele clinice si evidentiaza interactiunile dintre factorii biologici si de mediu, privilegiind aspectul dinamic si evolutiv al tulburarii, aspect neglijat de abordarile criteriologice
Tulburari cognitive (Atentia)
cei mai promitatori markeri candidati
pacientii cu SK (si cei cu risc crescut)- performante scazute la teste neurocognitive, care evalueaza componente ale proceselor prosexice
Doar cateva dintre acestea intrunesc suficiente criterii ale indicatorilor de vulnerabilitate:
Testul de performanta continua (Continuous Performance Test, care apare modificat indiferent de stadiul bolii alte tulburari cognitive ale pacientilor cu SK, considerate drept indicatori probabili de vulnerabilitate:
performantele scazute la teste sensibile la modificarea functiilor frontale, in special Wisconsin Card Sorting Test, sprijina ipoteza unei implicari a cortexului frontal in vulnerabilitatea la schizofrenie.
studiile de imagistica functionala realizate in timpul aplicarii testelor cognitive sustin existenta unei legaturi intre vulnerabilitatea la SK si perturbari in regiunile prefrontale
Perturbari eletrofiziologice
reunesc mai multe tipuri de markeri potentiali:
tulburarile miscarilor de urmarire oculara,
modificari ale potentialelor evocate cerebrale endogene
anomalii ale raspunsului electrodermalConcluzii
Vulnerabilitatea include trasaturi care se exprima prin modificari perceptibile, uneori masurabile si care exista inaintea debutului simptomelor psihozei
Doar o parte din subiectii la risc prezinta trasaturi de vulnerabilitate
Vulnerabilitatea este considerata ca o conditie necesara dar nu suficienta pentru dezvoltarea psihozei, care va apare la o minoritate de persoane vulnerabile