Deintensificarea terapiei în diabet zaharat tip 2 · Deintensificarea terapiei în diabet zaharat...

transcript

Deintensificarea terapiei în diabet zaharat tip 2

,,Stepping Up or Scaling Back?”

Dumitru Harea

Medic endocrinolog

Asist. univ. USMF ,,N. Testemițanu” 01 noiembrie 2019

Societatea Endocrinologilor

Republica Moldova

Sondaj (reflectare)

De cîte ori în ultima lună ați intervenit în tratamentul unei persoane cu diabet zaharat în sensul deintensificării/ deescaladării?

niciodată

niciodată, dar practic deintensificarea de cîteva ori pe an

o dată

2 – 5 ori

mai mult de 5 ori

Agenda

• Deintensificarea terapeutică – principii generale, introducere

• Deintensificarea în DZ 2 în lumina ghidurilor

• Abordări practice în deintensificarea tratamentului DZ 2

• Caz clinic

• Mesaje de luat acasă

Deintensificarea terapeutică –

principii generale,

introducere

Deintensificarea tratamentului medicamentos

= procesul activ de identificare și de întrerupere (sau anulare) a medicamentelor necorespunzătoare sau de reducere a dozei medicamentelor, în cazurile în care se constată că efectele negative existente sau potențiale ale medicamentului depășesc beneficiile, ținînd cont de obiectivele terapeutice individuale ale pacientului, severitatea bolii, vîrsta înaintată, multimorbiditatea, gradul de funcționalitate, speranța de viață, valori și preferințe ale pacientului.

= se va realiza sub supravegherea medicului, avînd drept scop ameliorarea obiectivelor terapeutice, siguranța pacientului, evitarea reacțiilor adverse, îmbunătățirea calității vieții, dar și gestiunea corectă a fenomenului de polipragmazie.

Deprescribing: a new goal focused on the patient. J. E. Machado-Alba , A. Gaviria-Mendoza, M. E. Machado-Duque, L. Chica. EXPERT OPINION ON DRUG SAFETY, 2017. VOL. 16.

Review of structured guides for deprescribing. I. Scott, K. Anderson, C. Freeman. Scott I,et al. Eur J Hosp Pharm, 2017;24:51–57.

Deintensificarea tratamentului medicamentos

= deintensificarea nu este doar o simplă întrerupere a unui medicament, ci constituie o serie de pași/ trepte, ce urmează într-o manieră rațională și consensuală pentru a îmbunătăți rezultatele finale ale pacientului.

= deintensificarea ține de raționamentul clinic al fiecăruia dintre noi prin prisma abordării individualizate a persoanei cu DZ 2.

Deprescribing: a new goal focused on the patient. J. E. Machado-Alba , A. Gaviria-Mendoza, M. E. Machado-Duque, L. Chica. EXPERT OPINION ON DRUG SAFETY, 2017. VOL. 16.

Review of structured guides for deprescribing. I. Scott, K. Anderson, C. Freeman. Scott I,et al. Eur J Hosp Pharm, 2017;24:51–57.

De ce deintensificarea?

Prezența sau Risc de hipoglicemie (SU, Insulina, Meglitinide)

Interacțiuni medicamentoase

Polipragmazia

Costuri

Direct and indirect health economic impact of hypoglycaemia in a global population of patients with insulin-treated diabetes. Diabetes research and clinical practice138 (2018)

Estimated annual rates of any (A) and severe (B) hypoglycaemia during the prospective period by geographical region in the HAT study population in patients with type 1 and type 2 diabetes.

De ce deintensificarea? = Hipoglicemia =

Global Hypoglycemia Assessment Tool (HAT) study

The Canadian Hypoglycemia Assessment Tool Program: Insights Into Rates and Implications of Hypoglycemia From an Observational Study. February 2018 Canadian Journal of Diabetes

Global Hypoglycemia Assessment Tool (HAT) study (Canada)

92,3 - 95.2% DM type 1 and 63,5 - 64.2% DM type 2 experienced hypoglycemia.

incidence rates were 127.6 events per patient-year (PPY) for patients with type 1 diabetes and 37.3 events PPY for patients with type 2 diabetes.

Direct and indirect health economic impact of hypoglycaemia in a global population of patients with insulin-treated diabetes. Diabetes research and clinical practice138 (2018)

Conclusion In summary, this study reveals that in addition to higher rates of hypoglycaemia in the real world setting, hypoglycaemia has significant direct and indirect economic consequences for healthcare payers across the globe, the burden of which can fall on the healthcare system or the patients themselves, depending on the country. Efforts to prevent both severe and non-severe hypoglycaemia, through optimisation of insulin treatment, better patient education, or improved access to blood glucose testing may help patients more effectively meet their treatment goals, while alleviating some of the costly impacts of hypoglycaemia on healthcare providers.

• According to new research from Mayo Clinic, more than 20% of adult

patients in the U.S. are likely treated too intensively. This has caused

thousands of potentially preventable emergency department visits and

hospitalizations for hypoglycemia.

• Overly intensive glucose-lowering therapy -- when patients receive more medication

than is required based on their hemoglobin A1C level -- was not only common across the U.S., but also directly contributed to 4,774 hospitalizations and 4,804 emergency department visits in a two-year period.

Grace K. Mahoney , Henry J. Henk , Rozalina G. McCoy. Severe Hypoglycemia Attributable to Intensive Glucose-Lowering Therapy Among US Adults With Diabetes Population-Based Modeling Study, 2011-2014. Mayo Clinic Proceedings, 2019

De ce deintensificarea? = Polipragmazia =

• The proportion of older adults in Sweden exposed to polypharmacy (44%) and excessive polypharmacy (12%) is well within the range of previous reports.

• In the United States, data from the National Health and Nutrition Examination Survey indicate that 39% of community-dwelling older adults were exposed to ≥5 prescription drugs in 2012.

• The prevalence of polypharmacy is typically higher in the nursing home setting.

• In a study conducted among nursing home residents in eight European countries, 74% were exposed to polypharmacy and 24% to excessive polypharmacy

The desire to take medicine is perhaps the greatest feature which distinguishes man from animals.

Sir William Osler (1849–1919)

The epidemiology of polypharmacy in older adults: register-based prospective cohort study. Clinical Epidemiology 2017

• Among hospitalised patients with T2DM in Japan, 64.6% report using 6 or more medications.

• In the United States, 54% of T2DM cases were found to be associated with PP.

• Older adults with diabetes are at a greater risk of receiving PP than those without diabetes.

Polypharmacy and oral antidiabetic treatment for type 2 diabetes characterised by drug class and patient characteristics: A Japanese database analysis. Sci Rep. 2019

Medication Safety in Polypharmacy. Geneva: World Health Organization; 2019

A major global problem • Irrational use of medicines is a major problem worldwide.

• WHO estimates that more than half of all medicines are prescribed, dispensed or

sold inappropriately, and that half of all patients fail to take them correctly. • The overuse, underuse or misuse of medicines results in wastage of scarce

resources and widespread health hazards.

https://www.who.int/medicines/areas/rational_use/en/

Polipragmazia – I loc la persoane cu DZ!

Is Excessive Polypharmacy a Transient or Persistent Phenomenon? A Nationwide Cohort Study in Taiwan. Front. Pharmacol., 20 February 2018

700000 persoane, 2001-2013

http://www.polypharmacy.scot.nhs.uk/polypharmacy-guidance-medicines-review/for-healthcare-professionals/7-steps/ WHO 2019

Deprescribing: A simple method for reducing polypharmacy. J Fam Pract. 2017

GPs' management of polypharmacy and therapeutic dilemma in patients with

multimorbidity: a cross-sectional survey of GPs in France. Br J Gen

Pract. 2019

• Nearly all (91.4%) responders felt comfortable or fairly comfortable deprescribing

inappropriate medications, but only 34.7% decided to do so often or very often. • In therapeutic dilemmas, some GPs choose to prioritise patients' requests over

iatrogenic risks. • GPs need pragmatic implementation tools for handling therapeutic dilemmas, and to

improve their skills in medication management and patient engagement in such situations.

De ce deintensificarea? = Interacțiuni medicamentoase =

Clinically and pharmacologically relevant interactions of antidiabetic drugs. Ther Adv Endocrinol Metab 2016

A total of 351 drugs are known to interact with insulin.

• 15 major drug interactions

• 296 moderate drug interactions

• 40 minor drug interactions

https://www.drugs.com/drug-interactions/insulin.html

https://www.drugs.com/interactions-check

Drug Interaction Report

This report displays the potential drug interactions for

the following 2 drugs:

• Insulin. The interactions information for this drug

may not be up-to-date.

• Warfarin

https://reference.medscape.com/drug-interactionchecker

De ce deintensificarea?

Deintensificarea în diabet zaharat tip 2 în lumina ghidurilor

WHO advocates 12 key interventions to promote more rational use of medications: • Establishment of a multidisciplinary national body to coordinate policies on medicine use • Use of clinical guidelines • Development and use of national essential medicines list • Establishment of drug and therapeutics committees in districts and hospitals • Inclusion of problem-based pharmacotherapy training in undergraduate curricula • Continuing in-service medical education as a licensure requirement • Supervision, audit and feedback • Use of independent information on medicines • Public education about medicines • Avoidance of perverse financial incentives • Use of appropriate and enforced regulation • Sufficient government expenditure to ensure availability of medicines and staff.

22 ghiduri BCV, DZ

2012 - 2016

361 recomandări: 256 (71 %) – I 105 (29 %) – De-I

22 ghiduri BCV, DZ

2012 - 2016 • Ghidurile privind diabetul și bolile cardiovasculare oferă în mod

substanțial mai multe recomandări privind intensificarea decât de-intensificarea. În plus, s-au constatat diferențe considerabile în ceea ce privește frecvența cu care se recomandă de-intensificarea în ghiduri.

• Dovezi ,,solide,, privind de-intensificarea nu sunt.

• Sunt necesare trialuri care sa dovedească atît beneficiul, cît și efectele nedorite ale deintensificării.

• Recomandările ghidurilor bazate pe trialuri ar trebui să includă populația țintă, algoritme precise, reomandări privind momentul oportun de inițiere a deintensificării, modalitatea de deintensificare și cînd se finalizează deintensificarea.

Conclusion

- This guideline provides practical recommendations for making decisions about deprescribing antihyperglycemic agents.

- Recommendations are meant to assist with, not dictate, decision making in conjunction with patients.

Canadian Family Physician • Le Médecin de famille canadien Vol 63: 2017

ADA/EASD - 2018

Diabetologia: https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5

Majoritatea pacienților necesită intensificarea terapiei în diabet, însă unii pacienți necesită scăderea dozelor medicamentelor sau întreruperea tratamentului, în special cînd îi expune pe pacienți la un risc mai mare de apariție a efectelor adverse cum ar fi hipoglicemia sau cînd obiectivele terapeutice glicemice s-au modificat din cauza circumstanțelor clinice (de exemplu, dezvoltarea comorbidităților sau îmbătrânirea fiziologică).

ADA/EASD - 2018

Pentru toate terapiile, răspunsul terapeutic ar trebui revizuit la intervale regulate, incluzînd impactul asupra eficacității (HbA1c, greutate corporală) și siguranței. Tratamentul trebuie oprit sau doza trebuie redusă dacă beneficiile sunt minime sau dacă prejudiciile depășesc orice beneficiu.

ADA/EASD - 2018

În mod particular se va ține cont de importanța întreruperii sau reducerii dozei de medicamente care au un risc înalt de hipoglicemie atunci când se inițiază orice tratament nou de scădere a glicemiei.

ADA/EASD - 2018

modificarea/ ajustarea dozei sau chiar întreruperea medicamentelor poate fi necesară pentru a evita hipoglicemia la adăugarea unui nou medicament la un regim terapeutic care include insulină, sulfoniluree sau glinidă, în special la pacienții cu glicemia în țintă.

ADA/EASD - 2018

ar trebui să se ia în considerare stoparea sau reducerea dozei unui medicament cu risc de hipoglicemie sau de creștere în greutate, dacă HbA1c scade sub 6,5% sau sub valoarea țintă individualizată a pacientului.

ADA/EASD - 2018

ADA 2019

la vîrstnici, deintensificarea (sau simplificarea) regimurilor complexe este recomandată pentru a reduce riscul de hipoglicemie, în cadrul menținerii obiectivului individualizat a HbA1c.

ADA 2019

Controlul extrem de strict al glicemiilor la vîrstnici cu multiple comorbidități se asociază cu un risc crescut de hipoglicemie și din păcate, supra-tratamentul diabetului fără automonitorizare și fără evaluare generală periodică este frecvent în practica clinică.

Deintensificarea regimurilor medicamentoase non-insulinice pot fi obținute prin scăderea dozei sau întreruperea unor medicamente, atât timp cât se menține HbA1c individualizată în țintă.

ADA 2019

Guidance Statement 3: Clinicians should consider deintensifying pharmacologic therapy in patients with type 2 diabetes who achieve HbA1c levels less than 6.5%.

Следует учитывать, что достаточно часто у пожилых пациентов сахароснижающая терапия может быть избыточной, что увеличивает риск гипогликемий. В этом случае может быть проведена деинтенсификация (депрескрайбинг, упрощение) лечения, особенно у пациентов с достигнутым в рамках индивидуальной цели HbA1c. Деинтенсификация лечения может быть осуществлена посредством уменьшения дозы, переводом на препарат с низким риском гипогликемий, отмены медикаментозной терапии.

Abordări practice în

deintensificarea tratamentului în

diabet zaharat tip 2

În literatură au fost publicate modele, scenarii, algoritme, instrumente care ghidează medicul pentru a decide care medicamente ar trebui să fie vizate pentru întreruperea tratamentului și care propun pași secvențiali în realizarea acestui proces.

Aceste recomandări se concentrează în special pe pacienți vîrstnici.

Fiecare protocol are detalii și elemente specifice, dar în general ele cuprind:

• o evaluare inițială completă a cazului, revizuirea tuturor medicamentelor actuale

• identificarea unor medicamente potențial necorespunzătoare sau dăunătoare, potențiale pentru anulare

• stabilirea priorităților pentru întreruperea tratamentului,

• realizarea deintensificării și

• monitorizarea rezultatului, însă fără a uita de potentialele riscuri associate anulării medicației.

Review of structured guides for deprescribing. I. Scott, K. Anderson, C. Freeman. Scott I,et al.

Eur J Hosp Pharm, 2017;24:51–57.

Tools for Deprescribing in Frail Older Persons and Those with Limited Life Expectancy: A Systematic Review. J Am Geriatr Soc 67:172–180, 2019

15 instrumente

• Validated tools (such as the Medication Appropriateness Index (Hanlon et al., 1992), Beers’ criteria (By the American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel, 2015), Screening Tool of Older Person’s Prescriptions (STOPP)/Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment (START) (O’Mahony et al., 2015) were used for the identification of inappropriate medication among elderly patients.

https://www.youtube.com/watch?v=AQyOat0C79o

Antihyperglycemic Deprescribing Guideline Antihyperglycemics: Medications/drugs used in the management of diabetes.

Whiteboard video on how to use the algorithm here

Diabetes and Aging: From Treatment Goals to Pharmacologic Therapy. Front. Endocrinol., 18 February 2019

Deintensificarea – prioritate pentru vîrstnici – modalități

Caz clinic

• Femeie – 85 ani

• IMC 30 kg/m²

• Vizita de rutina la medic

• D/ticul – DZ 2, BRD st III (eRFG 50 ml/min). CPI, AP stabila de effort. Stent coronarian cu 6 ani in urma. HTA.

• Locuieste cu fiica, dar este independenta

• Lipseste activitatea fizica

• Controleaza relativ dieta, stilul de alimentatie include portii mici de alimente

• A fost consiliata privitor la stilul de viata dar nu doreşte să-şi schimbe modul de viaţă

• Nefumatoare

• Autocontrol – de citeva ori pe luna

• Glicemia bazala 130-160 mg/dl (7.2-8.8 mmol/l)

• HbA1c – 7.5%

• 2 episoade de hipoglicemie usoara pe luna care se rezolva cu gustare.

• Fara modificari la examenul fizic

• Creatinina usor majorata - eRFG 50 ml/min

• Medicatia curenta:

• Benazepril 20 mg/zi;

• Metformin 1000 mg/de 2 ori pe zi;

• Atorvastatin 80 mg/zi;

• Glipizide 5 mg de 2 ori pe zi

• Aspirin 81 mg/zi

Care este tactica tratamentului hipoglicemant?

1. Continua tratamentul actual

2. Continua tratamentul actual, dar in doze reduse

3. Suspenda metformina

4. Suspenda glipizidul

Care este tactica tratamentului hipoglicemant?

1. Continua tratamentul actual – 21%

2. Continua tratamentul actual, dar in doze reduse – 15%

3. Suspenda metformina – 15%

4. Suspenda glipizidul – 49%

• Anularea glipizidei – risc de hipoglciemie

• Metformina – se mentine aceeasi doza

• S-a asociat SGLT2 sau GLP-1 sau iDPP-4

• Barbat – 68 ani

• IMC 32 kg/m²

• DZ 2 de 10 ani.

• Concimitent: CPI. IMA la virsta de 62 ani cu stent coronarian.

• Acuze la internare nu prezinta

• Interneaza in s. endocrinologie SCR “T. Mosneaga” cu scopul de transfer de la tratamentul cu Insulina NPH la tratament cu insulina Strim si Apidra

• Mod activ de viata.

• Mentine regimul alimentar.

• Nefumatoar

• Tratamenul la domiciliu – de 3 saptamini:

• Insulin Protofan la ora 08 – 26 Un si la ora 22 – 16 Un si

• Insulina Actrapid la ora 08 – 8 Un la ora 14 – 10 Un si la ora 18 – 8 Un

• Autocontrol la 2-3 zile, Glicemia la domiciliu se mentine 5-6 pina la mincare si maxim 7 peste 2 ore dupa mincare

• Ultma HbA1c la domiciliu – 6.3%

• Mentioneaza anterior semne de hipoglicemie nocturna si in cursul zilei, dar care au disparut dupa ce a redus dozele de insulina la recomandarea endocrinolog (cu 3 saptamini in urma cind si a fost programat pentru internare)

Data 8.00 11.00 14.00 16.00 18.00 22.00 3.00

Glicemia

Insulina doza PF – 22

AR - 4

AR - 6 AR - 4 PF - 10

• ALT – 42

• AST – 46

• Creatinina – 70 – eRFG 97 ml/min

• HbA1c – 6.2%

• Peptidul C – 1.3 (1.1-4.2)

Data 8.00 11.00 14.00 16.00 18.00 22.00 3.00

Glicemia 5.3 6.8 4.7 7.3 5.4 6.2 5.8

AR - 4

AR - 6 AR - 4 PF - 10

Data 8.00 11.00 14.00 16.00 18.00 21.00 3.00

Glicemia 5.8 7.3 6.1 7.8 6.2 7.5 6.4

Ap - 6

PF - 8

Data 8.00 11.00 14.00 16.00 18.00 21.00 3.00

Glicemia 6.2 8.1 6.7 8.9 5.7 7.1 6.8

PF - 6

Data 8.00 11.00 14.00 16.00 18.00 21.00 3.00

Glicemia 6.6 8.7 6.5 9.4 6.3 7.6 7.2

M 1000

PF - 4

Recomandari:

• Protofan la ora 08 – 12 Un si la ora 22 – 4 Un

• Metformin 1000 mg de 2 ori pe zi

• La necesitate la ora 14 - Insulina Apidra sau Repaglinid

Instrument practic pentru deintensificarea terapiei la persoane cu

,,Cui?, Cînd?, Cum?”

CUI? Identificarea pacientului cu DZ 2

persoanele vîrstnice peste 65 ani persoane la care s-a dezvoltat o complicație cronică severă (retinopatie, boală renală diabetică)

persoanele tratate cu SU persoane cu comorbidități

persoane tratate cu insulină regim bazal sau bazal-bolus

persoane la care initial s-a indicat insulinoterapia tranzitorie (exemplu – pentru intervenție chirurgicală)

persoanele cu obezitate morbidă tratate cu insulină sau sulfonilureice

persoane cu afectare cognitivă

persoane cu diabet zaharat tip 2 primar diagnosticat tratate de la stabilirea diagnosticului cu insulină

persoane care locuiesc singure

persoane cu risc înalt pentru hipoglicemie sau cu hipoglicemie (efort, medicamente ce cauzează hipoglicemie, complicație cronică avansată – boala renală diabetică)

CÎND? Momentul de inițiere a deintensificării

la atingerea sau chiar depășirea obiectivelor terapeutice glicemice

în cazul prezenței polipragmaziei

la reevaluarea obiectivelor terapeutice la schimbarea locului de muncă sau stilului de viață

la instalarea complicațiilor cronice ale diabetului la asocierea unui nou medicament

la apariția căderilor sau a riscului înalt pentru cădere

la apariția hipoglicemiilor

CUM? B

Modalitatea de deintensificare

Scăderea/ titrarea în

regresie a dozelor

Anulare

Înlocuire cu alt

preparat

CUM? C

Supraveghere, monitorizare, educație

autocontrol glicemic

control HbA1c

reevaluarea implimentării

corecte a deintensificării

supraveghere:

1)menținerea schemei simplificate

2) continuarea deintensificării

3) revederea intensificării dacă

pacientul nu menține obiectivul

terapeutic dupa deintensificare

(ținînd cont și de posibila

neaderență a pacientului).

Riscuri

• Deintensificarea unor medicamente nu este lipsită de riscuri și au fost descrise unele potențiale daune (sindrom de retragere, efect de rebound, modificări farmacocinetice / farmacodinamice care alterează metabolismul medicamentelor care rămîn în tratament, recurența simptomelor), apărînd astfel adevărate provocări în realizarea deintensificării.

• Alte bariere apărute la realizarea deintensificării includ preocupările pacienților sau ale familiei pacientului, dubii ale medicilor și unele probleme legate de fiecare sistem de sănătate (un pacient este tratat de către mai mulți profesioniști, ghidurile pe o patologie se focusează pe intervenție/intensificare).

Deprescribing: a new goal focused on the patient. J. E. Machado-Alba , A. Gaviria-Mendoza, M. E. Machado-Duque, L.

Chica. EXPERT OPINION ON DRUG SAFETY, 2017. VOL. 16.

Mesaje de luat acasă

Concluzii, mesaje de luat acasă

• Inerția clinică în terapia DZ 2 vizează atît intensificarea, cît și deintensificarea în DZ 2.

• Deintensificarea terapiei este una din treptele necesare în managementul individualizat al unei persoane cu DZ 2.

• Deprescrierea este procesul planificat și supravegheat de reducere a dozei sau de oprire a medicației care ar putea cauza daune sau care nu mai aduce beneficii. Deprescrierea face parte din bunele practici – se va deescalada atunci când dozele sunt prea mari sau se vor stopa medicamentele care nu mai sunt necesare.

• Sunt necesare ghiduri, algoritme pentru deintensificarea terapiei antihiperglicemiante.

• Deintensificarea centrată pe pacientul cu diabet este o modalitate de a optimiza sigur și eficient tratamentul pacienților cu diabet tip 2, scopul fiind îmbunătățirea rezultatelor pe termen lung.

• Conduita propriu-zisă în procesul de deintensificare terapeutică la un pacient cu diabet tip 2 încă nu este bine dezvoltată. Dar ghidurile actuale ne oferă sprijin în acest sens pentru aplicare în practică a simplificării tratamentului, rămînînd totuși necesară dezvoltarea unor protocoale și recomandări bazate pe dovezi mai exacte și extinse, care ar asigura succesul și ar evita eventualele greșeli și riscuri.

• Nu militez pentru simplificarea sau deintensificarea terapiei la toate persoanele cu DZ2, dar fiecare persoană cu DZ2 trebuie privita individual și abordată ca atare.

Rational use of medicines requires that "patients receive

medications appropriate to their clinical needs, in doses

that meet their own individual requirements, for an

adequate period of time, and at the lowest cost to them

and their community".

Deintensificarea terapiei în diabet zaharat tip 2 · Deintensificarea terapiei în diabet zaharat...

Documents