Tulburarea obsesiv compulsiva Dr. Radu Teodorescu ARTCC

Tulburare anxioasa!

anxietate

compulsii usurare

obsesii

Tulburare anxioasa? •  Anxietate simptom tb anxioase vs TOC •  Studii familiale, genetice si de mediu •  Comorbiditate •  Neurobiologie: hiper-responsivitate a amigdalei cu insufficient control al CPFvm

si al hipocampususlui vs hiperactivitate a COF, a cingulum anterior si a nc caudat. Studii de expunere la stimuli anxiogeni non-specifici tb.anxioase vs TOC

•  Trasaturi de personalitate(inhibitie comportamentala, perfectionism) •  Tratament

Tulburarea obsesiv-compulsive capitol separate de tulburarile anxioaseObsessive – Compulsive and Related Disorders

Domeniu TAG TbP TAS Fobii PTSD TOC

Memorie de lucru Atentie(test Stroop) Reflex de clipire Flexibilitate cognitiva Inhibitia raspunsului Dezgust

+++ +++ ++ - - -

- +++ +++

- - -

++ +++ +++

+ - -

- +++

? - -

++

+++ +++ +++

- - -

++ +

+++

+++

+++ +

Hollander, E et al. CNS Spectr, 2007, 12, 2(ssuppl 3), 5-13. Stein, DJ et al. Depression Anxiety, 2010, 27, 495-506

Tulburari obsesiv-compulsive si inrudite

•  Tulburarea obsesiv-compulsiva

•  Tulburare dismorfic-corporala (body dysmorphic)

•  Tulburare de stocare (hoarding)

•  Tricotilomania

•  Tulburare de jupuire (excoriation)

•  Tulburari o-c induse de substante

•  Tulburari o-c legate de o boala somatica

•  Tulburari o-c specificate (gelozia obsesionala, tulburare de referinta olfactiva, sa)

•  Tulburari o-c nespecificate

•  Icd 11 propune evaluarea sindromului Tourette si a tb de personalitate cu trasaturi anancaste

Tulburarea obsesiv compulsiva (I)

DSM - IV DSM - 5 A. Obsesiile sunt definite 1.  Ganduri, impulsiuni sau reprezentari recurente si

persistente care uneori sunt traite ca fiind intruzive si inapropriate si care antreneaza anxietate sau o suferinta importanta

2.  Gandurile, impulsiunile sau reprezentarile nu sunt doar preocupari excesive legate de probleme ale vietii reale

3.  Persoana face eforturi sa le ignore sau reprime ori sa le neutralizeze prin alte ganduri sau actiuni

4.  Persoana recunoaste fenomenele obsedante sunt rodul propriei activitati mintale

A.  Obsesiile sunt definite 1.  Ganduri, nevoi imperioase (urges) sau imagini recurente

si persistente care uneori sunt traite ca fiind intruzive si nedorite si care antreneaza anxietate sau o suferinta importanta

2.  Persoana face eforturi sa le ignore sau reprime ori sa le neutralizeze prin alte ganduri sau actiuni

Compulsiile sunt definite

1. Comportamente repetitive (de ex. spalatul mainilor, ordonatul lucrurilor, verificatul) sau acte mentale (de ex. rugaciuni, numartul, repetarea muta a anumitor cuvinte) pe care persoana se simte fortata sa le indeplineasca drept raspuns la o obsesie sau dupa anumite reguli care trebuie respectate intr-o maniera inflexibila

2. Comportamente sau actele mentale sunt destinate sa neutralizeze sau sa diminueze sentimentul de suferinta sau sa previna un eveniment ori o situatie de care persoana se teme; comportamentele sau actele mentale sunt fara legatura realista cu ceea ce isi propun sa neutralizeze sau sa previna sau sunt in mod manifest excesive

Tulburarea obsesiv compulsive (II)

DSM - IV DSM - 5 B. Cel putin intr-un moment al evolutiei tulburarii persoana a recunoscut ca obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau irationale. C. Obsesiile sau compulsiile antreneaza sentimente de suferinta, o pierdere de timp considerabila(mai mult de o ora pe zi) sau interfera de o maniera semnificativa cu activitatile obisnuite ale persoanei, cu functionarea profesionala (sau scolara) ori cu activitatile sau cu relatiile sociale obisnuite.

B. Obsesiile sau compulsiile antreneaza o pierdere de timp considerabila(mai mult de o ora pe zi) sau provoaca o suferinta sau o deteriorare clinic semnificativa a functionarii sociale, ocupationale sau a altor domenii importante Specificatori - cu critica bolii(insight) buna - cu critica bolii scazuta - fara critica bolii

Epidemiologie

•  Prevalenta pe viata 2-3 %

•  TOC este a patra cea mai frecventa tulburare mentala dupa fobii, tulburarile legate de substante si depresie

•  Debutul mai precoce la barbati (19 ani) decat la femei (22)

•  La 25 % dintre pacienti debutul este inainte de 14 ani

•  Indoieli (74%), contaminare (45 %), somatice (36 %), ordine (31 %), agresiune (28 %), sex/religie/morala (26 %) multiple (60 %)

•  Compulsii verificare (60 %), spalare (50 %), numarat (36 %), simetrie (28 %), stocare (20 %), multiple (48 %)

Dell’Osso, B et al 2017, CNS Spectr, 16, 1-8. Dell’Osso et all, 2013, Eur Neuropsychopharmacology, 23, 8, 865-871

Epidemiologie si evolutie •  Dintre cei cu debut in copilarie si adolescenta 60 % se remit

•  Dintre adulti 30-50 % se remit sau au o evolutie favorabila, 20-40 % severitatea se mentine sau se agraveaza

•  15 % TS

•  Factori de prognostic defavorabil:

- lipsa unei ameliorari in primii trei ani de boala - pacienti care nu au putut iesi din casa cel putin o saptamana din cauza bolii - comorbiditate cu o tulburare depresiva majora - debut precoce - durata bolii

Dell’Osso, B et al 2017, CNS Spectr, 16, 1-8. Dell’Osso et all, 2013, Eur Neuropsychopharmacology, 23, 8, 865-871

Comorbiditate • 60 – 80 % depresie

• 15 – 35 % Tb. Bipolara

• 12 % schizofrenie (tulburare schizo-obsesiva)

• Tb. Anxioase (70 %): Anxietate generalizata (30 %), Fobii simple(22 %), Fobia sociala (18 %), Tb. Panica (12 %)

• 25 – 30 % Tb POC

• 0 – 50 % ADHD (!!!)

• Tulburari de utilizare a substantelor psiho-active

Pallanti, S et al 2011, Frontiers in Psy, 2, 70, 1-11

Etiologie

•  Ipoteza genetica

-  studiile pe gemeni (Monzani, B et al. 2014) Mz vs Dz heritabillitate 48 % - (5-HTTLPR)La, COMT Met/Val, HTR2A

Etiologie

•  Ipoteza infectioasa. Infectia cu streptococ

•  Ipoteze comportamentale si cognitive

•  Ipoteze legate de neurotransmitatori:

serotonina - raspunsul la SSRI - moduleaza activitatea la nivelul sinapselor glutamat/GABA circuitele cortico-striato-talamice

dopamina

Ipoteza neurobiologica

Meta-analiza 10 studii

HipermetabolismCOF CPFlv

CCA

CCA

Nc caudat

Modificari functionale COF, cingulum anterior si striatum. CPFvm

Menzies. L et al. Neurosci Biobehav Rev 2008, 32, 3, 525-549

Tratament

•  Clomipramina. In formele rezistente la tratament iv

•  SSRI

•  Noile antipsihotice. Nici un studiu convingator

•  Stimularea nc sub-talamici

Din fericire medicamentele nu sunt singura solutie

TCC

Baxter, LR et al 1992. Arch Gen Psy, 1992, 49, 681-689, McGuire, JF et al, Despress Anxiety, 2015, 32, 8, 580-593. Ost, LG et al, Clinical Psychology Review, 2015, 40, 156-169. Skapinas, P et al Lancet, 2016, 3, 730-739. Nakao, T et al, Psy Cl Neurosci, 2014, 68, 587-605

•  Toate meta-analizele demonstreaza eficacitatea TCC

•  Nu este clar daca TCC + SSRI sunt superioare

•  Nu este clar daca actioneaza printr-un mecanism diferit de medicatie

1.  Relabel

2.  Reatribute

3.  Refocus

4.  Revalue