Dr. Constantin SASU

medic rezident pneumolog

OBIECTIVELE PREZENTARII

TEHNICĂ:o Diferențierea unei radiografii toracice de incidență postero-anterioară de cea antero-posterioară

o Utilitatea executarii radiografiei toracice în decubit lateral

o Înțelegerea termenilor inspir, expunere, rotație, folosiți pentru a determina corectitudinea

executarii unei radiografii toracice

ANATOMIE:o Elementele de baza privind fisurile plămânilor, delimitarea cordului, bronhiile si vascularizația care

pot fi vazute pe o radiografie toracică

INTERPRETARE:o Dezvoltarea unei tehnici de citire a unei radiografii

o Cum ne poate ajuta semnul siluetei in localizarea patologiei

PATOLOGIE:o Atelectazia și recunoașterea ei pe o radiografie toracică

o Edemul pulmonar si diferențierea cauzelor cardiogenice de cele noncardiogenice

o Diferențierea semnelor între pneumonie și atelectazie

o Recunoașterea revărsatului pleural si a pneumotoraxului

o Recunoașterea semenelor BPOC-ului

o Recunoașterea semnelor unui nodul pulmonar benign

o Când un cancer pulmonar este nerezecabil

o examinarea standard a toracelui consta

în efectuarea a două incidențe: posteo-

anterioară (PA) și laterală (profil).

o radiografiile obținute vor fi interpretate

împreună.

o examinarea radiografiei PA este văzută

ca și cum pacientul ar sta în fața noastră cu

partea lui dreaptă în stânga noastră.

o pacientul este așezat pe partea stângă în

incidența laterală.

o dacă avem radiografii anterioare, ele se

vor examina comparativ cu cele noi.

POZIȚIONAREA

o când interpretăm o

radiografie toracică trebuie

examinate ambele incidente,

PA si profil, asezate in aceasta

ordine de la stanga la dreapta

o când avem și radiografii anterioare acestea vor fi puse în ordine de la stânga la dreapta: cea

veche-incidență PA, cea nouă-incidența PA, cea nouă-incidența laterala, cea veche-incidență laterală

POSTERO-ANTERIOR VS. ANTERO-POSTERIOR

incidența PA se obține cu pacientul in fața casetei și tubul cu radiații la o distanța de 1,8 m.

această distanță diminuează efectul razei de divergență și mărire a structurilor apropiate de

tubul aparatului.

Incidență AP, decubit dorsal;

tubul aparatului se află la 1 m față de

pacient

Incidență PA; tubul aparatului se află la 1,8m față de pacient

În incidența AP se observa mărirea cordului și largirea mediastinului. Cand este posibil

pacientul trebuie examinat în poziție verticală și incidență PA. Incidența AP este mai putin

folositoare și ar trebui rezervata pacienților foarte bolnavi care nu pot fi mobilizați în picioare.

Incidență PAIncidență AP

INCIDENȚA LATERALĂ

o incidența laterală este obținută prin așezarea pacientului cu partea stângă a toracelui în fața

casetei.

o astfel este diminuat efectul de marire a siluetei cordului

o coastele drepte (indicate cu săgeți roșii) sunt mai mari datorită efectului de marire și sunt

proiectate de obicei posterior celor stângi dacă pacientul a fost examinat in poziție laterală

corectă.

o acest lucru poate fi foarte folositor in cazul in care există un revărsat pleural care se vede

doar in incidenta laterală.

o diafragmul stâng este de obicei mai jos situat decat cel drept.

o de asemenea, din moment ce inima se află în principal pe hemidiafragmul stâng, pe incidenta

laterală silueta cordului depășește porțiunea anterioară a hemidiafragmului stâng, pe cand

porțiunea anterioară a hemidiafragmului drept ramane vizibilă.

o se observa cum diafragmul drept (săgeata rosie) se continuă anterior, în timp de diafragmul

stâng (săgeata neagră) dispare datorita siluetei cardiace.

o de asemenea, se poate abserva cum diafragmul drept, la nivelul săgeților albastre, trece de

coastele stângi mai mici și se termina la nivelul coastelor drepte mai mari si situate mai posterior.

POZIȚIA ÎN DECUBIT LATERAL

pacienții pot fi examinați și in decubit lateral.

această pozițe poate fi utila pentru a pune in evidenta volumul revărsatului pleural și a

demonstra dacă acesta este mobil sau nu.

putem de asemenea observa hemitoracele neafectat pentru a confirma un pneumotorax la un

pacient care nu a putut fi examinat in picioare.

de asemenea, plămânul afectat ar trebui să fie mai dens ca urmare a atelectaziei datorita

presiunii suplimentare a mediastinului, în caz contrar sugereaza air trapping.

TEHNICA ADECVATĂ

Primele lucruri care trebuiesc urmărite înainte de a interpreta o radiografie sunt:

este întradevar radiografia pacientului examinat? Radiografia trebuie

etichetată cu numele pacientului

semnul de stanga/dreapta a fost poziționat corect? sau pacientul are

întradevar dextrocardie?

este documentată incidența PA vs. AP?

pacientul trebuie examinat în inspir profund.

calitatea inspirului este asigurată de numărul de coaste anterioare sau posterioare vizibile:

dacă sunt vizualizate 6 coaste anterioare sau 10 coaste posterioare, atunci pacientul a

executat un inspir corect

dacă sunt vizualizate mai putin de 6 coaste anterioare, pacientul a executat un inspir

slab, iar vizualizarea a mai mult de 6 coaste anterioare implică hiperexpandarea

pulmonară

Un exemplu de inspir slab efectuat:

numai 4 coaste anterioare sunt

vizibile

cardiomegalie?

masă – la nivelul arcului aortic?

opacitate neuniformă la nivelul

ambilor lobi inferiori?

Același pacient după executarea

unui inspir corect; radiografia

toracică pare normală.

EXPUNEREA

o un grad adecvat de expunere a pacientului la radiații este necesar pentru un film bun.

o pe un film executat corect în incidență PA, corpii vertebrali toracali sunt abia vizibili în dreptul

cordului iar detaliile nu pot fi observate de obicei.

o expunerea este suficientă dacă structurile bronho-vasculare pot fi văzute prin transparența

cordului.

o în incidența laterală, putem verifica dacă expunerea și inspirul sunt corecte urmarind daca

coloana vertebrală apare mai închisă la culoare pe măsură ce ne deplasăm caudal.

o acest lucru este datorită faptului că există mai mult aer in lobii inferiori ai plămânului și a

peretelui toracic mai subțire.

o sternul se distinge ca fiind pozitionat la margine, iar posterior se vor vedea două rânduri de

arcuri costale.

Radiografie subexpusă Radiografie supraexpusă

ROTAȚIA

pacientul să fie lipit de caseta filmului.

dacă există o rotație a pacientului,

mediastinul poate părea anormal.

se poate stabili rotația observând cele

două capete ale claviculelor și urmarind

dacă aceastea sunt la distanță egală față

de procesul spinos al corpului vertebrei

toracice.

o pe radiografia rotată, pliurile pielii pot fi gresit interpretate drept un pneumotorax sub

tensiune (săgețile albastre).

o de remarcat proziția oblica a capetelor claviculelor (săgețile roșii) și procesul spinos

LOBII SI SCIZURILE

pe radiografia toracica incidenta PA, scizura orizontala separa lobul mijlociu de lobul superior

drept iar uneori nu este foarte bine vizibila.

pe partea stanga nu exista scizura orizontala.

scizurile oblice in incidenta PA nu sunt foarte vizibile de obicei deoarece ele sunt privite oblic.

daca exista lichid la nivelul scizurii, acesta apare ca o opacitate in partea de jos a marginii

laterale.

Scizura orizontala dreapta (A) si marginile

inferioare (B) ale scizurilor oblice bilaterale.

Marginea superioara a scizurilor

oblice (B) bilateral.

o ambii plamani sunt suprapusi,

luati separat, plamanul stang are o

singura fisura oblica

o plamanul drept are ambele

fisuri, oblica si orizontala

Radiografie toracică, profil:

-scizura oblică la nivelul săgeților albe

punctate

-scizura orizontală la nivelul săgeților

albe

Radiografie toracică, incidența PA:

- scizura orizontală la nivelul săgeților albe

MEDIASTINUL SI PULMONII

o radiologul trebuie să cunoască structurile care alcătuiesc marginile mediastinului

si lobii pulmonului care formeaza marginea acestuia de-a lungul mediastinului si a

peretelui toracic.

o dacă o opacitate sau “conturul” unei pneumonii se suprapun peste o parte a

pulmonului sau margine a mediastinului, radiologul trebuie să distingă ce porțiune a

acestuia sau ce formațiune a mediastinului sunt implicate.

Structurile anatomice normale pe o radiografie toracica PA si profil.

A: traheea (1), bronhia principală dreaptă (2), bronhia principală stângă (3), arcul aortic (4), vena azygos care se

varsă în vena cavă superioară (5), artera pulmonară interlobară dreaptă (6), artera pulmonară stângă (7), artera

pulmonară a lobului superior drept (trunchiul anterior) (8), artera pulmonară inferioară dreaptă (9), atriul drept (10),

ventriculul stâng (11), si celelalte structuri etichetate

B: fluxul tractului pulmonar (1), aorta ascendentă (2), arcul aortic (3), vasele brahiocefalice (4), traheea (5), bronhia

lobului superior drept (6), bronhia lobului superior stâng (7), artera pulmonară dreaptă (8), artera pulmonară stângă

(9), confluența venelor pulmonare (10)

A B

o vom urmări marginea plamânului de jur împrejur încercând să localizăm cărei structuri

mediastinale sau lob al plămânului îi corespunde marginea respectivă

o EVALUAREA CORDULUI

Indicele cardiotoracic trebuie să fie mai mic de 0,5

ICT= A/B

Un ICT mai mare de 0,5 (pe un film executat corect) sugerează cardiomegalie

o EVALUAREA REGIUNILOR HILARE

o ambele hiluri pulmonare trebuie să fie concave

o concavitatea este dată de încrucișarea dintre vena pulmonară superioară și artera

pulmonară a lobului inferior; punctul de intersecție dintre cele două este cunoscut sub

denumirea de punctul hilar

o ambele hiluri pulmonare trebuie să aibe densități similare

o hilul pulmonar stâng este de obicei mai sus decât cel drept cu până la 1cm

o EVALUAREA TRAHEEI

o traheea este de obicei situată puțin la

dreapta de centru

o în condiții patologice poate fi împinsă

sau trasă la sânga sau la dreapta, semn

indirect în depistarea unei anomalii

o peretele drept al traheei se vede clar, sub

denumirea de banda paratraheală dreaptă

o EVALUAREA DIAFRAGMULUI

fiecare diafragm trebuie examinat cu atenție

punctul cel mai înalt al diafragmului drept este în general cu 1-1,5cm mai sus decât cel

de pe stânga

ambele sinusuri costo-frenice trebuie să fie bine conturate

ambele hemidiafragme trebuie să fie bine conturate si vizibile pe toată lungimea lor (excepție

făcând partea medială a hemidiafragmului stâng peste care se suprapune silueta cordului)

concavitatea ambelor hemidiafragme trebuie evaluată pentru a depista aplatizarea diafragmului

punctul cel mai înalt al unui hemidiafragm trebuie să fie la cel putin 1,5cm deasupra unei linii

duse din sinusul costo-frenic la sinusul cardio-frenic.

EVALUAREA STRUCTURILOR

OSOASE SI A ȚESUTURILOR

MOI

este important să se examineze

fiecare coastă (cele anterioare și cele

posterioare), claviculele, vertebrele si

articulația umarului

se va examina atent asimetria

țesuturilor moi, un caz tipic fiind

mastectomia

ARBORELE BRONSIC

o comparand desenul de mai jos cu o radiografie, putem observa ca bronhia principala este vizibila

daca ne uitam atent.

VASELE PULMONARE

o aceste elemente sunt prezente pe fiecare radiografie dar de obicei ele nu pot fi recunoscute.

o cunoașterea locației acestora va fi utilă înțelegerii anatomiei pe radiografia toracică și CT toracic.

o cu exceptia lobului superior drept, venele pulmonare sunt în general anterior arterelor pulmonare.

desenul schematic de mai jos ajută la identificarea mai ușoară a acestor elemente.

A = bronhia segmentară apicală

B = bronhia segmentară posterioară

C = bronhia segmentară anterioară

D = bronhia intermediara

E = trunchiul anterior

F = carina

G = artera pulmonara principală dreaptă

H = artera pulmonara principală stângă

I = artera pulmonară inferioară dreaptă

J = vena pulmonară superioară dreaptă

K = bronhia lobară mijlocie dreaptă

L = bronhia lobară inferioară dreaptă

M = vena pulmonară inferioară dreaptă

N = atriul stâng

O = vena pulmonară superioară stângă

P = bronhia segmentară apicoposterioară

Q = bronhia lobară superioară stangă

R = bronhia lingulară

S = artera pulmonară inferioară stângă

T = vena pulmonară inferioară dreaptă

CUM SĂ CITIM O RADIOGRAFIE

Lumina interioară adecvată, se vor examina imaginile în ordine

Datele pacientului: nume, istoric, vârstă, sex, filme anterioare

Tehnica: incidență AP/PA, expunerea, rotația, pozitia verticală sau orizontală

Traheea: centrată sau deviată, calibru, masă

Plămânii: umbre sau transparențe anormale

Vasele pulmonare: mărirea arterelor sau venelor

Hiluri: mase sau limfanedopatii

Cordul: cardiomegalie? (ICT > 0,5), configurația cordului

Conturul mediastinal: lățime, masă?

Pleura: revărsat, îngroșare, calcificare

Oase: leziuni sau fracturi

Țesuturi moi: nu ratați o mastectomie

DENSITĂȚILE RADIOGRAFICE

DEPISTAREA ANOMALIILOR

o este mai indicat să facem o căutare țintită pe o radiografie decât să ne uităm pur și

simplu la film.

o un lucru anormal nu ne va sări în ochi

o cel mai indicat este sa cautam anomaliile dupa un plan bine stabilit

o privirea trebuie să cerceteze toate zonele filmului urmărind plămânii, mediastinul și

uitându-ne din nou cu atenție în zonele in care știm că sa pot face ușor greșeli precum la

nivelul coloanei vertebrale pe radiografia de profil și la nivelul apexului in incidența PA

DEPISTAREA ANOMALIILOR

Uitați-vă fix la X-ul din centru și încercați să citiți literele din colțurile filmului, veți constata că nu

pot fi citite decât daca ne uitam direct la ele

TEHNICA DE CITIRE A UNUI FILM

SEMNUL SILUETEI

descris de Dr. Ben Felson în 1950, este un mijloc de detectare și localizare a anomaliilor.

pentru ca un obiect să apară distinct pe o radiografie toracică, trebuie să aibe o densitate

radiografică diferită de cea a structurii învecinate.

în general sunt doar 4 densități radiografice diferite detectabile pe o radiografie: aerul,

grăsimea, țesuturile moi și structurile osoase.

dacă două densități asemănătoare sunt una lângă alta, ele nu pot fi vizibile separat (ex.

ventriculul stâng și cel drept); dăcă cele două densități sunt separate de aer, delimitarea lor va fi

vizibilă.

SEMNUL SILUETEI

are două utilizări:

poate localiza amonaliile pe radiografia toracică PA fară ajutorul unui profil; Spre

exemplu, dacă o masă se situează lângă arcul aortic și obliterează conturul acestuia, atunci

masa se află posterior față de arcul aortic. Dacă contrul arcului și al masei sunt văzute

separat, atunci masa se află anterior.

pierderea conturului hemidiaframului, a siluetei cordului sau a altei structuri, sugerează

existența unui țesut moale lângă acestea, cum ar fi consolidarea pulmonară

SEMNUL SILUETEI

Arcul inferior drept al cordului este situat în afara siluetei, acest lucru este

cauzat de o pneumonie a lobului mijlociu drept

BRONHOGRAMA AERICĂ

o o bronhograma aerică apare ca un contur tubular a căii respiratorii vizibilă datorită

umplerii alveolelor din apropiere de către un fluid sau exsudat inflamator.

o cele șase cauze de bronhogramă aerică sunt:

Consolidarea pulmonară

Edem pulmonar

Atelectazie pulmonara nonobstructiva

Boală interstițială severa

Neoplasm

Expir normal

o în imaginile alaturate se poate observa un edem pulmonar bilateral al lobului inferior

o alveolele sunt pline cu fluid facând bronhiile vizibile

o imaginea din dreapta sus, este o imagine de detaliu a hemitoracelui drept, sagețile roșii indicând o bronhograma

aerica proeminentă

o imaginea CT din dreapta jos, evidențiază și mai clar bronhograma aerica

un alt exemplu de bronhograma aerica în ambele incidențe, PA și profil

OPACITATEA

Masă vs. Infiltrat

în ambele cazuri există o opacitate in lobul superior stang.

în cazul din stanga, opacitatea este bine delimitată, omogenă, cel mai bine descrisă ca

fiind o masă.

cazul din dreapta prezintă o opacitate nesistematizată, fără limite nete, difuză,

descrisă ca infiltrat, sugerând o pneumonie.

CRITERII DE EVALUAREAA UNEI MASE:

o DIMENSIUNEA – deși este un criteriu evident de evaluare, leziunile mari nu sunt

întotdeauna maligne iar cele mici nu sunt întotdeauna benigne

o LOCALIZAREA – se va evalua leziunea în raport cu lobii pulmonari și segmentele

pulmonare

o CONTURUL – poate fi bine delimitat (net) sau imprecis delimitat (difuz/infiltrativ)

Evident, cu cât conturul este mai neregular, cu atât suspiciunea că avem de-a face cu un

proces maling este mai mare. Cu toate aceastea, multe leziuni benigne inflamatorii au

coturul destul de neregulat. De asemenea, leziunile metastatice pot aveam un contur foarte

bine delimitat. Prin urmare, conturul unei leziuni nu este un indicator absolut al

benignitații sau malignitații leziunii.

o IMPLICAREA STRUCTURILOR ÎNVECINATE – acest lucru poate fi un indicator

foarte important în stabilirea etiologiei leziunii; astfel, o masă care este aproape de peretele

toracic și care implică distrucția osoasă a unei coaste, are probabilitate ridicată de

malignitate (deși, nici acest lucru nu este un indicator absolut al malignitații, deoarece unele

leziuni pulmonare infecțioase, cum ar fi actinomicoza, pot distruge coastele adiacente).

o PREZENȚA SAU ABSENȚA CAVITAȚIEI SAU CALCIFICĂRILOR – cavitația poate fi

observată și în procesele maligne și în cele benigne. Calicificarea, deși se credea ca este un

indicator de benignitate, în prezent este cunoscut faptul că se întâlnește și în procesele

benigne și în cele maligne, prin urmare este un alt indicator nespecific al etiologiei leziunii.

o LEZIUNI SOLITARE SAU MULTIPLE: Evident, nodulii multipli au un alt diagnostic

diferențial și conotație decât o leziune solitară, în multe cazuri. Din acest motiv, atunci când

este depistat un nodul pulmonar, trebuie căutat atent și după alți noduli. Tomografia

computerizată, din cauza sensibilității sale pentru detectarea nodulilor, este de multe ori

foarte utilă în acest sens.

LOCALIZAREA MASEI

Intraparenchimatosa vs. pleurala vs. extrapleurala

A = intraparenchimatos

B = pleural

C = extrapleural

CT - masa, cel mai probabil pleurala (sageata rosie); revarsat pleural posterior

CT - distrugere osoasa , masa extrapleurala

NODULUL PULMONAR SOLITAR

nodulul pulmonar solitar poate fi total inofensiv sau poate avea potențial neoplazic

după identificarea lui, primul pas in examinare este de a compara filmul cu

radiografiile anterioare, dacă acestea exista

un nodul care nu și-a modificat deloc asptectul pe o perioada de 2 ani este apoape sigur

benign

dacă nodulul este complet calcificat sau calcificat doar central, este considerat benign

nodulii cu calcificări neregulate sau in afara centrului, sunt considerați suspecți și vor

necesita un PET scan sau biopsie

filmul trebuie examinat atent deoarece pot fi prezenți mai multi noduli, lucru care

orienteaza diagnosticul in altă direcție

dacă nodulul este nedeterminat, după ce am luat in considerare filmele anterioare și

calcificarea, următorul pas este efectuarea unui CT și a unei biopsii.

Rx torace, incidența PA și profil: Nodul pulmonar solitar la nivelul lobului superior stâng

Rx torace, incidența PA și profil: Neoplasm pulmonar al lobului drept

inferior

Nodul solitar în lobul stâng superior

Rx torace, incidență PA: Imaginea descrie ceea ce pare a fi o masa pulmonară (la

nivelul săgeții), totuși poziția si conturul net sugerează a fi umbra mamelonului,

lucru confirmat de imaginea CT

ATELECTAZIA

Atelectazia pulmonară poate fi împărțită în 6 tipuri in funcție de mecanismul de producere:

1. De resorbție – apare în urma resorbției aerului când comunicarea dintre alveore și trahee este

obstruată (atelectazie de obstrucție)

2. Adezivă – apare în urma deficitului de surfactant care duce la colapsul alveolelor și implicit la

aderența pereților alveolari facând reexpansiunea dificilă

3. Compresivă – este cauzată de orice leziune înlocuitoare de spațiu a toracelui care comprimă

plămânul forțând ieșirea aerului din alveole

4. Pasivă – distincția dintre atelectazia pasivă și cea compresivă nu este foarte clară; orice masă

înlocuitoare de spațiu din torace, poate, fie să comprime plămânul sau să permită retracția acestuia,

pasivă.

5. Cicatriceală – are loc pierderea de volum în urma scădereii complianței pulmonare ca rezultat al

fibrozei pulmonare.

6. Dependentă de gravitație – apare la pacienții spitalizați, țintuiți la pat, cu respirație superficială

prelungită.

ATELECTAZIA

Semnele radiografice ale atelectaziei sunt:

aglomerarea vaselor pulmonare

bronhograme aerice

deplasarea scizurilor interlobare

opacități pulmonare anormale

pierderea conturului diafragmului sau cordului

ascensionarea diafragmului

deplasarea structurilor mediastinale

deplasarea hilurilor

hiperexpansiune pulmonară compensatorie

apropierea coastelor

ATELECTAZIA LOBULUI SUPERIOR DREPT

Rx torace, incidență PA și profil

o Colapsul parțial al lobului superior drept; scizura orizontală este ascensionată subliniind

marginea inferioară a plămânului opacifiat atelectatic; se observă calcificări suprapuse

peste plămânul opacifiat central și periferic.

ATELECTAZIA LOBULUI MIJLOCIU

Atelectazia lobului mijlociu poate fi ușor trecută cu vederea pe radiografia

toracică frontală.

Pierderea marginei drepte a siluetei cordului este adeasea întâlnită, dar nu

întotdeauna.

Lobul atelectatic este mai ușor de recunoscut pe radiografie toracica laterala ca

o bandă densă, bine definită, liniară sau triunghiulară, situată între scizura oblică

și cea orizontală, și care se extinde în sus și în jos față de hil.

Colapsul lobului poate fi foarte subțire și poate fi interpretat dept o fisură

îngroșată.

ATELECTAZIA LOBULUI MIJLOCIU

Rx torace, incidență PA și profil

o Opacitate neomogenă în lobul mijlociu drept și pierderea arcului inferior drept al siluetei

cardiace. Pe profil se observă o opacitate liniară supraiacentă cordului care reprezintă colapsul

lobului mijlociu

ATELECTAZIA LOBULUI MIJLOCIU

CT torace,

o deplasarea anterioară a scizurii oblice (săgeată) și aglomerarea bronhiilor în segmentul

opacifiat a lobului mijlociu

ATELECTAZIA LOBULUI INFERIOR DREPT

o silueta hemidiafragmului drept și o densitate triunghiulară postero-medială sunt semnele

comune ale atelectaziei lobului interior drept

o aceasta poate fi diferențiată de atelectazia lobului mijlociu prin persistența arcului inferior

drept dat de silueta cordului.

de remarcat întinderea vaselor

lobului superior drept hiperexpandat în

atelectazia lobului drept inferior

hilul drept este de asemenea deplasat

inferior.

ATELECTAZIA LOBULUI SUPERIOR STANG

datorită faptului ca plamanul stâng are doi lobi și o singura scizură, atelectazia

lobului superior stang prezintă o imagine diferita de cea a lobului superior drept

astfel predomină o schimbare anterioară a lobului superior, colapsul acestuia cu

pierderea marginii superioare stangi a siluetei cordului.

lobul inferior fiind mai mare va migra catre superior și posterior de lobul superior

pentru a ocupa locul liber (de lipsa lobului mijociu)

pe masură ce lobul inferior se extinde, arterele acestuia se deplaseaza superior

bronhia principala stângă se rotește și ea căpătând o poziție aproape orizontală.

ATELECTAZIA LOBULUI SUPERIOR STANG

Rx torace, incidență PA și profil

o Ascensionarea hemidiafragmului stâng, opacitate neomogenă la nivelul hemitoracelui

stâng cu pierderea conturului stâng al cordului; pe profil se observă deplasarea

anterioară a scizurii oblice (săgeată) și creșterea intensității opacității retrosternale.

Colapsul lobului superior stâng, prin obstrucția de către un carcinom

bronhogenic .

Transparența dintre mediastin și colapsul lobului superior stâng este cauzată de

către hiperexpansiunea segmentului superior a lobului inferior stâng.

ATELECTAZIA LOBULUI INFERIOR STÂNG

Atelectazia lobului inferior drept sau stâng prezintă un aspect similar.

Silueta hemidiafragmului corespunzător, aglomerarea de vase și bronhogramele aerice

sunt cateodată văzute, și silueta aortei descendente este văzută pe partea stângă

De reținut că aceste elemente sunt nespecifice, adeseori fiind întâlnite și în cazurile de

consolidare

Colapsul substanțial al lobului inferior va apare de obicei ca o opacitate triunghiulară

situată postero-medial opus mediastinului.

Atelectazia lobului inferior stâng urmată de rezoluție parțială

Rx torace, incidență PA - Atelectazia lobului inferior stâng,

de observat ascensionarea hemidiafragmului stâng

EDEMUL PULMONAR

Sunt două tipuri principale de edem pulmonar:

o edemul pulmonar cardiogen cauzat de creșterea presiunii hidrostatice a capilarelor

pulmonare

o edemul pulmonar noncardiogen, fiind cauzat fie de alterarea permeabilității membranei

capilarelor sau de scăderea presiunii oncotice plasmatice

Pe radiografia toracică, edemul pulmonar poate arăta:

o cefalizarea vaselor pulmonare

o patern-ul ”aripi de liliac”

o liniile Kerley B sau liniile septale

o îngroșare peribronșică

o umbre neuniforme cu bronhograme aerice

o cardiomegalie

Edemul inferior unilateral a zonei miliare și lobare, sunt considerate pattern-uri atipice

edemului pulmonar cardiogen

Pattern-uri neobișnuite ale edemului pot fi intalnite la pacienții cu BPOC care au predominant

emfizem al lobului superior

Edem pulmonar – cefalizare venelor

pulmonare, nediferențierea marginilor

vasculare, cardiomegalie.

Edem pulmonar fulminant datorită

insuficientei cardiace congestive, se observă

pattern-ul ”aripi de liliac”

Ambele radiografii sunt de la același pacient, cea din stânga arată un edem pulmonar difuz cu

pierderea ambelor hemidiafragme și a siluetei cardiace; cea din dreapta este facută două zile mai

târziu după o rezoluție parțială a edemului.

Rx toracică, incidență PA – edem pulmonar predominant al lobului superior la un

pacient cu BPOC

Rx toracică, incidență PA – edem pulmonar cardiogenic

Mărirea siluetei cardiace, afectare interstițială pulmonară bilateral, creșterea în volum a

venei azygos (sageată) și o manșetă peribronșică (săgeată punctată)

INSUFICIENȚA CARDIACĂ CONGESTIVĂ

Este una dintre cele mai comune anomalii evaluate pe radiografia toracica

Apare atunci când cordul nu reușește să mențină un debit adecvat

Poate progresa către hipertensiune venoasă pulmonară și edem pulmonar cu

scurgere de fluid în intersițiu, alveole sau spațiul pleural

Primul semn care apare pe radiografia toracică este cardiomegalia, definită ca

creșterea indexului cardio-toracic (>0,5).

În vascularizatia pulmonara a unui torace normal, venele pulmonare inferioare

sunt mai mari decat cele superioare datorită gravității; la un pacient cu insuficiența

cardiacă congestivă, presiunea capilară pulmonară crește până la valori de 12-

18mmHG, iar venele din partea superioară se dilată fiind egale sau mai mari in

dimensiune, termen denumit cefalizare.

INSUFICIENȚA CARDIACĂ CONGESTIVĂ

Prin creșterea presiunii pulmonare (18-24mmHg) apare edemul interstițial și liniile

Kerley

Creșterea peste acest nivel a presiunii capilare pulmonare corespunde edemului

alveolar, adesea sub aspectul clasic de ”aripi de liliac”

Revărsatul pleural este deasemenea des întâlnit

Radiografia toracica este importanta in evaluarea pacientilor cu insuficiență

cardiacă congestiva pentru a urmări evoluția edemului pulmonar și a evalua răspunsul

la tratament.

Insuficiență cardiacă congestivă severă: cardiomegalie, edem

alveolar, margini vasculare slab definite.

Insuficiență cardiacă congestivă: insuficiență ventriculară stângă,

cardiomegalie (index cardio-toracic >0,5), linii Kerley B

o Radiografii ale aceluiasi pacient, in stânga edem pulmonar sever ca urmare a

insuficienței cardiace congestive, în dreapta aspectul radiologic după o

îmbunătățire semnificativă.

LINIILE KERLEY B

o sunt linii orizontale mai mici de 2cm lungime, de obicei la periferia zonelor inferioare

o cauzele de apariție a liniilor Kerley B sunt:

edemul pulmonar

limfangită carcinomatoasă și limfom malign

pneumonia virală și micoplasmica

fibroză interstițială pulmonară

pneumoconioză

sarcoidoză

o ele pot fi semne trecătoare pe radiografia toracică a unui pacient cu sau fără insuficiență

cardiacă

LINIILE KERLEY B

Insuficiența cardiacă congestivă cu edem interstițial; linii Kerley B la periferia hemitoracelui

drept.

CT torace, subțierea septului interlobular (săgeată) reprezentând liniile Kerley

P N E U M O N I A

Este cauzată de bacterii, virusuri, micoplasme și fungi

Nu este asociată cu pierdere de volum

Alte cauze de umplere a alveolelor care nu se disting pe radiografia toracica sunt:

lichide (inflamație), celule (cancer), proteine (proteinoză aleveolară) și sânge (hemoragie

pulmonară)

Pe radiografie se gasesc: opacitați alveolare, consolidare lobară sau opacitați

interstițiale; există de obicei o suprapunere considerabilă

Dat fiind faptul ca leziunile din pneumonie sunt fără pierdere de volum, se deosebesc de

o masă prin faptul că acestea sunt mult mai bine definite, pneumonia putând avea asociat

un revărsat parapneumonic.

CARACTERISTICI RADIOLOGICE ALE DIFERITELOR

TIPURI DE PNEUMONIE

PNEUMONIA LOBARĂ – pneumonia pneumococică clasică, intregul lob este consolidat,

bronhogramele aerice sunt în mod obișnuit.

PNEUMONIA LOBULARĂ – adesea stafilococică, multifocală, neuniformă, uneori fără

bronhograme aerice

PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ – virală sau micoplasmatică; aceasta din urmă începe perihilar și

devine confluentă și/sau neuniformă pe măsură ce boala progresează, fără bronhograme aerice.

PNEUMONIA DE ASPIRAȚIE – urmează fluxul gravitațional al conținutului aspirat; alterarea

stării de conștiență, post anestezie, comune la alcoolicii debilitați, demenți.

INFECȚII PULMONARE DIFUZE – comunitare (Mycoplasma, se remite spontan); nosocomiale

(Pseudomonas, rată ridicată a mortațității, opacități neregulate, cavitați); gazde imunocompromise

(bacterii, fungi, Pneumocystis carinii).

Rx torace, incidență PA și profil - Pneumonie lobul drept mijlociu

o de observat marginile imprecis delimitate, bronhogramele aerice și lipsa arcului inferior

drept a siluetei cardicace

Radiografie incidență PA și profil; Pneumonie, lobul superior drept

Infiltrate bilaterale și bronhograme

aerice cu distribuție perihilară,

cordul este de dimensiuni normale,

liniile Kerley B nu sunt prezente.

Toate aceste elemente sunt tipice

pneumoniei cu Pneumocystis carinii

care este cea mai întâlnită infecție

oportunistă amenințătoare de viață

în HIV.

Rx torace, incidență PA - Pneumonie cu Pneumocystis carinii

o Opacități reticulare interstițiale difuze bilateral cu pierdere minimă de volum la un

pacient tânăr HIV pozitiv

ABCESUL PULMONAR

Este o leziune supurativă cavitară a parenchimului pulmonar secundar unei infecții

bacteriene (stafilococ, streptococ, pneumococ)

Poate fi primitiv (parenechim pulmonar normal) sau secundar (suprainfecția unor

leziuni preexistente – chist aerian, cancer excavat, sechestrație pulmonară)

Aspecte radiologice:

Stadiul de constituire – opacitate cu aspect de pneumonie lobară

Stadiul de supurație – opacitate pneumonică de intensitate crescută în zona

necrozată sau opacitate rotundă cu contur imprecis delimitat, omogenă, de

intensitate medie

Stadiul de abces post vomică – imagine hidroaerică cu nivel orizontal, rotundă

sau ovalară cu axul mare vertical

Radiografie toracică incidență PA și profil

abces pulmonar la nivelul lobului superior stâng

CT torace,

abces pulmonar cavitar la nivelul lobului superior stâng

TUBERCULOZA

Tuberculoza primară reprezintă primoinfecția cu Mycobacterium tuberculosis.

Tuberculoza secundară este o reactivare a primoinfecției sau o continuare a acesteia.

Radiologic tuberculoza este reprezentată de:

o consolidare;

o adenopatie;

o revărsat pleural

Caracteristicile radiologice ale tuberculozei post-primare sunt:

o cavitație

o fibroză

o calcificare nodală

o pete de material cazeos

Acestea se gasesc cel mai frecvent în segmentele posterioare ale lobilor superiori și în

segmentele superioare ale lobilor inferiori

Tuberculoza endobronșică implică peretele unei bronhii majore, printre complicații

numărându-se stenoza cicatriceală și obstrucția.

Rx toracică incidență PA a unui

vechi pacient cu TB.

Se observă fibroza, cavitație și

calcificare, în special la nivelul lobului

superior stâng

Adenopatie paratraheală dreaptă și

hilară stângă

Striații linerare parenchimatoase

extinse la ambele apexuri, asociate cu

retracția ambelor hiluri, elemente

caracteristice fibrozei bilaterale a lobilor

superiori

Tuberculoză miliară – multipli noduli mici diseminați pe toată suprafața ambilor

plămâni

Rx. toracică PA, opacități alveolare

bilaterale neuniforme cu zone de cavitație

în lobii superiori

Acelasi pacient, 9 luni mai târziu, opacități

lineare și subțierea peretelui cavernei

datorită procesului de vindecare

Rx. toracică, incidență PA,

infiltrate și caverne bilaterale ale lobilor superiori

Rx. torace, incidență PA

leziune cavitară la nivelul lobului superior drept inconjurată de o arie de consolidare

parenchimatoasă heterogenă, la un pacient cunoscut cu TB

Rx. torace –Tuberculoză miliară

multiple opacități nodulare punctiforme la nivelul ambelor arii pulmonare

arie focală de consolidare la nivelul lobului mijlociu drept

CT torace –Tuberculoză miliară

multiple opacități nodulare punctiforme la nivelul ambelor arii pulmonare

arii de consolidare pulmonară

HEMORAGIA PULMONARĂ

are aspect asemănător pneumoniei, edemului pulmonar, afecțiuni la care sunt

prezente opacități, adesea însoțite de bronhograme aerice.

este cauzată de:

traumatisme;

afecțiuni hemoragipare;

altitudine mare;

stenoza mitrală.

sângele pătrunde în bronhii și în cele din urmă ajunge în alveole;

se remarcă prin faptul că poate disparea mult mai repede decât alte desități

alveolare cum ar fi pneumonia.

Radiografie toracică PA și profil

o hemoragie la nivelul lobului drept superior

o de remarcat revarsatul pericardic consistent în hemitoracele stâng.

EMBOLISMUL PULMONAR

sursa primară sunt trombii din venele profunde ale membrelor inferioare;

aproximativ 10% din embolismele pulmonare devin infarcte pulmonare,

însă mulți pacienți mor din cauza embolismului pulmonar, fară ca acesta să fie

diagnosticat;

scopul principal al unei radiografii toracice în cazurile suspecte de

embolism pulmonar este de a elimina alte diagnostice ca și cauză a dispneei sau

hipoxiei;

majoritatea radiografiilor pulmonare efectuate pacientilor cu EP sunt

normale.

semne a prezenței embolismului pulmonar sunt:

o semnul Westermark (oligemie in zona afectata);

o dimensiune crescuta a unui hil (cauzată de coliziunea trombilor);

o atelectazie cu ascensionarea hemidiafragmului sau densități lineare ori în

forma de disc;

o revărsat pleural;

o consolidare;

o semnul Hampton (opacitate rotunda).

în cazul infarctelor pulmonare, principala trasatura radiologică este

consolidarea multifocala la baza pleurei din zona inferioara a plămânilor.

alte cateva metode importante sunt utilizate în investigarea unui posibil

embolism pulmonar. Aceste sunt: ultrasonografia venoasă, scintigrafie

ventilație/perfuzie, arteriograma pulmonara și angiograma CT (CTA).

daca radiografia unui pacient cu hipoxie este normala trebuie

luat in considerare EP

Semnul Hampton (opacitate bine delimintată la nivelul lobului inferior

stâng) la pacientii cu embolie pulmonara

Semnul Westermark – o mare parte a hemitoracelui drept este hipodensă

datorită oligemiei secundar vasocontricției distal de un tromb

CT torace

tromb pulmonar de dimensiuni

mari.

CT torace

o defect mare de umplere (sageată) reprezentând trombi la nivelul arterelor pulmonare

principale

Scintigrafia ventilație/perfuzie demonstrează asimetria dintre cele două

scintigrame, astfel se observă o perfuzie anormală (Q) pe un fond de ventilație

normal (V)

REVĂRSATUL PLEURAL

Cauzele obișnuite de revărsat pleural sunt:

insuficiență cardiacă congestică;

infecții (parapneumonice);

traumatisme;

tumori;

boli autoimune;

insuficiență renală.

Pe o radiografie cu pacientul în poziție verticală, un revărsat va cauza rotunjirea

laterala a sinusului costofrenic, iar dacă este în cantitate mare se extinde si posterior;

Uneori, are loc o depresiune a hemidiafragmului implicat;

Pentru a detecta un revărsat este necesar aproximativ 200ml de fluid pe

radiografia de incidența PA și aproximativ 75ml fluid pe cea de profil;

Revărsatele mari, în special cele unilaterale, sunt mult mai probabil cauzate de

un proces malign decât cele mici.

Pe radiografia executata in pozitie dorsală, un revărsat pleural va apărea ca o

opacitate gradată, mai densa catre bază. Vasele pot fi văzute de obicei prin

opacitatea revărsatului pleural. De asemenea, revărsatul pleural poate acoperi

țesutul pulmonar, îngroșa scizurile, iar daca este in cantitate mare poate acoperi cu

lichid apexul.

O radiografie realizata in decubit lateral poate fi utilă pentru a confirma un

revarsat pleural la pacientii țintuiți la pat, lichidul acumulându-se de partea

afectată (cu excepția pleureziei inchistate). Astăzi, ultrasonografia este de asemenea

o cheie în componența diagnosticului. Ea este folosită și pentru a ghida puncția

diagnostică a revărsatului pleural în cantitate mică.

Radiografie toracică PA și profil

revărsat pleural bilateral

se observă pensarea unghiurilor costofrenice

Radiografie toracică PA

o revărsat pleural la nivelul hemitoracelui drept

Imagini CT, în cea din stânga se observa un revărsat pleural in cantitate mare infectat –

empiem; în comparație cu un abces intrapulmonar în cea din dreapta

Radiografie toracică PA

revărsat pleural inchistat la

nivelul hemitoracelui drept;

se observă marginea medială

ascuțită, bine definită și o

margine laterală indistinctibilă;

Radiografie incidență PA și profil; se observă două opacități bine definite la nivelul

lobului mijlociu si inferior drept. Ele reprezintă o pleurezie inchistata la nivelul

scizurilor orizontală și oblică a plamanului drept

Radiografie incidență PA în decubit dorsal;

o lichidul pleural, de obicei, se prezintă ca o creştere a densităţii în hemitoracele

afectat.

Reprezintă pătrunderea aerului la nivelul cavității pleurale

Pneumotoraxul spontan apare în afara oricărui traumatism, unele din cauze fiind:

o Astmul

o BPOC

o Infectiile pulmonare

o Neoplasmul

o Sdr. Marfan

o consumul de cocaină

Cele mai frecvente cauze de pneumotorax sunt cele iatrogene cauzate în timpul

operațiilor chirurgicale sau a cateterizării venoase (jugulare sau subclavii).

PNEUMOTORAXUL

Traumatismele, precum accidentele rutiere, sunt de asemnea o cauză

importantă;

În pneumotoraxul sub tensiune, aerul care pătrunde in cavitatea pleurală este

blocat în timpul expirului printr-un mecanism de tip supapă (pneumotorax cu

supapă); acest lucru duce la acumularea aerului și implicit la creșterea presiunii

intratoracice, până la colapsul plămânului și deplasarea mediastinului de partea

opusă; dacă continuă, poate fi compromisă întoarcerea venoasă a cordului și chiar

moartea.

Pe radiografia toracica, în pneumotorax, apare o hipertransparență fără desen

pulmonar, cu colabarea plămânului care este net conturat de o linie fină ce

reprezintă pleura viscerală;

Cel mai probabil aceste semne se văd la nivelul apexurilor;

Pneumotoraxul este cel mai bine pus in evidență pe radiografia efectuată în

expir;

Este mai greu de depistat pe radiografiile executate in decubit dorsal, deoarece

aerul se ridică la nivelul parții medii a plămânului, acest lucru putând fi văzut ca

o hipertransparență de-a lungul mediastinului;

Hidropenumotoraxul reprezintă prezența aerului si a fluidului la nivelul

cavității pleurale; este caracterizat de o imagine hidro-aerică pe o radiografie

in decubit dorsal sau verticala, la un pacient cu pneumotorax

Cateva din cauzele hidropneumotoraxului sunt:

o traumatisme;

o toracenteza;

o intervenții chirurgicale;

o ruptură de esofag;

o emfizem

o Pneumotorax sub tensiune

drept, se observă o transparență

de-a lungul parții drepte a

mediastinului și deplasarea

acestuia spre stânga.

o Aceasta este o urgență medicală;

imposibilitatea de a interveni

rapid pentru scăderea

presiunilor intrapleurale poate

determina scăderea intoarcerii

venoase și poate duce la decesul

pacientului.

În imagine se observă un pneumotorax pe o radiografie executată în

decubit dorsal, de remarcat poziția medială a aerului.

Rx torace, incidență PA

o pneumotorax sub tensiune cu deplasarea mediastinului spre dreapta

În cele trei radiografii se poate observa un

hidropneumotorax in 3 incidente diferite (decubit

lateral drept, PA și profil).

Se observă o imagine hidro-aerică la nivelul

hemitoracelui drept

Radiografie toracică, încidență PA

pneumotorax spontan secundar la un pacient cu fibroză chistică, se observă un

hidropneumotorax drept cu bronșiectazii chistice bilaterale

Marginea dreptă a plămânului abia se poate observa pe radiografia executată în

inspir; pneumotoraxul devine evident pe radiografia executată în expir.

Radiografie toracică, incidență PA

FIBROZA PULMONARĂ INTERSTIȚIALĂ

Fibroza pulmonară intersițială difuză are multiple cauze, cele mai frecvente fiind:

o idiopatice (>50%)

o boli vasculare de colagen

o agenți citotoxici și nitrofurantoin

o pneumoconioze

o radiații

o sarcoidoza

Din punct de vedere clinic pacienții se prezintă cu dispnee progresivă de efort și tuse

neproductivă;

Radiologic, fibroza pulmonara interstițială este asociată cu opacități în ”sticlă mată”

în stadiile incipiente, urmând ca apoi să apară pierderea volumului cu opacități liniare

bilaterale și plămânul în ”fagure de miere”

Dacă nu este efectuat un transplant de plămân, prognosticul este nefavorabil, datorită

insuficienței pulmonare care apare în 3-6 ani de la diagnostic.

Fibroza pulmonară interstițială

Rx torace, PA - Fibroza pulmonară idiopatică.

o plămâni micșorați de volum cu opacități reticulare bilaterale

CT torace

fibroza pulmonară în ”fagure de miere„ (săgeți)

bronșiectazii (săgeată punctată)

Fibroza pulmonară postiradiere a

lobului drept superior.

o pierdere de volum a

hemitoracelui drept datorită

lobectomiei lobului mijlociu și

inferior drept;

o infiltratele din zona superioară

sunt datorită fibrozei postiradiere

iar marginea ascuțită delimitează

limitele plămânului protejat în

timpul radioterapiei.

EMFIZEMUL PULMONAR

Emfizemul presupune o pierdere a reculului elastic al plămânului cu distrucția

patului capilar și a septurilor alveolare;

Cel mai des este cauzat de către fumat și mai rar de către deficitul de α1 antitripsină;

Dintre caracteristicile funcționale amintim scăredea VEMS-ului și a capacității de

difuziune;

De obicei, pe radiografia toracică, se observă hiperinflație difuză cu aplatizarea

diafragmelor, spațiul retrosternal mărit, bula de emfizem (hipertransparență cu pereți

foarte subțiri -0,5mm- rotundă sau ovalară și contur net, regulat), dilatarea arterei

pulmonare și hipertrofia ventriculului drept (datorită hipoxiei cronice) cunoscute sub

denumirea de cord pulmonar;

Hiperinflația și bula de emfizem sunt cei mai buni predictori radiologici ai

emfizemului;

Semnele radiologice sunt slab corelate cu testele funcționale pulmonare;

La fumătorii cu emfizem, zonele superioare ale plămânilor sunt de obicei mai

afectate decât lobii inferiori. Acest lucru este invers la pacientii cu deficit de α1

antitripsină, la care lobii inferiori sunt cei mai afectați;

Bronșita cronica apare de obicei la pacienții cu emfizem și este asociată cu subțierea

peretelui bronșiilor.

Radiografie toracică incidență PA și profil – Emfizem pulmonar, se obsevă

aplatizarea diafragmelor si o hiperinflație semnificativă demonstrată prin

vizualizarea celui de-al 11-lea rând de coaste posterioare.

Rx. toracică incidență PA – bulă de

emfizem

o arie mare, hipodensă, ce ocupă o

mare parte a plămânului drept și

compresează parenchimul pulmonar

adiacent

TRAUMATISME – FRACTURILE COSTALE

o Fracturile costale se prezintă sub forma unei discontinuități a conturului coastei, linia de

fractură putând fi vizibilă;

o O fractură costală poate să nu fie vizibilă pe o radiografie toracică; ele pot apărea pe

radiografiile toracice efectuate pentru evaluarea unui pneumotorax;

o În mod obișnuit pentru evaluarea coastelor, se examinează mai întâi arcurile posterioare,

apoi cele anterioare, terminând prin examinarea porțiunilor laterale a fiecărei coaste; dacă se

observă o anomalie se va examina coasta în ansamblul ei;

o Fracturile la nivelul primelor 3 coaste sunt asociate cu un risc crescut de injurie a aortei

datorită forței excesive necesară producerii acestora;

o Fracturile ultimelor 3 coaste pot fi asociate cu leziuni ale ficatului și splinei;

o Fracturile multiple bilaterale în diverse stadii de vindecare sunt asociate la copii cu abuzul

acestora.

Radiografie toracică, incidență PA, multiple fracturi costale stângi

MASE MEDIASTINALE ANTERIOARE

Masele mediastinale anterioare sunt date de:

limfadenopatii;

tumori ale timusului;

teratoame;

masă tiroidiană;

anevrism de aortă;

chist pericardic;

grăsime epicardică.

De obicei, pentru diagnosticul de certitudine este necesar un CT sau o

aspirație pe ac fin;

Limfom cu celule T

Radiografie toracică, incidență PA și profil, de observat faptul că hilul se poate vedea

prin transparența masei, fapt ce arată ca masa nu este hilară.

Pe profil nu se vede nimic patologic posterior de aceasta.

Secțiuni CT torace

o masă situată în mediastinul anterior (la nivelul săgeților) la nivelul

aortei pulmonare – timom.

Radiografie toracică, incidență

PA, Timom malign

masă mediastinală stângă

superioară de mari dimensiuni

cu multiple mase pleurale

drepte, încadrând hemitoracele

drept;

masele pleurale multiple

sunt caracteristice timoamelor

maligne.

Masă mediastinală anterioară - limfom

o în radiografia toracica PA se observă o masă adiacentă marginii stângi a codului; de asemnea

exsistă și o hiperinflație a ambelor câmpuri pulmonare, sugerând o obstrucție a căilor aeriene.

o marginea dreptă a cordului este obscură, indicând o masă mediastinală anterioară

o CT-ul toracic confirmă faptul că exsistă o masă în mediastinul anterior care compresează traheea

inferioară, bronhia principală și artera pulmonară dreaptă;

MASE MEDIASTINALE MIJLOCII

Cauza principala a maselor mediastinale mijlocii este limfadenopatia datorată

metastazelor sau tumorii primare;

Alte cauze includ:

hernia hiatală;

anevrismul aortic;

masă tiroidiană;

chistul de duplicație;

chistul bronhogenic.

Radiografie toracica PA și profil

masă deasupra arcului aortic, situată posterior de aortă, dar suprapusă peste

marginea superioară a aortei;

un CT a fost efectuat pentru investigații suplimentare.

CT-ul toracic a arătat faptul că

masa este posterior de aortă, cu

margini fine, de densitate mica,

fiind asociată cu esofagul – chist de

duplicație esofagiană

Radiografie toracica PA și profil, aortografie – anevrism aortic

Radiografie toracica PA

opacitate cu nivel hidro-aeric la nivelul mediastinului inferior

este caracteristica herniei hiatale datorită poziției sale pe linia mediană cu stomacul care herniază

prin hiatusul esofagian

de semenea, camera cu aer a stomacului nu se observă la locul uzual;

în cazurile incerte se poate efectua un tranzit baritat sau un CT cu substanță de contrast

MASE MEDIASTINALE POSTERIOARE

Diagnosticul diferențial include:

neoplasmul;

limfadenopatia;

anevrismul aortic;

mase adiacente pleurei sau plămânului;

chistul neuro-enteric sau menigocelul lateral;

hematopoieza extramedulară.

MASE MEDIASTINALE POSTERIOARE

Radiografie toracică PA

masă la nivelul marginii pleurale

supero-mediale a plămânului drept;

mediastinul anterior se termină la

nivelul claviculelor;

orice anomalie la nivelul apexului

toracelui este situată cel mai probabil

posterior.

Proiecția masei este mai sus de claviculă,

prin urmare, nu este o structură anterioară;

RMN-ul arată că masa este extrapleurală și

asociată cu nervii spinali;

Este un schwanom, o tumoră benignă a tecii

nervului.

REVĂRSATUL PERICARDIC

Revărsatul pericardic produce o lărgire a siluetei cardiace care este adesea de

formă globulară (diametrul transvers disproporțional crescut).

Radiografiile seriate pot fi utile diagnosticului în special când sunt observate

schimbări rapide ale mărimii siluetei cardiace;

Sunt necesari aproximativ 400-500ml de lichid pericardic pentru a fi detectată

o schimbare a mărimii siluetei cordului pe o radiografie toracică PA;

Diagnosticul de certitudine poate fi pus de ecocardiografie sau CT; acesta

poate fi critic, deoarece revărsatul pericardic acut poate duce la tamponadă

cardiacă și o scădere a umplerii cordului;

Dacă apare postoperator, poate fi un semn de sângerare, necesitând

reintervenție.

Radiografie toracică PA

la un pacient cu revărsat

pericardic.

Radiografie toracică, profil și detaliu.

revărsat pericardic, se observă grăsimea mediastinală anterioară (săgețile albastre)

și grăsime epicardică (săgețile roșii) separate de o bandă de țesut moale.

PNEUMOMEDIASTINUL

o În pneumomedistin găsim: hipertransparență lineară verticală, de-a lungul

mediastinului care se extinde și la nivelul gâtului și ascensionarea pleurei parietale de-a

lungul limitelor mediastinului

o Cauzele comune de pneumomediastin includ:

astmul;

intervențiile chirurgicale (complicații postoperatorii);

lezarea traumatica a arborelui traheobronșic;

schimbări bruște a presiunii intratoracice (vomă, tuse, parturiție);

ruptura de esofag;

barotrauma.

o Pneumomediastinul trebuie diferențiat de pneumopericard și pneumotorax; în

pneumopericard, aerul poate fi prezent la nivelul cordului, dar nu si la nivelul gâtului.

Radiografie toracică PA

se observa prezența aerului la nivelul mediastinului și țesutului subcutanat din zona gâtului;

aerul mediastinal poate proveni de la pierderea integritații plămânului, căilor aeriene

principale sau a esofagului.

CT toracic - prezența aerului în mediastin (săgețile roșii) și emfizem subcutanat

(săgețile galbene).

HERNIA DIAFRAGMATICĂ

Pe radiografia toracică se pot observa trei tipuri de hernie diafragmatică:

de departe, cea mai comuna este hernia hiatală – în care stomacul

alunecă prin hiatusul esofagian în torace;

hernia Bochdalek care apare datorită unei slăbiri a diafragmului și

de obicei este pe partea stângă și posterior;

hernia Morgagni care apare median;

Radiografie toracică PA – hernie hiatală, se obervă o imagine hidroaerică

posterior de cord

ADENOPATIA HILARĂ

o Marirea ganglionilor limfatici din hilul pulmonar poate fi o descoperire importantă

care stă la baza unei patologii.

o Diagnosticul diferențial etiologic poate fi împărțit în 3 categorii diferite:

INFLAMAȚIE

sarcoidoză

silicoză

INFECȚIE

tuberculoză

histoplasmoză

mononucleoză infecțioasă

NEOPLASM

limfom

metastaze

carcinom bronhogenic

ADENOPATIA HILARĂ

Un lucru important care trebuie ținut minte este că datorită faptului că arterele pulmonare trec

prin aceiași zonă, mărirea acestor vase poate fi confundată cu o adenopatie hilară;

În mod tipic, limfadenopatia are un aspect mai neregulat, în timp ce mărirea arterelor pulmonare

are un aspect mai fin / regulat;

În imaginile de mai jos, în cea din stânga se poate observa conturul bine delimitat, regulat,

caracteristic măririi arterelor pulmonare; în dreapta se observa multiple opacități neregulate,

caracteristice adenopatii hilare.

CANCERUL PULMONAR

o Tipul de celulă a tumorii maligne primare pulmonare poate fi adesea

deosebit prin modelul de creștere, aspect și locație.

o Referitor la decesele provocate de cancer, cel pulmonar cauzează cele mai

multe decese în lume decât orice alt tip de cancer.

o Cea mai folosita stadializare în cancerului pulmonar, altul decat cel cu celule

mici, este stadializarea TNM

o Cea mai bună șansă de vindecare o are rezecția tumorii; totuși, s-a constatat

că nu toți pacienții cu cancer pulmonar au beneficii de pe urma chirurgiei

datorită comorbiditaților asociate precum emfizemul sau bolile cardiovasculare.

CANCERUL PULMONAR

Cancerele pulmonare sunt nerezecabile odată ce au progresat către unul din

urmatoarele stadii TNM:

T4 – invazia mediastinului, cordului, vaselor mari, traheei, esofagului,

corpilor vertebrali sau carinei; asocierea cu pleurezia sau pericardita

malignă; prezența nodulilor tumorali sateliți în același lob cu tumora

primară.

N3 – metastaeze ganglionare mediastinale sau hilare controlaterale, sau

afectarea homolaterală sau controlaterală a ganglionilor limfatici scaleni

sau supraclaviculari.

M1 – metastaze la distanță prezente

CT toracic – aspectul spiculat a unui cancer pulmonar

Cele șase tipuri principale de carcinoame pulmonare cu aspect tipic sunt:

o adenocarcinomul – (35-50%) periferic, cu incidența mare de metastazare

timpurie

o cu celule scuamoase – (30%) central, cu implicare hilară, cavitația este

obișnuită, creștere lentă

o cu celule mici - (15-20%) central, cavitația este rară, adesea trăsătura

dominantă este prezența maselor mediastinale și hilare, creștere rapidă și

metastazare precoce.

o cu celule mari – (10-15%) periferic, dimensiuni mari, cavitația este prezentă

o bronhoveolar – (3%) periferic, aspect rotunjit, infiltrat asemănător celui din

pneumonie (bronhograme aerice), ocazional multifocal

o carcinoid – (mai puțin de 1%) tipic se prezintă sub forma unei leziuni

endobronșice bine definită; metastazele ganglionare ale ficatului si creierului se

pot intensifica dens.

Radiografie toracică PA

carcinom cu celule scuamoase la

nivelul lobului inferior drept

se observă cavitația,

caracteristică acestui tip de

cancer.

Radiografie toracică PA – carcinom

o opacitate densă la nivelul lobului superior stâng asociată cu distrucția coastelor

anterioare stângi doi și trei.

Radiografie toracică PA și CT toracic

o pe radiografie se observă multipli noduli pulmonari, bilaterali, de mărimi diferite, care se

vad mai bine pe CT

o acest aspect este tipic metastazelor pulmonare

o predominanța bazală a nodulilor este datorită vascularizației mai bogate a bazelor

plămânilor

o metastazele pulmonare pot fi secundare cancerului de sân, colon, rect și rinichi

BIBLIOGRAFIE

o Rakesh R. Misra, Andrew Planner, Mangerira C. Uthappa - A–Z of Chest

Radiology , Ed. Cambridge University Press, 2007;

o Philip Eng, Foong-Koon Cheah - Interpreting chest X-rays, Ed. Cambridge

University Press, 2005;

o Harjit Singh, Janet A Neutze - Radiology Fundamentals, Ed. Springer, 2012;

o http://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/cxr/index.html