Insuficiena respiratorie · 2019. 12. 6. · Caz 5 PaO2 = 48 mm Hg; PaCO2 = 42 mm Hg. Evaluarea...

transcript

Insuficienţa respiratorieDisciplina Pneumologie şi Alergologie

Chesov Dumitruasistent universitar

Definiţie

Sindrom de insuficienţă respiratorie:

incapacitatea plămânilor de a asigura schimbul de gaze

dintre aerul ambiant şi sânge

PaO2 <60 mmHg sau PaCO2 >45 mmHg

Acută

- min, zile

- acidoza sau alcaloza respiratorie periclitante

- prognostic nefast în lipsa măsurilor imediate energice

Cronică

- luni, ani

- compensarea fiziopatologică cu tamponarea acidozei respiratorii

-este o patologie potential ameninţătoare de viaţă

Insuficienţa respiratorieClasificare rapiditatea instalării

CATEGORIA CARACTERISTICI

IR tip I (hipoxemică)

PaO2 <60 mmHg;

PaCO2 normal sau micşorat → pH normal sau crescut

IR tip II (hipercapnică)

PaCO2 >45 mmHg,

Hipoxemie,

pH-ul depinde de nivelul HCO3-

HCO3- depinde de durata hipercapniei

Răspunsul compensator renal – peste zile/săptămâni

Insuficienţa respiratorieClasificarea - patogenie

• Gradul I PaO2 60-79 mm Hg; SaO2 ≥ 90-94%

• Gradul II PaO2 40-59 mm Hg; SaO2 ≥ 75-89%

• Gradul III PaO2 ˂ 40 mm Hg; SaO2 ˂ 75%

Insuficienţa respiratorieClasificare (gradul de hipoxemie)

Etiopatogenie

INSUFICIENŢA SCHIMBULUI GAZOS

HIPOXEMIA

Dezechilibru V/Q

Difuziune Hipoventilare

Spaţiu mort

INSUFICIENŢA POMPĂ

HIPERCAPNIA

V 60%Hipoventilaţie

Evaluarea IR

• Anamneza

• Examenul fizic

– cianoză dispnee dereglări de conştiinţă,

– manifestări cardiace compensatorii, manifestări de

cord pulmonar acut sau cronic

• Examene complementare: Rx, HRCT, ECG, EcoCG,

Spirografie, DLCO, etc.

Evaluarea IR

• Evaluarea SaO2

• SaO2< 90-92%

• Evaluarea schimbului gazos

• PaO2, PaCO2

• Evaluarea echilibrului acido bazic şi elctrolitic

• pH, HCO3-, Na+, Cl-

• Evaluarea Complicaţiilor

Evaluarea IR

• Evaluarea SaO2

• SaO2< 90-92%

• Evaluarea schimbului gazos (GSA)

• PaO2, PaCO2

Caz 1 PaO2 = 70 mm Hg; PaCO2 = 60 mm Hg

Evaluarea Schimbului Gazos

Evaluarea schimbului gazos

Gradientul alveolo-capilar

• PA-aO2=[(PB – PH2O)*FiO2

– PaCO2/R]–PaO2

• PB - presiunea barometrică

• PH2O - Presiunea parţială a vaporilor H2O

• FiO 2Fracţia O2 în aerul inspirat

• R- coeficient respirator (≈ 0,8)

Regula “130”

PaO2+PaCO2=130 (FiO2=0,21; nivelul mării )

PA-aO2 = 130 - (PaO2 + PaCO2 )

Norma PA-aO2 15 mmHg 20 mmHg (vârstnici)

Evaluarea Schimbului Gazos

• Compararea GSA obţinute la diferite FiO2

• PaO2/FiO2

• PaO2/FiO2 < 300 → LPA (ALI)

• PaO2/FiO2 < 200 → SDRA (ARDS)

Evaluarea IR

• Evaluarea SaO2

• SaO2< 90-92%

• Evaluarea schimbului găzos

• PaO2, PaCO2

Caz EAB

• pH 7.25

• CO2 31

• HCO3- 13

• PaO2 62

• SpO2 91% la 4L O2

• Na+ 143 K- 4.2 Cl- 113

Valori normale ale GSA

• pH 7,35-7.,5

• PaO2 >80 mmHg

• PaCO2 35-45 mmHg

• HCO3 22-28 mmol/l

acidoză alcaloză

Evaluarea DEAB

1. Evaluaţi pH ul

pH < 7.35

pH > 7.45

pH normal

acidoză alcaloză

2. CO2; HCO3

respiratorie metabolică

Evaluarea DEAB

2. Evaluaţi PaCO2, HCO3-

• Dacă PaCO2 este modificat în direcţia pH-ului DEAB este unul respirator

• Dacă HCO3- este modificat în direcţia pH-ului modificarea este una metabolică

acidoză alcaloză

2. CO2; HCO3

3. Gradul de

compensare

Evaluarea DEAB

3. Dacă este un proces respirator este acesta acut sau cronic

PaCO2 pH

Acidoză

10 mm Hg

Alcaloză 0,08

Cronic

Acidoză 0,03

Alcaloză 0,03

DEAB respirator

acidoză alcaloză

2. CO2; HCO3

3. Gradul de

compensare

4. Gradul de

compensare

respirator

asociat

Evaluarea DEAB

4. Dacă este un proces metabolic evaluaţi gradul de compensare

Evaluarea DEAB

Gradul aşteptat de compensare

Metabolic Acidosis ↓PCO2 = 1.2 ×∆ [HCO3-]

Metabolic Alkalosis ↑PCO2 = 0.7 × ∆ [HCO3-]

DEAB Metabolic

acidoză alcaloză

2. CO2; HCO3

3. Gradul de

compensare

5. AC Gaura anionică

GA normală

Pierderi GA/renaleGA crescută

4. Gradul de

compensare

respirator

asociat

4. Dacă este Acidoză Metabolică evaluaţi gaura anionică

Anion gap = [Na] – ([Cl-] + [HCO3-])

- GA > 16cauze posibile (Cetoacidoză, Uremie, Acidoză lactică, Toxine)

- GA - normal, - diaree, ATR

Evaluarea DEAB

Evaluarea IR

• Evaluarea SaO2

• SaO2< 90-92%

• Evaluarea schimbului gazos

• PaO2, PaCO2

Complicaţii IR acută/cronică

• Hipertensiunea pulmonară

• Cordul pulmonar

• Poliglobulia

• Denutriţia

• Disfuncţia şi insuficienţa contractilă a muşchilor respiratori

• Hipoxemia poate cauza moartea prin IR

Managementul Insuficienţei Respiratorii

• Tratamentul afecţiunii cauzale

– Menţinerea permiabilităţii arborelui bronşic

– Bronholitice (β-adrenomimetice, xantine, GCS)

– Controlul infecţiei - antibiotice

– Insuficienţa cardiacă dreaptă – diuretice

• Înlăturea şi prevenirea hipoxemiei

• Controlul PaCO2 şi a acidozei respiratorii

• Monitotizarea şi tratamentul manifestărilor SNC şi SCV

Înlăturarea Hipoxemiei

• Creşterea FiO2 (Oxigenoterpaie)

– Cu cât mai ic este V/Q cu atât mai puţină eficientă

• Recrutarea spaţiului ventilator prin ventilaţie asistată

– CPAP (EPAP, IPAP)

Controlul PaCO2

Corectarea minut volumului respirator ( ventilaţie asistată - V, P ,FR)

• Ventilaţie noninvazivă cu presiune negativă

• Ventilaţie noninvazivă cu presiune pozitivă

• Ventilaţie invazivă cu presiune pozitivă

Oxigenoterapie

Oxigenoterapia

• Titrarea fluxului de O2 în baza SaO2, PaO2 şi PaCO2

• Dozarea fluxului de O2 (L/min) sau FiO2 (%)

Concentrator O2

Cilindre O2

O2 Lichid

Surse de oxigen

Modalităţi de livrare a O2

• Sisteme cu flux scăzut a O2 (Flux variabil )– Canula nazală

– Masca facială simplă

– Masca cu reinhalare parţială (cu rezevor)

• Sisteme cu flux înalt a O2 (Flux fix/prestabilit)– Măşti venturi

– Corturi faciale

– Guler pentru traheostomă

– Tuburi sub formă de T

Oxigenoterapia în

Insuficienţa respiratorie cronică

Oxigenoterapia de lungă durată

• 10-12h noaptea-pentru desaturări somn paradoxal

• Diurn-după mese până la 15h

• Utilizare la efort

• Debit 1-2l per min

• Ameliorare: toleranţa la efort, speranţa de viaţă,

performanţe intelectuale

British Medical Research Council Domiciliary (BMRCD)

Indicaţii pentru OLD

În repaus

• PaO2 <55 mmHg sau

SaO2 < 88%

• PaO2 56-59 mmHg sau

SaO2 - 89% şi

– Insuficienţă cardiacă

dreaptă

– Cord pulmonar cronic

– Policitemie (Ht > 56%)

În repaus

• PaO2 >59% mmHg sau

SaO2 > 89%

• În timpul somnului– SaO2 < 90% , pentru 30% din

toata durata somnului

( rezultat pozitiv la O2)

• La efort– SaO2 < 90%, la testul de mers

(eficienţa oxigenoterapiei )

Oxigenoterapia în

Insuficienţa Respiratorie Acută

Acută pe cronică

O2 în IRA

• Ţinta SaO2 94-98%,

(masca facială, canulă, pacienţi critici masca cu rezervor )

• Risc de hipercapnie ţinta SaO2 88-92%, excepţie pacienţi critici,

(mască Ventrui 28%)

excepţie episoade anterioare de IR tip II, NIV, IPPV

• Evaluaţi GSA

• În caz de hipercapnie şi acidoză suport ventilator

• Reevaluarea GSA după 30-60 min

Pacienţi cu risc de hipercapnie

• BPOC

• Exacerbare fibroză chistică

• Boli neuromusculare cronice

• Afecţiuni ale peretelui toracic

• Obezitate morbidă

Recrutarea zonelor neventilate

(Continous Positive Airway Pressure)

• Edem pulmonar acut

• Apnee în somn

Recrutarea zonelor neventilate

Creşterea minut volumului respirator

NIV în

Insuficienţa Respiratorie Acută

Acută pe cronică

NIV IRA

Situaţia clinică

• BPOC

• Deformări ale peretelui toracic, afecţiuni neuromusculare, OSA decompensată.

• Edem pulmonar cardiogen ce nu răspunde la CPAP

Caracteristica AGS

• Acidoză respiratorie (pH<7,35; PaCO2>35 mm Hg)

• Gradient alveolo-capilar mic(pcienţii cu hipoxemie severă au ai multe beneficii din intubare)

Statut clinic• Bolnav dar nu muribind• Menţinerea permeabilităţii

bronşice• Conştinet şi cooperant• Hemodinamic stabil• Absenţa secreţiilor bronşice

ambundente• Comorbidităţi minime

Exluderea comorbidităţilor

• Arsuri, traume, facielchirurgie recenta a feţei sau cailor respiratorii

• Obstrucţie fixă a căilor respiratorii superioare

• Pneumotorax nedrenat

NIV în IRA

• Nu se va utilza de rutina in exacerbarea de astmă bronsic

• Poate fi incercat in exacerbarea de bronsectzii cu acidoză respiratorie dar eficienta putin datorită secretiilor ambundente

• NIV trecerea de la ventilatie invazivă

• NIV poate fi utilizată în SDRA, IR postoperatie pentru transplant.

Setare standard p/u NIV

• EPAP 4-5 mm H2O

• IPAP 10-12 mm H2O (se va creşte dacă poate fi tolerată până la 20)

• Triggers maximum sensitivity

• Rata ventilaţiei 15r/min.

• Rata I:E 1:3

NIV în IRA

în Insuficienţa respiratorie cronică

(NIV de lungă durată)

NIV în IRC

• Eşecul de a stopa NIV

• IRC secundară:– Leziunii de maduva spinării

– Afecţiuni neuromusculare

– Deformari ale cutiei toracice (scolioză, toracoplastie)

– Obezitate morbidă (IMC>30)

• BPOC – Episoade recurente de IRA tip II (> 3) ce au necesitat aplicare de NIV

– Intoleranţa creşterii dozei de O2 (datorită retenţiei de CO2) cu dereglări de somn simptomatice.

Ventilaţie mecaniă invazivă

• Insificienţa respiratorie

– pH: <7.25

– PaCO2: >50 mmHg

– PaO2: <50mmHg

• Pereclitarea permiabilităţii căilor respiratorii

(inclusiv potenţială)

• Mişcări respiratorii ineficiente

• Dereglări de conştiinţă (unele)

Indicaţii pentru VMI

Oxigenare transmembranarăextracorporeală

Transplantul pulmonar

• Unipulmonar Bipulmonar Cardiopulmonar

Supravieţuirea posttransplant

Vă mulţumesc

Insuficiena respiratorie · 2019. 12. 6. · Caz 5 PaO2 = 48 mm Hg; PaCO2 = 42 mm Hg. Evaluarea...

Documents