Pe o radiografie corectă de faţă imaginile ariilor pulmonare sunt simetrice dreapta – stânga (elementele conţinătorului: coaste, dimensiunile spaţiilor intercostale, diametrul cutiei; şi între ariile pulmonare în acelaşi segment trebuie să existe o transparenţă pulmonară simetrică. Orice abatere de la această regulă pe o radiografie corect executată este patologie.
Criterii generale de la regulile de simetrie - afecţiuni care în anumite etape evolutive modifică elementele structurale ale plămânilor fără apariţia unei formaţiuni supraadăugate. Aceste stări evolutive pot fi: modificarea topografiei diafragmului, hilului, aspectul transparenţei pulmonare, grilajului. Pot fi modificări statice sau dinamice.
A. modificări statice A.1 modificări statice la nivelul grilajului costal – asimetria toracelui.
prin retracţie – elementele conţinătorului, mediastinul, diafragmul, hilul sunt tracţionate către partea bolnavă (scolioze ale coloanei toracale, fibroza pulmonară masivă, atelectazia, pahipleurita, fibrotoraxul (marele plămân distrus care dă ca imagine marele plămân opac cu structură neomogenă şi este expresia radiologică a ultimei faze de ftizie a marelui plămân distrus din TBC. prin lărgirea spaţiilor intercostale – cu orizontalizarea arcurilor posterioare şi verticalizarea celor anterioare în hiperinflaţia pulmonară, pleurezie, pneumotorax.
A.2 modificări statice la nivelul diafragmului – acesta poate fi: ascensionat de cauze toracice: pahipleurită, fibroze pulmonare, atelectazii, paralizii de nerv frenic, secţionarea frenicului; ascensionat de cauze abdominale: creşterea presiunii intraabdominale (ascită, sarcină, hepatomegalie, abces subfrenic). coborât – hiperinflaţie pulmonară, pneumotorax masiv, pleurezie.
A.3 modificări statice la nivelul medistinului – acesta poate fi: tras de partea afectată – pahipleurite, atelectazii. împins spre partea sănătoasă – pleurezie, pneumotorax masiv, tumori benigne.
B. modificări dinamice – detectate cu ajutorul radioscopiei. arcuri costale cu amplitudine diminuată în fibroză, pahipleurite, atelectazie; diafragm cu amplitudine diminuată - de procese inflamatorii pulmonare situate în segmente bazale, pleurezie diafragmatică, pneumotorax, hiperinflaţie obstructivă, procese subdiafragmatice (abces pulmonar, pneumoperitoneu, TBC peritoneală); diafragm imobil – paralizia de nerv frenic sau prezintă o nişă paradoxală sau balanţă – fenomenul Kinböck: în inspir creşte presiunea intraabdominală şi diafragmul paralizat urcă, în loc să coboare ca în mod normal.
Modificări patologice întâlnite la conţinătorPot fi în minus sau în plus.A. în minus – opacitatea – este cea mai discretă diminuare a transparenţei pulmonare cu
limite şterse impresie ce lasă să se vadă desenul vascular prin ea, numit voal, care este expresia clinică a congestiei pulmonare, prima fază tipică a evoluţiei pneumoniei tipice pneumococice.
La o opacitate se descrie: NFLDISCR numărul, forma, localizarea, dimensiunea, intensitatea, structura, contur, raporturi cu vecinii. Număr – unic sau multiplu, Forma – trebuie se fie una geometrică (rotundă, ovalară), Localizarea – pe radiografia de faţă în regiuni, iar pe cea de profil se localizează şi în lob şi segment, Dimensiunea – micronodulare – de la limita vizibilităţii la 5 mm,
– nodulare – 5-10 mm,– macronodulare – mai mari de 10 mm.
Intensitatea – mică, medie, mare; structura – omogenă sau neomogenă;
- conturul difuz arată o afecţiune inflamatorie parenchimatoasă recentă în evoluţie, cu cât avansează în timp conturul devine mai definit până la net.
- conturul net în formaţiuni chistice, tumori benigne, tumori maligne până la ruperea capsulei. raporturi cu vecinii – ne referim la parenchimul din imediata apropiere şi la distanţă, dă relaţii despre hil, diafragm, viraj costal, mediastin.
B. în plus – hipertransparenţa poate fi difuză sau circumscrisă. Difuză – prin creşterea cantităţii de aer din spaţiile distale (hiperinflaţie pulmonară, emfizem, distensia elementelor cutiei toracice).
– prin scăderea patului vascular pulmonar – boala Ebstein. Circumscrisă – i se descrie NFLDISCR numărul, forma, localizarea, dimensiunea, intensitatea, structura, contur; rotundă, neregulată în: caverne din cancerele pulmonare escavate sau caverne de gradul unu fără perete.
Când inelul care înconjoară o hipertransparenţă este mai şters atunci procesul este recent, expresia unui proces inflamator în evoluţie, în timp conturul său extern este din ce în ce mai net, grosimea scade şi intensitatea creşte.
Când conturul intern al inelului este net avem de-a face cu o supuraţie pulmonară.C. mixt - imaginea hidro-aerică este mixtă, cu o porţiune de hipertransparenţă şi una de
opacitate. La o imagine hidroaerică rotundă i se descrie NFLDISCR cât şi limita de separaţie dintre medii, care poate fi netă sau difuză.
Hilul patologicHilul pulmonare este dat de artera pulmonară care se dicotomizează în parenchim,
ramurile devin din ce în ce mai mici, ultimele observându-se la 1-2 cm de periferia plămânului. Desenul vascular este mai bine vizibil în jumătatea inferioară a ariei pulmonare, decât în jumătatea superioară. Ganglionii, bronhiile şi peretele vascular nu se observă. şi peretele vascular nu se observă.
1. Hilul pulmonar micşorat – apare în stenoza arterei pulmonare, hilul pulmonare putând fi absent unilateral în atrezia sau agenezia arterei în sindromul Mc Leod.
2. Hilul pulmonar mărit apare datorită creşterii intensităţii arterei pulmonare şi ramurilor sale, creşterii elementelor normale din hil; prin vizualizarea elementelor care în mod normal nu se văd: adenopatii, bronşite cronice; dezvolatarea la nivelul său a formaţiunilor patologice – neoplazii.
Hilul pulmonar amputat este creşterea diametrului arterei pulmonare mai mult de 14 mm în hil, arteră ale cărei ramuri se termină brusc la 2-3 cm de periferia plămânului. Apare în hipertensiunea pulmonară din stenoza mitrală.
Dacă arterele pulmonare au diametru şi intensitate mărită şi se dicotomizează până în periferie avem o hiperemie cu megadolicovase ce apar în DSA şi DSV.
TUBERCULOZA PULMONARA
Def: este o afectiune caracterizata prin implicarea de leziuni exudativ-cazeoase si productiv-fibroase, fiind determinate de localizarea bacilului Koch la nivelul parenchimului pulmonar. Poarta de intrare este cea aeriana (marea majoritate): fie directa (prin picaturi bacilare), fie indirecta (praf bacilifer); dar si digestiva sau foarte rar cutaneo-mucoasa.
Manifestarile radiologice ofera aspecte variate care oglindesc diversitatea leziunilor ce survin pe parcursul evolutiei bolii. Ciclul evolutiei tuberculozei pulmonare imparte afectiunea in 2 etape: TBC pulmonara primara caracterizata prin complexul primar Ranke, constituita din afectiunea primara(nodulul lui Gohn), limfangita si adenopatie traheobronsica.
Procesul patologic incepe prin alterari tisulare initial inaparente care in caz de evolutie nefavorabila produc hiperemie locala care poate duce initial la formarea unui exudat seros iar ulterior sero-fibrinos ce se poate lichefia, cazeifica si elimina. In orice moment orice leziune bacilara poate evolua fie favorabil fie nefavorabil. Favorabil = deshidratare, fibrozare, calcificare Nefavorabil = hidratare, lichefiere, cazeificare, eliminare.
Cele doua modalitati de evolutie sunt aceleasi in TBC primara si secundara.
se caracterizeaza prin prezenta complexului primar Ranke constituit din cele 3 elemente: a) afectul primar(nodulul Gohn)=leziunea princeps din parenchimul pulmonar. El este reprezentat de un conglomerat de foliculi tuberculosi localizati in treimea inferioara a ariilor pulmonare, inconjurati de cel epitelioide si macrofage.
Radiologic apare: opacitate de obicei unica (dar si multiple) localizata in 75% di cazuri in 2/3 inferioare ale ariilor pulmonare, mai frecvent in partea dreapta cu dimensiuni de cativa mm pana la 2-3cm. forma este rotund-ovalara intensitate submediastinala, structura omogena, relativ bine delimitata. Uneori afectul primar nu se poate vizualiza radiologic datorita intensitatii reduse si dimensiunilor mici sau poate fi mascat de elemente anatomice normale(arc costal) sau patologice(aparute la inceputul tuberculozei-pleurezia marii cavitati).
Posibilitatile evolutive ale afectului sunt: evolutie favorabila: restitutio ad integrum, deshidratare si impregnare calcara(scad dimensiunile opacitatii, creste intensitatea=calcificare). Leziunea este inactiva d. p. d. v. ftiziogen , ramane toata viata. evolutie nefavorabila: -congestie perifocala: opacitatile cresc in dimensiuni si intensitate si in caz de evoluti nefavorabila in continuare se ulcereaza cu evacuarea continutului si aparitia cavernei primare. Acesta caverna primara se deosebeste de cavernele din TBC secundara prin faptul ca se insoteste totdeauna de adenopatie traheo-bronsica.
Radiologic: caverna primara este situata in 2/3 inferiora ale ariilor pulmonare imagine de hipertransparenta circumscrisa cu cuntur fin apare la 3-6 luni de la debutul afectiunii(copil mic/sugar)fie in cazul tratamentului specific fie in cazul unor unor infectii exogene repetate. b) limfangita: -opacitati liniare, fine, neregulate intensitate redusa, contur difuz leaga afectul primar de hilc) adenopatia traheobronsica: este un element indispensabil al complexului primar, uneori este unicul semn al primoinfectiei(25%). Poate fi localizat la nivelul hilului de aceiasi parte cu afectul primar(cel mai frecvent)dar si contralateral(30%) sau poate avea si alte localizari: ggl paratraheali, bifurcatia traheei.
Radiologic: opacitate policiclica uni/bilaterala, intensitate medie, structura omogena bine delimitata este elementul cel mai bine reprezentat d. p. d. v. radiologic al complexul Ranke si este elementul cel mai evocator. Cele 3 elemente ale complexului primar realizeaza radiologic aspectul de haltera.
Posibilitati evolutive ale adenopatiei: favorabil : adenopatie regresiva , scaderea dimensiunilor adenopatiiei care poate sa si dispara(mai rar);in timpul involutiei la nivelul ei au loc depuneri calcare care-i confera aspect”muriform”.
Radiologic: opacitile ganglionare cresc in dimensiuni iar contururile devin difuze. Fistulizarea, cea mai grava complicatie a TBC primare, poate fi:
gangliobronsica, ce consta in eliminarea continutului cazeos al adenopatiei in teritoriul aerat de aceasta bronhie iar radiologic se constata opacitati micronodulare de intensitate redusa, contur difuz, diseminate in teritoriul aerat de o bronhie in care s-a produs fistulizarea;localizare: segmentara, lobara, pulmonara. gangliovasculara: eliminarea continutului adenopatiei intr-un ram arterial de calibru mare ducand la o hemoragie masiva si la exitus. Daca fistulizarea se produce intr-un ram arterial de calibru mic se produce diseminarea hematogena cu aparitia tabloului radiologic al granuliei miliarei tuberculoase.
Radiologic: opacitati micronodulare, diseminate in ambele arii pulmonare cu dispozitie strict simetrica-aspect de imagine in oglinda-mai evidenta in jumatatea superioara a ariilor pulmonare, inclusiv pe varfuri, mai putin numeroase la baze. Starea generala a bolnavului cu granulie este foarte grava, daca evolutia in continuare e nefavorabila opacitatile au tendinta la confluare, iar opacitatile rezultate in caz de cazeificare si eliminare pot da nastere la cavernule=mici imagini cavitare.
Sechelele tuberculozei pulmonare pot fi reprezentate de: calcificari parenchimatoase si ganglionare scleroze pulmonare nesistematizate si sistematizate scizurite simfize, ingrosari pleurale noduli apicali postprimari cu potential ftiziogen.
Focarele apicale post primare Simon-Abrikosov sunt cei mai frecventi, prezinta potential ftiziogen. Radiologic: opacitati micronodulare situate apical, in nr de 5-20, intensitate crescuta.
Focarele de tip Aschoff-Puhh sunt asemanatoare cu cele S-AFocarele Mahuros-Hedval au potential ftiziogen crescut. Radiologic:
Aceste focare apicale postprimare sunt veriga de legatura intre TBC primara si secundara, reprezentand insamantari panbacilare, potentialul global al lor fiind de 25%.
2. TBC pulmonara secundara
Se datoreaza reactivarii focarelor apicale postprimare in conditiile unei rezistente scazute a organismului. Acest stadiu poate continua tuberculoza primara daca sunt indeplinite anumite conditii patogenice. Ftizia apare de obicei la adolescenti si adulti tineri dupa un interval liber de timp de la TBC primara. In aparitia TBC secundara se contureaza o seri de factori: reactivarea focarelor apicale postprimare, infectii repetate, varsta, terenul, carente alimentare, traume psihice.
Ftizia se caracterizeaza prin intricarea de leziuni exudativ-cazeoase si productiv-fibroase cu evolutie cronica de tip ondulant, cu perioade de acalmie si exacerbari. Aceasta afectiune debuteaza sub forme diverse de infiltrate:
A. infiltratul rotund Assman. Radiologic: opacitate rotunda, de obicei unica, rar dubla localizare subclaviculara structura omogena, contur net, intensitate redusa uneori in parenchimul din jur se observa opacitati micronodulare Simon care reprezinta
B. infiltratul neomogen Raedeker. Radiologic: conglomerat obtinut prin confluenta mai multor opacitati cu dimensiuni si intensitati diferite situate subclavicular, aspect comparat cu „nebuloasa astrala” (infiltrat nebulos).
C. infiltrat pneumonic. Radiologic: opacitate lobara/segmentara asemanatoare cu pneumonia, se deosebeste prin evolutie si raspuns diferit la terapia specifica.
D. infiltrat bronho-lobular Herneheisen. Radiologic - conglomerat de opacitati de la 1-1, 5cm localizat la nivelul unui segment.
Posibilitati evolutive ale infiltratelor:1. Favorabile:
deshidratarea cu restitutio ad integrum, deshidratarea si fibrozare urmata de impregnarea calcara.
Radiologic: conglomerate de opacitate calcara, conglomerate fara calcificari, opacitati in benzi ce persista toata viata.
2. Nefavorabila: instalarea ftiziei in stadii tot mai avnsate de boala ce realizeaza un tablou radiologic polimorf rezultat din combinarea in proportii si grad diferit de evolutie a celor 3 tipuri de leziuni elementare: caverna, nodulul si banda fibroasa.
Continutul infiltratului se poate lichefia si elimina prin bronhia de drenaj, in timpul eliminarii infiltratul devine intens neomogen in prima etapa cu imagine de hipertransparenta in interior - caverna de gr 1 (recenta) care nu are perete propriu.
Aspectul radiologic este de opacitate neomogena cu imagini de hipertransparenta in interior;a fost comparata cu „miezul de paine” sau „plaman mancat de molie”.
In faza urmatoare caverna recenta isi formeaza perete propriu ce este cu atat mai gros, mai intens si conturul este mai difuz cu cat e mai recent - caverna de gr 2 (elastica).
In timpul eliminarii continutului infiltratului in parenchimul pulmonar de vecinatate se produce o insamantare bronhogena care radiologic se traduce prin opacitati micronodulare, intensitate redusa, difuz delimitate - noduli Simon cu tendinta la confluare.
Prin confluarea lor rezulta noduli mari care in caz de evolutie nefavorabila in continuare vor da nastere la o caverna de gr 1cu evolutie spre caverna de gr 2. Caverna de gr 2 isi subtiaza peretele care devine fibros si se transforma in caverna de gr 3 cu perete subtire, net conturata, intern si extern.
Tuberculomul este o forma particulara de evoluti a infiltratelor care rezulta din cazeificarea infiltratelor dar continutul nu se mai elimina ci se inchisteaza. Radiologic: opacitate rotund-ovalara cu diam de 2-6 cm, omogena/neomogena prin prezenta calcificarilor(20%) caz in care se constata semnul patognomonic al diagnosticului, net conturata, bine delimitata de parenchimul din jur.
Formele de ftizie sunt denumite si determinate in fct de preponderenta uneia sau mai multor leziuni. Au mai fost descrise: forma fibro-cazeoasa cu evolutie acuta in care sunt diseminari micronodulare masive si afectiuni bilaterale frecvente; pot apare: pneumotorax, pleurezii. forma fibroasa: predomina leziunile fibroase cu evolutie lenta
Fibrotoraxul: marele plaman distrus care da marele plaaman opac=opacitate neomogena cu intensitate caracteristica, retractie, e forma cea mai avansata a unei tuberculoze fibroase dense, unilaterale sau consecinta unei ftizii fibro-cavitare extinse unilateral insotita de pneumotorax sau/si pleurezia marii cavitati.
AFECŢIUNILE PLEUREI
Pleuritele - reactii inflamatorii ale pleurei ce constau in depozite de fibrina intre foitele pleurale mai intai la nivelul celei paritale, apoi viscerale, apar simfize pleurale.
Radiologic - pleura are grosime de cel putin 1, 5cm in incidenta postero-anterioara si 3 mm vazută ortograd.
Scizuritele - localizate la niv extremitatilor anterioare/cuprinde toata scizura. Radiologic: opacitate liniara de la peretele lateral toracic la mediastin.
Pleurezia libera a marii cavitati - este serofibrinoasa. Radiologic se apreciaza: sediul,continutul,evolutia lichidului stare paremchimului subiacent.
opacitate omogena cu contur difuz (indirect), difragm, perete toracic,organe mediastinale impinse de lichid (indirect)
Aspectul este diferit in fct de momentul examinarii: a) semne incipiente: -congestia pleurala semnele lipsesc/diafragmul e ascensionat consecutiv parezei date de procesul inflamator rezarsatul lichidian se vizualizeaza astfel:
la 100-150ml in sinusul costo-diafragmatic posterior la 200-300ml in sinusul costo-diafragmatic lateral la 400-500ml ajunge la nivelul cupolei diafragmatice la mai mult de 1000-1500ml apare opacitate triunghiulara cu contur superior concav cranial si difuz=curba Tournand.
lichidul poate patrunde in scizuri → dislocarea lobilor → opacitati cu dispunere scizurala; in pleureziile cu cant mari de lichid se poate evidentia colabarea parenchimului pulmonar supraiacent lichidului cu aspect de voal; se mai poate evidentia hipertransparenta difuza datorata edemului pulmonar a parenchimului pulmonar contralateral; mediastinul este impins contralateral si la examenul radioscopic penduleaza spre lichid; peretele toracic este destins la cantitati mari de lichid.
Pleureziile inchistate: in fct de sediu sunt: ale marii cavitatii, ale diafragmului, mediastinului-pleurezie in benzi, interlobare.
1. Pleureziile marii cavitati: localizate frecvent pe peretele axilar/regiunea santului costovertabral. cele axilare: opacitate alungita alipita peretelui axilar al toracelui, contur net, convexe spre parenchim.
2. Pleurezia etajata: pleurezie in manta (lichid intre plaman si peretele toracic) si in benzi apare in cursul evolutiei procesului inflamator,se formeaza aderente de fibrina care delimiteaza cavitatile ce comunica intre ele.
Radiologic: opacitate pleurala cu limita sup orizontala iar inf bombeaza decliv.3. Pleurezii diafragmatice:
diafragmul este coborat, incidenta postero-anterioara: banda opaca lichidiana ce bombeaza spre parenchim, incidenta posterioara: localizarea ant deoarece simfizele se realizeaza la nivelul scizurii oblice in portiunea sa terminala.
4. Pleureziile mediastinale: a) cele inferioare au aspect de opacitate triunghiulara cu baza pe diafragmsi varful spre hil cu disparitia transparentei normale a sinusului cardiofrenic; cand conturul este convex spre parenchim → lichidul e in tensiune.
rare si greu de diagnosticat, sunt benigne si maligne
Tumori maligne
A. Mezoteliomul (endoteliomul)1. forma difuza inconjoara plamanul in manta/placard cu grosime de 3 cm.
se produce prin afectarea pleurei parietale/ambelor, pe suprafata placardului pot aparea noduli/benzi groase dispuse in retea corespunzator infiltratiei retelei limfatice, de multe ori cavitatea pleurala dispare/este plina cu lichid hemoragic ce colabeaza plamanul.
Radiologic: opacifiere masiva a intregului hemitorace, retractiamediastinului, sternului peretelui toracic, ingrosarea neomogena a pleurei.
2. Forma nodulara - opacitati unice/multiple rotund ovalare, contururi boselate, pot conflua, pot determina osteoliza costala. Dg de siguranta este anatomo-patologic.
B. Sarcomul pleural (rar) Radiologic: opacitate difuza,masiva(un hemitorace), forma circumscrisa-opacitati omogena cu baza de implantare larga in peretele toracic, revarsatul pleural este rar.
C. Tumori secundare (metastaze): de la plaman sau de la distanta. se produce infiltrarea difuza a plamanului si pleurezie neoplazica, in tumorile de ovar: pleurezie dr/bilaterala.
Metode de investigatie: 1. Radioscopia: metoda dinamica cu valoare mai mult orientativa, confirma imaginea spatiala o cordului si vaselor mari2. Radiografia: se executa la o distanta de 2m (se obtine o deformare minima a cordului) ; este metoda de finete, document medical 3. Microradiofotografia: metoda de scrining pt depistarea in masa a malformatiilor congenitale ale cordului4. Angiografia: metoda invaziva de explorare a cavitatii cordului si vaselor mari cu ajutorul subst de contrast5. Echografia: metoda de electie
Contururile cordului: conturul drept - 2 arcuri: superior (rectiliniu dat de vena cava superioara), inferior (usor convex dat de atriul drept) conturul stang - 3 arcuri:
superior (convex dat de butonul aortic), mijlociu (portiunea superioara data de trunchiul arterei pulmonare si portiunea inferioara data de auriculul stg), inferior: ventriculul stang
incidenta de profil: anterior ventriculul drept, posterior: superior AS, inferior VS intre cord si stern-spatiul clar retrosternal are adancimea de 3-4 cm intre cord si coloana-spatiul clar retrocardiac posteior de cord-spatiul triunghiular cu baza pe diafragm - triunghiul CVI zona de contact intre cord si stern ~ 3-4cm
Modificari radiologice elementare
In conditii fiziologice debitul cardiac creste prin cresterea frecventei cardiace si debitului bataie.
Alterarile dimensiunilor si configuratiei cordului sunt det de: - cresterea gradientului de umplere a cavitatilor prin scaderea/cresterea volumului de sange din cavitatea respectiva;- modificarea masei miocardice in sensul cresterii/scaderii acesteia (dilatatie sau hipertrofie) .
Sub aspect patogenic exista 2 posibilitati de realizare a conditiilor de mai sus: -factorii care modifica dinamica intracardiaca determinand obstacole in golirea unor cavitati/umplerea excesiva a altora/lezarea directa a miocardului.
Clasificarea proceselor cardiace
A. Afectiuni cardiace hemodinamice: leziuni valvulare, anomalii congenitale, factori extracardiaci.
B. Afectiuni miocardice: alterarea anatomica si functionala a miocarduluiC. Afectiuni ale pericarduluiIn prima faza miocardul este obligat la un efort crescut pentru a invinge rezistenta crescuta
sau pentru a evacua o cantitate mare de sange → o dilatatie tonogena (fara modificare rx), apoi miogena (presupune lezarea fibrelor miocardice).
Hipertonia incepe in vecinatatea orificiilor de iesire sau de umplere.
a) HVD de rezistenta apar în: stenoza pulmonara infundibulara, scleroze pulmonare primare sau secundare, stenoza mitrala, primul semn este cresterea in diametru longitudinal al cordului, in incidenta laterala stanga spatiu clar retrosternal, cand modificarile si diametrul transversal se reduce, in acest caz se conidera ca a fost depasita limita de adaptabilitate la efort a VD.
b) HVS de rezistenta - apare in HTA si stenoza aortica. Radiologic - postero-anterior:
arcul inferior stang alungit cu deplasarea varfului cordului catre peretele toracic; in HVS importanta opacitatea cordului poate ajunge la rebordul costal butonul aortic proeminent cu diamertul mai mare de 3 cm, golful cardiac alungit
- incidenta laterala stanga: triunghiul VCI este micsorat/dispare in fct de importanta HVS lasa amprente cu raza mare de curbura asupra esofagului baritat deplasandu-l catre coloana vertebrala.
c) HVD de umplere: poate fi consecinta umplerii retrograde a VD in insuficienta pulmonara, curent sporit de sange in insuficienta tricuspidiana,
Radiologic: asemanator cu HVD de rezistenta dar este insotita de hiperemie pulmonara si nu de hipertensiune pulmonara.
d) HVS de umplere Radiologic: incidenta postero-anterioara: arcul inferior stang al cordului tinde sa se apropie de rebordul costal, incidenda laterala stanga: stergerea triunghiului VCI.
Dilatatiile atriale
1. Dilatatia AD apare in: stenoza tricuspidiana, boala Ebstein.Radiologic incidenta postero-anterioara:
largirea spre dreapta a opacitatii cordului, arcul inferior drept alungit si proeminent.
2. Dilatatia AS apare in: stenoza mitrala, boala mitala.Radiologic:
incidenta postero-anterioara: atriul se proiecteaza in plina opacitate cardiaca; dilatatia poate determina 3 aspecte: dublu contur, contur biconvex, arcul inf dr este dat de AS. pe conturul stang la nivelul golfului se produce aplatizare sau devine convex.
incidenta laterala stanga: amprenta cu raza mica de curbura pe esofag (esofag cu aspect de secera).
Modificarile circulatiei pulmonare
a) Circulatie pulmonara scazuta realizeaza aspect oligemic (?) - scade volumul circulatiei pulmonare.
Radiologic: artera pulmonara cu diam maimic de 10mm si desen vascular sarac apare in hipoplaziile arterei pulmonare, leziuni ale valvei tricuspide, oligemie unilaterala (sdr MacLeod) un hemitorace este mai transparent prin desen vascular sarac
b) Staza pulmonara este determinata de cresterea umplerii venoase (aspect tipic in stenoza mitrala-obstacol in fata venelor pulmonare care nu au valve, sangele stagneaza in circulatia pulmonara care are presiunea crescuta si determina instalarea celui de-al 2-lea baraj al mitralei)
Radiologic: incidenta P-A: initial redistributie a circulatiei pulmonare (deschiderea patului vascular apical cu aparitia liniilor Sylla - opacitati liniare situate intre clavicula si hil si sunt date de venele pulmonare) ; artera pulmonara are diam peste 14mm, contur difuz datorita transsudatului interstitial;artera pulm stg bombeaza in golful cardiac; vizualizarea pe anumite portiuni a interstitiului perilobular determina apritia liniilor Kerley C=opacitati liniare cu dispozitie infrahilara sub forma de retea; alte linii: Kerley A sunt det de transsudatul interstitial, paralel cu scizura orizontala, perpendicular pe peretele toracic; alte linii: Kerley B-in stadii avansate, determinate de staza limfatica, localizate bazal (mai frecvente in dreapta), mai groase; in forme avansate pot aparea opacitati micronodulare cu aspect bronho-pneumonic datorita transsudatului alveolar.
Cresterea umplerii cu sange a arterei pulmonare
1. Hiperemia pulmonara - sporirea curentului circulator printr-un scurtcircuit arterio-venos;apare in DSA, DSV, PCA?
Radiologic: ILS: HVD cu scaderea dimensiunilor spatiului clar retrosternal; IPA: intr-o prima etapa se produce cranializarea circulatiei pulmonare, artera pulm stg proemina in golf, diamertul art pulm dr peste 14mm, ramurile arterelor pulm pot fi urmarite pana la periferia plamanului (megadolicovase).
2. Hipertensiune arteriala pulmonara - datorita cresterii rezistentei in circulatia pulm, fie datorita unor afectiuni cronice (edem pulmonar), fie datorita afectiunilor cardiace (stemoza mitrala)
Radiologic: IPA:
art pulm cu diam peste 14mm, art pulm stanga proemina in golf, ramurile art pulm dilatate perihilar si se termina brusc la 3-4cm de peretele toracic (aspect de hil marit si amputat).
ILS - HVD cu diminuarea spatiului clar retrosternal
Stenoza mitrala
Reprezinta lezarea valvei mitrale ce produce obstacol in trecerea sangelui din AS in VS.Se praduce dilatare atriala stanga, hipertensiune pulmonara, HVD.
Radiologic - examen util pt diagnosticarea si stadializarea bolii. IPA:
pe conturul drept: arc sup drept normal, arc inferior dr poate realiza unul din cele 3aspecte in fct de dilatatia AS. conturul stg: buton aortic mic datorita aportului scazut de sange si dat rotatiei spre stg a cordului determinata de HVD arcul mijlociu stg este rectiliniu sau convex datorita dilatarii auriculului stg si cresterii diametrului arterei pulm.
ILS cu esofag baritat: -dilatare atriala stg+amprenta cu raza mica de curbura, triunghiul VCI normal, diminuarea spatiului clar retrosternal prin HVD
in special instalarea hipertensiunii pulmonare initial venoasa cu staza prin cresterea presiunii in VS, apoi globala dupa instalarea celui de-al 2-lea baraj al mitralei HTP venoasa: linii Sylla, artera pulm cu diam crescut si contur difuz, linii Kerley, transsudate alveolare (aspect de hemosideroza alveolara) HTP arteriala se instaleaza cu cel de-al 2-lea baraj al mitralei → hil marit si amputat.
INSUFICIENTA MITRALA
Este o leziune valvei mitrale care permite trecerea anormala a sangelui din ventriculul stang in atriul stang in sistola.
Tabloul radiologic este asemanator cu cel din stenoza mitrala dar: dilatatia atriului stang este mult mai importanta (dilatatie volumetrica) apare hipertrofia ventriculara stanga: IPA - bombarea si deplasarea spre stg a arcului inf stg; IL=diminuarea/disparitia triunghiului venei cave; circulatia pulmonara: apar modificari cu amploare mai mica, circulatie de tip venos
BOALA MITRALA
Radiologic este asemanatoare cu stenoza mitrala deoarece in boala mitrala, stenoza este elementul dominant la care se mai adauga hipertrofia ventriculara stanga.
IPA: la nivelul conturului stg al cordului, butonul aortic este redus, golful este rectiliniu/usor convex, arcul inferior stang este deplasat la stg in functie de gradul hipertrofiei; la nivelul conturului drept, arcul inf drept are dublu contur initial, ulterior devine biconvex.Intreg arcul inf dr e dat de atriul stang dilatat care nu vine in contact cu diafragmul
ILS: semne de HVD, dilatatie de atriu stg cu amprenta de raza mica de curbura a esofagului baritat, disparitia triunghiului venei cave inferioare.
INSUFICIENTA AORTICA
Este o valvulopatie care are drept rezultat inchiderea incompleta a valvelor aortice.Rx: IPA:
buton aortic proeminent uneori cu calcificari golf adancit arcul inferior stg bombeaza si e deplasat la stg=>creste diametrul transversal al cordului ajungand la HVS de umplere conturul drept al cordului: uneori pe marginea dr apare un contur convex dat de aorta ascendenta ce bombeaza spre dreapta
ILS: stergerea triunghiului venei cave inferioare prin HVS de umplere amprenta cu raza mare de curbura asupra esofagului baritat, uneori esofagul este depasit posterior de ventriculul stg si in consecinta apare opacifierea spatiului clar retrocardiac.
STENOZA AORTICA
Este o leziune valvulara care produce un obstacol in golirea ventricolului stang, poate fi valvulara, subvalvulara si supravalvulara avand etiologie multipla.
in formele usoare sau moderate tabloul poate fi normal in fazele avansate apare HVS de rezistenta care de obicei e concentrica si drept urmare diminueaza triunghiul VC si modificarile arcului inferior stg apar numai in formele severe de boala.
IPA: bombarea arcului inferior stg - HVS de rezistenta, calcificari ale inelului aortic circulatia pulmonara: hipertensiune pulmonara venoasa cand creste presiunea din VS respectiv presiunea telediastolica
ILS: HVS cu diminuarea/disparitia triunghiului venei cave inferioare, amprenta cu raza mare de curbura a esofagului baritat
AFECTIUNILE MIOCARDULUI (MIOCARDITE)
Rx: cordul este crescut in dimensiuni, are forma de triunghi cu baza larga de implantare pe diafragm.
IPA: unghiurile cardio-frenice sunt obtuze arcurile cordului sunt urmarite cu dificultate, contururile sunt difuze cordul isi schimba dimensiunile si forma la schimbarile de pozitie a bolnavului datorita hipotoniei muschiului cardiac.
ILS: reducerea dimensiunii spatiului clar retrosternal si retrocardiac esofagul baritat este deplasat posterior kimografic in miocardita cordul prezinta pulsatii frecvente dar reduse ca amplitudine, radioscopic cordul nu prezinta pulsatii transmise la nivelul esofagului (semn Millnet)
AFECTIUNILE PERICARDULUI
PERICARDITELEDiagnosticul radiologic se pune la cantitati mari de lichid (aproximativ 500-700ml).IPA:
cord marit in dimensiuni cu aspect de ‘cord in carafa’ cu pedicul vascular scurtat arcurile cordului nu mai pot fi urmarite unghiurile cardio-frenice sunt ascutite contururile cordului sunt nete hemidifragmul dr este usor mai ridicat=hepatomegalie de staza
ILS: diminuarea dimensiunilor spatiului clar retrosternal si retrocardiac, esofag baritat deplasat posterior, radioscopic pediculul vascular prezinta pulsatii spre deosebire de restul cordului iar esofagul prezinta pulsatii transmise, semn de dg diferential cu miocarditele, sechele ale revarsatului pericardic-modificari radiologice:
a) organizarea de simfize intre foitele pericardului-concretio cordis, si simfize intre pericard, pleura si fascia retrotoracica-acretio cordis.
b) apar forme mixte de simfizeRx:
diminuarea miscarilor cordului si a mobilitatii sale in cutia toracica ce se vad radioscopic ; daca predomina concretio pulsatiile sunt reduse, iar daca predomina acretio cordul nu se mai misca.
IPA si ILS: In ILS mai bine vizibile apar calcificarile tangente la la conturul cordului care in formele extreme
Apare o usoara ascensiune a cupolei diafragmatice dr - hepatomegalie de staza ;radioscopic se observa ascensiunea hemidiafragmului stg in sistola.
In concretio cordis lipsesc fenomenele pulsatile cardiace, cordul fiind mobil la schimbarile de pozitie iar in acretio cordis cordul este imobil, fix si inert.
MALFORMATIILE CARDIACE
1. Fără şunt: generale - malpozitii cardiace, situs inversus, coarctatia de aorta, stenoza pulmonara, boala Ebstein.
2. Cu şunt: necianogene: defect de sept atrial, ventricular, persistenta canalului arterial, tetralogia Fallot, complexul Einsenmenger.
Malpozitii cardiace: situs inversus (total, ambigus, solitus).
Stenoza de artera pulmonaraRx:
HVD de rezistenta, artera pulmonara stg proemina in golful cardiac datorita dilatatiei poststenotice a trunchiului arterei pulmonare.
Coarctatia de aorta cea mai frecventa malformatie cardiaca Clinic prezinta: HIC, hipertensiune la mb superioare, TA scazuta la mb inferioare.
Rx: buton aortic absent, uneori la nivelul conturului stg poate apare un fals buton aortic mai sus situat dat de artera subclavie dilatată, Hvs de rezistenta, artere intercostale det la nivelul primelor coaste (2, 3, 4, 5, la niv marginii inferioare) zone transparente paralele cu arcurile costale, de 2-3mm grosime=zone ‘looser’ de atrofie de presiune.
Boala Ebstein insertia joasa a valvelor tricuspide pe peretele VD cu semne de insuficienta tricuspidiana. Rx: cord cu aspect de minge de rugby, circulatie pulmonara oligemica.
DSA Rx: HVD de umplere artera pulmonara proemina in golf hiperamie in circulatia pulmonara
DSV=DSA dar amploarea modificarilor rx este mai redusa
Tetralogia Fallot = dextropozitie de aorta + stenoza pulmonara + DSV + HVD de rezistenta.
Rx: cord cu aspect de sabot, golf cardiac adancit, buton aortic absent, HVD cu reducerea sp clar retrosternal, circulatie pulmonara oligemica cu transparenta ariilor crescuta direct proportionala cu gradul stenozei pulmonare
Pentada Fallot = tetralogia + DSAComplexul Eisenmenger = DSV + HVD de rezistenta +dextropozitie de aorta + dilatatie
Toate segmentele tubului digestiv sunt radio-transparente. De asemenea aproape toate aceleaşi segmente ale tubului digestiv se suprapun peste elementele osoase care pot masca sau mima false imagini patologice. Din acest motiv examinarea radiologică a tubului digestiv se realizează în incidenţe multiple şi poziţionare diferită pentru a evidenţia o anumită leziune.
Examenul radiologic al tubului digestiv se realizează în două moduri: fără substanţă de contrast (radiografie abdominală simplă) sau cu substanţe de contrast.
A. Radiografia abdominală simplă se realizează de obicei în urgenţe, fără pregătirea bolnavului, şi poate evidenţia: corpi străini radioopaci, calculi la diverse nivele, imagini patologice ca: pneumoperitoneul, imagine de transparenţă care în ortostatism se localizează subdiafragm uni sau bilateral de formă semilunară, fiind expresia perforaţiei unui viscer cavitar (70-80% sunt date de perforaţia ulcerelor gastrice sau duodenale); sau ocluzie în care apar imagini mixte hidroaerice cu nivel orizontal hidroaeric „cuiburi de rândunică”.
B. Radiografia cu substanţe de contrast cu substanţă radioopacă, BaSO4 administrată în concentraţii diferite per os, per clismă sau per sonde la diferite nivele ale tubului digestiv. cu contrast radiotransparent, aerul – porţiunea Rivieri, porţiunea gazogenă; cu dublu contrast, aer + substanţă opacă.
Administrarea de BaSO4 per os oferă date predominant funcţionale de la nivelul unghiului Treitz până la rect şi date predominant morfologice de la nivelul faringelui până la unghiul duodeno-jejunal (unghiului Treitz). Se mai folosesc în afară de sulfat de bariu I derivaţi iodaţi în special pentru vizualizarea căilor biliare intra şi extrahepatice sau a diferitelor traiecte fistuloase patologice. Dintre derivaţii iodaţi utilizaţi sunt:
- razebil administrat per os pentru obţinerea unei colecistografii (examen funcţional al colecistului),
- pobilan administrat i.v. pentru obţinerea unei colangiocolecistografii (examinarea morfologică a colecistului şi a căilor).
În prezent examinarea căilor biliare şi colecistului, dar şi a glandelor anexe ale tubului digestivă aparţine imagisticii medicale (RMN, CT, ecografie) care dau informaţii complexe, detaliate fiind metode mai puţin invazive. Ca medii de contrast transparente se utilizează aer, poţiune Rivieri administrată per os, per clismă sau per sondă.
În general pentru examinarea tubului digestiv bolnavul trebuie pregătit, pregătire ce urmează evacuării conţinutului gazos şi solid al tubului digestiv, evitarea administrării unor droguri ce modifică comportamentul tubului digestiv cu 3-4 zile înaintea examinării precum şi evitarea administrării de medicamente radioopace care pot da false imagini patologice.
Tehnici de examinare.1. Radioscopia este metoda de elecţie obligatorie întotdeauna, se examinează în
incidenţe multiple şi poziţii diferite ale bolnavului în funcţie de segmentul de tub digestiv şi de scopul urmărit, de patologia existentă. În general nu există poziţii standard cu câteva excepţii. Poziţiile sunt alese de examinator în funcţie de scopul urmărit pentru a evidenţia cel mai bine anumite leziuni.
Metoda oferă date asupra funcţionării tubului digestiv dar I date morfologice certe care să permită dun diagnostic rapid. Marele merit al acestei metode este acela de a alege incidenţa şi poziţia optimă în care se evidenţiază cel mai vine un segment de tub digestiv, o anumită leziune şi totodată permite efectuarea radiografiei ţintite în incidenţa şi poziţia aleasă.
2. Radiografia este indisolubil legată de radioscopie, neputând fi despărţite. Radiografia oferă date de fineţe este un document obiectiv în cazul tubului digestiv fiind ţintită de ecran. Nu există incidenţe standard, numărul de incidenţă este stabilit de radiolog astfel încât să se evidenţiereze o anumită leziune şi să permită un diagnostic cât mai corect. Radiografia are avantajul de a permite consultul interdisciplinar, de a urmări evolutiv o anumită leziune, permite aprecierea rezultatelor terapeutice.
Particularităţi radio-anatomice normale ale tubului digestiv
Esofagul este un tub cu lungime de 25-30 cm care se întinde de la graniţa faringo-esofagiană, C6, până la nivelul cardiei T11-T12. are traiect longitudinal, lumen virtual acre la trecerea bolului baritat sau alimentelor se destinde până la diametrul de 2,5-3 cm. Pliurile mucoasei sunt paralele cu axul longitudinal, fine, în număr de 4-6 pliuri, cu grosime de 1-2 mm. Străbate mai multe regiuni anatomice prezentând nişte îngustări fiziologice: cricoidiană, aortică şi a bifurcaţiei traheei, diafragmatică. Are 3 porţiuni: supraaortică, retrocardiacă abdominală.
Deasupra diagramului ultimilor 3-4 cm, esofagul prezintă o dilataţie, ampula epifrenică. Acesta are particularităţi de a se dilata în inspir şi de a reveni la diametrul normal în expir. Ampula trebuie diferenţiată de herniile hiatale şi alte aspecte patologice. Tranzitul baritat de la nivelul esofagului se realizează rapid în 5-7 secunde.
Stomacul - fornixul gastric este fix, restul stomacului este mobil cu 3-4 cm dreapta-stânga. Tonusul se apreciează după modul de umplere al stomacului, normal de sus în jos, şi anume:
- stomacul hiperton se umple de sus în jos, dar cu întârziere mai mare,- stomacul hipoton se umple de jos în sus, - stomacul aton se umple de jos în sus, „în fulgi de nea”.
La nivelul fornixului pliurile au aspect neregulat, corpul prezintă pliuri longitudinale paralele între ele, iar antrul prezintă pliuri orizontale paralele între ele. Pe marea curbură pliurile sunt sinuoase, groase, neregulate, putând mima frecvent diferite formaţiuni lacunare. Secreţia gastrică normale este la 2-3 cm deasupra nivelului de Ba la sfârşitul examinării, iar evacuarea substanţei baritate se face în 1,5-3 ore.
Bulbul duodenal se umple pasiv cu Ba şi se evacuează în sistolă, în totalitate. Tranzitul baritat la nivelul cadrului duodenal este de 60 de secunde. Dacă se întârzie până la 15 secunde înseamnă că avem o tulburare funcţională, iar peste 15 secunde se consideră stază organică.
Intestinul subţire – ansele se examinează foarte greu radiografic, jejunul este localizat în cadrul superior stâng la stânga ombilicului, iar ileonul în micul bazin. Substanaţa baritată ajunge la nivelul cecului în 3-4 ore. La 6-8 ore se evacuează întreg intestinul subţire.
Colonul – transversal este orientat oblic de sus în jos şi de la stânga la dreapta (flexura splenică este cel mai sus situată. La 16-18 h coloana baritată ajunge la flexura splenică. Colonul descendent are calibru mai mic, cu haustraţie mai rară, iar sigmoidul nu are haustre, iar ampula rectală are formă cilindrică.
Tehnica de examinareToate segmentele tubului digestiv sunt radiotransparente şi majoritatea acestora se
suprapun peste elemente osoase care pot masca sau pot da false imagini patologice. Din acest motiv examinarea radiologică a tubului digestiv se realizează în diverse incidenţe şi poziţii diferite ale pacientului care permit vizualizarea optimă a unei leziuni şi detaşarea ei de alte elemente supraadăugate.
Tehnicile de examinare pot fi împărţite în mai multe categorii dar adesea ele se completează reciproc fi pot fi folosite împreună. Astfel avem:
A. Tehnici de examinare fără substanţă de contrast - radiografia abdominală - poate evidenţia corpi străini radiopaci, calculi la diverse nivele, calcificări, imagini patologice ca pneumoperitoneul sau imagini hidro-aerice.
B. Tehnici de examinare cu substanţe de contrast:B.1 Radioopace - soluţie de sulfat de bariu administrat p.o., per clismam, cu ajutorul unor
sonde la diverse nivele în funcţie de scopul urmărit; derivaţi iodaţi utilizaţi pentru vizualizarea veziculei biliare şi a căilor biliare intra- şi extrahepatice sau a diferitelor traiecte fistuloase. Aceste substanţe se pot administra p.o. - razebil pentru obţinerea unei colecistografii (examen funcţional) sau i.v. - pobilan - colangiocolecistografie (examen morfologic) şi lip io doi administrat pe sonde. în cazul tuturor examinărilor cu substanţe iodate este obligatorie testarea
B.2 Radiotransparente - aerul care poate fi introdus cu ajutorul unor sonde la diferite nivele sau poţiunea Rivieri, gazogenă, p.o. sau per clismam, insuflată pe sondă. În general bolnavul trebuie pregătit prin evacuarea segmentelor tubului digestiv de conţinutul solid şi gazos şi evitarea administraţii de droguri radioopace sau modificatoare de comportament cu 3-4 zile înaintea examinării.
Tehnici de examinare:1. Radioscopia - obligatorie întotdeauna la orice nivel se execută în incidenţe multiple (P-
A, OAD, OAS, A-P), în poziţii diferite ale bolnavului (ortostatism, decubit dorsal, decubit ventral) şi în diverse grade de umplere ale segmentelor respective (strat subţire, semirepleţie, repleţie). În funcţie de segmentul de tub digestiv examinat şi de scopul urmărit în general în. examinarea tubului digestiv nu există poziţii sau incidenţe standard cu două, trei excepţii. Acestea sunt alese de examinator în funcţie de particularităţile fiecărui caz şi de scopul urmărit Radioscopia oferă date despre funcţionalitatea tubului digestiv dar poate oferi şi date morfologice certe care să permită stabilirea diagnosticului pe loc. Marele merit al radioscopiei este acela de a alege incidenţele şi poziţiile optime în care o leziune sau un segment cu o leziune este cel mai bine vizualizată şi permite efectuarea în această incidenţă a radiografiilor.
2. Radiografia - este indisolubil legată de radioscopie. Aceste două metode nu pot fi despărţite una de cealaltă, radiografia tubului digestiv fiind în exclusivitate ţintită la ecran. Radiografia oferă date de fineţe, constituie un document obiectiv, permite consultul interdisciplinar sau urmărirea în timp a unei afecţiuni şi a rezultatelor terapeutice.
3. RTV cu amplificator de imagine - oferă detalii de fineţe iar iradierea este mai redusă.
Substanţe farmaco-dinamice utilizate la examenul radiologie
1. Morfina - determină:- hipertonie şi hiperkinezie gastrică de aproximativ 15 minute;- atonie şi spasm duodenal la 25 minute;- intestinul subţire devine hipoton, hipokinetic, cu pliuri largi simetrice;- spasm al sfincteruhu Oddi. Se administrează leg. s.c. cu 10 minute înainte de examen. Se foloseşte rar datorită efectelor secundare
2. Codeina are acelaşi efect ca şi morfina dar mai slabe iar reacţiile secundare sunt reduse. Se administrează 2 linguri de sirop de codeină. cu 20 de minute înaintea examenului.
3. Insulina — aceleaşi efecte dar mai slabe. Se administrază 10 u.i. i.v. - efectele se instalează imediat şi durează 10. minute. Datorită faptului că insulina scade peristaltismul, secreţia mucoasei şi lizează spasmul aceasta este folosită în efectuarea duodenografiei hipotone.
4. Atropină - produce:- întârzierea evacuării stomacului prin scăderea tonusului şi kineticii;- relaxează pilonii şi dilată bulbul duodenal dând un tranzit liniştit în restul cadrului duodenal.Se administrează 0,25 - 0,50 irig. Sulfat de atropină în gluconat sau bromat de calciu 10% cu 15 - 20 minute înaintea examenului.
5. IPECA - se foloseşte în general pentru efectul său vomitiv în stenoza pilorică -20 mg. Sirop IPECA dimineaţa. înaintea examenului. După vărsătură se efectuează examenul.
Faringele. La examenul radiologie fără substanţă de contrast spaţiul retronazal şi faringele apar ca o bandă clară care se îngustează la nivelul gurii lui Killian. Acest spaţiu clar se măreşte la manevra Valsalva iar pereţii faringelui se destind. Examinarea cu substanţă opacă în strat subţire ne va arăta contururile limbii, la baza ei valeculele epiglotice şi înapoia lor glota cu epiglota deasupra, far superior nazo-faringele, în care proemină posterior amigdala faringiană.
a. Rinofaringele - se află posterior de fosele nazale şi se întinde până la nivelul vălului palatin. La nivelul pereţilor laterali ai rinofaringelui se deschid trompele Iui Eustachio.
b. Orofaringele - continuă rinofaringele până la nivelul osului hioid. Anterior comunică, cu cavitatea bucală iar posterior vine în raport cu faţa anterioară a axisului.
c. Hipofaringele - este delimitat anterior de baza limbii, epiglotă, cartilajele aritenoide şi tiroid. Lateral de sinusurile piriforme iar posterior de corpurile vertebrale C3-C6. Radiologie se pot evidenţia valeculele epiglotice, sinusurile piriforme, repliurile ariteno-epiglotice şi gura esofagului (Killian).
Pe radiografia efectuată în incidenţa de faţă pot fi vizualizate în momentul deglutiţiei, simetric, cele două velecule epiglotice care reţin substanţa opacă. între acestea se află repliul gloso-epiglotic. Lateral de epiglotă. se află repliurile ariteno-epiglotice - orientate superior şi sinusurile piriforme - orientate inferior care converg la gura esofagului.
În incidenţa laterală se evidenţiază, superior, cele două valecule epiglotice, suprapuse situate posterior de osul hioid, iar inferior sinusurile piriforme orientate spre gura esofagului. Deasupra gurii lui Killian se află o zonă de slabă rezistenţă cuprinsă între fibrele transverse şi oblice ale muşchiului cricofaringian, de formă triunghiulară - membrana lui Laimer - este zona unde poate apare diverticulul faringo-esofagian descris de Zenker.
Esofagul. Esofagul este situat în continuarea hipofaringelui şi se întinde de la stâmtoarea faringo-esofagiană proiectată pe CV, până Ia nivelul orificiului cardial (ce se proiectează în dreptul vertebrelor T11-T12). Are o lungime medie de 25 cm şi o cavitate virtuală care se destinde la trecerea bolului alimentar sau baritat până la un calibru de 2-3 cm. Pliurile mucoasei esofagiene evidenţiate la examenul cu substanţă baritată în strat subţire, sunt în număr de 4-6, cu o grosime de 1-2 mm şi o dispoziţie longitudinală paralelă cu axul organului. Esofagul prezintă trei segmente:
a. Segmentul cervical - care începe la gura lui Killian şi se termină în dreptul marginii superioare a manubriului sternal. Această porţiune are raporturi intime cu corpurile vertebrale Q - C7, Ti, traheea şi lobul stâng tiroidian, nervii recurenţi - stângul se afla anterior iar cel drept de-a lungul marginii drepte a esofagului.
b. Segmentul toracic - străbate mediastinul posterior aşezat pe coloana toracală, anterior situându-se cordul şi vasele mari. Nervii vagi însoţesc esofagul, cel drept este situat pe faţa posterioară, iar cel stâng pe faţa anterioară a acestuia.
c. Segmentul abdominal - cu esofagul care străbate diafragmul la nivelul hiatusului esofagian şi descrie un segment lung de 3-4 cm; segmentul este recunoscut datorită reliefului stelat şi se termină la nivelul orificiului cardial care se proiectează în dreptul vertebrelor T11-T12. Esofagul are patru strâmtori fiziologice la nivelul cărora tranzitul este încetinit: Strâmtoarea cricoidiană - gura lui Killian; Strâmtoarea aortică - datorată aortei care amprentează marginea stângă; Strâmtoarea bronşică - datorată bronhiei stângi care lasă o amprentă pe faţa anterioară a esofagului; Strâmtoarea diafragmatică – esofagul este fixat la inelul hiatal prin teaca membranoasă a lui Laimer.
Deasupra diafragmului, la trecerea bolului baritat se evidenţiază spontan sau numai în inspir profund o lărgire a lumenului esofagian denumită ampulă epifrenică. Sub aceasta la nivelul hiatusului esofagian al diafragmului pliuri fine cu caracter esofagian. Esofagul abdominal este orientat oblic de la dreapta ia stânga şi spre anterior, fiind mai larg la nivelul cardiei.
Peretele esofagului prezintă trei straturi: mucoasă, submucoasa, musculară; porţiunea abdominală a acestuia prezintă şi un strat seros.
Tranzitul substanţei baritate la nivelul esofagului se realizează în 5-7 secunde.Stomacul. Este un organ cavitar, cu musculatura foarte dezvoltată, situat subdiafragmatic
stâng, fixat la cardia şi genunchiul superior duodenal. Acesta prezintă 2 feţe (anterioară, posterioară), 2 curburi (mică şi mare) şi este constituit din următoarele porţiuni anatomice:
a. Fornixul - conţine camera de aer a stomacului situata sub diafragmul stâng, este fix faţă de
b. Corpul gastric - continuă inferior fornixul şi se întinde până la o linie orizontală situată în prelungirea porţiunii orizontale a micii curburi gastrice care îl separă de sinusul gastric;
c. Sinusul gastric - este cuprins între linia menţionată şi o alta care continuă inferior porţiunea verticală a micii curburi gastrice;
d. Antrul - este situat în porţiunea orizontală a stomacului până la pilor.Peretele stomacului este format din patru straturi: seros, muscular (cu trei straturi: extern -
fibre longitudinale, mijlociu - fibre circulare, intern-fibre oblice), submucos şi mucos. La nivelul fornixului pliurile mucoasei au o dispoziţie neregulată, corpul gastric prezintă pliuri longitudinale paralele între ele, iar antrul are pliuri paralele cu direcţie orizontală. Pe marea curbură pliurile sunt sinuoase, neregulate putând mima frecvent imagini lacunare. Secreţia normală este de 2-3 cm deasupra nivelului de bariu. Tonusul stomacului se apreciază după umplerea acestuia cu substanţa baritată. Stomacul cu tonus normal se umple de sus în jos, cel hiperton de sus în jos dar cu întârziere mai mare, cel hipoton de jos In sus iar cel aton de jos în sus, banul curgând în "fulgi de nea".
Evacuarea stomacului se face în 1,5-3 ore.Duodenul. Reprezintă prima porţiune a intestinului subţire, fixă prin poziţia sa profundă,
care are conexiuni cu canalul coledoc şi pancreatic. Este separat de stomac prin şanţul duodeno-piloric iar de ileon prin unghiul duodeno-jejunal Treitz. Radiologie se disting patru porţiuni: D1 - bulbul duodenal; D2 -între genunchiul inferior şi bulb; D3 - corespude genunchiului inferior; D4 - ultima porţiune între genunchiul inferior şi unghiul lui Treitz.
Bulbul duodenal (denumire radiologică dată de Holznecht) - prezintă caractere care 11 diferenţiază de intestinul subţire. Astfel acest segment este mobil, situat intraperitoneal şi fiziologic este legat mai mult de stomac, spre deosebire de restul duodenului, care este fixat, situat retroperitoneal şi fiziologic este legat de intestinul subţire. Forma şi poziţia bulbului duodenal depind de forma şi poziţia stomacului; de starea de plenitudine şi tonusul bulbar. La stomacurile normotone bulbul are formă triunghiulară conică,- configuraţia radiologică a acestuia putând fiind comparată cu o "pară", un "bulb de ceapă". În poziţie ortostatică, bulbul este situat la nivelul lui L1-L2 şi se proiectează în dreptul coloanei, rareori pe linia mediană. Acesta prezintă: Două curburi, mica şi marea curbură - fiecare situate în prelungirea cuib inii gastrice respective, vizibile în plan frontal sau din poziţia OAD; Două feţe, una anterioară şi una posterioară, care se vizualizează numai în poziţia OAS; în această poziţie faţa anterioară se proiectează spre dreapta şi înainte, iar faţa posterioară se proiectează către stânga; Baza bulbului, care priveşte spre stomac şi care reprezintă versantul bulbar al sfincterului piloric; Vârful bulbului priveşte către genunchiul superior şi are formă, de vârf de flacără de lumânare;
Unghiurile pe care le face baza bulbului cu curburile sale poartă numele de recesuri: recesul stâng, intern (Cole) şi recesul drept, intern, (Akerlund). La indivizii normotoni, poziţia şi forma normală a bulbului sunt următoarele: bulbul este orientat de la stânga la dreapta, de jos în sus şi dinainte înapoi. Astfel baza sa este mai apropiată de peretele anterior în timp ce vârful său este situat mai posterior şi orientat către genunchiul inferior. Faţa sa anterioară priveşte către vezicula biliară şi este orientată oblic dinainte înapoi şi dinspre medial către lateral. La indivizii longilini, cu stomacul alungit hipoton, bulbul este efilat şi are o poziţie mai coborâtă putând ajunge la nivelul lui L3-L4. Direcţia lui este aproape verticală şi mai apropiată de: coloana vertebrală.
Mucoasa bulbului duodenal îmbracă două aspecte radiologice mai importante şi anume:- Pliuri dispuse logitudinal;- Pliuri dispuse poligonal, în formă hexagonală, simetric - se întâlnesc mai rar.
Potcoava duodenală este situată profund, retroperitoneal, aşezată pe coloana vertebrală,
În porţiunea mijlocie a lui D2 se poate observa Ia compresiune dozată o imagine circulară radiotransparentă, sub formă de lacună către care se centrează pliurile duodenale - ampula Vaier. în ea se varsă canalul coledoc unit cu canalul Wirsung şi este situată pe partea medială şi pe versantul posterior al duodenului. Bulbul duodenal se umple pasiv şi se evacuează în sistolă în totalitate, tranzitul "Ta nivelul duodenului este de 60 sec. Până Ia 15 minute întârzierea tranzitului este dată de tulburări funcţionale iar peste 15 minute = stază organică.
Intestinul subţire (jejun şi ileon). Intestinul subţire începe la flexura duodeno-jejunală (unghiul lui Treitz) şi se termină la nivelul sfincterului ileocecal. El este împărţit din punct de vedere anatomic într-o porţiune proximală denumită jejun, care ocupă 3/5 din lungimea totală şi o porţiune distală, denumită ileon. Intestinul subţire este situat retroperitoneal. El este fixat pe peretele posterior al cavităţii abdominale prin rădăcina mezenterului cu direcţie oblică. Mezenterul începe la unghiul lui Treitz şi se termină la nivelul segmentului ileo-cecal delimitând o lojă stângă superioară, unde sunt situate ansele jejunale, şi o lojă dreaptă inferioară ce conţine ansele ileale.
Peretele intestinului subţire conţine 4 straturi: mucos, submucos, muscular, seros. Stratul mucos prezintă un număr mare de pliuri transversale, numite valvule conivente sau falturile Kerkring, care au rolul de a mări suprafaţa de absorbţie intestinala şi pot ii observate radiologie. Valvulele conivente reprezintă elementul esenţial în interpretarea radiologică însă aspectul lor este foarte variabil în condiţii fiziologice.
Colonul. Colonul continuă ileonul terminal. Din fosa iliacă dreaptă, unde se află cecul, merge în sus şi uşor înapoi până sub ficat (colon ascendent), unde formează unghiul hepatic. Se îndreaptă apoi spre stânga, cu traiect oblic de jos în sus, traversând cavitatea abdominală (colon traxsvers), până la nivelul splinei, unde formează unghiul splenic. De aici îşi schimbă din nou direcţia, coboară până la nivelul crestei iliace stângi (colon descendent), străbate fosa iliacă stângă, descrie o buclă cu concavitatea internă (sigmoid) pentru a coborî apoi vertical în mijlocul bazinului. Aici se continuă cu rectul şi se termină prin orificiul anal.
Intestinul gros se deosebeşte de cel subţire prin mai multe caractere: Prezintă un calibru mai mare; Prezintă trei benzi longitudinale - denumite "tenii"; sigmoidul numai două; între cele trei tenii are numeroase proeminenţe - haustre - mai voluminoase la cec şi colonul ascendent şi absente la nivelul sigmoidului; haustrele sunt formaţiuni funcţionale, ele îşi schimbă numărul, forma şi sediul în funcţie de starea funcţională a colonul ui iar irigoscopia (irigografia) şterge haustrele; Stratul muscular prezintă două pături: internă - cu fibre circulare şi externă - longitudinală.
Stratul intern, circular prezintă pe alocuri îngroşări sub forma unor sfinctere (Bussi, Ghepner). Relieful mucoasei - intestinul gros prezintă un aspect variat al mucoasei graţie autoplasticii mucoasei care poate modifica structura şi aspectul mucoasei în funcţie de stadiul funcţiei colice ( amestec sau transport )»turgescenţa mucoasei şi elementul contracţii muscular. Dispoziţia pliurilor mucoasei la nivelul cecului este complexă (circulare, transversale, longitudinale), în rest acestea sunt dispuse longitudinal sau transversal cu preponderenţa uneia sau a alteia la nivelul segmentelor colice, dar întotdeauna într-o dispoziţie armonioasă (la nivelul colonului transvers predomină cele transversale, la nivelul descendentului si sigmoidului cele longitudinale).
Substanţa baritată administrată p.o. ajunge la nivelul cecului în 3-4 ore, la 6-8 ore
A. Tulburările de tonus – A.1. distonia - Poate fi determinată de cauze locale care interesează musculatura tubului digestiv (leziuni nervoase, infiltrative, inflamatorii, tumorale) sau generale (boli endocrine, tulburări neuropsihice);
A.2. Hipertonia - se traduce radiologie prin:- Un volum şi calibru al organului reduse;- Pliuri de mucoasă mai apropiate şi mai evidente;- Undele peristaltice apar precoce, înainte de umplerea organului;- Funcţia evacuatorie este accelerata,
A.3. Hipotonia - apare radiologie astfel:- Volumul şi calibrul segmentului este crescut;- Pliurile de mucoasă sunt aplatizate;- Undele peristaltice sunt lente;- Peristaltica apa-e tardiv,- Evacuarea este întârziată.
B. Tulburările de peristaltică - diskineziileB.1. Hiperkinezia - este prezenta în prima faza când apare un obstacol în faţa evacuării
segmentului respectiv - sunt vizibile unde ample şi cu viteză crescută. Dacă obstacolul nu este înlăturat în fazele avansate se instalează hipokinezia şi hipotonia cu unde peristaltice rare şi cu viteză scăzută (lente);
B.2. Spasmul - reprezintă o contractară, a unui grup de fibre musculare, total, regional sau local. Cel local este dat de iritaţia directă a fibrelor musculare el aflându-se localizat pe peretele din faţa unei leziuni ( aspect de "deget de mânuşă").
C. Tulburări de evacuare şi secreţie.
Modificări morfologice ale tubului digestiv
A. Modificări de contur - se împart în: A.1. Plusuri de umplere - minusuri de substanţă; A.2. Minusuri de umplere - plusuri de substanţă; A.3. Rigiditatea segmentară;
A.1. Plusurile de umplere: grupează diverticulii şi nişele.A.1.a Diverticulii reprezintă plusuri de umplere şi pot fi diverticuli de pulsiune sau de
tracţiune. Diverticulii de pulsiune - se datorează slăbirii musculaturii esofagiene şi hernierii mucoasei sau submucoasei prin stratul musculos. Se Întâlnesc frecvent Ia persoanele în vârstă. Radiologie se prezintă sub forma unui plus de umplere hemisferic ce iese din conturul organului şi comunică cu lumenul acestuia. Se pot evidenţia pliuri ce converg şi intră în lumenul organului. Diverticulii de tracţiune - se produc prin procesele inflamatorii mediastinale, care tracţionează peretele esofagian. Sunt situaţi pe peretele anterior sa» lateral al esofagului, mai frecvent la nivelul bifurcaţiei traheale. Radiologie la început au formă de spin, con, triunghiulară, evidenţiindu-se bine în repleţie şi la trecerea undei peristaltice. El se poate evacua numai parţial şi se poate complica cu diverticulita, când conturul devine şters, neregulat putând apare aspectul de tracţiune al diverticului.
A.1.b Nişele pot fi benigne sau maligne.A.1.b.1 Nişa benignăRadiologic nişa benignă se prezintă sub forma unui plus de umplere cu următoarele:
1. Prezintă dimensiuni reduse, în general sub 3cm;2. Este mai mult înaltă decât lată;
A.1.b.2 Nişa malignă reprezintă expresia radiologică a cancerului gastric forma ulcerată şi prezintă următoarele caractere radiologice:1. Prezintă dimensiuni mari, în general peste 3 cm;2. Are bază largă de implantare3. Este mai mult înaltă decât lată;4. Nu proemină din conturul organului, este "încastrată" în contur;5. Nu răspunde la testul terapeutic, dimpotrivă îşi poate creşte dimensiunile sub tratament antiulceros;6. Nu este dureroasă sub ecran.
Trebuie menţionat ca aceste caractere menţionate ale nişelor benigne sau maligne nu certifică întotdeauna natura benignă sau malignă a unei asemenea tip de leziune. Luate separat, fiecare din caracterele enumerate, nu poate spune dacă o nişă este cu certitudine "benigna? sau "malignă?'. Este adevărat că. prezenţa edemului periulceros constituie un semn radiologie de mare valoare, dar numai însumate aceste criterii pot spune, cu cea mai mare probabilitate, dacă este vorba de ulcer sau cancer.
Din cele menţionate se poate trage concluzia că "problema cea mai dificilă" în patologia stomacului, ca de altfel a întregului tub digestiv, o constituie diferenţierea între "benign" şi "malign".
A.2. Minusuri de umplere - plusuri de substanţă Lacunele pot fi benigne sau maligne.A.2.a Lacuna benignă. Reprezintă expresia radiologică a tumorilor benigne, prototipul
fiind polipul cu diverse localizări la nivelul tubului digestiv. Alte tumori benigne care pot da o imagine lacunară cu caractere benigne sunt: miomul, fibromul, Iipomul, schwanomul, sau alte categorii de leziuni cum ar fi pancreasul accesoriu, linita plastică benignă Brinton, polipoza,.
Radiologie lacuna benignă se prezintă sub forma unui minus de umplere rotund-ovaiar cu dimensiuni variate, unică sau multiplă, mobilă. (poate prezenta un pedicul), sau fixă, centrală sau marginală» cu contururi nete, regulate, Pliurile mucoasei nu sunt modificate şi peristaltica este normală.
A.2.b Lacuna malignă - în general este expresia radiologică a cancerului formă vegetantă,
Radiologie se prezintă sub forma unui minus de umplere (lacuna apare transparentă înconjurată de substanţa de contrast opacă) de formă neregulată, polipoidală, cu contur policiclic, neclar, şters, care contrastează cu restul organului care prezintă contururi nete. între imaginea lacunară propriu-zisă şi porţiunea de organ indemnă trecerea nu se face brusc, de la alb la negru, ci treptat trecând printr-un semiton cenuşiu neomogen care corespunde infiltraţiei tumorale adiacente tumori. De multe ori lacuna prezintă la extremităţile ei o imagine de "pintene malign " sau o treaptă, un prag care atunci când există, poate fi considerată patognomonică.
Caracterul principal al acestui relief malign este constanţa. La nici o manevră, schimbare de poziţie sau la examene repetate imaginea nu se modifică. Dacă tumora este mică şi situată pe una din feţele organului, poate dispărea în substanţa de contrast. Printr-o compresiune dozată ea poate reapare cu caracterele menţionate mai sus. Dacă compresiunea se face pe o zona redusă ca întindere a imaginii lacunare, aceasta îşi creşte dimensiunile (semnul pelotei). Cercetând relieful mucoasei prin metoda stratului subţire, se evidenţiază o întrerupere bruscă a pliurilor, care nu sunt deviate ca în tumorile benigne, nici atrase de leziune ca în ulcer, ci sunt întrerupte în vecinătatea tumorii. Aceasta nu este o regulă, deoarece sunt şi neoplasme maligne care deplasează pliurile în afară. Procesul nu se limitează la mucoasă ci infiltrează submucoasa pe întinderi variate iar această infiltraţie face ca pliurile să devină proeminente, rigide, dure. La compresiune acestea nu se pot deplasa ca cele sănătoase.
A.3. Rigiditatea segmentară - este expresia radiologică a infiltraţiei tumorale parietale a
Pereţii se scurtează iar lumenul se micşorează concentric. în seninii gastric - forma infiltrativă de cancer gastric - pe lângă modificările menţionate stomacul se scurtează, îşi schimbă poziţia sa ridicându-se în epigastru şi se apropie de forma de corn. Evident, modificările pot fi şi pe o porţiune redusă mai ales la începutul procesului. Prin invadarea pilorului acesta stă continuu deschis şi evacuarea se face foarte rapid Pliurile dispar rapid din zona infiltrată, pe măsură ce boala progresează, până ce suprafaţa mucoasei devine netedă. Când pliurile mai există, aceste sunt rigide, late, granulare. Dacă procesul înconjură organul lumenul e redus, circular şi se produce bilocularea organică neoplazică.
PATOLOGIA ESOFAGULUI
Malformaţiile congenitale ale esofaguluisunt rare; ele sunt descoperite de multe ori la sugar sau în primii ani ai vieţii. Unele sunt
incompatibile cu viaţa, altele sunt tolerate o anumită perioadă de timp putând periclita viaţa prin complicaţiile lor, iar altele sunt purtate toată viaţa, fiind descoperite întâmplător.
1. Atrezia esofagiană se întâlneşte la un procent redus de nou-născuţi. Diagnosticul se face prin cateterism cu sonda Nelaton, introducerea de lipiodol pe sondă arata malformaţia în fund de sac la vin anumit nivel. în caz de fistulă esofago-traheală sau esofago-bronhică, lipiodolul pătrunde în arborele bronşic. Se descriu următoarele tipuri de atrezie:- Atrezia esofagiană pură;- Atrezia esofagiană cu fistulă;
2. Diverticulul esofagian poate fi de pulsiune sau de tracţiune, congenital sau dobândit. La copil diverticulul esofagian este congenital şi se prezintă sub forma unui plus de umplere semicirculară sau ca un deget de mânuşă cu limite precise, regulate. Este situat pe una din margini în treimea superioară.
3. Stenoza esofagiană congenitală se întâlneşte Împreună cu alte malformaţii. Lumenul esofagian este obliterat de o valvulă mucoasă semicirculară care poate fi situată oriunde la nivelul esofagului, cu deschidere centrală sau periferică, în alte cazuri stenoza este canaliculară pe o anumită porţiune a esofagului. Stenoza este însoţită de dilataţie supraiacentă proporţională cu gradul stenozei, este în axul organului iar datorită golirii insuficiente a esofagului se instalează esofagita cronică.
4. Diesofagul este esofagul dublu rezultat din dezvoltarea unui canal din mucoasa esofagului anterior; este excepţional de rar.
5. Brachiesofagul începând, cu săptămâna a-lVa a-VlII-a de viaţă i.u. esofagul se lungeşte treptat pe măsură ce stomacul care la început este cervical devine toracic, apoi abdominal. întârzierea alungirii produce apariţia brahiesofagului congenital. În aceste cazuri, esofagul este insuficient fixat de diafragm, iar prin orificiul diafragmatic trece în torace o porţiune de stomac. Brahiesofagul este adesea familial şi poate fi asociat cu alte anomalii congenitale. Prin examenul baritat în poziţie Trendelenburg, poate fi evidenţiat, studiindu-se pliurile mucoasei.
Brahiesofagul congenital face ca o parte din stomac, lipsită de seroasă să se afle în torace (ectopie gastrică); restul stomacului este suspendat în abdomen, agăţat de hiatus. Cardia este deschisă, vasele sunt anormale, canalul diafragmatic este normal. Brahiesofagul congenital trebuie deosebit de brahiesofagul câştigat care apare datorită slăbirii canalului diafragmatic sau in urma unei scleroze retractile după un proces inflamator, precum şi de brahiesofagul chirurgical cariepapare după intervenţii operatorii efectuate pentru cura unei stenoze, polip sau neoplasm.
Radiologie la examenul cu substanţă de contrast baritată se poate vizualiza un esofag care se termină deasupra diafragmei, cardia fiind localizată nifiratoracic. Treimea medie a esofagului poate prezenta o uşoară ectazie. în decubit dorsal se constată reflux gastro-esofagian.
(chalazia, cardia mobilă, hernia gastrică tranzitorie) şi forme obişnuite (hernia hiatală sau ectazia gastrică parţială).
A) Chalazia numită şi relaxarea cardiei sau insuficienţa funcţională a cardiei reprezintă insuficienţa sfincterului gastro-esofagian cu reflux gastric în esofag; cardia are situaţie anatomică normală. Tabloul clinic şi complicaţiile (esofagita) sunt aceleaşi ca în ectopia gastrică parţială, dar mai atenuate.
Tabloul radiologic are un aspect variat. Pe traiectul esofagului se întâlnesc dilataţii fuziforme, rotunde, tubulare care corespund unor atonii trecătoare, urmate de contracţii segmentare ale unor porţiuni variate din esofag. Cardia este menţinută deschisă datorită tulburărilor de tonus fapt ce favorizează refluxul gastro-esofagian. Unghiul Hiss devine în chalazie obtuz, iar acest aspect împreună cu prezenţa refluxului gastro-esofagian stabileşte diagnosticul.
B) Cardia mobilă. Poate fi de sine stătătoare. Radiologie se constată aceleaşi semne ca în chalazie dar se asociază modificarea poziţiei cardiei în timpul deglutiţiei şi la schimbarea poziţiei pacientului, devenind supradiafragmatică.
C) Hernia gastrică tranzitorie. Când cardia este mobila se însoţeşte de trecerea temporară prin hiatusul esofagian a unei porţiuni din fornix la creşterea presiunii intrabdominale. Radiologie se vizualizează fornixul şi pliurile gastrice deasupra diafragmei.
D) Achalazia. Consta într-o lipsă de coordonare neurologică între musculatura esofagului şi cea sfincteriană datorită absenţei sau degenerescentei celulelor plexurilor parietale din segmentele distale ale esofagului. Această afecţiune a fost denumită impropriu spasm idiopatic, frenospasm, hipertonie cardială, cardiospasm. Achalazia este definitivă dar nu totală spre deosebire de spasm care este intermitent şi total.
Achalazia reprezintă îngustarea esofagului distal pe o distanţa de 1-3 cm, în porţiunea subdiafragmatică, care e mai lungă în cazurile recente şi se scurtează cu timpul. Această îngustare determină dilataţie în amonte, de grade diferite în funcţie de vechimea afecţiunii.
Radiografia pulmonară poate arăta un mediastin lărgit spre dreapta, iar în incidenţa laterală se poate vizualiza un spaţiu clar retrocardiac voalat sau opacifiat
Examenul baritat - iniţial poate releva modificări funcţionale - contracţii esofagiene anarhice, nepropulsive cu caracter de contracţii terţiare. Brombart a descris trei stadii radiologice ale achalaziei: Stadiul I - calibrul esofagului este discret mărit de volum cu o jenă evacuatorie la nivelul cardiei. Tranzitul este ezitant Stadiul II - esofagul are formă cilindrică sau fuziformă cu calibru crescut dar sub 10 cm. Bariul curge în lichidul de stază în "fulgi de nea", stomacul se umple prin "preaplin", esofagul prezintă contracţii terţiare. Stadiul III - esofagul este dilatat peste 10 cm, este alungit, sinuos cu pereţii ondulaţi, realizând un aspect de "şosetă". Bariul se aşează pe trei nivele: bariul inferior, lichid de stază + bariu la mijloc şi superior aer. Esofagul se află în asistolie iar stomacul se umple prin preaplin.
Modificări de direcţie şi poziţie ale esofaguluiEsofagul se continuă în sus cu faringele iar în jos cu stomacul cu care comunică prin
orificiul cardial. Este fixat pe toată întinderea sa prin fascicule de ţesut conjunctiv de organele vecine fiind un organ moale şi extensibil. Se Iasă uşor deplasat atât în sens vertical cât şi în sens lateral. Poziţia sa variază şi la normali după vârstă, rapoartele cu organele vecine.
Fiind mobil, esofagul îşi poate modifica poziţia prin împingere sau tragere, sub acţiunea diverselor procese patologice. Deviaţiile sunt de cele mai multe ori parţiale şi se fac predominant în sens transversal. Uneori sunt asociate cu devieri ale traheei sau ale întregului mediastin; alteori esofagul este deviat singur. Prin observarea unor deviaţii ale sale se pot observa, indirect, leziuni ale organelor vecine care nu prezintă senine radiologice.
Următoarele organe şi procese patologice pot modifica poziţia esofagului:1. Cordul şi vasele mari. Anevrismele vaselor mari deplasează esofagul.
Anevrismul trunchiului brachiocefalic - împinge traheea şi esofagul spre stânga;
Coarctaţia aortei. Strictura congenitală a istmului aortic produce o circulaţie colaterală vicariantă care realizează un sunt între porţiunea din amonte şi cea din aval a stenozei. Aceste artere, dilatate, sinuoase erodează coastele. Segmentul interbronhic: al esofagului este împins la dreapta şi înainte de dilataţia prestenotică.
Ateroscleroza aortei. O aortă derulată antrenează esofagul. spre stânga şi înapoi deoarece esofagul este lipit de faţa antero-laterală dreaptă. Este o derulare esofago-aortică putând produce tulburări de deglutiţie - disfagia aortică,
Dilataţia atrială stângă (DAS). Atriul stâng este contact intim cu esofagul sub strâmtoarea bronhică în DAS esofagul este deplasat posterior şi spre dreapta-amprentă cu "rază" de curbură mică, în DAS voluminoase esofagul poate lua un aspect de "seceră". Pot exista DAS fără să se evidenţieze deplasări ale esofagului.
Hipertrofia ventriculară stângă (HVS). HVS lasă amprentă cu rază de curbură mare asupra esofagului care este deplasat posterior. Se constată totodată şi dispariţia triunghiului venei cave, care certifică HVS.
Dilataţia atrială dreaptă (DAD). Atriul drept crescut în dimensiuni poate împinge esofagul spre stânga şi înapoi prin intermediul inimii stângi. În dilatarea cordului drept se vizualizează adesea o dilatare a AP care amprentează antero-lateral stâng esofagul.
Colecţiile pericardice. Colecţiile abundente pericardice deplasează esofagul înapoi.2. Tumorile mediastinale. Pot deplasa esofagul prin tracţiune sau pulsiune. Guşele
tiroidiene pot deplasa esofagul contralateral dacă sunt unilaterale sau îl pot strangula în formă de "clepsidră". Pe imaginea de profil se vede compresiunea anterioară a acestuia. Timusul hipertrofiat, tumorile timice, adenopatiile, neurinomul, produc deplasări sau impresiuni circumscrise ale esofagului.
3. Afecţiuni pleuro-pulmonare. Aderenţele pleuro-mediastinale pot imprima deviaţii sau deformări polimorfe ale esofagului. Un lob pulmonar sclerozat sau fibrozat care tracţionează traheea deplasează şi esofagul. Atelectazia tracţionează de aceeaşi parte şi esofagul, pneumotoraxul, pleurezia masivă împing mediastinul şi esofagul contralateral. După toracoplastie esofagul îşi modifică direcţia în raport cu modificările toracelui.
4. Afecţiunile coloanei vertebrale. Tumorile vertebrale au aceiaşi comportament ca şi cele mediastinale. Spondilozele la bătrâni mai ales cele localizate la nivelul lui C5 pot deplasa esofagul producând disfagie. în scolioze sau cifoze esofagul rămâne de obicei rectiliniu formând coarda arcului format de coloană şi aortă. Abcesele paravertebrale din regiunea dorsală, pot deforma sau nu esofagul toracic.
5. Afecţiunile diafragmei. Herniile hiatale sau relaxarea diafragmatică pot produce cuduri ale esofagului.
Tulburări funcţionale ale faringelui, esofagului şi cardiei
Tulburările funcţionale esofagiene constituie capitolul cel mai controversat şi mai puţin cunoscut din toată patologia esofagului. Etio-patogeniainarii majorităţi a acestor tulburări rămâne obscură; natura fugace a unora dintre ele face să scape examenului radiologie; lipseşte o clasificare raţională a acestora, după cum lipseşte chir şi o definiţie a lor. Sub denumirea de diskinezie esofagiană trebuie înţeles ansamblul de perturbări ce interesează motricitatea şi
1. Tulburările funcţionale ale faringelui - se pot manifesta ca diskinezii prin insuficienţă sau prin defect de funcţiune sau ca spasme faringiene sau ale sfincterului faringo-esofagian.
a. Diskinezii prin insuficienţă sau prin defect de funcţiune - disfagii înalte consecutive unei scăderi a tonusului musculaturii faringelui, unei scăderi a contracţilităţii sau unei neconcordanţe a mişcărilor. Oricare ar fi cauza acestor disfagii, ele se manifestă prin simptome radio-clinice comune: Deglutiţia ezitantă - constă în dificultatea de a proiecta, la prima tentativă, bolul alimentar în faringe. Radiologie - bolul baritat se opreşte la baza limbii unde el suferă mişcări de "du-te-vino" înainte de a cădea în faringe. Deglutiţia fracţionată - se manifestă prin înghiţirea de mici fracţiuni ale boiului baritat; Deglutiţia asimetrică - se manifestă printr-o traversare unilaterală a hipofaringelui; Aspiraţia baritată în trahee - apare datorită unei neconcordări grave în mecanismul deglutitiţiei; Staza faringiană - şi adesea - valeculară - este o manifestare frecvenţi a hipotoniilor şi hipokineziilor faringiene şi se întâlneşte în afecţiuni care produc tulburări neuro-musedare. Radiologie - substanţa baritat& stagnează în fosele faringo-epiglotice şi sinusurile piriforme, de obicei unilaterală. Laxitatea faringiană - se datoreazăunei scăderi a tonusului faringian şi se manifestă prin dilatarea faringelui şi a pliurilor sale, atât în repaus, cât şi în cursul probei Valsalva.
b. Spasmele faringiene şi ale sfincterului faringo-esofagian - se întâlnesc frecvent în afecţiunile urologice. Radiografiile pot pune în evidenţă, uneori, hipertrofia sau hipertonia muşchiului crico-faringian.
2. Tulburările funcţionate ale esofagului toracic - sunt caracterizate prin manifestări hiperkinetice şi spastice, în timp ce hipotoniile sunt mai rare. Formele mai des întâlnite sunt: Contracţiile "secundare" - se manifestă sub formă de contracţii bruşte, localizate în treimea medie a esofagului, propagate simultan în sens cranial şi caudal. Esofagul ia aspect de ceas de nisip. Contracţiile "terţiare" - sunt intermitente, fugace, se localizează de obicei, în cele 2/3 inferioare ale esofagului. Durata lor este mică şi sunt anarhice, asimetrice, nepropulsive. Spasmele esofagiem etajate - au fost observate pentru prima data de Barsony. Imaginile radiologice sunt variabile, esofagul ia aspect "ondulat" sau în colier. Distoniile şi diskineziile prin hipofuncţie. Hipofuncţia şi atonia esofagiană, megaesofagul prin hipofuncţie sunt cele mai frecvent întâlnite. Radiologie se observă, că, în timpul deglutiţiei baritate, esofagul se dilata enorm, pasajul substanţei baritate fiind urmat de înghiţirea masivă de aer. După contracţia normală se instalează staza, care poate fi mult prelungită.
Stenoza funcţională - cardiospasmul sau dilataţia idiopatică a esofagului. Este caracterizat prin dilataţia şi alungirea organului cât şi prin hipertrofia tunicilor sale. Ectazia interesează segmentul toracic al esofagului coexistând cu îngustarea funcţională a segmentului cardio-frenic. Patogenia este obscură dar teoria achalaziei pare cea mai probabilă însă cu siguranţă, nu reprezintă singura explicaţie. Aspectul radiologie este tipic: esofagul este foarte dilatat In segmentul toracic, sinuos, ondulat, contrastând cu îngustarea porţiunii sale inferioare. Porţiunea dilatată are formă de "pâlnie". Pliurile mucoasei ale porţiunii terminale sunt fine, paralele între ele şi se continuă cu cele ale cardiei. Insuficienţă cardiei - are ca şi manifestare clinico-radiologica refluxul gastro-esofagian. Radiologie, refluxul gastro-esofagian apare după umplerea stomacului cu bariu şi în decubit. Pătrunderea substanţei baritate în esofag se iace fără participarea activă a stomacului, fără efort, greaţă sau vărsătură. în genere pentru a se produce reflux gastro-esofagian trebuie ca
4. Atonia esofagului - a fost studiată de Holtzknecht. De obicei atonia esofagului este în legătură cu o atonie generală a organelor cu musculatură netedă. Ea realizează progresiunea lentă a alimentelor.
Radiologie atonia esofagului se evidenţiază cu pastă baritată care se Întinde de-a lungul esofagului ca o bandă îngustă, persistând o anumită durată de timp.
Afecţiunile inflamatorii ale esofagului. Boala ulceroasă cu localizare esofagiană.
Inflamabile esofagului pot specifice sau nespecifice.1. Afecţiuni inflamatorii nespecifice . Esofagita acută sau cronică, localizată sau difuză este
rezultatul agresiunilor fizice, termice, mecanice, bacteriene, al unor boli infecţioase (gripă, rujeolă, scarlatină, laringită, rinofaringită) sau al unor afecţiuni cutaneo-mucoase (reacţii serice, edem Quincke, urticarie, herpes, pemfigus). Poate fi o manifestare a leucoplaziilor, al hiperplaziei foliculare, el eroziunilor. Există şi o esofagită a alcoolicilor şi fumătorilor localizată în treimea inferioară a esofagului care poate merge până la stenoză.
Flegmoanele cirexomerise. sau esofagita flegmonoasă - apare după. traumatisme sau răniri" prin corpi străini, după manevre instrumentale neadecvate sau prin propagarea unor infecţii laringiene. Se pot complica cu periesofagită care are un prognostic grav. Radiologie un abces retrofaringian apare în incidenţa laterală printr-o deformare fuzifonnă a părţilor moi paravertebrale vizibilă mai ales la manevra Valsalva. în. restul localizărilor abcesele, se vizualizează numai când perforează în mediastin (mediastinită) sub forma unei opacităţi ovoide situate în spaţiul clar retrocardiac. Alteori perforaţia este indicată de prezenţa unei opacităţi sau imagini mixte paracardiace, cu sau fără pneumotorax. Examenul cu substanţă de contrast sterilă (lipiodol) evidenţiază traiectul fistulos.
2. Esofagitele specifice . Pot fi produse de tuberculoză, lues, actinomicoză. Esofagita tuberculoasă - este rară; producându-se prin expectoraţii bacilifere, fistule ganglionare sau diseminare miliară. Poate da forme stenozante, vegetante şi ulcerante. Este localizată de obicei în treimea medie a esofagului. Esofagita luetică - survine în perioada secundară sau terţiară stricturând esofagul circular prin leziuni gomoase sau scleroase; Actinomicoză - trece de la părţile moi cervicale la esofag producând stenoze şi fistule.
3. Ulcerul esofagian (ulcerul Barrett) . Este rar, datorită şi dificultăţii cu care este pus în evidenţă radiologie. Sediul său este în 1/3 inferioară pe peretele anterior al esofagului, la graniţa gastro-esofagiană. Se produce datorită agresiunii clorhidro-peptice care produce o esofagita peptică, corosivă.
Este frecvent în brachiesofag dar se poate Întâlni şi la alcoolici, la cei cu varice esofagiene, vărsături sau tumori. Aspect radiologie: imagine de plus de umplere unica, de dimensiuni mici, orientat uneori caudal care dă spasme circulare cu caracter local, putând duce prin vindecare la stenoze. Poate fi asociat cu ulcerul gastric sau duodenal. Diagnosticul de certitudine se obţine prin esofagoscopie. Diagnosticul diferenţial se face cu diverticulul esofagian pe baza rigidităţii craterului ulceros depresiunile adiacente şi pe baza evoluţiei.
Stenozele esofagiene1. Stenozele esofagiene benigne cicatriciale, postcaustice. Rezultă din arsuri cu substanţe
caustice (acizi şi baze tari). După accident mucoasa esofagiană se tumefiază iar după eliminarea necrozei apare o ulceraţie întinsă superficială. Ulterior mucoasa se ratatinează, musculatura esofagiană se scurtează (atât cea longitudinală cât şi cea circulară) astfel că esofagul devine scurt şi cu lumen redus. Sediul predilect al acestor stenoze îl reprezintă strâmtorile fiziologice.
Tabloul radiologie: evidenţiază stenoză / stenoze în axul organului mai mult sau mai puţin strânse, de întinderi variabile. Se însoţesc de dilataţie supraiacentă iar conturai organului nu este întrerupt la nivelul porţiunii stenozate. Este contraindicat examenul baritat în primele 21 zile de la accident. Dacă se suspicionează existenţa unei fistule esofago-broşice se poate efectua,
2. Stenozele esofagiene prin tumori benigne sunt rare. Prototipul este reprezentat de polip care radiologie se prezintă sub forma unei imagini lacunare benigne cu contururi nete ce poate lărgi lumenul dacă are dimensiuni mari. Peretele esofagian este intact, peristaltismul poate fi afectat la dimensiuni mari şi nu este însoţită de dilataţia segmentului supraiacent.
3. Stenozele esofagiene produse de tumori maligne sunt produse de cancerul esofagian şi se caracterizează prin: sunt excentrice; întrerup conturul organului; nu se însoţesc de dilataţia segmentului supraiacent, evoluţia către exitus fiind rapidă.
Varicele esofagieneSunt dilataţii ale venelor din pereţii esofagieni. Prezenţa lor în treimea inferioară evocă
hipertensiunea portală în timp ce localizarea în jumătatea superioară a esofagului denotă natura lor congenitală. Plexurile venoase parietale din 2/3 superioare ale esofagului (superior şi mijlociu) se varsă în vena cavă superioară prin venele tiroidiană inferioară, azigos şi hemiazigos, iar cele din 1/3 inferioară (inferior) în vena coronară gastrică care se varsă în portă sau vena splenică. Sediul predilect al varicelor este treimea inferioară a esofagului, pe faţa posterioară, deoarece sub mucoasa are o reţea venoasă bogată înconjurată de ţesut lax.
Segmentul intrahiatal al esofagului nu face varice deoarece venele sunt localizate la acest nivel în muscularis mucosae care este foarte groasă; pe de altă parte inelul muscular al diafragmului, prin contracţiile sale, se opune stazei venoase. Varicele localizate în treimea medie a esofagului sunt revelatoare ale unor mase tumorale mediastinale.
La examenul radiologie este de preferat să se administreze o cantitate redusă de substanţă baritată care evidenţiază mai bine dilatările venoase. O cantitate mare de suspensie baritată poate şterge varicele. Bolnavul se aşează în decubit dorsal iar manevra Valsalva sau după inspir profund fac varicele mai evidente datorită compresiunii diafragmatice şi creşterii presiunii intratoracice. Aspectul radiologie este următorul: multiple imagini lacunare cu caractere de benignitate, net conturate, ocolite de pliurile esofagiene; în fazele de hipertensiune portală avansate aceste varice dezorganizează pliurile, relieful nu mai poate fi urmărit; pereţii esofagului devin rigizi datorită turgescenţei vaselor cu peristaltică diminuată;
Pot apare ulceraţii care pot duce la apariţia de hemoragii digestive superioare. Complicaţia majoră este reprezentata de hemoragia digestivă superioară prin ruptura de varice esofagiene adesea cu prognostic sumbru (mortalitate ~ 85%).
Clinic: dureri înhipocondnil drept ce cresc în intensitate până la adevărate colici şi se calmează după vărsături, abundente cu conţinut biliar şi alimentar, apărute la 15-20 mia după mese.
Radiologie — ansa aferentă se opacifiază pe o distanţă de 10-15 cm, are un calibru crescut iar bariul se diluează în conţinutul biliar şi alimentar bogat al ansei. După o opacifiere de 10-15 min., ansa aferentă prezintă unde antiperistaltice accentuate, evacuează conţinutul baritat şi nu se mai opacifiază în cadrul aceluiaşi examen.
Sindromul postprandial precoce - de evacuare precipitată - „dumping sindrome"Clinic: tulburări dispeptice apărute precoce şi tulburări vasomotorii cu senzaţii de căldură,
paloare, ameţeli, transpiraţii;Radiologie - evacuare precipitată a bontului cu hipokinezie jejunală; ansa eferentă apare
dilatată, cu relief îngroşat, contururi inegale, dinţate sau neregulate; distonie marcată la nivelul jejunului terminal şi ileonului proximal.
Sindromul postprandial tardiv - sindrom hîpoglicemicClinic: aceleaşi manifestări ca în sindromul postprandial precoce dar aceste simptome
apar tardiv, la 2-4 ore după mese.Radiologie - manifestări necaracteristice care uneori pot lipsi sau aspect de jejunită.Gastrita bontului Este întâlnită în 45-95% din cazuri. Marea variabilitate a prevalentei
acesteia la nivelul stomacului operat este explicată de imposibilitatea precizării dacă această afecţiune era sau nu preexistentă intervenţiei chirurgicale. Apare după gastro-entero anaştomoze, anastomoze de tip R-P sau Pean.
Radiologie - îmbracă cele trei forme: hipertrofică, atrofică şi mixtă (cea mai v) cu modificările menţionate la gastrite fllră alte particularităţi.
Stomita Reprezintă inflamaţia cu caracter subacut sau cronic a zonei de anastomoză. care cuprinde gura de anastomozăşi 2-3 cm din stomac şi ansaanastomozală.
Radiologie - gura de anastomoză are dimensiuni reduse, cu pliuri îngroşate, de aspect polipoidal, conopidiform, neregulat uneori chiar lacunar.
Stenoza gurii de anastomoză Este considerată cea mai gravă suferinţă a stomacului operat Aceasta poate fi dată de un cancer al bontului (recidivă sau tumoră primitivă), aderenţe din jurul gurii de anastomoză sau torsionarea anselor.
Radiologie - bontul gastric este dilatat, alungit, putându-se evidenţia imagini lacunare la nivelul gurii de anastomoză. Se consideră recidivă - tumorile maligne apărute pe bont la 7-8 ani de la rezecţie - efectuată pentru un cancer cunoscut sau nu - şi cancer primitiv de bont-la 15-20 ani de larezectie-în a cărui etiologie este incriminat însăşi gestul chirurgical. Cancerul poate îmbrăca toate"cele trei forme ducând în final la stenoză.
Ulcerul peptic Apare la nivelul zonei de anastomoză, frecvent după gatro-entero anastomoze, mai rar după rezecţii (mai v după după T-T decât T-L). Semnul direct este nişa care se evidenţiază cu aceleaşi caractere ca şi în cazul stomacului nerezecat.
Patologia intestinului subţire şi gros
PATOLOGIA DUODENALĂTEHNICA DE EXAMINARE Se realizează în continuarea examenului gastric după
administrarea orală de suspensie baritată. Se mai poate administra substanţa baritată pe sonda Einhorn, intraduodenal. Este necesară examinarea curburilor şi feţelor bulbului - OAD, OAS.
Duodenografia hipotonă - se exanunează duodenul după administrarea de substanţe bipotonizante (atropină + derivaţi) care fee ca acesta să fie Upsit „de personalitate" şi să se muleze pe capul pancreatic, împrumutând o semiologie de vecinătate.
diminuat. Duodenul mobil .Constă în lipsa de acolare la peretele abdominal posterior a duodenului, poate totală sau parţială DI, DU.
Duodenul inversat De la nivelul genunchiului superior cadrul duodenal se orientează în sus şi spre stânga pentru ca apoi să coboare.
TUMORILE DUODENALESunt rare - radiologie - aceleaşi semne ca la orice segment de tub digestiv.DIVERTICULII DUODENALI Pot fi de pulsiune sau de tracţiune, unici sau multiplii. Se
localizează la orice nivelal cadrului duodenal dar sediul de elecţi este Marginea internă a 4ui DIL-Diverticulii perivaterieni pot genera episoade ictericeîn episoadele de diverticulită iar aplatizarea unui diverticul de DU - semn de pancreatită cronică. In episoadele inflamatorii - diverticulii cresc în dimensiuni, au un aspect neomogen, nivel hidro-aeric şi contururi difuze.
ULCERUL DUODENAL înaintea apariţiei nişei a fost descris un sindrom clinico-radiologic preulceros (Lupu) care grupează: Hipersecreţie gastrică pestei 7-8 cm cu bariu care curge în fulgi de nea; Spasm piloric trecător de 5-15 min. Peristaltism gastric disecant, frecvent şi unde ample; Bulb iritat spastic cu tranzit uşor accelerat; Uneori bulbul reţine bariu după evacuarea totală a duodenului.
Semnul direct al suferinţei ulceroase duodenale este - nişa - cu toate caracterele de benignitate (dig ulceros, cocardă faţă); aceasta este întotdeauna benignă deoarece până în momentul actual nu au fost descrise nişe maligne duodenale. Aceasta poate fi localizată pe feţe sau pe curburi, este redusă în dimensiuni, unică, dublă sau multiplă (ulcer dublu faţă în faţă = „kissing bulbus").
Cu sau fără tratament, nişa se vindecă cu apariţia unui ţesut fibros cicatricial. în cursul fiecărui puseu dureros apare o nouă nişă care se vindecă astfel, bulburile duodenale cu suferinţă cronică apar deformate cu dimensiuni reduse - „fii zis bulbus".
Semnele indirecte de ulcer duodenal pot fi împărţite în morfologice şi funcţionale, locale şi la distanţă faţă de leziune.
Semne indirecte morfologice: Modificări de formă şi dimensiuni ale bulbului; în faza acută bulbul este mic datorită edemului cu incizuri pe contur, în ulcerele cronice bulbul este scleros, cu pereţi rigizi, liniari, contururi neregulate; Bulbul poate apare deformat în „treflă", în „ciocan", în „roată dinţată";
Pseudodiverticulul Hart - zonă dei perete bulbar normal cuprinsă între două arii cicatriciale care se dilată la trecerea substanţei baritate; işa bulbară nu poate fi întotdeauna bine vizibilă mai ales în cazul bulburilor cu o suferinţă cronică. Fanardjian a descris diverse corelaţii între prezenţa incizurilor şi a dilatării recesurilor şi localizarea nişei cunoscută drept legea lui Fanardjian, astfel:- Incizură pe mica curbură = nişă pe faţa posterioară;- Incizură pe marea curbură = nişă pe faţa anterioară;- Incizuri pe ambele curburi = ulcer dublu;
Dilatarea recesului Akerlund = nişă pe faţa anterioară;Dilatarea recesului Cole = nişă pe faţa posterioară;Dilatarea ambelor recesuri — ulcer dublu.:Semne indirecte funcţionale: Locale: întârzierea umplerii bulbului cu substanţă baritată;
Evacuare accelerată bulbară sau evacuare întârziată cu bulb hipoton; Modificări de tranzit bulbar în + sau în - = stază bulbară - bulb intolerant; Evacuare şi umplere incompletă cu nivel hidroaeric;
La distanţa: în amonte faţa de leziune; spasm piloric intermitent;
Aportul examenului radiologie în evaluarea patologiei intestinului subţire este redus, în general, datorită particularităţilor anatomice ale acestui segment de tub digestiv, datele furnizate de explorarea radiologiei sunt sărace, nespecifice şi de natură funcţională. Tehniciile de examinare sunt multiple, variate şi în consecinţă nici una perfectă (Pansdorff, Pangrazzi, Gherigie).
COLONUL
Tehnici de examinare:Examen Funcţional - la 12-24 h de la administrarea per os a substanţei baritate - oferă
numai date funcţionale - la 24 h întreg cadrul colic trebuie opacifiat – aspectul colonului este asemănător cu „smochinele înşirate pe aţă" datorită haustraţilor caracteristice;
Examen morfologic - irigoscopia, irigografia - care constă în introducerea „per-clismam" a substanţei baritate şi urmărirea sub ecran a progresiei substanţei de contrast după o prealabilă pregătire a pacientului pentru acest tip de examinare; această tehnică furnizează date morfologice. Pregătirea pacientului pentru irigoscopie constă în clisme evacuatorii în efectuate în seara dinaintea examinării şi în dimineaţa dinaintea irigoscopiei. Examen la „întâlnire" - combinarea examenului funcţional cu cel morfologic.
Proba Fischer - examinarea în dublu contrast a colonului - se realizează în continuarea irigoscopiei. După evacuarea conţinutului baritat se introduce aer în lumenul colic - dublu contrast - care pune In evidenţă lizereul „de siguranţa” care trebuie să fie continuu.
PATOLOGIEBoala Crohn - Are sediul predilect pe ileonul terminal urmând ca frecvenţă colonul dar
poate afecta orice segment al tubului digestiv.Clinic: simptomatologie necaracteristică cu dureri abdominale difuze, tulburări de tranzit
sau un tablou care poate mima o apendicită acută.Radiologie - modificările sunt dependente de stadiul evolutiv al afecţiunii. Iniţial apar pliuri
neregulate, îngroşate, turtite, fuzionate, pe alocuri şterse cu grosime variată. Ulterior apar ulceraţii cu aspect de spicuit perpendiculari pe axul ansei. Hipertrofia foliculilor limfatici şi a plăcilor Peyer dau imagini lacunare circulare sau de formă poliedrică - aspect de „pietre de pavaj". în stadii avansate de boală dispare orice relief de mucoasă - tub rigid cu calibru îngustat, lipsit de mobilitate.
Enterita regională face „vid" în jurul ei - ansa afectată este izolată de restul anselor datorită prezenţei hipertrofiei ganglionare mezenterice şi ingroşaţii mezenterului.
In tuberculoza intestinală ansele sunt aglutinate în jurul ansei afectate -element de diagnostic diferenţial cu boala Chron.
în faza stenotică - apare semnul „ţevii de pipă" - stenoza este concentrica, relieful este dispărut, ansa suprajacenlă este dilatată proporţional cu vechimea afecţiunii şi gradul stenozei. La nivelul cecului apare un defect de umplere concav localizat pe marginea internă determinat de adenopatia din unghiul ileo-cecal sau de ansa ileală.
La nivelul restului colonului aspectul este de colită granulomatoasă. Diagnosticul pozitiv se stabileşte la examenul irigoscopic dar nu există semne radiologice tipice şi chiar după intervenţia chirurgicală diagnosticul nu este întotdeauna cert în stadii foarte avansate colonul îşi pierde haustraţiile, pereţii sunt rigizi, apar defecte de umplere marginale date de edemul mucos. Aspectul este de „pietre de pavaj", apar spiculi marginali perpendiculari pe axul ansei date de ulceraţiile transversale, îngustări de lumea.
La nivelul duodenului - orice leziune inflamatorie în lipsa pancreatitei trebuie suspectată drept boală Crohn.
Tuberculoza intestinală Este secundară în marea majoritate a cazurilor determinărilor pulmonare rar salpingiene. Tropismul pentru segmentul ileo-cecal este de 85-90%. Radiologie:- Radiografia pulmonară - este obligatorie pentru depistarea leziunilor pulmonare;
Examenul funcţional al colonului- oferă date asupra funcţionalităţii colonului - haustraţii spastice neregulate, zone hidro-aerice, sau haustraţii dispărute, tranzit accelerat;
alternează cu anse spastice;Morfologic: inflamaţia este în stadiul pseudoulceros - pe ultimii 5-10 cm din ileonul terminal
- edem şi inflamaţia foliculilor - lacune ovoide; pe marginea internă a ileo-cecului „nodul de alarmă" - imagine lacunară dată de ganglioni sau placă Payer intraparietală- care se poate calclfica sau ulcera în intestin; Pliuri îngroşate, mamelonate, polipoase prin edem cu tendinţă la dispunere perpendiculară pe axul ansei -,jejunalizareaileonului"; Ulceraţiile - nişe neregulată persistentă pe mucoasa intestinului;
Stadiul II - tulburări organo-funcţionale ca si precedentele dar procesul exudativ inflamator produce margini cu contur şters, margini neregulate, spiculate, cu dublu contur, incizuri şi lacune ovoide ulcerate; îngustări funcţionale la nivelul cu calibru rigid, îngustat, cu contur neregulat; tranzitul ileal este întârziat iar segmentul supraiacent dilatat; Cecul - umplere vacualară, cu umplere neomogenă şi dificultăţi de tranzit; Defect de umplere ileo-cecal intern; Colonul evacuază segmentar fără haustraţii, cu margini dantelate, cu mici spiculi, umplere neomogenă;
Stadiul tardiv segmente îngustate, rigide, modificări de perivjscerită, adenopatii calcificate, anse cu contur neregulat anfractuos, zimţat, mucoasă ştearsă.
Cancerul de colon îmbracă cele trei forme: infiltrativă, vegetantă, ulcerată-stenoză, La examinarea în dublu contrast - întreruperea lizereului de siguranţă Fischer „cancer de colon".
STOMACUL TEHNICĂ DE EXAMINARE RADIOLOGICĂ
Examenul radiologie al stomacului se realizează dimineaţa, pe nemâncate, de preferabil în prima oră şi după o pregătire prealabilă a pacientului care constă în: Evitarea alimentelor iritante gastrice cu 2-3 zile înaintea examenului; Evitarea administrării de medicamente radiopace, purgative care modifică tonusul şi motilitatea:
Examenul radiologie constă din radioscopie care depistează pe loc o modificare morfologică şi dă amănunte despre modificările funcţionale. Radioscopia permite alegerea incidenţei optime pentru efectuarea radiografiilor ţintite. Examenul radiologie al stomacului se realizează. în diferite grade de umplere cu substanţa baritată (strat subţire pentru relieful mucoasei, semirepleţie, repleţie), în diverse poziţii (ortostatism, decubit dorsal, ventral) şi incidenţe diferite (AP, PA, OAD). Se vor da relaţii asupra: dimensiunilor, situaţiei, contururilor, kinetică, mobilitate, pliurile mucoasei.
Modificări de poziţie ale stomacului: Situs inversus; Eventraţia diafragmatică : Congenitală sau dobândită după traumatisme, boli inflamatorii pleuro-pulmonare;
Radiologie: Diafragm relaxat, sus situat; - Mişcări diafragmatice limitate sau paradoxale; o Reflux baritat gastro-esofagian.- Stomac cu „cascadă" posterioară.
Volvusul gastric = Torsionarea stomacului în jurul unui ax longitudinal sau transversal.Volvusul cardio-spleno-axial = torsionarea stomacului în jurul unui ax ce uneşte cardia cu
splina;Volvusul organo-axial = torsionarea stomacului în jurul unui ax reprezentat de mica
curbură, marea curbură trecând în dreapta;Volvusul mezenterico-axial = torsionarea stomacului în jurul unui ajc ce uneşte cele 2
curburi, perpendicular pe acestea: pilonii trece la nivelul cardiei şi se observă 2 camere cu aer ale stomacului.
Volvusurile gastrice, indiferent de forma lor sunt determinate de infiltraţia malignă sau inflamatorie.
Deplasările stomacului: La dreapta - splenomegalii; La stînga - hepatomegalii de diverse
Patologia gastrică Deplasările sinusului "şi antrului gastric antero-superior determinate pancreatice de corp şi coadă sau inflamaţii acute sau cronice, adenopatii retroperitoneale.
Ptoza gastrică - Este rară, controversată de unii autori, presupune coborârea fornixului diafragmul stâng, a nu se confunda cu stomacul hipoton.
Gastritele - în gastritele acute nu se face examen radiologie, tabloul clinic fiind foarte grav. Dacă se realizează această examinare, poate evidenţia: Hipersecreţie; Hiperkinezie; Spasme cu diverse localizări; Evacuare gastrică accelerată sau întârziată; Pliuri gastrice hipertrofiate, edemaţiate şi uneori întrerupte.
Gastritele cronice - Diagnosticul de gastrită cronică nu este apanajul radiologiei deoarece există discordanţe clinico-radiologice în ambele sensuri.Gastritele cronice pot îmbrăca următoarele aspecte:
Gastrita hipertrofică : Radiologie pot fi prezente pliuri îngroşate, neregulate care nu se şterg la compresiune dozată şi cei trei H: Hipersecreţie, Hiperperistaltism, Hipertonie.
Gastrita hipertrofică Menetrier – pseudopolipoidală. Radiologie la nivelul întregii mucoase gastrice se evidenţiază multiple imagini lacunare polipoidale, rotund-ovalare ce au înlocuit pliurile gastrice normale. Este considerată ca o stare precanceroasă.
Gastrita atrofica : Este dificil de evidenţiat radiologie, aspectul fiind normal sau, uneori, pliurile apar fine sau sunt dispărute pe zone mai mult sau mai puţin întinse ale mucoasei gastrice.
Prolapsul de mucoasă gastrică - Constă în protuzia unei porţiuni de mucoasă prepilorică prin orificiul piloric în bulbul duodenal. Această porţiune de mucoasă, radiologie, ia aspectul de „paraşută" sau de „pantalon de golf'. Este asimptomatică sau însoţeşte o altă suferinţă gastro-duodenală ori veziculară dispărând odată cu afecţiunea de bază. Ca leziune de sine stătătoare nu produce o suferinţă digestivă decât în cazul blocajului pilone, caz In care este.urmată de hematemeză sau melenă = singura indicaţie chirurgicală a prolapsului de mucoasă antrală.
Ulcerul gastricSemne radiologiee directe: - nişa benignă care atunci când este acută, este foarte mică,
cu sediu frecvent pe mica curbură şi pe versantul posterior.- în incidenţa de faţă - imagine în „cocardă";- în incidenţa de profil - depresiuni + linia Hampton.
Patologia gastrică
Problema majoră* care se ridică în diagnosticul ulcerului gastric constă în afirmarea benignităţii leziunii.
Nişele cu următoarele caractere trebuie considerate cel puţin suspecte de malignitate: Localizarea - cu cât o nişă este situată mai departe de cardie şi mai aproape de pilor cu atât creşte probabilitatea de a fi maignă; Nişele marii curburi sunt întotdeauna maligne; Nişa peste 3 cm este cel puţin suspectă; Nişa triunghiulară chiar dacă iese din contur este considerată cel puţin suspectă sau malignă; Nişa cu bază largă de implantare este considerată cel puţin suspectă; Opacifierea nişelor gastrice poate fi omogenă sau neomogenă dată de resturi alimentare (nişe mari) sau în 3 straturi în cazul ulcerelor penetrante.
Semne indirecte de ulcer gastric:Morfologice: Convergenţa piturilor către nişă sau zone cicatriciale după vindecarea nişei;
Gastrita; Rigiditatea segmentară dată de infiltraţia inflamatorie; Retracţia micii curburi; Incizură spastică intermitentă sau cicatricialâ persistentă pe marea curbură care arată în „deget de mânuşă" către nişă; când este foarte accentuată aceasta produce biloculareu gastrică spastică; Stomacul prezintă două pungi; Istmul este excentric, scurt cu contur regulat şi net; Tranzitul substanţei baritate între cele 2 pungi se face uşor, umplaridu-se iniţial punga inferioară; tranzitul dispare la antispastice;
inflamatorii gastrice apare bilocularea organică cu următoarele caractere: Stomacul prezintă 2 pungi; Istmul este scurt, excentric, cu contur neregulat dar tot net; Pliurile mucoasei sunt deviate către istm, fiind continue la nivelul lui; Tranzitul este jenat, umplându-se iniţial punga superioară; Nu dispare la antispastice;
Funcţionale: Hipersecreţie gastrică; Spasm; hiperperistaltism; Modificări evacuatorii; Durerea la presiunea pe nişă;
Particularităţi evolutive ale ulcerelor gastrice: Nişa acută dispare în 3-4 săptămâni; Nişele cronice prezintă convergenţă de pliuri care se menţine şi după dispariţia nişei; în ulcerele cronice datorită perivisceritei scade mobilitatea gastrică; Ulcerele cronice pot da biloculare organică;
Particularităţi în funcţie de localizare: Ulcerele micii curburi din apropierea pilorului, pot da gastrita antrală, perigastrita care pot duce le stenoză pilorică; Ulcerul pilone-stenoză pilorică în stenoza pilorică - radiologie: stomacul prezintă în fazele iniţiale o kinetică amplă, de „luptă" pentru ca apoi fibrele musculare să cedeze şi stomacul se alungeşte; în lumenul său se adună lichid şi resturi alimentare iar polul său inferior cobora în bazin -aspect de stomac în „chiuvetă".
Complicaţiile ulcerelor gastrice: Perforaţia - Rx: pneumoperitoneu - transparenţă semilunară subdiafragmatică la radiografia abdominală; Penetraţia - Rx: nişa Haudek cu 3 nivele: aer, lichid, bariu, o Hemoragia - Rx: nu are expresie radiologică; în hemoragiile digestive mari nu se realizează examen radiologie. Dacă se face şansele de depistare a hemoragiei sunt minime dacă nu nule.
CANCERUL GASTRIC
Imbracă toate cele trei forme - ulcerată, vegetantă, infiltrativă. Indiferent de forma lui depistarea radiologică în fazele precoce este dificilă deoarece simptomatologia apare tardiv iar leziunile incipiente de la nivelul mucoasei sunt depistate cu dificultate. Datorită considerentelor enumerate, în marea majoritate a cazurilor depistarea radiologică se face în stadii avansate de boală, depăşite din punct de vedere al intervenţiei chirurgicale radicale.
Cancerul gastric forma ulcerată Se traduce radiologie prin prezenţa nişei maligne - retrasă din contur, cu bază largă de implahtare,heomogeri6pacifiată de substanţa baritată; pliurile gastrice sunt rigide, întrerupte la distanţă faţă de nişă. Nu se vindeca sau diminua la testul terapeutic ci, dimpotrivă persistă şi chiar creşte în dimensiuni.
Variante de nişe maligne; Pe lângă cele enumerate anterior ca fiind maligne au mai fost descrise:
Nişa Corman - în „şa", „călare", în „menise" - cu localizare tipicăpe mica curbură, în porţiunea orizontală, are formă rotund-ovalară, „calare", cu un versant anterior şi unul posterior, are bază largă, este retrasă din contur şi prezintă o zonă de transparenţă submeniscală - este o nişă sigur malignă;
Nişa Gny Albot - este similară cu cea precedentă fiind considerată de unii autori ca fiind un stadiu evolutiv mal avansat al nişei Carman; prezintă în plus rădăcini opace dispuse radiar în zona de transparenţă submeniscală datorate infiltraţiei tumorale;
Nişa triunghiulară - chiar dacă iese din contur este considerata cel puţin suspectă;Nişa în platou - are fundul plat, dimensiuni mari şi toate celelalte caractere maligne
descrise;Nişa în lacună - nişă care este situată în lacună şi este de dimensiuni mari;Nişa rezistentă la tratament - peste 21 zile este considerată malignă.
radiologică a infiltraţiei parietale este de 2 cm. Când infiltraţia este localizată la nivelul unghiului gastric - acesta se deschide, devine obtuz- semn de malignitate.
In faze avansate stomacul ia aspect de „ceainic" - cuprinzând tot antrul - linită plastică sau în cazul afectării întregului stomac, acesta se transformă într-un tub rigid care nu ţine bariul.
Cancerul gastric formă vegetantăAre ca expresie radiologică lacuna malignă cu toate caracterele menţionate care atunci
când este mare poate produce bUoculareamaUgnă cu următorul aspect: Istmul este în axul organului, conturul este neregulat, difuz; Stomacul ia aspect de clepsidră, umplerea se face simultan în ambele pungi; Pliurile mucoasei sunt întrerupte la nivelul istmului cu aspect semitonal;
Aspecte particulare ale cancerului vegetant în funcţie de localizare: Tumorile cu localizare subcardială produc devierea jetului de bariu – semnul devierii jetului sau al „deltei"; Tumorile antrale prepilorice produc în fazele primare o falsă creştere a distanţei dintre bulb şi antru, tranzitul făcându-se printr-un orificiu piloric fals alungit cu contur semitonal - semnul falsei alungiri a pilotului; în evoluţie antrul devine ulterior amputat, tranzitul se opreşte şi apare stenoza pilorică malignă.
TUMORI GASTRICE BENIGNE
Polipul unic - Reprezintă tumora gastrică tipic benignă. Acestea pot fi fibroame, mixoame, lipoame, schwanoame, etc. Ele au ca expresie radiologică- lacuna benignă care în cazul polipilor are, cel mai frecvent, dimensiuni de până la 2-3 cm. Schwanomul este o tumoră care poate ulcera - radiologie nişă în lacună benignă - fără ca această ulceraţie să însemne malignizare. în rest orice schimbare a comportamentului tumoral = malignizare.
SUFERINŢA STOMÂCULUI OPERAT
Radiologie, înainte depistării oricărei suferinţe a stomacului operat trebuie să recunoaştem tipul de rezecţie gastrică şi de anastomoză.In general rezecţiile gastrice pot fi subtotale, rezecţii 2/3 (marea majoritate) sau totale. Anastomozele, de asemenea, în general pot fi termino-terminale sau termino-laterale cu multiple variante de tehnică chirurgicală.
SUFERINŢE IMEDIATEAtonia acută a stomacului Radiologie - bontul gastric este mare, inert, fără contracţii,
substanţa baritată cade în „fulgi de nea".Stenoza gurii de anastomoză Radiologie - stomacul are contracţii ample cu refluxul
substanţei baritate în ansa aferentă. Stenoza poate fi organică, dată de torsiunea anselor, invaginaţia lor sau de inflamaţia intra şi perianastomotică.
Desfacerea suturilor Se realizează în condiţiile efectuării unor suturi în ţesut friabil, cu rezistenţă redusă, Radiologie - bariu ajunge în peritoneu cu apariţia unei peritonite grave.
Abcesul subfrenic - Radiologie - imagine mixtă, hidro-aerică, cu nivel orizontal subdiafragmatică,
SUFERINŢE TARDIVE Bontul gastric mic Radiologic bontul este de dimensiuni reduse, nu se opacifiază cu
substanţa baritată datorită undelor de la nivelul gmii de anastomoză trecând în ansele jejunale.Sindromul de ansă aferentă Apare după anastomoze T-L de tip Reickel Polia.
IntroducerePrin amploarea informaţiilor pe care le oferă, explorarea radiologică a aparatului urinare
este prin excelenţă radiografică, reprezentând cheia de boltă a diagnosticului în nefro-şi urologie.
Examenul radiologie aplicat pentru prima dată de Guyon în 1896, la numai un an de descoperirea razelor X, a fost realizat pentru depistarea calculilor radioopaci. Acesta a fost îmbogăţit ulterior, permanent, cu numeroase tehnici şi metode noi, graţie perfecţionării continue a aparaturii şi diferitelor metode de explorare reno-uretero- vezicale cu substanţe de contrast.
Pregătirea bolnavuluiPentru a obţine un maxim de informaţii pe care ni le poate oferi explorarea radiologică,
prin una din metodele sale (U.I.V.), orice examen trebuie precedat de o corectă pregătire a bolnavului, în scopul de a înlesni într-o măsura cât mai mare, interpretarea imaginilor de pe filmul radiografie
Pregătirea corectă a bolnavului îşi propune ca obiective: Evacuarea colonului de conţinutul său gazos şi solid; Obţinerea, în cazul examenului cu substanţe de contrast, a unei concentraţii maxime a lor în sânge şi urină.
Pentru atingerea primului deziderat, acela al golirii colonului, se va acorda o atenţie deosebită modificării conţinutului intestinal printr-o alimentaţie corespunzătoare. Astfel cu 48 de ore înaintea examenului, regimul alimentar va fi compus din alimente ce dau un reziduu redus ca: pâinea albă, unt, lapte, brânză. De asemeni se vor scoate din alimentaţie dulciurile care accentuează fermentaţia.
In zilele ce preced examenul nu se vor administra medicamente care conţin iod, fier, bismut, calciu deoarece apariţia lor în intestin poate crea false imagini ce pot duce la interpretări eronate.
Golirea intestinului se va face cu ajutorul clismelor sau a purgativelor slabe (nu cele saline) în funcţie de practica celui ce pregăteşte bolnavul precum şi de particularităţile fiecărui caz.
Clismele izotonice de obicei cu 1,5 1 apă în care s-au dizolvat 15-20 g sare, se efectuează seara şi dimineaţa, cu 2 ore înaintea examenului.
Bolnavilor cu afecţiuni intestinale li se administrează clisme evacuatoare cu 1-1,5 1 de ceai de muşeţel.
După efectuarea clismei bolnavul nu va rămâne la pat, deoarece decubitul prelungit favorizează acumularea de gaze în colon ce pot compromite examenul.
De altfel, aerocolia ce apare după clismă a făcut pe mulţi autori să renunţe la ea, efectuând pregătirea bolnavului numi printr-un regim alimentar adecvat şi prin administrarea unor purgative slabe. în acest scop rezultate bune se obţin prin administrarea de - magnezia usta - aproximativ. 5g - în preziua examenului.
In cazul în care pregătirea bolnavului se face în vederea efectuării unui examen cu substanţă de contrast - în speţă UIV - atunci pentru realizarea celui de-al doilea deziderat -obţinerea unei concentraţii maxime de substanţă de contrast - se impune obţinerea unui anumit grad de deshidratare a bolnavului. In acest sens se va restrânge ingestia de lichide cu 12-15 ore înaintea examenului.
Cu acest scop, sunt autori care recomandă 1-2 aspirină în preziua examenului pentru o sudoraţie puternică. Înaintea efectuării radiografiei reno-vezicale se va cere bolnavului să urineze deoarece urina dă o umbră mai intensă decât ţesuturile moi vecine. Bolnavul astfel pregătit poate fi investigat în condiţii optime prin una din metodele de examinare radiologică a aparatului reno-uretero-vezical.
Metode de examinare ale aparatului reno-uretero-vezical
totodată şi eventuale imagini supradăugate. Radiografia renală corect efectuată trebuie să îndeplinească următoarele condiţii: Vertebrele lombare cu apofizele transverse pe centrul filmului radiografie; Muşchii psoas cu marginea lor externă desenată net; Umbrele renale, Oasele iliace, Marginea superioară a simfizei pubiene,
2. Radiografia cu substanţe de contrastSubstanţele organice iodate şi aeail sunt utilizate în numeroase tehnici de explorare a
aparatului renal. Din ele citam: urografia, pielografia, pneumopielografia, urokimografia, pneumoperitoneul, retropneumoperitoneul, aortografie, cistografia, uretrografia, prostatografia.
3. Urografia intravenoasăEste examenul cel mai des utilizat în explorarea aparatului renal şi care oferă, în plus faţă
de toate celelalte procedee de examinare, studierea obiectivă a funcţiilor căilor urinare superioare
Pentru studiul urografic al rinichiului se utilizează compuşi iodaţi, hidrosolubili care au proprietatea de a fi eliminaţi în mod electiv şi rapid prin rinichi.
Substanţa utilizată cel mai des la noi este Odistonul-derivat iodat ionic -în concentraţie de 60-75%. în ultimii ani au fost introduse pe piaţă substanţe nonionice la care riscul reacţiilor anafilactice este aproape nul.
Substanţele opace sunt practic inofensive pentru bolnav dacă sunt respectate anumite indicaţii şi contraindicaţii, aplicate individualizat de la caz la caz. Este obligatorie testarea toleranţei la iod înaintea examinării bolnavului, testare care intră în obligativitatea medicului şi este stipulată în codul penal.
Indicaţii: Tulburări ale secreţiei renale şi/sau excreţiei renale prin obstacol cu sediul în bazinet, ureter, vezică, uretră. Anomalii renale Identificarea şi localizarea calculilor. Sarcina până la şase luni. Idiosincrazia pentru iod. Hipertiroidii manifeste. Insuficienţa hepato- renală gravă. Stări alergice-astm. Stări febrile. Tuberculoza activă. Infarctul miocardic recent-şase luni Hipertensiunea arterială malignă Peste 60 ani - contraindicaţie relativă. Uree peste 0,70g%.
Pentru prevenirea accidentului de idiosincrazie la iod se va face în mod obligatoriu testul de tolerabilitate. Din toate modelele de testare: intravenos, intradermic, subcutanat, conjunctival, sublingual -recomandabil şi practicat de altfel-este cel intravenos: după injectarea a 1 cm de odiston intravenos se aşteaptă 1 minut şi apoi în absenţa unor semne de intolerabilitate se continuă injectarea.
Cu toate măsurile care se iau apar accidente mortale în proporţie de 1/100.000 şi accidente grave în 2-3/10.000 de cazuri - statistica S.U.A. pe 11.000.000 de UIV.
Accidentele ce apar pot fi:• Uşoare:
roşeaţă limitată a pielii, pete urticariene în special pe pielea regiunii gâtului, greaţă, căldură,
Aceste semne pot ceda singure sau pot trece în:• Grave:
Roşeaţă întinsă a pielii cu prinderea conjunctivei şi a glotei Senzaţie de greutate localizată diferit - dureri când ia forma de apăsare toracică, este un semn serios, el traducând spasmul de la nivelul musculaturii bronşice. Tahicardie paroxistică cu extrasistole. Senzaţie de sufocare. Puls slab filiform Agitaţie psiho-motorie. Colaps vascular Lipotimie şi dacă nu se intervine moartea.
În absenţa accidentelor menţionate, când totul decurge normal, examenul urografic standard decurge în felul următor: după efectuarea radiografiei renale; ce prinde injectarea şi cu care se începe în mod obligatoriu orice UIV. Se execută primul film la 5-7 minute - timpul funcţional, în continuare în funcţie de rezultatul obţinut examenul se dirijează de către medic efectuându-se expuneri de la caz la caz la 15 minute, 25 minute, 1 oră, 2 ore.
Dirijând corect examenul UI V. după examinarea primului film se pot aduce modificări utile în obţinerea unor rezultate maxime.
Astfel se poate institui o compresie -primele 20 minute - la nivelul strâmtorii superioare a bazinului, pentru a obţine o imagine ameliorată a calicelor şi bazinetului-în cazuri de spasme stenoze, amputaţii.
Contraindicaţii: hematurie, obstacol jos situat-calculul poate rupe ureterul, tumora se poate rupe; În cazul în care imaginile sistemului pielocaliceal sunt slabe-sc poate hotărî reinjectarea bolnavului şi o UIV. Standard s-a transformat într-o variantă a sa U1V. cu reinjectare. UIV la copii se face cu 5 - 15 cc de substanţă de contrast .
Pentru evidenţierea ureterelor pe toată întinderea lor-atunci când ea nu se obţine altfel-se va executa o radiografie în decubit ventral(5-10 minute). În cazurile când după UIV:standard şi cu reinjectare nu se obţin date satisfăcătoare se indică UIV. în perfuzie. Aceasta a fost introdusă pentru prima dată în 1962- la noi în 1964 de către Temeliescu şi Gatovski.
Perfuzia conţine: 100 ml substanţă de contrast; 150 ml solvent (glucoza 5%, dextran, macrodex, manitol 20%)
Contraindicaţii în plus la UIV: HTA > 200 mmHg; Febră > 38°, Accidente vasculare cerebrale în antecedente, Insuficienţa renală cu uremie > 1 g; Mielom multiplu - dă blocaj renal prin mobilizarea albuminei Bence - Jonnes,
Explorarea radioinstrumentală a căii de excreţieA. Pielografia ascendentăPe o sondă fină se introduce iodură de sodiu 15% - 5-10 cm3 şi odiston diluatB. Ureteropielografia retrogradă Sonda Chevassu cu bilă pentru obstruarea ureterului.
Este o metodă antifiziologică.Indicaţii: modificări anatomice ale aparatului urinar; anomalii congenitale; distopii; hidronefroză, tumori renale.
Explorarea contururilor renaleConturul rinichilor se poate explora mai bine întărind contrastul ce există în mod normal
între ţesutul renal şi ţesuturile vecine Acest lucru se obţine prin următoarele tehnici: Pneumorenul, Retropneumoperitoneul, Pneumoperitoneum
Indicaţii: Tumori renale; Tumori suprarenale;Explorarea uretreiUretrografia ascendentă şi descendentă.Imaginea radiologică a aparatului urinar normalPlecând de la premisa că interpretarea corectă a unui examen radiologie este necesară o
cunoaştere perfectă a aspectului normal, vom aborda câteva date de anatomie radiologică a aparatului urinar.
Rinichii: imaginea renală dreaptă se întinde de la TI2 la apofiza transversa a L3 şi este situată în general cu 2 cm mai jos decât la stânga.
Polul inferior renal se află la o distanţă de 2-3 cm în dreapta şi de 3-5 cm în stânga de creasta iliacă la bărbaţi. Distanţa este ceva mai mică la femei cu Vi din înălţimea unei vertebre.
Axul polar al rinichiului este orientat oblic de sus în jos şi dinăuntru în afară astfel încât cei doi rinichi sunt separaţi la nivelul polilor superiori de o distanţă de 6-8 cmiar la cei inferiori de 10+15 cm .
Axul transversal (7 cm ) al rinichiului are o direcţie oblică dinăuntru în afară şi dinăuntru înapoi astfel încât rinichiul prin feţele sale face cu planul frontal un unghi de 40-50 grade-deci pe radiografii nu avem un profil perfect
Diametrul transversal -3 cmBazinetul: opacifiat apare triunghiular cu vârful infero-intern în continuarea ureterului.Se înscrie în patrulaterul Bcizy-Moyraud delimitat astfel:
Orizontale prin mijlocul L1 şi L2 Verticale la 6 cm de linia apofizei spinoase(profil pe coloană).
Calicele: Bazinetul se continuă în sus cu 3 calice majore: superior, mijlociu, inferior. Tija grupului caliceai superior este mai lungă.
Calicele mici apar în funcţie de orientarea lor:De profil: opacităţi lineare cu extremitatea laterală, situată spre parenchim-concavă în
formă de cupă - inel de siguranţăDe faţă: opacitate rotunjită. Indicele parenchimatos - minim 1,5 cm.Ureterul: este situat retroperitoneal cu direcţie uşor oblică în jos şi înăuntru are 30 cm.
Apare radiologie ca o bandă opacă cu contururi nete El prezintă în mod normal două dilataţii fuziforme (lombară şi pelvină) şi trei îngustări anatomice (coletul ureterului, la nivelul intersectării cu osul iliac, porţiunea intramurâlă).
Imagini ureterale: se descriu 4 porţiuni: abdominală sau lombară, iliacă, pelviană, vezicală – intramurală. Pe radiografia de faţă ureterul traversează apofizele transverse ale ultimelor 3 vertebre lombare suprapunându-se uşor pe vârfurile lor, apoi se suprapune aripii sacrate, atinge porţiunea inferioară a articulaţiei sacro-iliace, se îndepărtează apoi în mod evident de coloana vertebrală pentru a descrie o curbă convexă în afară.
În continuare se apropie din nou de linia mediană pentru a pătrunde în vezica urinară la o distanţă de 2-4 cm unul de celălalt
Ureterele traversează peretele vezicii după un traiect oblic în jos şi înăuntru şi se deschid la 2 cm unul de altul prin ostium ureterale.
Vezica urinară: Repleţie completă - sferă, Repleţie incompletă - triunghi isoscel cu baza concavă în sus.
Modificările elementare ale aparatului urinarModificări elementare predominant funcţionaleTulburările secreţiei renaleÎntârzierea apariţiei substanţei de contrast 1a nivelul cavităţilor excretorii ale rinichiului
afectat - peste 5-6 min - normal Ravassini.Modificarea concentraţiei substanţei de contraste în căile de excreţie Intensitatea opacităţii
căilor excretoare este egală bilateral - semn von Lichtenberg. Ea apare aşa cum am văzut la
Absenţa secreţiei: se consideră în general, că dacă după 30 min de la injectarea substanţei de contrast nu apare pe radiografie imagi- a pielo-caliceală, funcţia de concentrare a rinichiului respectiv este total compromisă având de a face cu un rinichi funcţional exclus
Acest lucru se întâlneşte de cele mai muSie ori în infecţii grave ca tubrculoza. pionefroza; urmate de distrugerea parenchimului renal
Tulburările excreţiei renaleÎn mod normal urina se evacuează în vezică iară nici o dificultate prin calea superioară de
excreţie: calice, bazinet, ureter. În stare patologică însă, au loc tulburări ale excreţiei care se traduc radiologie prin imagini de hiperkinezie, spasm, hipotonie.
1. Hipertonia: bazinetul are dimensiuni reduse şi se opacifiază slab datorită evacuării rapide prin hiperkinezia însoţitoare
Calicele iau un aspect gracil, îngustate, cu contururi fin trasate.Hipertonia ureterului poate da absenţa imaginii pe porţiuni întinse.Vezica urinară are dimensiuni reduse este rotundă datorită hipertoniei detrusorului – în
tuberculoză.2. Hiperkinezia: creştere a contractilităţii căilor de excreţia - ureterul apare maniliform
datorită undelor peristaltice mai numeroase şi cu o amplitudine mai mare - este un mijloc de învingere a unui obstacol.
3. Spasmul este o contracţie totală de lungă durată ce împiedică progresia coloanei de lichid în căile urinare. Rx.: întreruperea persistentă a coloanei pieloureterale ce depăşeşte locul de proiecţie al unui sfincter al căilor urinare. Poate fi dat de un calcul migrat pe ureter.
4. Hipotonia şi atonia se caracterizează prin scăderea, în grade diferite, a stării de contracţie permanentă a fibrelor musculare. Imaginea radiografică a căii de excreţie renale apare mai bine vizibilă şi mai netă: fundurile calicelor sunt rotujite, bazinetul uşor dilatat, net, de intensitate crescută cu conturul medial rectiliniu - mulat pe faţă externă a psoasului (semnul lui Hutter). Ureterul este flasc, uşor dilatat, alungit, şi ondulat vizibil pe toată întinderea sa pe un singur film radiografie.
5. Staza: oprirea substanţei de contrast administrată i.v. la nivelul unui segment al aparatului urinar mărindu-i intensitatea. Ea poate fi de două feluri: renală şi în aparatul excretor.
Staza renală poate fi determinată de orice obstacol situat în calea de excreţie (tumori, stenoze bacilare, calculi) care realizează o creştere bruscă de peste 60 mmHg a presiunii intrapielice determinând impermeabilitatea filtrului renal - ca şi când sistemele sfincteriene prepapilare ar fi blocate.
Se discută despre o stază renală totală şi una parţială - ambele având aceleaşi cauze, dar la cea parţială nu este supraadăugată şi spasmul.I.R -în staza totală este aceea de "rinichi mare alb" - parenchimul după injectare apare foarte bine vizibil dar căile excretoare nu se vizualizează realizându-se ceea ce s-a numit "'nefrogramă fără urogramă".în staza parţială -ce demonstreză că funcţia renală poate fi reluată, după îndepărtarea obstacolului, parenchimul ca fiind complet alterat, parenchimul apare intens opacifiat iar căile - calice-bazinet-ureter-uşor dilatate se vizualizează şi ele realizându-se o nefrogamă cu urogramă
Stază în aparatul excretor -se datorează unui obstacol incomplet ce jenează scurgerea urinii şi blochează peristaltismul, calea excretorie din amonte de el fiind intens opacifiată, cu contururi foarte nete persistente realizând imaginile prea frumoase („trop belle").
Modificări ale căii de excreţie:A. DEZORIENTAREA Orientarea normală a calicelor, bazinetului şi ureterului poate fi
modificată în cazul unui rinichi anormal congenital - rinichi în potcoavă, polichistic- sau datorită compresiunii ce se exercită la nivelul acestor cavităţi de către o formaţiune expansivă intra- sau extrarenală Ex: tumori ce deviază: calice, ureter.
netede iar pe de altă parte existenţa unui obstacol - responsabil de creşterea presiunii urinii la nivelul căii de excreţie. Ea poate fi localizată la orice nivel al căii de excreţie. la nivelul calicelor ia aspect de „bilă" sau de „petală de floare", bazinetului - ce poate fi enorm dilatat în hidronefrozele mari; ureterul - dilatat mai mult sau mai puţin uniform;
C. STENOZA
Reducerea calibrului căii de excreţie la diferite nivele însoţite frecvent şi de modificări de contur. Este o modificare elementară întâlnită în tuberculoză care stenozează printr-un proces de sclero-lipomatoză bazinetul sau calicele care au fost anterior erodate sau ulcerate dând un calibru neuniform segmentului respectiv ce prezintă contururi neregulate şi se însoţeşte de dilataţie supraiacentă.
D. EROZIUNIILE ŞI ULCERA ŢIILE Ulceraţiile sunt pierderi de substanţă de dimensiuni diferite situate în parenchimul renal. Imaginea radiologică la UIV este de opacităţi de obicei cu contururi şterse şi anfractuoase, izolate sau legate de un calice. Eroziuniile sunt leziuni mai fine care interesează pereţii calicelor sau cavernelor. Se întâlnesc în TUG sau tumori maligne.
E. AMPUTAŢIILE Reprezintă suprimarea parţială sau totală a cavităţilor renale. Poate fi consecinţa unui proces sclero-lipomatos, a unei compresii (tumoare renală, rinichi polichistic) care se exsercită asupra cavităţiilor excretoare sau unei leziuni intracanaliculare - tumoare de uroteliu.
F. LACUNA Apare sub forma unui minus de umplere cu contururi nete mai mult sau mai puţin regulate, în interiorul cavităţii opacifiate Poate fi dată de un calcul radiotransparent, cheag sanguin sau mugur tumoral.
Malformaţii congenitaleA. Anomalii de numărA.1. Agenezia renalăRar bilaterală (incompatibilă cu viaţa), mai frecvent unilaterală - rinichi unic congenital -
hipertrofiat compensator, frecvent situat în poziţie ectopică, iliacă sau pelvină Se poate asocia adesea cu spina bifida, transpoziţii de organe.
A.2. Aplazia renalăSpre deosebire de agenezie în aplazia renală există mugurele fetal dar nu se dezvoltă
spre un organ funcţional normal. Când este bilaterală este incompatibilă cu viaţa.Bazinetul şi ureterul de obicei lipsesc sau sunt rudimentare. In loja renală se pot depista
calcificări chistice.A.3. Rinichiul supranumerarEste cea mai rară malformaţie renală şi constă în existenţa unui al treilea rinichi (foarte rar
şi un al patrulea - bilaterală) cu cavităţi excretorii şi vascularizaţie proprie complet separată de celălalt rinichi; este de obicei un rinichi mai mic, hipofuncţional, situat în loja renală sau ectopic caudal. Ureterul se abuşează la vezică, sau aberant în vagin rect sau uretră
B. Anomalii de mărimeB.1. Hipolplazia renalăRinichi mici congenitali - sunt situaţi mai spre linia mediană, cavităţile excretorii şi
vascularizaţia sunt mai gracile, funcţia renală este normală sau scăzută. Diagnosticul diferenţial cu rinichiul mic dobândit este dificil.
B.2. Hiperplazia renalăRinichi mare la care se poate exclude orice cauză câştigată.Trebuie menţionat că dimensiunile rinichilor nu sunt în corelaţie cu talia, suprafaţa
corporeală, înălţimea, etc.C. Anomalii de formăC.1. Persistenţa lobulaţiei fetaleIn mod normal ea dispare la 4 ani, când ea persistă rinichiul are un aspect lobulat
Diagnosticul diferenţial de certitudine cu o formaţiune tumorală sau inflamatorie se face angiografic.
Rinichii sunt uniţi prin polul inferior în 90% din cazuri printr-o punte parenchimatoasă sau fibroasă ce se găseşte anterior de aortă şi cava inferioară. Cei doi rinichi sunt malrotaţi, mai jos situaţi, bazinetele privesc antero-extern. ureterele au o emergenţă atipică.
C.3.2. RINICHIUL CONGLOMERAT
Fuzionează cele două feţe mediale renale într-o masă unică, situată, de obicei, presacrat.C.3.3. FUZIUNILE BILA TERAL ASIMETRICE
Sunt aceleaşi dar unul dintre rinichi este mai mic şi are poziţie ectopică.C.3.4. FUZIUNI UNILATERAL ASIMETRICE
Există o masă renală unică cu un rinichi în ectopie încrucişată situat, de obicei, în bazin - rinichiul sigmoid - cu cavităţi excretorii de formă atipică
D. Anomalii de poziţieD.1. EctopiaSituaţie anormală a rinichilor, uni- sau bilaterală, mai frecvent în stânga. Se recunosc:
ectopie caudală - lombară, iliacă şi sacrată;ectopie cranială;ectopie încrucişată
În ectopie rinichii au formă modificată, sunt frecvent şi distopici, ureterul este rectiliniu - diagnostic diferenţial cu ptoza - vascularizaţia porneşte din vasele mari apropriate.
În ectopia încrucişată ambii rinichi sunt de aceeaşi parte, cel ectopie mai jos, fuzionat sau nu cu cel normal, ureterul său încrucişează coloana, abuşarea la vezică fiind normală.
D.2. Distopia - MalrotaţiaIniţial în viaţa embrionară nilul şi bazinetul sunt situate anterior şi suferă apoi o rotaţie în
jurul axului longitudinal şi ajung median. Lipsa sau exagerarea acestei rotaţii fac să apară rinichiul malrotat - distopic.
E. Anomalii ale parenchimuluiE.1. RINICHIUL POLICHISTIC
Este o afecţiune probabil congenitală, bilaterală, mai frecventă la femei. Excepţional este unică. Simptomatologie: uremie, hematurie + HTA.
Rinichiul îşi diminua continuu în evoluţie valoarea sa secretorie prin compromiterea elementelor sale nobile. De aceea UIV oferă numai date insuficiente care sunt obţinute cu ajutorul pielografiei ascendente.
Radiologie se realizează trei aspecte caracteristice: imagini bilaterale simetrice, boselarea contururilor umbrei renale, care are suprafaţă mărită atât în diametrul polar cât şi transversal - marginea internă a rinichiului depăşeşte pe cea a psoasului. modificarea arborelui pielo-caliceal printr-o mare varietate de imagini elementare determinate de compresia produsă de chisturi.
Acestea sunt: alungirea bazinetului şi a calicelor în totalitate; dilataţii situate la nivelul tijelor caliceale sau la nivelul extremităţilor papilare; dezorientări caliceale; imagini deamputaţie cu contur net; imagini opace, mari cu margini nete, convexe, ondulate - chisturi ce comunică cu calea superioară de excreţie
E.2. RINICHIUL CHISTIC Prezenţa de chiste renale unice sau multiple. E.3. RINICHIUL ÎN BURETE
Rinichiul spongios sau „în burete" - boala CACCHI-RICC1 - este o disembrioplazie mai frecventă la bărbaţi.
Se întâlnesc ectazii ale tubilor uriniferi, formând mici dilataţii chistice, fuziforme în papilă. Ele cuprind parţial sau total medulara, corticala rămânând intactă.
După tipul radiologie se întâlnesc 4 tipuri: în evantai - tubii dilataţi sunt paraleli sau converg în "evantai" spre papilă,
În 40% din cazuri se întâlnesc calcificări mici datorate depozitelor calcare din ectaziile tubilor. Modificările prezentate sunt cele mai frecvente.
Litiaza renală
Formarea de concreţiuni calcare solide cu compoziţie chimică variată, la nivelul calicelor, bazinetului, în arborele pielo-caliceal de unde pot migra până în vezica urinară, putându-se opri la nivelul ureterului pelvin, lombar, vezical, iliac - în ordinea frecvenţei.
Frecvenţă: de 30-50 de ori mai mare la bărbaţi, rară la copii şi adolescenţi şi foarte rară la bătrâni. Din punct de vedere chimic, orice calcul este format dintr-un schelet organic de structură albuminoidă - matricea - şi din substanţe minerale cristaloide de natură variată ce se leagă de acest schelet.
Calculii pot avea sediul în bazinet, în calice, în parenchimul renal sau pot ocupa în acelaşi timp atât calicele cât şi parenchimul, cum ar fi calculii coraliformi. În general calculii iau forma cavităţilor în care se dezvoltă: conici, ovalari, triunghiulari, putând fi unici sau multipli, foarte mici sau foarte mari (peste 1 kg), ficşi sau migratori.
Explorarea radiologică se face pentru diagnosticul litiazei renale şi îşi propune: să evidenţieze calculul, şi să-1 situeze exact în raport cu aparatul urinar şi să dea date asupra modificărilor funcţionale şi morfologice determinate de litiaza renală la nivelul căilor excretoare. Pentru a răspunde acestor deziderate examenul radiologie are la dispoziţie întreaga gamă de tehnici radiologice pe care le-am prezentat.
Pe radiografie, vizibilitatea calculilor este apreciată în funcţie de compoziţia lor chimică şi de indicii de absorbţie a razelor X, fiind cu atât mai vizibili cu cât substanţele ce-1 formează au un număr atomic mai mare. Exemplu: calculi opaci - fosfaţi şi oxalaţi de calciu 90%, fosfaţi tripli amomiaco-magnezieni, calculi slabi vizibili - cistină, calculi transparenţi: acid uric, xantină.
Deci, cu ajutorul radiografiei renale şi bazându-ne pe date topografice putem evidenţia şi localiza un calcul care se proiectează de faţă pe aria renală, iar de profil în plin corp vertebral sau posterior coloanei vertebrale
Calculul bazinetal se proiectează în mod obişnuit în patrulaterul Bazy-Moiraud, pe care l-am amintit deja, cei ureterali pe traiectul prezumtiv al ureterului, aceasta în situaţia în care rinichiul se găseşte la locul său obişnuit.
Calculii, pe radiografia reno-vezicală. trebuie diferenţiaţi de imagini parazite, umbre înşelătoare date de: corpi străini cutanaţi sau din părţile moi, urmele unor injecţii subcutanate cu substanţe de contrast, corpi străini din tubul digestiv (săruri opace de bariu, bismut, comprimate diverse), calculi biliari migraţi în intestinul gros, calcificări ale glandelor suprarenale (boala Addison, tumori suprarenale) calcificările cartilajelor costale, calcificările ganglionilor mezenterici sau a ganglionilor lombari.
Dacă radiografia reno-vezicală a putut da răspuns primelor două probleme ce stau în faţa examenului radiologie şi anume evidenţierea şi localizarea calculului, UIV furnizează date suplimentare foarte importante pentru diagnostic, prognostic şi indicaţii terapeutice
Astfel,UIV: pune în evidenţă calculii radiotransparenţi, localizează precis calculii în raport cu calea excretoare a rinichiului şi cu alte organe vecine (căi biliare, vezică biliară), dă date asupra modificărilor morfologice şi funcţionale pe care le provoacă litiaza urinară asupra căilor excretoare.
bazinetului sau calicelor (diagnostic diferenţial cu un cheag sanguin sau o tumoră se face clinic). În general UIV răspunde tuturor problemelor pe care le ridică diagnosticul litiazei renale şi numai în cazuri extreme ca lipsa opacifierii căilor de excreţie se recurge la alte metode de investigaţie ca: pielografia ascendentă, sonde opace, ureteropneumografia.
În litiaza renală se pot întâlni la nivelul căilor excretoare atât modificări anatomice cât şi funcţionale. Uneori prezenţa calculilor la nivelul căilor de excreţie determină dilatarea acestora, ele revenind însă la normal dacă calculul a stat puţin timp în căile urinare şi nu a survenit infecţia. Calculii mari, infectaţi, prezenţi în căile urinare superioare compromit repede secreţia rinichiului şi funcţiile musculare pielocaliceale.
În aceste cazuri este important de ştiut dacă calculii se însoţesc sau nu de modificări supurative la nivelul parenchimului renal. Pentru aceasta explorarea instrumentală (pielografia) este de un real folos.
UIV oferă date utile despre rinichiul opus, lucru ce nu trebuie neglijat niciodată când se pune problema intervenţiei chirurgicale.
Calculii ureterali influenţează starea funcţională a rinichiului în grade diferite, în funcţie de timpul scurs între începutul obstrucţiei ureterale şi momentul executării urografiei, de mărimea, poziţia, forma obsatcolului. Astfel, activitatea secretorie a rinichiului suferă (imediat după colică este absentă reflex), iar deasupra obstacolului calea de excreţie este dilatată, prezentând stază caliceală. multiplicări de calice, uretero-pielo-hidronefroză sau chiar absenţa secreţiei.
Sub calcul ureterul este cel mai frecvent normal dar poate deveni aton şi dilatai.În cazul în care litiaza nu s-a infectat şi nu este prea veche, tulburările secretorii şi tonice
sunt reversibile. Cel mai frecvent căile se infectează, se sclerozează, au loc procese distructive şi în consecinţă găsim imagini de pionefroză, complicaţiile cele mai frecvente ale litiazei renale
TUBERCULOZA URO-GENITALĂ
Manifestare locală maladiei generale - o metastază hematogenă plecată dintr-un focar de primoinfecţie ganglio-pulmonar, apărută la sfârşitul perioadei bacilare primare şi mai rar în cursul perioadei secundare.
Focarele de tuberculoză renală evidenţiate în cursul perioadei secundare sunt. de obicei, vechi focare bacilare din prima perioadă care au evoluat până atunci asimptomatic, reactivându-se din cauza strânsei corelaţii evolutive dintre focarele tuberculoase
Tuberculoza uro-genitală (TUG) este o afecţiune a întregului aparat uro-genitalPunctul de plecare în afectarea organelor urinare şi genitale îl constitue tuberculoza
renală Urografic s-a arătat că indiferent de forma sub care se manifestă boala, focarele renale sunt acelea care determină şi întreţin celelalte leziuni de la nivelul segmente ale aparatului uro-genital. Este unanim recunoscut faptul că nu există leziuni de ureterită, cistită bacilară care să nu se întâlnească şi de manifestări renale.
FlZIOPATOLOGIELocalizarea bacilului Koch la nivelul rinichiului este mai frecvent întâlnită între 20 şi 40 de
ani. în antecedentele bolnavilor se descoperă deseori o serie de factori predispozanţi cum sunt: pielonefrita, traumatismele locale, rinichiul mobil, care determină apariţia unui focar de minimă rezistenţă.
Pătrunderea bacilului Koch în parenchimul renal, unde el determină leziunea iniţială, se face, în marea majoritate a cazurilor, pe cale sangvină, cea limfatică sau ascendentă - ureterală - nefiind exclusă. Odată ajuns aici, el produce o serie de leziuni specifice care într-o fază iniţială sunt localizate în parenchim - în afara căii de excreţie.
Aceste leziuni corticale au mare tendinţă la vindecare, la sclerozare, lăsând drept mărturie o cicatrice fibroasă, retractilă.
Leziunile medulare - care urmează pe cele corticale, se datoresc vehiculării pe cale descendentă a bacilului Koch pe cale descendentă, endotubulară, la nivelul zonei juxtapapilare, locul de lecţie al acestor leziuni.
Apariţia leziunii papilo-caliceale este favorizată de o uşoară stază a urinii bacilifere -stază
La formarea leziunilor mai contribuie şi vascularizaţia redusă a acestor regiuni - care conferă ţesuturilor o rezistenţă foarte redusă. Irigaţia săracă a zonei papilo-caliceale explică în acelaşi timp şi tendinţa leziunilor medulare spre cazeificare, spre necroză care prin erodarea vârfului papilei duce la deschiderea focarelor în cavitatea caliceală. In acest moment ia sfârşit etapa parenchimatoasă şi începe a doua etapă evolutivă - etapa TUG deschise, cu apariţia bacilului Koch şi de puroi în urină.
Clinic tuberculoza uro-genitală cunoaşte 2 perioade distincte: în prima perioadă - de tuberculoză închisă - cu leziuni ucerative, fără bacilurie cu hematurie şi dureri lombare, perioada a doua - de tuberculoză deschisă - se caracterizează prin eliminarea de puroi şi bacili Koch în urină;
Prinderea vezicii urinare într-o tuberculoză netratată se face foarte repede şi de la ea pe cale ascendentă - infectarea rinichiului opus
Pentru precizarea diagnosticului de tuberculoză uro-genitală sunt indicate următoarele examene radiologice: radiografia reno-vezicală; urografia intravenoasă; pielografia ascendentă; aortografia, arteriografia;
Dintre acestea UIV constitue procedeul de elecţie care oferă pe lângă datele de ordin morfologic şi funcţionale, urmărirea diferitelor faze evolutive ale afecţiunii.
Modificări ale căii de excreţie şi ale parenchimului renal1. îngustarea - este socotită ca principal semn radiologie, morfologic al tuberculozei
renale. Este localizată deobicei la baza unei calice minor. Porţiunea stenozată are de obicei contururi neregulate, este rigidă, fiind dantelată. Când stenoza are loc la nivelul bazinetului apare o imagine pielică tubulară cu pereţi rigizi, uneori filiformi. De cele mai multe ori îngustarea este relevată numai de consecinţele pe care ea le determină deasupra sa: dilataţii, amputaţii, eroziuni.
2. Dilataţia poate interesa un singur calice, un grup de calice sau calicele în totalitate.Când procesul de stenoză interesează un calice major, calicele minore supraiacente se
dilată şi se dezorientează realizând imaginea de margaretă. Stenoza bazinetului determină dilataţia tuturor calicelor - hidronefroză calicealâ - şi a ureterului, ducând la dispariţia imaginii pielice
Triada clasică, calice dilatate, bazinet absent, ureter dilatat este caracteristică tuberculozei renale în absenţa eroziunilor şi a ulceraţiilor.
3. Amputaţia parţială sau totală este o consecinţă a procesului de stenoză. 4. Eroziunile interesează pereţii cavernelor sau cupuşoarele caliceale cărora le dă
contururi neregulate, şterse, fin dantelate.5. Ulceraţiile sunt cavităţi mai mult sau mai puţin rotunjite, uneori anfractuoase,
policiclice, de dimensiuni variabile, prezentând în unele cazuri contururi neregulate Când aceste cavităţi se umplu cu substanţă de contrast realizează imagini opace neomogene, grosolan rotunjite, unice sau multiple, cu contur adesea neregulat.
alungiri, îngustări, scurtări, contururi neregulate.La nivelul vezicii urinare, tuberculoza este secundară unei localizări renale. Cam în 40%
di cazuri vezica este normală. Când este afectată, pe UIV se evidenţiază: diminuarea capacităţii vezicale (vezica mică), asimetria expansiunii vezicale prin destinderea mai rapidă a cornului vezical de partea sănătoasă. Segmente infiltrate şi rigide care nu se mai destind în stadiile avansate, Contururile vezicii sunt dinţate şi neregulate.
Modificări radiologice funcţionaleTulburările secreţiei renale se traduc prin apariţia cu întârziere a imaginii pielocaliceale
care are şi o intensitate redusă de partearinichiului afectat (apare la leziuni ce afectează peste o treime din parenchim.
Tulburările excreţiei se traduc în cazul unui rinichi puţin afectat prin prezenţa unui arbore pielic mai opac de partea afectată, explicaţia fiind aceea că rinichiul sănătos îşi goleşte cavităţile mai repede decât cel bolnav.
Când ureterul are o stenoză moderată, porţiunea de ureter supraiacentă, bazinetul şi clicele apar neobişnuit de bine - imagini "foarte frumoase" ale lui Coliez.
Metode de examinare ale aparatului osteo-articular
Explorarea radiologica a scheletului şi articulaţiilor este în exclusivitate radiografică. Câteva criterii generale vor fi respectate:• Imobilizare perfectă a segmentului de radiografiat;• Radiografii bilaterale pentru oasele perechi - excepţie traumatismul;• Radiografia va cuprinde şi articulaţia cea mai apropiată presupusei leziuni;• Scheletul cranian, coloana vertebrală, articulaţiile se vor examina pe radiografii efectuate în incidenţe speciale pentru fiecare regiune în parte (incidenţa 3/4 pentru coloana vertebrală);• Nu se vor da relaţii asupra unor regiuni surprinse întâmplător pe radiografie - dacă sunt vizibile leziuni se vor face incidenţe speciale;
MODIFICĂRI RADIOLOGICE ELEMENTARE
Principalele modificări radiologice elementare, caracterizate prin modificarea intensităţii şi structurii osului, apar fie datorita tulburării resorbţiei osoase: osteoporoza şi demineralizarea, osteoliza, atrofia prin presiune, osteonecroza, fie prin tulburarea reconstrucţiei osoase: osteosderoza, periostoza, distrofia.Un grup aparte de modificări radiologice elementare, caracteristice scheletului îl constituie modificările de formă şi cele dimensionale. A. Tulburări ale resorbţiei osoase
1. Osteoporoza - constă într-o reducere cantitativă a osului fără a exista modificări în compoziţia sa chimică. Deci din punct de vedere patogenic întâlnim în acest caz o resorbţie osoasă care interesează atât trama proteică cât şi componenta sa minerală.
2. Demineralizarea - arată lipsa sărurilor minerale fosfo-calcice, resorbţia neînsoţindu-se de o leziune a substratului organic, ea făcându-se pe cale vasculară. Demineralizarea este un proces reversibil, vindecarea făcându-se prin depunere de săruri minerale pe acelaşi suport proteic de pe care ele au fost mobilizate. Osteoporoza este, dimpotrivă, un proces ireversibil, repararea se face prin restructurarea osului, adică printr-o formare nouă de trabecule de substanţă preosoasă, pe care se depun sărurile minerale. Radiologie aceste două variante ale resorbţiei osoase nu se pot diferenţia întotdeauna şi pentru evitarea confuziei s-a propus termenul de reducere a intensităţii structurii osoase - modificare radiologică comună osteoporozei şi demineralizării, ele urmând să fie diferenţiate ulterior prin examene radiologice dinamice.
Aceste modificări apar vizibile radiografie atunci când diminuarea procesului de încărcare calcică a osului atinge 30%. În aceste două variante ale resorbţiei osoase se observă şi o
Formele localizate se întâlnesc în procesele inflamatorii sau după traumatisme ca o consecinţă a imobilizării prelungite (Sudeck). Osteoporoza generalizată, difuză asociată, de obicei, cu alte modificări radiologice elementare este caracteristică vârstei înaintate. Demineralizarea generalizată păstrează desenul trabecular normal sau mai fin şi poate fi foarte intensă realizând un aspect de "oase de sticlă". Se datorează, de obicei, unei afecţiuni generale, osteomalaciei sau senilităţii. Demineralizările localizate pot apare radiologie sub aspecte variate:• Difuză, omogenii interesând atât spongioasa cât şi compacta - aspect ce se întâlneşte în hipofuncţie prelungită ca în tuberculoza osteo-articulară, în imobilizări prelungite;• Neomogenă, cu aspect pătat de tip Sudeck-Leriche — întâlnită în imobilizările prelungite posttraumatice - durează 2-3 luni după care poate dispare sau, dimpotrivă, poate deveni cronică;• Neomogenă sub formă de benzi de transparenţă mărită – dispusă subcondral, localizată, în special, la nivelul epifizelor - apare după imobilizări pentru fracturi.
3. Osteoliza - constă în distrucţia masivă a ţesutului osos - fiind o modificare calitativă; osul este distrus în întregime într-o anumită zonă printr-un proces patologic loca! care interesează atât sărurile minerale cât şi suportul proteic.
Radiologie - imaginea ţesutului osos dispare complet. Osteoliza poate avea însă sediu diferit:• în compactă, pe faţa sa exterioară - în tumori de părţi moi cu caracter pulsatil, în anevrisme - ea se produce prin presiune externă;• în interiorul compactei - în osteomul osteoid;• în ţesutul spongios - lacuna osoasă.
Zona de osteoliză poate avea dimensiuni variate; conturul său poate fi net şi regulat (în tumorile benigne, afecţiuni chistice sau pseudochistice) el fiind dat de un lizereu fin de condensare; sau poate fi difuz traducând de obicei o afecţiune inflamatorie în evoluţie sau o tumoră malignă. Când osteoliza interesează o zonă centrală a osului se realizează o imagine cavitară: geoda. Osteoliza situată la suprafaţa osului sau pe un contur articular poartă numele de uzwâosoasâ iar când este mai mare se numeşte carie osoasă.4. Atrofia prin presiune - este un proces de resorbţie osoasă prin demineralizare
determinată de presiunea pe care o exercită asupra osului un proces patologic fie din afara fie dinăuntru osului ce declanşează pe cale reflexă o hiperemie adiacentă ce mobilizează sărurile minerale; se realizează o deformare localizată a osului. Se întâlnesc în tumorile chistice, colesteatom, neurinom de acustic.5. Osteonecroza - "moartea" unui teritoriu de ţesut osos prin întreruperea arterei sale
nutritive. Celulele fragmentului osos izolat mor dar păstrează în ele sărurile minerale - fragmentul osos transforma într-un sechestru. Cauze: embolii microbiene, întreruperea traumatică a circulaţiei. Dimensiunile sechestrelor sunt variabile - de la limita vizibilităţii la diafiza unui os lung, ele putând fi unice sau multiple. Sechestrul apare radiografie mai intens deoarece este înconjurat de o zonă de osteoliza ce oferă un contrast mai evident iar pe de altă parte calciul din sechestru nu se mai poate mobiliza spre deosebire de cel din vecinătate unde prin hiperemie se produce demineralizare. Sechestrele întreţin o Stare de osteogeneză ce se traduce printr-o reacţie periostală. Ele se întâlnesc în procesele inflamatorii şi prezenţa lor dau certitudinea diagnostică şi semnifică un proces evolutiv ce poate avea perioade de acalmie şi de reacutizări la intervale variabile de timp până la 20 de ani.
1. Osteoscleroza - accentuarea intensităţii / structurii osoase printr-o osteogeneză excesivă, printr-o osteoclazie anormală sau printr-o încetinire a resorbţiei fiziologice. Osul apare mai opac, cu travee mult îngroşate, compacta se îngroaşă şi are intensitate crescută ducând la eburnizarea (duritate asemănătoare fildeşului) spongioasei - aspect de os compact. Osteoslerozele generalizate se întâlnesc în osteopatii constituţionale fenotipice (maladia oaselor de marmură, Camurati-Engelmann), osteopatii condensante metabolice, osteopatii toxice.
2. Periostoza - apoziţia periostală - devine vizibilă radiologie numai când un proces patologic, acţionând direct sau indirect prin intermediul osului vecin, determină osificarea lui. Aceasta are loc în următoarele condiţii: sub acţiunea unor factori patologici se produce congestie focală care la rândul ei antrenează edem ce transformă periostul în ţesut conjunctiv tânăr capabil să fixeze sărurile de calciu aflate în surplus în vecinătate de unde ele se eliberează prin hiperemie şi demineralizare. Osteogeneză periostală necesită 2-3 săptămâni pentru a deveni vizibilă radiografie. Aspectele întâlnite pot fi:• Opacităţi lineare fine care dublează conturul osos;• Opacităţi lamelare sau stratificate, suprapuse, paralele cu axul osului;• Opacităţi dispuse oblic cu aspect de "pinteni";• Opacităţi dispuse perpendicular cu aspect de spiculi.
Conturul acestor opacităţi poate fi neregulat, dantelat, mamelonat şi se poate extincţie în ţesuturile vecine.
3. Osificările heterotrope - apar în regiuni în care în mod normal nu există ţesut osos. Se pot dezvolta oriunde există ţesut conjunctiv şi se creează condiţii generale şi locale de osteogeneză. Astfel pot apare în muşchi, cheaguri sangvine, cicatrici vechi.
Osteofitul - apare la nivelul inserţiei ligamentare;Sindesmofitul - este localizat în însăşi ligamentul afectat.
NOŢIUNI GENERALE PRIVIND EXPLORAREA RADIOLOGICĂ ÎN TRAUMATOLOGIE
Examenul radiologie - radiografia - poate preciza:• permite afirmarea diagnosticului de certitudine,• precizează localizarea exactă a leziunii/leziunilor,• numărul traiectelor de fractură, poziţia fragmentelor de fractura.
A. Calusul normal:• apare la 15-21 de la traumatism şi este mai mare - calus provizoriu;• la 6 luni este de dimensiuni mai reduse şi adaptat funcţional – calus definitiv;
Calusul anormal:• calusul vicios - în reduceri anormale;• calusul unghiular - consolidat în unghi;• calusul exuberant - nu se micşorează în perioada definitivării funcţionale, conturul este neregulat.
B. Fracturi copii• fracturi subperiostale - cu traiect orizontal, fără deplasare datorită periostului fibros ce rămâne intact;• fractura în "lemn verde" - osul este curbat, conturul convex întrerupt, cu marginile compactei fracturate uşor; spongioasa subiacentă este interesată pe întindere mică;
C. Entorsele - nu au imagine radiologică. .D. Luxaţiile - deplasarea din cavitatea articulară a osului ce intră în componenţa articulaţiei.
Luxaţia congenitală de şold - Clinic: hemiatrofia unei coapse când este unilaterală, asimetria pliului fesier.
Radiologie: întârzierea apariţiei nucleului epifizar al femurului peste 6-10 luni sau dimensiuni reduse ale acestuia; femur hipoplazic, cavitate cotiloidă (acetabul) mai puţin adâncită; linie tangentă la marginea superioară a cotitului formează cu linia orizontală ce trece prin ambele cartilaje un unghi crescut (normal 22-30 grade); nucleul epifizar se găseşte ia normal la 6 mm sub linia orizontală, ce trece prin cartilajul în "Y". O linie verticală tangentă la marginea internă a femurului trebuie să întâlnească centrul cavităţii cotiloidiene. în luxaţie ea trece extern.
La copilul care a mers radiologie se pot evidenţia: Cavitatea cotiloidiană apare mai puţin adâncă, aspect de 'farfurie întinsă" şi mai alungită; Marginea internă a sprâncenei cotiloide este teşită; Capul femural este deplasat supero-extern; Ruperea arcului cervico-obturator.
OSTEOARTROPATII INFECŢIOASE
Generalităţi. Teoretic orice agent microbian poate produce o infecţie osteoarticulară. În practică cei mai frecvenţi întâlniţi sunt stafilococul, bacilul Koch, Treponema pallidum, mai rar streptococul, colibacilul. Indiferent de localizare şi oricât ar şi de limitat procesul infecţios, iniţial se desfăşoară în ţesutul conjunctiv medular (haversian) central sau spongios determinând în mod secundar modificări în tella ossea. în orice inflamaţie sunt interesate atât elementele medulare cât şi cele osoase - osteomielită. în practică termenul de osteomielită se utilizează pentru inflamaţiile produse pe cale hematogenă (stafilococ, streptococ), termenul de osteită pentru celelalte.
Procesul inflamator poate fi mono - sau poliostic. Poate interesa orice parte a osului, mai frecvent oasele lungi în perioada de creştere, localizarea cea mai frecventă fiind metafizele şi epifizele învecinate cartilajelor de creştere cele mai fertile. în general cartilajul de creştere diafizo-epifizar constituie o barieră în propagarea infecţiei dinspre metafiză către epifiză dar această rezistenţă poate fi învinsă. Când cartilajul este intraarticular infecţia de la epifiză sau metafiză. se poate propaga în articulaţie - osteoartrită.
Radiologie procesele sunt vizibile când cuprind şi tella ossea. Elementele semiologice radiologice sunt comune indiferent de agentul infecţios însă reprezentarea diferită a acestora este influenţată de virulenţa germenilor, de momentul biologic, de evoluţia acută sau cronică a procesului, de teren.
La baza modificărilor de structură osoasă stau tulburările conjunctivo-vasculare consecutive infecţiei.• Hiperemia - se produce constant în inflamaţiile osoase. Ea produce rarefacţia (osteoporoza) ţesutului osos. Apare radiologie la demineralizări de 30% şi este mai marcată când interesează ţesuţulspongios. Este vizibilă radiologie la peste 10 zile de la debut.• Congestia periostului - determină transformarea ţesutului conjunctiv adult în ţesut conjunctiv osteogen care în prezenţa Ca2+ se osifică producând osteogeneză subperiostală. Ea se produce mai uşor la copil. Periostoza nu apare radiologie mai devreme de 15-20 de zile. Hiperostozele subperiostale caracterizează osteomielitele cronice (leziuni bacilare). Aceste două elemente - osteoporoza şi periostoza - constituie elemente de diagnostic, de moment evolutiv şi chiar prognostic.• Necroza şi formarea sechestrelor - sunt consecutive suprimării irigaţiei unei porţiuni de os. Necroza se produce mai uşor şi este mai întinsă în compacta osoasă unde circulaţia este mai
Agentul infecţios este stafilococul auriu în 90% din cazuri care pătrunde în circulaţia plecând de la un focar de infecţie amigdalian, furunculoză, etc. Este mai rară după osificarea cartilajului de creştere. Factori favorizanţi: rezistenţa scăzută, traumatismul, frigul. Infecţia se localizează în oasele lungi, la nivelul metafizelor învecinate cartilajelor mai active: 50% metafiza femurală, tibia, afectând metafizele apropiate de genunchi. Alte localizări: humerus (proximal), radius, cubitus (distal). Focarele sunt, de obicei, unice, monotope şi monoostice dar pot interesa mai multe oase simultan sau pt rând sau se pot localiza la ambele metafize( forma bipolară).
Infecţia stafilococică pătrunzând în artera nutritivă a osului provoacă în ţesutul conjunctiv medular un proces inflamator acut - faza congestivă - reversibilă în cazul aplicării unui tratament corect. Edemul şi puroiul consecutive procesului inflamator îşi face loc către exterior ajungând sub periost pe care îl dezlipeşte. Abcesul subperiostal se întinde în jurul diafizei până la joncţiunea diafizo-epifizară unde periostul aderă strâns Ia os. Pe lângă tulburările de irigaţie consecutive trombozelor septice care se formează iniţial în ramurile arterei nutritive, decolarea periostului întrerupe circulaţia periostală. Se produce necroza unor porţiuni mai mult sau mai puţin întinse de os, uneori diafiza se necrozează în întregime. în jurul porţiunii de os necrozat începe un proces de delimitare cu ajutorul leucocitelor. Atâta timp cât porţiunea de os necrozat păstrează legătura cu "ţesutul conjunctiv viu el este net conturat datorită eroziunii prin osteoclazie. Când porţiunea necrozată este întinsă, înconjurată de puroi ea se transformă în sechestru care neputând fi resorbit duce la formarea de fistule. Între sechestru şi restul osului ia naştere un spaţiu în dauna ţesutului viu prin osteoclazie.
Încă din faza acută, alături de procesul distructiv ia naştere şi un proces de reparare, de osteogeneză, atât în jurul focarului de necroză cât şi la periferia osului, unde se produc straturi noi de ţesut osos. Cartilajul de creştere formează, de obicei, o barieră) dar poate fi alterat cu tulburări de creştere consecutive - artrită supurată.
Aspectul radiologie al OM acute este:a) în faza congestivă - de inflamaţie a ţesutului conjunctiv medular - normal. După 15-20 zile
începe să devină vizibilă osteoporoza difuză., secundară hiperemiei. Aceasta interesează iniţial spongioasa metafizară progresând ulterior, rapid, spre dializă şi cuprinde corticala.
b) în faza supurativă - apar zone de osteoliză - după 4-6 săptămâni în interiorul zonelor rarefiate apar porţiuni de os mai dens - zone de necroza: difuz delimitate de restul osului. După izolarea perfectă se identifică sechestre osoase înconjurate de puroi - zone de os mâi dense delimitate de restul osului prin benzi transparente. Ele se delimitează la 2-6 luni de la debut, în jurul focarului de necroză consecutiv reacţiei perifocale a ţesutului conjunctiv se produce o zonă de osteoscleroză constituind "sicriul" sechestrului. Prin iritaţia continua teaca de periost de la periferia osului se îngroaşă apreciabil şi neregulat - periostită stratificată.
c) în faza reparatorie - osul regenerează, ţesutul de neoformaţie exuberant se reduce treptat iar locul lăsat după sechestrotomie se completează progresiv. Dacă se tratează incorect se cronicizează.
OSTEOMIELITA CRONICĂ
Clinic: perioade de acalmie şi puseuri cu febră, dureri, tumefacţie, roşeaţă locală.Radiologie: la nivelul vechiului focar osul apare îngroşat, neregulat, cu hiperostoză
periostală. Zone clare înconjurate de zone de osteocondensare corespund abceselor intraosoase delimitate de scleroza din jur. În interiorul acestor focare transparente pot apare mici sechestre care după îndepărtare duc la liniştirea procesului.
Forme anatomo-clinice:• Osteomielita sugarului (1-3 luni)
se localizează epifizar; afectează cartilajul de conjugare - artrită; evoluează cu sechestre lamelare epifizare;
• Osteomielita primitivă a adultului: este excepţională; reprezintă forma prelungită a unei osteomielite din copilărie; evoluţie clinică atenuată.
• Osteomielita cronică de la început: Forma condensantă - hiperostoză periferică cât şi spre canalul medular care este îngustat, dispărut; Forma pseutbtumorcdă - este asemănătoare sarcomuhn osteogenetic; hiperostoză asemănătoare spiculilor; Abcesul Brodic - forma localizată a osteomielitei cronice (germeni cu virulenţă scăzută). Radiologie - zonă clară rotond-ovalară la nivelul extremităţii diafizare, centrală, delimitată de scleroză cu sau fără reacţie periostală. Diagnosticul diferenţial se face cu chistele osoase, tumora cu mieloplaxe.* *-Xu*su$^ Forma albuminoasă - rară.
TUBERCULOZA OSTEO - ARTICULARĂ ŞI VERTEBRALĂ
A. Tuberculoza osteo – articulară - reprezintă singura afecţiune care cuprinde atât epifiza cât şi spaţiul articular şi pentru care nici metafiza şi nici suprafaţa articulară nu constituie limita de extensie a procesului patologic. Aspect radiologie - generalităţi: spaţiul articular îşi reduce transparenţa, în fazele următoare apare micşorat şi apoi dispare; contururile suprafeţelor articulare sunt la început şterse, cu uzuri şi carii marginale pentru ca apoi să dispară; decalcifiere diafiză a oaselor din articulaţie; uneori pot apare mici sechestre osoase; subluxaţiile sunt frecvente; vindecarea se face prin anchiloza. Admisă de unii autori ca posibil spontană ea se produce chirurgical. Radiologie, anchiloza apare ca o continuitate între cele două oase care participa la articulaţia afectată tradusă de travee osoase ce trec dintr-un os în altul realizând aspectul de - "ploaie ce curge pe geam".
B. Tuberculoza vertebrală (morbul Iul Pott) - afectează întotdeauna corpurile vertebrale, arcurile rămânând intacte. Sunt interesate minimum două corpuri vertebrale. Boala apare mai frecvent Ia vârstele mici, incidenţa scăzând pe măsură ce ne apropiem de vârsta adultă. Cu cât tuberculoza vetebrală apare la o vârstă mai fragedă cu atât afectează regiunile superioare ale coloanei vertebrale şi mai multe corpuri. Dimpotrivă tuberculoza apărută la vârste crescute interesează regiunile caudale şi afectează mai puţine corpuri vertebrale. Radiologie: diminuarea transparenţei spaţiului intervertebral; osteoporoză cu reducerea intensităţii structurii osoase a corpurilor reprezintă primele semne radiologice; osteoporoza este înlocuită de osteoliză, platourile vertebrale sunt distruse, vertebrele sunt turtite sau cuneiforme; micşorarea spaţiilor intervertebrale până la dispariţia lor; în final se instalează cifoza ascuţită. măduva este protejată de arcurile vertebrale rămase intacte ceea ce explică absenţa fenomenelor neurologice;
Există o serie de criterii necaracteristice dar care însumate sugerează malignitatea tumorilor osoase. delimitarea (conturul) - este difuză se pierde în osul sănătos şi părţile moi adiacente; apoziţia periostală - este fină, sub formă de spiculi, în general dispuşK perpendicular pe axul osului. în reticulosarcomul Ewing este paralelă sub formă de lamele suprapuse - aspect de "bulb de ceapă"; întreruperea corticalei - este prezentă şi în cazul tumorilor benigne. La locul întreruperii ei apare o opacitate triunghiulară sub formă de spin -triunghiul Cotman. radiosensibilitatea - este mare şi direct proporţională cu gravitatea formei anatomo-patologice; vârsta - permite aprecierea gravitaţii formei maligne, diferenţierea diferitelor forme histologice şi restrânge semnificativ sfera diagnosticului diferenţial. Astfel putem întâlnii:
în primul an de viaţă: neuroblastomul; între 10 - 20 ani: reticulosarcomul Ewing şi osteosarcomul - diagnosticul diferenţial se face
pe baza localizării (epifizară-osteosarcom; diafizară-reticulosarcom) şi a radiosensibilităţii (↑ Ewing, mieloplaxe, mielom, sarcom osteogenetic ↓);
Decada a III-a: frecvenţa maximă - reticulosarcomul Parker - Jackson care poate fi diferenţiat de sarcomul Ewing numai prin vârstă, structura histologică fiind asemănătoare;
Decada a IV-a este dominată de fibrosarcom şi osteosarcomul parostal; După 40 de ani: marea majoritate a tumorilor maligne osoase sunt metastaze dar se pot
întâlni şi mieloame sau reticulo-sarcoame. Practic orice leziune osoasă mono sau poliostică la o persoană în vârstă trebuie considerată metastază până la strângerea dovezilor care să infirme această supoziţie. Dacă se face dovada că este o tumoră primitivă malignă atunci este condrosarcom.
Artritele
Procese inflamatorii ce debutează ca sinovrte şi care afectează toate structurile articulare. În funcţie de etiologia lor îmbracă aspecte variate. De Seze le împarte în:
1. Artritele reumatismale - sunt artropatii inflamatorii care cuprind: RAA, RASA, PR, SA, reumatismul palindromic, hidartrita intermitentă.
1.a) Reumatismul articular acut - afectează copilul şi adolescentul; la adult este considerat ca recidivă sub forma unui sdr. poliarticular inflamator + valvulopatie mitrală sau aortică.
Clinic în forma tipică: poliartrită acută, mobilă, fugace cu semne inflamatorii; pot fi atinse mai multe articulaţii - primele sunt articulaţiile mari şold, genunchi, tibio-tarsiană, mai rar articulaţiile mici şi coloana vertebrată - fenomene inflamatorii ce durează 3-10 zile.
AP - exudat seros şi mai rar fibrinos intraarocular.Rx:
- iniţial- perioada de stare - semne de revărsat intraarticular şi lărgirea spaţiului intraarticular;- imobilizare-osteoporoză epifizară; între pusee articulaţii normale.
1.b) Artrita reumatoidă - proces inflamator cronic, simetric, cu localizare predilecta la articulaţiile periferice cu modificări radiologice de osteoporoză sau eroziuni şi Ieste biologice pozitive pentru factori reumatoizi. Afectate cronica frecventă cu debut între 35-55 ani,
Evoluţia generală a maladiei este caracterizată printr-o topografie deosebită a afectăm articulare. După interesarea inhala a aticilor articulaţii de la mâini sau articulaţia pumnului, boala continuă prin pusee succesive care. agravează leziunile articulare iniţiale şi se extinde la alte articulaţii: pumn, genunchi, şold, picior, umăr. În perioada de stare a bolii se adaugă la tumefacţie şi durere, devieri, deformări şi anchiloze. Limitarea mişcărilor datorită durerilor şi anchilozelor şi contracturilor, fixează articulaţiile şi produc diformităţi impresionante.
Histologic leziunea iniţială se localizează în sinovială - membrana sinovială se modifică prin compresie, edem, şi hipertrofie. Macroscopic sinoviala este îngroşată şi se aseamănă ţesutului de granulaţie bine vascularizat, cu numeroase plasmocite. Ulterior leziunile progresează la capsula şi cartilaj şi Ia nivelul extremităţilor osoase, ţesutul de granulaţie se extinde la nivelul cartilajului sau subcartilajului articular pe care îl înlocuieşte cu ţesut fibros. Evoluţia spre fibroză explică luxaţiile şi subluxaţiile iar dezvoltarea anchilozei osoase constituie finalul evoluţiei.
Rx aspectul diferă în funcţie de stadiul evolutiv şi după localizare. Iniţial apar: demineralizări ale extremităţilor osoase şi îngustări ale spaţiilor articulare; tumefieri ale părţilor moi periarticulare; În fazele avansate pe lângă aspectul iniţial apar contururi neregulate articulare, eroziuni marginale, deviaţii şi subluxaţii datorate proceselor distructive osoase şi celor retractile ale capsulei.
După localizare putem evidenţia:a) Ia nivelul mâini, scheletul iniţial afectat, cu interesarea oaselor carpului, a articulaţiilor
metacarpofalangiene şi interfalangiene; modificările apărând treptat, iniţial constatându-se tumefacţie periarticulară a părţilor moi, ulterior apare osteoporoză discretă, cu aspect pătat, In bandă sau cu caracter difuz, omogen, localizată bilateral; un semn iniţial este osteoliza vârfului stiloidei cubitale, însoţită de eroziuni ale corticalei de partea medială a stiloidei, consecutive unei tenosinovite de vecinătate; semilunarul şi scafoidul pot avea aspect de „piatră ponce" dat de mici imagini de intensitate redusă, cu aspect de microchisturi; ca urmare a lezării cartilajului, apare pensarea spaţiului articular radio-carpian; subluxaţia carpului (tradusă prin depăşirea extremităţii interne a semilunarului, înăuntrul interliniei radio-cubitale inferioare); fine reacţii periostale la nivelul epifizei distale radiale şi cubitale; puseele evolutive succesive adaugă noi lamele de periostoză, rezultând o îngroşare omogenă a osului prin sudarea periostului la corticală, stiloida cubitală luând un aspect „balonizat;
Pe măsură ce afecţiunea progresează, creşte gradul de osteoporoză, spongioasa capătă aspect ca de „sticlă"(prin ştergerea tramei osoase care pe alocuri dispare complet);- apar imagini de osteoliză subcorticală sau în plin ţesut spongios, cu pierderea rezistenţei mecanice a oaselor carpului care se deformează şi se telescopează.- spaţiul articular se îngustează treptat pentru a dispărea complet - ştergerea interliniei articulare este observată la toate oasele carpului care tiu mai pot fi delimitate;- distracţia suprafeţelor articulare determină apariţia notaţiilor şi subluxaţiilor,- în stadii mai avansate apar sinostoze cu formarea la nivelul carpului a unui bloc osos care se poate recalcifica;- iniţial tumefierea părţilor moi periarticulare - articulaţii intafafangiene proximale;- aspect de imagini în „paranteză";- demineralizarea capetelor metacarpienelor II, III, IV, V, baza falangelor proximale corespunzătoare, articulaţiilor interfalangiene proximale, respectând articulaţiile interfalangiene distale şi policele. În timp demineralizarea osului subcondral devine neomogenă, cu mici imagini de osteoliză care, tardiv erodează contururile osului.- osteoliză capetelor metacarpienelor şi falangelor conferă un aspect efilat;
b) la nivelul piciorului - înfundarea boltii plantare, degete subluxate, haluce în abducţie, celelalte degete în flexie, ajungând la anchiloza piciorului în poziţie de ecvin. Radiologic: osteoporoza sau osteoliza circumscrisă la nivelul celui de-al V-lea metatarsian-precoce; eroziuni corticale ale capetelor metatarsienelor, modificări de artrită subastragaliană şi metatarso-falangiană; luxaţia falangelor II, IlI, IV şi V; în stadiile avansate apar sinostoze articulaţiile devenind nefuncţionale; calcaneul - exostoze, osteită calacaneană rarefiaotă sau erozivă in apropierea unor părţi moi inflamate sau rar forma condensantă
La nivelul genunchilor. reducere discretă a spaţiului articular; osteoporoză difuză; deformaţia în flexie a genunchilor cu tendinţă la subluxaţie posterioară a tibiei pe femur.
La articulaţiilor coxo-femurale: sunt interesate tardiv şi rareori: iniţial coxită reumatică - demineralizare difuză a capului femural cu tendinţă la protruzie acetabulară; apoi lezarea cartilajului articular - îngustarea spaţiului articular cu apariţia uzurilor marginale; în stadiul terminal coxartroză fără caracter specifice.
La niveluI articulaţiei atlanto-axoidiene: modificările sunt frecvente şi pot fi singura manifestare sau apar precoce în cursul evoluţiei bolii; subluxaţia anterioară a atlasului cu lărgirea spaţiului anterior atlanto-axoidian peste 2,5 mm (Rx profil în flexie);
ARTROZELE
Afecţiuni articulare caracterizate prin degenerarea cartilajului de acoperire. Evoluţie lentă cu deformarea extremităţilor osoase, neregularităţi articulare, diminuarea spaţiului articular şi apariţia de producţii osoase. Modificările artrozice, indiferent de localizarea articulaţiilor interesate şi factorii etiologici, au ca substrat morfopatologic lezarea cartilajului articular (apariţia de microfisuri şi neregularităţi la nivelul suprafeţei articulare) şi modificări consecutive ale osului subcondral (osteocondensare, formare de osteofite).
Examenul radiologie clasiciste metoda cea mai utilizată în stabilirea diagnosticului. De obicei în cazul coloanei vertebrale şi membrelor inferioare se utilizează incidenţele „cu încărcare", efectuate în ortostatism. Principalele semne radiologice care conduc spre diagnosticul de artroză sunt: reducerea înălţimii spaţiului articular prin reducerea grosimii cartilajului; totuşi, spaţiul articular nu dispare niciodată, indiferent de gradul de afectare a articulaţiei. osteocondensare subcondrală la nivelul suprafeţelor articulare interesate, acolo unde suprafeţele osoase vin în contact direct (scleroză în oglindă); osteoporoza este localizată la segmentele periarticulare, fiind determinată de mobil izare a redusă a segmentului afectat; deformarea contururilor articulare care devin neregulate, îngroşate, uneori turtite; formarea de osteofite este un element comun, acestea fiind localizate la periferia cartilajului articular, cu direcţie perpendiculară pe os, apoi devenind încurcate („cioc de papagal").
Artrozele vertebraleModificările artrozice pot apare atât în regiunile discale (intersomatice) cât şi la nivelul
articulaţiilor interapofizare. Sunt consecinţa presiunilor exercitate asupra discurilor vertebrale în
Elementele urmărite la examenul radiologie sunt: forma şi dimensiunile corpilor vertebrali şi a spaţiilor intervertebrale prezenţa curburilor fiziologice ale coloanei, densitatea ţesutului osos, prezenţa, osteofitelor marginale şi a osteocondensării platourilor vertebrale. existenţa herniilor intraspongioase - noduli Schmori existenţa deplasărilor de corpi vertebrali - listezis.
Artroza cervicală este localizată de elecţie la nivel C5-C6 fiind în majoritatea cazurilor asimptornatică; De Seze consideră că unele simptome puse pe seama artrozei cervicale ar fi de fapt cu susbstrat nevrotic. Radiologie, în fazele precoce se poate decela o discretă pensare a spaţiului discal pe incidenţele de profil, în timp ce în stadiile avansate pot apare dislocări vertebrale.
Frecvenţa artrozei lombare creşte odată cu vârsta, fiind localizată de obicei la nivelul discurilor L4-L5, L5-S1, T12-L1. Simptomatologia apare în cazul hernierii discului intervertebral. La debut, examenul radiologie este în multe cazuri negativ, sau datele furnizate ţin mai mult de statică (scolioză, cifoză); apare diminuarea, uneori accentuată, a înălţimii discului intervertebral, osteocondensarea platourilor vertebrale, se formează osteofite în special pe marginile anterioare ale vertebrelor. Prezenţa spondilozei lombare favorizează apariţia spondilolistezei şi reducerea înălţimii discului intervertebral. Mai frecvent se produce alunecarea anterioară a unui corp vertebral şi mai rar posterioară-retrolistezis. Evidenţierea artrozelor interapofizare necesită efectuarea radiografiilor şi în incidenţi oblică.
Artroza şoldului - este rezultatul unui dezechilibru funcţional prin supraîncărcarea relativă a cartilajului articular la care se adaugă factori favorizanţi. Aspect radiologie: spaţiul articular diminua la potul superior al capului femural şi devine inegal simulând o pseudolărgire la partea internă. Pot apare subluxaţii în grade diferite cu tendinţă la expulzie a capului femural. Capul femural prezintă grade diferite de deformare, în stadiile incipiente apărând o falsă accentuare a fosetei centrale prin prezenţa unor osteofite perifoveale, apoi apar deformări ale conturului extern cu turtire la partea superioară şi osteofite laterale. Modificările de structură sunt reprezentate de osteocondensare omogenă sau neomogenă prin prezenţa geodelor în zonele cu presiune maximă. Cavitatea cotiloidă prezintă modificări asemănătoare – deformare (discontinuitatea sau dedublarea fundului cavităţii), osteofitoză, modificări de structură („în oglindă" faţă de cele de la nivelul capului femural). Diferenţierea trebuie făcută cu: coxita infecţioasă, necroza aseptică a capului femural.
Gonartroza - reprezintă cea mai frecventă afecţiune a genunchiului în decadele 5-6, fiind mai frecventă la femei. Examenul radiologie trebuie să urmărească atât articulaţia femur o-pate Iară care prezintă cea mai mare mobilitate, cât şi articulaţia femuro-tibială. Tomografia computerizată şi examenul IRM sunt indicate pentru vizualizarea meniscurilor şi a eventualilor corpi străini intraarticulari.
Primele modificări radiologice sunt reprezentate de efilarea spinelor tibiale prin formarea de mici osteofite iar în incidenţă laterală se pot evidenţia formaţiuni osteofitice la polul postero-superior al patelei. Odată cu avansarea leziunilor se remarcă: reducerea înălţimii spaţiului articular, mai frecvent a celui intern; se recomandă efectuarea radiografiilor în ortostatism.
