Trombembolismul pulmonar

transcript

8/14/2019 Trombembolismul pulmonar

http://slidepdf.com/reader/full/trombembolismul-pulmonar 1/55

TROMBOEMBOLIA

PULMONARA

DEFINITIA TEP

ocluzia uneia sau a mai multor ramuri ale arterelor pulmonare cu

trombi formaţi şi migraţi din sistemul venos profund al

membrelor inferioare sau din cordul drept

In cazuri rare tromboza “in situ”

In cazuri rare embolii non trombotice (corpi straini, amnios, tesut adipos, etc)

asociată cu tromboza venoasă profundă (TVP) şi reprezintă

complicaţia cea mai severă a acesteia

Importanta problemei- TEP -

Incidenta mare:

100.000 / an in Franta

65.000 / an in Anglia

60.000 / an in Italia

Mortalitatea mare in TEP netratat: ~ 15 - 30% (↓

la 2-8% cu tratament)

Consecinte pe termen lung:

Risc ↑ de deces

HT pulmonara cronica embolica

Epidemiologie

Incidenta anuala: 0.5 – 1 la 1000

Incidenta reala a cazurilor asimptomatice ?

Incidenta la necropsie: intre 3 si 18%

Incidenta creste cu varsta: maxim intre 60 si 80 ani

Imobilizarea:

Complicatii TE la 30-60% din pacientii cu AVC

5-35% din pacientii cu IMA

12% din cei cu ICC

Anatomiepatologica

Sursa TEP se detecteaza la 50-70%

din cazurile necropsiate:• 70-90% au origine in venele femurale

sau pelvine

• 10-20% in sistemul cav superior

TEP cu infarct pulmonar

Embolia vs trombozapulmonara

Embolie pulmonara Tromboza pulmonara

“in situ” in HTP primara

Etiopatogenie: factoriipredispozanti ai TEP

Primari:

Deficitul de AT III

Deficitul de proteina C, S

AC anticardiolipinici

Deficitul de plasminogen

Deficitul de F V, XII

Excesul de PAI1

Disfibrinogenemia

Hiperhomocisteinemia

Secundari: Traume/fracturi

Imobilizarea la pat

Varsta avansata

Interventii chirurgicale

Sarcina/lauzia

Obezitatea

neoplaziile

Contraceptivele orale

Sdr. nefrotic

Hipervascozitatea (policitemiavera)

Insuficienta venoasa cronica

Calatoriile lungi

Fiziopatologie: tulburarilehemodinamice

Modificarilecirculatiei

pulmonare:

Hipertensiunea precapilara:

Reducerea S. patului capilar

Vasoconstrictie arteriolara

Deschiderea anastomozelor P-

Sunturi arteriale pulmonar-

sistemice

Redistributia fluxului sanguin

pulmonar

Supraincarcare de presiune a

Modificarile circulatieisistemice:

↑ presiunii venoase centrale

↑ concentratia plasmatica de BNP

Modificarile geometrice ale VS

Hipotensiune

Tahicardie

Modificarile circulatiei

coronare:

Reducerea gradientului de presiune

diastolic

Reducerea fluxului coronar VD – VS =

ischemie

Fiziopatologie: tulburarile functieirespiratorii

Hiperventilatie cu hipocapnie determinata

HT pulmonara

Complianta pulmonara redusa

Hipoxemie

Bronhoconstrictie reflexa

HIPOXEMIA:

Dezechilibru V/Q

Shunt pulmonar-sistemic

Alterarea difuziunii alveolocapilare = atelectazie

Clasificare in functie de marimea TEP

TEP masiv cu soc:TAs < 90mmHg

Scaderea TA > 40 mmHg > 15 min in absenta aritmiilor, hipovolemiei sausepsisului

TEP submasiv:tulburari de cinetica a VD + HT pulmonara fara alterari hemodinamice

sistemice TEP nemasiv:

Fara HTP, tulburari de cinetica VD sau afectarea DC

Consecintele hemodinamice ale TEP depind de:

dimensiunea trombusului si mărimea arterei pulmonare obstruatenumarul embolilor

starea circulatiei pulmonare = patologia cardiopulmonara pre-existenta

efectele neuroumorale

ESC Guidelines for acute PE. Eur Heart J 2000;21:1301-36.

TEP masiv

↑ acuta a presiunii in AP

Supraincarcare de presiune a VD

Dilatatie VD

↑ presiuniivenoase centrale

↓ presarcinii VS

Geometria SeIV

Ischemiemiocardica

↓DC si a IC acuta

TEP nemasiv repetitiv

↑ progresiva a presiunii in AP

Supraincarcare cronica de presiune a VD

Dilatatie VD↑ Presiunii

venoase centrale

Insuficienta cronica a VD

Manifestarile clinice ale TEPacut

Simptomatologie: ETEROGENA:Severa, soc, deces

Simptome tipice, severitate medie sau usoara

Asimptomatic

TEP: fenomen unic sau multiplu

TEP masiv poate fi precedat de episoade repetate de

TEP mici:

15-60% din cazurile necropsiate au TEP de vechime variata

Tipic: dispnee paroxistica, junghi toracic, tuse,

hemoptizie, sincopa = PESTE 90% din cazuri

10% din cazuri: modificari paraclinice (CT spiral, Rx,

eco) in situatii clinice cu risc

Manifestari clinice:prevalenta

Simptome:

Dispnee: 80%

Junghi toracic: 52%

Durere retrosternala: 12%

Tuse: 20%

Hemoptizie:

Sincopa: 9%

Semne:

Tahipnee > 20/min:

Tahicardie>100/min:

Semne de TVP: 15%

Febra > 38.5 C: 7%

Cianoza: 11%

Diagnosticul TEP presupuneinvestigarea TVP

Ecografia duplex cu compresie

Scintigrama cu fibrinogen marcat

Flebografia

Pletismografie de impedanta

D-dimerii (> 500 gamma/l = dg de TEP sau TVP)

1. Explorari paraclinice: Rx

Atelectazie:

Revarsat pleural:

Opacitate ∆:

Ridicarea hemidiafragm:

↓ vascularizatiei pulmonare:

Embolia pulmonara cumercur

2. Explorari

paraclinice:

ECGS1, Q3

T inversat in V1-V3

DAD > 90-110°

Deviatie orara a zonei de

tranzitie

BRD minor sau major

IMA inferior (supradenivelare STDII, DIII, aVF)

Asociate cu formele severe de

ECG in TEP

3. Ecocardiografia

Identificarea tromb in VD, AP

Evaluarea HT pulmonare

(diametrele AP, VD, insuficienta

pulmonara, insuficienta tricusp.)

Supraincarcarea VD (dilatare)

Determinarea consecintelor

asupra VS

Masurarea DC, IC

Trombi flotanti in

Trombozaatriala

dreapta

Tromb in AD

Ecocardiografia

Deformarea SeIV in HTP din

Dilatarea VD

Calcularea presiunii sistolice

sistola

diastola

HTP cronica

embolica

4. Scintigramele pulmonarede ventilatie si perfuzie

De perfuzie:

macroagregate de

albumina – Tc 99m

(microembolii capilarepulmonare)

De ventilatie: Krypton

81m, Xenon 133, C

marcat cu Tc-99m

C.p. 6 proiectii

DIAGNOSTIC: cp un

defect de perfuzie

Scinti ventilatie Scinti perfuzie

Normal

A i fi l

Angiografie pulmonaradreapta

TEP in Sdr.Paget-Schrotte

6. CT spiral

sever upa mo zare n

sever upa mo zare ntimpul unui zbor de lunga

durata

ostolle F et al. Severe pulmonary embolism associated with air travel. NEJM 2001;345: 779-83.

TEP i d i ti i

TEP aeric dupa insertia unuicateter venos central

Teichgraber UKM, Benter T. NEJM 2004;350:e17.

7. Examenul RMN

Diagnosticul pozitiv al TEP

Scorul WELLS:Tromboza venoasa profunda: 3 p

Suferinta alternativa TEP putin probabila: 3 p

Tahicardia > 100 / min: 1.5 p

Imobilizare/interventie chirurgicala < 4 sapt: 1.5 pAntecedente de TVP/TEP: 1.5 p

Neoplazie in tratament: 1 p

Hemoptizie: 1 p

TOTAL: 12.5 p

Probabilitate inalta (50%): scor > 6

Probabilitate medie: scor 2 – 6

Probabilitate redusa (2%): scor < 2

Wells PS et al. Thromb Haemost 2000;83:416–

Evolutie, prognostic

Indicator prognostic major: supraincarcarea VD la ecoPFO = risc de embolie sistemica

Risc major de recurenta in primele 4-6 saptamani in lipsa

Recurenta TEP sub tratament: < 8%

Mortalitatea TEP netratat = 15-30%

Evolutie negativa:

Varsta avansata

Neoplaziile

Boala cardiopulmonara pre-existenta

HT ulmonara cronica de cauza TEP: exit in 2-3 ani fara

Prognosticul TEP Geneva Prognostic

Prognosticul TEP: Geneva PrognosticIndex

Neoplazie: 2pHipotensiune arteriala sistemica: 2p

Insuficienta cardiaca: 1p

TVP in antecedente: 1p

Hipoxemia: 1p

TVP la ecografie duplex: 1p

TOTAL: 8p

Element prognostic principal: disfunctia VD

Factori prognostici noi:

Cresterea troponinei

BNP si pro-BNP = supraincarcare VD

Wicki J et al. Thromb Haemost 2000;84:548–552.

Tratament Tratamentul trombolitic:

Indicat in TEP masiv, cu HT pulmonara si insuficienta VDBeneficiu neclar in TEP fara soc, numai cu disfunctie VD

Reduce PAPs cu 40% si creste IC cu 80% la 72 ore de la adm.

In TEP masiv heparina adm. singura nu influenteaza parametrii hemodinamici

Modalitati terapeutice: fara diferente in beneficiul pe mortalitate

rtPA 100 mg IV in 2 ore

Urokinaza 4400 U/kg/h ptr 12-24 h

Streptokinaza 1.5 milioane U/2 ore

Riscuri: hemoragii severe la 14% din TEP tratate

Embolectomia chirurgicala: rareori utilizata

In TEP masiv, cu CI ptr tromboliza sau cei care nu raspund la tromboliza

+/- angiografie pulmonara

+/- insertie de filtru cav temporar sau definitiv

Mortalitate: 20-50% (se face pe pacienti terminali)

Angiografi

e inainte

dupa rtPA

CT inainte si

dupa rtPA

Tromboaspiratia

T bi t i i

Trombi extrasi prinembolectomie

T t t l ti l t

Tratamentul anticoagulantreduce mortalitatea in TEP cu 75%

Indicatii: TEP non-masiv

Dupa tromboliza

Heparina nefractionata: bolus de 5-10.000 U IV, apoi 1250 U IV/ora ptr aPTT intre 1.5

– 2.5 valoarea de baza (60-80 sec)

Heparina cu MMM: alternativa in TEP non-masiv:

Tinzaparina: 175 U antiXa/kg x 1/ zi SC

Reviparina: 85 U antiXa/kg x 2 / zi SC

Fondaparinux: 7.5 mg / zi SC

Se poate adm la cp. 12-24 ore in TEP dupa interventii chirurgicale

Se continua cu tratamentul profilactic cu ANTICOAGULANTE ORALE

Se incepe devreme din ziua 2 a heparinoterapiei

Durata: 3-6 luni in TVP cu TEP de cauza reversibila, prim episod sau nedeterminat in

TEP recurent sau situatiile de risc persistent

Long-Term Low-Intensity Warfarin Therapy for

Long Term, Low Intensity Warfarin Therapy forthe Prevention of Recurrent Venous

Thromboembolism

Ridker PM et al. NEJM 2003;348:1425-34.

N = 508 (253 placebo); INR = 1.5 – 2.0; FU = 4.3 ani

T t t l

Tratamentul

profilactic:

filtrul cav definiti

Tratamentul

profilactic:filtrul cav definitiv

Trombembolismul pulmonar

Documents