HEMORAGIA DIGESTIVĂ

DR. M. TANŢĂU

Hemoragiile digestive

• Superioare

• Inferioare

Manifestări clinice

• Hematemeza

• Melena

• Hematochezia

• Sângeare ocultă

HDS

• cauză frecventă de internare • În Clinica Medicală III 500-600 endoscopii

digestive superioare pentru HDS• Grade diferite de gravitate • urgenţe gastroentrologice/ chirurgie

digestivă• secţii speciale pentru primirea acestor

pacienţi, consult interdisciplinar

CONDUITĂ:

• evaluarea şi echilibrarea statusului hemodinamic

• determinarea sursei hemoragiei,

• oprirea unei hemoragii active,

• tratarea afecţiunii care a dus la hemoragie,

• prevenţia secundară

MANIFESTĂRI CLINICE:

• hematemeza: vărsături cu sânge (proaspăt-...-digerat); proximal de unghiul Treitz,

• melena (dg. dif. cu administrare de preparate cu Fe, Bismut...),

• Hematochezie, în hemoragii masive,

• oculte (cantităţi mici) sub 50-100ml

GRAVITATEA HEMORAGIEI:

• masivă: 20-25% din vol. intravascular

• moderată: 10-20%

• minoră < 10%

• şoc hipovolemic

• tahicardie, hipotensiune

• fără semne clinice

HDS moderată/gravă

• 2 căi venoase• ser fiziologic/ sol Ringer• oxigen, • sonda gastrică,(până la 20% aspirat negativ)• transfuzii Ht: > 30% vârstnici, > 20-25%

tineri; <!!! 27-28% la cirotici!!! (atenţie la hemodiluţie),

• monitorizare clinică, biologică

Anamneză:• Vârsta,• HDS anterioare,• Afecţiuni gastroenterologice,• Antecedente chirurgicale,• Alte afecţiuni ! Hepatice,• AINS!!!,• Status ponderal• Afecţiuni orofaringiale

Ex obiectiv:

• steluţe vasculare, contractură Dupuytren,

• hepatosplenomegalie,

• ascită,

• adesea fără modificări care să sugereze patologia cauzatoare a episodului hemoragic.

Factori de prognostic negativ al pacienţilor cu HDS:

• Vârsta,• afecţiuni asociate• cauza hemoragiei: neo, varice, etc.• exteriorizarea de sânge proaspăt,• şoc sau hipoTA la internare,• sângerare activă la endoscopie,• sângerări din ulcere > 2cm,• sângerare debutată în spital• indicaţie pentru chirurgie de urgenţă

Mortalitate:

• 8-10% per total

• la pacienţii cu varice: 30%, 60% in primul an.

Cauze ale HDS:

• Frecvente:– Ulcer gastric,– ulcer duodenal– varice esofagiene,– sindrom Mallory-Weiss

Mai puţin frecvente:

• Ulcere Dieulafoy,

• ectazii vasculare,

• gastropatia HTP,

• ectazii vasculare antrale,

• neo,

• esofagite,

• eroziuni gastrice

Rare:

• Ulcer esofagian,

• duodenită erozivă,

• fistula aorto-enterică,

• hemobilie,

• sursă pancreatică,

• Crohn,

• Nedeterminate

Diagnostic:

• endoscopia,

• ex baritat,

• angiografia,

• Radioizotopic

• Capsula endoscopică

• altele

Endoscopia digestivă de urgenţă:

• după echilibrarea pacienţilor

• intubarea pacienţilor în stare de şoc

• eventual golirea prealabilă a conţinutului gastric ( spălături pe sonda gastrică)

• obţinerea sau nu a consmţămîntului,

Hipertensiunea portală:

• varice esofagiene

• varice gastrice– tip 1– tip2

• gastropatia de hipertensiune portală

HTP

• până la 30% din HDS

• mortalitate mare

• tratament medicamentos

• tratament endoscopic

• TIPS, şunturi chirurgicale

• transplant hepatic

Varice esofgiene:

• injectare agent sclerozant:– moruat de sodiu– glucoză hipertonă, – alcool– polietilon-glicol (etoxisclerol)

Varice esofagiene:

• ligaturare,

• endoloop,

• clipuri

Varice gastrice:

• Sclerozare,

• !? ligaturare

• injectare histoacryl

Gastropatia de HTP:

• rar cauză de HDS

• tratament medicamentos

• rar, tratament endoscopic local

Ulcerul gastric şi duodenal:

• diagnostic şi tratament endoscopic

• 50% din sunt autolimitate,

Factori de risc:

• AINS• Helicobacter pylori• traumatisme, cauze neurologice, arsuri,• glucocorticoizii,• tratamentul anticoagulant• ciroza• alcoolul• starea de nutriţie

Clasificarea Forrest:

• 1-a: sângerare în jet– b: sângerare difuză

• 2- a: cheag proaspăt– b: vas vizibil în crater– c: crater cu depozite hematice

• 3. ulcer simplu

Tratament endoscopic:

• injectare: agenţi sclerozanţi, adrenalină, ser fiziologic, fibrină

• electrocoagulare mono, bipolară

• coagulare Laser

• plasma Argon

• clipuri metalice

Eficacitate:

• peste 95% din cazuri

• centre specializate pe regiuni mici, accesibile

• serviciu 24 din 24 ore

• medici experimentaţi pentru rezultate bune şi complicaţii reduse

În caz de eşec

• embolizarea radiologică

• tratament chirurgical– colaborare în echipă: gastroenterolog,

anestezist, chirurg pentru selecta bine pacienţii,– pentru a nu prelungii tratamente endoscopice

repetate, riscante

Esofagita:

• poate fi responsabilă de < 5% din HDS• rar acută, • mai frecvent cronică,• important de tratat cauza, (reflux, hernia hiatală)• În cazuri severe tratament endoscopic local

– injectare adrenalină 1/10000

– nu alcool sau afenţi puternic sclerozanţi, risc de perforaţie

Ruptura mucoasei gastrice sau esofagiene juxtacardial

• 5-10% din HDS

• 80% sunt autolimitate,

• rar este nevoie şi de tratament endoscopic,

• injectăi de agent sclerozant, bandare, hemoclip,

• foarte rar este necesar tratament chirurgical

Eroziunile gastrice:

• tratamete endoscopice asemănătoare cu ele din ulcer

Duodenita erozivă:

• rar necesită tratament endoscopic local

Ulcerul Dieulafoy

• 2-6% din HDS

• greu de evidenţiat endoscopic în afara hemoragiei active

• adesea HDS repetitive

• tratament endoscopic clipare, injectare, laser...

Neoplazii

• tratamentul este de preferinţă chirurgical

• hemostază peleativă endoscopică

ectazii vasculare, angiodisplazii

• rare cauze

• tratamentul endoscopic poate fi eficace în primă intenţie

• risc de recidivă a HDS, uneori se impune rezecţia chirurgială a zonelor afectate.

Tratamentul hemoragiei variceale:

Endoscopia digestivă superioară a devenit

esenţială în evaluarea HTP

• manifestări la nivelul tubului digestiv superior:

– varice esofagiene – varice gastrice– gastropatia de HTP– Ectazii vasculare atrale

Endoscopia digestivă superioară terapeutică

• De peste 35 ani

• Impact moderat asupra mortalităţii

McCormick et al Gut 2001;49:682-5

Mortalitatea datorată HDS varice 1968 - 1999

HDS varice

• Problemă importantă

• Patologie fracventă

• Mortalitate mare

Consensuri internaţionale:

• 1886 Gronigen

• 1990 Baveno

• 1992 Milan

• 1995 Baveno

• 1996 Reston

• 2000 Stresa

• 2005 Baveno “Baveno IV”

Consens Baveno IV

• Profilaxia apariţiei varicelor – Fără tratament specific

prevenţia primară HDS (cirotic cunoscut cu varice, dar care nu a sângerat nici o dată)

de evaluat factorii de risc pentru declanşarea unei hemoragii (varice mari, semne roşii, presiunea în varice).

Prima alegere: tratament medicamentos A doua alelgere: tratament endoscopic

În hemoragia digestivă superioară

endoscopia trebuie efectuată în urgenţă:

    - pentru stabilirea sediului exact al hemoragiei

    - pentru un tratament hemostatic endoscopic

HDS

• Urgenţă endoscopică

• Sub 12 ore de la internare

• Transfuzii: HB 8 g/dl

• Tulburările de coagulare– Fără recomandări exprese, inclusiv pentru

trombocitopenie

Înainte de endoscopie

• Tratamentul anemiei, hipovolemiei

• Eventual intubaţie

• Eritromicina IV !?

Eritromicina îmbunătăţeşte calitatea endoscopiei Eritromicina îmbunătăţeşte calitatea endoscopiei la pacienţii cu HDS la pacienţii cu HDS

Frossard et al Gastroenterology 2002;123:17-23

3 mg/kg în 30 min.1-2 h înainte endoscopie

Coffin et al. Gastrointest Endosc 2002;56:174-9

250 mg în 5 minutes cu 20 min. Înainte endoscopie

Pregatire slabă Pregatire excelentă

Antibiotice!consens

Antibioprofilaxia este parte integrală a terapiei pacienţilor cu HDS variceală şi

trebuie instituită de la internare

Tratamentul farmacologic

• Introduse cât mai curând posibil

• Înainte de endoscopie– Terlipresina– Somatostatina– Valpreotod– Octreotid

• Menţinute 2-5 zile

Scleroterapia + medicaţie vasoactivă versus scleroterapie

Terapia triplă:

• Endoscopie

• Medicamente vasoactive

• Antibiotice– Norfloxacin– ciprofloxacin

Endoscopie: HDS recentă dar varice fără stigmate

• Căutat alte posibile surse

• Dacă nu se găsesc se consideră varicele ca şi sursă

Hemostaza endoscopică metode:

   - scleroterapia

   - bandare elastică

    -clipaj metalic

    -alte metode (endoloop)

• -histoacril- glue (varice fundice).

Tamponada cu balonconsens

• Doar pentru sângerări masive

• În aşteptarea endoscopiei

• Max 24 ore

Tratament endoscopic

• Varice esofagiene: – Bandarea elastică– Scleroterapia

• Varice gastrice– Histoacril

• De combinat cu tratamentul medicamentos

Recidiva hemoragică

• Nouă endoscopie

• TIPS

Prevenţia secundară:

• eradicare endoscopică a varicelor:– şedinţe repetitive la 7-10 zile până la eradicarea

lor,– control la 1 lună, 3 luni, bianual

• Propranolol

• Asociere propranolol, eradicare endoscopică ?

Resângerare

• Tips

• Şunt chirurgical

• Transplant hepatic

Tratament endoscopic în episodul acut şi pentru prevenţie

HDS în tromboza HDS în tromboza de venă portăde venă portă

consensconsens

Varice gastrice Varice gastrice izolateizolate

Ocluzia venei spelnice

etiologie

• Afecţiuni pancreatice– Tumori– Pancreatite– pseudochiste

Ectazii vasculare antrale

• Puncte roşii

• Şi alte localizări: duoden, cardie

• Capilare ectatice

• Anemie cronică

• Tratament APC

Portal gastropathy

Coagulare cu plasma Argon

Recomandări actuale:

• ligaturi pentru eradicare rapidă a varicelor

• scleroterapie de consolidare în ultimele şedinţe pentru o fibroză mai profundă cu rezultate mai bune pe termen îndelungat?

• Hemoragia digestivă inferioară:– hematochezia– melena, cu gastroscopie negativă,– sângerare ocultă,

• Sindrom anemic fără exteriorizare clinică.

HDI: sângerare dincolo de ligamentul Treitz

• Diverticuloza• Colita ischemică• Angiodisplazii, ectazii vasculare• Hemoroizi• Neoplazii• Polipi• Bolile inflamatorii intestinale• Colite infecţioase• Colita de iradiere• Leziuni post AINS

Leziuni rare

• Leziuni Dieulafoy

• Ulceraţii colonice

• Diverticul Meckel

• Verice rectale

• Fistule aorto-enterice

• Leziuni de pe intestinul subţire

HDI

• Frcventă la peste 60 ani,

• Cel mai adesea autolimitată

• Aproximativ 20% din hemoragii digestive

Hemoragiile digestive inferioare de obicei sunt cronice şi auto-limitate.

Colonoscopia este primul pas în diagnosticul HDI.

Zuckerman et al Gastrointest Endosc 1998

diverticuli

Neoplazii:

Colita ulcero-hemoragică

Apariţia displaziei

Polipii inflamatori

Boala Crohn

Afectare ileală

TBC ileocolică

angiodisplazii

Hemoragii post polipectomie

• Pot apărea imediat• Sau tardiv la 21 zile

• Rex et al Gastrointest Endosc 1992

Alte cauze de HDI

• Colite infecţioase

• Colitele radice

• Colitele ischemice

• AINS

• Ulcer solitar rectal

Parazitozele

Examinarea proctologică

• Importantă

• Înainte sau după colonoscopie

Concluzii:

• Colonoscopia este cel mai important mijloc de diagnostic al HDI

• EXAMINAREA TREBUIE SĂ FIE COMPLETĂ!

• Are implicaţii terapeutice importante.

• Trebuie să devină cât mai accesibilă şi mai acceptabilă