IULIAN CONSTANTIN

ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ,DIAGNOSTICĂ ŞI TERAPEUTICĂ

2011

PREFAŢĂ

Formarea unui medic endoscopist necesită timp, îndemânare, răbdare, antrenament, experienţă, dar sunt necesare şi cunoştinţe teoretice temeinice privind terminologia, tehnica explorării, mânuirea aparaturii, capcanele de evitat, dar mai ales aspectul endoscopic al diferitelor leziuni ce pot fi văzute în cursul explorării tubului digestiv.

Autorul prezentei cărţi şi-a propus ca toate aceste aspecte teoretice să fie prezentate într-o manieră succintă, pentru a veni în ajutorul studenţilor de la Facultatea de Medicină şi a medicilor rezidenţi care îşi doresc să pătrundă tainele tubului digestiv uman prin vizualizarea directă a leziunilor. Ei trebuie să ştie să exprime ceea ce văd pentru stabilirea corectă a diagnosticului şi trebuie să ştie ce atitudine terapeutică pot avea.

Aspectele teoretice fiind însuşite şi completate de o îndelungată asistenţă lângă un „maestru”, precum şi o practică la peste 300 cazuri, va face ca medicul endoscopist să poată fi pregătit pentru a-şi susţine examenul de competenţă în acest domeniu.

Cunoaşterea endoscopiei digestive în cele mai intime taine face ca sute de oameni să fie salvaţi de la o moarte sigură prin ligaturarea varicelor esofagiene, depistarea precoce a cancerului colo-rectal, polipectomia polipilor canceroşi ş.a.

Autorul îşi exprimă pe această cale recunoştinţa faţă de „maeştri” care i-au îndrumat mâna şi însuşirea cunoştinţelor în tainele endoscopiei, aceştia sunt prestigioşii profesori Carol Stanciu şi Anca Trifan de la Centrul de Gastroenterologie din Iaşi. Fără îndrumarea lor atentă, răbdătoare şi de un înalt profesionalism nu s-ar fi putut forma şi apleca cu toată dragostea şi dăruirea de această specialitate.

Exemplele grafice din carte au fost culese în decursul intervenţiilor efectuate de autor în Clinica Chirurgie 2, laboratorul de intervenţii miniminvazive a Spitalului Judeţean „Sf. Apostol Andrei” din Galaţi.

CUPRINS Pag.

1. Istoricul endoscopiei...............................................................72. Sistemele de bază ale endoscopiei..........................................83. Indicaţiile endoscopiei şi ale colonoscopiei............................9

3.1. Indicaţiile diagnostice...................................................93.2. Indicaţiile terapeutice................................................,..12

4. Contraindicaţiile endoscopiei şi colonoscopiei......................155. Complicaţiile endoscopiei şi colonoscopiei...........................16

5.1. Complicaţiile endoscopiei............................................165.2. Complicaţiile colonoscopiei.........................................18

6. Evaluarea, monitorizarea şi pregătirea pentru endoscopieşi colonoscopie........................................................................226.1 Evaluarea şi pregătirea bolnavului....................................226.2. Sedarea şi anestezia..........................................................246.3. Pregătirea endoscopistului şi a endoscopului ..................256.4. Monitorizarea pacientului în timpul procedurii................266.5. Recuperarea şi externarea.................................................26

7. Tehnica endoscopiei digestive superioare.............................277.1. Echipament....................................................................277.2. Manevrarea endoscopului..............................................337.3. Examinarea....................................................................347.4. Evaluare diagnostică......................................................42

7.4.1. Modificări şi diagnostic esofagian . .427.4.2. Leziuni endoscopice ale stomacului.............657.4.3. Leziuni endoscopice ale duodenului.............74

8. Tehnica colonoscopiei............................................................798.1. Echipament.....................................................................798.2. Tehnici colonoscopice ...................................................81

8.2.1. Anatomia colonului......................................818.2.2. Examinarea colonului...................................84

8.3. Evaluare diagnostică în colonoscopie............................858.3.1. Leziuni supradenivelate...............................868.3.2. Cancerul de colon........................................968.3.3. Bolile inflamatorii ale colonului..................988.3.4. Afecţiuni colonice diverse...........................103

9. Eco-gastro-deodenoscopie. Descrierea leziunilor.................10410. Endoscopia intervenţională...................................................

Bibliografie selectivă................................................................

1. Istoricul endoscopiei

Dorinţa omului de a examina organismul uman prin interiorul lui a existat din cele mai îndepărtate timpuri. De fapt „endo” înseamnă înăuntru iar „skopeo” - a privi.

Acest lucru este dovedit de faptul că originile endoscopiei, ca tehnică de diagnostic, sunt în Egipt, unde unui faraon i s-a pus diagnosticul de ulcer gastric utilizându-se o tulpină de bambus iluminată de o lumânare şi o oglindă. Hippocrate (cca.400 î.Hr) descrie examinarea rectului cu un fel de rectoscop iluminat cu o lampă de ulei.

În 1795, medicul italian Bozzini, a construit un rectoscop asemănător cu cel utilizat astăzi. Endoscopia se reducea însă la încercări temerare.

Saltul a fost făcut în 1928 de către John Logie Baird, care a descoperit fibrele optice şi a facilitat astfel dezvoltarea endoscopiei cu viziune directă. În 1953, H.Hopkins şi Kapany construiesc un fascicol de fibre optice coerente, care au aceeaşi dispoziţie la ambele capete.

Primul gastroscop flexibil a fost utilizat de Hirschowitz în 1957, iar în 1966 Overholt pune primul diagnostic folosind un coledocoscop flexibil. În anul 1969, Shinya şi Wolff au efectuat prima colonoscopie totală.

Cerinţele ce se impuneau endoscoapelor erau: să fie subţiri, flexibile, uşor manevrabile şi uşor dezinfectabile.

Primele endoscoape au fost construite de o companie americană, dar japonezii prin Olimpus, Pentax, Fujinon, au perfecţionat instrumentele şi tehnica cucerind piaţa. Din 1970 endoscoapele corespund cerinţelor medicilor.

Ataşarea unei videocamere la endoscop de către Allen Welsh, la sfârşitul anului 1980, a adus mai multă spectaculozitate endoscopiei şi a uşurat procesul de predare şi învăţare a acesteia.

Momentul introducerii video-endoscopiei a condus şi la utilizarea video-colonoscopiei pe scară largă. În momentul actual, programele de screening pentru cancerul colorectal, conduc la salvarea multor vieţi.

Combinarea unui endoscop cu un transducer de ecografie a dat naştere la ecoendoscopie şi a aprofundat investigaţia endoscopică.

Cea mai nouă achiziţie a endoscopiei tractului digestiv o reprezintă o cameră video de dimensiunile unei capsule, care este înghiţită de pacient şi care transmite imagini pe tot parcursul său spre rect către un computer.

2. Sistemele de bază ale endoscopului

Fibroscopul constă dintr-un mănunchi de fibre optice ce transmit lumina. Fiecare fibră are un diametru cuprins între 6-15 m şi are un grad mare de refractivitate, care determină lumina să se refracte repetat de-a lungul fibrei. Pentru a avea aceste calităţi, fibrele sunt formate din două straturi: unul intern, cu grad de refractivitate mare, şi un altul extern, cu refractivitate mică, cu rol de teacă protectoare, împiedecând pierderile.

Pentru construcţia endoscoapelor se folosesc două tipuri de fascicule:- non-coerente, în care fibrele optice sunt înmănunchiate fără o

ordine precisă şi sunt utilizate pentru transmiterea luminii;- coerente, în care fibrele sunt înmănunchiate astfel încât fiecare

fibră să se regăsească exact în aceeaşi dispoziţie la capătul distal al fasciculului ca şi la cel proximal şi sunt utilizate pentru transmiterea imaginii.

Videoendoscopul reprezintă partea electronică a endoscopului. Aici, fibrele de sticlă sunt înlocuite de două chip-uri: unul distal care culege imaginea, transformând-o în informaţie electronică, pe care o furnizează unui chip proximal care o procesează şi o reconstituie, iar apoi o retransmite unui monitor. Se folosesc chipuri distale monocrome sau color. Avantajul celor monocolore este acela că ele sunt mai mici. Chipurile color au pentru fiecare punct detectori separaţi de culoare şi ca urmare sunt mai voluminoşi.

Endoscopia clasică (optică sau video) oferă posibilitatea de vizualizare a mucoasei tubului digestiv în culori vii, reale, permiţând stabilirea diagnosticului cu un grad ridicat de precizie. Limitarea vizualizării la suprafaţa mucoasei, nu oferă însă date asupra întregului perete, de aceea tehnologia ultimilor ani a pus la punct o tehnică combinată de endoscopie şi ecografie – ecoendoscopia - care permite culegerea unor date în profunzime.

Ecoendoscopia a făcut posibilă stadializarea unor neoplasme digestive, în special ale celor esofagiene, stabilind totodată şi limita dintre rezecabilitatea şi nerezecabilitatea endoscopică pentru leziunile superficiale. Prin vizualizarea vaselor de la baza craterului ulceros ecoendoscopia a modificat abordarea hemoragiilor digestive. Un alt avantaj este acela că ecoendoscopia permite înţelegerea unor procese fiziologice şi patologice.

Ecoendoscoapele sunt de două tipuri: cel mai frecvent utilizat are încorporat la capătul distal al unui endoscop cu vedere laterală sau oblică un scanner rotativ care dă o imagine pe 3600 a lumenului digestiv; un alt tip are încorporat un transductor (liniar sau rotativ) la un endoscop cu vedere axială.

3. Indicaţiile endoscopiei şi ale colonoscopiei

Endoscopia digestivă superioară (EDS) sau inferioară (colonoscopia) sunt frecvent utilizate datorită calităţilor lor: rapide, cu mare sensibilitate şi mai ales specificitate diagnostică, cu valenţe terapeutice şi aproape lipsite de complicaţii şi contraindicaţii.

3.1. Indicaţiile diagnostice

Indicaţiile diagnostice pot fi dictate: de simptome, de nevoia de supraveghere sau de depistere a malignităţii, sau de nevoia de prelevare a unei probe bioptice.

a) Dictate de un examen radiologic anteriorO stenoză colonică poate avea o varietate de posibile diagnostice

(spasm, cancer colorectal, ischemie, colită radică, diverticulită, aderenţe, boală inflamatorie, endometrioză, patologie extracolonică), de aceea pentru stabilirea unui diagnostic precis este necesară colonoscopia.

b) Dictate de simptome:- Simptome dispeptice care persistă în pofida unui tratament de probă.

Dispepsia corespunde unui disconfort resimţit în etajul abdominal superior şi reprezintă o indicaţie frecventă pentru EDS. S-a făcut o clasificare a dispepsiilor care să diferenţieze şi necesitatea investigaţiilor suplimentare, astfel există: dispepsie de tip ulceros, tip reflux, tip tulburare de motilitate sau asociată sindromului de intestin iritabil. Cancerul gastric însă şi toată varietatea de afecţiuni pancreato-biliare se poate manifesta prin orice tip de dispepsie. Deci, simptomatologia nu ajută la diferenţierea bolilor organice de cele funcţionale, făcând dificilă selectarea bolnavilor pentru EDS. Diagnosticul endoscopic la aceşti bolnavi este necesar deoarece oferă posibilitatea prelevării biopsiilor. În concluzie, nu există parametri unanim acceptaţi pentru selecţia pacienţilor cu dispepsie pentru EDS.

- Simptome dispeptice asociate cu semne sau simptome care sugerează o boală organică. Prezenţa semnelor clasice de alarmă (scădere ponderală, anorexie etc) indică EDS fără tratament de probă.

- Simptome gastrointestinale fără cauză aparentă, de tipul durerilor, diareei cronice, asociate sau nu cu scădere ponderală, reprezintă o indicaţie pentru colonoscopie.

- Disfagia sau odinofagia.Disfagia este rareori funcţională şi prezintă indicaţie pentru investigaţii

suplimentare cum ar fi examenul cavităţii bucale, a faringelui şi eventual un examen neurologic care să excludă boli neuromusculare, un examen

radiologic baritat de primă intenţie poate indica prezenţa unui diverticul Zenker. Odinofagia este cauzată de cele mai multe ori de leziuni inflamatorii ale cavităţii bucale sau ale faringelui, în cazul absenţei acestor leziuni se recomandă EDS.

- Simptomatologia de boală de reflux gastroesofagian (RGE) care persistă sau recidivează în pofida unui tratament de probă cu inhibitori ai secreţiei acide. RGE afectează circa 44% din populaţie cel puţin odată pe lună. O EDS la acest tip de pacient nu ar aduce beneficii. La pacienţii care nu răspund însă la un tratament de probă sau recidivează imediat după oprirea acestuia, EDS aduce un real beneficiu. La aceşti bolnavi, EDS evidenţiază eroziuni, permiţând stabilirea severităţii RGE şi stabilirea tratamentului de menţinere pe termen lung. Amânarea EDS după efectuarea unei probe terapeutice are avantajul de a contribui la cedarea parţială a fenomenelor inflamatorii şi la un diagnostic mai precis al esofagului Barrett cu sau fără displazie severă. Diagnosticul esofagului Barrett va modifica abordarea pacienţilor prin înrolarea lor într-un program de supraveghere endoscopică.

- Greaţa şi vărsăturile persistente au cauze multiple metabolice, neurologice, gastrointestinale etc. În cazul suspicionării unei cauze gastrointestinale, examenul EDS este indicat ca primă intenţie, deoarece are următoarele avantaje: prelevare de biopsii, extragere de bezoari, dilatare pneumatică a unei stenoze pilorice.

- Hemoragia digestivă superioară (hematemeza sau melena) reprezintă o indicaţie pentru EDS diagnostică având şi viză terapeutică.

- Hemoragia digestivă inferioară manifestată prin rectoragie sau sângerări oculte, cu sau fără anemie feriprivă, reprezintă o indicaţie absolută pentru colonoscopie. Rectoragia poate avea următoarele cauze: hemoroizi, fistulă anală, polipi, cancer colorectal, ulcer solitar, diverticuloză, anomalii vasculare (angiodisplazie, malformaţii arterio-venoase, angioame, varice colonice), boli inflamatorii intestinale (rectocolită ulcero-hemoragică, boala Crohn, infecţioase), colita ischemică, colita radică, endometrioza, anomalii situate deasupra valvei ileo-cecale (hemoragie digestivă superioară, diverticul Merckel).

c) Dictate de nevoia de supraveghere sau de depistare a malignităţii, unor boli ca:

- Ulcerul gastric. Orice leziune gastrică ulcerativă trebuie considerată malignă până la proba contrarie – examen anatomopatologic efectuat la biopsii prelevate din cele patru cadrane. Aspectul EDS stabileşte corect diagnosticul în 85% din cazuri, iar când sunt prelevate biopsii, în 95%. Nu este necesară confirmarea EDS a unui ulcer de canal piloric evidenţiat

radiologic decât dacă nu răspunde la tratament. Dacă benignitatea ulcerului gastric a fost dovedită, nu se consideră necesară repetarea EDS pentru a controla vindecarea. EDS de control poate fi indicat doar atunci când s-a suspicionat malignitate la prima investigaţie şi nu a fost confirmată histologic.

- Polipoze adenomatoase familiale. Asocierea acestora cu cancerul colorectal este bine cunoscută. La aceşti pacienţi se întâlnesc deseori şi polipi adenomatoşi duodenali cu localizare frecventă în aria periampulară cu risc de malignitate duodenală. Acest risc poate fi maxim la cei cu sindromul Gardner, care asociază şi adenoame gastrice şi polipi glandulari fundici. La aceşti pacienţi se recomandă EDS periodic cu endoscop cu vedere axială şi laterală.

- Polipii gastrici sunt leziuni rare, de cele mai multe ori hiperplastice. În rarele situaţii când sunt de tip adenomatos, au un procent ridicat de malignitate, proporţional cu dimensiunea polipului (un polip de 2cm conţine în proporţie de 60% o leziune neoplazică incipientă). Diferenţa dintre un polip adenomatos şi unul hiperplastic nu se poate face corect endoscopic şi nici prin examenul histologic, regula este polipectomia şi examenul întregii piese. În cazul polipilor hiperplastici nu este necesară supravegherea EDS decât la 2-4 ani.

- Esofagul Barrett este o leziune premalignă care asociază un risc de adenocarcinom esofagian. Necesitatea supravegherii este de a identifica displazia – precursorul malignităţii – prin biopsia mucoasei după un protocol fix, de a o încadra în moderată sau severă şi de a supune apoi pacienţii fie la un tratament cu IPP si eventual de eradicare endoscopică a epiteliului Barrett cu continuarea supravegherii periodice, fie de a indica esofagectomie.

- Diagnosticul de certitudine pentru majoritatea afecţiunilor colonului rezidă într-un diagnostic histologic prin biopsierea leziunilor. De aceea colonoscopia este indicată în: bolile inflamatorii ale colonului (rectocolită ulcero-hemoragică, boala Crohn), colitele infecţioase, colita radică şi cea ischemică, diverticuloză, endometrioză.

- Polipi sau cancer colorectal curabil pentru evidenţierea leziunilor sincrone. În aceste cazuri se evaluiază colonoscopic întregul colon al pacientului. Dacă leziunea primară nu este curabilă nu se indică continuarea colonoscopiei, care ar adăuga un disconfort inutil.

- Evaluarea postoperatorie a unui pacient cu cancer colorectal curabil pentru identificarea leziunilor metacrone, pune două probleme: decelarea unei recidive la nivelul gurii de anastomoză (la 6 luni postoperator), decelarea unui polip adenomatos sau cancer colorectal metacron (după 1 an).

- Evaluarea postpolipectomie pentru identificarea leziunilor metacrone, are loc după rezecţia unui polip adenomatos, mai ales dacă acesta depăşeşte

1cm, dacă are o structură viloasă, sau dacă au fost mai mulţi polipi. Intervalul pentru următoarele colonoscopii trebuie să fie 3 ani şi apoi 5 ani. Supravegherea colonului pentru a diagnostica şi rezeca orice polip este justificată de scăderea mortalităţii prin cancer colorectal.

- Evaluarea pacienţilor cu istoric familial de cancer colorectal (polipoze, sindromul HNPPC sau cancer sporadic). Pentru polipoza adenomatoasă familială şi sindromul HNPCC se recomandă efectuarea colonoscopiei din 2 în 2 ani începând de la 25 ani.

d) Dictate de nevoia de prelevare a unui specimen bioptic- Biopsia de intestin subţire în protocolul diagnostic al sindroamelor de

malabsorbţie intestinală este absolut necesară. Aceasta are avantajul prelevării biopsiilor sub viziune directă, mai ales în cazul leziunilor parcelare.

- Anomaliile suspecte evidenţiate de examenul radiologic (zone de rigiditate, defecte de umplere sau imagini de adiţie etc)

- Evaluarea pacienţilor cu rectocolită ulcerohemoragică se face prin colonoscopie totală cu biopsii prelevate pe toată lungimea colonului.

e) Indicaţii dictate de nevoia de depistare a:- Varicelor esofagiene la pacienţi cu ciroză hepatică care nu au

sângerat. EDS ajută în acest caz la stadializarea afecţiunii, descrierea mărimii varicelor, a prezenţei venulelor dilatate marcajelor murale roşii şi deci la cunoaşterea parametrilor cu valoare predictivă pentru a putea identifica pacienţii cu riscul cel mai mare de sângerare şi care ar putea beneficia de măsuri profilactice.

- Leziunilor induse de ingestia de substanţe caustice. În acest caz EDS se recomandă să fie efectuată precoce pentru a identifica pacienţii fără leziuni, care pot fi externaţi şi cei cu leziuni eso-gastrice care trebuie urmăriţi atent. La aceştia se recomandă efectuarea unei a doua EDS la două săptămâni după ingestie, pentru a controla procesul de vindecare şi dezvoltarea eventualelor complicaţii.

- Cancerului colorectal. Acesta reprezintă cel mai frecvent cancer digestiv în ţările dezvoltate. Se recomandă ca după 50 ani să se efectuieze colonoscopii din 10 în 10 ani pentru diagnosticarea precoce a lui.

3.2. Indicaţii terapeutice

Indicaţiile terapeutice sunt în continuă completare odată cu dezvoltarea de noi tehnici şi noi echipamente endoscopice. Până în prezent se aplică în cazul:

-Hemoragiei digestive superioare (HDS) variceală sau nonvaricealăIdentificarea sursei de sângerare, în acest caz, trebuie să fie

completată de manevra terapeutică dictată de leziune. O leziune ulceroasă cu chiag, probabil nu va beneficia de terapia endoscopică, în schimb, cea cu vas vizibil va trebui să fie tratată prin electrocoagulare, laser, argon sau injecţie cu adrenalină 1/10000, deoarece are risc de recurenţă a sângerării foarte mare. Diagnosticul varicelor esofagiene nu aduce nici un beneficiu ciroticului care sângerează decât dacă EDS se va continua cu sclerozarea sau ligaturarea varicelor esofagiene.

- Eradicarea varicelor esofagiene se realizează prin scleroterapie sau ligatură cu benzi elastice.

- Extragerea de corpi străini este o metodă a cărei complexitate depinde de tipul corpului străin. De cele mai multe ori este simplă, fără riscuri deosebite şi reprezintă primul tratament în aceste situaţii.

- Dilatarea stricturilor benigne este metoda care reprezintă standardul terapeutic.

- Tratamentul paleativ al stenozelor maligne constă în tunelizare cu laser şi protezare.

- Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian constă în suturi endoscopice.

- Polipectomia gastrică poate fi considerată o manevră pur diagnostică.

- Tratamentul cancerului precoce prin mucosectomie este un tratament considerat deocamdată experimental.

- Gastrostomia percutană endoscopică a înlocuit în mare măsură varianta chirurgicală.

- Polipectomia constituie cca. 95% din indicaţiile de terapie colonoscopică, restul de 5% din indicaţii sunt reprezentate de:

- Extragerea de corpi străini colonoscopic.- Hemostaza colonoscopică a unor leziuni.- Dilatarea stenozelor benigne şi maligne- Tratamentul paleativ al cancerului de colon.- Tratamentul pseudoobstrucţiei sau volvulusului.

Endoscopia digestivă superioară versus examen radiologic baritatCând indicăm o anumită investigaţie paraclinică, trebuie avute în

vedere avantajele şi dezavantajele ei. Pentru EDS, alternativa clasică este examenul radiologic baritat. Avantajele acestuia din urmă sunt: costul mic, posibilitatea de evaluare a tulburărilor motorii şi a golirii lumenului esofagian şi gastric, vizualizare mai bună a membranelor, inelelor şi

diverticulilor. Dificultăţi pot apărea la cei care nu colaborează cu o poziţie fixă, la cei cu o intervenţie chirurgicală anterioară, la care interpretarea rezultatului este dificilă.

Hemoragia digestivă superioară nu reprezintă o indicaţie pentru examenul radiologic, deorece: sulfatul de bariu interferă cu rezultatele altor examene ce se pot dovedi necesare (EDS, angiografia); nu identifică segmentele de hemoragie; nu are capacităţi terapeutice. În acest caz EDS este mult mai sensibilă şi mai specifică decât examenul radiologic.

Deşi se consideră că EDS şi examenul radiologic baritat sunt tehnici complementare, se constată că de cele mai multe ori în cazul leziunilor organice EDS este superioară şi suficientă. Precizia diagnostică, posibilitatea prelevării de material bioptic şi posibilităţile terapeutice pun în umbră radiologia. Examenul radiologic se recomandă ca mijloc iniţial de investigare în următoarele cazuri: în evaluarea tulburărilor de motilitate, a inelelor, a membranelor şi pentru evidenţierea fistulelor. În restul situaţiilor EDS trebuie să reprezinte prima linie de investigaţie.

4. Contraindicaţiile endoscopiei şi ale colonoscopiei

Deşi puţine, contraindicaţiile absolute trebuiesc precizate înainte de stabilirea fiecărei indicaţii pentru EDS.

Contraindicaţii absolute:- Când riscul pentru viaţa bolnavului este mai mare decât beneficiul

maxim scontat. Această situaţie este întâlnită în caz de insuficienţă cardiacă sau respiratorie gravă, stare de şoc. Refuzul pacientului reprezintă deasemeni contraindicaţie.

- Perforaţia cunoscută sau suspectată la nivelul tractului digestiv reprezintă o contraindicaţie absolută. Insuflarea aerului în timpul EDS ar mări contaminarea cavităţii peritoneale sau ar putea transforma o perforaţie acoperită într-una liberă.

Contraindicaţii relative:- Afecţiunile cardiopulmonare decompensate. La pacienţii cu

insuficienţă respiratorie severă, dacă se decide efectuarea EDS cu sedare conştientă, se indică intubaţie endotraheală şi eventual ventilaţie mecanică.

- Infarctul miocardic recent. La pacienţii cu HDS, stabili hemodinamici, se poate totuşi efectua EDS în perioada postinfarct fără mari riscuri.

- Diverticul Zenker voluminos nu necesită confirmare EDS. În cazul când EDS este recomandată pentru un alt motiv (suspiciune de neoplazie, HDS), se poate folosi, utilizând intubare pe fir ghid.

- Tulburările de coagulare ar trebui să fie corectate înainte de EDS. De cele mai multe ori însă este imposibil de aşteptat corectarea parametrilor de criză sanghină la un pacient cirotic cu hemoragie. Acesta va beneficia imediat de ligatura sau sclerozarea varicelor înainte de corectarea parametrilor de coagulare.

- Sarcina, mai ales în ultimul trimestru. Riscul este destul de mic, totuşi se recomandă precauţie. Se va apela la EDS numai când indicaţia este majoră (hemoragie digestivă).

- În perioada postoperatorie imediată după o intervenţie chirurgcială, EDS ar trebui evitată existând riscul dehiscenţei anastomozei.

- Colonoscopia ar mai trebui evitată în: inflamaţiile acute severe ale colonului, peritonită, dializă peritoneală, ascită, boală hemoragipară

- Epilepsia necontrolată, cu crize frecvente, constituie o contra-indicaţie fără sedare.

- Anevrism aortă voluminos- Dializă peritoneală şi ascită (infecţie).

5. Complicaţiile endoscopiei şi ale colonoscopiei

Cu toate că numărul de EDS şi colonoscopii a crescut continuu în ultimii ani, complicaţiile acestor investigaţii au scăzut datorită pregătirii mai bune a endoscopiştilor, monitorizării mai bune a pacientului în timpul procedurii şi a impunerii unor norme pentru spălarea endoscoapelor şi accesoriilor. Mortalitatea asociată EDS este în jur de 0,006%, legată în general de efectuarea ei în urgenţă hemoragică. Cele mai frecvente complicaţii sunt cardio-pulmonare, corelate cu anestezia şi intubarea efectivă.

Riscurile EDS şi ale colonoscopiei sunt corelate cu următorii parametri:

- tipul de procedură (diagnostică sau terapeutică);- utilizarea anesteziei sau sedării;- utilizarea monitorizării;- persoana care efectuează EDS, gradul ei de experienţă;- tipul bolnavului: tânăr sau bătrân, pregătit sau nu, cu indicaţie stabilită de gastroenterololog;- motivul EDS (urgenţă sau nu);- unde se efectuiază (spital sau cabinet particular);- cum se asigură urmărirea şi recuperarea după EDS;

Dintre toţi aceşti parametri cei mai importanţi sunt sedarea şi anestezia.

5.1.Complicaţiile endoscopiei

Complicaţiile pulmonare se consideră că se datorează premedicaţiei cu benzodiazepane (amplitudinea mişcărilor respiratorii scade) sau cu narcotice, intubaţiei orofaringiene şi elevării diafragmului datorită distensiei gastrice.

Aspiraţia în căile respiratorii cu pneumonie secundară este favorizată de anestezia locală faringiană, mai ales în combinaţie cu sedarea. Pneumonia, este însă extrem de rară, fiind întâlnită mai ales la bolnavii examinaţi pentru hemoragie digestivă superioară, în urgenţă sau la pacienţii cu leziuni obstructive, mai ales dacă sunt bătrâni. Prevenţia acestei complicaţii se face utilizând în timpul procedurii aspiraţia secreţiilor oro-faringiene la pacienţii cu risc.

Hipoxemia se produce când puls-oximetria indică o scădere a saturaţiei de O2 cu peste 4% sau o saturare a Hb sub 90%. Este un incident frecvent întâlnit (cca.50% cazuri), dar care are rar consecinţe clinice şi necesită foarte rar intervenţie. Este mai frecventă şi mai severă la pacienţi

peste 65 ani, cu Hb sub 10g/dl, obezi şi eventual cu BPOC. Utilizarea pentru sedare a combinaţiei benzodiazepine + opiacee măreşte riscul de hipoxemie. Hipoxemia obligă la următoarele măsuri: se cere pacientului să efectueze respiraţii ample; se creşte debitul oxigenului la 2-4 l/min; se scoate endoscopul; se administrează flumaxenil.

Stopul respirator. În condiţiile apariţiei acestui incident, procedura trebuie imediat oprită şi endoscopul scos. Bolnavul se asistă ventilator cu balon Ambubag şi se alertează echipa de resuscitare.

Complicaţiile cardiaceAritmiile (extrasistolele atriale şi ventriculare) se întâlnesc la până

50% din EDS, dar au rareori manifestare clinică. Modificările cardiace sunt mai frecvente la coronarieni, la care se recomandă utilizarea monitorizării EKG în timpul procedurii.

Suplimentarea O2 în timpul EDS s-ar părea că determină scăderea atât a complicaţiilor pulmonare cât şi a celor cardiace, motiv pentru care este indicată la persoanele peste 65 ani.

Complicaţiile infecţioase se datorează spălării incorecte a instrumentarului, de aceea s-au introdus norme de spălare a endoscoapelor şi accesoriilor aferente care au redus riscul transmiterii oricărei infecţii.

Bacteriemia constă în trecerea germenilor aflaţi în mod natural din orofaringe în circulaţia sanghină datorită instrumentarului EDS. Ea este un eveniment rar (cca.4% cazuri). În cazul când EDS se asociază cu o tehnică terapeutică, în special dilatarea de stenoze sau sclerozarea de varice esofagiene, riscul bacteriemiei creşte până la 30%. Deşi endocarditele bacteriene post EDS sunt rare, se recomandă la cei cu risc mare (proteze valvulare, antecedente de endocardită, valvulopatii, şunturi pulmonare) profilaxie cu antibiotice (amoxicilină şi gentamicină).

Un aspect care trebuie amintit este acela că nu numai pacientul dar şi endoscopistul şi echipa sa prezintă risc de infecţii (H. Pylori, viruşii hepatitei B, C etc.), de aceea este obligatorie purtarea de mănuşi, măşti şi evitarea contactului cu secreţiile bolnavului.

Perforaţia este o complicaţie gravă, dar din fericire extrem de rară în timpul EDS diagnostice şi rară în timpul manevrelor terapeutice, având un maxim de incidenţă (0,2-2,6%) în cursul dilatărilor esofagiene. Perforaţia este mai frecventă la nivelul faringelui şi a esofagului cervical, datorându-se greşelilor de tehnică, unui diverticul Zenker nesuspectat sau osteofitelor cervicale. Riscurile unei perforaţii mai pot apărea şi în cazul trecerii endoscopului cu forţă prin stenoze maligne, tunelizarea tumorilor cu laser, prelevarea de biopsii profunde ş.a. Dacă s-a produs eventual o perforaţie, se recomandă internarea imediată a pacientului.

Hemoragia este raportată cu o frecvenţă de până la 0,1%. Ea survine mai frecvent în timpul sclerozării varicelor esofagiene, dilatărilor, polipectomiilor şi terapiei cu laser sau argon. Altă posibilă situaţie este producerea unor rupturi mucoase la nivelul joncţiunii gastro-esofagiene în timpul manevrei de retroflexie. În cazul oricărei sângerări trebuie luate măsuri urgente: se internează bolnavul, se prelevează sânge pentru testele uzuale, se monitorizează semnele vitale şi se anunţă echipa chirurgicală.

Complicaţiile neobişnuite ale EDS sunt extrem de rare. Ele pot fi:Methemoglobinemia şi reacţii alergice sistemice care pot apare în

urma utilizării anesteziei locale;Hiperamilazemia tranzitorie este de obicei datorată izoenzimei

salivare sau hipertrofiei glandelor salivare;Hematomul duodenal asociat sau nu cu pancreatită acută pot surveni:

post biopsie duodenală, colangiopancreatografie retrogradă endoscopică, manipularea endoscopică a papilei;

Crize hipertensive şi tahicardie ventriculară pot apărea la pacienţi cu feocromocitom;

Hiperglicemia poate apărea la pacienţii non-diabetici;Alte complicaţii: apariţia unei hemoragii dintr-o fistulă aorto-

esofagiană, ruperea unei hernii ombilicale la un pacient cu ascită, embolism cerebral fatal la un pacient cu ulcer duodenal şi fistulă duodeno-cavă, obstrucţia venei cave superioare, ileus prelungit ş.a.

În concluzie: EDS este o metodă de investigaţie cu indicaţii multiple, aproape fără contraindicaţii şi cu complicaţii puţine. Ca orice act invaziv poate produce însă complicaţii fatale, care trebuie puse în balanţă atunci când indicăm EDS.

5.2.Complicaţiile colonoscopiei

Colonoscopia este asociată cu complicaţii diverse, legate de: pregătirea colonului, sedare şi anestezie, infecţii şi instrumentare. Frecvenţa acestor complicaţii este dependentă de mai mulţi factori: vârsta pacientului, indicaţie, tipul procedurii (diagnostică sau terapeutică), locul unde se efectuiază (cabinet sau spital), folosirea anesteziei sau sedării, gradul de performanţă şi experienţa endoscopistului.

Pregătirea colonului pacientului depinde de vârsta pacientului, indicaţia pentru procedură, modul de pregătire ş.a. Când se utilizează metoda care are la bază purgaţia pot apărea: deshidratare, dezechilibre hidro-electrolitice, crampe abdominale, dureri musculare, vărsături. Utilizarea manitolului adaugă riscul exploziei, motiv pentru care este prohibit. La folosirea lavajului colonic pot apărea atât deshidratare cât şi hipervolemie,

greţuri, vărsături, aspiraţie, aritmii, ocluzie ş.a. De aceea, pacienţii cu stare generală afectată trebuie pregătiţi în spital.

Premedicaţia colonoscopiei este mai frecventă decât in cazul EDS, durează mai mult şi creiază disconfort. Folosirea pacientului sedat, care nu poate protesta când se folosesc tehnici agresive, incorecte, măreşte numărul complicaţiilor. Peste 90% dintre pacienţi pot suporta o colonoscopie totală fără sedare, deşi resimt un disconfort important.

Instrumentarea conduce la:- Durere abdominală, prezentă practic la toate colonoscopiile fără

sedare. Disconfortul se poate reduce prin: folosirea în loc de aer pentru insuflare a CO2 care este rapid absorbit de mucoasa colonică; o tehnică de instrumentare bună, blândă, cu evitarea formării buclelor.

- Distensia postprocedură se datoreşte unei valve ileocecale patentă. În cazuri severe se recomandă plasarea unui tub de gaze (canula de irigator).

- Bacteriemia se întâlneşte în cca.5% dintre colonoscopii. Bolnavii predispuşi riscurilor de endocardită bacteriană sunt cei cu: proteze valvulare, endocardită în antecedente, şunturi sistemico-pulmonare, proteze vasculare sintetice recente (sub 1 an), neutropenie. La pacienţii cu risc trebuie asigurată profilaxia cu antibiotice, ştiind că cele mai frecvente bacterii sunt aerobi Gram negativi (mai des E. Coli) şi rar anaerobi. Se recomandă: pentru pacienţii care nu sunt alergici la penicilină – amoxicilina; iar pentru cei alergici la penicilină – vancomicină sau teicoplanin urmate de gentamicină. S-au mai întâlnit şi alte complicaţii infecţioase la pacienţii cu risc crescut, cum ar fi: septicemie, peritonită, meningită.

- Anomaliile cardio-vasculare se identifică pe EKG, fără a avea manifestare clinică: aritmii diverse, modificări ale segmentului S-T. Pacienţii cu risc cardio-vascular şi vârstnicii trebuie monitorizaţi cardiac obligatoriu în timpul procedurii.

- Refluxul vago-vagal pare a fi cauzat de întinderea mezenterului şi de folosirea unor doze mai mari de midazolin pentru sedare. Se manifestă prin: bradicardie, hipotensiune, răcirea tegumentelor. Se poate administra atropină i.v. pentru ameliorarea rapidă a simptomelor.

- Hemoragia este întâlnită foarte rar în procedurile diagnostice şi în 1-2% în procedurile terapeutice. Poate fi intraluminală sau intra-durală.

Hemoragia intraluminală este corelată cu biopsia, în cazul colonoscopiilor diagnostice, cu tehnicile mai agresive de împingere a endoscopului; în cazul procedurilor terapeutice apare cel mai des la polipectomiile dificile. Hemoragiile pot fi:

imediate, caz în care rezolvarea se face pe loc, endoscopic, prin prinderea pediculului restant în ansă cu hemostază mecanică,

injectarea de alcool sau adrenalină sau folosirea cuagulării cu plasmă-argon;

tardive, până la 24 zile post-procedură, când se foloseşte curent de coagulare. Aceasta reprezintă foarte rar o cauză de deces.

Tratamentul paleativ al cancerului de colon este asociat, de asemenea, cu risc mare de complicaţii hemoregice.

Hemoragia intra-abdominală este determinată de rupturi splenice, hepatice, seroase sau mezenterice. Există foarte puţine cazuri de ruptură de splină şi se pare că este favorizată de tracţiunea exercitată pe ligamentul spleno-colic, mai ales dacă există aderenţe. Se poate manifesta la 6...24 ore sau la câteva zile după procedură, prin durere în hipocondru stâng, hipotensiune ortostatică sau chiar şoc hipovolemic.

- Perforaţia este o complicaţie foarte rară (sub 0,4%) datorată nepriceperii medicului. În cazul tehnicilor terapeutice, pe primul loc ca frecvenţă a perforaţiilor este situată rezecţia polipilor sesili. Sediul perforaţiei este ades în regiunea recto-sigmoidiană (lumen mic) şi cecul (perete subţire). Ea trebuie suspectată când observăm o imagine deosebită (grăsime mezenterică) sau în prezenţa următoarelor semne: distensie abdominală ireductibilă, schimbarea bruscă a rezistenţei la înaintarea colonoscopului, creşterea acută a durerii, imposibilitatea menţinerii distensiei colonului. Evoluţia depinde de precocitatea diagnosticului şi instaurarea tratamentului conservator (repaos intestinal, aspiraţie, antibio-terapie, urmărire) sau chirurgical (laparoscopic sau laparotomie). Repararea perforaţiilor mici este posibilă prin aplicarea endoscopică de clipuri metalice.

- Rupturile seroase diastatice se datorează inflaţiei excedentare cu aer a colonului şi se întâlnesc ades la nivelul cecului.

-Volvusul este o complicaţie rară, colonoscopia fiind indicată în tratamentul lui, dar excepţional se poate complica cu volvulus sigmoidian sau la nivelul cecului.

- Încarcerarea colonoscopului într-o hernie;- Embolia pulmonară;- Disecţie de anevrism de aortă nesuspectat.

Complicaţii speciale legate de colonoscopia terapeutică:- Arsurile mucoasei pot apărea pe peretele opus polipului, când acesta

este mare şi endoscopistul nu-l mişcă suficient în timpul polipectomiei. Arsurile transmurale se datorează folosirii unui curent de putere prea mare sau pe o perioadă prea lungă, mai ales în cazul polipilor sesili sau cu pedicul gros. Se manifestă după procedură cu febră, dureri, leucocitoză, uneori hemoragie sau perforaţie întârziată;

- Polipectomia incompletă este mai ales o dificultate survenită în cazul polipilor mari, sesili; uneori polipectomia incompletă este aleasă intenţionat la astfel de polipi.

- Explozia este legată, în faza de pregătire a colonului, de utilizarea manitolului, din care sub acţiunea bacteriilor se produc gaze explozive în prezenţa curentului aplicat pentru procedură. Acest pericol este complet înlăturat dacă se foloseşte pentru insuflaţie CO2.

-Rezecţia accidentală a stromei ureterosigmoidiene, rezecţia accidentală a bontului apendicular sau a unui diverticul în deget de mănuşă.

Mortalitatea legată de colonoscopie este foarte mică (sub 0,3%), dar este posibilă.

În concluzie: indicaţiile colonoscopiei sunt multiple şi în continuă expansiune; contraindicaţiile sunt numeroase, dar trebuie interpretate în funcţie de pacient şi de experienţa colonoscopistului; complicaţiile deşi destul de rare, sunt suficiente şi uneori grave.

6. Evaluarea, monitorizarea şi pregătirea pentru endoscopie şi colonoscopie

Efectuarea unei endoscopii trebuie să cuprindă obligatoriu următoarele etape: evaluarea pacientului şi obţinerea consimţământului informat, pregătirea bolnavului, a endoscopului dar şi a endoscopistului, sedarea sau anestezia pacientului, efectuarea tehnicii propriu-zise, recuperarea pacientului şi urmărirea lui imediată.

6.1. Evaluarea şi pregătirea bolnavului

Atât în cazul endoscopiei superioare cât şi a colonoscopiei, bolnavul trebuie să înţeleagă despre ce fel de procedură este vorba şi să i se dea şansa să o accepte sau să o refuze în deplină cunoştinţă de cauză.

Există în principiu două modalităţi prin care un pacient ajunge într-un serviciu de endoscopie: la indicaţia gastroenterologului sau la indicaţia unui alt serviciu. Endoscopistul poate consulta el însuşi pacientul pentru a se asigura de indicaţie, de absenţa contraindicaţiilor sau poate efectua endoscopia la indicaţia serviciului care l-a recomandat.

Consimţământul informat este obligatoriu pentru practica medicală prudentă iar acesta trebuie obţinut în scris. Dacă pacientul nu este capabil să consimtă (probleme psihice sau stare generală influentă), medical poate lua decizia în interesul pacientului. În cazul minorilor, părinţii sunt delegaţi pentru consimţământ. Când se efectuiază o procedură considerată riscantă este bine să vă sfătuiţi cu alţi endoscopişti şi eventual cu un chirurg, precum şi cu familia pacientului, pentru a vă asigura de suport.

Consimţământul trebuie dat de pacient în mod liber, doctorul având obligaţia de a informa în mod realist asupra următoarelor aspecte: motivul pentru care este necesară intervenţia, avantajele, dezavantajele, riscurile şi limitele, complicaţiile posibile, alternativele la neefectuare, modalitatea de realizare, gradul de discomfort, posibilităţile de sedare.

Este recomandat să se ţină o evidenţă strictă asupra punctelor discutate cu pacientul prin folosirea unei fişe standard, care să menţioneze fiecare punct şi care să fie alăturată documentelor medicale.

Pacientul trebuie informat că în cazul sedării sau a anesteziei nu poate să conducă după endoscopie şi trebuie însoţit.

Evaluarea pacientului este recomandabil să se facă şi înainte de procedură, pentru a se identifica dacă există riscuri deosebite (vârstă înaintată, boli cardio-vasculare, cerebrale, insuficienţă hepatică, anemie, şoc,

obezitate morbidă) şi este nevoie de precauţii suplimentare în ceea ce priveşte sedarea şi supravegherea.

Pregătirea pacientuluiÎn cazul EDS pregătirea constă în post de 4-6 ore înainte de

procedură, se preferă efectuarea dimineaţa, după o noapte de post. În cazuri speciale (stenoză pilorică, acalazie, stenoză esofagiană) se recomandă perioade mai lungi de post şi aspiraţie cu un tub cu calibrul mare. În cazul examinării în urgenţă a unor bolnavi cu hemoragie digestivă superioară, se indică aspiraţia şi lavajul gastric. Bolnavul trebuie să se dezbrace parţial, să-şi scoată ochelarii şi eventual protezele dentare şi să se îmbrace într-un echipament de spital uşor de scos la nevoie.

În cazul colonoscopiei, pregătirea pacientului este mai complexă, el trebuind să urmeze un protocol de curăţare a colonului. Este absolut necesar să nu existe materii solide în lumen, prezenţa unui lichid maroniu-gălbui este acceptată, deoarece poate fi aspirat. Cu o săptămână înainte de efectuarea colonoscopiei, pacientul trebuie să oprească orice medicaţie care conţine fier. Pentru cei care se tratează cu trombostop acesta trebuie oprit cu 3-4 zile înainte de procedură. Diabeticii insulino-dependenţi este de preferat să fie internaţi pe perioada pregătirii pentru monitorizarea glicemiei. Este de preferat ca aceştia să fie programaţi dimineaţa la prima oră, pentru a putea întârzia doar prima doză de insulină.

În general, pregătirea pentru colonoscopie constă în: restricţie alimentară, aport lichidian crescut, purgative administrate local. Pregătirea cu clisme de tipul Fleet sau cu apă călduţă se folosesc doar pentru rectosigmoidoscopie.

În ceea ce priveşte restricţia alimentară, se sfătuieşte pacientul să consume mai puţine alimente bogate în fibre iar în preziua investigaţiei să-şi limiteze dieta la lichide clare (supe, sucuri). Nu se admite laptele deoarece determină prezenţa unui reziduu ceţos care face imaginea neclară. Aportul lichidian poate ajunge la 4-5 litri. Administrarea orală a purgativelor (Fortrans, Endofelk) se începe în seara precedentă procedurii şi se repetă dimineaţa, cu 4-5 ore înainte de colonoscopie. Administrarea purgativelor trebuie să ţină seama de problemele speciale ale pacientului (insuficienţă renală, dezechilibre hidro-electrolitice, tratamente diuretice) şi de posibilele complicaţii. Dacă pregătirea este discutabilă, se efectuiază o clismă evacuatorie pentru siguranţă.

La colonoscopie bolnavul trebuie parţial dezbrăcat de haine şi îmbrăcat cu echipament de spital. Pacientul se aşează pe pat în decubit lateral stâng, poziţia standard în care se începe colonoscopia. În timpul procedurii este foarte probabil să i se ceară să-şi schimbe poziţia în decubit dorsal sau lateral drept.

6.2. Sedarea şi anestezia

În cazul EDS anestezia faringiană cu spray sau gargară cu xilină este suficientă în cazul endoscopiei diagnostice. Ea nu trebuie folosită în cazul anesteziei generale, putând favoriza complicaţii pulmonare. Singurele efecte adverse sunt câteva cazuri de methemoglobinemie induse de xilină.

Sedarea şi anestezia, deşi uşurează munca doctorului, aduc câteva dezavantaje demne de luat în seamă: s-a înregistrat, la pacienţii vârstnici şi cu patologie asociată, o creştere a morbidităţii şi mortalităţii, majoritatea complicaţiilor fiind respiratorii, de aceea se preferă o sedare conştientă care să permită comunicarea cu bolnavul. Ideal, sedarea modernă ne-ar cere să renunţăm la amnezie.

Benzodiazepinele – diazepamul sau midazolamul sunt considerate a avea o marjă mare de siguranţă. Diazepamul are ca singur dezavantaj riscul tromboflebitei la injectarea intravenoasă. Efectul dorit al diazepamului este anxioliza, amnezia retrogradă şi colaborarea. Experienţa endoscopistului îl poate face să recunoască momentul când sedarea este suficientă. Dezavantajul deazepamului constă în timpul de înjumătăţire (40 ore) şi persistenţa unor metaboliţi activi până la 5 zile. Punând în balanţă cele 5-10 minute de durată a endoscopiei şi zilele în care acţioneză diazepamul concluzia este că el este departe de a fi un drog ideal.

Medazolamul are o acţiune mai puternică decât diazepanul, are avantajul lipsei riscului de tromboflebită şi al unui timp de înjumătăţire mult mai scurt (cca.2 ore). Doza lui uzuală este de 2 mg.

Există antagonişti (flumazenil) ai benzodiazepinelor care sunt foarte activi în urgenţă şi care nu trebuie să lipsească din laboratorul de endoscopie unde se administrează intravenous.

Opiaceele sunt utilizate în asociaţie cu benzodiazepinele datorită acţiunii lor analgetice. Frecvent se utilizează petidina (Mialgin, Demerol) 50 mg.i.v. urmată de o doză minimă de diazepam 2-10mg. Avantajul opiaceelor este producerea unei stări de euforie, fără a altera controlul.

Anestezia generală este rar indicată, fiind rezervată manevrelor complexe la copii, alcoolici şi toxicomani. În unele ţări europene se utilizează o anestezie de scurtă durată, utilizând Propofolul, un drog nou care se bucură de multă siguranţă. El nu poate fi însă administrat decât de anestezist.

În concluzie, regimurile standard utilizate pentru endoscopie sunt prezentate în tabelul 1.

…………. Tabelul 1. Regimuri standard pentru endoscopieSituaţie Sedare sau anestezie

EDS obişnuită (95% cazuri) anestezie locală faringiană cu xilinăColonoscopie diagnostică absenţa sedăriiTineri anxioşi 2-10mg diazepam + petidină 25-50mg.Peste 70 ani 2-10mg diazepamSuspiciune de leziune duodenală buscopan 20-40mg.iv. sau glucagon 0,1- 0,5mg iv.

În cazul colonoscopiei, recomandările de sedare şi anestezie sunt asemănătoare cu cele indicate în cazul EDS, cu excepţia antispasticilor care alungesc colonel şi cu deosebirea că în cazul unor colonoscopii diagnostice obişnuite se preferă absenţa sedării pentru ca pacientul să poată fi cooperant.

6.3. Pregătirea endoscopului şi a endoscopistului

Endoscopistul trebuie să-şi programeze intervenţiile, asigurându-se că are suficient timp la dispoziţie în condiţiile în care procedura se dovedeşte a fi dificilă. Pauza dintre EDS sau colonoscopii trebuie să fie suficientă pentru a permite să se realizeze o bună spălare şi dezinfecţie a instrumentarului.

Endoscopistul are obligaţia de a se feri de posibilele accidente ce pot apare în timpul procedurii prin purtarea unui echipament de protecţie: mască, halat, ochelari, mănuşi. Înainte de fiecare procedură, medical trebuie să se asigure că poate avea încredere în: endoscopul folosit, asistenta de endoscopie, existenţa tuturor accesoriilor necesare pentru o bună funcţionare, medicaţia în caz de urgenţă (complicaţii). Toate asistentele din serviciul de endoscopie trebuie să ajute endoscopistul la efectuarea procedurii, să fie capabile să asiste un stop cardio-respirator şi să administreze rapid medicaţia cerută de medic.

Înaintea fiecărei proceduri, medicul trebuie să efectuieze următoarele verificări:

- testează imaginea, uitându-se prin ocular sau la ecran, îndreptând vârful endoscopului spre o imagine luminoasă; spală sau şterge lentilele;

- efectuiază testul de “alb” pentru videoendoscop;- testează dacă angularea vârfului este suficientă, rotind la maxim

rotiţele;- verifică sistemul de frânare, având grijă să nu-l lase tras;- verifică sistemul de insuflaţie şi aspiraţie introducând vârful

endoscopului într-un vas cu apă şi apăsând parţial butonul aer-apă, apoi butonul de aspiraţie;

- scoate endoscopul din apă şi verifică funcţionarea sistemului de spălare cu apă prin apăsarea completă a butonului aer-apă;

- verifică valvele şi le schimbă periodic;- lubrifiază canalul de biopsie cu silicon, prin introducerea pensei de

biopsie până când ea apare la capătul distal al endoscopului, aplicarea a câteva picături de silicon şi retragerea pensei.

Urmărirea precisă a protocolului de endoscopie de către medic, reprezintă metoda cea mai bună de educaţie a echipei de endoscopie.

6.4. Monitorizarea pacientului în timpul procedurii

Atât în cazul EDS cât şi al colonoscopiei, pacientul trebuie urmărit clinic, şi cel puţin la cei sedaţi, un minim de parametri vor fi supraveghiaţi obligatoriu – TA, frecvenţa cardiacă, frecvenţa mişcărilor respiratorii – atât înainte de procedură cât şi după. Asistenta trebuie bine antrenată în urmărirea funcţiilor vitale ale pacientului în timpul endoscopiei.

Una dintre frecventele modificări care apare în cursul manevrelor endoscopice este reducerea saturării oxigenului. Puls-oximetria se recomandă astăzi ca standard pentru monitorizarea bolnavului în cursul intervenţiei.

De asemenea, necesitatea unei linii venoase este considerată esenţială în timpul endoscopiei pentru:

- administrarea unor droguri: benzodiazepine, opiacee, flumazemil, naloxone, anticolinergice;

- resuscitare de urgenţă.În concluzie, pregătirea şi supravegherea pacientului în timpul

procedurii reprezintă precauţii fundamentale, endoscopia nu trebuie considerată o tehnică care poate fi efectuată oricum şi oriunde.

6.5. Recuperarea şi externarea

În cazul bolnavilor care au primit sedare sau anestezie generală, după examinare aceştia vor sta sub supraveghere medicală 30 minute. După o oră se poate permite externarea în compania unui însoţitor cu indicaţii clare să nu conducă în ziua respectică. Pentru a externa bolnavul, trebuie să se ţină seama ca: semnele vitale să fie stabile, să prezinte abilitate de a merge, toleranţă la lichide, greaţă minimă, lipsa durerii.

Pacientul trebuie să ştie la externare care este diagnosticul şi evoluţia lui ulterioară (tratament, urmărire).

Rezultatele endoscopiei vor fi înscrise pe hârtie pentru arhivare dar şi computerizat, pentru a putea fi consultate ori de câte ori este nevoie.

7. Tehnica endoscopiei digestive superioare

7.1. Echipament

Endoscopia constă în parcurgerea şi examinarea cu un instrument, numit endoscop, a unei traiectorii destul de întortochiate. Din acest motiv, trebuie să cunoaştem elementele de bază ale construcţiei sale, precum şi toate amănuntele tehnice pe care le utilizăm în cursul endoscopiei.

Endoscoapele ca şi colonoscoapele sunt din punct de vedere a transmiterii imaginii de două tipuri: cu fibre optice şi vedeoendoscoape. În cazul celor cu fibre optice, imaginea se transmite printr-un mănunchi de fibre optice care realizează o imagine coerentă la capătul ocular al endoscopului, pe când în cazul videoendoscoapelor imaginea este colectată printr-un sistem electronic CCD („charge-coupled device”) şi prelucrată de un videoprocesor pentru a reconstitui o imagine color de o mare rezoluţie. Din punct de vedere al direcţiei de acţionare pot fi: cu vedere axială (Fig.1) şi cu vedere laterală. Pentru uzul obişnuit se folosesc cele cu vedere axială, cu un unghi de 90-130 grade, iar pentru investigaţii speciale se folosesc cele cu vedere laterală.

Endoscopul (Fig.1) este constituit din două părţi esenţiale:- Capul (extremitatea proximală), deţine sistemul de conducere şi

manevrare, sistemul de insuflare cu aer, spălare, aspiraţie, precum şi pe cel de vizualizare directă sau de transmitere a imaginii la monitor;

- Extremitatea distală, flexibilă, terminată cu o porţiune manevrabilă care răspunde la mişcările efectuate de sistemul proximal, orientează endosopul pe calea dorită. Capătul distal este dotat cu sistemul care asigură vizualizarea (lentilă), un orificiu prin care se produce insuflarea, spălarea, aspiraţia, canalul prin care pătrunde sonda de biopsie sau alte instrumente (balon de dilatare, periuţă pentru citologie).

Pentru a se asigura funcţionarea, se ataşează la endoscop sistemul de alimentare (sursa de lumină, aer-apă), pompa de aspiraţie, firul de conexiune la reţeaua electrică. Între cap şi extremitatea distală a endoscopului se află tubul de inserţie, care este străbătut de deferite canale (aer-apă, biopsie), cu o lungime variabilă între 1-2 m, în funcţie de segmentul de tub digestiv pentru care este utilizat.

Fig.1 Schema generală a unui endoscop

Capul endoscopului (Fig.2) este prevăzut cu următoarele elemente:(a) ocularul şi rotiţa de focalizare, în cazul endoscoapelor cu fibre

optice; acest lucru este absent în cazul videoendoscoapelor, unde imaginea este urmărită pe ecran;

(b) butonul de aer-apă asigură insuflaţia şi spălarea; presarea butonului cam până la jumătate asigură insuflarea cu aer, iar apăsarea până la capăt produce jet de apă;

(c) butonul de aspiraţie, utilizat pentru aspiraţia secreţiilor, excesului de aer sau în cursul unor manevre intervenţionale – aspiraţia unor polipi, aspiraţia varicelor în vederea ligaturării etc;

(d) canalul de instrumentare (biopsie) cu diametrul uzual de 2,8 mm are partea de introducere la nivelul extremităţii cefalice, la dreapta ocularului şi străbate tot tubul de inserţie, terminându-se într-un orificiu de ieşire la nivelul capătului distal. La endoscoapele cu vedere laterală, poarta de ieşire este prevăzută cu un sistem de elevare controlat de la extremitatea cefalică;

(e,f) rotiţele de manevrare, situate pe faţa laterală (dreaptă) a endoscopului asigură mobilitatea controlată a vârfului printr-un sistem de cabluri, care traversează toată lungimea tubului de inserţie. Rotiţa mare (e) asigură mişcarea vârfului în sus şi în jos, iar rotiţa mică (f) asigură mişcarea stânga-dreapta, când este mişcată în jos şi respectiv în sus.

Tubul de inserţie este străbătut pe toată lungimea de canalul de instrumentare (biopsie), canalul de insuflaţie şi fibre optice. El este protejat de un manşon gradat în cm, care asigură o orientare asupra poziţiei vârfului.

Fig.2 Capul endoscopului

Extremitatea distală flexibilă şi manevrabilă are o lungime de circa 10 cm. Extremitatea distală (Fig.3) conţine: poarta de ieşire a canalului de instrumentare, orificiul de insuflare, lentila şi orificiul de iluminare.

Fig. 3 Extremitatea distală, manevrabilă a endoscopului

Sursa de lumină foloseşte un arc de xenon sau lampă cu halogen, intensitatea luminii fiind reglată prin filtre sau printr-o diafragmă. În interiorul sursei există un sistem de răcire de tip freon şi un sistem de conectare a pompei de aer-apă.

AccesoriiPensele de biopsie, conferă posibilitatea de a preleva biopsii şi de

aceea sunt constituite din două cupe metalice, care se unesc formând o cavitate ovală, prevăzută sau nu cu un ac central şi un tub care se termină într-un sistem de manevrare ce asigură închiderea şi deschiderea cupei. Modelele de pense de biopsie (Fig.4) s-au diversificat în ultimii ani, ajungând de la forma ovalară la cea cu aspect de dinţi de crocodil. Dimensiunile cupei sunt diferite şi ele în funcţie de canalul endoscopului.

Fig.4. Pense de biopsie.

Periuţele de citologie (Fig.5) sunt de fapt nişte perii ataşate unui tub de inserţie şi protejate cu un tub de teflon.

Fig. 5 Periuţe de citologie.

Dilatatorele esofagieneDilatatorele sunt utilizate pentru lărgirea lumenului esofagian în cazul

stenozelor esofagiene benigne. În practică, se folosesc două tipuri de dilatatoare: bujii şi balonaşe.Bujiile sunt de două tipuri:- care nu necesită trecerea unui fir ghidat, cu vârf rotunjit (tip Hurst) şi

cu vârf efilat (Maloney), indicate în stenozele centrale, simetrice, în general peptice şi pentru autodilatare;

- care necesită trecerea unui fir ghidat: tip Eder-Puestow, constituite dintr-o serie de olive de oţel (cu diametru între 6,6...19,33mm) înşurubate pe un „carrier” flexibil (Fig. 6); tip Savary Gullard, constituite dintr-o serie de dilatatoare de polivinil cu vârf elifat şi flexibil, disponibile la diametre variabile, cu creşteri de 1-2mm până la 20mm. (Fig.7).

Fig.6 Dilatatoare Eder Puestow Fig.7 Dilatatoare Savary-Guillard

Balonaşele pneumatice sunt disponibile în două variante: - pe fir ghid (lungime 8cm şi diametre între 5-20mm);- pentru canalul de biopsie al endoscopului (Fig.8).

Fig.8 Dilatatoare de tip balonaş

Echipament adiţionalCamera de aspiraţie capcană (Fig.9) este un container legat în serie la

sistemul de aspiraţie, înaintea sursei, şi are rolul de a reţine unele produse patologice aspirate. În lipsa acesteia se poate folosi un simplu filtru de tifon plasat la capătul cordonului de aspiraţie.

Fig.9 Camera de aspiraţie capcană

Dispozitivele de spălare se folosesc în asociaţie cu sistemul de apă al endoscopului pentru: clarificarea imaginii, spălarea unor leziuni, cheaguri. La endoscoapele terapeutice, sistemul de spălare este încorporat.

Overtuburile sunt nişte manşoane de cauciuc, flexibile, cu lungime variabilă, cu diametru mai mare decât al endoscopului şi un sistem de stopare la capătul proximal, utilizat în scop protectiv. Ele sunt trecute peste tubul de inspecţie al endoscopului, cu scopul de a facilita procedurile care necesită mai multe introduceri ale endoscopului sau extragerea unor corpi străini ascuţiţi.

Depozitarea endoscoapelor între proceduri se face în încăperi bine aerisite, atârnând în poziţie verticală. Există un tip de cuiere speciale pentru endoscoape.

7.2. Manevrarea endoscopului

Prima etapă pentru deprinderea endoscopiei este obişnuirea mâinii cu instrumentul, ţinerea lui astfel încât să potă fi utilizate toate capacităţile sale, dar asigurând în acelaşi timp un confort endoscopistului.

a) cu două degete b) cu trei degete

Fig.10 Prinderea corectă a endoscopului.

Se descriu două metode de ţinere a endoscopului în mână (asemănătoare): una care foloseşte două degete pentru prindere (Fig.10a) şi una care foloseşte trei degete (Fig. 10b).

Metoda de prindere a endoscopului cu trei degete (Fig.10b) este cea mai utilizată, asigurând cea mai mare stabilitate. Endoscopul trebuie ţinut cu capul în podul palmei stângi, astfel încât să fie susţinut de degetele 3, 4 şi 5 pe o parte şi degetul mare care va sta pe cealaltă parte sprijinit de rotiţa mare, reglând astfel vârful endoscopului în sus şi în jos. Degetul arătător al mâinii stângi va fi folosit pentru activarea butonului de aer-apă. Degetul mare poate fi utilizat şi pentru manevrarea rotiţei mici de control stânga-dreapta. Mâna dreaptă rămâne complet liberă pentru manevrarea tubului de inserţie (introducere sau retragere) precum şi a instrumentelor suplimentare (pense, anse, balonaşe, fir ghidat etc.). Mâna dreaptă va atinge roţile de control doar pentru a trece în porţiunea a doua a duodenului şi eventual în timpul retragerii endoscopului.

Cealaltă metodă de prindere, cu două degete (Fig.10a) foloseşte degetele 4 şi 5 pentru prinderea porţiunii efilate a capului, degetul mijlociu şi arătător stând pe butoanele de aer-apă şi aspiraţie, iar degetul mare pe rotiţa mare de angulare sus-jos. Inconvenientul major al acestei metode este gradul mic de siguranţă pe care îl are endoscopistul ţinând instrumentul cu două degete. Mâna dreaptă are acelaşi rol ca în varianta anterioară.

Orice gest al mâinii, umărului, trunchiului sau a întregului corp are efect asupra endoscopului. Unii endoscopişti preferă ajutorul unei asistente pentru introducerea şi retragerea tubului de inserţie, metodă care depinde de

o colaborare foarte bună între cei doi participanţi la endoscopie, metodă care nu este recomandată decât în perioada de început a procesului de învăţare.

Poziţia endoscopistului în timpul procedurii este în general în picioare, dar în cazul examinărilor lungi se poate adopta şi poziţia şezând. Indiferent de poziţia adoptată, trebuie avut în vedere ca tubul de inserţie să rămână cât mai rectiliniu, pentru a se putea transmite la vârful endoscopului orice gest.

Înainte de a începe şi în timpul examinării, trebuie respectate câteva reguli de bază:

Nu se începe nici-o examinare cu frâna trasă; Nu se avansează endoscopul fără viziune directă (lumen), în

cazul pierderii lumenului se retrage endoscopul până la o bună vizualizare;

Înroşirea imaginii semnifică intrarea în perete; Nu se efectuează manevre de aspiraţie fără viziune directă a

lumenului deoarece pot rezulta leziuni ale mucoasei; Nu se efectuează nici o modificare de poziţie a vârfului

endoscopului cu imaginea îngheţată; Nu se încearcă nici-o metodă de biopsie sau terapeutică fără

vizionarea perfectă a lumenului şi a leziunii; Nu se efectuează manevra de retroflexie în esofag; Nu se insuflă aer prea mult, deoarece există riscul

disconfortului sau chiar al perforaţiei; Nu se scoate pensa de biopsie prin capătul distal al endo-

scopului decât în plin lumen, niciodată împotriva mucoasei; Regula de aur este ca: viziunea să fie directă, clară, cu lentila

spălată.Precauţii tehnice: nu se trage de tubul de conexiune; nu se îndoaie

tubul de inserţie; nu se loveşte capătul distal al endoscopului; nu se strânge tubul de inserţie al endoscopului; nu se foloseşte endoscopul dacă s-au supraâncălzit contactele.

7.3. Examinarea

Pacientul va sta în poziţia culcat lateral stâng, cu capul situat pe o pernă şi uşor flectat pentru a facilita scurgerea eventualelor secreţii. Se îndepărtează protezele dentare mobile şi ochelarii. O asistentă stă la capul bolnavului supraveghind-ul, asigurând aspiraţia secreţiilor, fixarea piesei bucale în poziţie şi ajutând la nevoie medicul pentru inserţia tubului. Se plasează o tăviţă renală sau un prosop de hârtie în dreptul gurii bolnavului, pentru eventualele secreţii. Asistenta poate sta cu o mână în jurul trunchiului

şi membrelor superioare ale bolnavului, împiedecându-l să tragă de endoscop şi cu cealaltă mână pe capul bolnavului, oprind retragerea acestuia, în timpul procedurii. Medicul va sta pe cât posibil, în faţa bolnavului.

Introducerea endoscopului (EDS) se poate efectua prin trei metode, prin toate realizându-se de fapt acelaşi lucru, şi anume, parcurgerea cu vârful endoscopului a cavităţii bucale, a faringelui până deasupra sfincterului esofagian superior, localizat la 16-18 cm. de arcada dentară şi apoi depăşirea acestuia, spunând pacientului să înghită, sau prin presiune uşoară, când pacientul este sedat. Se lubrifiază primii 10 cm, de la vîrful endoscopului, cu un gel hidrosolubil, care conţine xilină. Cele trei metode de introducere, în ordinea preferinţei, sunt următoarele:

1. Introducerea sub viziune directă, se recomandă când se foloseşte un endoscop cu vedere axială. În acest caz: se plasează piesa bucală în gura pacientului pentru a evita muşcarea endoscopului; se ţine tubul de inserţie în mâna dreaptă cam de la 30 cm. de vârf, se angulează vârful endoscopului în jos la cca.45 grade şi se introduce prin piesa bucală, încercând să se menţină central pe faţa superioară a limbii (Fig. 11a). Se înaintează, observându-se pe monitor sau prin ocular suprafaţa limbii. Înaintând în direcţia jos-posterior, se observă epiglota, valeculele, laringele, sinusurile piriforme şi sfincterul esofagian superior (SES). Cea mai uşoară metodă de a depăşi sfincterul este de a spune bolnavului să înghită, dacă este conştient. La început endoscopistul resimte o rezistenţă şi apoi o depăşire a acesteia. În momentul trecerii SES imaginea devine complet roşie.

a) sub viziune directă b) prin ghidare cu degetele

Fig.11 Introducerea endoscopului

2. Manipularea oarbă a vârfului este o metodă preferată când se utilizează endoscoape cu vedere laterală, care au vârful rotunjit şi alunecă mai uşor. Bolnavul stă culcat pe o parte, cu capul pe o pernă şi uşor flectat. Asistenta introduce piesa bucală, endoscopistul introduce vârful endoscopului pre-flectat prin piesa bucală în gura bolnavului şi manevrele se repetă ca în cazul anterior.

3. Metoda asistată prin ghidare cu degetele nu este recomandată de rutină, se utilizează doar când celelalte metode au dat greş. Exminatorul ţine cu mâna dreaptă tubul de inserţie al endoscopului, trecut prin piesa bucală, de la cca.30cm de vârf, iar degetele II şi III de la mâna stângă sunt introduse în gură (Fig.11b). Se introduce vârful endoscopului şi se ghidează pe linia mediană şi în jos; când s-a introdus cca. 16-18cm, se cere pacientului să înghită, împingând în acel moment endoscopul în esofag. Se plasează piesa bucală în gura bolnavului şi se retrag degetele. Această metodă este cea mai uşoară şi este preferată de începători. Are însă dezavantajul de a pune în pericol degetele examinatorului şi măreşte disconfortul bolnavului. Se interzice atunci când bolnavul are disfagie înaltă.

Un incident posibil în timpul introducerii este intrarea cu vârful endoscopului în trahee. Acest incident trebuie suspectat când bolnavul încearcă să tuşească şi când se observă cartilajele traheale.

Când se începe o EDS, scopul examinării trebuie să fie examinarea completă a esofagului, stomacului şi a duodenului până la unghiul inferior.

Examinarea tubului digestiv superior cu endoscop cu vedere axială. Parcurgerea esofagului sub viziune directă se obţine cu o uşoare

angulare în sus şi stânga. Se parcurge cca. 20-25cm, nivel la care se observă linia Y sau joncţiunea scuamo-columnară (JSC), care reprezintă limita dintre mucoasa de tip esofagian şi epiteliul scuamos şi cea de tip gastric cu epiteliul cilindric. Acestă linie Y este neregulată şi ondulată.

Esofagul se întinde de la SES până la cardia, localizată la cca.40cm de arcadă în vecinătatea hiatusului diafragmatic. El este un tub muscular cu un diametru de 2-3cm. Pe primii 3-4cm până ajunge în mediastin, esofagul este complet colabat, necesitând insuflare continuă pentru vizualizare. Mucoasa este acoperită de epiteliul pavimentos stratificat, care are o culoare albiciosă sau roz-gri până la linia Z unde epiteliul cilindric este de culoare roz-somon. Singurul relief identificabil constă în câteva pliuri longitudinale, vizibile mai bine în regiunea distală a esofagului. Aceste pliuri se destind şi se aplatisează la insuflare, de aceea începătorii le pot confunda cu varicele esofagiene, care au însă o culoare albăstruie. În regiunea inferioară a esofagului pot fi prezente nişte proeminenţe nodulare, granulare, bogate în glicogen, ele însă nu au semnificaţie patologică. La cca. 25cm se poate observa o compresiune a peretelui esofagului, dată de aortă iar imediat dedesubt se poate sesiza o altă compresiune indusă de ramul stâng bronşic. Esofagul se termină la linia Z care este localizată la limita inferioară a sfincterului esofagian inferior (SEI), aproximativ 0,5-1cm sub hiatusul diafragmatic. Sub linia Z, la maxim 1cm, se poate observa extremitatea

proximală a pliurilor gastrice. Trecerea endoscopului în stomac se face insuflând aer şi aşteptând să se deschidă joncţiunea esogastrică.

La esofagul normal se observă: lumen curat, liber, care necesită insuflaţie intermitentă pentru a

fi menţinut deschis; peristaltica esofagiană; mucoasă albiciosă sau roz-gri, luciosă; compresiunea aortei şi a branhiei stângi; palisada – vase submucoase fine care au o traiectorie

longitudinală în esofagul inferior; pliurile longitudinale ca o rozetă în esofagul inferior; linia Z – joncţiunea scuamo-columnară - limita dintre mucoasa

cu epiteliul pavimentos tipic esofagiană şi cea cu epiteliul cilindric gastric;

localizarea hiatusului diafragmatic, vizibil la maxim 1cm sub linia Z.

Pentru trecerea din esofag în stomac este necesară o orientare a vârfului endoscopului în sus şi eventual spre stânga. Trecerea este anunţată prin pierderea lumenului şi înroşirea imaginii.

Stomacul este divizat teoretic în patru arii anatomice (Fig. 12): cardia, fornixul, corpul şi antrul. Se descrie o mare curbură şi o mică curbură. Unghiul sau incizura, indică limita dintre corp şi atriu, pe mica curbură.

Stomacul poate avea diferite forme şi poziţii, întotdeuna însă se regăsesc porţiunile descrise anterior. Endoscopistul trebuie să-şi imagineze stomacul ca pe o pungă, aflat între esofag, cu care comunică prin cardia şi duoden, în care se intră prin pilor.

Fig.12 Stomacul Fig.13 Traiectoria vârfului endoscopului

La trecerea vârfului endoscopului prin cardia în stomac el se retrage puţin, insuflând aer continuu şi se rotieşte uşor spre stânga (Fig.13). Se aspiră bolul gastric şi se examinează pliurile de pe marea curbură care sunt aproape paralele, sunt moi şi se şterg la insuflaţie. Mucoasa gastrică, de culoare roz-somon, trebuie examinată cu atenţie. Insuflând cu măsură, se roteşte vârful endoscopului uşor în sus şi în direcţia acelor de ceasornic tubul de inserţie. Se va avea în faţă unghiul gastric cu pilorul distal (Fig.14). Se urmăreşte ca pilorul să rămână în mijlocul imaginii, în timp ce se împinge cu mâna dreaptă tubul de inserţie. În timp ce împingem tubul, pilorul pare că se îndepărtează, acest fenomen poartă numele de „mişcarea paradoxală”.

Fig.14 Endoscop poziţionat către pilor Fig.15 Manevra de retroflexie

Retroflexia în stomac este o manevră obligatorie. Ea se efectuiază cu stomacul insuflat complet, când vârful endoscopului se află în regiunea unghiului gastric. Cu vârful întors în sus se manevrează tubul de inserţie, retrăgându-l şi rotindu-l în ax, pentru a apropia de lentilă zonele examinate. Manevra de retroflexie (Fig.15) trebuie însuşită şi aplicată riguros la toţi pacienţii.

Se abordează pilorul, aşteptând trecerea undei peristaltice şi deschiderea lui. Pilorul este trecut mai uşor cu cât insuflaţia stomacului este mai mică.

La un stomac normal se recunosc: cardia, mica curbură, marea curbură, corpul, unghiul gastric,

antrul şi pilorul; pliurile distensibile, longitudinale care acoperă marea curbură; mucoasa roşie-somon, uniformă;

absenţa vascularizaţiei vizibile; peristaltica gastrică, cca.3 contracţii/min.; antrul gastric fără pliuri importante; pilorul.

Duodenul măsoară în jur de 25-30cm şi este divizat în patru porţiuni: bulbul, a doua (DII), a treia (DIII) şi a patra porţiune (DIV) (Fig.16).

Fig.16. Duodenul

Bulbul (D1) măsoară 4-5cm, începe imediat după pilor şi are o traiectorie spre dreapta şi posterior. Mucoasa ce acoperă bulbul are o suprafaţă netedă, fără falduri, roşie-palidă şi puţin granulată. A doua porţiune a duodenului (D2) are cca. 7-8cm şi o direcţie caudală. Cea de a treia porţiune (D3) are aproximativ 10cm şi o traiectorie spre stânga. A patra porţiune (D4), are aproximativ 4-5cm şi o direcţie spre stânga şi în sus, spre ligamentul lui Treitz, unde se uneşte cu jejunul.

Ultimele trei porţiuni ale duodenului sunt retroperitoneale, spre deosebire de bulb, care este intraperitoneal. În a doua porţiune a duodenului, la cca.3-6cm de extremitatea distală a bulbului, se poate recunoaşte papila lui Vater, care drenează canalul biliar şi pancreatic. Uneori, la 2-4cm de vârful bulbului, se poate identifica papila accesorie a lui Santorini.

Trecerea în duoden se face când pilorul este deschis şi se află în faţa vârfului endoscopului, prin împingerea tubului de inserţie. Cea mai bună tactică este retragerea până la incizură şi menţinerea pilorului în vizor. După examinarea bulbului, endoscopistul trebuie să treacă în porţiunea D2 prin depăşirea unghiului ascuţit al genunchiului superior al duodenului. Pentru acest lucru vârful endoscopului se orientează la dreapta şi în sus, odată cu

rotaţia tubului la dreapta cu cca.900. Manevra este aproape în totalitate oarbă După o retragere de câţiva cm apare o imagine de tunel cu inele transversale. Această porţiune a duodenului este recunoscută după pliurile transversale a lui Kerckring cu: mucoasă netedă, fără desen vascular. Papila principală are un aspect reticulat, este mai roşie decât restul mucoasei şi poate avea diferite forme (de la plat la proeminenţă). Papila accesorie, situată mai aproape de pilor, nu are aspect reticulat şi este mai palidă.

În duoden trebuie urmărit: bulbul; mucoasa bulbară lipsită de pliuri mai palidă decât stomacul şi frecvent granulară; recunoaşterea unghiului bulbului; pliurile lui Kerckring; papila lui Vater, pliul longitudinal.

După examinarea porţiunii D2, circumferenţial, se retrage endoscopul, vizualizând încă o dată stomacul şi esofagul.

Examinarea tubului digestiv superior cu endoscop cu vedere laterală. Aceste endoscoape sunt folosite aproape exclusiv pentru examinarea duodenului, papilei şi pentru cateterizarea acesteia. Introducerea este singura etapă mai simplă, extremitatea acestora fiind rotunjită sunt înghiţite mai uşor. Tunelul esofagului este aproape orb. La nivelul cardiei (38-40cm de arcada dentară) se simte o oarecare rezistenţă. În stomac se angulează vârful endoscopului în jos cu cca. 900 pentru a găsi drumul spre pilor. Trecerea prin pilor este o manevră aproare oarbă. La trecerea endoscopului în bulb, trebuie să se retragă tubul de inserţie, se insuflă aer şi se obţine o imagine a bulbului. Cu vârful ţinut drept se poate vizualiza peretele superior al bulbului, pentru vizualizarea pereţilor laterali trebuie angulat vârful în jos.

Dificultăţi ale endoscopiei:- Bolnav anxios sau cu disconfort evident, care nu poate fi liniştit, se

recomandă întreruperea examinării. Durerea extremă este foarte rară şi de cele mai multe ori este determinată de o complicaţie majoră (perforaţie) sau de o complicaţie cardiacă. Durerea moderată poate fi determinată de insuflaţie în exces sau intubare neadecvată.

- Dezorientarea endoscopistului în timpul examinării, cu pierderea lumenului şi dificultăţi în regăsirea lui, poate apărea în caz de malformaţii, malrotaţii ale stomacului sau al existenţei unor diverticuli de mari dimensiuni. Se recomandă retragerea şi rotirea spre stânga şi uşor în jos a endoscopului. Dacă imaginea este cu totul deosebită, poate fi suspectată perforaţia şi examinarea trebuie oprită.

- La viziunea neclară a mucoasei, trebuie bănuit impactul cu peretele iar retragerea şi insuflaţia readuce imaginea. Uneori imaginea neclară se

datoreşte unei lentile acoperită cu reziduri sau secreţii iar spălarea lentilei cu jetul de apă readuce imaginea.

- Resturile alimentare în cantitate mică pot fi îndepărtate prin spălare. Aspiraţia resturilor alimentare mari este imposibilă prin canalele endoscopului. În unele condiţii speciale (stenoză pilorică, cancer antral), se poate încerca examinarea chiar în condiţii de reziduu. Examinarea stomacului, în cazul unui reziduu abundent, trebuie totuşi evitată, existând riscul regurgitaţiei şi aspiraţiei în căile respiratorii, cu consecinţe grave.

- Uitarea manetei de blocare a rotiţelor de angulare după utilizarea ei, poate produce prejudicii mucoasei în timpul retragerii, mai ales în esofag.

Recoltarea de specimene pentru examenul anatomopatologicUnul dintre principalele avantaje ale endoscopiei este oferit de

posibilitatea de a recolta material pentru examenul anatomopatologic. Se folosesc două metode de prelevare, considerate complementare: citologia şi biopsia.

Tehnica de prelevare de material pentru citologie constă în folosirea unui dispozitiv special, reprezentat de un cateter terminat cu o periuţă circulară, care este introdus într-un tub de teflon. Prelevarea citologică trebuie făcută înaintea biopsiei, deoarece sângerarea produsă de biopsie ar scădea valoarea probei. Se localizează leziunea, se introduce pe canalul de biopsie cateterul-periuţă, se scoate în lumen, se exteriorizează periuţa şi se freacă de leziune; se retrage apoi periuţa în endoscop, menţinându-se în tub până la fixare. Modul de fixare pe lame trebuie convenit cu laborantul. Periuţa trebuie să fie de unică folosinţă, altfel rezultatele pot fi eronate.

Pentru leziunile infiltrative, prelevarea materialului se face prin aspiraţie pe un ac de sclerozare, care se introduce prin canalul de biopsie al endoscopului, se înfige în leziune şi se aspiră cu o siringă. Se poate aspira pre-biopsie cât şi între biopsii, materialul aspirat conţinând şi resturi celulare din produsul bioptic.

Biopsia foloseşte pentru prelevare pensele sau forfecele de biopsie. Diferenţe foarte mari între pense nu există, singura condiţie este să fie suficient de ascuţite. Pentru pensele reutilizabile, se poate proceda la ascuţirea periodică a cupelor. Se localizează leziunea, încercând plasarea în faţa acesteia, se introduce pensa închisă pe canalul de biopsie, se scoate în lumen până se vede marginea proximală a cupei, se îndreaptă pensa aproape de leziune, se deschide cupa şi se apropie pentru a avea contact pe toată suprafaţa cu locul ales, se închide cupa şi se retrage pensa. Numărul de biopsii recomandat variază între 6 şi 8. Pentru leziunile ulcerate se recomandă prelevarea de probe din margine şi bază, pentru cele proliferative, din plină leziune. Când este suspectă o leziune submucoasă, se

recomandă prelevarea de biopsii „prin săpare”, din acelaşi loc. O altă tehnică, recomandată mai ales când sunt necesare specimene mari, este cea de polipectomie sau de „ridică şi taie”.

7.4. Evaluarea diagnostică

Arta diagnosticării endoscopice se învaţă în timp. Endoscopistul trebuie să se antreneze în a observa, a recunoaşte elementele care fac sau care nu fac parte din variante ale normalului, în identificarea localizării exacte a acestora, în interpretarea şi în încadrarea tipului de leziune, dar şi în descrierea în termeni adecvaţi a leziunilor şi în formularea diagnosticului endoscopic. Descrierea leziunilor trebuie şi ea învăţată deoarece protocolul endoscopic trebuie să fie clar, succint, utilizând termenii consacraţi.

Endoscopistul, trebuie să fie un bun clinician, să pună un diagnostic complex şi să efectuieze sau chiar să aplice imediat un plan terapeutic. Pentru aceasta, leziunile endoscopice au fost încadrate în tabloul clinic al afecţiunii care le determină cel mai frecvent.

7.4.1. Modificări şi diagnostic esofagian

Leziunile se pot afla în esofagul superior, mediu sau inferior, iar localizarea lor se face în funcţie de distanţa de la arcada dentară la locul leziunii.

1. Modificări şi diagnostic a lumenuluiLumenul esofagian este primul element pe care trebuie să-l cunoaştem

şi căruia trebuie să-i evaluăm caracteristicile: formă, diametru, perme-abilitate, tonus, elasticitate, distensibilitate, comparându-le cu normalul.

Elementele anatomice normale măsurate faţă de arcada dentară: 16...18cm – sfincterul esofagian superior, muşchiul cricofaringian; 16...20cm – esofagul cervical; 20...40cm – esofagul mediastinal: 23cm. – arcul aortic; 26cm. –

bronşie stângă; 30cm – atriul stâng; 40cm – hiatusul diafragmatic; vase submucoase în palisade; 42cm – linia Y (joncţiunea scoamo-columnară); SEI (cardia).

a) Scăderea diametrului lumenului esofagian, este cea mai uşoară anomalie de observat, pentru că înaintarea endoscopului este jenată. El poate fi scăzut tranzitoriu sau permanent.

- Scăderea tranzitorie poate avea cauze: Fiziologice, prin peristaltica esofagiană: indusă de deglutiţie,

produsă de atingerea cu endoscopul, de insuflaţie. Sunt determinate

contracţii circulare ce se propagă distal şi obliterează o secundă imaginea endoscopului. Această peristaltică este normală.

Patologice, prin contracţii aperistaltice, simultane, care transformă lumenul într-o succesiune de inele – aspect întâlnit în spasmul difuz esofagian.

- Scăderea permanentă poate avea aspecte variate în funcţie de etiologie şi severitate: Stenoză – un proces patologic care afectează mucoasa (inflamaţie,

edem). Îngustarea lumenului pe un segment al esofagului care devine inextensibil, rigid, rezistent la presiune şi care se datoreşte afectării şi a submucoasei de către procesul patologic (cicatricial, infiltrativ tumoral), se defineşte ca strictură. Îngustarea lumenului esofagian în cadrul esofagitei de reflux datorită procesului inflamator florid este numită stenoză; dacă procesul inflamator a determinat afectarea submucoasei, apariţia cicatricilor fibroase, remanierea peretelui şi îngustarea lumenului, această situaţie este denumită strictură. Stenozele se tratează şi se ameliorează doar cu tratament medical, pe când stricturile necesită şi dilatare endoscopică sau tratament chirurgical, în funcţie de natura lor. Stricturile pot fi simetrice sau asimetrice, cu mucoasă profund modificată (esofagite sau neoplasme) sau cvasinormală. Se pot împărţi în intreiseci sau extriseci, benigne sau maligne.

Ocluzia lumenului esofagian se datorează unui corp străin care determină strâmtorarea lumenului şi de cele mai multe ori maschează o altă leziune.

Membranele (web) sunt structuri membranoase formate din mucoasă şi submucoasă, acoperite de un epiteliu scuamos, ce pot îngusta focal lumenul esofagian. Sunt congenitale sau dobândite. Pot apărea oriunde la nivelul esofagului, dar mai frecvent sunt în regiunea cervicală. Cea mai frecventă este membrana situată postcricoidian şi asociată cu sexul feminin şi anemia feriprivă. De cele mai multe ori sunt asimptomatice şi rareori determină disfagie. Dacă întubarea se face orb, de obicei membranele sunt distruse în timpul manevrării şi nu se pot diagnostica; la întubarea sub viziune directă se observă o membrană subţire, transparentă, albiciosă, uneori asimetrică sau semicirculară imediat postcricoidian. În cazurile care nu se rezolvă prin endoscopie se va aplica dilatarea cu bujii, ruperea cu pensa de biopsie, cu curent diatermic, cu laser şi excepţional – chirurgical. Diagnosticul unei membrane trebuie să însemne un semnal de alarmă, în sensul investigării foarte minuţioase a regiunii cervicale

(faringe, laringe, esofag cervical), deoarece neoplasmele cu această localizare sunt mai frecvente în cazul celor cu aceste leziuni.

Inelele sunt structuri mai groase decât membranele, situate cel mai ades în esofagul inferior şi au în constituţia lor un strat muscular. Ele au aspectul unui diafragm circular mai gros care îngustează lumenul. Sunt mai multe tipuri de inele:- Inele mucoase – congenitale sau dobândite – constituite dintr-un relief mucos circumferenţial, simetric cu diametru fix, nemodificat de insuflaţie. Dacă diametrul este mai mic de 12mm, inelele mucoase se rup la trecerea endoscopului. De cele mai multe ori sunt asimptomatice, devenind simptomatice dacă diametrul luminal este mai mic de 12mm sau dacă deasupra inelului a rămas un corp străin alimentar, caz în care disfagia poate fi totală. Extragerea corpului străin sau împingerea lui în stomac rezolvă simptomatologia.- În esofagul distal se descriu două tipuri de inele: inelul de tip A, care este acoperit cu epiteliu scoamos şi este situat la 2-3cm de extremitatea proximală a sfincterului esofagian inferior şi nu determină de regulă simptome;- Inelul de tip B, numit inel Schatzki, este mai frecvent decât cel de tip A. Este situat aproximativ la nivelul joncţiunii scuomo-columnare, având mucoasă de tip scuamos pe partea proximală şi columnar pe faţa distală a inelului. Grosimea lui este de 2-3mm. şi poate fi observat doar dacă sfincterul esofagian inferior este situat deasupra diafragmului. Acestă situaţie se obţine dacă se insuflă aer în esofagul distal. Diagnosticul endoscopic necesită atenţie la insuflarea unei cantităţi mai mari de aer în esofagul distal. Inelele apar ca îngustări simetrice circulare neânsoţite de modificări importante ale mucoasei şi care lasă endoscopul să treacă doar cu o mică presiune. Ele se deosebesc de inelele inflamatorii care apar în relaţie cu esofagita de reflux şi sunt însoţite de modificări ale mucoasei (eritem, eroziuni, exudare, sângerări) şi care nu permit trecerea endoscopului.- Inelele musculare sunt contracţii musculare segmentare, care produc un inel esofagian care îşi modifică aspectul la contracţia esofagiană indusă de peristaltică şi nu produc o rezistenţă la trecerea endoscopului. Localizarea lor predilectă este în esofagul inferior.- Inelele vasculare au aspect pulsatil, sunt de obicei prezente în treimea superioară a esofagului şi sunt produse de artera subclavie dreaptă aberantă. Compresia cu endoscopul produce dispariţia pulsului la radiala dreaptă. Pot fi însoţite de disfagia lusoria.

Hernia hiatală (HH) este dată de trecerea permanentă sau intermitentă a unei porţiuni a stomacului desupra joncţiunii eso-gastrice, în torace. HH sunt clasificate în două mari tipuri: axiale şi parasofagiene (Fig. 17).

Fig.17 Diferite tipuri de hernii hiatale

HH prin alunecare (axială) este cea mai frecventă. Este determinată de lărgirea hiatusului esofagian, care permite alunecarea cardiei în torace prin orificiul lărgit. Simptomele caracteristice sunt date de refluxul gastro-esofagian. Diagnosticul este uşor, utilizând examenul radiologic care indică prezenţa deasupra diafragmului a unei porţiuni de stomac. În cazul diagnosticului endoscopic, se remarcă prezenţa în timpul mişcărilor respiratorii liniştite a joncţiunii scoamo-columnare la mai mult de 2 cm deasupra hiatusului diafragmatic sau se constată o pungă deasupra hiatusului. După trecerea endoscopului în stomac, manevra de retroflexie permite în cazul HH prin alunecare, evidenţierea unui spaţiu în jurul endoscopului la nivelul cardiei. În timpul inspirului, diafragmul coboară iar stomacul pare să urce, pliurile gastrice se observă cum se continuă prin hiatus. Inelul de tip B, descris anterior, face parte integrantă din tabloul endoscopic al unei HH axiale. Diagnosticul complet trebuie să descrie şi eventualele ulceraţii prezente frecvent la limita dintre mucoasa gastrică aflată în abdomen şi cea din punga herniară, precum şi leziunile determinate de refluxul gastro-esofagian. Diagnosticul endoscopic trebuie să precizeze distanţa de la: arcada dentară – hiatus diafragmatic, arcada dentară – JSC, arcada dentară – marginea proximală a pliurilor gastrice.

HH paraesofagiană (prin rostogolire) este caracterizată prin hernierea stomacului printr-un defect al membranei freno-esofagiene deasupra joncţiunii gastro-esofagiene. Acest tip de hernie ridică probleme clinice serioase deoarece dese ori se complică prin hemoragii digestive, strangulări, infarctizări, tromboflebite recidivante etc. Diagnosticul radiologic este facil în acest caz iar endoscopia nu aduce elemente importante, ea putând doar să diagnosticheze nişte complicaţii (ulcere).

Este greu de diagnosticat endoscopic iar endoscopistul se poate pierde în punga gastrică intratoracică.

b) Creşterea diametrului lumenului esofagian necesită mai multă atenţie pentru a fi recunoscută şi evaluată, aceasta neafectând înaintarea endoscopului. Un lumen deschis care nu se colabează în timpul expiraţiei trebuie să atragă atenţia asupra creşterii de calibru. La înaintarea endoscopului se recunoaşte o leziune care reprezintă veriga fiziopatologică pentru dilatarea esofagiană (acalazia cardiei, stricturi etc). Leziunile maligne nu determină de obicei dilatarea lumenului.

c) Anomaliile sfincterelor esofagiene – determină unele modificări de calibru ale lumenului: SES (sfincterul esofagian superior) poate apărea ca o fantă închisă situată posterior de laringe; SEI (sfincterul esofagian inferior) hiperton, manifestă rezistenţă la trecerea endoscopului şi lumen de calibru normal fără stază; acalazia SEI prezintă lipsă de relaxare a sfincterului, dispariţia progresivă a peristalticii esofagiene, dilatarea lumenului esofagian şi stază.

Tulburările motorii esofagiene sunt defecte ale aparatului neuro-muscular esofagian. Tulburările de motilitate esofagiană se pot clasifica în:

A) Tulburări ale sfincterului esofagian superior (seg. Faringo-esofagian) şi ale esofagului cervical. SES are următoarele funcţii principale:

- să se menţină închis etanş în condiţii de repaus, pentru a evita suprainflaţia esofagului şi a proteja glota de eventualul RGE;

- să se deschidă pentru a permite trecerea bolusului;- să participe alături de musculatura faringiană şi esofagiană la

transportul bolusului.Disfuncţiile SES sunt:

Disfuncţii ale tonusului de repaus: calazie (hipotonicitate), acalazie (hipertonicitate);

Tulburări de relaxare ale SES: lipsa relaxării, închiderea precoce şi relaxarea tardivă a SES.Tabloul clinic este dominat de: disfagia cervicală cu o anumită

coloratură; este însoţit deseori de tuse sau senzaţie de înecare în timpul alimentaţiei; disfonie; regurgitaţie nazală a alimentelor.

Endoscopia cu endoscop de calibru mic prin abord transnazal trebuie efectuată pentru a exclude o leziune organică; în acalazia SES se evidenţiază un reziduu minim în sinusurile piriforme sau aspiraţia în căile respiratorii.

Tratamentul endoscopic poate consta în: dilatare cu bujii sau balonaş, dar rezultatele sunt discutabile; injecţia intrasfincteriană de toxină botulinică în cadranele posterioare, dar are efecte favorabile pe termen scurt (o lună); intervenţia chirurgicală – miotomia cricofaringianului – când disfagia este

importantă şi asociată cu aspiraţie şi complicaţii pulmonare, conduce la rezultate favorabile.

B) Tulburările de motilitate ale esofagului cu musculatură netedă:Acalazia SEI (cardiei) este o tulburare motorie de etiologie

necunoscută, caracterizată prin relaxare insuficientă sau absentă a SEI şi dispariţia progresivă a peristalticii esofagiene.

Este de obicei o boală a adultului (25-60 ani) ce poate fi recunoscută după următoarele simptome:

- disfagia, atît pentru lichide cît şi pentru solide, este prezentă la peste 90% dintre bolnavi;

- durerea toracică anterioară, localizată în regiunea retrosternală, cu iradiere uneori în umeri, spate, mandibulă, apare la debutul bolii;

- pirozisul, se datorează fermentaţiei alimentelor restante;- regurgitaţia, apare când esofagul este dilatat şi reţine o cantitate mare

de alimente, se întâlneşte la 60-90% din pacienţi. Constă în eliminarea de alimente ingerate cu mai multe ore înainte, nedigerate şi amestecate cu salivă. Pacientul o relatează ca pe o „vărsătură”;

- sughiţul, apare de obicei în timpul meselor şi dispare după ce alimentele trec în stomac;

- simptomele pulmonare sunt secundare stazei esofagiene, regurgitării şi aspiraţiei în arborele traheo-bronşic. Apariţia acestor simptome obligă la stabilirea indicaţiei pentru tratament chirurgical.

- scăderea ponderală nu este importantă, însă poate deveni semnificativă după ani de evoluţie a bolii.

Investigaţiile diagnostice constau în: Examenul radiologic baritat pune în evidenţă o fază oro-

faringiană a deglutiţiei normală şi peristaltică prezentă pe câţva cm. ai esofagului, după care bolusul nu poate fi propulsat. Bolusul trece în cantităţi mici în stomac sau nu poate trece deloc cardia. Când s-a realizat umplerea esofagului, el se dilată şi se îngustează în regiunea terminală pe 1...4cm, care îmbracă astfel aspect de „cioc de pasăre”. Examenul radiologic are o sensibilitate doar de 66% în cazurile incipiente cu dilataţie esofagiană minimă.

Endoscopia este o metodă obligatorie de investigaţie a pacientului cu acalazie. Această evaluare urmăreşte excluderea altor afecţiuni care mimează acalazia, precum şi examinarea mucoasei esofagiene înainte de stabilirea tratamentului. Endoscopia ratează diagnosticul în peste o treime din cazurile fără dilataţie şi stază severă. La bolnavii cu dilataţie, endoscopistul recunoaşte dilataţia, prezenţa alimentelor restante şi eventual modificări de esofagită. SEI are aspect contractat, ca un ac de gămălie, dar poate fi depăşit cu o uşoară insuflaţie. Examinarea joncţiunii eso-gastrice

prin retroflexie trebuie făcută cu atenţie pentru a se exclude o leziune stenozantă sau o tumoră. În cazul prezenţei unor plăci albiciose pe pereţii esofagului, trebuie suspicionată infecţia cu Candida albicans şi este necesară prelevarea de biopsii. Endoscopia este o tehnică dificilă în cazul unui esofag mult dilatat, cu stază abundentă, când cardia este greu de identificat, de aceea în aceste cazuri se recomandă lavajul lui cu 24 ore înaintea procedurii.

Manometria esofagiană este o explorare paraclinică de bază în acalazie. Aspectele cheie sunt absenţa sau insuficienta relaxare a SEI ca răspuns la deglutiţie şi absenţa peristalticii esofagiene normale.

Diagnosticul diferenţial al acalaziei trebuie făcut în comparaţie cu alte afecţiuni cum ar fi:

1. Pseudoacalazia nonneoplazică poate apărea şi într-un proces infiltrativ al cardiei şi plexurile intramurale în cadrul sarcoidozei şi amilodozei. Manifestările esofagiene se produc fie prin infiltrarea segmentului distal al esofagului de către tumoră, fie prin infiltrarea de către celulele maligne ale plexului mieteric. Tipurile de tumori care pot produce pseudoacalazie, sunt următoarele, în ordinea frecvenţei: adenocarcinomul gastric (peste 60%), cancerul esofagian scuamos, limfoamele, cancerul pulmonar, pancreatic, prostatic, colonic şi mezoteliomul pleural. Trebuie suspicionată o pseudoacalazie cînd debutul este peste 50 ani, durata simptomelor este scurtă, scăderea ponderală este peste 7 Kg. Doar examenul endoscopic cu biopsia oricărei anomalii poate stabili diagnosticul corect.

2. Boala Chagas este o afecţiune care se datoreză infecţiei cu un parazit, Tripanosoma cruzi. Ea produce distrugerea plexurilor mieterice din esofag, dar şi din restul organelor tubulare. Tablol clinic se suprapune peste cel al acalaziei iar diagnosticul diferenţial este asocierea în boala Chagas a mega-duodenului, megacolonului şi megaureterului.

Complicaţiile esofagiene ale acalaziei pot fi diagnosticate endoscopic:a) Esofagita are ca simptom principal pirozisul şi apare datorită

iritaţiei produsă de staza de lungă durată, producerea de acid lactic şi infecţiei cu Candida albicans. Când este severă, se poate complica cu hemoragie digestivă superioară, stenoză şi metaplazie.

b) Cancerul esofagian este de şapte ori mai frecvent la pacienţii cu acalazie cu evoluţie îndelungată. La bolnavii cu acalazie, tumora devine simptomatică când are dimensiuni suficient de mari pentru a obtura lumenul esofagian şi diagnosticul este în general tardiv. Riscul de cancer la un bolnav acalazic nu motivează însă supravegherea endoscopică.

Tratamentele disponibile sunt doar paleative, ele propunându-şi ameliorarea golirii esofagiene, diminuarea simptomelor şi a complicaţiilor. Tratamentul se bazează pe două categorii de mecanisme: relaxare musculară şi dilacerare (rupere) musculară.

- Tratamentul care foloseşte miorelaxarea are două variante: agenţi care determină relaxarea muşchiului neted şi toxina botulinică cu administrare locală la nivelul cardiei. Tratamentul farmacologic miorelaxant este reprezentat de: agenţi anticolinergici (atropina), nitratul de amil, teofilina, nitraţi, blocanţi de calciu.

- Tratamentul care foloseşte dilatarea musculaturii SEI se poate efectua prin dilatare sau chirurgical. Dilatarea cu bujii nu aduce beneficii decât pe termen scurt, motiv pentru care nu se recomandă. Dilatarea pneumatică este considerată cea mai eficace şi mai sigură, ea constând în dilatarea esofagului cu ajutorul unui balon cilindric, inextensibil, cu diametru de 3-4cm şi lungime de cca. 12cm. După dilatare se urmăresc simptomele bolnavului (durere, temperatură, tensiunea arterială) timp de 4-6 ore. Se recomandă un examen radiologic cu substanţă de contrast pentru identificarea posibilelor perforaţii. Dacă perforaţia este exclusă, pacientul îşi reia alimentaţia după 6 ore şi poate fi externat în aceeaşi zi. Dacă se constată însă o mică perforaţie, se instituie nutriţie parenterală, se administrează antibiotice cu spectru larg, inhibitori de pompă de protoni şi se urmăreşte atent evoluţia clinică. În cazul unei perforaţii importante se recomandă intervenţie chirurgicală de urgenţă. Perforaţia este cea mai severă complicaţie a dilatării pneumatice, dar este suficient de rară (1-5%) pentru a considera tehnica foarte riscantă. Mortalitatea asociată cu dilatarea pneumatică este foarte rară (sub 0,2%). Rezultatele dilatării sunt judecate după simptomatologia bolnavului, aceasta ameliorându-se în proporţii de 65-98% din cazuri. Cel mai bun parametru care defineşte succesul pe termen lung este scăderea presiunii SEI sub 10mmHg. În cazul pacienţilor tineri, care au şanse mai mici de răspuns bun pe termen lung, se recomandă miotomia chirurgicală, de preferinţă laparoscopică. Laparoscopia are avantajul unei mai bune vizualizări a regiunii, posibilitatea unei miotomii eficiente, eficacitate pe termen lung, rată mică a complicaţiilor.

Afecţiuni motorii de tip spastic ale esofagului netedAceste afecţiuni au ca particularitate prezenţa unor contracţii

esofagiene necontrolate, excesiv de intense, care coexistă cu contracţiile esofagiene normale. Sub acest nume generic se grupează mai multe tipuri de anomalii care se prezintă clinic similar, au tratament şi prognostic similar. Dintre acestea, cel mai des întâlnit este:

Spasmul difuz esofagian (SDE) - definit ca o tulburare a peristalticii esofagiene, caracterizat prin dureri retrosternale însoţite sau nu de disfagie şi printr-o proporţie mare de unde non-peristaltice. Disfagia apare la 60% din cazuri, atât pentru lichide cât şi pentru solide. Spre deosebire de cazul acalaziei, în SDE disfagia nu este progresivă. Durerea toracică anterioară este localizată retrosternal cu iradiere în spate, umeri, mandibulă şi are o intensitate severă care o face să se confunde cu cea de tip coronarian. Are caracter intermitent şi durează de la câteva minute la ore. Se amelioreză ca şi cea cardiacă la nitroglicerină şi nifedipină. Regurgitaţia este mult mai rară decât în acalazie. Pirozisul se întâlneşte la cca.20% dintre pacienţi, ca manifestare a refluxului sau a hipersensibilităţii viscerale.

Explorarea radiologică este prima investigaţie care trebuie recomandată, deoarece astfel sunt evidenţiate undele non-propulsive, terţiare în regiunea netedă a esofagului.

Manometria esofagiană identifică modificări în regiunea netedă a esofagului cum ar fi: contracţii non-peristaltice, amplitudini ale undelor peristaltice, contracţii intense asociate cu creşterea presiunii bazale.

Endoscopia nu evidenţiază elemente pozitive pentru diagnostic, dar exclude alte cauze de disfagie sau durere toracică cum ar fi cancerul, esofagita, ulcerul ş.a.

Diagnosticul pozitiv se bazează pe prezenţa intermitentă a disfagiei şi durerii toracice anterioare fără regurgitaţii sau scădere ponderală importantă. Diagnosticul diferenţial între disfagie şi durere toracică constă în aceea că: disfagia este tranzitorie, fără tendinţă de agravare iar examenul endoscopic exclude o leziune organică, pe când durerea toracică din spasmul esofagian poate mima o durere coronariană.

Formele clinice ale tulburărilor de tip spastic pot fi:- Spasmul difuz esofagian este principalul reprezentant al acestui grup

de tulburări motorii;- Esofagul hiperperistaltic este caracterizat clinic prin durere toracică,

unde cu caracter peristaltic cu durată mai mare de 6 sec., radiologic şi endoscopic nu se observă anomalii. Tratamentul constă în anxiolitice.

- Spasmul esofagian localizat este o variantă rară a spasmului esofagian, care afectează doar regiunea mijlocie a acestuia. Poate dura şi câteva ore iar la examenul radiologic creează aspectul de stenoză. Tratamentul constă în nitraţi sau dilatare pneumatică.

- Hipertonia SEI se defineşte prin presiune de repaos mai mare sau egală cu 45 mmHg, cu relaxare normală la deglutiţie, poate determina disfagia şi mai rar dureri toracice. Tratamentul este acelaşi cu al spasmului difuz.

Mai există şi alte tulburări spastice neclasificabile la care diagnosticul este eminamente manometric. Evoluţia lor este în general benignă iar tratamentul este acelaşi ca cel al acalaziei (nifedipină şi isosorbiddinitrat, injecţii cu toxină botulinică, dilatarea cu balonaş sau miotomia chirurgicală).

d) Deformările lumenului constau în modificări ale formei lumenului, având cauze extriseci sau intriseci. Deformările extriseci sunt asimetrice, produse prin compresiune de către organele vecine; mucoasa este normală iar aspectul deformării se modifică în timpul peristalticii. Cauzele posibile sunt: guşă, cardiomegalie, adenopatie mediastinală, tumori, diverticuli. Deformările intriseci sunt modificări constante ale lumenului (lipsă de elasticitate, peristaltică absentă) şi sunt datorate unor leziuni cicatriciale sau cancerului infiltrativ bronho-pulmonar sau esofagian.

2. Modificări ale conţinutului esofagianÎn esofagul cervical se poate observa, în mod normal, o cantitate mică

de salivă şi în esofagul distal o cantitate mică de suc gastric, cu aspect de lichid clar. În condiţii patologice, refulează o cantitate mare de suc gastric şi bilă. O atenţie mare trebuie acordată prezenţei sângelui, care poate proveni din stomac (aspect de zaţ de cafea), din faringe, tract traheo-bronşic sau de la o leziune esofagiană. Prezenţa materialului străin şi tipul acestuia trebuie precizat: alimentar sau nealimentar, înghiţit accidental sau voluntar.

3. Modificări ale peretelui esofagian constau în: rigiditatea lui, se apreciază când pulsaţiile cordului nu se mai transmit, iar peristaltica este diminuată sau absentă. Există atât cauze benigne cât şi maligne de rigiditate (cicatrici, colagenoze, neoplazii).

4. Modificări ale peristalticii esofagiene. Prin endoscopie se pot observa anomalii în sensul scăderii amplitudinii sau absenţei acesteia (sclerodermie, acalazie) sau contracţii simultane (spasm difuz). În refluxul gastro-esofagian se poate vedea refularea conţinutului gastric în esofag, care creează impresia unei peristaltici retrograde.

5. Modificări ale mucoasei esofagiene. Mucoasa normală este de culoare roz-albicios-gri, netedă, lucioasă, fără desen vascular vizibil. Mucoasa palidă este observată în anemii, paloarea fiind proporţională cu gradul anemiei. Culoarea roşie aprinsă – hiperemia – se poate datora unei iritaţii tranzitorii, tulburărilor funcţionale sau inflamatorii.

Mucoasa esofagiană congestionată indică combinaţia între hiperemie, edem şi exudaţie. Mucoasa este roşie, edemaţiată, friabilă, sângerează uşor la atingere, caracterizată prin creşterea cantităţii de mucus, manifestat prin

plăci de exudat albicioase sau gălbui. Dacă la nivelul mucoasei congestionate se observă eroziuni sau ulceraţii, se poate concluziona că modificările se datoresc esofagitei.

Mucoasa aftoidă sau ulcerată este roşie sau congestionată, cu multiple defecte de substanţă, difuze, superficiale sau profunde (eroziuni sau ulceraţii). Acest aspect este specific pentru esofagite.

Mucoasa inflamată sau esofagită nu este un diagnostic endoscopic, ci histologic. Mucoasa este roşie, edemaţiată, prezintă eroziuni sau ulceraţii cu exudat muco-purulent, este friabilă, sângerând la atingere cu endoscopul. Aspectul endoscopic în esofagite variază de la linia Z ştearsă la eritem, ulcer sau stenoză.

6. Hemoragia trebuie recunoscută şi descrisă, specificându-se toate manifestările, de la leziune activă la sechele. Folosirea termenilor adecvaţi este esenţială pentru diagnosticul corect şi alegerea tratamentului optim. Hemoragia este una din indicaţiile absolute pentru EDS, care este în aceste condiţii, extrem de dificilă şi necesită multă experienţă. Hemoragia poate fi:

- Sângerare activă, când sângele părăseşte lumenul vaselor intrând în cel al tractului digestiv. În timpul sângerării active, se pot întâlni:

Punct sângerând – sângele intră în lumenul digestiv printr-un punct; Pată sângerândă – sângerare mucoasă cu suprafaţa de 1-5mm2; Sângerare mucoasă localizată – sângerare mucoasă mai mare de 5mm2; Sângerare mucoasă difuză – sângerare care afectează o mare parte sau

chiar mucoasa întregului organ.- Perioada intrahemoragică, când sângerarea este activă, endoscopistul

constatând prezenţa sângelui lichid, cu sau fără chiaguri. Leziunea este greu de identificat în această etapă.

- Perioada posthemoragică este perioada de după oprirea sângerării, când endoscopistul poate recunoaşte prezenţa chiagurilor şi leziunea responsabilă.

Tipul de sângerare este definit de debitul acestuia, care poate fi: Sângerarea lentă – la picătură - se observă sânge roşu care

picură în lumen, din leziuni mucoase limitate; Sângerarea în flux continuu, este o sângerare mai mare ca

precedenta, probabil din cauză venoasă; Sângerarea în jet, este o sângerare cu flux pulsatil rapid, de

obicei fiind o sângerare arterială; Sângerarea masivă, este o sângerare în debit mare, încât nu se

poate evalua cauza.Stigmatele de sângerare sunt urmele unei sângerări oprite, care la

endoscopie pot fi descrise ca:

Chiaguri – în lumenul organului examinat sau aderent la un vas rupt în baza unui ulcer;

Zaţ de cafea – de culoarea zaţului de cafea, provenit în urma acţiunii HCI asupra hemoglobinei şi transformării în hematină;

Peteşii – punct sau pată de culoare roşie datorită sângerării unui capilar subepitelial, nu reprezintă sângerare activă;

Echimoze – arie de hemoragie submucoasă, nu reprezintă o sângerare activă;

Pată pigmentară – punct sau pată de culoare brun-negricioasă datorată apariţiei hematinei în perioada post-hemoragică;

Eroziuni hemoragice – defecte ale mucoasei, liniare sau ovalare, cu bază maronie sau neagră, nu reprezintă sângerare activă şi trebuie diferenţiate de peteşi.

Sursa de sângerare. Aflarea acesteia este cea mai importantă sarcină a endoscopistului. Sursa poate fi: traumatică - ca rezultat al endoscopiei, localizată la nivelul strâmtorilor fiziologice şi nu depăşeşte câteva picături; în alt organ – epistaxis sau hemoptizie înghiţite, sângerare gastrică refluentă; mucoasă – datorată unei leziuni esofagiene distincte (varice esofagiene, sindromul Mallory-Weiss).

7. Leziunile esofagiene plate sunt modificări de culoare sau textură localizate, care nu modifică relieful mucus. Pot fi de mai multe tipuri:

a) punctiforme (în gămălie) – modificări mai mici de 1mm2;b) pete – o arie mică de culoare sau textură diferită. Un exemplu de

pete sunt ariile de mucoasă gastrică ectopică întâlnite în jurul crico-faringianului, care arată ca nişte pete de culoare roşie intens;

c) depozite – depozite de exudat mucus, fibrină sau puroi pe suprafaţa mucoasei;

d) placă – arie de anomalie mucosă de 2-5mm2. Un exemplu de placă îl reprezintă glandele sebacee ectopice, care au aparenţa unor plăci galben-gri şi provin din metaplazia celulelor pluripotente din glandele mucoase de tip salivar din esofag;

e) afta – pată albă sau gălbuie, înconjurată de un halou roşu hiperemic, este activă dacă are un exudat muco-purulent şi cronică dacă nu are exudat;

f) infiltrare – arie plată sau uşor supradenivelată, în care mucoasa şi peretele sunt alterate sau înlocuite cu un alt ţesut;

g) leziuni vasculare plate – anomalii de vizualizare, care pot fi: indistincte, în condiţii de hiperemie, congestie, inflamaţie a mucoasei sau proeminente, în distensie maximă luminală, mucoasă foarte subţire, atrofică;

angiectazia – structuri roşii de mărime şi formă variabilă, datorate unor malformaţii vasculare.

8. Leziuni protrusive sunt acele leziuni care proemină în lumen:a) Pliuri congestive sunt pliurile mărite de volum, hiperemice,

edemaţiate, determinate de iritaţii sau inflamaţii. Un pliu congestiv special este pliul santinelă caracteristic refluxului gastro-esofagian, situat pe peretele stâng, cu aspect pseudopolipoid;

b) Pliuri gigantice sunt pliuri tortuoase, caracteristice megaesofagului întâlnit în acalazia cardiei;

c) Mucoasa granulară este caracterizată prin prezenţa unor protruziuni mici (sub 1mm);

d) Mucoasa nodulară este caracterizată prin prezenţa unor protruziuni de câţiva mm, care reprezintă de obicei hiperplazii sau hipertrofii diverse. Glicogeneza îmbracă aspectul unor noduli miniaturali diseminaţi.

e) Mucoasă cu aspect de „piatră de pavaj” este o mucoasă cu nodularitate extremă, cu arii neregulate, edemaţiată, este specifică bolii Chron;

f) Leziuni protruzive vasculare: hemangiomul, flebectazia şi varicele esofagiene.

Varicele esofagiene, principalele leziuni vasculare protruzive esofagiene, sunt dilataţii venoase submucoase, cu aspect de protruzii multipe sferice, ovalare sau trunchiuri venoase, cu dispoziţie de la cardia în direcţie cefalică. Ele sunt expresia hipertensiunii portale. Sunt de obicei asimptomatice, pot avea un singur simptom – hemoragia digestivă superioară (HDS), de regulă masivă - dar de o importanţă deosebită deoarece pun în pericol viaţa pacientului. Identificarea activă a varicelor esofagiene la pacientul hepatic, descrierea exactă a mărimii, culorii, prezenţa semnalelor de alarmă pentru HDS, sunt sarcina endoscopistului. Endoscopia este metoda ideală de evaluare a varicelor, permiţând diagnosticul şi încadrarea lor în grupe de risc iar în caz de sângerare, tratamentul endoscopic imediat.

Recunoaşterea varicelor esofagiene este simplă, ele apar ca nişte proeminenţe cu traect longitudinal, de culoare mai albăstruie (Fig.18)

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Fig.18 Varicele esofagiene

Varicele esofagiene se clasifică în funcţie de mărime în patru grade -Tab.2 - iar în funcţie de tipul evolutiv – Tab.3.

Tab. 2. Clasificarea varicelor esofagiene în funcţie de mărimeGradul varicelor Descrierea varicelor

1 Vene longitudinale dilatate, uşor elevate

2 Vene tortuoase şi varicoase, protrusive, cuprind mai puţin de 1/3 din lumen.

3 Dilataţii tortuoase, protruzive, cuprind mai mult de 1/3 din lumen.

4 Dilataţii pseudotumorale, cuprind 2/3 din lumen.

Tab. 3 Clasificarea varicelor esofagiene în funcţie de tipul evolutiv Tip de varice esofagiene Descriere, riscuri asociate Silenţioase Varice albicioase sau albăstrii, cu mucoasă care le acoperă integral; nu au risc de sângerare şi nu necesită tratament. Congestionate Protruzii albastre sau violacee, acoperite de mucoasă edemaţiată, prezentând semnul petelor “cireaşă”, demonstrează iminenţa sângerării şi necesită tratament medicamentos sau endoscopic Sângerânde Varice cu sângerare activă, sunt necesare ligatu- rarea sau sclerozarea.Cu stigmate de sângerare Prezintă un chiag aderent la locul efracţiei Trombozate Varice după o sclerozare eficace, sunt observate cicatrici albe.

Endoscopistul trebuie să observe şi să descrie mărimea varicelor, cât şi modificările de culoare ale reliefului. El trebuie să aplice, ori de câte ori este posibil, tratamentul endoscopic dovedit a avea eficacitate.

Tratamentul varicelor esofagiene constă în sclerozarea sau în ligaturarea elastică a lor.

1 Sclerozarea varicelor esofagiene este acceptată din 1980 ca fiind metoda de tratament a varicelor sângerânde sau care au sângerat. Tehnica trebuie folosită numai de endoscopişti cu experienţă, deoarece sunt posibile complicaţii serioase. Condiţiile preliminare pentru realizarea sclerozării în plină sângerare sunt: bolnav cu stare hemodinamică acceptabilă, care nu prezintă sângerare masivă, la care s-a realizat aspiraţia conţinutului gastric, monitorizarea pacientului cu pulsometrie, EKG şi asigurarea unei linii venoase. Tehnica sclerozării constă în două metode de injectare cu substanţă sclerozantă (alcool absolut): intravariceală (larg folosită şi acceptată) şi paravariceală. Injectarea se face cu 0,5-3ml sclerozant într-o manieră circumferenţială pentru cordon, efectuându-se maxim 10-12 injectări la o şedinţă. După sclerozare se recomandă un regim lichidian 2-3 zile, de asemenea un inhibitor de pompă de protoni s-a dovedit benefic. Pentru eradicarea varicelor sunt necesare în medie 6 şedinţe într-o săptămână. Complicaţiile sunt multiple şi frecvente: ulceraţii, aspiraţie cu pneumopatie consecutivă, pleurezie, stenoze esofagiene, perforaţie, bacteriemii, septicemii, tromboze sistemice şi portale. O treime dintre pacienţi prezintă recurenţa varicelor la un an de la obliterare, necesitând resclerozare.

2. Ligatura elastică a varicelor esofagiene . Această metodă are mult mai puţine complicaţii decât precedenta. Principiul metodei este acelaşi ca în cazul hemoroizilor: la capătul distal al endoscopului se ataşează un mic cilindru cu 4-10 benzi elastice circulare fixe; un sistem de declanşare care are la bază un fir de aţă-lasou trecut prin cilindru şi prin canalul de biopsie, care aruncă câte un elastic. Pentru a ligatura varicele, el trebuie aspirat complet în cilindru, astfel ca atunci când banda elastică este aruncată, ea să se fixeze la baza varicelui. Se pot pune câte 10 benzi pe şedinţă, fiind necesare 4-6 şedinţe pentru eradicarea varicelor. Ligatura determină tromboza varicelor iar după 1-2 săptămâni varicele trombozat şi banda cad şi se poate repeta procedura. După ligatură se recomandă dietă hidrică 1-2 zile. Complicaţiile posibile sunt: disfagie, durere retrosternală, care dispar în 1-2 zile.

g) Polipii sunt o leziune protruzivă circumscrisă a mucoasei, cu sau fără pedicul. Sunt mai multe varietăţi de polipi (Fig.19):

Pediculat, care are o extremitate cefalică (cap) de diametru mai mare şi un pedicul (tulpină) cu diametru mai mic;

Semipediculat, cu tulpină incompletă; Sesil, care nu are pedicul dar baza este bine delimitată.

a) pediculat b) semipediculat c) sesilFig.19 Tipuri de polipi

Polipii sunt mai puţin frecvenţi în esofag decât în alte regiuni ale tractului digestiv. De obicei sunt asimptomatici.

h) Tumori (mase) - protruzive, de orice dimensiune sau formă. Endoscopia trebuie să descrie următoarele caracteristici ale unei tumori:

- dimensiunea (miniaturală, mică, medie, mare, gigantă);- formă;- margine: distinctă, indistinctă;- aspectul mucoasei învecinate: normală, hiperemică, edemaţiată, cu

pliuri deformate, radiare, convergente, care se obliterează brusc, erodate cu leziuni;

- suprafaţa: regulată, ombilicată, lobulată, papiliformă, ulcerată, fungoidă.

Din punct de vedere endoscopic, tumorile se clasifică astfel:1) Tumoră submucoasă – are aspect de leziune protruzivă cu bază

largă, imprecis delimitată şi acoperită cu mucoasă normală. Se caracterizează prin „semnul cortului” (pensa de biopsie ridică mucoasa ce acoperă tumora ca pe un cort), „semnul Schindler” (un pliu mucos ce se continuă pe tumoră) sau prin „semnul pernei” (dacă se apasă cu pensa pe tumoră se observă o denivelare). Tumorile submucoase nu-şi modifică forma sau mărimea cu respiraţia. Biopsia prelevată din tumori submucoase este de regulă neconcludentă.

2) Tumoră polipoidă – protuzie asemănătoare cu un polip, dar care are suprafaţa lobulară, rugoasă, ulcerată, bază largă şi imprecisă, ulcerată, cu zone de necroză şi tendinţă de sângerare. Aceste caractere sugerează malignitatea.

3) Tumoră verucoasă – protruzie de mici dimensiuni cu suprafaţă cheratinizată, asemănătoare unei veruci; este tipică pentru cancer scuamos sau papilom.

4) Tumoră fungoidă (vegetantă) – leziune de dimensiuni mari, cu aspect de burete, cu suprafaţă şi formă neregulată, nodulară, sângerândă şi cu zone de necroză; este tipică pentru malignitate.

5) Tumoră ulcerată – rezultă din necroza şi excavarea tipului anterior şi are aspedt de ulcer extins cu marginile protruzive, neregulate, sângerânde. Aspectul este sugestiv pentru malignitate.

6) Tumoră ulceriformă – leziune asemănătoare cu un ulcer de dimensiuni mari, cu baza necrotică, margini elevate, relativ regulate, friabilă, cu mucosa din jur normală. Chiar dacă se dovedeşte a fi o tumoră malignă, prognosticul este mai bun, mucoasa din jur nefiind implicată.

7) Tumoră infiltrativă – lumenul esofagian este îngustat sau închis, peretele rigid, suprafaţa mucoasei neregulată cu aspect nodular, cu eroziuni, sângerândă. De obicei aceste tumori sunt mai mari decât par.

Tumori benigne şi maligne esofagieneTumorile esofagiene se manifestă clinic prin disfagie pentru solide şi

apoi pentru lichide, care evoluează rapid în cazul tumorilor maligne. Endoscopia este indicată de obicei pentru investigarea disfagiei.

În funcţie de ţesutul din care se dezvoltă, tumorile pot fi epiteliale sau non-epiteliale.

A. Tumori epitelialeTumorile epiteliale esofagiene benigne au ca tip reprezentativ

papilomul scuamos care este o proiecţie în deget de mănuşă a laminei propria acoperită de epiteliu scuamos. Este frecvent la bărbaţi vârstnici şi la cei cu iritaţie cronică a mucoasei. Nu evoluiază spre malignitate.

Tumorile epiteliale esofagiene maligne au ca tip reprezentativ cancerul scuamos. Acesta afectează mai frecvent bărbaţii peste 50 ani, alcoolici şi fumători. Leziunea este situată în esofagul mediu sau inferior. Poate fi bine diferenţiat, moderat diferenţiat sau nediferenţiat, gradul de malignitate fiind mai mare la ultimul tip. Aspectul endoscopic poate fi de tumoră polipoidă, vegetantă, verucoasă, ulcerată sau infiltrativă. Diagnosticul trebuie confirmat prin examen histologic. Simptomele sunt tardive şi diagnosticul se pune în stadiul avansat, incurabil. Condiţiile de risc pentru cancerul scuamos sunt: anemia feriprivă, tiloza, leziunile caustice esofagiene mai vechi de 20 ani, acalazia cardiei, antecedente de malignitate.

Adenocarcinomul esofagian este tumora care se dezvoltă din epiteliul de tip Barrett. Este deci recomandabil ca pacienţii cu esofag Barrett să fie supraveghiaţi endoscopic şi să se preleveze câte o biopsie din fiecare cadran. În cazul unui esofag Barrett fără displazie se recomandă EDS cu biopsii la 2 ani; în cazul unei displazii moderate, se recomandă tratament cu IIP cu doză maximală şi repetarea EDS cu biopsii la fiecare 3 luni iar dacă aspectul se menţine – repetarea EDS cu biopsii la 6 luni.

Tumori epiteliale rare: adenocarcinom chistic, carcinom mucoepidermoid, tumoră cu celule mici, carcinosarcom.

Aspectul endoscopic al cancerului esofagian precoce.Aproape orice modificare de detaliu a mucoasei (mucoasă fragilă

sângerând uşor, pete erozive, eritem cu distribuţie geografică, aspect de placă uşor elevată, mai multe plăci confluente, mucoasă îngroşată, pete roşii, leziune polipoidă) poate fi un cancer precoce, de aceea biopsierea oricărei anomalii, poate contribui la diagnosticarea cancerului esofagian în stadii curabile.

Cancerul esofagian precoce se clasifică în:- tip I – polipoid (formaţiune protruzivă, 0,5-1cm, cu bază largă de

implantare);- tip II – superficial: supradenivelat (cu 1-2mm peste planul

mucoasei), plat (mai roşie sau mai albicioasă), subdenivelat (eroziv);- tip III – ulcerat.Aspectul endoscopic al cancerului esofagian avansat.Diagnosticul este de obicei foare uşor, dar de utilitate redusă. Se

descriu trei forme macroscopice majore:1) cancer polipoid – formaţiune protruzivă cu bază largă, polilobată,

conopidiformă, cu suprafaţa nodulară acoperită de eroziuni, sângerândă, care obturează lumenul în proporţie variabilă;

2) cancer ulcerat;3) cancer infiltrativ difuz – îngroşare şi rigiditate pe o porţiune a

peretelui, mucosă nodulară, ulcerată, sângerândă, fixată la straturile profunde şi îngustarea lumenului.

Investigarea pacientului cu cancer esofagian se face după protocolul Savary- Miller, astfel se va urmări:

1. Localizarea marginii superioare a leziunii faţă de arcada dentară;2. Extensia circumferenţială (cadranele afectate) şi longitudinală;3. Localizarea marginii inferioare faţă de arcada dentară şi cardia;4. Tipul tumorii: polip, ulcerat, infiltrativ;5. Gradul de mobilitate sau de fixare;6. Diametrul lumenului restant;7. Aspectul mucoasei peritumoral;8. Tipul histologic. La această cerinţă răspunde morfopatologul, dar

pe probele furnizate de endoscopist;9. Starea laringelui şi a nervului recurent;10.Evaluarea traheo-bronşică (fistule, infiltrare, leziuni sincrone).Este indicată utilizarea ecoendoscopiei, a RMN şi a CT pentru

completa evaluare a pacientului cu cancer esofagian.

B. Tumori non-epiteliale

Tumorile non-epiteliale benigne cu localizare esofagiană sunt: leiomiomul (cea mai frecventă tumoră benignă esofagiană, 60-80%), lipomul (tumoră rară), fibromiomul, neurofibromul, tumora granulară şi hemangiomul (tumoră foarte rară, 2%, nu se admite biopsia).

Tumorile non-epiteliale maligne sunt: leiomiosarcomul, melanomul, sarcom Kaposi, tumoră carcinoidă, tumoră secundară metastazică.

Leziuni excavate (subdenivelate) sunt leziuni care produc un defect al mucoasei sau al peretelui esofagian:

a) Laceraţia eso-gastrică, caracterizează sindromul Mallory-Weiss, definit de prezenţa uneia sau mai multor rupturi ale peretelui la nivelul joncţiunii eso-gastrice, produc HDS;

b) Eroziunea este un defect superficial al mucoasei acoperit de exudat: eroziune hemoragică, când exudatul este sânge sau hematină; eroziune aftoidă, când exudatul este alb-gălbui, iar leziunea are margini roşii. Eroziunile sunt caracteristice esofagitei de reflux;

c) Ulceraţia este un defect al peretelui esofagian, are bază şi margini distincte. Este o leziune rară la nivelul esofagului, descriindu-se câteva varietăţi: ulcerul Barrett; ulcerul iatrogen (datorită unui medicament, a unui instrument sau ca urmare a ligaturării varicelor esofagiene); ulcerul specific, apărut în cadrul tuberculozei, actinomicozei, luesului, blastomicozei sau a limfogranulomatozei.

Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE)Simptomele considerate diagnostice pentru BRGE sunt: pirozisul

(senzaţia de arsură retrosternală), odinofagia, disfagia, regurgitaţii acide în faringe, în special noaptea, însoţite de tuse, laringospasm. Examenele pentru stabilirea bolii: pH-metrie, motilitate esofagiană, studii radiologice şi şcintigrafice speciale, testul Bernstein (relaţia reflux-simptome), evaluarea agresiunii asupra mucoasei esofagiene (endoscopie, biopsie, tranzit baritat). Endoscopia poate diagnostica şi stadializa leziunile datorate refluxului gastro-esofagian.

Leziuni endoscopice în BRGE. Endoscopia efectuată la aceşti bolnavi poate evidenţia modificări nespecifice: eritem, friabilitate discretă, ştergerea liniei Z. Se poate pune însă diagnosticul de esofagită de reflux numai când, pe lângă modificările nespecifice apar şi eroziuni sau ulceraţii.

Stadializarea esofagitei de reflux după Savary şi Miller, ţinând seama de aspectul endoscopic, cuprinde patru etape:

I – Eroziuni sau zone de eritem neconfluente;

II – Ulceraţii acoperite deseori de exudat care confluează, mucoasă friabilă care sângerează uşor;

III – Leziunile (denudări, edem, friabilitate, sângerări) sunt extinse la întreaga circumferinţă a esofagului;

IV – Modificări descrise la stadiul III, la care se adaugă prezenţa unuia sau mai multor ulcere asociate sau nu cu stenoză, metaplazie Barrett; Strictură fără leziuni ulcerative sau eroziuni.

Clasificarea adoptată pentru esofagitele de reflux în 1994 la Congresul Mondial de la Los Angeles, ţine seama doar de extensia leziunilor de esofagită (Tabelul 4):

Tab.4 Clasificarea Los Angeles a esofagitei de reflux Stadiul Aspectul endoscopic I Eroziuni sau eritem ce nu depăşeşte 5mm şi nu confluează II Eroziuni cu sau fără exudat, ce depăşesc 5mm şi nu confluează III Eroziuni sau ulcere ce confluează, dar nu depăşesc 75% din circonferinţa esofagului. IV Eroziuni sau ulcere pe toată circonferinţa esofagului.

Competenţa sfincteriană se evaluează efectuând manevra de retroflexie. Se recomandă biopsia mucoasei esofagiene la cca.4cm de JSC pentru stabilirea cu precizie a diagnosticului.

d) Stenozele şi stricturile peptice, endoscopic se recunosc ca o îngustare în general regulată, situată în esofagul distal la nivelul JSC. Când strictura este prea strânsă pentru trecerea endoscopului standard, se va utiliza un endoscop de calibru mai mic, care să permită examinarea pe toată lungimea şi prelevarea de biopsii pentru diferenţierea de o strictură malignă. Tratamentul stenozelor peptice constă din tratament medical şi urmărire endoscopică, iar în cazul stricturilor, din tratament medical asociat cu dilatarea endoscopică.

e) Esofagul Barrett este caracterizat de prezenţa în esofagul distal la peste 1cm de marginea proximală a pliurilor de pe marea curbură gastrică, a epiteliului de tip cilindric conţinând celule caliciforme.

Cauza acestei boli se presupune a fi agresivitatea acidă cronică, care lezează epiteliul scuamos esofagian, care pe parcurs se descuamează şi este înlocuit cu epiteliul de tip cilindric.

Endoscopic, epiteliul Barrett poate fi recunoscut, prin prezenţa deasupra liniei Z a unei arii de mucoasă metaplazică având o culoare mai intensă comparativ cu mucoasa normală.

În cazul suspiciunii de metaplazie trebuie prelevate biopsii din fiecare cadran. O tehnică endoscopică combinată, este cromatografia cu soluţie Lugol care colorează doar epiteliul de tip scuamos nu şi pe cel cilindric.

f) Esofagitele: - Fungice (candida). În acest caz, endoscopia evidenţiază o mucoasă

hiperemică acoperită de plăci albicioase de exudat vâscos, brânzos, pseudomembrane. Stadiile evolutive ale esofagitei candidozice sunt:

1) câteva plăci albicioase de diametru mai mic de 2mm, asociate cu hiperemia mucoasei, fără ulceraţii sau edem;

2) plăci multiple mai mari de 2mm, asociate cu hiperemia mucoasei, fără ulceraţii sau edem;

3) plăci confluente, mucoasă cu aspect nodular cu hiperemie, edem, ulceraţii;

4) la aspectul anterior se adaugă friabilitatea, organizarea de pseudo-membrane şi infiltrarea mucoasei.

Biopsia şi citologia pun diagnosticul suspicionat endoscopic.- Virale, pot fi:

Esofagita herpetică, la care endoscopia pune în evidenţă papile sau vezicule de circa 5mm, cu tendinţa de erodare şi cu halou intens eritematos. În evoluţie apar ulcere rotunde cu margini distincte, de dimensiuni mari, cu aspect de vulcan, cu baza albicioasă şi cu tendinţă de confluere;

Esofagita cu cytomegalovirus, la care endoscopia evidenţiază ulcere mari, cu localizare în esofagul inferior, margini elevate, fără semne de inflamaţie a mucoasei vecine;

Esofagita cu virusul HIV, la care EDS evidenţiază fie ulcere mici, multiple, fie leziuni ulceroase de mari dimensiuni, profunde, care pot atinge musculara propria. Diagnosticul se face serologic.

- Bacteriene, pot fi: Esofagita streptococică, caracterizată EDS prin esofagită

flegmonoasă cu inflamaţie extinsă, difuză, cu exudat purulent, formare de pseudomembrane;

Esofagita tuberculoasă, caracterizată EDS prin mai multe tipuri de leziuni: ulcer neregulat cu baza gri şi marginile elevate, fibroză extensivă, margini nodulare chiar hipertrofice.

- Postcaustică (corozivă), care este rezultatul ingerării unei substanţe corozive, caustice (sodă, KOH, NaOH, produse de albire) ce dizolvă ţesuturile producând necroze de lichefiere sau a unor acizi (apă tare, HCl), care produc necroză de coagulare. Leziunile produse se clasifică în trei stadii

I Hiperemie + edem, pot fi prezente câteva eroziuni, nu sângerează;II Leziuni inflamatorii extinse cu eroziuni, exudate, friabilitate,

sângerare spontană, ulcere, mucoasă necrotică;III Leziunile de la II + semne de mediastinită, peritonită, fistule

traheo-bronşice.- Postmedicamentoasă, datorată medicamentelor (KCl, tetraciclina,

doxicilina, chinidina, fosamax, vitamina C ş.a) care produc fenomene de esofagită. EDS evidenţiază o arie focală de hiperemie, edem, eroziuni uneori cu pseudomembrane. Pot evolua spre stenoză inflamatorie sau stricturi care necesită dilatare.

- Radică, care este consecinţa tratamentelor prin iradiere pentru cancere de sân, bronho-pulmonare, esofagiene, limfoame. EDS evidenţiază hiperemie, friabilitatea mucoasei, eroziuni, fenomene care se remit dar la 6-12 luni reapare disfagia şi EDS evidenţiază strictura dură.

- De stază (acalazia cardiei) când mucoasa prezintă hiperemie parcelată cu sau fără eroziuni, epiteliu gros cu aspect de „piele de elefant”.

- Eozinofilică, apare la gastroenterita eozinofilică şi se manifestă la nivelul esofagului cu leziuni infiltrative, perete rigid, îngroşat.

- În boli dermatologice: Boala Behcet, determină în esofagul mediu ulcere de mari

dimensiuni, care se pot complica cu stricturi şi fistule; Pemfigus vulgaris, bulos şi epidermolysis, produc leziuni

esofagiene sub formă de bule hemoragice, friabilitate, uneori aspect de esofagită discretă.

- Boala Crohn afectează rar esofagul, mai frecvent în porţiunea distală. Aspectul EDS este de „piatră de pavaj”.

- Melanocitoza esofagiană este rară, mai frecvent la indieni. EDS apar pigmentări difuze ale mucoasei în esofagul mediu şi distal, datorate depunerii de melanină.

Stricturile/stenozele benigne devin simptomatice când lumenul esofagian este mai mic de 13mm. Examenul radiologic le identifică, desciind geografia acestora, dar endoscopia aociată cu biopsia şi citologia confirmă diagnosticul prin vizualizarea directă a stenozei. Tratamentul de primă intenţie al stenozelor esofagiene benigne este dilatarea endoscopică. Contraindicaţiile dilatării pot fi:

- absolute, în cazul: perforaţiei esofagiene, infarctului miocardic acut, bolnavi care nu colaborează sau refuză tehnica;

- relative, în cazul: bolilor cardiopulmonare severe, anevrism thoracic voluminous, tulburări de criză sanghină.

Echipamentul necesar dilatării a fost descries la capitolul 7.1 şi constă în: dilatatore (Fig.6, Fig.7, Fig.8), fir ghidat (cu lungimea de 200cm) şi endoscop.

Tehnica dilatării este similară pentru toate tipurile de dilatatoare, cu câteva particularităţi pentru fiecare tip. Principiul de bază constă în introducerea prin strictură de dilatatore cu mărimi crescânde. Alegerea dilatatorului diferă în funcţie de experienţa medicului, tipul de strictură şi de echipamentul disponibil. În mod normal, în stricturile banale se utilizează bujiile. Balonaşele sunt mult mai scumpe, au o viaţă mai scurtă şi se recomandă pentru stricturi lungi şi strânse.

Măsurile postdilatare: post minim 4ore, monitorizarea TA, pulsului, temperaturii şi a simptomatologiei (durere, discomfort).

Complicaţiile sunt rare. În mod obişnuit, bolnavii acuză jenă în gât. În caz de perforaţie (complicaţia cea mai severă): mică, se indică atitudinea conservatoare (post, aspiraţie, analgezie, antibioterapie) iar în leziunile extinse şi evoluţie defavorabilă sub tratament medical, chirurgia este salvatoarea.

g) Leziunile cicatriciale sunt depresii sau deformări focale ale mucoasei, uneori cu o modificare de culoare (mai albicioasă), care indică vindecarea unei leziuni ulceroase.

h) Diverticulii sunt deschideri oarbe din lumenul esofagian. În funcţie de structura peretelui pot fi clasificaţi în:

- adevăraţi, când cuprind toate straturile esofagiene;- falşi, când rezultă din hernierea mucoasei printr-un defect al stratului

muscular;- pseudodiverticuli, când rezultă din escavarea unui ţesut patologic

(tumoră) sau ulcer penetrant. Nu au mucoasă iar peretele este foarte subţire;- funcţionali, care rezultă din contracţia peretelui în jurul unei leziuni

mici (ulcer, eroziune).În funcţie de origine pot fi:

congenitali, care sunt cu perete complet, deci adevăraţi; dobândiţi: de tracţiune, care apar datorită atracţiei peretelui de

către leziuni retractile vecine; de pulsiune, care apar datorită presiunii intraluminale mari care împinge peretele; mixti.

În funcţie de număr, pot fi: solitari sau multipli (diverticuloză).În funcţie de localizare, sunt:- superiori (Zenker) – deasupra sfincterului esofagian superior;- medio-esofagieni – parabronşici;- inferiori (epifrenici sau de pulsiune) – deasupra cardiei.i) Fistulele sunt definite ca deschideri neregulate, căptuşite cu

mucoasă anormală, care comunică cu altă suprafaţă epitelială. Fistulele pot

fi: mediastinale, cervicale şi traheo-bronşice. Cauza cea mai frecventă a fistulelor esofagiene este cancerul esofagian şi cel bronho-pulmonar.

j) Perforaţia esofagiană este o deschidere prin peretele esofagian; mucoasa din jur este modificată şi se poate recunoaşte leziunea favorizantă (ulcer Barrett sau traumatic, diverticul).

k) Stoma postoperatorie (cervicală) este o deschidere construită chirurgical.

7.4.2. Leziuni endoscopice ale stomacului

Endoscopistul are sarcina ca la examinarea endoscopică a stomacului să observe, să interpreteze şi să ia decizii asupra numeroaselor aspecte legate de acest organ (peristaltică, peretele gastric, mucoasa gastrică).

A. Lumenul gastric1) Creşterea calibrului lumenului gastric se poate produce în două

cazuri:a) destins – stomac suprainsuflat cu aer, pliurile de pe marea curbură

(Fig.10) sunt şterse, mucoasa pare subţire, aspect fals de gastrită atrofică;b) dilatat – calibru crescut datorită unei obstrucţii distale (stenoză

pilorică ulceroasă, cancer antral). Se întâlnesc resturi alimentare şi lichid stagnate în stomac.

2) Scăderea calibrului lumenului gastric poate fi:- Tranzitorie (funcţională, reversibilă), se produce:

a) Fiziologic – datorită contracţiei peristaltice;b) Patologic – datorită spasmului semicircular localizat deseori

la nivelul corpului, care de obicei indică prezenţa unui ulcer.- Permanentă (organică, ireversibilă) datorată:

a) stenozei – îngustarea lumenului într-o regiune (antru, pilor, corp) sau în întregime (cauzată de un proces benign sau malign);

b) obstrucţiei – închiderea completă sau parţială a lumenului printr-un proces intrisec (cancer fungoid) sau extrinsec (fitobezoar);

c) membranelor – rare la nivelul stomacului.3) Deformarea lumenului poate avea cauze diverse:a) Compresiuni extrinseci – se observă nişte bombări localizate care

îşi modifică aspectul cu respiraţia, gradul de insuflare sau poziţia pacientului Hepatomegalia poate deforma mica curbură, distensia gazoasă a colonului deformează marea curbură, o formaţiune pancreatică creează o compresiune a peretelui posterior iar cardiomegalia produce o deformare pulsatilă.

b) Deformări intriseci – datorate unor leziuni cicatriciale: stomacul în cascadă – prezintă un fel de pungă subcardială;

stomacul în clepsidră – prezintă o porţiune îngustată care desparte partea superioară de cea inferioară;

linita plastică (sticlă de piele) – stomac infiltrat în totalitate, scurtat, îngustat, care refuză să se destindă la insuflaţie;

unghiul gotic (semnul lui Henning) – o deformare în unghi datorată unui ulcer situat pe mica curbură;

deformare pseudodiverticulară – cicatrizarea unui ulcer.4) Modificări ale pilorului se produc ca rezultat al unui ulcer, cicatrice

sau piloroplastie. Pilorul poate fi:- spastic – rezistă trecerii endoscopului şi denotă prezenţa unui ulcer;- stenotic – strâmtorat de prezenţa unui ulcer cu edem satelit, a unei

cicatrici ulceroase sau infiltrării neoplazice.B) Conţinutul gastric este normal dacă la nivelul marii curburi se

observă salivă şi secreţie în cantitate variabilă (mică), bilă, sânge, alimente (în condiţii de golire insuficientă), suturi chirurgicale.

C) Peretele gastric se caracterizează după:- Elasticitate – evaluată prin mişcările produse de peristaltică, de

distensie şi de atingere;- Distensibilitate – reprezintă capacitatea de a se adapta aerului

insuflat. Peretele este rigid, inextensibil, în condiţii patologice.D) Peristaltica este o caracteristică normală a stomacului. Ea este

diminuată sau absentă în: diabet zaharat, vagotomie, administrare de spasmolitice şi în procese infiltrative gastrice. Poate fi accentuată în regiunea superioară a stomacului, unde în mod normal lipseşte, în stenoze antrale, pilorice sau duodenale.

E) Mucoasa trebuie examinată din punct de vedere al culorii, luciului, suprafeţei, texturii pliurilor, secreţiei, transpiraţiei. Normal are o culoare roşie-somon, uşor granulată. Patologic, pot apare următoarele modificări:

- roşie, hiperemică – consecinţă a unei iritaţii sau a gastritei;- roşie focal – eritematoasă – hiperemia este localizată mai accentuat

pe pliuri. Un tip particular de eritem este ectazia vasculară antrală.- congestivă – mucosă roşie, edemaţiată, uneori friabilă, acoperită de

exudat sub formă de plăci albiciose sau galbene, pliurile pot fi îngroşate;- ulcerată (aftoidă) – mucosă congestionată cu eroziuni multiple,

observată în gastrite.Gastritele/Gastropatiile necesită pentru diagnostic examen histologic.

Clasificarea gastritelor se poate face ţinând seama de mai multe criterii, dar cea care are un veritabil caracter practic le împarte în:

a) erozive şi hemoragice – caracterizate de peteşii roşii (eritem, edem, friabilitate, ectazii vasculare). Se întâlneşte în situaţii multiple: leziuni de

stress, medicamente, substanţe corozive (acizi), traume, congestii, ischemii, idiopatică (fără cauză);

b) non-erozive (asociate cu leziuni cronice) – au aspect variat, de la plăci roşii sau albe, granularitate crescută a mucoasei, până la aspect de „pietre de pavaj”. Se întâlnesc în cazul: gastritei asociată cu H. Pilori, stomac rezecat, anemie pernicioasă;

c) gastropatii specifice – întâlnite în condiţii patologice speciale (HIV, TBC, sifilis, fungice, virale, parazitare, eozinofile, hipertrofice – boala Menetrier).

F) Hemoragia poate fi:- activă – în stomac este prezent sânge proaspăt;- stigmate de sângerare recentă – în stomac sunt prezente cheaguri,

„zaţ de cafea”, peteşi, echimoze, puncte pigmentare, eroziuni, vas vizibil.Tipurile de sângerare pot fi: „la picătură”, în flux, jet şi masivă.Manifestarea sângerării: punct, pată, leziune mucoasă localizată,

sângerare difuză.Sursa de sângerare poate fi: iatrogenă (determinată de endoscop),

nedeterminată, din mucoasă sau din leziuni gastrice localizate.G) Leziuni gastrice plate sunt similare cu cele din esofag: pata (pe

mucoasă), depozitul (exudat vâscos, mucos, fibrină sau puroi), placă (arie de 2-5mm2 albicioasă pe pliuri), afta (pată albă sau gălbuie înconjurată de halou roşu), infiltraţia (modificare plată sau uşor elevată în care mucoasa şi peretele sunt alterate sau înlocuite de ţesut patologic), leziuni vasculare plate (accentuare desen vascular, angiectazie – pată roşie cu margini indiscrete situată pe mucoasă).

H) Leziuni gastrice protruzive: a) Anomaliile pliurilor:- hipertrofice, nu au importanţă clinică;- congestive: mărite de volum, hiperemice, edemaţiate, acoperite de

exudat, sunt expresia iritaţiei, inflamaţiei dar pot fi şi rezultatul unei disfuncţii;

- gigantice: pliuri cu aspect monstruos, polipoide, cerebriforme. Cauzele lor sunt diverse: boală Menetrier, sindrom Zollinger-Ellison, boli inflamatorii (TBC, sifilis, sarcoidoză, gastroenterită alergică, gastrită limfocitară), cancer infiltrativ, limfom, polipi inflamatori, pseudolimfom. Sindromul Zollinger-Ellison determină o gastropatie caracterizată prin hiperplazie glandulară, hipergastrinemie, hiperaciditate şi agresiune peptică. Pseudolimfomul defineşte hiperplazia limfoidă apărută reactiv la o agresiune (ulcer gastric, gastrită).

b) Protruzii vasculare:

- varicele gastrice sunt ectazii vasculare submucoase localizate în regiunea cardială. Cauza principală este hipertensiunea portală;

- hemangiomul este o protruzie roşie ca un polip sau ca o tumoră sesilă, cu margini neregulate şi o componentă mucoasă mai roşie.

c) Protruzii miniaturale:- noduli – proeminenţe miniaturale (de câţiva mm), multipli, care dau

aspectul de mucoasă nodulară; se întâlnesc în diferite hiperplazii şi hipertrofii;

- papule – proeminenţe sesile, deseori conice, cu diametrul 0,1...1cm, frecvent multiple. În stadiul activ prezintă în vârf o eroziune, iar în stadiul cronic, o ombilicare. Se întâlnesc în gastropatia papuloasă;

- glande formice dilatate – protruzii de până la 5mm, de formă sferică, multiple şi localizate în corpul gastric. Sunt în asociaţie cu polipozele familiale. Identificarea lor indică necesitatea unei colonoscopii.

d) Tumorile sunt protruzii de diferite forme şi mărimi, care nu se încadrează în cele specificate anterior. Tumorile gastrice (benigne sau maligne) oferă endoscopistului posibilitatea de a stabili cu precizie aspectul, poziţia, diagnosticul şi tratamentul adecvat (paleativ sau curativ). Tumorile gastrice au următoarele aspecte endoscopice:

- polipoidă – formaţiune exofilică similară cu polipul dar mai mare, cu aspect polilobat, demarcare imprecisă faţă de restul mucoasei, suprafaţă ulcerată, tendinţă de sângerare. Descrie cancerul gastric precoce;

- fungoidă – formaţiune protruzivă de mari dimensiuni, cu formă neregulată, suprafaţă rugoasă, ulcerată, sângerândă, arii de necroză, pliuri vecine inflamate, margini nodulare. Este caracteristică malignităţii (tip I);

- ulcerată – ulceraţie extensivă rezultată din necroza unei tumori fungoide. Este caracteristică malignităţii (tip II Borman);

- infiltrativă – arie mare a peretelui gastric rigidă, sângerândă, cu pliuri rigide, mucoasă nodulară, friabilă, disponibilitate scăzută, lumen îngustat (tip III Borman).

e) Polipii gastrici sunt protruzii circumscrise ale mucoasei, cu sau fără pedicul. Pot fi: pediculaţi, semipediculaţi sau sesili. Demarcarea bazei faţă de mucoasa vecină îi diferenţiază faţă de tumorile submucoase. Polipul este o structură eminamente mucoasă, spre deosebire de tumorile submucoase. Tumorile submucoase au bază largă, demarcare incertă, mucoasă normală, este prezent semnul cortului, semnul Schindler şi eventual semnul pernei.

Polipoza gastrică - prezenţa a numeroşi polipi (10...50) pe suprafaţa stomacului, este o situaţie rară. Toţi polipii trebuie rezecaţi endoscopic (polipectomie) şi analizaţi histologic. Din punct de vedere histologic polipii sunt: neoplazici (epiteliali sau non-epiteliali) şi non-neoplazici (hiperplastici, hamartoame, inflamatori, heterotopici).

Polipectomia are următoarele avantaje:- rezolvă problemele de diagnostic prin examenul histologic al piesei

rezecate;- reprezintă tratamentul definitiv de cele mai multe ori (cu excepţia

malignităţii invazive), evitând astfel intervenţia chirurgicală;- diferenţiază gradele de risc pentru malignitate, indică prognosticul şi

supravegherea.Polipectomia este indicată pentru orice polip sesil sau pediculat.

Contraindicaţia este în cazul unei tumori polipoide sau a uneia submucoase.Instrumentarul: endoscop, ansă de polipectomie, sursa de curent

diatermic, gheară sau pensă pentru recuperat polipul, ac pentru injectare, seringă cu soluţie salină, seringă cu adrenalină 1/10000.

Tehnica polipectomiei este aceeaşi oriunde în tractul digestive. În stomac este mai puţin aplicată, polipii fiind mai rari decât în colon.

Complicaţiile polipectomiei:- hemoragia precoce (care se rezolvă prin aplicarea ansei pe restul de

pedicul, argon, injecţii cu adrenalină) sau tardivă;- perforaţia, este datorată unei greşeli de tehnică, care a permis

prinderea unei porţiuni din perete în ansă.Cancerul gastric precoce (CGP) este leziunea malignă care

invadează numai mucoasa şi eventual submucoasa. Supravieţuirea pentru tipul care afectează mucoasa este de 100% la 5 ani şi de 83% pentru cel care pătrunde în submucoasă. Pentru a mări şansa de diagnostic al CGP, trebuie indicată endoscopia în toate situaţiile clinice sugestive: anemie pernicioasă, hemoragie digestivă superioară, orice modificare radiologică la nivelul stomacului, polipoze, sindrome dispeptice refractare la tratament de probă.

Clasificarea japoneză a CGP şi preluată de majoritatea gastroenterolo-gilor din lume, împarte leziunile endoscopice astfel (Fig.20):

Fig.20 Clasificarea japoneză a CGP

Tip I protruziv – are aspectul macroscopic al unei tumori polipoide, protruzionează în lumen cu bază mai largă, suprafaţă neregulată, muriformă;

Tip II superficial , are variantele:IIa – leziune minim elevată (înălţime sub 1cm), cu suprafaţă

neregulată, culoare mai intensă decât a mucoasei din jur;IIb – plat, dificil de diagnosticat, având doar o modificare de

culoare mai închisă, cu vagi neregularităţi, posibil eroziuni;IIc – plat-subdenivelat, apare ca o ulceraţie foarte superficială,

de dimensiuni între 1...2cm, cu formă neregulată sau regulată.Tip III escavat-ulcerat – seamănă cu tipul IIc, dar subdenivelarea este

mai pronunţată. Poate avea aspectul de ulcer benign cu dimensiunea mai mare de 2cm. şi o margine mai neregulată, nodulară.

Inspecţia pliurilor gastrice poate furniza elemente importante pentru identificarea CGP. Convergenţa pliurilor obligă endoscopistul să identifice ce este în punctul lor de convergenţă. Întărirea suspiciunii de malignitate este dată când pliurile:

- converg radiar către leziune unde capătă un aspect uşor nodular;- scad în grosime treptat, se efilează şi se opresc la o distanţă mică de

leziune;- se opresc pe o secţiune a circumferinţei ulceraţiei, la distanţă de aceasta;-capătă aspect de „bastonaş de toboşar” şi se opresc la distanţă de

leziune.

Cancerul gastric avansat este definit de invazia în profunzime care depăşeşte submucoasa. Rezecţiile curative se pot face la 30-50% dintre pacienţi, 25-35% supravieţuind peste 5 ani. Simptomele sunt nespecifice dar sugestive: durere epigastrică, balonări postprandiale, saţietate precoce, anorexie selectivă, scădere ponderală importantă, hemoragie digestivă, uneori disfagie sau manifestări de obstrucţie pilorică.

Clasificarea cancerului gastric avansat, utilizată în endoscopie, făcută de Borrmann, descrie aspectul macroscopic (Fig.21), astfel:

Tip I–proliferativ-fungoid – se caracterizează printr-o masă vegetantă, polilobată, cu aspect conopidiform, friabilă, limitată precis de mucoasa din jur, lipsesc ulceraţiile, suprafaţa este neregulată şi cu o nuanţă de gri. După biopsie, tumora sângerează abundent.

Tip II–ulcerat – se caracterizează printr-o masă circumscrisă, relativ delimitată, cu ulceraţie centrală mare, cu baza elevată în raport cu restul („în farfurie”), aspectul bazei de culoare gri murdar sugerează necroză, marginile sunt neregulate, nodulare, friabile. Pliurile gastrice se opresc la distanţă de ulcer.

Tip III-infiltrativ-ulcerat – are forma unei proliferări maligne slab delimitate, ulcerate, cu caracter infiltrativ. Este o leziune mare, ulcerată central, înconjurată de pliuri infiltrate, rigide, cu modificări de culoare.

Fig.21 Clasificarea cancerului gastric avansat (după Borrmann)

Tip IV–infiltrativ – tumoră infiltrativă cu dezvoltare predominant sub-mucoasă, cu posibile arii de ulceraţie, lipsa peristalticii, lumen micşorat. Endoscopistul are senzaţia de întuneric, uneori stomacul este plin de alimente restante şi lichid de stază, iar pilorul pare înţepenit în poziţia deschis, pliurile sunt rigide, cu modificări de mucoasă.

I. Leziunile gastrice escavate sunt definite macroscopic printr-un defect al mucoasei sau o depresiune a reliefului. Ele pot fi:

a) Laceraţii – rupturi ale peretelui gastric, situate de regulă la nivelul joncţiunii eso-gastrice. Sunt specifice sindromului Mallory-Weiss.

b) Eroziuni – acute sau subacute. Macroscopic sunt pete plate sau uşor subdenivelate, acoperite de exudat alb-gălbui fibros (la leziunile aftoide), sau maroniu-negricios (la leziunile hemoragice).

c) Ulcerul gastric (UG) este un defect localizat (oval sau liniar), nespecific al peretelui. Este o boală frecventă, afectând cca.10% din populaţie. Este mai frecvent după 50 ani, cu predominanţă la femei. Simptomatologia variază de la formele asiptomatice la formele clasice cu durere epigastrică după masă şi caracter sezonier. Endoscopia are o valoare deosebită în diagnosticul UG, pentru că poate să descrie următoarele:

- Localizarea: subcardial, mediogastric, angular, antral, prepiloric, mica curbură, marea curbură. Fig. 22 ilustrează localizările predilecte ale UG.

Fig.22 Localizarea ulcerelor gastrice.

- Numărul ulcerelor se reduce în majoritatea cazurilor la unu, pot exista însă şi ulcere multiple (produse de stres sau de antiinflamatoriile non-steroidiene).

- Dimensiunea (axul lung) este mai mică de 3cm, mai mult de 50% fiind mai mici de 1cm.

- Baza ulcerului are aspect albicios sau alb-gri, determinată de ţesutul de granulaţie. Uneori poate fi colorată de sânge sau bilă. În faza de formare, baza sa este rotundă sau ovalară, netedă şi regulată. La EDS trebuie specificat caracterul superficial sau profund al ulcerului.

- Marginile ulcerului benign sunt de regulă netede, regulate şi uşor elevate faţă de bază. Pliurile din jur trebuie atent examinate, mai ales ţesutul existent la baza ulcerului şi aceste pliuri.

- Statusul (activ, inactiv, cicatrizat) se stabileşte ţinând seama de:a) aspectul marginii eritematoase cu peteşi denotă activitate (A);b) marginea netedă, supradenivelată denotă cronicitate (C);c) scăderea diametrului de la o examinare la alta indică o evoluţie spre cicatrizare;d) forma de rachetă, şa, limbă de clopot sugerează vindecare (V);e) pliurile convergente indică o evoluţie spre cicatrizare.În procesul de vindecare, baza lui se strânge concentric sau liniar,

devine mai puţin albiciosă, mai transparentă şi mai subţire.Ulcerele hemoragice se clasifică, de regulă, în acord cu criteriile

propuse de Forrest:Ia – sângerare activă arterială (în jet);Ib – sângerare activă non-arterială (la picătură, în flux);II – sângerare oprită, cu stigmate de sângerare recentă;III – sângerare oprită, fără markeri de sângerare.Diagnosticul diferenţial între ulcerul benign şi malign este specificat

în Tabelul 5.

Tabelul 5. Diagnosticul diferenţial între ulcerul benign şi malign Aspectul ulcerului Benign Malign Formă Rotundă, ovală Neregulată Circumferinţă Regulată Neregulată Margine Plată sau uşor elevată Elevată, nodulară Bază Albă, galbenă, maro Gri (necrotică), pestriţă Crater Abrupt În trepte Margine sângerândă Rar Frecvent Friabilitatea mucoasei Nu Da Ulceraţii în jur Nu Da Pliuri convergente Da Nu Dimensiune 2,5cm cm Localizare Mica curbură Oriunde Tendinţă de cicatrizare Da Nu

Plecând de la principiul precauţiei, orice ulcer gastric trebuie biopsiat. Biopsiile trebuie prelevate din regiunile cel mai probabil conţinând cancer, anume din marginea internă. Numărul de biopsii trebuie să fie de minim 4 pentru cele arătând perfect inocent şi 7-8 pentru cele suspecte.

d) Diverticulii sunt hernii ale mucoasei penetrând peretele. Sunt leziuni rare, frecvent unice, de natură congenitală în cea mai mare parte.

e) Fistula este o deschidere neregulată cu mucoasă anormală care comunică cu altă suprafaţă epitelială. EDS identifică cu greutate fistulele.

f) Stoma chirurgicală este o deschidere construită endoscopic (gastrostomă) sau chirurgical. În cazul unei rezecţii cu anastomoză tip Pean (Billroth I), se vede o gaură de anastomoză (stoma), prin care se observă mucoasa duodenului. În cazul unei gastrojejunostomii (Billroth II), bontul (stomacul restant) este mic şi gaura de anastomoză are un aspect aparte, recunoscându-se două ieşiri: ansa eferentă şi ansa aferentă, despărţite de un fald de mucoasă.

7.4.3. Leziuni endoscopice ale duodenului

Anatomic, duodenul (Fig.16) este împărţit în:1) bulb – porţiunea proximală (D1), continuă stomacul cu care

comunică prin pilor, are o mucoasă mai palidă şi lipsită de pliuri;2) porţiunea a doua (D2) sau duodenul descendent, prezintă pliuri

circumferenţiale (Kerking). Pe peretele median se identifică un pliu longitudinal, în capătul căruia se găseşte papila major (Vater);

3) porţiunea a treia (D3);4) porţiunea a patra (D4). Porţiunile D3 şi D4 nu fac obiectul EDS

deoarece sunt greu vizibile.

A) Lumenul, trebuie apreciat ca formă, elasticitate, distensibilitate.

Creşterea calibrului lumenului este întâlnită în hipotonii induse medicamentos sau în obstrucţii distale.

Micşorarea calibrului lumenului este:a) reversibilă, determinată de contracţii fiziologice ale pilorului

sau un spasm asociat unui ulcer;b) ireversibilă, determinată de condiţii patologice: stenoză pilorică,

de regulă ulcerosă sau localizată la D2, cauzată de compresiuni, inflamaţii sau neoplasm.

B) Conţinutul:- normal: duodenul este gol, poate conţine însă suc gastric sau/şi bilă

în cantitate minimă.

- patologic, se poate afla: sânge, corpi străini, calculi biliari.C) Peretele:- normal: elastic şi distensibil;- patologic: rigid, datorită unui proces inflamator sau tumoral.D) Peristaltica normal este vie.E) Mucoasa:- normal: palidă şi cu o vagă nodularitate;- patologic, poate fi:

hiperemică - roşu aprins datorită unei iritaţii sau inflamaţii; congestivă – hiperemică, edemaţiată, acoperită cu exudate

albiciose, mai frecvent în bulb; atrofică – subţire, fină, în anemii, boală celiacă; aftoidă – mucoasă congestivă cu eroziuni aftoide.

Toate aceste modificări sunt numite de endoscopist duodenite. Pentru localizarea bulbară, aspectul de mucoasă roşie, congestivă, friabilă acoperită de eroziuni aftoide, plăci de exudat, desen „sare şi piper”, este numit bulbită. Când acest aspect este observat în D2 se recomandă folosirea termenului de duodenopatie şi prelevarea de biopsii.

F) Hemoragia Trebuie menţionate aceleaşi aspecte ca în orice altă regiune a

tractului digestiv superior: statusul sângerării, manifestările sângerării, tipurile de sângerare (clasificarea Forrest), menţionarea stigmatelor, evidenţierea sursei. Specific pentru regiune este hemobilia (sânge amestecat cu bilă), care poate avea ca sursă o tumoră ampulară, o litiază coledociană. Cea mai frecventă sursă de sângerare duodenală o reprezintă însă ulcerul.

Tratamentul endoscopic al hemoragiei ulcerului duodenal constă în injectare, în 4-6 puncte, la marginea ulcerului de soluţie salină, soluţie de adrenalină 1/10000 sau substanţe sclerozante. Albirea mucoasei atestă calitatea procedurii, care se recomandă a fi repetată după 24 ore.

G) Leziunile plate sunt aceleaşi ca cele din stomac, în plus:- pata – decolarea, poate însemna chisturi, mici xantoame, mucoasă

gastrică ectopică;- pseudomelanosis – pete negricioase, dispersate pe mucoasă,

reprezintă depuneri de fier;- depozite – cele mai frecvente sunt xantoamele;- infiltrarea – este ades inflamatorie în bulb şi tumorală sau

inflamatorie în D2.H) Leziuni protruziveBulbul este lipsit de pliuri dar are structuri protruzive asemănătoare

lor şi drept urmare pot apărea ulcere cronice şi cicatrici deformante.

Prezenţa unui pliu longitudinal voluminos în regiunea medie a D2 sugerează existenţa unui calcul coledocian.

Leziunile protruzive ale duodenului: Granule – miniaturale, datorate hiperplaziei sau hipertrofiei; Noduli - mai mari decât granulele dar mai mici de 1cm, de ex.

brunerroma (noduli de culoare roşie intensă, lucioşi); Papulele – au aceeaşi patologie ca în stomac, uneori în asociere cu

această – duodenită papuloasă (numită şi varioliformă, erozivă, verucoasă). Etiologia presupusă este legată de infecţia cu H. Pilori, viruşi sau alergii. Afectarea duodenului în boli inflamatorii poate determina modificări importante, în special în D2, cum ar fi:- Boala Crohn – formă rară , având aspectul de mucoasă neregulată, nodulară, ca „piatra de pavaj”;- Pancreatita acută şi cronică produce eritem, friabilitate, rigiditate a peretelui. În cazurile severe duce la stenoză duodenală;- Gastroenterita eozinofilică afectează tot tractul digestiv superior, producând inflamarea eozinofilică a mucoasei, care apare hiperemică, cu pliuri îngroşate ;- Tuberculoza poate afecta duodenul producând inflamaţie, fibroză, stenoze, noduli alb-gălbui de 2...4mm, despărţiţi de mucoasă hiperemică;- Parazitozele: Giardia Lamblia produce modificări minime ale mucoasei (pliuri îngroşate); Strongiloides stercoralis produce edem şi hipertrofia mucoasei, ducând la stenoze;- Boala celiacă – produce modificări în tot intestinul subţire; - Boala Whipple – modifică D2, mucoasa se îngroaşă, devine friabilă, acoperită cu granule alb-gălbui.

În toate aceste cazuri biopsia duodenală este diagnostică. Polipi – leziuni protruzive delimitate ale mucoasei, cu sau fără

pedicul. În duoden sunt mai rari decât în alte segmente ale tractului digestiv (colon). Rar determină obstrucţie sau sângerări. Pot fi:-Polipii neoplazici epiteliali sunt reprezentaţi de adenoame tubulare, tubulo-viloase sau viloase dezvoltate din epiteliul glandular. Pot fi unici sau multipli, cu dimensiuni între 2mm şi 5cm, aspectul fiind de polipi sesili, verucoşi sau pediculaţi. Dacă nu sunt contraindicaţii se efectuiază polipectomia şi examenul histopatologic; - Adenoamele glandelor Brunner (bruneroame) sunt rare. Se prezintă sub formă de noduli roşii de 2-3mm, multipli sau un polip solitar de câţiva cm. Biopsia este diagnostică. Polipectomia nu se recomandă, fiind risc de perforaţie;

- Polipii non-neoplazici-hiperplastici – provin din hiperplazia epiteliului de suprefaţă ca răspuns la o agresiune (eroziuni, ulcere). Nu au risc de malignizare;- Polipoza familială cu varianta Gardner – afectează des duodenul, prezentă polipi multipli în general mici (5...20mm), albicioşi, cu predominanţă în D2. Este indicată polipectomia şi examen histologic- Sindromul Cronkite-Canada - polipi multipli de mici dimensiuni, sesili, acoperiţi de mucus. Nu sunt neoplazici (hamartoame) şi nu au risc de malignizare;- Sindromul Peutz-Jugher afectează D2, sunt hamartoame.

Tumoră (masă). Toate variantele descrise la „Leziunile stomacului” pot apărea şi în duoden. Particular pentru duoden este tumora viloasă diseminată, definită ca o protruzie sesilă întinsă pe o suprafaţă mare, cu hipersecreţie de mucus, aspect – „ramuri de copac”.

Tumorile benigne duodenale:- Tumorile benigne epiteliale sunt reprezentate de adenoame (discutate la polipi);- Tumorile benigne non-epiteliale:

a) Leiomiomul este a doua tumoră ca frecvenţă după adenom. Este mic, rotund sau oval sau asemănător cu un polip sesil iar când are dimensiuni mai mari poate ulcera.

b) Lipomul este de trei ori mai frecvent în duoden decât în stomac. Are aspectul unei tumori submucoase, moale, gălbuie cu semnul „pernei” prezent.

c) Neurofibromul are risc de transformare malignă. Aspectul este de tumoră submucoasă, elongată, care poate ulcera şi sângera.Tumorile maligne duodenale sunt foarte rare. Aspectul macroscopic poate fi de tipul tumorilor polipoide, fungoide, ulcerate şi rar infiltrative. Simptomatologia poate fi determinată de sângerare, fenomene obstructive, icter.- Limfomul malign îmbracă aspectul infiltrativ difuz, mucoasa fiind îngroşată, uneori acoperită de polipi miniaturali cu ulceraţii multiple. Mai frecvent se întâlneşte la copii.- Metastazele duodenale sunt rare.

Leziuni protruzive vasculare: varicele duodenale, hemangiomul, hematomul, chistul duplicativ (leziune formată din mucoasă şi strat muscular, cu conţinut lichidian).

I) Leziuni escavate (subdenivelate)

Ulcerul duodenal (UD), are aceleaşi caracteristici ca şi varianta gastrică.- Localizarea: predilectă în bulb şi rară în D2. Un semnal pentru endoscopist este deformarea bulbului sau iritabilitatea sa.- Dimensiunea este de regulă mai mică comparativ cu alte localizări (sub 1cm).- Forma este de obicei obloidă, putând îmbrăca forme de rachetă, şea, halteră, modificăriile fiind puse pe seama procesului de cicatrizare.- Baza este albă-gălbuie, la un moment dat poate avea formă de „salam” cu pete albe şi roşii.- Numărul – unice sau multiple (de regulă două).- Marginile – regulate, distincte.Controlul endoscopic al vindecării unui ulcer duodenal nu este necesar.

Stenoza pilorică, este o complicaţie a ulcerului juxtapiloric, ea determină leziuni multiple care pot fi identificate endoscopic: esofagită de reflux – lumenul gastric crescut şi alungit, conţinutul gastric modificat, congestia mucoasei gastrice, antru modificat ascunde pilorul.

Tratamentul stricturilor pilorice benigne constă în dilatarea lor endoscopică cu balonaş TTS. Tehnica constă în: se introduce balonaşul degonflat şi lubrifiat cu silicon prin orificiul piloric stenozat, astfel încât jumătate să rămână în stomac şi jumătate în duoden; se gonflează balonul, menţinându-l astfel un minut; se degonflează şi se repetă procedura de 2-3 ori pe şedinţă. Numărul de şedinţe este dictat de evoluţie. Dilatarea este eficientă în peste 80% din cazurile de stricturi pilorice ulceroase. Nu s-au citat complicaţii.

Deformările peretelui bulbului datorită cicatricelor post-ulceroase pot îmbrăca aspectul diverticular, formând pseudodi-verticuli. În schimb, în D2 se pot identifica diverticuli adevăraţi, a căror localizare este de obicei pe papilă, fiind numiţi juxtapapilari. Într-o cincime din cazuri sunt multipli.

Fistulele se pot întâlni în duoden în mai multe variante:- duodeno-biliare, frecvente în caz de calcul mare, erodează

peretele;- duodeno-colice, întâlnite în cancerul de colon, duoden, colicist.

EDS recunoaşte cu dificultate fistulele;- aorto-enterice, frecvente în caz de proteză vasculară, au localizare

de elecţie în D3.J) Modificările papilei principale (Vater)

Papila conţine orificiile de deschidere ale coledocului şi ductului pancreatic. Normal este localizată în zona medie a D2, la capătul pliului longitudinal. Anomaliile de poziţionare sunt legate de prezenţa unor diverticuli. Prin orificiul papilar normal se elimină bila, oarecum în jeturi, dar în condiţii patologice se poate elimina un lichid clar, puroi, bilă amestecată cu sânge (hemobilie), paraziţi, calculi, noroi biliar, cateter sau proteză.

Modificarea papilei în sensul protruziei în lumen este cel mai frecvent aspect identificat. Acesta se datoreşte prezenţei unui calcul inclavat sau a unei tumori. Tumorile papilei pot fi benigne (epiteliale) sau maligne. Cele maligne sunt în majoritate simptomatice (icter), histologic fiind adenocarcinoame. Ele au o dezvoltare predominant intra-ampulară, fiind de obicei sub 3cm, caz în care diagnosticul este dificil. Deseori dezvoltarea malignităţii este vizibilă sub forma unei tumori polipoide, fungoide, ulcerate sau mai rar infiltrative. Prelevarea de biopsii este posibilă şi diagnostică.

8. Tehnica colonoscopiei

Spre deosebire de EDS, unde traiectoria tubului digestiv pune la dispoziţie endoscopistului numeroase repere, în cazul colonoscopiei, tractul digestiv inferior nu conferă prea multe indicii. Doar dacă investigaţia a reuşit complet, la sfârşit, colonoscopistul are imaginea orificiului apendicular şi a valvei ileo-cecale.

8.1. Echipament

Colonoscopele (Fig.23) cu fibre optice au aceeaşi schemă generală de construcţie ca şi endoscoapele

Fig.23 ColonoscopulÎn ceea ce priveşte accesoriile pe lângă cele întâlnite la endoscopie

(cap.7) (pense de biopsie, pense de tipul „hot-biopsy”, periuţe de citologie) în cazul colonoscopiei se mai utilizează:

- ansa de polipectomie (Fig.24) – formată dintr-o structură metalică terminată cu un lasou de diferite mărimi, introdus într-un tub de teflon;

- gheara (Fig.25) – o structură din sârmă în formă de ghiară utilizată pentru recuperarea polipilor;

- acul de sclerozare (Fig.26) – un ac cu lungimea de 5mm ataşat la un tub flexibil care este necesar colonoscopiilor terapeutice pentru injectarea soluţiilor saline la baza polipilor sesili, a soluţiei de adrenalină în pediculii groşi sau în cazul hemoragiilor postpolipectomie.

Fig.24 Ansa de polipectomie Fig.25 Ghiara

Fig.26 Acul de sclerozare

În cazul colonoscopiei se foloseşte metoda de prindere a endoscopului cu trei degete (cap.7.2). Metoda de prindere a colonoscopului şi manipularea ambelor rotiţe cu o singură mână pare la început grea. Tubul de inserţie se ţine cu mâna dreaptă între două degete, ca un creion, şi se manipulează cu grijă.

8.2. Tehnica colonoscopiei

8.2.1. Anatomia colonului

Intestinul gros se întinde de la nivelul cecului la orificiul anal. El este împărţit în mai multe regiuni şi joncţiuni care, în ordinea în care le parcurge colonoscopul, sunt (Fig.27): canalul anal, rectul, joncţiunea recto-sigmoidiană (JRS), sigmoidul, joncţiunea dintre descendent şi sigmoid (JDS) colonul descendent, unghiul splenic, colonul transvers, unghiul hepatic, colonul ascendent şi cecul. Porţiunea cu diametrul maxim este cecul. Lungimea colonului este de 120...150cm.

Fig.27 Colonul

Sigmoidul şi colonul transvers posedă mezocolon, ceea ce face ca aceste regiuni să fie foarte mobile sub influenţa colonoscopului.

La începutul examinării pacientul este aşezat în poziţie culcat lateral stâng, cu genunchii semiflexaţi şi uşor aplecat înainte. Pe parcursul procedurii i se poate însă cere pacientului să-şi modifice poziţia pentru a trece cu uşurinţă de unele unghiuri sau cuduri.

Canalul anal are o lungime de 2...3cm şi este căptuşit cu epiteliu scuamos care posedă receptori pentru durere, de aceea această porţiune este cea mai durerosă regiune din tot traiectul. Din acest motiv, endoscopistul trebuie să aplice un gel anestezic sau doar lubrifiant în regiunea anală a pacientului şi pe colonoscop. Este recomandabil să se efectuieze un tuşeu rectal înainte de inserţia colonoscopului, gest care ar conduce şi la identificarea leziunilor rectale. Canalul anal poate fi sediul unei patologii specifice: boală hemoroidală, polipi fibro-epiteliali, mariscă hemoroidală, codiloame, care nu sunt obiectul de investigaţie colonoscopică dar care trebuiesc specificate în protocolul procedurii.

Rectul continuă canalul anal, unindu-se cu acesta la un unghi de aproape 900, deoarece direcţia care o urmează este posterioară. Rectul are o

mucoasă netedă, lucioasă, cu desen vascular bine evidenţiat. Se remarcă trei falduri semilunare numite valvulele lui Houston. Rectul este un organ fix, poziţionat în gaura sacrată şi fixat de peritoneul reflectat la nivelul valvei mijlocii a lui Houston.

Sigmoidul începe de la nivelul JRS şi se continuă până la joncţiunea cu descendentul JSD, lungimea lui când este strâns corect pe colonoscop fiind de 30...35cm. El are forma literei alfa (Fig.28) având o curbură naturală din planul posterior spre planul anterior şi spre stânga. Endoscopistul observă următoarele: unghiul ascuţit de la nivelul JRS, lumen aproape circular, prezenţa pliurilor semilunare şi a haustraţiilor, mucoasă cu desen vascular mai şters decât în rect. La intubarea sigmoidului pacientul resimte şi semnalează durere. Durerea este determinată de întinderea mezenterului. Este bine ca pacientul să fie avertizat că va resimţi durere.

Fig.28 Curbura normală a sigmoidului

Colonul descendent este situat în regiunea laterală stângă a abdomenului, în plan posterior, fixat retroperitoneal. Are o lungime de 20cm, începe de la JSD şi urcă până la unghiul splenic. Endoscopistul observă următoarele: JDS, uneori în „ac de păr”; lumenul aproape circular, cu pliuri semilunare şi haustraţii bine individualizate; uneori lumenul poate fi triunghiular asemenea colonului transvers; lumenul este mai larg decât al sigmoidului; desen vascular vizibil, dar şters. Singura dificultate în cazul colonului descendent este trecerea de JSD, iar regiunea se recunoaşte datorită unghiului ascuţit, deseori conţinând reziduu lichid.

Unghiul splenic este regiunea unde colonul îşi schimbă direcţia, din cea verticală în cea transversală. Un unghi ascuţit, cu oarecare mobilitate,

face legătura dintre o porţiune fixă (descendentul) şi o porţiune mobilă (transversul). Endoscopistul observă: o îngustare a lumenului datorită formării joncţiunii; rar o colecţie albăstruie a mucoasei datorată vizualizării splinei. Dacă în vecinătatea unghiului splenic o lungime de 40...50cm din tubul de inserţie a fost introdus în pacient, intubarea acestuia este facilă, deoarece s-a tras suficient de joncţiune în jos rotunjind-o. Dacă nu se reuşeşte, se poate apela la schimbarea poziţiei pacientului, în poziţie decubit dorsal sau pe dreapta. Împingerea endoscopului se face foarte încet, insuflând uşor şi având grijă ca buclele sigmoidului să nu se reformeze.

Colonul transvers este un segment mobil, ce este suspendat de mezocolon şi traversează porţiunea superioară a abdomenului. Lumenul transversului este tipic triunghiular, fără reziduu, destins, cu teniile bine evidenţiate, iar diametrul lui creşte spre regiunea sa proximală. Direcţia pe care o urmează colonoscopul de la unghiul splenic la regiunea medie a transversului este descendentă. Colonul transvers fiind mobil, la această schimbare de direcţie, se formează o buclă cu convexitatea în jos sau chiar sub forma literei gamma. Tehnica de reducere a buclei este retragerea repetată segmentată de înaintări minime şi aspiraţia viguroasă mai ales în a doua jumătate a transversului, aducând unghiul hepatic spre vârful endoscopului.

Unghiul hepatic este voluminos şi se închide într-un unghi foarte ascuţit care poate da aparenţa cecului dar faptul că este liber de orice reziduu şi nu se identifică valva ileocecală îl diferenţiază de acesta. Coloraţia este albăstruie în vecinătatea unghiului hepatic. În apropiere de unghiul hepatic se aspiră viguros retrăgând colonoscopul şi dacă nu există bucle semnificative, acest unghi se depăşeşte uşor.

Colonul ascendent este segmentul iniţial al colonului care se întinde de la nivelul valvei ileo-cecale la unghiul hepatic. Diametrul lui este larg, haustraţiile sunt bine evidenţiate, cu falduri semilunare mai înalte decât în colonul transvers. Lungimea sa este de cca. 15cm. Colonul ascendent este un segment fix, situat în plan posterior, retroperitoneal şi este lipsit de mezenter. În regiunea proximală (ultima, pentru endoscopist), pe peretele mediu-posterior, se află valva ileo-cecală, locul de inserţie a intestinului subţire. La nivelul cecului, obişnuit, se găseşte un lichid verzui, sâmburi sau reziduri fecale solide. Extremitatea distală a cecului are o arhitectură diferită a pliurilor şi anume: haustrele lipsesc, cele trei tenii se unesc, formând un fel de rozetă unde se identifică orificiul apendicular. Endoscopistul observă la nivelul colonului ascendent şi cecului următoarele: lumenul cu diametru mai mare decât a celorlalte segmente, haustrele şi pliurile semilunare foarte bine evidenţiate, forma lumenului de obicei triunghiulară; valva ileo-cecală, sub forma unei proeminenţe sau a unei fante; cecul ca o pungă de aproximativ

5cm, mai mult largă decât lungă; desenul ca o rozetă format de unirea celor trei tenii; orificiul apendicular ca o fantă discretă; un lichid verzui, resturi fecale la nivelul sacului cecal. Lumenul colonului ascendent apare în centrul imaginii endoscopice, ca un fel de gaură întunecată. În acest moment se ţine endoscopul agăţat de unghiul hepatic şi se aspiră energic, astfel vârful endoscopului înaintează pe măsură ce colonul se scurtează. Ajunşi la extremitatea cecului, se poate efectua o manevră de retroflexie pentru identificarea orificiului ileo-cecal. Valva ileo-cecală priveşte spre capătul cecului şi nu este în direcţie favorabilă pentru întubare directă. Metoda de întubare obişnuită constă în aşezarea valvei ileo-cecale la ora 6, apoi plasarea vârfului în dreptul acesteia, aspiraţie şi angulare în jos a vârfului endoscopului; dacă întubarea a fost reuşită se obţine imaginea mucoasei catifelate cu vili.

8.2.2. Examinarea colonului

Colonul trebuie examinat atât la intubare cât şi la retragerea colonoscopului. Scoaterea colonoscopului trebuie să dureze cel puţin cât inserţia. La intubare, grija endoscopistului este să reuşească să intubeze colonul până la cec, cât mai rapid, cu insuflaţie minimă şi într-un mod cât mai confortabil pentru bolnav şi mai puţin să examineze atent fiecare fald al mucoasei. Totuşi se recomandă ca la nivelul sigmoidului, examinarea să fie atentă şi la inserţie. De asemenea la inserţie trebuie evaluaţi polipii, care dacă sunt sesili sau mici trebuie rezecaţi şi biopsiaţi.

La retragerea endoscopului, trebuie analizată mucoasa în întregime, după fiecare pliu.

Colonul are un comportament imprevizibil în timpul colonoscopiei: se lungeşte sau se scurtează, se răsuceşte, se volvulează, pare deschis sau fuge din imagine, de aceea colonoscopia pare un raliu în junglă.

La colonoscopie trebuie să se ţină seama de câteva reguli generale:- la introducerea colonoscopului să se insufle cât mai puţin aer;- se va retrage frecvent endoscopul pentru a păstra în pacient

lungimea ideală pentru punctul atins: colon descendent – 40cm; unghiul splenic – 50cm; cec – 70...80cm;

- se vor folosi toate posibilităţile endoscopului dacă el va fi rotit în sens contrar acelor de ceas pentru a trece de unghiuri, cuduri;

- forţa de împingere a tubului de inserţie trebuie să fie aplicată pe direcţia vârfului endoscopului;

- este de preferat să nu se folosească sedarea sau anestezia pentru a putea colabora cu pacientul. Protestul lui înseamnă să retragi şi să aspiri aerul excedentar;

- se va urmări atent înaintarea vârfului colonoscopului, cu lumen în faţă;

- trebuie lucrat cu blândeţe;- când nu se reuşeşte, mai bine se renunţă şi se cere ajutorul.

8.3. Evaluarea diagnostică în colonoscopie

Întubarea colonului, vizualizarea valvei ileo-cecale şi a orificiului apendicular reprezintă prima grijă a endoscopistului. El nu trebuie să depăşească nici un element patologic fără a-l consemna. Evaluarea în timpul intubării trebuie să fie foarte atentă la nivelul sigmoidului, unde leziunile sunt mai bine vizualizate în această etapă, iar la retragerea colonoscopului, este necesar ca fiecare pliu, haustă, arie de mucoasă să fie vizualizate şi analizate. Pentru fiecare segment colonic, atât la intubare cât şi la retragere, se vor analiza următoarele elemente:

1. Lumenul, care poate fi: normal sau deformat;2. Conţinutul: fecale (pregătire necorespunzătoare sau leziuni

stenozante); mucus (iritaţie, laxative, tumori viloase, boli inflamatorii); sânge (boli inflamatorii, cancer, hemoragie digestivă superioară); puroi (boală inflamatorie, tumori ulcerate);

3. Peretele colonic, care poate avea: elasticitate (normală sau cu rigiditate crescută); distensibilitate (normală sau scăzută);

4. Mucoasa, care poate fi: normală; palidă; atrofică; granulară în boli inflamatorii; eritematoasă; congestivă; ulcerată.

5. Hemoragia: activă sau sechele.6. Leziunile, care pot fi: plate (depozit, placă, infiltrare, vasculare,

melanois); supradenivelate (polipi, tumori); subdenivelate (ulcere, fisuri, diverticuli).

8.3.1. Leziuni supradenivelate

Leziunile supradenivelate ale colonului sunt reprezentate în primul rând de tumori. Tumora se defineşte ca o protruzie de orice formă şi mărime care nu are caractere specifice. Elementele de bază care definesc aspectul macroscopic al unei tumori sunt: forma, mărimea, mobilitatea, culoarea, graniţa dintre aceasta şi ţesutul din jur, mucoasa ce acoperă leziunea, mucoasa din jur, suprafaţa (netedă, lobulată, ulcerată etc.), distanţe faţă de elementele anatomice. Ele pot fi:

a) cu creştere verticală (Fig.29), care îmbracă aspect de:

- polip, fie sesil, fie pediculat (mai mare de 8cm, pe segment hiperperistaltic);- tumoră polipoidă (cu bază largă, acoperită de mucoasă hiperemică cu peteşi, fără demarcaţie netă);- tumoră fungoidă (de regulă malignă): formaţiune vegetantă, voluminoasă, acoperită de ulceraţii, arii de necroză şi fără demarceţie.

Fig.29 Tipuri de leziuni supradenivelate cu creştere verticală

b) cu creştere orizontală (faţă de mucoasa din jur), care pot fi: plate, uşor sub- sau supradenivelate.

Polipii sunt definiţi ca fiind orice leziune supradenivelată (protruzivă) bine delimitată.

Din punct de vedere macroscopic, polipii pot fi: sesili, pediculaţi şi semipediculaţi (Fig.30).

Fig.30 Tipuri macroscopice de polipi:(a) sesil; (b) pediculat; (c) semipediculat.

Polipul sesil are o bază de împlantare mare, egală sau aproape egală cu înălţimea capului. Polipii de mici dimensiuni sunt sesili iar pe măsură ce cresc devin pediculaţi.

Polipii sunt leziunile cele mai frecvent identificate în timpul colonoscopiei (la pacienţii de peste 55 ani au o incidenţă de peste 50%, mai ales la bărbaţi). Cea mai frecventă manifestare a lor este hemoragia digestivă inferioară, care apare însă doar în cazul polipilor mari (de peste 10mm). Alte manifestări, legate de prezenţa polipilor pot fi: tulburări de tranzit, balonări, prolapsul polipului prin canalul anal, iar în cazul polipilor viloşi rectali poate apărea diareea apoasă cu hipokalemie severă.

Singura metodă care oferă posibilitatea descrierii amănunţite a polipilor este colonoscopia, de aceea endoscopistul trebuie să analizeze meticulos orice polip cu privire la: dimensiunea lui; culoarea (în comparaţie cu mucoasa din jur), neomogenităţi de culoare; ulceraţii supeficiale sau profunde şi localizarea acestora; aspectul mucoasei din jur; forma capului polipului, prezenţa lobulaţiilor; mobilitatea polipului; grosimea tulpinei şi lungimea ei în cazul polipilor pediculaţi.

După spectrul anatomopatologic polipii pot fi: Hiperplazici (hiperplastici), sunt cei mai frecvenţi polipi

colonici (20...35% din populaţia de peste 50 ani). Sunt leziuni non-neoplazice, benigne şi fără displazie. Sunt sesili, aproape plaţi, de aspectul unei mamelonări albicioase, între 2...5mm (rar peste 10mm), cu suprafaţa netedă şi lucioasă, localizarea lor predilectă fiind în regiunea recto-sigmoidiană. Supravegherea lor nu este necesară, fiind benigni.

Juvenili, sunt un subtip de hemartoame. Sunt întâlniţi la copii cu vârsta de 4-5 ani, la adulţi se întâlnesc rar. Nu conţin decât foarte rar celule displazice, care excepţional pot degenera, de regulă sunt însă benigni. Majoritatea rămân asimptomatici. Polipul juvenil poate fi atât sesil cât şi pediculat (când are dimensiuni mari). Mărimea lor este cuprinsă între 5 şi 20mm (în cazuri rare pot fi şi mai mari de 3cm). Au culoarea roşie intensă, sunt lucioşi, semănând cu o cireaşă. Prezintă uneori eroziuni superficiale, gălbui, pe vârful polipului. Din punctul de vedere al endoscopistului este greu de diferenţiat un polip juvenil de unul inflamator. Diagnosticul de precizie îl oferă polipectomia şi analiza anatomopatologică.

Hamartomatoşi, de tip Peutz-Jeghers, sunt formaţi dintr-o reţea de fibre musculare dispuse în evantai şi glande dilatate chistic la bază, bogate în celule caliciforme hipersecretante, de aceea culoarea lor este mai albicioasă decât a mucoasei vecine. Aceşti polipi nu sânt

consideraţi de regulă maligni, de aceea supravegherea strictă nu se argumentează.

Inflamatorii, sunt leziuni care apar ca sechele ale inflamaţiei severe a mucoasei colonice, cu distrucţii epiteliale importante, se asociază cu rectocolita ulcero-hemoragică, boala lui Crohn şi cu tuberculoza. Polipii inflamatori sunt frecvent pediculaţi, mai rar sesili, sub formă de dom. Ei pot ajunge la peste 5cm lumgime. Culoarea lor este mai roşie decât a mucoasei din jur iar suprafaţa este netedă, lucioasă, cu ulceraţii la vârf şi friabilă. O dificultate prezintă rectocolita ulcero-hemoragică veche complicată cu polipi inflamatori şi cu risc mare de displazie severă sau cancer. Biopsiile trebuie prelevate din mucoasa din jurul lor. În aceste cazuri se urmează un program de supraveghere al bolii de bază.

De aspiraţie, sunt pseudo-polipi produşi de către endoscopist prin aspirarea mucoasei colonice, care pot fi confundaţi cu polipi adevăraţi. Au aspectul unor polipi sesili, sub 1cm, cu capul congestionat şi sunt tranzitorii (dispar în câteva minute).

Adenomatoşi, sunt polipi neoplazici epiteliali. Din punct de vedere histologic adenoamele pot fi: tubulare (glandele sunt dispuse în structuri tubulare ramificate), viloase (au lamina propria cu prelungiri în deget de mănuşă) şi tubulo-viloase (conţin caracteristici comune ambelor tipuri). Gradul de displazie este mai mic în adenoamele tubulare decât în cele viloase. Factorii de risc pentru transformarea malignă a unui polip sunt: dimensiune peste 1,5cm, polip sesil sau plat, displazie severă, metaplazie de tip scuamos, arhitectură viloasă, multiplicitate. Riscul este mic când: dimensiune sub 1,5cm, polip pediculat, displazie moderată, absenţa metaplaziei, tubulari, unici. Polipii adenomatoşi au predispoziţie pentru colonul stâng (75% până în unghiul splenic). Polipii viloşi au ca sediu predilect rectul. Majoritatea au dimensiuni mici, sub 10mm iar distribuţia lor are aspectul unui triunghi isoscel. Numărul polipilor nu depăşeşte de regulă 4...5, la un moment dat. Când numărul lor este peste 100 diagnosticul este de polipoză. Forma generală a adenoamelor este dependentă de dimensiune, de tipul de creştere a ţesutului adenomatos, de viteza de creştere şi de peristaltica segmentului de colon pe care este localizat. – La dimensiuni mici (până la 5mm) majoritatea adenoamelor sunt leziuni sesile, plate sau sub formă semisferică, au aspectul de fagure de miere. Din punct de vedere histologic sunt tubulare şi nu au arii de malignizare; - La dimensiuni de 7...8mm încep să posede pedicul;

- La peste 10mm sunt pediculate sau semipediculate, rămân tubulare şi cantitatea de ţesut vilos este în creştere;- La dimensiuni mari (10-15mm) au aspectul unei căpşuni, cu suprafaţa mai roşie decât restul mucoasei. În cazul polipilor adenomatoşi tubulari fără arii de malignitate, capul polipilor este sferic, regulat. Dacă la nivelul capului sunt lobulaţii multiple, adenomul este probabil vilos iar displazia severă, culoarea este roşie la cele tubulare şi albicioasă la cele viloase. Polipii mari cu pedicul gros conţin foci maligni. Prăbuşirea capului pediculului cu scurtarea lui, indică cancer invaziv.

Polipii adenomatoşi colonici sunt principalele leziuni precanceroase (cca.80% din cancerele colonice). Identificarea şi rezecţia endoscopică a acestor leziuni, precum şi încadrarea pacientului într-o categorie de risc şi supravegherea lui conform protocoalelor, scad sau chiar înlătură riscul de cancer colorectal. Adenoamele plate (plane) sunt leziuni supra- sau sub-denivelate

(deprimate) faţă de mucoasa normală. Dintre acestea, cele supra-denivelate, mai ales la dimensiuni de cca.15cm, au un potenţial malign deosebit de mare, pe când cele subdenivelate sunt foarte agresive la dimensiuni mai mici de 1cm. Elementele care trebuie să atragă atenţia endoscopistului sunt: modificări de culoare, defecte ale suprafeţei mucoasei, lipsa desenului vascular pe zone mici, sângerări spontane, identaţii, zone albe, pliuri neomogene. Două elemente joacă un rol important: dimensiunea peste 2cm indică risc mare de malignizare; identificarea leziunilor plane subdenivelate care au risc mai mare de cancerizare. Leziunile plane colonice sunt frecvente şi detecţia lor nu este urmată întotdeauna de un gest intervenţional, deoarece nu toate au potenţial evolutiv. Obţiunile colonoscopistului sunt:- abţinerea de la orice gest terapeutic, în cazul leziunilor supra-denivelate de câţiva mm;- tratamentul prin mucosectomie, hot-biopsi sau distrugerea prin metode termice sau non-termice. Mucosectomia este indicată pentru leziunile plane supradenivelate până la 2cm şi la cele subdenivelate până la 1cm. Mucosectomia cuprinde etapele: injectarea de soluţie salină pentru elevarea leziunii, rezecţia adenomului folosind ansa de polipectomie prin strângerea ei şi aplicarea de curent diatermic;- tratamentul chirurgical este indicat în cazul leziunilor subdenivelate mai mari de 1cm cu desenul criptelor în V sau în cazul leziunilor multiple. Polipozele colonice implică existenţa unui număr mare (peste

100) de polipi la nivelul colonului. Astfel de polipoze sunt:

1)- Polipoza familială adenomatoasă, care este o afecţiune ereditară cu transmitere autosomal dominantă, caracterizată prin prezenţa a peste 100 polipi adenomatoşi. Pentru diagnosticul de cancer vârsta medie este de 39 ani şi creşte odată cu vârsta, astfel că 100% din pacienţii în jur de 55 ani au dezvoltat deja cancer. La această polipoză se descriu unele modificări extracolonice: polipi gastrici (la nivelul fornixului şi al antrului gastric) şi polipi adenomatoşi la nivelul duodenului (cu risc mare de malignizare). O formă particulară de polipoză adenomatoasă familiară este sindromul Gardner, care este o variantă a manifestărilor extracolonice: chişti epidermoizi, fibroame, osteoame, polipi gastrici, duodenali, intestin subţire, hiperplazie limfoidă, tumori desmoide şi tumori ale ficatului şi căilor biliare. O altă variantă a acestei polipoze o reprezintă sindromul Tutcot, care se caracterizează prin asocierea adenoamelor colonice cu tumori ale sistemului nervos central. Din punct de vedere colonoscopic, polipoza adenomatoasă poate îmbrăca una din cele două forme:

a) forma uniformă „în covor”, în care toţi polipii sunt de dimensiuni sub 5mm şi distanţaţi în mod regulat, dând impresia de carpetă;

b) forma variabilă, în care polipii sunt mai mari, cu dimensiuni variate şi distribuiţi neregulat, putându-se individualiza fiecare polip.2)- Polipoza adenomatoasă atenuată, caracterizată prin: număr mai mic de polipi (sub 100); distribuţie proximală (majoritatea fiind la nivelul colonului drept); de formă plată (asemănătore adenoamelor plate); dezvoltarea cancerului la vârste medii. Diagnosticul este mai dificil în aceste cazuri, dar poate fi uşurat prin testele genetice.3)- Polipoza juvenilă, este un sindrom rar, caracterizat prin apariţia unei multitudini (peste 10) de polipi, cu histologie de polipi juvenili. Ea apare sub două forme: polipi exclusiv la nivelul colonului sau polipi distribuiţi în tot tractul digestiv. Există forme familiale şi non-familiale. Polipii se manifestă clinic frecvent prin rectoragie, prolaps rectal şi dureri abdominale. Deşi aceşti polipi sunt non-neoplazici, acest sindrom asociază risc crescut pentru adenocarcinomul colonic. Atitudinea practică în cazul acestui sindrom este polipectomia tuturor leziunilor şi supravegherea colonoscopică la un interval de timp.4)- Boala Cowden sau sindromul hemartoamelor multiple este înrudită cu polipoza juvenilă ereditară. Leziunile de tip hemartom sunt diseminate în tot corpul: pielea (pete „cafea cu lapte”, vitiligo, trichilenoame, cancer spino- sau bazo-celular), cavitatea bucală, tiroida, sânul, scheletul şi tractul digestiv. Aspectul endoscopic este asemănător polipilor juvenili. Pacienţii cu acest sindrom nu trebuie înrolaţi într-un program de screening.

5)- Sindromul Cronkhite-Canada este rar. El se caracterizează prin polipoză gastrointestinală generalizată, hipoproteinemie, anomalii diverse ale ectodermului. Endoscopic mucoasa are aspect congestionat (hiperemie sau edem) cu numeroşi polipi sesili, minusculi sau mai mari pediculaţi cu forme bizare, dispuşi în rânduri. Caracterul tipic este culoarea foarte roşie a polipilor de mici dimensiuni. Deşi polipii nu malignizează, prognosticul este infast, majoritatea pacienţilor decedând în câteva săptămâni sau luni.6)- Polipozele inflamatorii se datoreză de cele mai multe ori rectocolitei ulcero-hemoragică. Colonoscopic aspectul acestor polipi este variat: sesili sub formă de dom, pediculaţi sub formă de deget de mănuşă, vierme, punţi sau stalactite-stalagmite. Diagnosticul diferenţial cu polipoza adenomatoasă este uneori dificil.7)- Hiperplazia limfoidă se caracterizează prin prezenţa a numeroase leziuni protruzive minuscule, cu formă de dom, de 1...3mm, cu distribuţie în tot tractul digestiv şi în mod particular la nivelul colonului. Colonoscopic se evidenţiază numeroase imagini nodulare de 1...3mm, de culoare alb-gălbuie.8)- Pneumatoza chistică intestinală se caracterizează prin prezenţa în submucoasă a unor multipli chişti aerici. Aspectul endoscopic este de leziuni submucoase multiple, cu mucoasa ce le acoperă intactă, de culoare alb-gălbuie şi uşor translucidă.

Polip malignizat (cancer incipient). Polipii pot fi (Fig.31):- Benigni, când au în general un cap regulat, rotund şi pedicul subţire de diferite lungimi;- Maligni, când pediculul este gros, scurt şi rigid, capul neregulat (în formă de cupă de şampanie, semilună sau pare a dispărea), asimetric, baza este largă, ulcerat, apar eroziuni pe suprafaţa mucoasei, uneori sângerează.

Fig.31 Evoluţia unei formaţiuni polipoide

Orice polip trebuie polipectomizat pentru diagnostic şi uneori tratament. Totuşi, când se consideră că invazia submucoasei este certă sau când ansa de polipectomie nu poate ştrangula polipul se indică rezecţia chirurgicală. Un criteriu de siguranţă foarte important este ca distanţa dintre cancerul invaziv şi linia de rezecţie (de arsură) să fie mai mare de 1...2mm.

Polipi neoplazici non-epiteliali fac parte din tumorile acoperite de mucoasă normală sau submucoase. Sunt mai rare decât adenoamele şi pot fi unice sau multiple. Caracterele specifice acestora sunt: mucoasa normală cu desen vascular intact, semnul faldului prezent şi limita cu mucoasa normală foarte puţin abruptă. Sunt reprezentate în principal de:- Leiomiomul localizat frecvent în rect şi sigmoid. Poate proveni din musculatura mucoasei sau, mai frecvent, din musculatura proprie.

a) Cele provenite din musculatura mucoasei sunt deobicei mici, 1-1,5cm, cu formă de polipi sesili, cu mucoasă netedă de culoare roz-gri, roşii (când sunt mai mari) sau de aceeaşi culoare cu mucoasa din jur şi relativ dure. Nu au semnificaţie clinică.

b) Cele provenite din musculatura proprie sunt de dimensiuni variabile, putând atinge chiar 20cm, sunt frecvent ulcerate confundându-se cu leziunile maligne. Atitudinea în cazul celor voluminoase ulcerate, cu mucoasa strălucitoare şi fără friabilitate (maligne) este indicaţia chirurgicală.

- Lipomul este cea mai frecventă tumoră non-epitelială submucoasă colonică (cca. 1...4% din totalul polipilor). Localizarea predilectă este în colonul drept, în special în regiunea valvei ileo-cecale. Ca formă sunt formaţiuni sesile, cu bază largă de împlantare sau cu formă de polip pediculat (când localizarea este în colonul stâng, hiperperistaltic). Pot fi

unici sau multipli, cu dimensiuni de 1...2cm, dar pot atinge şi dimensiuni de peste 10cm. Suprafaţa lor este netedă, cu mucoasă normală, de culoare gălbuie, aspect translucid, moi (prezintă semnul „pernei”). Se recomandă evitarea rezecţiei în caz de lipom, deoarece sunt riscuri mari de sângerare.

- Limfangiomul este o tumoră rară colonică, formată din leziuni chistice cu conţinut lichidian, căptuşite cu epiteliu endotelial. Localizarea predilectă este după unghiul splenic. Aspectul lor este de polip sesil cu bază largă, rar pediculat, cu suprafaţă netedă, lucioasă, cu desen vascular integru, de culoare alb-gălbuie sau albăstrie, moi, cu conţinut lichidian uşor de evidenţiat la atingerea cu pensa. Dimensiunea variază de câţiva mm la câţiva cm. Nu se malignizează.

- Hemangiomul este o tumoră rară colonică, cu potenţial mare de sângerare. Nu este un adevărat neoplasm, ci mai degrabă o malformaţie angiomatoasă difuză sau localizată, de tip capilar sau cavernos. Mucoasa este netedă de culoare roşie ca o cireaşă, de consistenţă moale.

- Carcinoidul este o leziune colonică foarte rară. El are origine epitelială dar are tendinţa de a penetra musculatura mucoasei de la început şi dă naştere unui nodul submucos. Localizarea lui este cu predilecţie rectul şi are aspect de polipi sesili la început ca un dom, de dimensiuni mici (0,5cm), culoare mai palidă decât restul mucoasei, având suprafaţa netedă.

- Polipul limfoid benign (amigdala rectală) este cea mai frecventă tumoră submucoasă colonică. Localizarea este predominant în rect, pot fi unici sau multipli, au aspect de polipi sesili cu bază largă, de dimensiuni sub 1cm, cu suprafaţa netedă, cu desen vascular păstrat, de culoare mai palidă decât a mucoasei din jur, fără ulceraţii. Evoluţia lor naturală este de a regresa şi nu malignizează.

Orice polip are indicaţie de polipectomie dacă nu există contraindicaţii. Polipectomia în endoscopie se bazează pe utilizarea diatermiei (tehnică de peste 70 ani), care foloseşte curentul electric pentru a coagula sau tăia ţesuturi. În chirurgie se aplică metoda uni- şi bipolară, dar în endoscopie în principal cea unipolară. În cazul diatermiei unipolare, curentul electric este concentrat la nivelul electrodului activ (ansă, pensă de biopsie etc.) care are dimensiuni mici, realizându-se astfel o densitate mare de curent şi producerea unei cantităţi mari de căldură. Electrodul pasiv, care închide circuitul, este legat la pacient, are dimensiuni mari şi astfel densitatea curentului este mică şi căldura produsă insesizabilă. Tipul de curent folosit este puţin periculos pentru pacient, fiind de foarte înaltă frecvenţă (radio-frecvenţă). Se folosesc trei tipuri de curent: de tăiere, de coagulare, mixt.

a) Curentul de tăiere este un curent continuu care realizează o căldură foarte mare ce produce explozia celulei prin evaporarea bruscă a apei.

b) Curentul de cuagulare este intermitent şi produce o căldură suficientă doar pentru deshidratarea şi denaturarea proteinelor, fenomene ce produc moartea celulelor.

c) Curentul mixt este fie o combinaţie, fie o alternanţă a celor dinainteRiscurile utilizării diatermiei sunt destul de reduse. Ele pot fi:- Explozia şi apariţia unei flăcări, pot apare doar în condiţiile

dezinfectării endoscopului cu alcool, când în colon se acumulează gaze explozive;

- Interferenţele cu pacemakerele cardiace, cu determinarea unor tulburări severe de ritm. Din acest motiv, în cazul pacienţilor purtători de cardiostimulatoare, se plasează un electrod pasiv astfel încât circuitul electric să ocolescă cordul. Se va monitoriza permanent frecvenţa cardiacă.

- Arsurile, sunt cele mai frecvente, datorită mai ales lungimii circuitului, când pot apărea unele scăpări de curent nedorite. Grija asistentei şi a endoscopistului trebuie să fie - corectitudinea conectării electrodului pasiv.

Cele mai frecvente aplicaţii ale diatermiei în endoscopie sunt: polipectomia, sfincterotomia şi hemostaza.

Polipectomia reprezintă rezecţia polipilor cu ajutorul ansei de polipectomie sau al unor pense speciale şi al curentului diatermic. Precauţiile care trebuie luate în timpul polipectomiei pentru a evita arsurile sunt: vizualizarea ansei pe tot parcursul procedurii, asigurarea că ansa este ferm strânsă în jurul pediculului şi că ea nu prinde faldurile de mucoasă. Contraindicaţiile polipectomiei: polip cu aspect de cancer invaziv, polip sesil cu creştere pe orizontală care ocupă peste 2/3 din circumferinţa lumenului, polip al cărui pedicul nu poate fi strâns cu ansa, formaţiuni polipoide care sugerează natura submucoasă a creşterii tumorale. Momentul ideal al polipectomiei este cel al diagnosticării.

Polipectomia polipilor pediculaţi, cuprinde pentru endoscopist, următoarele etape obligatorii:

1) Examinarea corectă a întregului polip trebuie să cuprindă: analiza geometriei polipului (cap, pedicul – mărime, grosime, vascularizaţie), prezenţa peristalticii peretelui, inserţia acestuia, modificări pentru malignitate invazivă;

2) Plasarea endoscopistului într-o poziţie favorabilă, ar fi cu polipul situat la ora 6 a câmpului vizual sau măcar în cadranul inferior al ecranului;

3) Introducerea ansei de polipectomie prin canalul de biopsie şi plasarea ansei în jurul pediculului polipului;

4) Strângerea iniţială a ansei de polipectomie în jurul pediculului până se simte o rezistenţă elastică;

5) Se trage de polip până se aduce în mijlocul lumenului, urmărindu-se prezenţa „cortului” făcut de mucoasa colonică. Absenţa „cortului” de mucoasă şi mobilizarea întregului perete colonic sugerează un proces malign avansat şi contraindică polipectomia;

6) Se aplică curentul electric continuu, timp de maxim 8-10 secunde, concomitent cu strângerea lentă a ansei;

7) Strângerea ansei în jurul polipului cu scop de rezecţie se face după aplicarea curentului electric, după ce s-a observat albirea şi edemul capului polipului, astfel hemostaza este asigurată;

8) Mobilizarea polipului în timpul polipectomiei: pentru polipii voluminoşi se recomandă plimbarea lor în timpul rezecţiei pentru a se evita arsurile severe de vis-a-vis de leziune;

9) Recuperarea polipului după rezecţie este obligatorie, fie utilizând aceeaşi ansă, fie o ghiară. Polipul rezecat se pune într-un flacon cu formol care se etichetează cu însemnele pacientului. Dacă se rezecă mai mulţi polipi la acelaşi pacient, se pune fiecare separat, cu specificarea locului de unde a fost rezecat fiecare;

10) Marcarea locului polipectomiei, se face pentru a uşura controlul pediculului restant sau pentru a indica chirurgului aria de rezecţie. Se recomandă injectarea la baza polipectomiei de cerneală de Ink autoclavată.

Polipectomia polipilor sesili se face doar pentru cei sub 2cm, neulceraţi care de regulă sunt benigni. În cazul polipilor sesili foarte mici, tactica recomandată este folosirea ansei de „hot-biopsi”, care realizează în acelaşi timp biopsierea leziunii şi coagularea bazei. În cazul polipilor sub 2,5cm, dacă baza de împlantare este largă, se indică injectarea de ser fiziologic la limita dintre leziune şi mucoasa normală sau prin leziune, folosind un ac de sclerozare.

Complicaţiile polipectomiei: - hemoragia (1...4% din polipectomii) – mai frecventă în cazul

polipilor sesili şi al celor cu pedicul gros. Poate fi: imediată sau tardivă (până la 14 zile). Se recomandă: în cazul polipilor pediculaţi cu pedicul lung, se aplică ansa de polipectomie pe pediculul restant şi se menţine strânsă câteva minute; injectarea de sclerozanţi (alcool, polidocanol) sau soluţie de adrenalină sau ser fiziologic; aplicarea de clipuri metalice; cauterizarea cu argon sau laser.

- perforaţia – o complicaţie rară a polipectomiei. Când este o perforaţie minimă se pot plasa endoscopic clipuri, în celelalte cazuri rezolvarea este chirurgicală.

8.3.2. Cancerul de colon

Cancerul colo-rectal (CCR) este a doua cauză de mortalitate prin cancer în ţările dezvoltate. Peste 90% din cazuri apar la vârste de peste 50 ani, vârsta medie a diagnosticului fiind 70 ani. Este o boală indusă predominant de factorii de mediu, dar şi factorii genetici joacă un rol important. În producerea CCR un rol important au următorii factori: dietă bogată în grăsimi animale, carne şi săracă în legume şi fructe; lipsa efortului fizic; obezitatea.

CCR sporadic reprezintă marea majoritate a cazurilor de CCR. Dezvoltarea sa se face prin acumularea de anomalii genetice succesive, sub influenţa factorilor de mediu, epiteliul normal trecând prin stadiu de polip adenomatos, devine CCR precoce şi apoi invadat.

În privinţa aspectului macroscopic se descriu trei forme: ulcero-vegetante (masă exofitică, sesilă, friabilă, ulcerată), infiltrative (tumori rare, dure, infiltrative care produc retracţia şi stenoza peretelui) şi ulcerate.

Majoritatea CCR sunt localizate la nivelul regiunii rectosigmoidiene şi în colonul drept. La nivelul rectului, sigmoidului, cecului şi colonului ascendent (unde lumenul digestiv este mai larg), tumorile sunt vegetante, polipoide şi ulcerate, pe când la nivelul colonului descendent (lumenul este mic) CCR are caracter anular, infiltrativ, având aspectul de „cotor de măr”.

Evoluţia anatomică a CCR: la început în peretele colonic apar celule neoplazice sub musculatura mucoasei; apoi are loc extensia locală spre submucoasă, seroasă sau grăsime perirectală şi semnarea caracterului de malignitate; în procesul de extensie pot fi invadate organele vecine.

CCR este o afecţiune cu dezvoltare lentă, care produce simptome tardiv şi nespecifice. Evoluţia de la mucoasa normală, la polip şi apoi la cancer se desfăşoară pe cel puţin 10 ani (la majoritatea cazurilor), de aceea a apărut ideea necesităţii diagnosticului precoce, a stadiilor premaligne de polip sau măcar de cancer precoce. Acestea sunt stadii de regulă asimptomatice şi pot fi identificate doar prin adoptarea unor campanii active de screening. Colonoscopia este cea mai bună metodă de screening, deoarece vizualizează în peste 90% din cazuri întreaga mucoasă a colonului, permite biopsierea, polipectomia şi marcarea leziunilor. O colonoscopie normală reprezintă protecţie pentru o perioadă lungă de timp (10 ani).

Valoarea colonoscopiei în CCR rezidă deci din următoarele indicaţii ale acesteia:

1) screeningul persoanelor cu risc mediu şi crescut, în scopul identificării leziunilor precanceroase (polipi), cu eventuala polipectomie şi stratificarea persoanelor în grade de risc pentru CCR, cu stabilirea conduitei ulterioare;

2) diagnosticul de certitudine a CCR la cei asimptomatici;3) supravegherea pacienţilor cu risc sau a celor operaţi;4) observarea, marcarea şi biopsierea unor leziuni pentru examenul

histopatologic;5) tratamentul paleativ al CCR.Cu cât leziunea este mai mică, cu atât colonoscopia este mai

valoroasă, deoarece nu mai este necesară altă metodă de diagnostic. CCR avansat, definit de invazia malignă a musculaturii proprii, nu reprezintă o dificultate pentru endoscopist, deoarece are caracteristici inconfundabile (mai mare de 2cm, roşie, friabilă, sângerândă şi îngreunează înaintarea endoscopului).

Elementele descriptive care trebuiesc furnizate de examenul colonoscopic la un pacient cu CCR sunt: localizarea tumorii, forma macroscopică, extinderea acesteia, prezenţa sau nu a fenomenelor stenozante prezenţa eventualelor leziuni sincrone de tip adenocarcinom sau adenom.

Formele macroscopice pe care le îmbracă CCR pot fi:- vegetante, caracterizate prin elementul de supradenivelare, de masă

sesilă, care poate avea diferite varietăţi:a) Tumora polipoidă – o leziune protruzivă care seamănă cu un polip,

dar spre deosebire de el nu are o demarcaţie netă, marginile sunt ascuţite, este fixată de perete (nu se ridică ca un cort), iar suprafaţa posedă granularitate sporită, eroziuni, nodularităţi, este hiperemică, friabilă şi sângerează uşor la atingere. Uneori posedă nişte prelungiri care seamănă cu veruci, aspect numit cancer polipoid verucos;

b) Tumora viloasă – are o suprafaţă aspră, franjurată şi albicioasă, datorită secreţiei de mucus care rămâne aderentă pe leziune;

c) Tumora fungoidă – are dimensiuni mari, profund neregulată, ulcerată, sângerândă, cu zone de necroză, se întâlneşte adesea în zonele cu lumen larg (cec, colon ascendent). Tumorile fungoide pot fi:

- ulcerate, au aspect de ulcer cu caracter de malignitate: limită neregulată, profunde, baza gri-roz sugerând necroza, margini mult supradenivelate, burjonate faţă de mucoasa din jur, hiperemice, friabile şi dure la atingerea cu pensa de biopsie;

- anulare (în virolă), reprezentate de o masă de mari dimensiuni, ulcerată, neregulată, friabilă, dezvoltată circumferenţial care cuprinde şi penetrează peretele. Aspectul este de stenoză strânsă, având extremitatea distală cu caractere maligne identificabile;

- infiltrative, difuze, sunt o varietate foarte rară de CCR. Aspectul endoscopic este de îngustare a lumenului. Mucoasa poate fi hiperemică cu eroziuni şi uneori sângerare spontană, alteori mucoasa este nodulară

sugerând limfomul. Biopsiile multiple sunt esenţiale pentru diagnosticul acestui tip de cancer.

Alte tumori maligne colonice:- Limfomul – îşi are originea în ţesutul limfoid mucos sau submucos

şi este de tip non-Hodgkin cu celule B. Localizarea lui este în ariile bogate în ţesut limfatic: în cec (peste 60%), în rect (cca.20%). Limfoamele colonice îmbracă mai multe forme:

a) Limfomul polipoid are aspectul unui polip cu bază largă şi suprafaţă netedă, albicioasă sau alb-gălbuie. La dimensiuni mari, poate deveni polilobat, cu ulceraţii multiple, formă asimetrică, fald mucos care merge pe tumoră, cu suprafaţă netedă şi puţin friabilă;

b) Limfomul ulcerat este fie astfel de la început, fie rezultatul erodării formei polipoide;

c) Limfomul infiltrativ are aspectul de mucoasă cu pliuri foarte mult îngroşate, gigante, cerebriforme care îngustează lumenul;

d) Polipoza limfomatoasă se caracterizează prin prezenţa unor leziuni polipoide sesile, cu o ombilicare sau ulceraţie centrală, grupate sau diseminate, de culoarea mucoasei şi de dimensiuni diferite. Această formă este agresivă evoluând rapid spre generalizare;

e) Colita limfomatoasă seamănă cu boala inflamatorie şi se caracterizează prin eroziuni multiple, aftoide, leziuni verucoase situate la nivelul foliculului limfoid, depresiuni mici cu margini elevate diseminate.

- Melanomul malign, este o tumoră foarte rară, localizată de regulă în rect, chiar deasupra liniei dentare. Aspectul este la început de formaţiune polipoidă sesilă.

- Sarcomul malign Kaposi prezintă leziuni similare pe întreg tractul digestiv, ele având aspectul unor leziuni supradenivelate de mici dimensiuni, ca nişte papule, de culoare roşie intens sau similare unor polipi diseminaţi.

8.3.3. Bolile inflamatorii ale colonului (colitele)

Bolile inflamatorii ale colonului sau colitele acoperă un spectru foarte variat de afecţiuni, unele au cauză necunoscută, altele au cauză cunoscută, infecţioasă sau neinfecţioasă.

În cazul acestor boli, colonoscopia trebuie indicată în mod responsabil numai când este utilă şi nu este contraindicată. Contraindicaţiile colonoscopiei în cazul colitelor sunt reprezentate de megacolonul toxic, situaţii când intervenţia precipită perforaţia. În bolile inflamatorii acute severe nu trebuie efectuată colonoscopia totală, ci doar cât este suficient pentru diagnostic.

În toate variantele de colite, în mod normal, aspectul mucoasei colonice se caracterizează prin: culoare roz-somon, luciu, suprafaţă perfect netedă, o transparenţă aparte care permite observarea reţelei vasculare submucoase, identificarea arteriolelor şi venulelor.

Colitele se caracterizează prin eritem sau hiperemie, adică o culoare roşie mai intensă, asociată apoi cu edem şi inflamaţie, ce conduc la o voalare a desenului vascular şi modificarea conturului mucoasei cu pierderea netezimii suprafeţei şi apariţia granularităţii. Din cauza congestiei mucoasa poate sângera spontan sau la atingerea cu endoscopul, fenomen denumit friabilitate. Fistulele sunt posibile. În procesul de remisie pot apărea pseudopolipi sau punţi mucoase. În procesul de cicatrizare pot apărea deformări diverticulare ale lumenului. Uneori mucoasa poate căpăta aspectul de „piatră de pavaj”, specific bolii Crohn.

Endoscopia trebuie să descrie câteva elemente esenţiale pentru diagnostic: localizarea, distribuţia (difuză, uniformă, simetrică sau parcelară), tipul leziunilor şi descrierea lor. Examinarea trebuie făcută atent în regiunea distală a rectului, stabilindu-se cu precizie dacă leziunea începe imediat după linia dentată sau există o zonă liberă de leziuni.

Colitale idiopatice:- Rectocolita ulcerohemoragică (RCUH) este caracterizată de leziuni

care încep imediat după linia dentată şi cuprind simetric, difuz rectul, fără a lăsa parcele normale. Simptomul major este diaree cu sânge şi eventual puroi. Gradul de activitate endoscopică a RCUH se stabileşte cel mai simplu utilizând ca unic parametru sângerarea:

a) Grad 0 (inactivă): mucoasă palidă cu desen vascular bine demarcat şi normal colorată; nodularitate fină;

b) Grad 1 (uşoară): mucoasă edemaţiată, hiperemică, roşie, lucioasă dar netedă, cu voalarea desenului vascular;

c) Grad 2 (moderată): mucoasă edemaţiată, eritematoasă, cu suprafaţa fin granulară; arii sporadice de hemoragie mucoasă spontană; friabilitate la atingere uşoară;

d) Grad 3 (severă): mucoasă edemaţiată, granulară, friabilă cu sângerare spontană şi posibil exudat muco-purulent; ocazional ulceraţii mucoase, câteodată mari şi numeroase.

Severitatea bolii se judecă după friabilitatea mucoasei cu tendinţă de sângerare şi după extensia ariilor de denudare mucoasă. Când apare tendinţa de vindecare eritemul capătă un aspect inegal, pătat. RCUH cicatrizată (silenţioasă) se caracterizează prin mucoasă palidă cu aspect atrofic, fără tendinţă de sângerare, cu pseudopolipi sau diverticuli inflamatori.

Consecinţele RCUH asupra aspectului lumenului colonului sunt: ştergerea haustraţiilor colonului, un fel de ‚tocire’ a unghiurilor faldurilor interhaustrale, cu retracţii şi modificări de lumen.

Biopsia şi examenul anatomopatologic în diagnosticul RCUH au valoare redusă. Colonoscopia cu intenţia de screening este indicată la toţi pacienţii cu RCUH care au debutul simptomelor de peste 8-10 ani. Evaluarea se va face în afara episoadelor acute pentru a nu agrava boala.

Bolile inflamatorii cronice idiopatice, în particular RCUH, sunt asociate cu un risc crescut pentru cancerul colorectal.

- Boala Crohn (BC) poate leza orice segment al tubului digestiv, dar mai des se întâlneşte la ileonul terminal şi colon. Clinic se manifestă prin: diaree, scăderea în greutate şi dureri abdominale cu caracter colicativ. Vârsta debutului este la 20-30 ani

Aspecte caracteristice: ulceraţii pe mucoasa normală; rectul nu are modificări; leziuni asimetrice, discontinue, parcelare; ulcere aftoide; aspect de „piatră de pavaj”; fistule; mucoasă friabilă şi leziuni minuscule asemănătoare cu „muşcătura de vierme”, hemoragii peteşiale. Tipic pentru BC este faptul că mucoasa din jurul ulcerelor are aspect normal. Cecul şi valva ileo-cecală pot fi sediul ulcerelor aftoide, a unor ulcere mari, profunde şi a fibrozei cu stenoza orificiului care impiedică intubarea ileonului. Biopsia joacă un rol important în diagnosticul BC deoarece poate evidenţia unele aspecte caracteristice: granuloame, infiltrat inflamator, colagenizare marcată.

- Colita Behcet are ca elemente colonoscopice: ulcerul, unic sau multiplu, profund, cu margini netede, bine delimitat, rotund sau ovalar, acoperit de un exudat albicios, gros. Simptomele digestive: durere acută în fosa iliacă dreaptă, diareea şi rectoragia. Complicaţii posibile: megacolonul toxic, perforaţia, fistulele recto-vaginale, rectoragie severă

- Ulcerul simplu este rar iar simptomele sunt: durere în fosa iliacă dreaptă, rectoragie în cantitate mică, melenă, diaree sau eliminare de mucus după scaun. Colonoscopic aspectele sunt similare cu ale bolii Behcet.

- Colita colagenică este frecventă la femei peste 60 ani, caracterizată clinic prin diaree apoasă profuză dar bine tolerată. Examenul endoscopic poate identifica eritem, edem şi desen vascular voalat, mai ales la nivelul colonului drept.

- Colita microscopică se întâlneşte frecvent la femei (peste 50 ani) şi se manifestă prin diaree apoasă de tip secretor fără afectarea importantă a stării generale. Endoscopic, mucoasa este perfect normală din punct de vedere macroscopic, doar biopsiile şi examenul anatomopatologic pot stabili diagnosticul.

Colitele cu etiologie cunoscută pot fi: infecţioase, medicamentoase, iradiante, ischemice, sindromul de prolaps mucus, diverticulita.

- Colitele infecţioase se pot datora: bacteriilor, paraziţilor, fungilor sau virusurilor.

Bacteriile care lezează direct intestinul (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, tuberculoza) determină tablouri clinice de tip dezinteric: febră, dureri abdominale, diaree mucosanghinolentă. Endoscopic se caracterizează prin: exudat purulent care acoperă parţial sau total mucoasa, hemoragii peteşiale, edem şi eritem focal, distribuţia leziunilor inegală, parcelară la nivelul rectului.

Tuberculoza intestinală se manifestă prin diaree modestă, rar cu sânge; este posibilă chiar şi constipaţia. Ea poate ataca orice segment intestinal, dar cu predilecţie se întâlneşte în ileon, valva ileo-cecală şi colonul drept. Colonoscopic se caracterizează prin: eritem, ulceraţii, friabilitate şi detaşări ale mucoasei; ulcere aftoide care au o dispoziţie circulară, aflate în plină mucoasă normală; stenoze cu aspect inflamator; pseudopolipi care denotă cicatrizarea.

- Colitele medicamentoase.Colita pseudomembranoasă (indusă de antibiotice). Tabloul clinic

este reprezentat de diaree, dureri abdominale, febră şi leucocitoză. Aspectul colonoscopic este caracterizat de: distribuţia leziunilor frecvent la nivelul rectului; leziunile constau din plăgi gălbui de 2...3mm, care pătează mucoasa şi care dacă sunt îndepărtate lasă o mucoasă eritematoasă.

Colita indusă de antiinflamatoare non-steroidiene (AINS) poate produce leziuni diverse: ulcere de 0,4...2cm profunde, cu margini difuze, localizate la nivelul cecului; stricturi colonice, ca un diafragm sau membrană cu un orificiu punctiform. Leziunile se remit la oprirea tratamentului cu AINS.

- Colita prin iradiere, numită colită radică, se datoreşte iradierii pentru cancerele genitale la femei sau de prostată la bărbaţi. Cel mai ades afectează rectul şi sigmoidul.

Colita radică precoce apare în primele 6 săptămâni de la încheierea tratamentului. Simptomele tipice constau în: diaree sanghinolentă, tenesme rectale, distensie abdominală, crampe şi eliminare de mucus. Colonoscopic se identifică: eritem, edem, voalarea desenului vascular şi sângerare spontană, nu apar eroziuni.

Colita radică tardivă apare după luni sau chiar decade de la iradiere. Simptomele pot fi aceleaşi ca şi la cea precoce sau pot fi determinate de perforaţii, fistule sau stenoze. Colonoscopic se identifică: edem, friabilitate, nodularitate a mucoasei şi telangiectazii multiple, ulcere cu bază gri şi margini neregulate, situate de preferinţă pe peretele anterior.

- Colita ischemică (CI) este mai frecventă după 50 ani, are cauze variate (ocluzii vase, obstrucţie, boli hematologice, medicamente şoc ş.a.) şi poate avea numeroase tablouri clinice. CI se clasifică în trei tipuri principale:

a) tranzitorie, reversibilă (65% din cazuri) când necroza este limitată la mucoasă şi submucoasă. Clinic, debutul este brusc prin dureri abdominale în flancuri şi fosa iliacă stângă, diaree, anorexie, febră moderată.

b) stenozantă (15% din cazuri), când necroza ajunge la stratul muscular şi vindecarea se face cu fibroză cicatricială retractilă. Simptomele apar la cca. 1...3 luni de la episodul tranzitor prin tulburări de tranzit, crampe, rectoragii şi balonări.

c) gangrenoasă (20% din cazuri), ireversibilă, când gangrena este transmurală şi se complică cu perforaţie. Tabloul clinic este de o gravitate extremă: dureri difuze cu apărare în fosa iliacă stângă, meteorizare abdominală şi dispariţia zgomotelor intestinale.

În aceste cazuri, colonoscopia este cea mai valoroasă metodă de diagnostic, este însă contraindicată în cazurile grave. Principalele leziuni observate în CI sunt: leziuni segmentare hemoragice, care „cruţă” rectul, inflamaţia este maximă în mijlocul leziunii, marginile nu sunt bine delimitate, distribuţie asimetrică a leziunilor, hemoragie submucoasă de culoare roşu-închis, ulcere înconjurate de mucoasă roşie, edemaţiată, mucoasa poate fi gri-neagră, necrozantă.

- Sindromul de prolaps mucos (SPM) defineşte un grup de leziuni datorate ischemiei secundare prolabării mucoase. În acest sindrom sunt cuprinse: ulcerul solitar rectal şi colita chistică profundă. Boala este mai frecventă la femei tinere cu tulburări de tranzit sau la cei cu obiceiuri sexuale mai deosebite. Simptomele: eliminare de mucus, rectoragie, dureri anale, scaune neregulate.

Colonoscopic, în ulcerul solitar se identifică două tipuri de leziuni:- Ulcerate: sunt localizate pe peretele anterior al rectului, la 5...10cm

de anus, sunt bine delimitate, superficiale, cu dimensiuni de la câţiva mm la peste 5cm, cu margini plate şi netede, delimitate de un halou eritematos;

- Non-ulcerate: sunt reprezentate de o zonă de eritem, granularitate sau chiar aspect pseudopolipoid, înconjurat de pete albe, cu margini neregulate, cu eroziuni şi sângerare localizată.

Colita chistică profundă este caracterizată prin prezenţa unor leziuni supradenivelate nodulare, polipoide sau sub formă de placă cu dimensiuni care variază de la câţiva mm la peste 3cm.

Biopsia este cea care stabileşte diagnosticul pentru SPM.

8.3.4. Afecţiuni colonice diverse

1. Diverticuloza colonică este o anomalie a peretelui colonic rezultată din hernierea mucoasei prin punctele de minimă rezistenţă de la nivelul stratului muscular.

Suspiciunea de diverticuloză nu reprezintă o indicaţie pentru colonoscopie. Efectuarea colonoscopiei este mai dificilă, cere abilităţi tehnice mai mari deoarece există un risc crescut de perforaţie la nivelul diverticulilor.

La o colonoscopie efectuată în caz de diverticuloză, se constată următoarele aspecte: hipertrofia musculară, care face colonul să pară mai plin de muşchi; diverticulii apar ca nişte orificii în „deget de mănuşă” situaţi în haustre la locul de pătrundere a vaselor dinspre seroasă spre mucoasă; localizarea lor este predominantă la nivelul sigmoidului şi a colonului descendent.

Diverticulita este principala complicaţie a diverticulozei, manifestată clinic prin: dureri, frecvent localizate la nivelul fosei iliace stângi, febră, apărare musculară, uneori masă palpabilă, leucocitoză. Procesul începe de la vârful unui singur diverticul, apare congestia, inflamaţia şi eventual perforaţia urmată de un proces inflamator important al seroasei şi grăsimii cu formare de abcese. Procesul patologic este mai important în afara peretelui colonic. Colonoscopic se observă îngustarea lumenului pe un segment populat de diverticuli. Ocazional se poate observa puroi prin orificiul diverticular. Se recomandă biopsierea oricăror anomalii suspecte pentru malignitate.

2. Anomalii vasculare:a) Angiodisplaziile (dilataţii vasculare) sunt anomalii microvasculare

localizate la nivelul mucoasei şi submucoasei. Colonoscopia este cea mai bună metodă de diagnostic. Aspectul endoscopic al angiodisplaziilor constă în: culoare roşie intensă, strălucitoare; dimensiunea variază de la un vârf de ac la peste 2cm (până la 5mm se remarcă doar puncte roşii intens, peste 5 mm au aspectul de steluţă cu suprafaţa strălucitoare şi uşor supradenivelată). Localizarea lor predilectă este în regiunea cecului şi a colonului ascendent. Nu se recomandă biopsierea acestui tip de leziuni, ele se pretează la tratament endoscopic prin coagulare cu plasmă Argon.

b).Varicele rectale au aceeaşi cauză ca şi varicele esofagiene şi anume hipertensiunea portală la pacienţii cirotici. Ele se observă ca nişte dilataţii varicoase, cu tract longitudinal, tortuos, de culoare normală sau albăstrie, aspectul mucoasei este de „piele de şarpe”.

c). Purpura Henoch-Shonlein se caracterizează prin leziuni purpurice similare celor cutanate, localizate însă la nivelul mucoaselor digestive.

3. Amiloidoza se caracterizează prin depunere de amiloid în ţesutul conjunctiv, inclusiv în cel digestiv. Amiloidul se depune în jurul vaselor submucoase, predominant în intestinul subţire şi mai puţin în colon. Boala este deobicei asimptomatică. Aspectul colonoscopic este necaracteristic, variind de la perfect normal, la polipi sesili, ştergerea reliefului haustrelor, stenoze.

4. Melanosis coli defineşte o pigmentare brună a mucoasei colonice, care se poate extinde pe toată lungimea colonului, datorită depunerii unui pigment asemănător melaninei. Depunerea de pigment nu este uniformă, de aceea crează aspectul de „piele de leopard”.

5. Leziuni posttraumatice sunt ulceraţii cu margini neregulate, sângerânde uneori cu chiag, localizate predilect pe faţa anterioară a rectului, acoperite de ditritus necrotic şi mucoasă congestionată.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

1. Constantin Iulian – „Celioscopie exploratorie”, Ed. Medicală Bucureşti, 2003.

2. Cotton PB., Williams PB.–„Practical Gastrointestinal Endoscopy” third edition, Blackwell Scientific Publications, 1998.

3. Curcă T. – „Cancerul tubului digestiv”, Ed. Medicală Bucureşti, 2001.

4. Grigorescu M. – „Tratat de gastroenterologie”, Ed. Medicală Bucureşti, 2001.

5. Jitea Nicolae – „Principii de tehnică în chirurgia laparoscopică şi endoscopică”, Ed. Univ. ‚Carol Davila’ Bucureşti, 2001.

6. Maratka Z., Armengol M. – „Diagnostico Endoscopico en gastroenterologia”, Normed International Scientific Verlag Publishers, 2001.

7. Michael V., Sivak M.D. – “Gastroenterologic Endoscopi”, second edition, WB Saunders, 1999.

8. Shepard M., Mason J. – “Practical Endoscopy”, Chapman and Hall Medical, 1997.

9. Silverstein F., Tygat G.- „Gastrointestinal Endoscopy”, second edition, Gower Medical Publishing, 1992.

10.Stanciu Carol – “Gastroenterologie practică”, Ed. Junimea Iaşi, 1979.

11.Trifan Anca – „Manual de endoscopie. Endoscopie digestivă superioară”, vol.I, Ed. Junimea Iaşi, 2002.

12.Trifan Anca – „Manual de endoscopie. Colonoscopia”, vol.2, Ed. Junimea Iaşi, 2003.

13.Turbatu Dumitru – „Endoscopie biliopancreatică”, Ed. Tehnică Bucureşti, 1997.

14.* * * - “Diagnostic & Therapeutic Endoscopic Accessories. 2003 Product Guide International”Wilson-Cook Medical Gl Endoscopy