Ecg

transcript

TTULULBBURĂRI DE RITM ŞI DE CONDUCEREURĂRI DE RITM ŞI DE CONDUCERE

TRASEUL ECG TRASEUL ECG NORMAL ŞINORMAL ŞI PATOLOGIC PATOLOGIC

Asist. Univ. Dr. Ciorba MariusAsist. Univ. Dr. Ciorba Marius

UMF TUMF Târgu Mureşârgu Mureş

Obiective

• Bazele ECG• Cum analizăm un ritm• Ritmul sinusal• Aritmiile cardiace• Hipertrofiile• Diagnosticul pozitiv al IMA

Conducerea normală a impulsului

Nodul sinoatrial

Nodul atrio-ventricular

Fasciculul His

Ramurile fasciculare

Fibrele Purkinje

Nodul sinoatrial

Nodul atrio-ventricular

Fasciculul His

Ramurile fasciculare

Fibrele Purkinje

Conducerea impulsului şi traseul ECG

“PQRST”

Unda P – Depolarizarea atrială

Unda T – Repolarizarea ventriculară

QRS – Depolarizarea ventriculară

Intervalul PR

Depolarizarea atrială

+Întârzierea la joncţiunea AV(nodul AV /Fasciculul His)

Această întârziere permite atriilor să se contracte înaintea contracţiei ventriculare

Pacemakerele cardiace

• Nodul SA – Pacemakerul dominant cu o frecvenţă intrinsecă de 60-100 bpm

• Nodul AV – Pacemakerul “de rezervă” cu o frecvenţă intrinsecă de 40 – 60/min

• Celulele ventriculare – Pot îndeplini rolul de pacemaker de rezervă cu o frecvenţă intrinsecă de 20 - 45 bpm.

• Axa electrică se referă la axa QRS mediană (sau vector) pe parcursul depolarizării ventriculare. În depolarizarea ventriculară, curentul are o direcţie descendentă şi spre stânga (la cordul normal) deoarece majoritatea masei musculare cardiace se află la nivelul VS.

• Ne place să ştim axul QRS deoarece o anormalitate a acestuia poate sugera o afecţiune ca hipertensiunea pulmonară secundară unei TEP.

Determinarea axului electric

Axa QRS normală este între -30o şi +90o

-60o-90o

90o 120o

-150oO axă QRS care cade între -30o şi -90o este anormală şi se numeşte deviaţie la stânga

O axă QRS care cade între +90o şi +150o

este anormală şi se numeşte deviaţie la dreapta

O axă QRS care cade între +150o şi -90o este anormală şi se numeşte deviaţie axială superioară dreaptă

Determinarea axului electric

• Determinarea axului electric se face calculând vectorul a două derivaţii, cel mai uşor DI şi aVF

-60o-90o

90o 120o

aVRElectrozii membrelor

I = +0o

II = +60o

III = +120o

Eletrozii augmentaţi

aVL = -30o

aVF = +90o

aVR = -150oIII

Hârtia ECG

• Orizontal– Un pătrat mic - 0.04 s– Un pătrat mare - 0.20 s

• Vertical– Un pătrat mare - 0.5 mV

Hârtia ECG

• Fiecare 3 secunde (15 pătrate mari) sunt delimitate de o linie verticala.

• Asta ne ajută la calcularea frecvenţei cardiace

3 sec 3 sec

Obiective

Analizarea ritmului

• Pasul 1: Calculăm frecvenţa.• Pasul 2: Determinăm regularitatea.• Pasul 3: Evaluăm undele P.• Pasul 4: Determinăm intervalul PR.• Pasul 5: Determinăm durata QRS.• Pasul 6: Evaluarea intervalului QT

Pasul 1: Calcularea frecvenţei

• Opţiunea 1– Numărăm câte unde R apar pe un interval de

6 secunde şi multiplicăm cu 10.– Toate trasele din prezentare reprezintă

intervale de 6 secunde.• Interpretare?

9 x 10 = 90 bpm

3 sec 3 sec

• Opţiunea 2 – Căutăm o undă R care cade pe o linie îngroşată.– Numărăm pătratele mari până la următoarea undă R.

După un pătrat avem frevenţa 300, 2 pătrate - 150, 3 pătrate - 100, 4 pătrate - 75, etc.

(cont...)

Unda R

– Ţinem minte secvenţa:300 - 150 - 100 - 75 - 60 - 50

• Interpretare?

Approx. 1 pătrăţel mai puţin decât linia de 100 = 95 bpm

Pasul 2: Determinare regularităţii

• Comparăm distanţele R-R (folosind un liniar sau semne pe o coală de hârtie).

• Regulat (sunt echidistante)? Neregulat ocazional? Regulat neregulat? Neregulat neregulat?

• Interpretarea?

Regulat

Pasul 3: Evaluarea undelor P

• Sunt acestea unde P?• Toate undele P au aspect similar?• Undele P apar la intervale regulate?• Există câte o undă P înaintea fiecărui

complex QRS?

• Interpretare? Unde P normale, înaintea fiecărui complex QRS

Pasul 4: Determinare intervalului PR

• Normal: 0.12 - 0.20 secunde.• (3 - 5 căsuţe)

• Interpretare? 0.12 secunde< 0.12 s 0.12-0.20 s > 0.20 s

Stări hipercatecolaminergice

SindromWolff-Parkinson-White

NormalBlocuri

Atrio-ventriculare

Pasul 4: Determinare intervalului PR• Sindromul Wolff-Parkinson-White• = sindrom de preexcitaţie cauzat de prezenţa unui

fascicul aberant de reintrare între atrii şi ventriculi (fascicul Kent)

• Poate stimula depolarizări ventriculare premature ducând la tahicardie supraventriculară

Pasul 5: Durata complexului QRS

• Normal: 0.04 - 0.12 secunde.• (1 - 3 căsuţe)

• Interpretare? 0.08 secunde< 0.10 s 0.10-0.12 s > 0.12 s

Normal Bloc incomplet de ramură

Bloc de ramurăRitm ventricular

Bloc de ramură dreaptă

Bloc de ramură stângă

Evaluarea intervalului QT

• Durata intervalului QT este proporţională cu frecvenţa cardiacă. Intervalul QT “normal” variază cu AV.

• Pentru fiecare frecvenţă e necesar să calculăm intervalul QT ajustat, “QT corectat” (QTc):

• QTc = QT / radicalul intervalului RR

• Sfat: Calcularea simplificată a QTc – atunci când intervalul QT este mai mare decât jumătate din intervalul RR, probabil avem un QT alungit

< 0.44 s > 0.44 s

Normal QT lung

• Un interval QT prelungit poate fi foarte prelungit. Predispune la un tip distinct de tahicardie ventriculară - ttorsada orsada vvârfurilorârfurilor. Cauzele acesteia includ supradoze medicamentoase, droguri, diselectrolitemii, afecţiuni SNC, post+IM şi boli cardiovasculare congenitale.

Obiective

Ritmul sinusal normal (RS)

• Etiologie: impulsul electric se formează la nivelul nodului SA şi este transmis normal.

• Acesta este ritmul cardiac normal; alte ritmuri care nu conduc impulsul pe traiectul tipic se numesc aritmii.

• Ritm 60 - 100 bpm• Regularitate regulat• Unde P normale• Interval PR 0.12 - 0.20 s• Durata QRS 0.04 - 0.12 s• Orice deviaţie de la aceşti parametrii

reprezintă tahicardie sinusală, bradicardie sinusală sau indică o aritmie.

Parametrii RS

Formarea aritmiilor

• Aritmiile pot lua naştere din modificări la nivelul:

• Nodului sinusal • Celulele atriale• Joncţiunea AV• Celulele ventriculare

Afectarea nodului SA

• Nodul SA poate:

• Declanşa impulsuri prea încet

• Declanşa impulsuri prea repede

• Bradicardie sinusală

• Tahicardie sinusală

Tahicardia sinusală poate fi un răspuns fiziologic la stress.

• Celulele atriale pot:

• Declanşa ocazional potenţiale dintr-un focar

• Declanşa continuu potenţiale printr-un circuit inchis de reintrare

• Extrasistole atriale (ESSV)

• Flutter atrial

Modificări ale celulelor atriale

• Un circuit de reintrare reprezintă transmiterea unui impuls într-un circuit închis creând formarea unui impuls care se auto-perpetuează.

Modificări ale celulelor atriale

Celulele atriale pot:

• Declanşa continuu potenţiale din focare multiple

SAU• Declanşa continuu datorită unor micro-unde de reintrare

• Fibrilaţie atrială

Modifcări ale joncţiunii AV

• Joncţiunea AV poate:

• Declanşa continuu potenţiale datorită unui circuit de reintare

• Bloca impulsuri venite de la nodul sinuatrial

• Tahicardie paroxistică supraventriculară

• Blocuri atrio-ventriculare

Modificări ale celulelor ventriculare

Celulele ventriculare pot:• Declanşa ocazional potenţiale

din unul sau mai multe focare • Declanşa continuu potenţiale

din mai multe focare • Declanşa continuu potenţiale

datorită unui circuit de reintrare

• Extrasistole ventriculare (ESV)

• Fibrilaţie ventriculară

• Tahicardie ventriculară

Obiective

Aritmiile

• Ritmuri sinusale• Bătăi premature• Aritmii supraventriculare• Aritmii ventriculare• Blocuri atrio-ventriculare

Ritmul #1

30 bpm• Frecvenţa?• Regularitatea? regulat

normale

0.10 s

• Undele P?• Intervalul PR? 0.12 s• Durata QRS?

Interpretare? Bradicardie sinusală

Bradicardia sinusală

• Devierea de la RS- Frecvenţa < 60 bpm

• Etiologie: nodul SA se depolarizează mai încet decât normalul, impulsul fiind însă condus normal ( PR şi QRS normal ).

Ritmul #2

130 bpmregulatnormale

0.08 s0.16 s

Tahicardie sinusală

• Frecvenţa?• Regularitatea?• Undele P?• Intervalul PR?• Durata QRS?

Interpretare?

Tahicardia sinusală

• Devierea de la RS- Frecvenţa > 100 bpm

• Etiologie: Nodul SA se depolarizează mai rapid decât normalul, impulsurile sunt conduse normal.

• Reţineţi: tahicardia sinusală este un răspuns fiziologic la stress fizic sau psihic, nu o aritmie primară.

70 bpmOcazional neregulat2/7 aspect diferit

0.08 s0.14 s (excepţie 2/7)

RS cu extrasistole atriale

Ritmul #3

Interpretare?

Extrasistole atriale

• Devierea de la RS– Aceste bătăi ectopice îşi au originea în atrii (dar

nu în nodul SA), aspectul undei P, durata PR şi ritmicitatea sunt diferite de impulsul normal declanşat de nodul SA.

• Etiologie: Excitaţia unei celule atriale formează un impuls care este apoi condus normal prin nodul AV spre ventriculi.

Ritmul #4

60 bpmOcazional neregulatAbsent la QRS no.7

0.08 s (al 7lea larg)0.14 s

RS cu o ESV

Interpretare?

Extrasistolele ventriculare

• Devierea de la RS– Bătăi ectopice originând din ventriculi şi rezultând

complexe QRS lărgite şi de aspect bizar.– Când există mai multe astfel de bătăi premature

iar aspectul lor este similar se numesc “uniforme”. Dacă au aspect diferit se numesc “multiforme”.

• Etiologie: Una sau mai multe celule ventriculare se depolarizează iar impulsurile sunt conduse dezorganizat prin ventriculi.

Aritmii

• Ritmuri sinusale• Bătăi premature• Aritmii supraventriculare• Aritmii ventriculare• Blocuri atro-ventriculare

Ritmul #5

100 bpmNeregulat neregulatabsente

0.06 sabsent

Fibrilaţie atrială

Interpretare?

Fibrilaţia atrială

• Devierea de la RS– Nu avem depolarizare atrială organizată, deci nu

avem unde P (impulsurile nu provin din nodul SA).– Activitatea atrială este haotică (ritm neregulat

neregulat).– Freventă, 2-4%, chiar 5-10% dacă > 80 ani

• Etiologie: Teorii recente sugerează etiologia ca fiind micro-unde de reintrare conduse între atrii. Impulsurile se formează total inprevizibil. Nodul SA permite trecerea unora dintre impulsuri la intervale variabile.

Ritmul #6

70 bpmregulatUnde de flutter

0.06 sabsent

Flutter Atrial

Interpretare?

Flutter Atrial

• Devierea de la RS– Nu avem unde P. Sunt prezente undele de flutter

(aspectul de “dinţi de fierăstrău”) cu o frecvenţă de 250 - 350 bpm.

– Doar unele impulsuri sunt conduse prin nodul AV (la o anumită frevcenţă de obicei stabilă).

• Etiologie: Cale de reintrare spre atriul drept la fiecare al 2lea, al 3lea sau al 4lea impuls, generând un QRS (alte impulsuri sunt blocate de nodul AV în perioada sa de repolarizare).

Ritmul #7

74 148 bpmRegulat neregulat

Normal absente

0.08 s0.16 s absente

Tahicardie paroxistică supraventriculară (TPSV)

Interpretare?

Tahicardia paroxistică supraventriculară

• Devierea de la RS– Frecvenţa cardiacă accelerează brusc, frecvent

declanşată de o ESSV, se pierd undele P.

• Etiologie: Există mai multe tipuri de TPSV dar toate îşi au originea deasupra ventriculilor (de aceea complexul QRS este îngust).

• Frecvent: conducere anormală a nodului AV (circuit de reintrare în NAV).

Ritmul #8

160 bpmregulatabsente

larg (> 0.12 sec)absent

Tahicardie ventriculară

Interpretare?

Tahicardia ventriculară

• Devierea de la RS- Impulsurile îşi au originea în ventriculi (nu avem unde P,

QRS lărgit).• Etiologie: Există un circuit de reintrare în ventricul (cel

mai frecvent).

• Tahicardia ventriculară poate uneori genera suficientă ejecţie cardiacă pentru a produce puls dar uneori pulsul nu este perceptibil (funcţia de pompă este insuficientă).

Ritmul #9

Nu se poate determinaNeregulat neregulat

Absente

Lărgit, dacă e identificabil Absent

Fibrilaţie ventriculară

Interpretare?

Fibrilaţia ventriculară

• Devierea de la RS– Ritm total haotic.

• Etiologie: Celulele ventriculare sunt excitabile şi se depolarizează aleator.

• Dacă nu se face conversia rapidă are loc scăderea rapidă a fracţiei de ejecţie şi se produce decesul.

Aritmii

• Ritmuri sinusale• Bătăi premature• Aritmii supraventriculare• Aritmii ventriculare• Blocuri atrio-ventriculare

Ritmul #10

60 bpmregulatnormale

0.08 s0.36 s

Bloc AV grad I

Interpretare?

Blocul AV grad I

• Devierea de la RS– Interval PR prelungit > 0.20 s

• Etiologie: Întârziere prelungită a conducerii prin nodul AV sau fasciculul His.

Ritmul #11

50 bpmregulat neregulatNormale, no.4 fără QRS

0.08 sPrelungit

Bloc AV grad II tip Mobitz I

Interpretare?

Blocul AV grad II, Mobitz I

• Devierea de la RS– Intervalul PR se prelungeşte progresiv până când

impulsul este blocat complet (perioada Wenckebach).

• Etiologie: Fiecare impuls atrial succesiv întâlneşte o întârziere progresiv mai mare până când un impuls nu mai trece prin nodul AV (de obicei al 3lea sau al 4lea).

Ritmul #12

40 bpmregulat

normale, 2 din 3 fără QRS

0.08 s0.14 s

BAV grad II, tip Mobitz II

Interpretare?

Blocul AV grad II, tip Mobitz II

• Devierea de la RS– Ocazional unde P sunt blocate total (QRS absent, fără

perioadă Wenckebach).

• Etiologie: Conducerea este de tip “totul sau nimic”; tipic, blocajul se produce la nivelul fasciculului His.

Ritmul #13

40 bpmregulat

Fără legătură cu QRS

lărgit (> 0.12 s)Absent

Bloc AV grad III

Interpretare?

Blocul AV grad III – Bloc AV total

• Devierea de la RS– Undele P sunt complet blocate la nivelul nodului

AV; complexele QRS au origine subjoncţională. Activitatea atrio-ventriculară este disociată.

• Etiologie: Există un bloc complet al conducerii la nivelul joncţiunii AV rezultând activitate independentă a atriilor faţă de ventriculi. În absenţa impulsurilor atriale, ventriculii vor avea un pacemaker intrinsec cu o frecvenţă de 30-45 bpm.

Obiective

HipertrofiileHipetrofia atrială dreaptă

– Care este aspectul undelor P în traseul de mai jos?

Undele P sunt înalte, ascuţite, în special în derivaţiile II, III şi aVF.

HipertrofiileHipetrofia atrială dreaptă

– Pentru diagnostic putem folosi criteriile:• II P > 2.5 mm, sau• V1 or V2 P > 1.5 mm

Remember 1 small box in height = 1 mm

O cauză a HAD este HVD secundară hipertensiunii pulmonare

> 2 ½ pătrăţele (înălţime)

> 1 ½ pătrăţele (înălţime)

HipertrofiileHipertrofia atrială stângă

– Care este aspectul undelor P în traseul de mai jos?

Undele P în DII au aspect bifid iar în V1 prezintă un aspect bifazic, cu segment pozitiv şi negativ

Incizură

Aspect bifazic

HipertrofiileHipertrofia atrială stângă

– Pentru diagnostic putem folosi criteriile:• II > 0.04 s (1 căsuţă) între vârfuri, sau• V1 undă negativă > 1 x 1 căsuţă

Normal HAS

O cauză comună a HAS este HVS secundară bolii hipertensive

HipertrofiileHipertrofia ventriculară dreaptă

– Cum se prezintă axa şi complexele QRS în derivaţiile ce privesc direct ventriculul drept (V1, V2)?

Remarcăm deviere la dreapta a axului şi unde R înalte în V1, V2.

Hipertrofiile

Hipertrofia ventriculară dreaptă– Normal – unde R mici în V1, V2– Hipertrofie ventriculară dreaptă - unde R înalte în V1, V2.

Normal HVD

HipertrofiileHipertrofia ventriculară dreaptă

– Pentru diagnostic putem folosi criteriile:• Deviaţie axială dreaptă, şi• V1 – undă R > 7mm înălţime

O cauză comună a HVD este insuficienţa cardiacă stângă.

HipertrofiileHipertrofia ventriculară stângă

– Ce observaţi cu privire la axă şi complexele QRS ce privesc ventriculul stâng (V5, V6) respectiv ventriculul stâng (V1, V2)?

Observăm deviaţie axială stângă, unde R înalte în V5, V6 respectiv unde S adânci în V1, V2.

Undele S sunt secundare depolarizării inimii spre stânga, superior şi posterior (opus V1, V2).

HipertrofiileHipertrofia ventriculară stângă

– Pentru diagnostic putem folosi criteriile*:

Indicele Sokolow-Lyon: R în V5(sau V6) + S în V1(sau V2) >35 mm

aVL - R > 13 mm

O cauză comună a HVS este boala hipertensivă

* Există şi alte criterii de diagnostic pentru HVS

S = 13 mm

R = 25 mm

Obiective

Diagnosticul pozitiv al IMA• Pentru diagnosticul pozitiv al IMA este

necesară efectuarea unui ECG cu 12 derivaţii

Derivaţia de ritm

ECG cu 12 derivaţii

Diagnosticul pozitiv al IMA

• Cele 12 derivaţii:

– 3 derivaţii ale membrelor (I, II, III)

– 3 derivaţii augmentate(aVR, aVL, aVF)

– 6 derivaţii precordiale (V1- V6)

Diagnosticul pozitiv al IMA• Un mod de a diagnostica IMA este de a urmări

apariţia supradenivelarea segmentului ST

Diagnosticul pozitiv al IMA• Supradenivelarea ST (peste 1mm sau o

căsuţă) în două derivaţii este semnificativă pentru IMA

Derivaţiile anterioare• Porţiunea anterioară a cordului este descrisă cel mai bine

urmărind derivaţiile V1- V4.

• Dacă se observă modificări sugestive pentru IMA în V1-V4 puteţi conluziona prezenţa unui infarct miocardic anterior.

Infarct miocardic acut anterior

• ST supradenivelat în V1-V2, persoana în cauză prezintă un IMA anterior.

IMA cu alte localizări

• Atenţie! Cele 12 derivaţii ale ECG-ului ne prezintă aspecte ale diferitelor porţiuni ale cordului. Derivaţiile membrelor şi cele augmentate “văd” activitatea electrică inferioară (II, III şi aVF), spre stânga (I, aVL) şi spre dreapta (aVR). Totodată, derivaţiile precordiale “văd” activitatea electrică dinspre posterior spre anterior.

Derivaţiile membrelor Derivaţiile augmentate Derivaţiile precordiale

Infarct miocardic lateral

• Care pot fi derivaţiile care prezintă cel mai bine porţiunea laterală a cordului?

Derivaţiile I, aVL şi V5- V6

Infarct miocardic inferior

• Dar porţiunea inferioară a cordului? Derivaţiile II, III şi aVF

Infarct miocardic al peretelui inferior

• Traseu sugestiv pentru IMA inferior MI. Se remarcă supradenivelarea ST în II, III şi aVF.

Infarct miocardic antero-lateral

• Infarctul miocardic al acestui pacient cuprinde atât peretele anterior (V2-V4) cât şi peretele lateral (V5-V6, I şi aVL)!

Dale Dubin - Rapid Interpretation of EKGs TIP:

Ecg

Documents