Post on 19-Jul-2015
transcript
Dr. Constantin SASU
medic rezident pneumolog
OBIECTIVELE PREZENTARII
TEHNICĂ:o Diferențierea unei radiografii toracice de incidență postero-anterioară de cea antero-posterioară
o Utilitatea executarii radiografiei toracice în decubit lateral
o Înțelegerea termenilor inspir, expunere, rotație, folosiți pentru a determina corectitudinea
executarii unei radiografii toracice
ANATOMIE:o Elementele de baza privind fisurile plămânilor, delimitarea cordului, bronhiile si vascularizația care
pot fi vazute pe o radiografie toracică
INTERPRETARE:o Dezvoltarea unei tehnici de citire a unei radiografii
o Cum ne poate ajuta semnul siluetei in localizarea patologiei
PATOLOGIE:o Atelectazia și recunoașterea ei pe o radiografie toracică
o Edemul pulmonar si diferențierea cauzelor cardiogenice de cele noncardiogenice
o Diferențierea semnelor între pneumonie și atelectazie
o Recunoașterea revărsatului pleural si a pneumotoraxului
o Recunoașterea semenelor BPOC-ului
o Recunoașterea semnelor unui nodul pulmonar benign
o Când un cancer pulmonar este nerezecabil
o examinarea standard a toracelui consta
în efectuarea a două incidențe: posteo-
anterioară (PA) și laterală (profil).
o radiografiile obținute vor fi interpretate
împreună.
o examinarea radiografiei PA este văzută
ca și cum pacientul ar sta în fața noastră cu
partea lui dreaptă în stânga noastră.
o pacientul este așezat pe partea stângă în
incidența laterală.
o dacă avem radiografii anterioare, ele se
vor examina comparativ cu cele noi.
POZIȚIONAREA
o când interpretăm o
radiografie toracică trebuie
examinate ambele incidente,
PA si profil, asezate in aceasta
ordine de la stanga la dreapta
o când avem și radiografii anterioare acestea vor fi puse în ordine de la stânga la dreapta: cea
veche-incidență PA, cea nouă-incidența PA, cea nouă-incidența laterala, cea veche-incidență laterală
POSTERO-ANTERIOR VS. ANTERO-POSTERIOR
incidența PA se obține cu pacientul in fața casetei și tubul cu radiații la o distanța de 1,8 m.
această distanță diminuează efectul razei de divergență și mărire a structurilor apropiate de
tubul aparatului.
Incidență AP, decubit dorsal;
tubul aparatului se află la 1 m față de
pacient
Incidență PA; tubul aparatului se află la 1,8m față de pacient
În incidența AP se observa mărirea cordului și largirea mediastinului. Cand este posibil
pacientul trebuie examinat în poziție verticală și incidență PA. Incidența AP este mai putin
folositoare și ar trebui rezervata pacienților foarte bolnavi care nu pot fi mobilizați în picioare.
Incidență PAIncidență AP
INCIDENȚA LATERALĂ
o incidența laterală este obținută prin așezarea pacientului cu partea stângă a toracelui în fața
casetei.
o astfel este diminuat efectul de marire a siluetei cordului
o coastele drepte (indicate cu săgeți roșii) sunt mai mari datorită efectului de marire și sunt
proiectate de obicei posterior celor stângi dacă pacientul a fost examinat in poziție laterală
corectă.
o acest lucru poate fi foarte folositor in cazul in care există un revărsat pleural care se vede
doar in incidenta laterală.
o diafragmul stâng este de obicei mai jos situat decat cel drept.
o de asemenea, din moment ce inima se află în principal pe hemidiafragmul stâng, pe incidenta
laterală silueta cordului depășește porțiunea anterioară a hemidiafragmului stâng, pe cand
porțiunea anterioară a hemidiafragmului drept ramane vizibilă.
o se observa cum diafragmul drept (săgeata rosie) se continuă anterior, în timp de diafragmul
stâng (săgeata neagră) dispare datorita siluetei cardiace.
o de asemenea, se poate abserva cum diafragmul drept, la nivelul săgeților albastre, trece de
coastele stângi mai mici și se termina la nivelul coastelor drepte mai mari si situate mai posterior.
POZIȚIA ÎN DECUBIT LATERAL
pacienții pot fi examinați și in decubit lateral.
această pozițe poate fi utila pentru a pune in evidenta volumul revărsatului pleural și a
demonstra dacă acesta este mobil sau nu.
putem de asemenea observa hemitoracele neafectat pentru a confirma un pneumotorax la un
pacient care nu a putut fi examinat in picioare.
de asemenea, plămânul afectat ar trebui să fie mai dens ca urmare a atelectaziei datorita
presiunii suplimentare a mediastinului, în caz contrar sugereaza air trapping.
TEHNICA ADECVATĂ
Primele lucruri care trebuiesc urmărite înainte de a interpreta o radiografie sunt:
este întradevar radiografia pacientului examinat? Radiografia trebuie
etichetată cu numele pacientului
semnul de stanga/dreapta a fost poziționat corect? sau pacientul are
întradevar dextrocardie?
este documentată incidența PA vs. AP?
pacientul trebuie examinat în inspir profund.
calitatea inspirului este asigurată de numărul de coaste anterioare sau posterioare vizibile:
dacă sunt vizualizate 6 coaste anterioare sau 10 coaste posterioare, atunci pacientul a
executat un inspir corect
dacă sunt vizualizate mai putin de 6 coaste anterioare, pacientul a executat un inspir
slab, iar vizualizarea a mai mult de 6 coaste anterioare implică hiperexpandarea
pulmonară
Un exemplu de inspir slab efectuat:
numai 4 coaste anterioare sunt
vizibile
cardiomegalie?
masă – la nivelul arcului aortic?
opacitate neuniformă la nivelul
ambilor lobi inferiori?
Același pacient după executarea
unui inspir corect; radiografia
toracică pare normală.
EXPUNEREA
o un grad adecvat de expunere a pacientului la radiații este necesar pentru un film bun.
o pe un film executat corect în incidență PA, corpii vertebrali toracali sunt abia vizibili în dreptul
cordului iar detaliile nu pot fi observate de obicei.
o expunerea este suficientă dacă structurile bronho-vasculare pot fi văzute prin transparența
cordului.
o în incidența laterală, putem verifica dacă expunerea și inspirul sunt corecte urmarind daca
coloana vertebrală apare mai închisă la culoare pe măsură ce ne deplasăm caudal.
o acest lucru este datorită faptului că există mai mult aer in lobii inferiori ai plămânului și a
peretelui toracic mai subțire.
o sternul se distinge ca fiind pozitionat la margine, iar posterior se vor vedea două rânduri de
arcuri costale.
Radiografie subexpusă Radiografie supraexpusă
ROTAȚIA
pacientul să fie lipit de caseta filmului.
dacă există o rotație a pacientului,
mediastinul poate părea anormal.
se poate stabili rotația observând cele
două capete ale claviculelor și urmarind
dacă aceastea sunt la distanță egală față
de procesul spinos al corpului vertebrei
toracice.
o pe radiografia rotată, pliurile pielii pot fi gresit interpretate drept un pneumotorax sub
tensiune (săgețile albastre).
o de remarcat proziția oblica a capetelor claviculelor (săgețile roșii) și procesul spinos
LOBII SI SCIZURILE
pe radiografia toracica incidenta PA, scizura orizontala separa lobul mijlociu de lobul superior
drept iar uneori nu este foarte bine vizibila.
pe partea stanga nu exista scizura orizontala.
scizurile oblice in incidenta PA nu sunt foarte vizibile de obicei deoarece ele sunt privite oblic.
daca exista lichid la nivelul scizurii, acesta apare ca o opacitate in partea de jos a marginii
laterale.
Scizura orizontala dreapta (A) si marginile
inferioare (B) ale scizurilor oblice bilaterale.
Marginea superioara a scizurilor
oblice (B) bilateral.
o ambii plamani sunt suprapusi,
luati separat, plamanul stang are o
singura fisura oblica
o plamanul drept are ambele
fisuri, oblica si orizontala
Radiografie toracică, profil:
-scizura oblică la nivelul săgeților albe
punctate
-scizura orizontală la nivelul săgeților
albe
Radiografie toracică, incidența PA:
- scizura orizontală la nivelul săgeților albe
MEDIASTINUL SI PULMONII
o radiologul trebuie să cunoască structurile care alcătuiesc marginile mediastinului
si lobii pulmonului care formeaza marginea acestuia de-a lungul mediastinului si a
peretelui toracic.
o dacă o opacitate sau “conturul” unei pneumonii se suprapun peste o parte a
pulmonului sau margine a mediastinului, radiologul trebuie să distingă ce porțiune a
acestuia sau ce formațiune a mediastinului sunt implicate.
Structurile anatomice normale pe o radiografie toracica PA si profil.
A: traheea (1), bronhia principală dreaptă (2), bronhia principală stângă (3), arcul aortic (4), vena azygos care se
varsă în vena cavă superioară (5), artera pulmonară interlobară dreaptă (6), artera pulmonară stângă (7), artera
pulmonară a lobului superior drept (trunchiul anterior) (8), artera pulmonară inferioară dreaptă (9), atriul drept (10),
ventriculul stâng (11), si celelalte structuri etichetate
B: fluxul tractului pulmonar (1), aorta ascendentă (2), arcul aortic (3), vasele brahiocefalice (4), traheea (5), bronhia
lobului superior drept (6), bronhia lobului superior stâng (7), artera pulmonară dreaptă (8), artera pulmonară stângă
(9), confluența venelor pulmonare (10)
A B
o vom urmări marginea plamânului de jur împrejur încercând să localizăm cărei structuri
mediastinale sau lob al plămânului îi corespunde marginea respectivă
o EVALUAREA CORDULUI
Indicele cardiotoracic trebuie să fie mai mic de 0,5
ICT= A/B
Un ICT mai mare de 0,5 (pe un film executat corect) sugerează cardiomegalie
o EVALUAREA REGIUNILOR HILARE
o ambele hiluri pulmonare trebuie să fie concave
o concavitatea este dată de încrucișarea dintre vena pulmonară superioară și artera
pulmonară a lobului inferior; punctul de intersecție dintre cele două este cunoscut sub
denumirea de punctul hilar
o ambele hiluri pulmonare trebuie să aibe densități similare
o hilul pulmonar stâng este de obicei mai sus decât cel drept cu până la 1cm
o EVALUAREA TRAHEEI
o traheea este de obicei situată puțin la
dreapta de centru
o în condiții patologice poate fi împinsă
sau trasă la sânga sau la dreapta, semn
indirect în depistarea unei anomalii
o peretele drept al traheei se vede clar, sub
denumirea de banda paratraheală dreaptă
o EVALUAREA DIAFRAGMULUI
fiecare diafragm trebuie examinat cu atenție
punctul cel mai înalt al diafragmului drept este în general cu 1-1,5cm mai sus decât cel
de pe stânga
ambele sinusuri costo-frenice trebuie să fie bine conturate
ambele hemidiafragme trebuie să fie bine conturate si vizibile pe toată lungimea lor (excepție
făcând partea medială a hemidiafragmului stâng peste care se suprapune silueta cordului)
concavitatea ambelor hemidiafragme trebuie evaluată pentru a depista aplatizarea diafragmului
punctul cel mai înalt al unui hemidiafragm trebuie să fie la cel putin 1,5cm deasupra unei linii
duse din sinusul costo-frenic la sinusul cardio-frenic.
EVALUAREA STRUCTURILOR
OSOASE SI A ȚESUTURILOR
MOI
este important să se examineze
fiecare coastă (cele anterioare și cele
posterioare), claviculele, vertebrele si
articulația umarului
se va examina atent asimetria
țesuturilor moi, un caz tipic fiind
mastectomia
ARBORELE BRONSIC
o comparand desenul de mai jos cu o radiografie, putem observa ca bronhia principala este vizibila
daca ne uitam atent.
VASELE PULMONARE
o aceste elemente sunt prezente pe fiecare radiografie dar de obicei ele nu pot fi recunoscute.
o cunoașterea locației acestora va fi utilă înțelegerii anatomiei pe radiografia toracică și CT toracic.
o cu exceptia lobului superior drept, venele pulmonare sunt în general anterior arterelor pulmonare.
desenul schematic de mai jos ajută la identificarea mai ușoară a acestor elemente.
A = bronhia segmentară apicală
B = bronhia segmentară posterioară
C = bronhia segmentară anterioară
D = bronhia intermediara
E = trunchiul anterior
F = carina
G = artera pulmonara principală dreaptă
H = artera pulmonara principală stângă
I = artera pulmonară inferioară dreaptă
J = vena pulmonară superioară dreaptă
K = bronhia lobară mijlocie dreaptă
L = bronhia lobară inferioară dreaptă
M = vena pulmonară inferioară dreaptă
N = atriul stâng
O = vena pulmonară superioară stângă
P = bronhia segmentară apicoposterioară
Q = bronhia lobară superioară stangă
R = bronhia lingulară
S = artera pulmonară inferioară stângă
T = vena pulmonară inferioară dreaptă
CUM SĂ CITIM O RADIOGRAFIE
Lumina interioară adecvată, se vor examina imaginile în ordine
Datele pacientului: nume, istoric, vârstă, sex, filme anterioare
Tehnica: incidență AP/PA, expunerea, rotația, pozitia verticală sau orizontală
Traheea: centrată sau deviată, calibru, masă
Plămânii: umbre sau transparențe anormale
Vasele pulmonare: mărirea arterelor sau venelor
Hiluri: mase sau limfanedopatii
Cordul: cardiomegalie? (ICT > 0,5), configurația cordului
Conturul mediastinal: lățime, masă?
Pleura: revărsat, îngroșare, calcificare
Oase: leziuni sau fracturi
Țesuturi moi: nu ratați o mastectomie
DENSITĂȚILE RADIOGRAFICE
DEPISTAREA ANOMALIILOR
o este mai indicat să facem o căutare țintită pe o radiografie decât să ne uităm pur și
simplu la film.
o un lucru anormal nu ne va sări în ochi
o cel mai indicat este sa cautam anomaliile dupa un plan bine stabilit
o privirea trebuie să cerceteze toate zonele filmului urmărind plămânii, mediastinul și
uitându-ne din nou cu atenție în zonele in care știm că sa pot face ușor greșeli precum la
nivelul coloanei vertebrale pe radiografia de profil și la nivelul apexului in incidența PA
DEPISTAREA ANOMALIILOR
Uitați-vă fix la X-ul din centru și încercați să citiți literele din colțurile filmului, veți constata că nu
pot fi citite decât daca ne uitam direct la ele
TEHNICA DE CITIRE A UNUI FILM
SEMNUL SILUETEI
descris de Dr. Ben Felson în 1950, este un mijloc de detectare și localizare a anomaliilor.
pentru ca un obiect să apară distinct pe o radiografie toracică, trebuie să aibe o densitate
radiografică diferită de cea a structurii învecinate.
în general sunt doar 4 densități radiografice diferite detectabile pe o radiografie: aerul,
grăsimea, țesuturile moi și structurile osoase.
dacă două densități asemănătoare sunt una lângă alta, ele nu pot fi vizibile separat (ex.
ventriculul stâng și cel drept); dăcă cele două densități sunt separate de aer, delimitarea lor va fi
vizibilă.
SEMNUL SILUETEI
are două utilizări:
poate localiza amonaliile pe radiografia toracică PA fară ajutorul unui profil; Spre
exemplu, dacă o masă se situează lângă arcul aortic și obliterează conturul acestuia, atunci
masa se află posterior față de arcul aortic. Dacă contrul arcului și al masei sunt văzute
separat, atunci masa se află anterior.
pierderea conturului hemidiaframului, a siluetei cordului sau a altei structuri, sugerează
existența unui țesut moale lângă acestea, cum ar fi consolidarea pulmonară
SEMNUL SILUETEI
Arcul inferior drept al cordului este situat în afara siluetei, acest lucru este
cauzat de o pneumonie a lobului mijlociu drept
BRONHOGRAMA AERICĂ
o o bronhograma aerică apare ca un contur tubular a căii respiratorii vizibilă datorită
umplerii alveolelor din apropiere de către un fluid sau exsudat inflamator.
o cele șase cauze de bronhogramă aerică sunt:
Consolidarea pulmonară
Edem pulmonar
Atelectazie pulmonara nonobstructiva
Boală interstițială severa
Neoplasm
Expir normal
o în imaginile alaturate se poate observa un edem pulmonar bilateral al lobului inferior
o alveolele sunt pline cu fluid facând bronhiile vizibile
o imaginea din dreapta sus, este o imagine de detaliu a hemitoracelui drept, sagețile roșii indicând o bronhograma
aerica proeminentă
o imaginea CT din dreapta jos, evidențiază și mai clar bronhograma aerica
un alt exemplu de bronhograma aerica în ambele incidențe, PA și profil
OPACITATEA
Masă vs. Infiltrat
în ambele cazuri există o opacitate in lobul superior stang.
în cazul din stanga, opacitatea este bine delimitată, omogenă, cel mai bine descrisă ca
fiind o masă.
cazul din dreapta prezintă o opacitate nesistematizată, fără limite nete, difuză,
descrisă ca infiltrat, sugerând o pneumonie.
CRITERII DE EVALUAREAA UNEI MASE:
o DIMENSIUNEA – deși este un criteriu evident de evaluare, leziunile mari nu sunt
întotdeauna maligne iar cele mici nu sunt întotdeauna benigne
o LOCALIZAREA – se va evalua leziunea în raport cu lobii pulmonari și segmentele
pulmonare
o CONTURUL – poate fi bine delimitat (net) sau imprecis delimitat (difuz/infiltrativ)
Evident, cu cât conturul este mai neregular, cu atât suspiciunea că avem de-a face cu un
proces maling este mai mare. Cu toate aceastea, multe leziuni benigne inflamatorii au
coturul destul de neregulat. De asemenea, leziunile metastatice pot aveam un contur foarte
bine delimitat. Prin urmare, conturul unei leziuni nu este un indicator absolut al
benignitații sau malignitații leziunii.
o IMPLICAREA STRUCTURILOR ÎNVECINATE – acest lucru poate fi un indicator
foarte important în stabilirea etiologiei leziunii; astfel, o masă care este aproape de peretele
toracic și care implică distrucția osoasă a unei coaste, are probabilitate ridicată de
malignitate (deși, nici acest lucru nu este un indicator absolut al malignitații, deoarece unele
leziuni pulmonare infecțioase, cum ar fi actinomicoza, pot distruge coastele adiacente).
o PREZENȚA SAU ABSENȚA CAVITAȚIEI SAU CALCIFICĂRILOR – cavitația poate fi
observată și în procesele maligne și în cele benigne. Calicificarea, deși se credea ca este un
indicator de benignitate, în prezent este cunoscut faptul că se întâlnește și în procesele
benigne și în cele maligne, prin urmare este un alt indicator nespecific al etiologiei leziunii.
o LEZIUNI SOLITARE SAU MULTIPLE: Evident, nodulii multipli au un alt diagnostic
diferențial și conotație decât o leziune solitară, în multe cazuri. Din acest motiv, atunci când
este depistat un nodul pulmonar, trebuie căutat atent și după alți noduli. Tomografia
computerizată, din cauza sensibilității sale pentru detectarea nodulilor, este de multe ori
foarte utilă în acest sens.
LOCALIZAREA MASEI
Intraparenchimatosa vs. pleurala vs. extrapleurala
A = intraparenchimatos
B = pleural
C = extrapleural
CT - masa, cel mai probabil pleurala (sageata rosie); revarsat pleural posterior
CT - distrugere osoasa , masa extrapleurala
NODULUL PULMONAR SOLITAR
nodulul pulmonar solitar poate fi total inofensiv sau poate avea potențial neoplazic
după identificarea lui, primul pas in examinare este de a compara filmul cu
radiografiile anterioare, dacă acestea exista
un nodul care nu și-a modificat deloc asptectul pe o perioada de 2 ani este apoape sigur
benign
dacă nodulul este complet calcificat sau calcificat doar central, este considerat benign
nodulii cu calcificări neregulate sau in afara centrului, sunt considerați suspecți și vor
necesita un PET scan sau biopsie
filmul trebuie examinat atent deoarece pot fi prezenți mai multi noduli, lucru care
orienteaza diagnosticul in altă direcție
dacă nodulul este nedeterminat, după ce am luat in considerare filmele anterioare și
calcificarea, următorul pas este efectuarea unui CT și a unei biopsii.
Rx torace, incidența PA și profil: Nodul pulmonar solitar la nivelul lobului superior stâng
Rx torace, incidența PA și profil: Neoplasm pulmonar al lobului drept
inferior
Nodul solitar în lobul stâng superior
Rx torace, incidență PA: Imaginea descrie ceea ce pare a fi o masa pulmonară (la
nivelul săgeții), totuși poziția si conturul net sugerează a fi umbra mamelonului,
lucru confirmat de imaginea CT
ATELECTAZIA
Atelectazia pulmonară poate fi împărțită în 6 tipuri in funcție de mecanismul de producere:
1. De resorbție – apare în urma resorbției aerului când comunicarea dintre alveore și trahee este
obstruată (atelectazie de obstrucție)
2. Adezivă – apare în urma deficitului de surfactant care duce la colapsul alveolelor și implicit la
aderența pereților alveolari facând reexpansiunea dificilă
3. Compresivă – este cauzată de orice leziune înlocuitoare de spațiu a toracelui care comprimă
plămânul forțând ieșirea aerului din alveole
4. Pasivă – distincția dintre atelectazia pasivă și cea compresivă nu este foarte clară; orice masă
înlocuitoare de spațiu din torace, poate, fie să comprime plămânul sau să permită retracția acestuia,
pasivă.
5. Cicatriceală – are loc pierderea de volum în urma scădereii complianței pulmonare ca rezultat al
fibrozei pulmonare.
6. Dependentă de gravitație – apare la pacienții spitalizați, țintuiți la pat, cu respirație superficială
prelungită.
ATELECTAZIA
Semnele radiografice ale atelectaziei sunt:
aglomerarea vaselor pulmonare
bronhograme aerice
deplasarea scizurilor interlobare
opacități pulmonare anormale
pierderea conturului diafragmului sau cordului
ascensionarea diafragmului
deplasarea structurilor mediastinale
deplasarea hilurilor
hiperexpansiune pulmonară compensatorie
apropierea coastelor
ATELECTAZIA LOBULUI SUPERIOR DREPT
Rx torace, incidență PA și profil
o Colapsul parțial al lobului superior drept; scizura orizontală este ascensionată subliniind
marginea inferioară a plămânului opacifiat atelectatic; se observă calcificări suprapuse
peste plămânul opacifiat central și periferic.
ATELECTAZIA LOBULUI MIJLOCIU
Atelectazia lobului mijlociu poate fi ușor trecută cu vederea pe radiografia
toracică frontală.
Pierderea marginei drepte a siluetei cordului este adeasea întâlnită, dar nu
întotdeauna.
Lobul atelectatic este mai ușor de recunoscut pe radiografie toracica laterala ca
o bandă densă, bine definită, liniară sau triunghiulară, situată între scizura oblică
și cea orizontală, și care se extinde în sus și în jos față de hil.
Colapsul lobului poate fi foarte subțire și poate fi interpretat dept o fisură
îngroșată.
ATELECTAZIA LOBULUI MIJLOCIU
Rx torace, incidență PA și profil
o Opacitate neomogenă în lobul mijlociu drept și pierderea arcului inferior drept al siluetei
cardiace. Pe profil se observă o opacitate liniară supraiacentă cordului care reprezintă colapsul
lobului mijlociu
ATELECTAZIA LOBULUI MIJLOCIU
CT torace,
o deplasarea anterioară a scizurii oblice (săgeată) și aglomerarea bronhiilor în segmentul
opacifiat a lobului mijlociu
ATELECTAZIA LOBULUI INFERIOR DREPT
o silueta hemidiafragmului drept și o densitate triunghiulară postero-medială sunt semnele
comune ale atelectaziei lobului interior drept
o aceasta poate fi diferențiată de atelectazia lobului mijlociu prin persistența arcului inferior
drept dat de silueta cordului.
de remarcat întinderea vaselor
lobului superior drept hiperexpandat în
atelectazia lobului drept inferior
hilul drept este de asemenea deplasat
inferior.
ATELECTAZIA LOBULUI SUPERIOR STANG
datorită faptului ca plamanul stâng are doi lobi și o singura scizură, atelectazia
lobului superior stang prezintă o imagine diferita de cea a lobului superior drept
astfel predomină o schimbare anterioară a lobului superior, colapsul acestuia cu
pierderea marginii superioare stangi a siluetei cordului.
lobul inferior fiind mai mare va migra catre superior și posterior de lobul superior
pentru a ocupa locul liber (de lipsa lobului mijociu)
pe masură ce lobul inferior se extinde, arterele acestuia se deplaseaza superior
bronhia principala stângă se rotește și ea căpătând o poziție aproape orizontală.
ATELECTAZIA LOBULUI SUPERIOR STANG
Rx torace, incidență PA și profil
o Ascensionarea hemidiafragmului stâng, opacitate neomogenă la nivelul hemitoracelui
stâng cu pierderea conturului stâng al cordului; pe profil se observă deplasarea
anterioară a scizurii oblice (săgeată) și creșterea intensității opacității retrosternale.
Colapsul lobului superior stâng, prin obstrucția de către un carcinom
bronhogenic .
Transparența dintre mediastin și colapsul lobului superior stâng este cauzată de
către hiperexpansiunea segmentului superior a lobului inferior stâng.
ATELECTAZIA LOBULUI INFERIOR STÂNG
Atelectazia lobului inferior drept sau stâng prezintă un aspect similar.
Silueta hemidiafragmului corespunzător, aglomerarea de vase și bronhogramele aerice
sunt cateodată văzute, și silueta aortei descendente este văzută pe partea stângă
De reținut că aceste elemente sunt nespecifice, adeseori fiind întâlnite și în cazurile de
consolidare
Colapsul substanțial al lobului inferior va apare de obicei ca o opacitate triunghiulară
situată postero-medial opus mediastinului.
Atelectazia lobului inferior stâng urmată de rezoluție parțială
Rx torace, incidență PA - Atelectazia lobului inferior stâng,
de observat ascensionarea hemidiafragmului stâng
EDEMUL PULMONAR
Sunt două tipuri principale de edem pulmonar:
o edemul pulmonar cardiogen cauzat de creșterea presiunii hidrostatice a capilarelor
pulmonare
o edemul pulmonar noncardiogen, fiind cauzat fie de alterarea permeabilității membranei
capilarelor sau de scăderea presiunii oncotice plasmatice
Pe radiografia toracică, edemul pulmonar poate arăta:
o cefalizarea vaselor pulmonare
o patern-ul ”aripi de liliac”
o liniile Kerley B sau liniile septale
o îngroșare peribronșică
o umbre neuniforme cu bronhograme aerice
o cardiomegalie
Edemul inferior unilateral a zonei miliare și lobare, sunt considerate pattern-uri atipice
edemului pulmonar cardiogen
Pattern-uri neobișnuite ale edemului pot fi intalnite la pacienții cu BPOC care au predominant
emfizem al lobului superior
Edem pulmonar – cefalizare venelor
pulmonare, nediferențierea marginilor
vasculare, cardiomegalie.
Edem pulmonar fulminant datorită
insuficientei cardiace congestive, se observă
pattern-ul ”aripi de liliac”
Ambele radiografii sunt de la același pacient, cea din stânga arată un edem pulmonar difuz cu
pierderea ambelor hemidiafragme și a siluetei cardiace; cea din dreapta este facută două zile mai
târziu după o rezoluție parțială a edemului.
Rx toracică, incidență PA – edem pulmonar predominant al lobului superior la un
pacient cu BPOC
Rx toracică, incidență PA – edem pulmonar cardiogenic
Mărirea siluetei cardiace, afectare interstițială pulmonară bilateral, creșterea în volum a
venei azygos (sageată) și o manșetă peribronșică (săgeată punctată)
INSUFICIENȚA CARDIACĂ CONGESTIVĂ
Este una dintre cele mai comune anomalii evaluate pe radiografia toracica
Apare atunci când cordul nu reușește să mențină un debit adecvat
Poate progresa către hipertensiune venoasă pulmonară și edem pulmonar cu
scurgere de fluid în intersițiu, alveole sau spațiul pleural
Primul semn care apare pe radiografia toracică este cardiomegalia, definită ca
creșterea indexului cardio-toracic (>0,5).
În vascularizatia pulmonara a unui torace normal, venele pulmonare inferioare
sunt mai mari decat cele superioare datorită gravității; la un pacient cu insuficiența
cardiacă congestivă, presiunea capilară pulmonară crește până la valori de 12-
18mmHG, iar venele din partea superioară se dilată fiind egale sau mai mari in
dimensiune, termen denumit cefalizare.
INSUFICIENȚA CARDIACĂ CONGESTIVĂ
Prin creșterea presiunii pulmonare (18-24mmHg) apare edemul interstițial și liniile
Kerley
Creșterea peste acest nivel a presiunii capilare pulmonare corespunde edemului
alveolar, adesea sub aspectul clasic de ”aripi de liliac”
Revărsatul pleural este deasemenea des întâlnit
Radiografia toracica este importanta in evaluarea pacientilor cu insuficiență
cardiacă congestiva pentru a urmări evoluția edemului pulmonar și a evalua răspunsul
la tratament.
Insuficiență cardiacă congestivă severă: cardiomegalie, edem
alveolar, margini vasculare slab definite.
Insuficiență cardiacă congestivă: insuficiență ventriculară stângă,
cardiomegalie (index cardio-toracic >0,5), linii Kerley B
o Radiografii ale aceluiasi pacient, in stânga edem pulmonar sever ca urmare a
insuficienței cardiace congestive, în dreapta aspectul radiologic după o
îmbunătățire semnificativă.
LINIILE KERLEY B
o sunt linii orizontale mai mici de 2cm lungime, de obicei la periferia zonelor inferioare
o cauzele de apariție a liniilor Kerley B sunt:
edemul pulmonar
limfangită carcinomatoasă și limfom malign
pneumonia virală și micoplasmica
fibroză interstițială pulmonară
pneumoconioză
sarcoidoză
o ele pot fi semne trecătoare pe radiografia toracică a unui pacient cu sau fără insuficiență
cardiacă
LINIILE KERLEY B
Insuficiența cardiacă congestivă cu edem interstițial; linii Kerley B la periferia hemitoracelui
drept.
CT torace, subțierea septului interlobular (săgeată) reprezentând liniile Kerley
P N E U M O N I A
Este cauzată de bacterii, virusuri, micoplasme și fungi
Nu este asociată cu pierdere de volum
Alte cauze de umplere a alveolelor care nu se disting pe radiografia toracica sunt:
lichide (inflamație), celule (cancer), proteine (proteinoză aleveolară) și sânge (hemoragie
pulmonară)
Pe radiografie se gasesc: opacitați alveolare, consolidare lobară sau opacitați
interstițiale; există de obicei o suprapunere considerabilă
Dat fiind faptul ca leziunile din pneumonie sunt fără pierdere de volum, se deosebesc de
o masă prin faptul că acestea sunt mult mai bine definite, pneumonia putând avea asociat
un revărsat parapneumonic.
CARACTERISTICI RADIOLOGICE ALE DIFERITELOR
TIPURI DE PNEUMONIE
PNEUMONIA LOBARĂ – pneumonia pneumococică clasică, intregul lob este consolidat,
bronhogramele aerice sunt în mod obișnuit.
PNEUMONIA LOBULARĂ – adesea stafilococică, multifocală, neuniformă, uneori fără
bronhograme aerice
PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ – virală sau micoplasmatică; aceasta din urmă începe perihilar și
devine confluentă și/sau neuniformă pe măsură ce boala progresează, fără bronhograme aerice.
PNEUMONIA DE ASPIRAȚIE – urmează fluxul gravitațional al conținutului aspirat; alterarea
stării de conștiență, post anestezie, comune la alcoolicii debilitați, demenți.
INFECȚII PULMONARE DIFUZE – comunitare (Mycoplasma, se remite spontan); nosocomiale
(Pseudomonas, rată ridicată a mortațității, opacități neregulate, cavitați); gazde imunocompromise
(bacterii, fungi, Pneumocystis carinii).
Rx torace, incidență PA și profil - Pneumonie lobul drept mijlociu
o de observat marginile imprecis delimitate, bronhogramele aerice și lipsa arcului inferior
drept a siluetei cardicace
Radiografie incidență PA și profil; Pneumonie, lobul superior drept
Infiltrate bilaterale și bronhograme
aerice cu distribuție perihilară,
cordul este de dimensiuni normale,
liniile Kerley B nu sunt prezente.
Toate aceste elemente sunt tipice
pneumoniei cu Pneumocystis carinii
care este cea mai întâlnită infecție
oportunistă amenințătoare de viață
în HIV.
Rx torace, incidență PA - Pneumonie cu Pneumocystis carinii
o Opacități reticulare interstițiale difuze bilateral cu pierdere minimă de volum la un
pacient tânăr HIV pozitiv
ABCESUL PULMONAR
Este o leziune supurativă cavitară a parenchimului pulmonar secundar unei infecții
bacteriene (stafilococ, streptococ, pneumococ)
Poate fi primitiv (parenechim pulmonar normal) sau secundar (suprainfecția unor
leziuni preexistente – chist aerian, cancer excavat, sechestrație pulmonară)
Aspecte radiologice:
Stadiul de constituire – opacitate cu aspect de pneumonie lobară
Stadiul de supurație – opacitate pneumonică de intensitate crescută în zona
necrozată sau opacitate rotundă cu contur imprecis delimitat, omogenă, de
intensitate medie
Stadiul de abces post vomică – imagine hidroaerică cu nivel orizontal, rotundă
sau ovalară cu axul mare vertical
Radiografie toracică incidență PA și profil
abces pulmonar la nivelul lobului superior stâng
CT torace,
abces pulmonar cavitar la nivelul lobului superior stâng
TUBERCULOZA
Tuberculoza primară reprezintă primoinfecția cu Mycobacterium tuberculosis.
Tuberculoza secundară este o reactivare a primoinfecției sau o continuare a acesteia.
Radiologic tuberculoza este reprezentată de:
o consolidare;
o adenopatie;
o revărsat pleural
Caracteristicile radiologice ale tuberculozei post-primare sunt:
o cavitație
o fibroză
o calcificare nodală
o pete de material cazeos
Acestea se gasesc cel mai frecvent în segmentele posterioare ale lobilor superiori și în
segmentele superioare ale lobilor inferiori
Tuberculoza endobronșică implică peretele unei bronhii majore, printre complicații
numărându-se stenoza cicatriceală și obstrucția.
Rx toracică incidență PA a unui
vechi pacient cu TB.
Se observă fibroza, cavitație și
calcificare, în special la nivelul lobului
superior stâng
Adenopatie paratraheală dreaptă și
hilară stângă
Striații linerare parenchimatoase
extinse la ambele apexuri, asociate cu
retracția ambelor hiluri, elemente
caracteristice fibrozei bilaterale a lobilor
superiori
Tuberculoză miliară – multipli noduli mici diseminați pe toată suprafața ambilor
plămâni
Rx. toracică PA, opacități alveolare
bilaterale neuniforme cu zone de cavitație
în lobii superiori
Acelasi pacient, 9 luni mai târziu, opacități
lineare și subțierea peretelui cavernei
datorită procesului de vindecare
Rx. toracică, incidență PA,
infiltrate și caverne bilaterale ale lobilor superiori
Rx. torace, incidență PA
leziune cavitară la nivelul lobului superior drept inconjurată de o arie de consolidare
parenchimatoasă heterogenă, la un pacient cunoscut cu TB
Rx. torace –Tuberculoză miliară
multiple opacități nodulare punctiforme la nivelul ambelor arii pulmonare
arie focală de consolidare la nivelul lobului mijlociu drept
CT torace –Tuberculoză miliară
multiple opacități nodulare punctiforme la nivelul ambelor arii pulmonare
arii de consolidare pulmonară
HEMORAGIA PULMONARĂ
are aspect asemănător pneumoniei, edemului pulmonar, afecțiuni la care sunt
prezente opacități, adesea însoțite de bronhograme aerice.
este cauzată de:
traumatisme;
afecțiuni hemoragipare;
altitudine mare;
stenoza mitrală.
sângele pătrunde în bronhii și în cele din urmă ajunge în alveole;
se remarcă prin faptul că poate disparea mult mai repede decât alte desități
alveolare cum ar fi pneumonia.
Radiografie toracică PA și profil
o hemoragie la nivelul lobului drept superior
o de remarcat revarsatul pericardic consistent în hemitoracele stâng.
EMBOLISMUL PULMONAR
sursa primară sunt trombii din venele profunde ale membrelor inferioare;
aproximativ 10% din embolismele pulmonare devin infarcte pulmonare,
însă mulți pacienți mor din cauza embolismului pulmonar, fară ca acesta să fie
diagnosticat;
scopul principal al unei radiografii toracice în cazurile suspecte de
embolism pulmonar este de a elimina alte diagnostice ca și cauză a dispneei sau
hipoxiei;
majoritatea radiografiilor pulmonare efectuate pacientilor cu EP sunt
normale.
semne a prezenței embolismului pulmonar sunt:
o semnul Westermark (oligemie in zona afectata);
o dimensiune crescuta a unui hil (cauzată de coliziunea trombilor);
o atelectazie cu ascensionarea hemidiafragmului sau densități lineare ori în
forma de disc;
o revărsat pleural;
o consolidare;
o semnul Hampton (opacitate rotunda).
în cazul infarctelor pulmonare, principala trasatura radiologică este
consolidarea multifocala la baza pleurei din zona inferioara a plămânilor.
alte cateva metode importante sunt utilizate în investigarea unui posibil
embolism pulmonar. Aceste sunt: ultrasonografia venoasă, scintigrafie
ventilație/perfuzie, arteriograma pulmonara și angiograma CT (CTA).
daca radiografia unui pacient cu hipoxie este normala trebuie
luat in considerare EP
Semnul Hampton (opacitate bine delimintată la nivelul lobului inferior
stâng) la pacientii cu embolie pulmonara
Semnul Westermark – o mare parte a hemitoracelui drept este hipodensă
datorită oligemiei secundar vasocontricției distal de un tromb
CT torace
tromb pulmonar de dimensiuni
mari.
CT torace
o defect mare de umplere (sageată) reprezentând trombi la nivelul arterelor pulmonare
principale
Scintigrafia ventilație/perfuzie demonstrează asimetria dintre cele două
scintigrame, astfel se observă o perfuzie anormală (Q) pe un fond de ventilație
normal (V)
REVĂRSATUL PLEURAL
Cauzele obișnuite de revărsat pleural sunt:
insuficiență cardiacă congestică;
infecții (parapneumonice);
traumatisme;
tumori;
boli autoimune;
insuficiență renală.
Pe o radiografie cu pacientul în poziție verticală, un revărsat va cauza rotunjirea
laterala a sinusului costofrenic, iar dacă este în cantitate mare se extinde si posterior;
Uneori, are loc o depresiune a hemidiafragmului implicat;
Pentru a detecta un revărsat este necesar aproximativ 200ml de fluid pe
radiografia de incidența PA și aproximativ 75ml fluid pe cea de profil;
Revărsatele mari, în special cele unilaterale, sunt mult mai probabil cauzate de
un proces malign decât cele mici.
Pe radiografia executata in pozitie dorsală, un revărsat pleural va apărea ca o
opacitate gradată, mai densa catre bază. Vasele pot fi văzute de obicei prin
opacitatea revărsatului pleural. De asemenea, revărsatul pleural poate acoperi
țesutul pulmonar, îngroșa scizurile, iar daca este in cantitate mare poate acoperi cu
lichid apexul.
O radiografie realizata in decubit lateral poate fi utilă pentru a confirma un
revarsat pleural la pacientii țintuiți la pat, lichidul acumulându-se de partea
afectată (cu excepția pleureziei inchistate). Astăzi, ultrasonografia este de asemenea
o cheie în componența diagnosticului. Ea este folosită și pentru a ghida puncția
diagnostică a revărsatului pleural în cantitate mică.
Radiografie toracică PA și profil
revărsat pleural bilateral
se observă pensarea unghiurilor costofrenice
Radiografie toracică PA
o revărsat pleural la nivelul hemitoracelui drept
Imagini CT, în cea din stânga se observa un revărsat pleural in cantitate mare infectat –
empiem; în comparație cu un abces intrapulmonar în cea din dreapta
Radiografie toracică PA
revărsat pleural inchistat la
nivelul hemitoracelui drept;
se observă marginea medială
ascuțită, bine definită și o
margine laterală indistinctibilă;
Radiografie incidență PA și profil; se observă două opacități bine definite la nivelul
lobului mijlociu si inferior drept. Ele reprezintă o pleurezie inchistata la nivelul
scizurilor orizontală și oblică a plamanului drept
Radiografie incidență PA în decubit dorsal;
o lichidul pleural, de obicei, se prezintă ca o creştere a densităţii în hemitoracele
afectat.
Reprezintă pătrunderea aerului la nivelul cavității pleurale
Pneumotoraxul spontan apare în afara oricărui traumatism, unele din cauze fiind:
o Astmul
o BPOC
o Infectiile pulmonare
o Neoplasmul
o Sdr. Marfan
o consumul de cocaină
Cele mai frecvente cauze de pneumotorax sunt cele iatrogene cauzate în timpul
operațiilor chirurgicale sau a cateterizării venoase (jugulare sau subclavii).
PNEUMOTORAXUL
Traumatismele, precum accidentele rutiere, sunt de asemnea o cauză
importantă;
În pneumotoraxul sub tensiune, aerul care pătrunde in cavitatea pleurală este
blocat în timpul expirului printr-un mecanism de tip supapă (pneumotorax cu
supapă); acest lucru duce la acumularea aerului și implicit la creșterea presiunii
intratoracice, până la colapsul plămânului și deplasarea mediastinului de partea
opusă; dacă continuă, poate fi compromisă întoarcerea venoasă a cordului și chiar
moartea.
Pe radiografia toracica, în pneumotorax, apare o hipertransparență fără desen
pulmonar, cu colabarea plămânului care este net conturat de o linie fină ce
reprezintă pleura viscerală;
Cel mai probabil aceste semne se văd la nivelul apexurilor;
Pneumotoraxul este cel mai bine pus in evidență pe radiografia efectuată în
expir;
Este mai greu de depistat pe radiografiile executate in decubit dorsal, deoarece
aerul se ridică la nivelul parții medii a plămânului, acest lucru putând fi văzut ca
o hipertransparență de-a lungul mediastinului;
Hidropenumotoraxul reprezintă prezența aerului si a fluidului la nivelul
cavității pleurale; este caracterizat de o imagine hidro-aerică pe o radiografie
in decubit dorsal sau verticala, la un pacient cu pneumotorax
Cateva din cauzele hidropneumotoraxului sunt:
o traumatisme;
o toracenteza;
o intervenții chirurgicale;
o ruptură de esofag;
o emfizem
o Pneumotorax sub tensiune
drept, se observă o transparență
de-a lungul parții drepte a
mediastinului și deplasarea
acestuia spre stânga.
o Aceasta este o urgență medicală;
imposibilitatea de a interveni
rapid pentru scăderea
presiunilor intrapleurale poate
determina scăderea intoarcerii
venoase și poate duce la decesul
pacientului.
În imagine se observă un pneumotorax pe o radiografie executată în
decubit dorsal, de remarcat poziția medială a aerului.
Rx torace, incidență PA
o pneumotorax sub tensiune cu deplasarea mediastinului spre dreapta
În cele trei radiografii se poate observa un
hidropneumotorax in 3 incidente diferite (decubit
lateral drept, PA și profil).
Se observă o imagine hidro-aerică la nivelul
hemitoracelui drept
Radiografie toracică, încidență PA
pneumotorax spontan secundar la un pacient cu fibroză chistică, se observă un
hidropneumotorax drept cu bronșiectazii chistice bilaterale
Marginea dreptă a plămânului abia se poate observa pe radiografia executată în
inspir; pneumotoraxul devine evident pe radiografia executată în expir.
Radiografie toracică, incidență PA
FIBROZA PULMONARĂ INTERSTIȚIALĂ
Fibroza pulmonară intersițială difuză are multiple cauze, cele mai frecvente fiind:
o idiopatice (>50%)
o boli vasculare de colagen
o agenți citotoxici și nitrofurantoin
o pneumoconioze
o radiații
o sarcoidoza
Din punct de vedere clinic pacienții se prezintă cu dispnee progresivă de efort și tuse
neproductivă;
Radiologic, fibroza pulmonara interstițială este asociată cu opacități în ”sticlă mată”
în stadiile incipiente, urmând ca apoi să apară pierderea volumului cu opacități liniare
bilaterale și plămânul în ”fagure de miere”
Dacă nu este efectuat un transplant de plămân, prognosticul este nefavorabil, datorită
insuficienței pulmonare care apare în 3-6 ani de la diagnostic.
Fibroza pulmonară interstițială
Rx torace, PA - Fibroza pulmonară idiopatică.
o plămâni micșorați de volum cu opacități reticulare bilaterale
CT torace
fibroza pulmonară în ”fagure de miere„ (săgeți)
bronșiectazii (săgeată punctată)
Fibroza pulmonară postiradiere a
lobului drept superior.
o pierdere de volum a
hemitoracelui drept datorită
lobectomiei lobului mijlociu și
inferior drept;
o infiltratele din zona superioară
sunt datorită fibrozei postiradiere
iar marginea ascuțită delimitează
limitele plămânului protejat în
timpul radioterapiei.
EMFIZEMUL PULMONAR
Emfizemul presupune o pierdere a reculului elastic al plămânului cu distrucția
patului capilar și a septurilor alveolare;
Cel mai des este cauzat de către fumat și mai rar de către deficitul de α1 antitripsină;
Dintre caracteristicile funcționale amintim scăredea VEMS-ului și a capacității de
difuziune;
De obicei, pe radiografia toracică, se observă hiperinflație difuză cu aplatizarea
diafragmelor, spațiul retrosternal mărit, bula de emfizem (hipertransparență cu pereți
foarte subțiri -0,5mm- rotundă sau ovalară și contur net, regulat), dilatarea arterei
pulmonare și hipertrofia ventriculului drept (datorită hipoxiei cronice) cunoscute sub
denumirea de cord pulmonar;
Hiperinflația și bula de emfizem sunt cei mai buni predictori radiologici ai
emfizemului;
Semnele radiologice sunt slab corelate cu testele funcționale pulmonare;
La fumătorii cu emfizem, zonele superioare ale plămânilor sunt de obicei mai
afectate decât lobii inferiori. Acest lucru este invers la pacientii cu deficit de α1
antitripsină, la care lobii inferiori sunt cei mai afectați;
Bronșita cronica apare de obicei la pacienții cu emfizem și este asociată cu subțierea
peretelui bronșiilor.
Radiografie toracică incidență PA și profil – Emfizem pulmonar, se obsevă
aplatizarea diafragmelor si o hiperinflație semnificativă demonstrată prin
vizualizarea celui de-al 11-lea rând de coaste posterioare.
Rx. toracică incidență PA – bulă de
emfizem
o arie mare, hipodensă, ce ocupă o
mare parte a plămânului drept și
compresează parenchimul pulmonar
adiacent
TRAUMATISME – FRACTURILE COSTALE
o Fracturile costale se prezintă sub forma unei discontinuități a conturului coastei, linia de
fractură putând fi vizibilă;
o O fractură costală poate să nu fie vizibilă pe o radiografie toracică; ele pot apărea pe
radiografiile toracice efectuate pentru evaluarea unui pneumotorax;
o În mod obișnuit pentru evaluarea coastelor, se examinează mai întâi arcurile posterioare,
apoi cele anterioare, terminând prin examinarea porțiunilor laterale a fiecărei coaste; dacă se
observă o anomalie se va examina coasta în ansamblul ei;
o Fracturile la nivelul primelor 3 coaste sunt asociate cu un risc crescut de injurie a aortei
datorită forței excesive necesară producerii acestora;
o Fracturile ultimelor 3 coaste pot fi asociate cu leziuni ale ficatului și splinei;
o Fracturile multiple bilaterale în diverse stadii de vindecare sunt asociate la copii cu abuzul
acestora.
Radiografie toracică, incidență PA, multiple fracturi costale stângi
MASE MEDIASTINALE ANTERIOARE
Masele mediastinale anterioare sunt date de:
limfadenopatii;
tumori ale timusului;
teratoame;
masă tiroidiană;
anevrism de aortă;
chist pericardic;
grăsime epicardică.
De obicei, pentru diagnosticul de certitudine este necesar un CT sau o
aspirație pe ac fin;
Limfom cu celule T
Radiografie toracică, incidență PA și profil, de observat faptul că hilul se poate vedea
prin transparența masei, fapt ce arată ca masa nu este hilară.
Pe profil nu se vede nimic patologic posterior de aceasta.
Secțiuni CT torace
o masă situată în mediastinul anterior (la nivelul săgeților) la nivelul
aortei pulmonare – timom.
Radiografie toracică, incidență
PA, Timom malign
masă mediastinală stângă
superioară de mari dimensiuni
cu multiple mase pleurale
drepte, încadrând hemitoracele
drept;
masele pleurale multiple
sunt caracteristice timoamelor
maligne.
Masă mediastinală anterioară - limfom
o în radiografia toracica PA se observă o masă adiacentă marginii stângi a codului; de asemnea
exsistă și o hiperinflație a ambelor câmpuri pulmonare, sugerând o obstrucție a căilor aeriene.
o marginea dreptă a cordului este obscură, indicând o masă mediastinală anterioară
o CT-ul toracic confirmă faptul că exsistă o masă în mediastinul anterior care compresează traheea
inferioară, bronhia principală și artera pulmonară dreaptă;
MASE MEDIASTINALE MIJLOCII
Cauza principala a maselor mediastinale mijlocii este limfadenopatia datorată
metastazelor sau tumorii primare;
Alte cauze includ:
hernia hiatală;
anevrismul aortic;
masă tiroidiană;
chistul de duplicație;
chistul bronhogenic.
Radiografie toracica PA și profil
masă deasupra arcului aortic, situată posterior de aortă, dar suprapusă peste
marginea superioară a aortei;
un CT a fost efectuat pentru investigații suplimentare.
CT-ul toracic a arătat faptul că
masa este posterior de aortă, cu
margini fine, de densitate mica,
fiind asociată cu esofagul – chist de
duplicație esofagiană
Radiografie toracica PA și profil, aortografie – anevrism aortic
Radiografie toracica PA
opacitate cu nivel hidro-aeric la nivelul mediastinului inferior
este caracteristica herniei hiatale datorită poziției sale pe linia mediană cu stomacul care herniază
prin hiatusul esofagian
de semenea, camera cu aer a stomacului nu se observă la locul uzual;
în cazurile incerte se poate efectua un tranzit baritat sau un CT cu substanță de contrast
MASE MEDIASTINALE POSTERIOARE
Diagnosticul diferențial include:
neoplasmul;
limfadenopatia;
anevrismul aortic;
mase adiacente pleurei sau plămânului;
chistul neuro-enteric sau menigocelul lateral;
hematopoieza extramedulară.
MASE MEDIASTINALE POSTERIOARE
Radiografie toracică PA
masă la nivelul marginii pleurale
supero-mediale a plămânului drept;
mediastinul anterior se termină la
nivelul claviculelor;
orice anomalie la nivelul apexului
toracelui este situată cel mai probabil
posterior.
Proiecția masei este mai sus de claviculă,
prin urmare, nu este o structură anterioară;
RMN-ul arată că masa este extrapleurală și
asociată cu nervii spinali;
Este un schwanom, o tumoră benignă a tecii
nervului.
REVĂRSATUL PERICARDIC
Revărsatul pericardic produce o lărgire a siluetei cardiace care este adesea de
formă globulară (diametrul transvers disproporțional crescut).
Radiografiile seriate pot fi utile diagnosticului în special când sunt observate
schimbări rapide ale mărimii siluetei cardiace;
Sunt necesari aproximativ 400-500ml de lichid pericardic pentru a fi detectată
o schimbare a mărimii siluetei cordului pe o radiografie toracică PA;
Diagnosticul de certitudine poate fi pus de ecocardiografie sau CT; acesta
poate fi critic, deoarece revărsatul pericardic acut poate duce la tamponadă
cardiacă și o scădere a umplerii cordului;
Dacă apare postoperator, poate fi un semn de sângerare, necesitând
reintervenție.
Radiografie toracică PA
la un pacient cu revărsat
pericardic.
Radiografie toracică, profil și detaliu.
revărsat pericardic, se observă grăsimea mediastinală anterioară (săgețile albastre)
și grăsime epicardică (săgețile roșii) separate de o bandă de țesut moale.
PNEUMOMEDIASTINUL
o În pneumomedistin găsim: hipertransparență lineară verticală, de-a lungul
mediastinului care se extinde și la nivelul gâtului și ascensionarea pleurei parietale de-a
lungul limitelor mediastinului
o Cauzele comune de pneumomediastin includ:
astmul;
intervențiile chirurgicale (complicații postoperatorii);
lezarea traumatica a arborelui traheobronșic;
schimbări bruște a presiunii intratoracice (vomă, tuse, parturiție);
ruptura de esofag;
barotrauma.
o Pneumomediastinul trebuie diferențiat de pneumopericard și pneumotorax; în
pneumopericard, aerul poate fi prezent la nivelul cordului, dar nu si la nivelul gâtului.
Radiografie toracică PA
se observa prezența aerului la nivelul mediastinului și țesutului subcutanat din zona gâtului;
aerul mediastinal poate proveni de la pierderea integritații plămânului, căilor aeriene
principale sau a esofagului.
CT toracic - prezența aerului în mediastin (săgețile roșii) și emfizem subcutanat
(săgețile galbene).
HERNIA DIAFRAGMATICĂ
Pe radiografia toracică se pot observa trei tipuri de hernie diafragmatică:
de departe, cea mai comuna este hernia hiatală – în care stomacul
alunecă prin hiatusul esofagian în torace;
hernia Bochdalek care apare datorită unei slăbiri a diafragmului și
de obicei este pe partea stângă și posterior;
hernia Morgagni care apare median;
Radiografie toracică PA – hernie hiatală, se obervă o imagine hidroaerică
posterior de cord
ADENOPATIA HILARĂ
o Marirea ganglionilor limfatici din hilul pulmonar poate fi o descoperire importantă
care stă la baza unei patologii.
o Diagnosticul diferențial etiologic poate fi împărțit în 3 categorii diferite:
INFLAMAȚIE
sarcoidoză
silicoză
INFECȚIE
tuberculoză
histoplasmoză
mononucleoză infecțioasă
NEOPLASM
limfom
metastaze
carcinom bronhogenic
ADENOPATIA HILARĂ
Un lucru important care trebuie ținut minte este că datorită faptului că arterele pulmonare trec
prin aceiași zonă, mărirea acestor vase poate fi confundată cu o adenopatie hilară;
În mod tipic, limfadenopatia are un aspect mai neregulat, în timp ce mărirea arterelor pulmonare
are un aspect mai fin / regulat;
În imaginile de mai jos, în cea din stânga se poate observa conturul bine delimitat, regulat,
caracteristic măririi arterelor pulmonare; în dreapta se observa multiple opacități neregulate,
caracteristice adenopatii hilare.
CANCERUL PULMONAR
o Tipul de celulă a tumorii maligne primare pulmonare poate fi adesea
deosebit prin modelul de creștere, aspect și locație.
o Referitor la decesele provocate de cancer, cel pulmonar cauzează cele mai
multe decese în lume decât orice alt tip de cancer.
o Cea mai folosita stadializare în cancerului pulmonar, altul decat cel cu celule
mici, este stadializarea TNM
o Cea mai bună șansă de vindecare o are rezecția tumorii; totuși, s-a constatat
că nu toți pacienții cu cancer pulmonar au beneficii de pe urma chirurgiei
datorită comorbiditaților asociate precum emfizemul sau bolile cardiovasculare.
CANCERUL PULMONAR
Cancerele pulmonare sunt nerezecabile odată ce au progresat către unul din
urmatoarele stadii TNM:
T4 – invazia mediastinului, cordului, vaselor mari, traheei, esofagului,
corpilor vertebrali sau carinei; asocierea cu pleurezia sau pericardita
malignă; prezența nodulilor tumorali sateliți în același lob cu tumora
primară.
N3 – metastaeze ganglionare mediastinale sau hilare controlaterale, sau
afectarea homolaterală sau controlaterală a ganglionilor limfatici scaleni
sau supraclaviculari.
M1 – metastaze la distanță prezente
CT toracic – aspectul spiculat a unui cancer pulmonar
Cele șase tipuri principale de carcinoame pulmonare cu aspect tipic sunt:
o adenocarcinomul – (35-50%) periferic, cu incidența mare de metastazare
timpurie
o cu celule scuamoase – (30%) central, cu implicare hilară, cavitația este
obișnuită, creștere lentă
o cu celule mici - (15-20%) central, cavitația este rară, adesea trăsătura
dominantă este prezența maselor mediastinale și hilare, creștere rapidă și
metastazare precoce.
o cu celule mari – (10-15%) periferic, dimensiuni mari, cavitația este prezentă
o bronhoveolar – (3%) periferic, aspect rotunjit, infiltrat asemănător celui din
pneumonie (bronhograme aerice), ocazional multifocal
o carcinoid – (mai puțin de 1%) tipic se prezintă sub forma unei leziuni
endobronșice bine definită; metastazele ganglionare ale ficatului si creierului se
pot intensifica dens.
Radiografie toracică PA
carcinom cu celule scuamoase la
nivelul lobului inferior drept
se observă cavitația,
caracteristică acestui tip de
cancer.
Radiografie toracică PA – carcinom
o opacitate densă la nivelul lobului superior stâng asociată cu distrucția coastelor
anterioare stângi doi și trei.
Radiografie toracică PA și CT toracic
o pe radiografie se observă multipli noduli pulmonari, bilaterali, de mărimi diferite, care se
vad mai bine pe CT
o acest aspect este tipic metastazelor pulmonare
o predominanța bazală a nodulilor este datorită vascularizației mai bogate a bazelor
plămânilor
o metastazele pulmonare pot fi secundare cancerului de sân, colon, rect și rinichi
BIBLIOGRAFIE
o Rakesh R. Misra, Andrew Planner, Mangerira C. Uthappa - A–Z of Chest
Radiology , Ed. Cambridge University Press, 2007;
o Philip Eng, Foong-Koon Cheah - Interpreting chest X-rays, Ed. Cambridge
University Press, 2005;
o Harjit Singh, Janet A Neutze - Radiology Fundamentals, Ed. Springer, 2012;
o http://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/cxr/index.html