Post on 14-Apr-2018
transcript
7/27/2019 Reumatism Acut
1/118
CAPITOLUL II
PLANURI DE INGRIJIRE ALE
PACIENTILOR CU
REUMATISM ARTICULAR ACUT
7/27/2019 Reumatism Acut
2/118
PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI S.C
CU DIAGNOSTICUL MEDICAL :
REUMATISM ARTICULAR ACUT
7/27/2019 Reumatism Acut
3/118
1. Culegerea datelor
Surse de culegere a datelor:
directe : - pacienta
indirecte : - familia
- echipa de ingrijire
- documentele medicale
1.1. Date privind identitatea pacientei
Nume : S
Prenume : C
Sex : feminin
Varsta : 40 ani
Conditii socio-culturale :
Domiciliul : SINAIA
Ocupatia : secretar dactilograf
Locul de munca : S.C Mefiu S.A Sinaia Starea civila : necasatorita
Religia : ortodoxa
Relatia cu familia si anturajul : pacienta locuieste impreuna cu sora si
mama sa ,in familie existand relatii armonioase.Pe parcursul
spitalizarii a fost vizitata de prieteni,fiind o persoana foarte sociabila.
Obiceiuri si preferinte:
Alimentatia obiceiuri alimentare
- pacienta consuma alimente sarace in grasimi si slab
condimentate ;
- are un orar de masa echilibrat;
- prefera dulciurile,in special ciocolata;
- consuma alcool ocazional (prefera berea);
- nu fumeaza;
- bea cafea de 2-3 ori / zi;
-consuma sucuri acidulate;
7/27/2019 Reumatism Acut
4/118
- pacienta evita sa consume alimentele care ii determina
tulburari de tranzit : varza,mazare,fasole,mamaliga
Odihna : - in ultima vreme,pacienta se trezeste in timpul noptii din
cauza durerilor articulare.In timpul zilei nu se poate odihni,
nerespectand ritmul somn / veghe
Obiceiuri de igiena :
- parul este ingrijit;
- pacienta isi face dusuri zilnice
- pielea are aspect placut ; tegumente integre
- unghiile au aspect placut,sunt ingrijite
Preferinte privind activitatile recreative : - in timpul liber pacienta
citeste ,face plimbari in aer liber.,tricoteaza sau vizioneaza programe
la televizor
1.2 Date privind starea de sanatate anterioara :
Date antropometrice :
- greutatea : 50 Kg
- inaltime : 1,6 m
Grup sanguin : B III ; R h : pozitiv
Alergii : - nu prezinta alergii alimentare sau medicamentoase
Proteze : nu prezinta.
Antecedente heredocolaterale ( AHC)- Bunicul R.A.A
- Tata : hipertensiv
Antecedente personale fiziologice ( APF)
- menarha la 14 ani,la inceput ciclu neregulat,flux moderat
- avorturi : 0
- nasteri : 0
Antecedente personale patologice : (APP)
7/27/2019 Reumatism Acut
5/118
- La 10 ani rujeola
- 1996 inflamatie membru inferior drept tratata la domiciliu
cu Moldamin 1 fl / saptamana
- 2000 pacienta a fost internata la Spitalul Judetean Ploiesti
sectia interne II cu diagnosticul R.A.A- 2006 (februarie) pacienta a fost internata in sectia
cardiologie a Spitalului Judetean Ploiesti cu diagnosticul :
sindrom reumatismal ,dupa care este transferata la sectia
interne II,unde a urmat tratament cu : Penicilina,Aspirina,
Prednison
1.3. Informatii legate de boala
Data internarii : 26.03.2008; ora 13 30
Motivele internarii :
- dureri la nivelul genunchiului stang si impotenta functionala
- tumefierea genunchiului stang
- redoare articulara
- febra 38,8 0 C
Istoricul bolii :
Pacientei in varsta de 40 ani,in urma analizelor si investigatiilor
efectuate in Spitalul Judetean Ploiesti,sectia interne (anul 2000) i se
stabileste diagnosticul de R.A.A.
In urma ultimului control medical (1.03.2008) pacientei i s-a indicat
tratament cu Prednison incepand cu 4 cp /zi (2 cp.dimineata si 2 cp. lapranz) pana la 10.03.2008,apoi cate 3 cp. / zi inca 5 zile si cate 2 cp. la 2
zile ( o zi da ,una nu).Dupa ce s-a ajuns la 2 cp. la 2 zile de Prednison,
pacienta prezinta dureri la nivelul genunchiului stang si tumefierea
acestuia . Se recomanda internarea pacientei in sectia ,,Reumatologie
a Spitalului Judetean,pentru investigatii si tratament de specialitate .
Diagnosticul medical la internare :
*Reumatism articular acut
7/27/2019 Reumatism Acut
6/118
Analiza pe segmente :
Tegumente rosii,calde,usor umede ; mucoase normal colorate
Sistem ganglionar: superficial nepalpabil
Sistem osteoarticular: dureri si impotenta functionala la nivelul
articulatiei genunchiului stang
Tesut celular subcutanat: normal
Tesut adipos : normal
Aparat respirator: torace normal conformat,murmur vezicular
prezent,sonoritate pulmonara normala, ambele hemitorace participa in
mod activ la respiratie; R = 18 r /min
Aparat cardio-vascular: cord in limite normale,zgomote cardiace
normale,usoara tahicardie; P = 89 pulsatii / min.;T.A= 120/80 mmHg.
Aparat digestiv : abdomen moale ; apetit pastrat ; tranzit normal.
Aparat urogenital: normal,loje renale libere, mictiuni fiziologice .
Sistem nervos : * R.O.T si pupile normale
7/27/2019 Reumatism Acut
7/118
2. Analiza si interpretarea datelor
2.1.Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale
Nr.
crt.
Nevoi
fundamentale
Manifestari Surse de dificultate
Independenta Dependenta
1 A respira si a
avea o buna
circulatie
-respiratie
linistita;
R=18-22 r /min.TA=120 / 80
mmHg
- cai respiratorii
permeabile;
2 A se
alimenta si
hidrata
- dentitie
completa si bine
ingrijita;
- mucoasa bucala
integra,umeda,
culoare roz;
- reflex dedeglutitie prezent
apetit pastrat;
- program de
masa echilibrat;
3 A elimina -urina densitate
1015;
- mictiuni
fiziologice ;
abdomen moale
- tranzitintestinal normal
- menstruatie
flux moderat
4. A se misca si
a avea o buna
postura
- tumefactia articulatiei
- dificultatea de a sta in
picioare ;
- dificultatea de a
ramane in pozitie
fiziologica
- durere articulara
- redoare articulara
- alterarea integritatii
sistemului articular
5 A dormi si ase odihni
- treziri frecvente intimpul noptii;
- febra- dureri articulare la
7/27/2019 Reumatism Acut
8/118
- ore insuficiente de
somn
nivelul genunchiului
stang
- stare generala alterata
6 A se imbraca
si dezbraca
-pacienta poarta
imbracaminteadecvata varstei,
climei,situatiei;
- da importanta
tinutei personale,
este ordonata
- dificultatea de a se
incalta si descalta- dificultate de a-si
misca membrul inferior
stang
- redoare articulara
- dureri la nivelulgenunchiului stang
7 A mentine
temperatura
corpului in
limite
normale
- febra - 38,80C
- tahicardie
P= 89 p / min.
tegumente calde,
rosii,umede ;
- diaforeza
- sindrom reumatismal
- inflamatie
8 A fi curat,
ingrijit, a-si
proteja
tegumentele
si mucoasele
- parul prezinta
suplete;
- mucoasa bucala
roz ;
- dantura
completa si
ingrijita ;
- dusuri zilnice;
- imposibilitatea de a
sta in picioare timp
prelungit
- imobilizarea membrului
inferior stang
9 A evitapericolele - predispozitie laaccidente;
- risc de complicatii;
- risc de cadere sau
ranire
- redoare articulara;- imobilizare;
- durere
10 A comunica
cu semenii
- accepta ajutorul
familiei si
prietenilor;
- este o persoana
sociabila
11 A actiona
dupa credintesi dupa nevoi
- senzatie de pierdere a
libertatii de actiune;- ingrijorare fata de
sensul propriei
existente
- imobilizare;
- spitalizare
12 A fi ocupat
in vederea
realizarii
- dorinta de a
muncii;
- placere in a-si
ajuta familia si
prietenii
- incapacitatea de a
indeplini activitati
insemnate;
- incapacitatea de a
face cee ce prefera.
- spitalizare;
- amenintarea integritatii
fizice;
- sentiment de
dependenta
13 A se recreea - intoleranta la efort;
- dificultatea de a face
plimbari in aer liber;- indispozitie
- stare gerenala alterata;
- alterarea integritatii
aparatului locomotor;- durere
7/27/2019 Reumatism Acut
9/118
14 A invata - prezinta interes
si dorinta pentru
acumularea de
noi cunostiinte
Nevoi fundamentale afectate:
A se misca si a avea o buna postura
A dormi si a se odihni
A se imbraca si dezbraca
A mentine temperatura corpului in limite normale
A fi curat,ingrijit si a-si proteja tegumentele
A evita pericolele
A actiona conform propriilor credinte si valori
A fi ocupat in vederea realizarii
A se recreea
2.2.Probleme actuale
Dificultatea de a se mobiliza Pozitie neadecvata
Dificultatea de a se odihni
Odihna necorespunzatoare
Dificultatea de a se imbraca si dezbraca
Hipertermie
Disconfort
Dificultatea de a-si asigura igiena corespunzatoare
Vulnerabilitate fata de pericole Frustrarea
7/27/2019 Reumatism Acut
10/118
Dificultatea de a actiona conform propriilor convingeri
Dificultatea de a se realiza
Incapacitatea de a se recreea
2.3.Probleme potentiale
Alimentatie neadecvata
Deshidratare
Scadere ponderala
Constipatie
Anxietate
Risc de complicatii
2.4. Grad de dependenta : III
Pacienta se bazeaza pe ajutorul asistentei medicale in satisfacerea
nevoilor organismului,dar participa.
2.5.Diagnostice nursing:
Dificultatea de a se mobiliza din cauza alterarii integritatii sistemului
articular,manifestata prin tumefactia articulatiei.
Pozitie neadecvata din cauza durerii articulare ,manifestata prin
dificultatea de a sta in picioare si a ramane in pozitie fiziologica.
Odihna necorespunzatoare din cauza starii generale alterate,
manifestata prin ore insuficiente de somn.
Dificultatea de a se odihni din cauza durerii articulare,manifestata prin
treziri frecvente in timpul noptii.
Dificultatea de a se imbraca si dezbraca din cauza redorii articulare,
manifestata prin dificultatea de a se incalta si descalta,dificultatea de
a-si misca membrul inferior stang.
7/27/2019 Reumatism Acut
11/118
Hipertermie din cauza sindromului reumatismal,manifestata prin febra
38,80 C,diaforeza,tahicardie (P = 89 p /min.)
Disconfort din cauza procesului inflamator ,manifestat prin tegumente
umede,calde,rosii.
Dificultatea de a-si asigura igiena corespunzatoare din cauza
imobilizarii membrului inferior stang,manifestata prin imposibilitatea
de a sta in picioare timp prelungit.
Vulnerabilitate fata de pericole din cauza redorii articulare,durerii,
manifestata prin predispozitie la accidente,risc de complicatii.
Frustrare din cauza spitalizarii,manifestata prin ingrijorarea fata de
sensul propriei sale existente.
Dificultatea de a actiona conform propriilor convingeri din cauza
spitalizarii,manifestata prin senzatie de pierdere a libertatii de actiune.
Dificultatea de a se realiza din cauza modificarii mobilitatii
articulare,manifestata prin incapacitatea de a indeplini activitati
insemnate.
Incapacitatea de a se recreea din cauza starii generale alterate,
spitalizarii ,manifestata prin intoleranta la efort,dificultatea de a se
mobiliza.
3. Planificarea ingrijirilor
3.1.Obiective globale :
Pacienta sa-si recapete starea de bine fizic si psihic pe perioada
spitalizarii.
7/27/2019 Reumatism Acut
12/118
In urma interventiilor proprii si delegate,pacienta sa dobandeasca un
grad mai mare de autonomie in satisfacerea nevoilor fundamentale.
3.2. Obiective specifice :
1. Diminuarea durerii in decurs de 24 ore
- mentinerea fortei musculare si a tonusului musculaturii peperioada spitalizarii
- mentinerea posturii adecvate in termen de 5 zile
- pacienta sa aiba o postura adecvata care sa-i favorizeze
respiratia,circulatia in decurs de 2 zile
- pacienta sa-si mobilizeze articulatia genunchiului stang in
decurs de 4 zile fara dificultate
- mentinerea satisfacerii celorlalte nevoi fundamentale pe
perioada spitalizarii.
2. Pacienta sa beneficieze de confort fizic si psihic pe perioada
spitalizarii
- sa beneficieze de un somn odihnitor in decurs de 2 zile
- sa fie odihnita,sa aiba un tonus fizic si psihic bun in decurs
de 3 zile
- sa beneficieze de un numar de ore de somn corespunzator
varstei pe perioada spitalizarii
3. Pacienta sa se poata incalta si descalta singura in decurs de 3 zile
- sa se poata imbraca si dezbraca singura in decurs de 2 zile
- sa prezinte mobilitate articulara pentru a-si satisface nevoile
fundamentale afectate
4. Diminuarea febrei in 24 ore
- pacienta sa beneficieze de circulatie adecvata in decurs de 5zile
7/27/2019 Reumatism Acut
13/118
- cresterea aportului hidric in decurs de 2 zile
- asigurarea confortului pacientei pe perioada spitalizarii
- sa prezinte temperatura in limite fiziologice pe perioada
spitalizarii
- pacienta sa prezinte tegumentele normal colorate in decursde 3 zile
5. Sa prezinte o mobilitate articulara adecvata pentru a-si asigura igiena
corespunzatoare in decurs de 4 zile
6. Pacienta sa-si insuseasca nivelul de informatii despre afectiunea sa in
decurs de 5 zile
- pacienta sa aiba o stare de liniste sufleteasca in decurs de 4
zile
- sa se asigure un mediu securitar pentru prevenirea
complicatiilor
- sa-si recapete increderea in sine in decurs de 4 zile
- sa aiba o stare psihica buna pe perioada spitalizarii
7. Pacienta sa fie constienta de propria sa valoare in decurs de 6 zile
- sa aiba o stare psihica buna in decurs de 5 zile
- sa-si recapete increderea in sine in decurs de 4 zile
8. Sa se poata realiza si aprecia obiectiv activitatea sa in decurs de 5 zile
- sa aiba o stare de liniste sufleteasca,sa nu fie agitata in
dedurs de 7 zile
- sa aiba o imagine pozitiva despre sine in decurs de 6 zile- sa-si exprime nevoile in decurs de 5 zile
- sa-si recapete increderea si stima de sine in decurs de 4 zile
9. Sa participe la activitati recreative de mai multe ori pe saptamana
- sa aiba o stare de buna dispozitie in decurs de 4 zile
- sa-si amelioreze conditiile fizice in decurs de 6 zile
7/27/2019 Reumatism Acut
14/118
3.3.Interventii zilnice :
am recoltat probe de laborator si am pregatit fizic si psihic pacienta
pentru investigatiile la care urma sa fie supusa
zilnic am masurat si notat in foaia de temperatura functiile vitale si
vegetative
am supravegheat alimentatia pacientei
am explicat importanta regimului alimentar (desodat)
am asigurat conditii de confort
am ajutat pacienta sa se mobilizeze
am ajutat-o sa se imbrace si sa se dezbrace
am ajutat sa adopte pozitia fiziologica
am administrat medicatia la indicatia medicului si am supravegheatefectul medicamentelor
am ajutat pacienta sa-si asigure igiena
psihoterapie
am ajutat pacienta sa participe la activitati recreative
am folosit materiale auxiliare pentru confortul pacientei si pentrumentinerea unei pozitii anatomice
am ajutat pacienta sa mearga in pozitie normala si sa faca exercitii
active sub supraveghere
am incercat sa inlocuiesc o parte din activitatile recreative ale
pacientei cu altele noi care sa-i aduca aceeasi satisfactie
7/27/2019 Reumatism Acut
15/118
7/27/2019 Reumatism Acut
16/118
4. Aplicarea planului de ingrijire
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
1. Dificultatea de a semobiliza
Cauza : alterareaintegritatii sistemului
articular
Manifestari :
-tumefactie articulara
2.Pozitie neadecvata
Cauza :- durere articulara
Manifestari :
- dificultatea de a sta
in piciorul stang si de
a ramane in pozitie
fiziologica
* Mentinerea fortei
musculare si a tonusului
muscular pe perioadaspitalizarii
* Pacienta sa-si
mobilizeze articulatia
genunchiului stang in
decurs de 4 zile
*Mentinerea satisfacerii
celorlalte nevoi
fundamentale pe
perioada spitalizarii
* Diminuarea durerii in
24 de ore
* Mentinerea posturii
adecvate in termen de 5zile
* Sa aiba o posturaadecvata care sa-I
favorizeze respiratia,
circulatia in decurs de 2
zile
- am ajutat pacienta sa faca exercitii active cu
membrele inferioare sub supraveghere
- am sprijinit pacienta in satisfacerea nevoilor sale- am ajutat pacienta sa se mobilizeze
- am ajutat pacienta sa se instaleze in pat in pozitie
anatomica- am folosit materiale auxiliare si de confort pentru
mentinerea pozitiei anatomice( perne )
- i-am explicat pacientei ca trebuie sa aiba o posturaadecvata care sa-i favorizeze circulatia si respiratia
pentru a nu aparea complicatii
- am pregatit pacienta fizic si psihic pentru recotareasangelui
- i- am explicat importanta recoltarii sangelui
- i-am explicat pacientei ca recoltarea sangelui se va
face a jeune
* la indicatia medicului amadministrat analgezice i.m.
* la indicatia medicului am
recoltat sange pentru : VSH ;
ASL0 ; fibrinogen, proteina,, C reactiva, factor
reumatoid Waller Rose
- pacienta prezinta forta
musculara, se poate
mobiliza sprijinindu-se de
pat
- pacienta a efectuat exercitii
pasive cu membrul inferior
stang
- tegumentele au aspect
normal,incheietura maiprezinta o usoara tumefactie
- durerea s-a diminuat darnu pentru mult timp
- pacienta adopta o pozitie
anatomica folosindu-se de
materiale auxiliare
- pacienta adopta pozitia
care-i favorizeaza circulatiasi respiratia
- pentru recoltarea sangelui,
pacienta colaboreaza,
intelegand importanta
7/27/2019 Reumatism Acut
17/118
3. Odihnanecorespunzatoare
Cauza :
- stare generala
alterata
Manifestari :
-ore insuficiente desomn
4.Dificultatea de a se
odihni
Cauza :
- durere articulara
Manifestari :
- treziri frecvente in
timpul noptii
* Pacienta sa beneficieze
de un confort fizic si
psihic pe perioadaspitalizarii
* Sa beneficieze de un
somn odihnitor in decurs
de 2 zile
* Diminuarea durerii in
24 h
* Sa fie odihnita, sa aiba
un tonus fizic si psihic
bun in decurs de 3 zile
*Sa beneficieze de un
numar de ore de somn
corespunzatoare varstei
- i-am explicat pacientei cateva tehnici de relaxare
- i-am sugerat ca inainte de culcare sa citeasca
- am indentificat cauza oboselii- am ajutat pacienta sa-si planifice activitatile
cotidiene
- am observat efectul medicamentelor administrate la
indicatia medicului
-am favorizat odihna pacientei prin suprimareasurselor care-i pot determina disconfort si iritabilitate
- am asigurat liniste in salon
- i-am explicat tehnicile la care urma sa fie supusa
- am stimulat increderea in fortele proprii- am observat daca perioadele de odihna corespund
necesitatilor organismului, notand perioadele de
somn / veghe
- am invatat pacienta cum sa exercite tehnici de
* la indicatia medicului am
administrat :
Meprobamat.2 cp / zi, unul lapranz si seara
* la indicatia medicului amadministrat calmante
algocalmin 1f i.m.
recoltarii sangelui :ASLO = 640 u.i / l
VSH = 22 60 mm / 24 hFibrinogen = 616 mg %
Proteina ,, C prezenta :
- factor reumatoid Waaler
Rose absent
- in urma tratamentului :
ASLO = 360 u.i.;VSH=40 mm/24h
Procesul inflamator s-a
diminuat
- pacienta prezinta un somn
corespunzator
- inainte de culcare citeste
sau se uita la T.V.
- beneficiaza de un somn
odihnitor 6 7 h / noapte
- durerea s-a diminuat,
pacienta prezinta staregenerala ameliorata
7/27/2019 Reumatism Acut
18/118
5.Dificultatea de a se
inbraca si dezbraca
Cauza :
- redoare .articulara
Manifestari :
- dificultatea de a se
incalta si descalta,
dificultatea de a-si
misca membrul
inferior stang
6.Hipertermie
Cauza :
- sindrom reumatoid
Manifestari :
- febra 38,8 C,
diaforeza, tahicardieP = 89 p / min.
pe perioada spitalizarii
*Sa se poata incalta sidescalta in decurs de 3
zile
* Sa se poata imbraca si
dezbraca in decurs de 2
zile
* Sa prezinte mobilitate
articulara pentru a-si
satisface nevoile
fundamentale afectate
* Diminuarea febrei in24 h
* Pacienta sa beneficieze
de o circulatie adecvata
in decurs de 5 zile
* Cresterea aportului
hidric in decurs de 2 zile
* Sa prezintetemperatura in limite
fiziologice pe perioada
spitalizarii.
relaxare si am ajutat-o la aplicarea corecta a acestora
- i-am acordat timp suficient pentru a se imbraca sidezbraca ,in cazul in care prezinta durere i-am
recomandat sa se aseze si sa nu se forteze
- am discutat cu apartinatorii in ceea ce priveste
tinuta, sa-i aduca haine lejere, incaltaminte lejera
- am sfatuit-o sa imbrace mai intai membrul afectat,
dupa care pe cel sanatos- am efectuat zilnic exercitii de motricitate fina,
descriindu-i gestica necesara imbracarii
- incurajez pacienta pentru satisfacerea nevoilor si
am supravegheat-o in satisfacerea nevoilor sale
- am pregatit fizic si psihic pacienta pentru recoltareasangelui, explicandu-i necesitatea recoltarii
- am pregatit si efectuat tehnica respectand masurile
de asepsie
- am asigurat mediu corespunzator , caldura,
luminozitate, aerisit si curatat salonul
- am masurat zilnic si notat in foaia de temperaturafunctiile vitale
- am asigurat dieta corespunzatoare in perioadafebrila ( regim hidrozaharat )
- am calculat bilantul ingesta / excreta
* la indicatia medicului am
administrat antipiretice,
antiinflamatoare
* la indicatia medicului am
recoltat sange pentru :HLG, Mg, Ca, Glicemie
Transaminaze, Tymol, Sulfatde Zn
- pacienta se poate imbracasi dezbraca singura intr-un
ritm mai lent
- familia a fost receptiva,
aducandu-i haine usor de
imbracat si dezbracat
- pacienta a fost receptiva la
sfaturi si se straduieste sa se
imbrace si sa se dezbraca
singura
- febra s-a diminuat de la38,8C dupa 4 zile la 37,6C
- pacienta prezinta o
circulatie adecvata si o stare
generala ameliorata:
P= 78p / min ; R= 16 r/ min
T.A. = 110 / 70 temp : 36.8- pacienta a colaborat pentru
recoltarea sangelui :
HLG - Hb 14,8 g / dl
L = 3800 / m ;Eoz = 1 %
Mg = 2,8 g / dl ;Ca 94 mg / dl
Glicemie = 92 mg /dl
TGO=15,7 U/L ; TGP = 7,3
U/L
7/27/2019 Reumatism Acut
19/118
7.Disconfort
Cauza :
- proces inflamator
Manifestari :
- tegumente umede
rosii,calde
8. Dificultatea de
a -si asigura igiena
corespunzatoare
Cauza :
- imoblizareamembrului inferior
stang
Manifestari :
- imposibilitatea de asta in picioare timp
indelungat
9.Vulnerabilitatea
fata de pericole
Cauza : - redoare
articulara ; durere
* Pacienta sa prezinte
tegumente normal
colorate in decurs de 3
zile
* Asigurarea confortuluipacientei pe perioada
spitalizarii
* Sa prezinte mobilitate
articulara pentru a-si
asigura igienacorespunzatoare in
decurs de 4 zile
*Pacienta sa-si
insuseasca nivelul de
informatii despreafectiunea sa in decurs
de 5 zile
* Sa se asigure un
- am educat pacienta sa-si pastreze igiena
tegumentelor,sa-si mentina o igiena riguroasa la
nivelul plicilor si spatiilor interdigitale
- am asigurat lenjerie de corp si de pat ori de cate ori
a fost nevoie
- am aerisit incaperea- am masurat zilnic temperatura si am notat-o in
foaia de temperatura
- am discutat cu pacienta cauzele disconfortului
- am observat si am notat schimbarile pacientei
- am ajutat pacienta in efectuarea igienei
- am observat zilnic aspectul tegumentelor si
mucoaselor- am ajutat pacienta sa se poata mobiliza pentru a-si
asigura igiena corespunzatoare
- am explicat prevenirea reinfectarii streptococice
- am explicat necesitatea asanarii focarelor de
infectie amigdaliana si dentara- evitarea mediului umed si a zonelor petroliere
- toate investigatiile se efectueaza respectand
masurile de asepsie
- am discutat cu apartinatorii si i-am sfatuit sa fie
Tymol = 3,64 UMLSulfat de Zn = 8, 10 USH
- pacienta prezinta incredere
in echipa medicala
- tegumentele au aspect
normal, roz
- pacienta se straduieste in
satisfacerea nevoii de a se
ingriji fiind o fire ambitioasa
- pacienta se poate ingriji
singura
- pacienta a inteles
necesitatea evitarii unor
infectii,umiditatea si a
zonelor petroliere
- pacienta este linistita,
sprijinita ;se simte bine in
compania familiei
7/27/2019 Reumatism Acut
20/118
Manifestari :
predispozitie laaccidente, risc de
complicatii
mediu sanitar pentruprevenirea complicatiilor
* Pacienta sa aiba o stare
de liniste sufleteasca in
decurs de 4 zile
alaturi de pacienta pentru a o incuraja
- i-am explicat ca medicii care o ingrijesc sunt
profesionisti si tot ceea ce fac este spre ameliorarea
bolii sale
10 Frustrare
Cauza:
- spitalizare
Manifestari :- ingrijorare fata
sensul propriei sale
existente
* Sa beneficieze de un
mediu de siguranta pe
perioada spitalizarii
* Sa-si recapete
increderea in sine indecurs de 4 zile
* Sa aiba o stare psihica
buna pe perioada
spitalizarii
- am ajutat-o sa identifice cauza frustrarii
- i-am explicat ca in fata bolii toti suntem vulnerabili
- i-am explicat ca este o persoana tanara si va putea
trece mai usor peste boala ,ii reamintesc despresprijinul familiei
- i-am explicat ca R.A.A este o afectiune serioasa,darcu un tratament adecvat si prin spitalizare se poate
ameliora
- pacienta are incredere in
sine si isi exprima dorinta de
a colabora cu echipa care o
ingrijeste pentru a sevindeca
- are o imagine pozitiva
despre sine;este constienta
de valoarea sa si ca in fata
bolii toti suntem vulnerabili.
11. Dificultatea de a
actiona conform
propriilor convingeri
Cauza:- spitalizare
Manifestari :
- senzatie de pierdere
a libertatii de actiune
* Pacienta sa fie
constienta de propria sa
valoare in decurs de 6
zile
* Sa aiba o stare psihica
buna in decurs de 5 zile
* Sa-si recapete
increderea in sine in
decurs de 4 zile
- i-am explicat ca toti cei care trec printr-o spitalizare
se simt vulnerabili si au senzatia ca sunt abandonati
de apartinatori
- am incurajat pacienta sa-si exprime sentimentele,
emotiile,frica si am asigurat confidentialitatea- am discutat cu blandete si am ascultat-o cu atentie
- facilitez satisfacerea convingerilor sale
- pacienta afirma ca se va
simti mai bine cand se va
externa si va putea sa-si reia
propriile obiceiuri
- pacienta este convinsa ca
va putea face fata situatiei
7/27/2019 Reumatism Acut
21/118
12.Dificultatea de a
se realiza
Cauza:
- modificareamobilitatii articulare
Manifestari :
- incapacitatea de a
indeplini activitati
insemnate
* Sa se poata realiza si
sa-si aprecieze obiectiv
activitatea sa in decurs
de 5 zile
* Sa aiba o imagine
pozitiva despre sine in
decurs de 6 zile
* Sa-si exprime nevoile
in decurs de 5 zile
* Sa-si recapete
increderea si stima de
sine in decurs de 4 zile
- ajut in cunoasterea si reevaluarea capacitatii sale
- ii explic ca trebuie sa aiba incredere in echipa care
o ingrijeste
- am convins-o de importanta unor decizii si
responsabilitati ce-i revin- am observat reactiile pacientei in luarea deciziilor
- ajut pacienta in recuperarea fizica pentru obtinerea
independentei
- ajut sa cunoasca si sa-si insuseasca criteriile de
control care o ajuta in aprecierea activitatii sale
zilnice,a idealurilor sale
- ajut pacienta in cunoasterea si reevaluareacapacitatii sale
- pacienta are incredere in
echipa de ingrijire
- pacienta si-a recapatat
increderea in sine
- prezinta o stare de buna
dispozitie si participa la
activitati utile
- prezinta interes in vederea
realizarii
13. Incapacitatea de ase recreea
Cauza:
- stare generala
alterata
- spitalizare
Manifestari :
- intoleranta la efort
- dificultatea de a se
mobiliza
*Sa participe la activitatirecreative de mai multe
ori pe saptamana.
* Sa aiba o stare de buna
dispozitie in decurs de 4
zile
* Sa-si amelioreze
conditiile fizice in 6 zile
- am planificat activitati recreative impreuna cupacienta
- pun la dispozitia pacientei carti,reviste informative
- incurajez comunicarea cu celelalte paciente
- am favorizat accesul pacientei la biblioteca
- am cercetat activitatile recreative preferate care-i
produc placere- am organizat activitati recreative
- am asigurat o crestere gradata a dificultatilor
activitatilor recreative
- pacienta prezinta interespentru activitatile recreative
- asteapta cu nerabdare
refacerea completa pentru a
revenii la viata de zi cu zi
- prezinta stare de buna
dispozitie pentru efectuarea
activitatilor recreative
7/27/2019 Reumatism Acut
22/118
7/27/2019 Reumatism Acut
23/118
5. EXTERNAREA PACIENTEI
Data externarii: 5.04.2008
Diagnostic medical la externare :
*R.A.A stare ameliorata
Starea pacientei la externare :
Functii vitale :
- respiratie =16 r./min.
- puls =78 p /min ;
- T.A=110 / 70 mm Hg ;
- temperatura corporala =36,80C
Alimentatie :
-Pacienta respecta regim alimentar desodat
Somn :
- Se odihneste in timpul zilei,are un somn odihnitor
Eliminari :
- Prezinta tranzit normal ;
- Mictiuni fiziologice
Mobilitate :- Se poate mobiliza singura;
- Se poate imbraca si dezbraca singura
- Durerile din timpul mobilizarii s-au diminuat
Igiena :
- Isi asigura igiena corespunzatoare fara sa mai necesite ajutor
Prezinta incredere in sine
7/27/2019 Reumatism Acut
24/118
Bilantul autonomiei la externare:
Pe perioada spitalizarii,in primele zile,a prezentat febra 38,8 0 C.
In urma tratamentului cu antiinflamatoare,antibiotice,antipiretice,febra ascazut,starea pacientei s-a ameliorat.Pacienta se poate mobiliza.
Diminuarea febrei a dus la corectarea pulsului (p=78 p/min.).
Pacienta poate adopta pozitie fiziologica.
In urma tratamentului medicamentos ASLO a scazut de la 640 u.i/ml
la 360 u.i / ml ; VSH de la 22-60 mm/24 h la 18 mm /1 h (40 mm/24 h),
procesul inflamator diminuandu-se.
Pacienta are o imagine pozitive despre sine,este constienta de
valoarea sa si stie ca in fata bolii toti suntem vulnerabili.
Plan de recuperare si reintegrare sociala :
Evolutia clinica si biologica a fost favorabila sub tratament.
Pacienta se externeaza cu recomandarile :
Evitarea efortului fizic,a infectiilor si umezelii
Purtarea de imbracaminte adecvata si incaltaminte comoda
Cura balneara in statiuni cu ape sarate,namol mineral,negru
bitumitos, sulfuroase (Amara,Slobozia,Herculane,Govora)
Evitarea aglomeratiilor in anotimpul rece sau cand se anunta
epidemii de scarlatina sau gripa
Respectarea tratamentului prescris de medic pentru a evita
reambolnavirea cu repercusiuni mai ales asupra cordului
Igiena dentara riguroasa deoarece granuloamele sau pulpita acuta
pot redestepta un nou atac reumatismal
Anuntarea medicului in cazul in care apar reactii adverse in urma
tratamentului
7/27/2019 Reumatism Acut
25/118
Se evita oboseala fizica si munca in aer liber in anotimpul rece
Sa nu se faca bai reci,sa nu se innoate in bazine reci sau in ape
curgatoare de munte in primul an dupa puseul acut
Sa nu consume bauturi reci sau inghetata in anotimpul cald,fiindca se
expune la imbolnavire faringo-amigdaliana
De evitat grasimile
Tratament cu :
Tamedon i.m :- 1 f 10 mg / saptama
- 1 f 20 mg / saptamana timp de 1 saptamana
- 1 f 50 mg / saptamana timp in crestere la 2 saptamani 50 mg ;
la 3 saptamani 50 mg ; la 1 luna 50 mg
Diclofenac unguent
Paduden : 1-2 cp / zi la nevoie
7/27/2019 Reumatism Acut
26/118
7/27/2019 Reumatism Acut
27/118
TABEL CU EXAMENE PARACLINICE
Data Analiza Mod de recoltare Valori normale Valori reale
27.
03.2
008 V.S.H Se recolteaza 1,6 ml sange prin punctie
venoasa fara staza (anticoagulant citrat desodiu 0,4 ml)
Cu sistemul vacutainer- in eprubeta cu dopnegru
7 mm / 1h15 mm/2h 22-60 mm /24 h
H.L.G :-Hb;- leucocite;
- neutrofile seg. neutrofile neseg- eozinofile
Se recolteaza 2 ml sange venos peanticoagulant EDTA in eprubeta cu dopmov sau intr-o seringa heparinata ( se
omogenizeaza sangele cu substantaanticoagulanta)
Hb=12-18g/dlL=4000-8000/mm3
N seg = 3-5 %
N neseg = 55-70 %E = 2-4 %
14,8 g/dl3800 / mm3
1 %
68 %1%
Glicemie Se recolteaza 2 ml sange venos peanticoagulant (florura de sodiu)- vacutainer cu dop gri
80 120 mg% 92 mg%
Magneziu Se recolteaza 5-10 ml sange venos faraanticoagulant- vacutainer cu dop rosu
1,5 2,5 mg /dl 2,8 mg/dlCalciu 9-12 mg / dl 9,4 mg /dl
Electroforeza- proteine totale 5,5 8 g /dl 6,13 g /dl
Raport albumina/
globulina
1,2 1,6 1,51
7/27/2019 Reumatism Acut
28/118
Data Analiza Mod de recoltare Valori normale Valori reale
27.
03.
2008 Fibrinogen Se recolteaza 4,5 ml sange prin punctie
venoasa pe anticoagulant citrat de sodiu0,5 ml)Cu sistemul vacutainer- in eprubeta cu dop
albastru
200 400 mg % 616 mg %
A.S.L.O Se recolteaza 10 ml sange venos faraanticoagulant- vacutainer cu dop rosu
< 250 u.i / ml 640 u.i / ml
Proteina Creactiva
Se recolteaza 2ml sange venos faraanticoagulant- vacutainer cu dop rosu
absenta prezenta
Transaminaze
GOTGPT
Se recolteaza 5-10ml sange venos fara
anticoagulant- vacutainer cu dop rosu
0 42 u.i0 37 u.i
15,7 u.i7,3 u.i
Celule lupiceSe recolteaza 10ml sange venos peanticoagulant (5 picaturi heparina) absente absente
Factor reumatoid Se recolteaza 3 ml sange venos faraanticoagulant negativ negativ
Tymol
Sulfat de zinc
Se recolteaza 5-10ml sange venos fara
anticoagulant- vacutainer cu dop rosu
2 4 UML
4 12 USH
3,64 UML
8,10 USH
7/27/2019 Reumatism Acut
29/118
Data Analiza Mod de recoltare Valori normale Valori reale
27.
03.
2008 Imunograma
- Ig E
- Ig A
- Ig M
Se recolteaza 5 ml sange venos 800 1500 mg/dl90 325 mg / dl45 150 mg / dl
224 mg / dl172 mg / dl260 mg / dl
5.
04.
2008 A.S.L.O Se recolteaza 10 ml sange venos fara
anticoagulant
- vacutainer cu dop rosu
< 250 u.i / ml 360 u.i / ml
V.S.H Se recolteaza 1,6 ml sange prin punctievenoasa fara staza (anticoagulant citrat desodiu 0,4 ml)Cu sistemul vacutainer- in eprubeta cu dop
negru
7 mm / 1h15 mm/2h
18 mm /1 h40 mm / 24 h
Ex. cord pulmon: 27.03.2008
- fibrocusificari si moderata incarcare hilara ; cord globulos verticalizat cu artera pulmonara rectilinie si butonaortic redus.
7/27/2019 Reumatism Acut
30/118
Ex. EKG : 27 .03.2008
- AV = 92 p / min. ; PR = 0,123 ; ax QRS = 60 0
Ecograf : 28.03.2008
- duplicatie pielorenala dreapta
- colecist destins,fara modificari parietale sau de continut
- ficat,splina,pancreas,organe genitale interne : normale
Proba Addis Hamburger :
- la ora 400 ,pacienta urineaza si se indeparteaza urina
- timp de 3 h pacienta nu mananca si nu bea
- la ora 700 se efectueaza toaleta organelor genitale externe cu apa si sapun si se recolteaza intreaga cantitate de
urina intr-un recipient steril ; se masoara volumul- o proba de urina se trimite la laborator si se noteaza exact intervalul de timp intre cele 2 mictiuni si volumul
urinei la a doua mictiune
Valori normale Valori reale
Hematii Sub 1000/min 440 / min.
7/27/2019 Reumatism Acut
31/118
Leucocite Sub 2000 / min. 880 / min.
Ex. urina : 28.03.2008
- se recolteaza 150 ml urina din prima urina de dimineata ( jetul din mijloc) in recipient din sticla,curat si perfectuscat ( inainte de recoltare se face toaleta organelor genitale externe )
Valori normale Valori reale
Aspect galben citrin ; miros usor aromatic
Densitate 1010 1025
Frecventa 4-6 mictiuni / 24 h
Ritm 2/3 in cursul zilei si 1/3 noaptea
Mictiune nedureroasa si este precedata de senzatia demictiune
Normal : uree,cloruri,flora
Aspect citrin,limpede
Albumina absenta
Epitelii plate rare
Leucocite rare
Rare cristale de oxalat de calciu
Prezenta flora
PH acid
Densitate 1020
7/27/2019 Reumatism Acut
32/118
TABEL CU ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR
Denumirea
medicamentului
Forma de
prezentare
Doza
zilnica
Doza unica Mod de
administrare
Actiune Observatii
1.Acid acetilsalicilic comprimate 9 3 per os- analgezic,antipiretic,antiinflamator
antireumatic,antiagregant plachetar
Se administreaza 3 cp
de 3 ori/zi
2. Algocalmin Fiole 2 f 1 f i.m analgezic,antipiretic,antiinflamator,slabantispastic,antireumatic
1f i.m de cate oripacienta prezinta dureri
3. Dicarbocalm Comprimate 6 cp 1-2 cp Per os - antiacid gastric de tip neutralizant 1-2 cp se sug sau sesfarama in gura la 1-2 h
dupa mesele principale
sau la nevoie ( pirozis)
4. Penicilina Flacoane 4 fl
400.000 u.i
2 fl 400.000
u.i
i.m - antibiotic bactericid fata de cocii gram+ si gram - ; sensibili la penicilina :
streptococii ,gonococii,meningococ,
bacilul carbunos,pneumococ
Se administreaza
800.000 u.i la 6 h
- se face testare
5. Calciu 200 Comprimate 3 cp 1 cp Per os - recalcifiant ; asigura un bilant calcicpozitiv
Se administreaza
fractionat la mese,
comprimatele se desfac
in apa
6. Diclofenac Unguent - - Pe suprafata
tegumentului
- antiinflamator nesteroidian Se aplica pe tegument in
strat subtire cand
pacienta prezinta dureri7. Meprobamat Comprimate 2 cp 1 cp Per os -antianxios,slab miorelaxant si
hipnogen ; actioneaza la nivelul
talamusului
Se administreaza 1 cp la
pranz si seara
8. Paduden Capsule 2 cp 1 cp Per os antiinflamator nesteroidian cu efectanalgezic si antipiretic
- eliminarea se face pe cale renala sub
forma de metaboliti inactivi 90 % ,restul sub forma neschimbata.
Se administreaza cu
lichid dupa
mesele
principale de 2ori / zi timp de
7/27/2019 Reumatism Acut
33/118
6 zile,deoareceasocierea cu aspirina
creste riscululcerogen si
hemoragic
7/27/2019 Reumatism Acut
34/118
TESTAREA LA PENICILINA
continutul flaconului de 400.000 u.i se dizolva in 4 ml ser fiziologic,
obtinandu-se o concentratie de 100.000 u.i / ml.Din aceasta solutie se
va lua 1 ml si se adauga 9 ml ser fiziologic,obtinandu-se o concentratie
de 10.000 u.i ; se repeta aceeasi manevra,obtinandu-se o concentratie de
1000 u.i / ml.
se administreaza strict i.d din solutia diluata ; dupa injectare nu se va
tampona locul injectiei si se va evita atingerea zonei precum si
leziunile de grataj.
dupa injectarea i.d se va astepta o perioada de 15 30 min.; daca
apare congestie si induratie ca un halou alb extensiv peste
congestie,atunci antibioticul nu se administreaza
In urma testarii la penicilina,pacienta nu a prezentat nici unul din
efectele secundare,recomandandu-se administrarea de 800.000 u.i / ml
la 6 h ,timp de 8 zile.
7/27/2019 Reumatism Acut
35/118
PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUIM.A
CU DIAGNOSTICUL MEDICAL :
REUMATISM ARTICULAR ACUT
AMIGDALITA ACUTA
7/27/2019 Reumatism Acut
36/118
1. Culegerea datelor
Surse de culegere a datelor:
directe : - pacientul
indirecte : - familia
- echipa de ingrijire
- documentele medicale
1.1. Date privind identitatea pacientului
Nume : M
Prenume : A
Sex : masculin
Varsta : 12 ani
Conditii socio-culturale :
Domiciliul : PLOIESTI
Ocupatia : elev Locul de munca : -
Starea civila : necasatorit
Religia : ortodox
Relatia cu familia si anturajul : pacientul este foarte sociabil,isi asculta
parintii si pe parcursul spitalizarii a fost vizitat de colegi,prieteni si
familie
Obiceiuri si preferinte:
Alimentatia obiceiuri alimentare
- pacientul prefera dulciurile,in special ciocolata;
- consuma fructe si lactate ;
- nu prezinta alergii alimentare;
- nu consuma alcool;
- nu respecta un program rational al meselor ;
- dimineata si seara prefera sa consume ceai .
7/27/2019 Reumatism Acut
37/118
Odihna :
- in ultima saptamana,somnul era agitat datorita durerilor de la
nivelul articulatiei mainii drepte si procesului inflamator dela nivelul amigdalelor ;
- in timpul zilei,nu respecta ritmul somn veghe,avand o stare
de somnolenta,astenie.
Obiceiuri de igiena :
- pacientul respecta regulile de igiena ;
- pielea are culoarea roz ;
- parul este ingrijit ;
- face baie in fiecare zi ;
- are o igiena corespunzatoare a cavitatii bucale .
Preferinte privind activitatile recreative :
- in timpul liber ii place sa joace fotbal sau se joaca pe
calculator ;
- ii place sa faca excursii,preferand plimbarile pe munte.
1.2 Date privind starea de sanatate anterioara :
Elemente fizice
Date antropometrice :
- greutatea : 35 Kg
- inaltime : 1,30 m
Grupa sanguina : 0 I ; R h : pozitiv
Alergii : - prezinta alergie la Penicilina
Proteze : nu prezinta proteze
Elemente biografice legate de sanatate
Antecedente heredocolaterale ( AHC)
7/27/2019 Reumatism Acut
38/118
- nesenmificative
Antecedente personale patologice : (APP)
- apendicectomie la varsta de 8 ani- rujeola la varsta de 5 ani
- in urma cu 6 luni a fost internat la Spitalul Judetean Ploiesti,
sectia Pediatrie cu diagnosticulfaringita streptococica.
1.3. Informatii legate de boala
Data internarii : 21.11.2007
Motivele internarii :
- febra 38,7 0 C
- astenie
- tumefactia articulatiei de la nivelul mainii drepte
- artralgii
- anorexie
-disfagie
- tumefactia amigdalelor
Istoricul bolii :
Pacientul in varsta de 12 ani acuza de o saptamana dureri faringiene,
disfagie,artralgii,anorexie.Acesta a mai fost internat in urma cu 6 luni la
Spitalul Judetean Ploiesti ,sectia Pediatrie,cu diagnosticulfaringita
streptococica.
Urmeaza tratament ambulator cu Eritromicina timp de 3 zile(1 tableta la 8 h),supozitoare cu Paracetamol,insa starea sa nu s-a
ameliorat,adaugandu-se inflamatia articulatiei la nivelul mainii drepte,
febra,fapt pentru care este adus la sectia ,,Pediatrie a Spitalului
Judetean Ploiesti.
Diagnosticul medical la internare :
*Reumatism articular acut
7/27/2019 Reumatism Acut
39/118
* Amigdalita acuta
Analiza pe segmente :
Tegumente si mucoase : rosii,calde, umede.
Sistem ganglionar: inflamatie la nivelul amigdalelor
Sistem osteoarticular: redoare articulara,artralgii,tumefactie la nivelul
articulatiei mainii drepte.
Tesut celular subcutanat: normal
Aparat respirator: torace normal conformat,murmur vezicular
prezent fara raluri,sonoritate pulmonara normala, R = 23 r /min.
Aparat cardio-vascular: cord in limite normale,zgomote cardiace
normale, tahicardie; P = 130 pulsatii / min.;T.A= 100/60 mmHg.
Aparat digestiv : abdomen moale ;inapetenta; tranzit normal.
Aparat urogenital: loji renale nedureroase, libere ; organe genitale
externe cu aspect normal .Mictiuni fiziologice.
Sistem nervos : * R.O.T si pupile normale. Fara semne neurologice
de focar.
7/27/2019 Reumatism Acut
40/118
2. Analiza si interpretarea datelor
2.1.Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale
Nr.
crt.
Nevoi
fundamentale
Manifestari Surse de dificultate
Independenta Dependenta1 A respira si a
avea o buna
circulatie
-respiratie
ritmica ,linistita;
- torace normal
conformat
R=23 r /min.
TA=100 / 60
mmHg
- tahicardie
P= 130 p / min.
- febra
2 A se
alimenta si
hidrata
- dentitie buna si
bine ingrijita;
- mucoasa bucala
integra,umeda,culoare roz;
- reflex de
deglutitie prezent
- disfagie
- anorexie
- inflamarea amigdalelor
- durere articulara de la
nivelul mainii drepte
3 A elimina -urina densitate
normala 1015;
- aspect normal
- mictiuni
fiziologice ;
loji renale
libere,nedureroa-
-se la palpare
- scaun sub forma de
fecalom
- senzatie de neliniste
- dureri abdominale
- spitalizarea
4. A se misca si
a avea o buna
postura
- tumefactia articulatiei
- limitarea miscarilor
- durere articulara
- redoare articulara
- alterarea integritatii
sistemului articular
5 A dormi si a
se odihni - treziri frecvente
matinale
- dureri articulare
- stare generala alterata
6 A se imbracasi dezbraca - pacientul daimportanta - miscari greoaie la - durere articulara lanivelul mainii drepte
7/27/2019 Reumatism Acut
41/118
tinutei ;
- tinuta adecvata
varstei,climei.
nivelul articulatiei
mainii drepte
7 A mentine
temperatura
corpului in
limite
normale
- temperatura - 38,70C
- tahicardie
tegumente rosii,calde,
umede ;
- diaforeza
- proces inflamator
8 A fi curat,
ingrijit, a-si
proteja
tegumentele
si mucoasele
- parul prezinta
suplete;
- dinti curati;
- unghii curate
- tegumente rosii,calde,
umede
- dificultate in a se
spala
- febra
- limitarea miscarilor la
nivelul mainii drepte
9 A evita
pericolele
- pacientul este
protejat de
familie
- prezinta
integritate fizica
si psihica
- este orientat
temporo-spatial
10 A comunica
cu semenii
- accepta ajutorul
familiei si
prietenilor;- acuitate vizuala
si auditiva in
limite normale;
- exprimarea
clara a dorintelor
11 A actiona
dupa credinte
si dupa nevoi
- credinta in forta
suprema
- ii place sa
citeasca carti de
religie,prefera
orele de religie
- asista la
ceremonii
religioase
12 A fi ocupat
in vederea
realizarii
- incapacitatea de a
indeplini activitati
obisnuite si noi;
- starea de dependenta in
care se afla nu-i permite
sa participe la activitati (
scoala) ;
- spitalizare
13 A se recreea - indispozitie - stare gerenala alterata;
- dureri la nivelularticulatiei mainii drepte
7/27/2019 Reumatism Acut
42/118
14 A invata - cunostinte
insuficiente referitoare
la boala,prevenirea
complicatiilor
- pacientul nu acorda
atentie bolii
Nevoi fundamentale afectate:
A bea si a manca
A elimina
A se misca si a avea o buna postura
A dormi si a se odihni
A se imbraca si dezbraca
A mentine temperatura corpului in limite normale
A fi curat,ingrijit si a-si proteja tegumentele
A fi ocupat in vederea realizarii
A se recreea
A invata
2.2.Probleme actuale
Alimentatie neadecvata
Hidratare neadecvata
Constipatie
Dificultatea de a se alimenta
Dificultatea de a-si mobiliza articulatia de la nivelul mainii drepte
Odihna necorespunzatoare
Dificultatea de a se imbraca si dezbraca
Hipertermie
7/27/2019 Reumatism Acut
43/118
Disconfort
Dificultatea de a urma prescriptiile de igiena
Dificultatea de a se realiza
Incapacitatea de a participa la activitati recreative
Lipsa de cunostinte
2.3.Probleme potentiale
Anxietate
Deshidratare
Scadere ponderala Risc de complicatii
2.4. Grad de dependenta : III
Pacientul se bazeaza pe ajutorul asistentei medicale in satisfacerea
nevoilor organismului,dar participa.
2.5.Diagnostice nursing:
Dificultatea de a se alimenta din cauza durerii articulare,manifestata
prin neandemanarea in executia unor miscari specifice alimentarii.
Alimentatie neadecvata din cauza procesului inflamator de la nivelul
amigdalelor,manifestata prin anorexie,disfagie.
Hidratare neadecvata din cauza procesului inflamator,manifestata prin
aport hidric scazut,sete.
Constipatie din cauza spitalizarii,manifestata prin scaun sub forma de
fecalom,dureri abdominale,neliniste.
Dificultatea de a-si mobiliza articulatia de la nivelul mainii drepte din
cauza durerii articulare,alterarii integritatii articulare,manifestata prin
limitarea miscarilor,tumefactie articulara.
7/27/2019 Reumatism Acut
44/118
Odihna necorespunzatoare din cauza durerii articulare de la nivelul
mainii drepte,starii generale alterate,manifestata prin treziri matinale.
Dificultatea de a se imbraca si dezbraca din cauza durerii articulare,manifestata prin diminuarea miscarii la nivelul articulatiei.
Hipertermie din cauza procesului inflamator,manifestata prin febra
38,70 C,diaforeza.
Disconfort din cauza febrei,manifestat prin tegumente umede,rosii,
calde.
Dificultatea de a urma prescriptiile de igiena din cauza limitarii
miscarilor de la nivelul mainii drepte,manifestata prin dificultatea dea-si efectua igiena corporala.
Dificultatea de a se realiza din cauza starii de dependenta in care se
afla,spitalizarii,manifestata prin incapacitatea de a participa la
activitati obisnuite si noi.
Incapacitatea de a participa la activitati recreative din cauza starii
generale alterate.
Lipsa de cunostinte din cauza varstei,inaccesibilitatii la informatii,
manifestata prin cunostinte insuficiente despre boala,ignoranta
pacientului fata de boala.
3. Planificarea ingrijirilor
3.1.Obiective globale :
Pacientul sa aiba in scurt timp o stare generala ameliorata si
suficiente cunostinte pentru mentinerea sanatatii.
Pe perioada spitalizarii,pacientul sa fie ajutat,ingrijit si supravegheat
in satisfacerea nevoilor fundamentale pentru a-si dobandi autonomia.
7/27/2019 Reumatism Acut
45/118
3.2. Obiective specifice :
1. pacientul sa aibe o alimentatie adecvata in decurs de 6 zile
- sa prezinte hidratare corespunzatoare in decurs de 3 zile
- sa se poata alimenta fara dificultate in decurs de 5 zile
- diminuarea inflamatiei amigdalelor in decurs de 2 zile
- sa-si mobilizeze articulatia pentru a se putea alimenta in
decurs de 3 zile
2. pacientul sa aiba o eliminare intestinala adecvata in decurs de 2 zile
- sa aiba scaune fara dificultate in decurs de 2 zile
- sa dispara semnele de constipatie in termen de 3 zile- pacientul sa aiba o stare de bine pe perioada spitalizarii
3. pacientul sa-si mobilizeze articulatia mainii fara dificultate in decurs
de 5 zile
- mentinerea satisfacerii celorlalte nevoi fundamentale pe
perioada spitalizarii
- diminuarea durerii in decurs de 2 zile
4. pacientul sa beneficieze de un numar de ore de somn corespunzator
varstei in termen de 3 zile
- diminuarea durerii in decurs de 2 zile
- pacientul sa beneficieze de un somn corespunzator calitativ
si cantitativ pe perioada spitalizarii
- pacientul sa fie odihnit,cu tonus fizic si psihic bun in termen
de 4 zile
- pacientul sa nu mai aiba treziri matinale in decurs de 3 zile
5. sa se poata imbraca si dezbraca fara ajutor in decurs de 3 zile
- sa prezinte mobilitatea articulatiei pentru a se imbraca si
dezbraca in decurs de 3 zile
6. cresterea aportului hidric in decurs de 2 zile
- diminuarea febrei in termen de 24h
7/27/2019 Reumatism Acut
46/118
- pastrarea temperaturii in limite normale in decurs de 4 zile
7. pastrarea tegumentelor curate,uscate in decurs de 2 zile
- asigurarea confortului pe perioada spitalizarii- pacientul sa participe la ingrijirile sale de igiena pe perioada
spitalizarii
- sa prezinte mobilitatea articulatiei pentru a se ingriji singur
in decurs de 3 zile
8. sa-si exprime satisfactia fata de performantele sale in indeplinirea
sarcinilor in termen de 3 zile
- sa participe la activitati la alegere in decurs de 2 zile
- sa-si exprime acceptul in indeplinirea sarcinilor legate de unrol in termen de 4 zile
- sa-si exprime interesul in indeplinirea activitatii la alegere in
termen de 6 zile
- sa-si exprime nevoile in termen de 4 zile
9. sa participe la activitati recreative adaptate la gradul sau de dependenta
in decurs de 3 zile
- sa aiba o imagine pozitiva despre sine in decurs de 2 zile
10.sa acumuleze noi cunostinte pe perioada spitalizarii
- sa-si exprime intelegerea informatiilor primite in termen de 5
zile
- sa-si exprime interesul de a invata in termen de 6 zile
3.3.Interventii zilnice :
am recoltat probe biologice pentru examene de laborator
am pregatit pacientul fizic si psihic inainte de investigatii si l-am
insotit daca a fost cazul
psihoterapie
am notat in foaia de temperatura puls,respiratie,T.A
am supravegheat bilantul ingesta / excreta
7/27/2019 Reumatism Acut
47/118
am supravegheat alimentatia pacientului
i-am explicat importanta regimului alimentar
am masurat pulsul,respiratia,T.A
i-am administrat medicatia la indicatia medicului
am ajutat pacientul sa se imbrace si sa se dezbrace
am ajutat sa-si asigure o igiena corespunzatoare
l-am ajutat sa participe la activitati recreative
7/27/2019 Reumatism Acut
48/118
4. Aplicarea planului de ingrijire
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
1. Dificultatea de a se
alimenta
Cauza :
- dureri articulare
Manifestari :
- neandemanarea in
executia unor miscari
specifice alimentarii
* Pacientul sa prezinte
mobilitatea adecvata a
articulatiei pentru a se
alimenta in decurs de 3
zile.
* Diminuarea durerii in
decurs de 2 zile
- am ajutat pacientul sa-si mobilizeze articulatia prinmiscari usoare ale mainii
- l-am ajutat sa foloseasca mana stanga pentru a
putea manca
- supraveghez si administrez medicatia prescrisa de
medic
* la indicatia medicului am
administrat calmante :
Ibuprofen 1 cp./zi
- pacientul isi mobilizeaza
articulatia,insa cu greutate
- durerea s-a diminuat
- pacientul foloseste manastanga pentru a se alimenta
2.Alimentatie
inadecvata
Cauza :
- procesul inflamator
de la nivelulamigdalelor
Manifestari :
- anorexie
- disfagie
* Sa aiba o alimentatie
adecvata in decurs de 6
zile
* Sa se poata alimenta
fara dificultate in decursde 5 zile
* Diminuarea inflamatiei
amigdalelor in decurs de
2 zile
- alimentatia se reia treptat cu supe de zarzavat dupa
care se introduc alimente semilichide (piure,soteu de
morcovi)
- sfatuiesc pacientul sa consume citrice,avand un
continut bogat in vitamine
- mesele vor fi dese cu cantitati mici de mancare la omasa
- explic importanta respectarii regimului desodat
- procesul inflamator de la
nivelul amigdalelor s-a
diminuat,pacientul putandu-
se alimenta fara dificultate
- pacientul respecta unregim desodat impus de
medicatie
7/27/2019 Reumatism Acut
49/118
3. Hidratare
neadecvata
Cauza :
- procesul inflamator
Manifestari :- aport hidric scazut
- sete
* Sa se poata hidrata
corespunzator in decursde 3 zile
- pregatesc psihic si fizic pacientul pentru punctia
venoasa- explic importanta perfuziei
- am supravegheat pacientul pe parcursul perfuziei
- am explicat necesitatea aportului de lichide
- am asigurat aportul necesar de lichide pe 24 h (2 l)
- am calculat bilantul ingesta / excreta- hidratarea orala se face treptat cu cantitati mici la
intervale scurte de timp cu ceai,compoturi,sucuri.
* la indicatia medicului
perfuzie cu solutie Ringer,Glucoza si Ser fiziologic timp
de 2 zile
- pacientul nu prezinta
semne de deshidratare
- pacientul a suportat bine
perfuzia si a fost receptiv la
ceea ce i-am explicat
- pe parcursul perfuziei nu
au aparut reactii adverse sau
alte probleme
- dupa 2 zile pacientul a fost
echilibrat hidroelectrolitic
- hidratarea orala a fost
reluata cu cantitati mici delichide la intervale scurte de
timp dupa 2 zile
4.Constipatie
Cauza :- spitalizare
Manifestari :- scaun sub forma de
fecalom
- dureri abdominale
- neliniste
* Pacientul sa aiba o
eliminare intestinala
adecvata in decurs de 2
zile
* Sa aiba scaune fara
dificultate in decurs de 2zile
* Sa dispara semnele de
constipatie in termen de
3 zile
* Sa aiba o stare de bine
pe perioada spitalizarii
- am sfatuit pacientul sa faca plimbari prin salon
pentru a favoriza peristaltismul
- am recomandat alimente bogate in reziduri- am administrat ceaiuri laxative
- am notat in foaia de temperatura consistenta si
frecventa scaunelor- am explicat pacientului necesitatea hidratarii si
efectuarii exercitiului fizic in favorizarea
peristaltismului intestinal
* am administrat supozitor cu
glicerina
- pacientul prezinta tranzit
intestinal normal in urma
administrarii ceaiurilorlaxative si supozitorului cu
glicerina
- nu a fost necesara clisma
evacuatoare
- pacientul nu mai prezinta
dureri abdominale,neliniste
- pacientul prezinta o stare
de bine
7/27/2019 Reumatism Acut
50/118
5.Dificultatea de a-si
mobiliza articulatiade la nivelul mainii
drepte
Cauza :
- dureri articulare- alterarea integritatii
articulare
Manifestari :
- limitarea miscarilor
- tumefactie articulara
* Pacientul sa-si
mobilizeze articulatiamainii drepte fara
dificultate in decurs de 5
zile
* Mentinerea satisfaceriicelorlalte nevoi pe
parcursul spitalizarii
* Diminuarea durerii in
decurs de 2 zile
- am ajutat pacientul sa faca exercitii pasive cu mana
dreapta- am observat culoarea tegumentelor,aspectul
incheieturii
- am ajutat pacientul in satisfacerea celorlalte nevoi
fundamentale
- l-am sfatuit sa foloseasca mana stanga pentrusatisfacerea nevoilor afectate si l-am supravegheat
- am pregatit materialele necesare punctiei venoase
in conditii de asepsie- am pregatit pacientul pentru punctie venoasa si
i-am explicat importanta recoltarii analizelor
* la indicatia medicului am
administrat calmante
* la indicatia medicului am
recoltat sange venos pentru :
ASLO,proteina C reactiva,
VSH,fibrinogen
- in urma exercitiilor pasive
efectuate redoarea articularas-a diminuat
- tegumentele au aspect
normal,incheietura mai
prezinta o usoara tumefactie
- pacientul a invatat sa
foloseasca mana stangapentru a-si satisface celelalte
nevoi afectate
- pentru recoltarea sangelui
pacientul a colaborat
intelegand importantainvestigatiilor
- ASLO = 400 u.i / ml
- proteina C reactiva
prezenta indica inflamatie
streptococica in antecedente
- fibrinogen = 600 mg %
VSH = 20 mm / 2 h
- in urma tratamentului,inainte de externare :
- ASLO = 250 u.i / ml
- fibrinogen = 300 mg %
- VSH = 15 mm / 2 h
7/27/2019 Reumatism Acut
51/118
6.Odihna
necorespunzatoare
Cauza :
- dureri articulare la
nivelul mainii drepte
- stare generalaalterata
Manifestari :- treziri matinale
* Pacientul sa
beneficieze de un numarde ore de somn
corespunzator varstei in
termen de 3 zile
* Diminuarea durerii in
decurs de 2 zile* Pacientul sa
beneficieze de un somn
corespunzator calitativ sicantitativ pe toata
perioada spitalizarii
* Pacientul sa fie
odihnit,cu tonus fizic si
psihic bun in termen de 4
zile* Pacientul sa nu mai
aiba treziri matinale indecurs de 3 zile
- am sugerat pacientului sa citeasca inainte de
culcare- am suprimat sursele care puteau determina
disconfort si iritabilitate
- am asigurat linistea in salon
- am notat perioadele de somn / veghe
- i-am explicat tehnicile la care urma sa fie supus- am observat si notat calitatea somnului
* la indicatia medicului am
administrat calmante
- pacientul beneficiaza de un
somn odihnitor
- inainte de culcare citeste
sau se uita la televizor
7. Dificultatea de a se
imbraca si dezbraca
Cauza :
- dureri articulare
Manifestari :
- diminuarea miscarii
la nivelul articulatiei
* Pacientul sa se poata
imbraca si dezbraca faraajutor in decurs de 3 zile
* Pacientul sa prezintemobilitatea adecvata a
articulatiei pentru a se
imbraca si dezbraca in
decurs de 3 zile
- am identificat capacitatea si limitele fizice ale
pacientului,acordandu-i timp suficient pentru a seimbraca si dezbraca
- am sugerat familiei sa aduca haine largi si usor de
imbracat- zilnic am facut exercitii de motricitate fina si i-am
explicat gestica necesara imbracarii
- pacientul se poate imbraca
si dezbraca intr-un ritm mailent
- familia a cooperat ,aducandu-i haine usor de
imbracat si dezbracat
7/27/2019 Reumatism Acut
52/118
8. Hipertermie
Cauza :
- procesul inflamator
Manifestari :
- febra ( 38,7 0 C)- diaforeza
* Cresterea aportului
hidric in decurs de 2 zile
* Diminuarea febrei in
decurs de 24 h
* Pastrarea temperaturiiin limite normale in
decurs de 4 zile
- cresc aportul de lichide dulci
- am asigurat dieta corespunzatoare in perioadafebrila ( regim hidrozaharat)
- am calculat bilantul ingesta / excreta
- am aerisit incaperea
- am asigurat temperatura optima in salon
- am masurat zilnic temperatura si am notat-o infoaia de temperatura
- am masurat functiile vitale
- am asigurat lenjerie curata de pat si de corp si amschimbat-o de cate ori a fost necesar
- am pregatit fizic si psihic pacientul pentru punctia
venoasa
- am explicat importanta recoltarii sangelui
- am pregatit materialele necesare recoltarii sangelui
in conditii de asepsie
- dupa 24 h febra s-a
diminuat de la 38,70C la370C,iar pe parcursul
spitalizarii a avut o evolutie
constanta,avand la externare
36,80C
- pacientul prezinta o
circulatie adecvata si o stare
generala ameliorata
T.A = 100 / 60 mm Hg
R = 23 r . / min
Temperatura = 36,80C
Puls = 100 p./ min.
pulsul usor tahicardic la
internare a avut o evolutiefavorabila pe perioada
spitalizarii
- la externare:
puls= 83 p/min.
pentru recoltarea sangelui
pacientul a colaborat,ainteles importanta tehnicii
leucocite = 8500 / mm3
neurofile seg =2 %
neutrofile neseg = 55 %
eozinofile = 2 %
calciu = 9 mg / dl
glicemie = 85 mg %
7/27/2019 Reumatism Acut
53/118
9. Disconfort
Cauza :
- febra
Manifestari :
- tegumente umede,rosii,calde
* Pastrarea tegumentelor
curate,uscate in decursde 2 zile
* Asigurarea confortului
pe perioada spitalizarii
- discut cauzele disconfortului cu pacientul
- l-am ajutat sa aiba o igiena corespunzatoare
- am observat culoarea tegumentelor si modificarile
care au aparut
- am ajutat pacientul in satisfacerea nevoilor sale
- l-am sfatuit sa foloseasca mana stanga pentrusatisfacerea nevoilor sale si-l supraveghez
- am asigurat temperatura optima in salon
- pacientul are o stare de
bine psihic
- are incredere in echipa
care il ingrijeste
- tegumentele au un aspectnormal,roz
10. Dificultatea de a
urma prescriptiile de
igiena
Cauza :
- limitarea miscarilorla nivelul mainii
drepte
Manifestari :
- dificultatea de a-si
efectua igienacorporala
* Pacientul sa participe
la ingrijirile sale de
igiena pe perioada
spitalizarii
* Sa prezinte mobilitateaarticulatiei adecvata
pentru a se ingriji singur
in decurs de 3 zile
- pacientul se poate ingriji
singur,folosind mana stanga
in satisfacerea nevoilor sale
- se straduieste in
satisfacerea nevoilor sale,fiind o fire ambitioasa
7/27/2019 Reumatism Acut
54/118
11. Dificultatea de a
se realiza
Cauza :
- starea de dependen-
ta in care se afla nu-i
permite participarea
la activitati- spitalizare
Manifestari :
- incapacitatea de a
participa la activitati
obisnuite si noi
* Sa-si exprime
satisfactia fata deperformantele sale in
indeplinirea sarcinilor in
termen de 3 zile
* Sa participe la
activitati la alegere in
decurs de 2 zile* Sa-si exprime acceptul
in indeplinirea sarcinilor
legate de un rol in
termen de 4 zile
* Sa-si exprime interesul
in indeplinirea
activitatilor la alegere in
termen de 6 zile* Sa-si exprime nevoile
in termen de 4 zile
- am orientat pacientul spre activitati corespunza-
toare varstei,rolului social- am stimulat si ajutat pacientul sa obtina
performantele dorite
- i-am pus la dispozitie carti de lectura necesare la
orele de limba romana,culegeri
- l-am ajutat la lectii
-i-am explicat cat de importanta este scoala in viata- am ajutat pacientul in cunoasterea si reevaluarea
capacitatii sale
- am observat reactiile pacientului in luarea deciziilor
- am ajutat pacientul in recuperarea fizica pentru
obtinerea independentei
- i-am explicat ca trebuie sa aiba incredere in echipa
care il ingrijeste pentru a-si satisface singur nevoile
-pacientul are incredere in
sine
- prezinta satisfactie fata de
performantele sale
- pe parcursul spitalizarii a
fost vizitat de colegii carei-au adus cursuri,fapt care
l-a determinat sa nu-si
piarda interesul pentru
scoala
- prezinta incredere in
echipa care il ingrijeste
- prezinta o stare de buna
dispozitie si participa la
activitati utile
12. Incapacitatea de a
participa la activitatirecreative
Cauza :
- stare generala
alterata- spitalizare
Manifestari :
- dificultatea de a-si
mobiliza articulatiile
* Pacientul sa participe
la activitati recreativeadaptate la gradul sau de
dependenta in decurs de
3 zile
* Sa aiba o imagine
pozitiva despre sine indecurs de 2 zile
- am cercetat posibilitatile fizice ale pacientului si
starea sa de sanatate- am explorat gusturile si interesele pacientului
pentru activitati recreative
- am planificat impreuna cu pacientul activitati
recreative si l-am ajutat in desfasurarea lor- am castigat increderea pacientului,sprijinindu-l si
incurajandu-l
- pacientul prezinta interes
pentru activitati recreative
- asteapta cu nerabdare
refacerea completa pentru a
reveni la viata de zi cu zi
- prezinta o stare de bunadispozitie pentru efectuarea
activitatilor recreative
7/27/2019 Reumatism Acut
55/118
13. Lipsa de
cunostinte
Cauza :
- varsta
- inaccesibilitatea la
informatii
Manifestari :
- cunostinte
insuficiente despre
boala
- ignoranta
* Pacientul sa acumuleze
noi cunostinte peperioada spitalizarii
* Sa-si exprime
intelegerea informatiilor
primite in termen de 5
zile
* Sa-si exprime interesul
de a invata in termen de
6 zile
- am explorat nivelul de cunostinte al pacientului
privind boala,modul de manifestare,masuri deprevenire
-i-am stimulat dorinta de cunoastere,motivandu-i
importanta acumularii de noi cunostinte
- verific daca pacientul a inteles mesajul transmis si
daca si-a insusit noile cunostinte punandu-i intrebari
referitoare la ceea ce am discutat despre boala sa- am corectat deprinderile daunatoare sanatatii
- i-am explicat pacientului importanta regulilor de
igiena,alimentatiei rationale,viata echilibrata
- pacientul a acumulat noi
cunostinte despre boala
- este foarte receptiv la ceea
ce i-am explicat in ceea ce
priveste boala
- prezinta interes inobtinerea de noi cunostinte
despre boala
7/27/2019 Reumatism Acut
56/118
7/27/2019 Reumatism Acut
57/118
5.EXTERNAREA
Data externarii: 4.12.2007
Diagnostic medical la externare :
*R.A.A stare ameliorata
Starea pacientului la externare :
Functii vitale :
- respiratie =20 r./min.
- puls =83 p /min ;
- T.A=100 / 60 mm Hg ;
- temperatura corporala =36,80C
Alimentatie :
-Pacientul respecta regim alimentar desodat- Se poate alimenta singur
Somn :
- Se odihneste corespunzator 6-7 ore / noapte
Eliminari :
- Prezinta tranzit normal ;
- Mictiuni fiziologice
Mobilitate :
- Se poate imbraca si dezbraca singur
- Nu mai prezinta dureri
- Prezinta mobilizarea adecvata a articulatiei
Igiena :
- Isi asigura igiena corespunzatoare fara sa mai necesite ajutor
- Avand temperatura in limite normale,prezinta tegumente
uscate,roz
7/27/2019 Reumatism Acut
58/118
Prezinta incredere in sine ; are o imagine pozitiva despre sine
Bilantul autonomiei la externare:
Pe parcursul spitalizarii pacientul a prezentat febra,redoare articulara
la nivelul mainii drepte,anorexie.In urma tratamentului ,febra a scazut ( temperatura = 36,80 C),starea
generala s-a ameliorat,pacientul prezentand functiile vitale in limite
normale :
- puls = 83 p. / min
- T.A = 100 / 60 mm Hg
- Respiratie = 20 r. / min.
- Temperatura =36,80 C
In urma exercitiilor pasive efectuate cu calm si blandete si diminuariiprocesului inflamator,pacientul prezinta mobilizarea adecvata a
articulatiei la nivelul mainii drepte.Pacientul are o imagine pozitiva
despre sine,este constient de valoarea sa si este nerabdator sa mearga la
scoala pentru a-si vedea colegii.
Pe parcursul spitalizarii s-a recoltat ,la indicatia medicului,sange pentru
VSH,ASLO,HLG,Ht,proteina C reactiva,glicemie,calcemie.
In urma tratamentului s-a observat diminuarea procesului inflamator :
- calmarea durerii
- diminuarea redorii articulare- functiile vitale in limite normale
Plan de recuperare si reintegrare sociala :
Evolutia clinica si biologica a fost favorabila sub tratament.
Pacientul se externeaza cu recomandarile :
Evitarea efortului fizic,a frigului,a infectiilor si umezelii
Cura balneara in statiuni cu ape sarate,namol mineral,negru
bitumitos, sulfuroase (Amara,Slobozia,Herculane,Govora)
Masaj si gimnastica medicala,proceduri de hidroterapie,termoterapie
( impachetari cu parafina sau namol ),electroterapie
7/27/2019 Reumatism Acut
59/118
Amigdalectomie la 2 luni dupa atacul acut reumatismal,sub
protectie de antibiotice inainte si dupa interventie pentru prevenirea
grefei cardiace bacteriene
Neantreruperea tratamentului medicamentos prescris de medicdeoarece pot apare reambolnaviri cu repercusiuni mai ales asupra
cordului
Evitarea oboselii fizice si activitatilor recreative in aer liber in
anotimpul rece
- baile reci,sa nu se inoate in bazinele reci sau in apele
curgatoare de munte in primul an dupa puseul acut
- bauturile reci sau inghetata in anotimpul cald- salile aglomerate in anotimpul rece sau cand se anunta
epidemii de scarlatina sau gripa
Respectarea regimului hiposodat
Tratament cu :
Sulfametril 1 cp/zi 20 zile pe luna ,timp de 3 luni dupa care 10 zile pe
luna timp de 3 luni
Prednison 15 mg dupa care la 5 zile se scade doza cu 5 mg,urmarindu-
se ca VSH ul sa nu creasca.Cand doza de prednison ajunge la 10 mg
se administreaza aspirina 3 g zilnic pana cand doza de prednison
ajunge la 5 mg
Dicarbocalm
Ibuprofen 1-2 cp /zi la nevoie
7/27/2019 Reumatism Acut
60/118
7/27/2019 Reumatism Acut
61/118
TABEL CU EXAMENE PARACLINICE
Data Analiza Mod de recoltare Valori normale Valori reale
22.
11.
200
7
V.S.H Se recolteaza 1,6 ml sange prin punctievenoasa fara staza (anticoagulant citrat de
sodiu 0,4 ml)Cu sistemul vacutainer- in eprubeta cu dopnegru
7 mm / 1h
15 mm/2h
20 mm /2 h
H.L.G :-Hb;
- leucocite;- neutrofile seg.
neutrofile neseg- eozinofile
Se recolteaza 2 ml sange venos peanticoagulant EDTA in eprubeta cu dop
mov sau intr-o seringa heparinata ( seomogenizeaza sangele cu substantaanticoagulanta)
Hb=12-18g/dlL=4000-8000/mm3
N seg = 3-5 %N neseg = 55-70 %E = 2-4 %
9 g/dl8500 / mm3
2 %55 %2 %
GlicemieSe recolteaza 2 ml sange venos peanticoagulant (florura de sodiu)
- vacutainer cu dop gri
80 120 mg% 85 mg%
CalciuSe recolteaza 5-10 ml sange venos faraanticoagulant- vacutainer cu dop rosu
9-12 mg / dl 9,4 mg /dl
7/27/2019 Reumatism Acut
62/118
Data Analiza Mod de recoltare Valori normale Valori reale
22.
11.
2007
FibrinogenSe recolteaza 4,5 ml sange prin punctievenoasa pe anticoagulant citrat de sodiu0,5 ml)Cu sistemul vacutainer- in eprubeta cu dop
albastru
200 400 mg % 600 mg %
A.S.L.OSe recolteaza 10 ml sange venos faraanticoagulant- vacutainer cu dop rosu
< 250 u.i / ml 400 u.i / ml
Proteina Creactiva
Se recolteaza 2ml sange venos faraanticoagulant- vacutainer cu dop rosu
absenta prezenta
3.
12.
2007 H.L.G - leucocite Eprubeta cu dop mov L=4000-8000/mm3 5000 /mm3
V.S.H
Cu sistemul vacutainer- in eprubeta cu dop
negru
7 mm / 1h
15 mm/2h
13 mm / 2h
FibrinogenSe recolteaza 4,5 ml sange prin punctievenoasa pe anticoagulant citrat de sodiu0,5 ml)Cu sistemul vacutainer- in eprubeta cu dop
albastru
200 400 mg % 300 mg %
A.S.L.O
Se recolteaza 10 ml sange venos fara
anticoagulant- vacutainer cu dop rosu
< 250 u.i / ml 250 u.i. / l
7/27/2019 Reumatism Acut
63/118
Ex. urina :
- se recolteaza 150 ml urina din prima urina de dimineata ( jetul din mijloc) in recipient din sticla,curat si perfect
uscat ( inainte de recoltare se face toaleta organelor genitale externe )
Valori normale Valori reale
Aspect citrin limpede
Miros aromatic
Densitate 1010 1025
Normal se gasesc : uree,cloruri,flora
Aspect citrin,limpedeAlbumina absentaLeucocite rare
Prezenta floraPH acidDensitate 1015
Ecograf : - fara lichid in cavitatea peritoneala
- ficat dimensiuni normale,ecostructura omogena,contur regulat
- colecist ovalar,usor ingrosat,fara calculi
- canal biliar principal normal
- pancreas normal
- splina normala
- rinichi fara dilatatii pielocaliceale,fara microcalculi
- vezica urinara- pereti amplii,continut tronsonic;fund de sac Douglas liber
7/27/2019 Reumatism Acut
64/118
TABEL CU ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR
Denumirea
medicamentului
Forma de
prezentare
Doza
zilnica
Doza unica Mod de
administrare
Actiune Observatii
1.Acid acetilsalicilic comprimate 3 tb 1 tb per os - analgezic,antipiretic,antiinflamatorantireumatic
Se administreaza 1 tb de3 ori/zi
2. Dicarbocalm Comprimate 4 cp 1-2 cp Per os - antiacid gastric de tip neutralizant 1-2 cp se sug sau sesfarama in gura dupa
mesele principale sau lanevoie ( pirozis)
3.Eritromicina Per os Se administreaza 1,6g /zi timp de 10 zile
4.Indometacin Supozitoare 2 supoz. 1 supoz. Rectal - indicat in forme de reumatism- antiinflamator nesteroidian cu
propietati analgezice si antipiretice
Se administreazadimineata si seara
5. Glucoza Solutie
perfuzabila
1 flacon 1 flacon i.v - vehicol pentru concentrateelectrolitice si medicamentecompatibile
Ritmul de picaturi 2 /
min.
6. Ser fiziologic Solutie
perfuzabila
1 flacon 1 flacon i.v - vehicol pentru concentrateelectrolitice si medicamente
compatibile- substituent hidroelectrolitic
Ritmul de perfuzie
maxim 300 ml / h.
7. Prednison Comprimate 4 cp 2 cp Per os - derivat cortizonic,antiinflamator,antialgic,antireumatic,antitoxic
Se administreaza 2 cp.dimineata si 2
cp. la pranz
8.Ibuprofen Comprimate 2 cp 1cp Per os AINS cu efect analgezic si antipiretic Se administreaza de 2ori / zi
dimineata si
seara
7/27/2019 Reumatism Acut
65/118
TESTAREA LA PENICILINA
continutul flaconului de 400.000 u.i se dizolva in 4 ml ser fiziologic,
obtinandu-se o concentratie de 100.000 u.i / ml.Din aceasta solutie se
va lua 1 ml si se adauga 9 ml ser fiziologic,obtinandu-se o concentratie
de 10.000 u.i ; se repeta aceeasi manevra,obtinandu-se o concentratie de
1000 u.i / ml.
se administreaza strict i.d din solutia diluata ; dupa injectare nu se va
tampona locul injectiei si se va evita atingerea zonei precum si
leziunile de grataj.
dupa injectarea i.d se va astepta o perioada de 15 30 min.; daca
apare congestie si induratie ca un halou alb extensiv peste
congestie,atunci antibioticul nu se administreaza ( pacientul este
alergic)
In urma testarii la penicilina,la locul unde s-a efectuat testarea s-a
format o zona de congestie,pacientul fiind alergic.
La indicatia medicului s-a administrat eritromicina per os 1,6 g / zi
timp de 10 zile
Recoltarea exsudatului faringian
- prezent streptococul hemolitic
7/27/2019 Reumatism Acut
66/118
PLANUL PROIECTULUI
MEMORIU EXPLICATIV
CAPITOLUL I - Ingrijiri specifice asistentei medicale acordate
pacientilor cu ,,Reumatism articular acut
I.1 Notiuni de anatomie si fiziologie.
I.2. Definitie.Etiologie.Clasificare.
I.3.Evaluarea unor semne,simptome,probleme ale pacientilor cureumatism articular acut
I.4.Participarea asistentei medicale la interventii autonome si delegate.
I.5.Participarea asistentei medicale la acte de investigatii
I.6.Evaluarea (evolutie,complicatii,prognostic).
I.7.Educatie pentru sanatate.
I.8. Masuri de protectia muncii in domeniul sanitar
CAPITOLUL II Planuri de ingrijire ale pacientilor cu
reumatism articular acut
II.1.Culegerea datelor.
II.2.Analiza si interpretarea datelor.
II.3.Planificarea ingrijirilor.
II.4. Aplicarea planului de ingrijire.
II.5. Externarea bolnavului.
CAPITOLUL III
Evaluarea finalaAnexe.
7/27/2019 Reumatism Acut
67/118
Bibliografie.
PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI
V.G.
CU DIAGNOSTICUL MEDICAL :
REUMATISM ARTICULAR ACUT
7/27/2019 Reumatism Acut
68/118
1. Culegerea datelor
Surse de culegere a datelor:
directe : - pacientul
indirecte : - familia
- echipa de ingrijire
- documentele medicale
1.1. Date privind identitatea pacientului
Nume : V
Prenume : G
Sex : masculin
Varsta : 44 ani
Conditii socio-culturale :
Domiciliul : CAMPINA
Ocupatia : sondor - sef
Locul de munca : SNP ,, Petrom - Baicoi
Starea civila : casatorit
Religia : ortodox
Relatia cu familia si anturajul : pacientul este in relatii armonioase cu
familia si prietenii.Pe toata perioada spitalizarii a fost vizitat de
familie si prieteni.
Obiceiuri si preferinte:
Alimentatia obiceiuri alimentare
- pacientul respecta un program rational al meselor
- consuma carne slaba, supe
- evita grasimile, varza, carnea tocata
- consuma alcool ocazitional
7/27/2019 Reumatism Acut
69/118
- fumeaza un pachet de tigari / zi
- bea 2 cafele / zi
- consuma sucuri naturale
Odihna :
- in timpul noptii pacientul doarme 7 8 h / noapte.De cateva
zile se trezeste dimineata cu dureri articulare care cedeaza
dupa 1 h.
- nu are cosmaruri
Obiceiuri de igiena :
- pacientul respecta regulile elementare de igiena ;
- pielea are aspect normal ;
- parul are aspect normal ;
- tegumentele si mucoasele sunt normal colorate
Preferinte privind activitatile recreative :
- in timpul liber pacientul vizioneaza emisiuni la televizor,
sau citeste
- prefera sa joace fotbal si baybinton
- in urma acestor activitati pacientul se simte linistit si relaxat
1.2 Date privind starea de sanatate anterioara :
Elemente fizice
Date antropometrice :
- greutatea : 80 Kg
- inaltime : 1,69 m
Grupa sanguina : A II ; R h : pozitiv
Alergii : - nu prezinta alergii alimentare
7/27/2019 Reumatism Acut
70/118
Proteze : nu prezinta proteze
Elemente biografice legate de sanatate
Antecedente heredocolaterale ( AHC)
- tata hipertensiv
Antecedente personale patologice : (APP)
- apendicectomie la varsta de 18 ani
- astm bronsic de la 8 ani
- amigdalite acute repetate
APF :
- nesemnificative
1.3. Informatii legate de boala
Data internarii : 04.11.2007 ; ora : 10
Motivele internarii :
- artralgii
- tahicardie
- stare generala alterata- tulburari de ritm
Istoricul bolii :
Pacientul in varsta de 44 de ani, avand antecedente de RAA, a urmat
tratament cu penicilina V comprimate, dupa care de 3 luni tratament cu
moldamin la 7 zile, acest tratament fiind intrerupt din propriainitiativa.Dupa 6 luni de la intreruperea tratamentului si in urma
7/27/2019 Reumatism Acut
71/118
conditiilor necorespunzatoare de lucru, au reaparut semnele de RAA
pentru care pacientul necesita internare la sectia ,, Reumatologie a
Spitalului Schuller Ploiesti pentru investigatii si tratament de spacialitate.
Diagnosticul medical la internare :
*Reumatism articular acut
Analiza pe segmente :
Tegumente si mucoase : normal colorate
Tesut celular subcutanat: normal
Sistem limfoganglionar: nepalpabil
Sistem osteoarticular: artralgii
Aparat cardio-vascular: cord in limite normale,tahicardie, asurzirea
zgomotului I , prezenta suflurilor P = 100 pulsatii / min.;T.A= 140/70
mmHg.
Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonara
normala, R = 18 r /min.
Aparat digestiv : apetit pastrat ; abdomen moale ;inapetenta; tranzit
normal, ficat sensibil sub rebord, ambele hemitorace participa larespiratie in mod activ
Aparat urogenital: normal, mictiuni fiziologice normale
7/27/2019 Reumatism Acut
72/118
2. Analiza si interpretarea datelor
2.1.Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale
Nr.
crt.
Nevoi
fundamentale
Manifestari Surse de dificultate