7/27/2019 Diabet zaharat Farmacie

1/12

FIZIOPATOLOGIAMETABOLISMULUI GLUCIDELOR

Glucidele (hidrocarbonatele) constituie principala surs energetic pentru esuturi(furnizeaz 60-70 % din energia necesar) deoarece se poate transforma, n totalitate, n CO2 iH2O, fr s genereze produi toxici. De asemeni, glucidele ndeplinesc i funcie plastic (nmai mic msur dect proteinele) prin aceea c intr n structura pentozelor i a

mucopolizaharidelor.Homeostazia glicemic reprezint rezultatul echilibrului extrem de sensibil ntre aportul,

producia de glucoz i consumul periferic al acesteia. Glicemia constant de 80-110 mg/dLeste meninut mai puin prin alimentaie (fenomen discontinuu) i mai ales de ficat. La acestea,se adaug un control neuroendocrin permanent.

La nivelul ficatului s-au creat o serie de mecanisme care permit organismului, pentru operioad de timp, independena fa de aportul exogen. Aceste mecanisme sunt:

Glicogenogeneza = conversia glucozei n glicogen, fenomen ce compenseaz aportulexogen discontinuu de glucoz, aceasta fiind stocat sub form de rezerv rapidmetabolizabil, care apoi poate furniza glucoza necesar meninerii constante a glicemiei.Glicogenul hepatic i muscular nu face parte din structura celular, ci constituie forma dedepozitare i rezerv a glucozei. Glicogenul reprezint 5-8% din greutatea ficatului i 1-3% dingreutatea muchilor, reprezentnd o cantitate total de 350400 g. Dup saturarea celulelorhepatice i musculare cu glicogen, surplusul de glucoz este convertit n lipide i depus ncelulele grsoase.Cnd rezervele de glucoz ale organismului scad sub nivelul normal, cantitisuficiente se pot forma prin procesul de neoglucogenez.

Gluconeogeneza, reprezint procesul de sintez a glucozei din produi de metabolismintermediar i are loc n special n ficat (ntr-o mic msur i n rinichi). Prin gluconeogenezse asigur debitul glucozat n proporie de 20-30 % din acid lactic i 6 % pe seama gliceroluluiiar ntr-un procentaj mai mic de 1 % din proteine sau aminoacizi. Procesul de transformare alipidelor i proteinelor n glucide are loc chiar n condiiile unui regim alimentar echilibrat. Cilemetabolice de interrelaie ntre metabolismul glucidic, lipidic i proteic asigur un echilibrudinamic permanent ntre cele trei principii de baz.

Glicogenoliza sau degradarea glicogenului const n desprinderea succesiv a unitilorglicozil din lanurile exterioare ale glicogenului, sub aciunea a trei enzime: fosforilaza,transferaza i enzima de deramificaie. Glicogenoliza i refacerea glucozei se realizeaz pecalea invers a sintezei glicogenului. Acesta este depolimerizat prin fosforilare, proces activatde adrenalin i glucagon. Prin glicogenoliz se poate mobiliza ntre 30-40 % din totalulglicogenului hepatic.

Reglarea endocrin a glicemiei presupune intervenia a dou sisteme antagoniste,hiperglicemiant i hipoglicemiant.

Mecanisme hiperglicemiante

Sistemul hiperglicemiant comport iniial un cuplu hormonal ce intervine rapid alctuitdin adrenalin i glucagon la care se adaug o serie de hormoni cu aciune hiperglicemiantmai lent, secretai de hipofiza anterioar, cortexul suprarenalian i tiroida.

Adrenalina secretat de medulosuprarenal i noradrenalina secretat de nerviisimpatici postganglionari activeaz fosforilaza i astfel stimuleaz glicogenoliza hepatic(concomitent este stimulat i lipoliza n esutul adipos i eliberare de AGL). Catecolamineleinhib, deasemeni, secreia de insulin.

Glucagonul, secretat de celulele a (A) ale insulelor pancreatice, stimuleaz puternicglicogenoliza i neoglucogeneza. Secreia glucagonului este stimulat de hipoglicemie, destrile de post ca i de unii aminoacizi (arginina i lizina). Glucagonul provoac hiperglicemie,lipoliz i crete nivelul AGL circulani, ceea ce, indirect crete glicemia i insulinemia. n afarde glucagonul pancreatic, epiteliul intestinal produce enteroglucagon cu aciune asemntoare.

Hormonul de cretere (STH sau GH) stimuleaz creterea prin activarea funciilor

celulare i mai ales prin stimularea sintezei proteinelor. O mare parte din substanelemetabolice mobilizate de STH provin din depozite adipoase. Astfel lipoliza provoac cretereaAGL, care, intrnd n competiie la nivel celular cu glucoza, determin hiperglicemie. STHacioneaz i asupra celulelor A pancreatice stimulnd secreia de glucagon. Stimulareapermanent a celulelor B cum se ntmpl n diabetul metabolic i n obezitate, provoac n

7/27/2019 Diabet zaharat Farmacie

2/12

timp, diminuarea i apoi epuizarea secreiei de insulin. Se explic astfel aciunea diabetogena administrrilor prelungite de STH, apariia DZ n cursul gigantismului sau a acromegalieiprecum i ameliorarea diabetului dup extirparea unor tumori hipersecretante de STH.

Hormonul corticotrop (ACTH) i cortizolulAciunea hiperglicemiant a glucocorticoizilor este datorat unui dublu mecanism:

stimularea neoglucogenezei hepatice i activarea G-6-fosfatazei, ceea ce crete eliberareahepatic de glucoz. Hiperglicemia poate fi i consecina antagonismului periferic ntre insulini cortizon. Se menioneaz i posibilitatea unei competiii ntre glucoz i AGL la nivel tisular,deoarece ACTH i glicocorticoizii favorizeaz procesele de lipoliz n esutul adipos.

Hormonii tiroidieni (tiroxina i triiodotironina) stimulnd oxidrile provoac o cretere aglicogenolizei. n acelai timp, tiroxina crete absorbia intestinal de glucoz.

Puterea hiperglicemiant a hormonilor tiroidieni este mai mult accesorie.

Mecanisme hipoglicemianteSistemul hipoglicemiant este reprezentat, mai ales, de insulin. Locul pe care-l

ocup hormonii sexualieste accesoriu i cel al epifizeinc puin cunoscut.INSULINA (I), secretat de celulele ale insulelor Langerhans din pancreasul

endocrin este principalul hormon hipoglicemiant.

Aciunile hormonului se exercit prin intermediul unui receptor de insulin (RI)aflat pe membranele celulare, mai studiai fiind receptorii de pe celulele hepatice. GenaRI a fost localizat pe cromosomul 19, pe care se mai afl genele pentru fraciunea a 3-a a complementului (C3) i pentru receptorii LDL.

Orice diminuare a concentraiei n receptori va fi urmat de o scdere asensibilitii tisulare fa de hormon. O astfel de hormono-rezisten sau mai exact ohormono-insensibilitate se ntlnete n obezitatea cu hiperinsulinism, n cursulmbtrnirii, ca i n strile severe de acidoz. Cooperarea dintre I i receptor serealizeaz n dou modaliti: cooperare negativ i down regulation.

Cooperarea negativ reprezint un fenomen de feed-back negativ, prin care,afinitatea pentru I a receptorilor neocupai (restani) scade, pe msur ce un numr totmai mare de receptori au fost deja ocupai de I. Numrul receptorilor oscileazcircadian: dimineat i seara se nregistreaz valorile maxime, iar minimul apare la ora14 (cca 50% din numrul de dimineaa). n absena alimentaiei, valorile scad dimineaai se normalizeaz pn la ora 12.

Down regulation este fenomenul care const n reglarea numrului de receptorin funcie de nivelurile cantitative ale I circulante. Astfel, n strile hipoinsulinemice(cazurile netratate), numrul receptorilor crete, iar n strile hipeinsulinemice (cum estecazul obezitii de aport) numrul receptorilor scade, antrennd un cerc vicios, n caretot mai mult I este secretat (pentru a depi starea precar a numrului redus dereceptori). Bolnavul obez, care ncepe s menin diet hipoglucidic i s scad ngreutate, i diminu nivelul ripostei hiperinsulinemice i etaleaz un numr sporit de

7/27/2019 Diabet zaharat Farmacie

3/12

receptori cu afinitate insulinic crescut. Numrul receptorilor este influenat i deadministrarea altor ageni (crete la administrarea derivailor de sulfonil uree,antidiabetice orale).

Insulina este puternic hipoglicemiant prin urmtoarele mecanisme:- favorizeaz transportul G prin membrana celular,- la nivelul ficatului stimuleaz glicogeneza,

- inhib glicogenoliza i gluconeogeneza.Se consider c la nivelul ficatului, ptrunderea glucozei n celul se poate face i nlipsa insulinei aa cum se admite pentru celulele nervoase, hematii, celule renale i celeale tractului gastrointestinal.

Insulino-rezistena este considerat a fi o stare refractar, de intensitatevariabil i de etiologie divers, n care insulina endogen, ca i cea exogen par a-iexercita influenele fiziologice cu o eficacitate mai redus. Insulino-rezistena,considerat a fi implicat n patogenia DNID, obezitii, sd. Cushing, reprezint undefect de glicoreglare nregistrat n zonelepreceptor, receptor ipostreceptor.

La nivel de prereceptor:- anomalie primar (cantitativ sau calitativ) a semnalului insulinic: sinteza deinsulin anormal, legarea i neutralizarea insulinei. Inactivarea insulinei arrezulta din unirea albuminei cu lanul B izolat al insulinei secretat n exces decelulele .-degradarea crescut a insulinei,- prezena n snge a antagonitilor hormonali (glucagon, cortizol, STH) sau aanticorpilor insulinici.

Tulburri la nivel de receptor:-scderea numrului de locuri (situsuri) receptoare,-scderea afinitii receptorului sau

- alterarea interaciunii hormon-receptor printr-un anticorp antireceptor. Tulburri la nivel postreceptor, n care receptorul este normal, anomaliaresponsabil de rezistena celulei la efectul insulinei aflndu-se, dup receptor, ninteriorul celulei.

-alterri ale transportorilor de glucoz,- defecte enzimatice intracelulare implicate n metabolismul intermediar.

DIABETUL ZAHARAT

Sub denumirea de diabet zaharar (DZ) sunt cuprinse acele tulburri care semanifest prin creterea anormal a glicemiei pe nemncate sau dup o ncrcare cu Gi prin glucozurie.

Creterea glicemiei se datorete scderii captrii i utilizrii glucozei de ctreesuturi, consecin a scderii I, unei producii hepatice crescute de G, sau uneitulburri metabolice periferice, independente de modificrile insulinemiei.

Diagnosticul de DZ se stabilete astfel:n prezena simptomelor clinice evidente diagnosticul se confirm prin depistarea

unei glicemii a jeun 126 mg/dL sau a unei glicemii, oricnd n cursul zilei, 200mg/dL.

Clasificarea diabetului zaharatDup clasificarea internaional (OMS, Madrid 1985) se pot diferenia:

Diabetul clinic

7/27/2019 Diabet zaharat Farmacie

4/12

- DZ insulino-dependent DID (tip I)- DZ noninsulino-dependent DNID (tip II): cu obezitate, fr obezitate i

MODY (maturity onset diabetes of youth).- DZ de malnutriie- DZ din: boli pancreatice, endocrine, indus de droguri, prin defecte ale

receptorului insulinic, sindroame genetice , cauze diverse.

Scderea toleranei la glucoz (STG): se caracterizeaz prin: Glicemia bazal

7/27/2019 Diabet zaharat Farmacie

5/12

Prima faz n apariia DID este reprezentat de o susceptibilitate genetic, identificatcel mai adesea prin prezena unor mutaii n structura mai multor gene, dintre care cele maicunoscute sunt cele aparinnd sistemului HLA (Human Leucocyte Antigen) de care depindereglarea rspunsului imun al organismului. Acest sistem se proiecteaz pe braul scurt alcromosomului 6. n cadrul lui, prezena unor markeri (locusuri) indic susceptibilitatea pentudiabet, dup cum exist i markeri ce indicprotecia mpotriva acestei boli.

n rile europene locusurile cele mai frecvente de susceptibilitate HLA sunt reprezentatede alelele DR3 i DR4 sau DR3/DR4 care se ntlnesc la circa 50% din pacienii cu diabet de tip1. Pe de alt parte exist alele n complexul major histocompatibilitate ce confer proteciempotriva apariiei diabetului de tip 1.

n a doua etap a bolii se presupune intervenia unor factori de mediu (virali, toxici saualimentari) care pot modifica structura proteinelor din compoziia celulei -pancreatice, astfelnct ele pot deveni antigenice i, n consecin, mpotriva lor vor fi produi anticorpi, capabili sdistrug progresiv celulele pancreatice -secretoare. Argumentul invocat pentru a susineintervenia factorilor de mediu este cel legat de studiul diabetului la gemenii monozigoi, la careconcordana pentru diabet se nscrie ntre 35 i 50%. Dac diabetul ar fi o boal pur genetic,rata de concordan ar trebui s se apropie de 100%. La om, n apariia diabetului la copii, afost incriminat virusul Coxsackie B2, B3, B4 i B5; diabetul a mai fost semnalat dup oreillon i

chiar dup infecii virale neprecizate. Mecanismul de aciune presupune c infecia virala cutropism betacelular, altereaz aceste celule i iniiaz astfel procesul autoimun.A treia etap patogenetic este reprezentat de rspunsul inflamator de natur imun

al insulelor Langerhans. Mecanismul autoimun pare important pentru diabetul juvenil a creimanifestare histopatologic specific o reprezint insulita, caracterizat printr-o infiltraielimfoplasmocitar (la adult este descris o hialinoz insular n 45-50 % din cazuri). Celulelecare infiltreaz insulele sunt reprezentate de monocite /macrofage i limfocite T activate. naceast perioad pot fi pui n eviden, n ser, markerii imunologici care includ: anticorpiiantiinsulari citoplasmatici, anticorpii anti-insulinici.

Bazat pe aceast ipotez s-a ncercat tratamentul imunosupresiv la tineri cu diabetinsulino-dependent i s-a obinut reducerea necesarului de insulin.

Etiopatogenia DZ de tip.2Dei ereditatea este mai bine exprimat n tipul 2 de diabet (se ntlnete n 50% din

cazuri, iar pentru gemenii monozigoi concordana este de 100%), baza sa genetic este maipuin cunoscut.

Se consider c transmiterea defectelor motenite este poligenic. n alterareatoleranei la glucoz pot fi implicate urmtoarele gene:

- gena insulinei (cromosomul 11),- gena receptorului insulinic (cromosomul 19),- gena glucokinazei (cromosomul 20),- gena glucokinazei din celula beta pancreatic (crs 17),- gena transportorilor de glucoz (cromosomul 17),- gena peptidului amiloidogen numit amilin ( cromosomul 12),

- gena glicogensintetazei (cromosomul 19),- gena canalelor ionice de conductan pentru K+ din celula beta (cromosomul 10),- gena proteinkinazei asociat receptorului insulinic (crs. 19),n patogenia DZ de tip.2, contribuie n mod variabil doi factori: insulino-rezistena i

insulino-deficiena.n cele mai multe cazuri, prima secven fiziopatologic const ntr-o rezisten

periferic crescut la aciunea insulinei, tradus printr-o scdere a consumului periferic deglucoz. Defectul este genetic i apare, cel mai probabil, n esuturile insulino-dependente, nteritoriul post-receptor. Scderea activitii glicogen-sintetazei n esutul muscular i ahexokinazei n celulele hepatice sunt exemple tipice. n aceast etap, rspunsul secretor-pancreatic este normal. Pentru a nvinge rezistena periferic, secreia de insulin crete,

inducnd un hipeinsulinism funcional, care ocazional poate induce episoade hipoglicemice,urmate de un consum alimentar crescut i ctig n greutate. La persoane cu prediabet (femeicare au nscut copii macrosomi, descendenii din diabetici sau obezi) se pune n eviden attinsulino-rezistena ct i hiperinsulinismul).

7/27/2019 Diabet zaharat Farmacie

6/12

Deficiena n secreia I apare treptat, dup un numr de ani i coincide cu apariiahiperglicemiei persistente (DZ clinic manifest). n acest moment, insulinemia a jeun esteaparent crescut (valori mai mari dect la nediabetici). Este vorba despre un hiperinsulinismrelativ, asociat cu hiperglicemie. Hiperglicemia cronic, prin suprasolicitarea funciei -pancreatice induce n final, scderea secreiei de insulin.

Stresul este adeseori invocat de pacieni ca factor cauzator al bolii. Influenadiabetogen a stresului poate fi atribuit hipersecreiei hormonilor hiperglicemiani, care potdecompensa un metabolism glucidic fragil, datorit prezenei predispoziiei genetice.

SIMPTOMATOLOGIA GENERAL N DIABETUL ZAHARAT

Semnele clinice caracteristice apar numai n formele avansate de boal i suntreprezentate de sindromul celor 3P sau chiar 5P, dup cum urmeaz.

DEFICIT DE INSULIN

Hiperglicemie Creterea lipolizei

POLIFAGIE

Glucozurie AGL n cantitatemare

POLIURIE Glucagon

POLIDIPSIE Deshidratare OxidareaAGL n ficat

Com diabetic Cetoacizi

Fig.: Secvenele dismetabolice care determin simptomele clinice n DZ

Poliuria de 3-6 litri/24 ore este o consecin a diurezei osmotice. Cnd glicemiadepete 180 mg/dL (10 mmol/L), apare glucozuria (glicozuria) deoarece estedepit capacitatea de reabsorbie a glucozei la nivelul tubilor renali proximali.Eliminarea unei cantiti variabile de glucoz prin urin antreneaz i eliminarea unei

cantiti suplimentare de ap i apare poliuria (diureza osmotic - fiecare gram deglucoz la litru crete osmolaritatea cu 5,5 mmol).

Polidipsia se caracterizeaz prin nevoia de a ingera o cantitate crescut delichide din cauza senzaiei de sete (inclusiv n timpul nopii). Poliuria produce perturbriale metabolismului hidric cu deshidratare, iniial extracelular i apoi global.Deshidratarea celular explic uscciunea mucoasei bucale i senzaia de sete,fenomen ce determin ingestia unei mari cantiti de ap (3-6 litri/24 ore).

Polifagia apare mai rar i este consecina deficitului celular de glucoz. Se tiec centrul foamei i al saietii, sub influena crora este reglat cantitatea de alimenteingerate, sunt situate la nivel hipotalamic. Diferena dintre cantitatea de glucoz dinsgele arterial i cel venos ( glucoz) reprezint elementul proncipal n reglarea nervoas a senzaiei de foame. Astfel, n condiii normale, post prandial, glucoz este mare, apare senzaia de saietate prin stimularea centrului saietii i individulnceteaz ingestia de alimente. Preprandial, i n diabet (prin scderea I care s

7/27/2019 Diabet zaharat Farmacie

7/12

transporte G n celule), glucoz este mic, este stimulat centrul foamei i bolnavul inger cantiti crescute de alimente.

Pierderea n greutate (scderea ponderal) se datorete pierderii unei cantitimari de ap, catabolismului azotat crescut i lipolizei. Simptomul este caracteristicpentru DID.

Pruritul , iniial la nivelul organelor genitale i apoi tegumentar se datoreaz

infeciilor micotice, frecvente la bolnavii diabetici cu hipergliciie (creterea concentraieide glucoz n lichidul interstiial).Uneori apare o roea discret a pomeilor (rubeozis diabetica), care d falsa impresie

de sntate nfloritoare i care este expresia apriiei angiopatiei diabetice secundare.Pentru stabilirea diagnosticului de DZ i a tipului de diabet, se determin glucozuria,

glicemia a jeun, postprandial, eventual TTGO, insulinemia i Hb A1c.n ultimii ani s-a realizat o cucerire remarcabil n domeniul diabetologiei prin stabilirea

relaiei dintre hiperglicemia cronic i valoarea proteinelor glicozilate, n special a hemoglobineiglicozilate (HbA1c). Elementul esenial al monitorizrii a devenit, astfel, pe lng msurareaglicemiei, dozarea periodic a nivelului HbA1c, ceea ce ofer o imagine n timp a echilibruluiglicemic.

COMPLICAIILE CRONICE ALE DIABETULUI ZAHARATMai mult dect oricare alt afeciune, diabetul se dovedete a fi o boal a ntregului

organism. Direct sau indirect, toate cile metabolice, toate celulele, esuturile i organeleprezint modificri ale cror amploare depinde de trei factori:

1. Gradul de dezechilibru metabolic,2. Durata de evoluie a diabetului precum i3. De zestrea genetic a individului bolnav.

Apariia complicaiilor nu este obligatorie. n prezent se apreciaz c n ara noastr,50% din cazurile de DZ sunt diagnosticate dup producerea angiopatiei diabetice.

Bazele fiziopatologice ale complicaiilor cronice n DZEfectele negative ale hiperglicemiei cronice caracteristice ale DZ au fost explicate prin

ipoteza glucotoxicitii conform creia complicaiile cronice diabetice ar fi consecina uneicreteri glicemice persistente i sunt n raport cu durata DZ.

Dintre modificrile metabolice secundare hiperglicemiei menionm: glicozilareaproteinelor, acumularea intermediarilorcii poliol, i producerea excesiv a radicalilor liberi deoxigen.

Glicozilarea neenzimaticse refer la procesul prin care glucoza se ataeaz la grupri amino ale proteinelor, fr

mediere enzimatic. n ultimii ani s-a stabilit o relaie direct ntre hiperglicemia cronic ivaloarea proteinelor glicozilate, n special a hemoglobinei glicozilate.

7/27/2019 Diabet zaharat Farmacie

8/12

Concentraia normal a hemoglobinei glicate (HbA1c) este cuprins ntre 4 6 % dintotalul Hb (dup Trivelli). Glicozilarea HbA este o reacie neenzimatic ntre grupul aldehidic alglucozei i valina N-terminal a lanurilor beta din HbA. Fixarea glucozei are loc dup sintezaHbA. Cu ocazia fiecrui vrf de hiperglicemie, cteva molecule de glucoz se ataeaz, prinfuncia lor aldehidic, pe amina N-terminal. Astfel se produce acumularea progresiv a HbA 1cn hematie, n tot cursul vieii sale, de aprox 120 zile. Aceasta este explicaia concentraiei maimari n hematiile mature i mbtrnite fa de cele tinere. Dac se consider c durata mediede via a eritrocitului normal este de 120 de zile, orice cretere a hemoglobinei glicozilatepoate s reflecte o cretere a concentraiei de glucoz din snge pe parcursul ultimelor 2-3 lunicare au precedat controlul. Deci, nivelul Hb A1c este utilizat ca indice cumulativ al glicemiei,reflectd calitatea controlului glicemic pentru o durat mai lung de timp (n medie 6 sptmni-2 luni), ca diagnostic biochimic retrospectiv.

Dei hemoglobina a fost prima protein pentru care s-a demonstrat c glicareaneenzimatic reflect concentraia glucozei integrat n timp, cele mai recente studii seconcentreaz asupra macromoleculelor extra- celulare cu via lung.

Cristalinul este vulnerabil la glicozilare, fenomen ce duce la formarea unor agregate cugreutate molecular mare i apoi la opacifierea acestuia.

Colagenul sufer o glicozilare intens ceea ce duce la modificarea proprietilor sale.

Una din cele mai convingtoare manifestri ale glicrii tisulare este cheiropatia ceinclude ngroarea i rigidizarea structurilor periarticulare, cu imposibilitatea extensiei completea degetelor. Acelai mecanism determin probabil capsulita adeziv i contractura Dupuytren,frecvente la diabetici.

Mielinaglicozilat este recumoscut de macrofage i fagocitat. Fenomenul joac un rolimportant n demielinizarea segmentar ntlnit n DZ.

Activarea cii poliolSe tie c, n mod obinuit, metabolizarea glucozei se face aproape exclusiv pe calea

glicolizei aerobe. Acest proces este dependent de prezena hexokinazei, enzim a crei aciuneeste dependent de insulin. Deoarece enzima este saturat la concentraii fiziologice deglucoz, creterea glicemiei peste valorile normale nu poate duce la intensificarea glicolizei i a

ciclului Krebs. Drept consecin, hiperglicemia va fora cile insulino-independente dematabolizare ale glucozei.Prima cale alternativ de metabolizare a glucozei este calea poliol, compus din doi

alcooli polihidrici (sorbitol i fructoz) a cror formare este mediat de dou enzime: aldozo-reductaza i sorbitol-dehidrogenaza. Aldozo-reductaza mediaz transformarea glucozei nsorbitol iar sorbitol dehidrogenaza mediaz transformarea sorbitolului n fructoz.

Aceast cale nu necesit prezena insulinei, fiind forat atunci cnd concentraia glucozeicrete n spaiul extracelular. Dac, n mod normal, pe aceast cale se metabolizeaz 1 % dinglucoz, n hiperglicemie atinge valori de 10 %. Calea poliol nu poate fi activ dect nesuturile care conin cele dou enzime (aldozo-reductaz i sorbitol-dehidrogenaz): cristalin,

7/27/2019 Diabet zaharat Farmacie

9/12

celula nervoas, teaca Schwann a nervului i peretele arterelor mari. Odat formateintracelular, aceste substane se acumuleaz i sunt responsabile de urmtoarele efecte:

- modificri ale gradientelor osmotice, cu creterea osmolaritii spaiului intracelular,determinnd influx de ap, cu degenerescena hidropic a celulei,

- scderea concentraiei de fosfatidil-inozitol cu perturbarea metabolismului energetic alcelulei. Un numr mare de complicaii ale DZ pot fi atribuite acestui fenomen:- dezvoltarea cataractei,- neuropatia diabetic,- alterrile vasculare ce duc la ATS, retinopatie etc.

Stresul oxidativStres-ul oxidativ poate fi definit ca statusul oxigenului reactiv sau al radicalilor de oxigen,

ntr-un sistem biologic. Radicalii liberi iniiaz reacii autocatalitice deoarece moleculele cu carereacioneaz sunt ele nsele convertite n radicali liberi care propag lanul reaciilor i, implicit,al distrugerilor. n condiii de hiperglicemie are loc o activare a procesului de autooxidare aglucozei. Acetia sunt capabili s altereze acizii nucleici, precum i numeroase molecule lipidicesau proteice.

Peroxidarea lipidic (n special a LDL) are un rol important n inducerea leziunilor

macrovasculare ntlnite att n diabetul zaharat ct i n boala aterosclerotic. La pacieniidiabetici, procesul de oxidare lipidic intereseaz att lipidele circulante ct i pe cele prezenten membranele celulare sau n teaca de mielin.

n general, DZ se nsoete de modific ale membranei bazale a peretelui capilar(microangiopatie diabetic), care pot surveni la nivelul oricrui organ;

Microangiopatia diabetic se manifest mai ales la nivelul capilarelor din: tegumente,muchii scheletici, glomerulii renali, capsula Bowman, nervii periferici, retin i placent.

Ateroscleroza (macroangiopatia) se manifest la toi diabeticii, indiferent de tipul de DZi de vrsta la care acesta a debutat. Astfel, la diabeticii tineri, pn la vrsta de 40 de ani, seconstat un procentaj de 75 % de manifestri moderate-severe de ATS, comparativ cu 5 % laindivizii nediabetici.

Astfel, relativ precoce, apar fenomene de tip ischemic la nivelul multor organe, ce potduce la dilataii anevrismale (mai frecvent este afectat aorta), cu risc de rupere a vasuluiafectat. Afectarea vaselor mari, arteriale, prin ATS determin: infarct miocardic i gangrenaextremitilor membrelor inferioare.

Nefropatia diabetic reprezint, deseori, manifestarea cea mai sever a complicaiilor nDZ. Insuficiena renal este responsabil de producerea unui numr mare din deceselediabeticilor prin:

afectare glomerular prin: glomeruloscleroz difuz, sau nodular i leziuniexudative (se manifest prin proteinurie);

arterioloscleroz, nefroscleroz (determin HTA); infecie urinar cu pielonefrit i, uneori, chiar cu papilit necrotic.

Complicaiile oculare sunt deseori prezente i necesit prevenirea i tratarea lor nc de

la debutul diabetului. Tulburrile de vedere se produc prin: retinopatie secundar modificrilor proliferative, nonproliferative,

microanevrisme, pierderii pericitelor pericapilare, cataract sau/i glaucom.

Ultimele dou sunt, n mare msur, secundare activrii cii poliol. Retinopatiaproliferativ asociat cu apariia vaselor de neoformaie, poate duce la orbire ca urmare ahemoragiilor n corpul vitros (ruperea vaselor nou formate).

Neuropatia diabetic se manifest, cel mai frecvent, ca o neuropatie periferic cealtereaz inervaia senzitiv i motorie a extremitilor. Se caracterizeaz prin:

afectarea celulelor Schwann (acumulare de sorbitol); degenerarea mielinei (prin glicare); afectare axonal (microangiopatie vasa-nervorum).

Neuropatia periferic se asociaz cu tulburri ale inervaiei organelor pelvine, fenomencare conduce la: impoten sexual, alterri a dinamicii vezicale, diaree sau constipaie.

7/27/2019 Diabet zaharat Farmacie

10/12

Infeciile reprezint o alt complicaie ntlnit frecvent la diabetici datorit scderiicapacitii de aprare specific i nespecific. Se manifest prin infecii cutanate i mucoase(microbiene i micotice), infecii urinare, tuberculoz pulmonar.

COMPLICAIILE ACUTE ALE DIABETULUI ZAHARAT

Complicaiile acute sunt reprezentate de comele diabetice (hiperglicemice), foartefrecvente nainte de era insulinic i care au devenit mult mai rare n prezent. Se descriuurmtoarele tipuri de com:

1. Coma cetoacidozic este cea mai frecvent complicaie acut ce apare la unDID instabil, uneori poate reprezenta chiar debutul bolii (com inaugural). Apariia comei estedeterminat de existena unor factori precipitani: infecii, noncomplian (ntrerupereatratamentului insulinic, comportament nevrotic), stres operator, traumatic sau emoional, efortfizic intens.

n toate aceste situaii crete necesarul tisular de G i implicit de I care s determineactivarea glicolizei. Din cauza deficitului sever de insulin are loc creterea marcat aglucagonului i catecolaminelor care dirijeaz toate resursele organismului ctre asigurareanecesarului de glucoz pentru creier. Rezultatul final este hiperglicemia sever produs prin

mecanisme multiple:- glicogenoliz accentuat n ficat (adrenalin, glucagon),- scade utilizarea glucozei de ctre esuturile sensibile la I,- gluconeogenez (glucagon),- intensificarea lipolizei i utilizarea de ctre esuturi a AGL.

Deficitul de I i creterea catecolaminelor induc o accentuare a lipolizei adipocitare cu formareaunei cantiti mari de AGL care ajung la ficat. n citosol, AGL sunt cuplai cu coenzima Aformnd Acetil CoA ce se oxideaz i formeaz corpii cetonici: acidul acetil acetic, acidul hidroxibutiric, i acetona.

Hiperglicemia i hipercetonemia determin declanarea diurezei osmotice, cu scdereaconsecutiv a volumului extracelular i pierdere de electrolii. Consecina direct ahipercetonemiei este i acidoza metabolic .

Clinic, bolnavul prezint: respiraie Kussmaul, halen de aceton, semne dedeshidratare extracelular, anorexie, grea, vrsturi, manifestri neuropsihice variate (de lasomnolen pn la com).

2. Deshidratarea poate genera o form special de com: coma hiperosmolar,care nu apare numai la diabetici, ci se poate manifesta n orice form de deshidratare grav(diarei profuze, abuz de diuretice). Coma hiperosmolar diabetic este favorizat de suprimareaintempestiv a aportului hidric sau de stimularea eliminrilor. Administrarea de diuretice ajut lainstalarea acestei complicaii.

Coma diabetic prin hiperosmolaritare, fr tendin la cetoacidoz, rmne apanajulpacienilor n vrst, aa cum coma diabetic acidocetozic este o caracteristic a diabetului

juvenil.Consecina hiperglicemiei (secundar hemo-concentraiei) declanaz poliurie osmotic,ceea ce antreneaz deshidratarea hipertonic, pierderea de ap depind cu mult pe cea desodiu.

Deshidratarea cu hipernatremie se poate nsoi de edem cerebral care declanazcoma. Absena corpilor cetonici n coma hiperosmolar se explic prin faptul c secreia de Ieste suficient pentru a inhiba lipoliza dar este relativ insuficient n raport cu necesitileorganismului pentru a realiza utilizarea G.

Tabloul cliniceste dominat de semne de deshidratare foarte severe, cu sete, tegumenteuscate, hipotonia globilor oculari, hipotensiune arterial.

n coma hiperosmolar cetonuria este sczut sau absent iar mirosul de acetonlipsete, ca i respiraia Kussmaul. Apare febr prin deshidratare.

Din punct de vedere biologichiperosmolaritatea plasmei este factorul esenial. Glicemiaeste foarte ridicat, putnd atinge valori de 1000 mg/dL. Din punct de vedere terapeutic: ncetoacidoz este insulinorezisten n timp ce n coma hiperosmolar exist insulinosensibilitate

7/27/2019 Diabet zaharat Farmacie

11/12

3. Coma hiperlactacidemic se ntlnete la diabetici, dar se poate ntlni i labolnavi nediabetici. Acidoze lactice secundare au fost semnalate n cursul diverselor afeciuni(infarct miocardic, stri infecioase). Acest accident apare mai rar n cursul DZ dar este i maigrav. Glicoliza este oprit la nivelul acidului lactic, care nu mai este degradat. O situaiespecial o reprezint acidozele lactice aprute n cursul tratamentului cu fenformin (fenil-etil-biguanid) un agent hipoglicemiant; mecanismul acestei tulburri nu este cunoscut n totalitate.

S-au propus mai multe explicaii: a) inhibiia gluconeogenezei din acid piruvic la nivel hepatic irenal; b) creterea glicolizei anaerobe, secundar blocajului respiraiei celulare i fosforilriioxidative cu hiperproducie de acid piruvic i respectiv acid lactic ca urmare a deficituluienergetic. Fenomenul este favorizat de hipoxia tisular.

4. Coma hipoglicemicapare frecvent n cursul tratamentului cu insulin. Ea apare,astfel, mai puin ca un accident al diabetului nsui, ct mai ales ca un accident iatrogen.Supradozarea insulinei din cursul terapiei insulinice se poate solda cu stri hipoglicemice care,n raport cu doza adminiastrat i invers proporional cu cantitatea de glucide ingerate, poateevolua de la stri de uoar hipoglicemie la coma hipoglicemic. La aceasta contribuiesensibilitatea pacientului la I, deci gradul de instabilitate al diabetului.

Sindromul hipoglicemic se poate ntlni n diabetul incipient, mai ales la diabetul de tip

adult. n aceste situaii, intensitatea acestui sindrom nu atinge starea de com. Se considerhipoglicemie cnd nivelul glucozei scade sub 50 mg/dL.Simptomatologia variaz n raport cu gradul hipoglicemiei i cu reactivitatea subiectului.

Se observ: senzaie de foame, iritabilitate, nelinite, ameeli, slbiciune, transpiraii reci,tremurturi, grea sau vrsturi. Multe din aceste tulburri se datoresc descrcrii deadrenalin ca ripost la hipoglicemie. Ingestia unei lingurie de zahr poate fi suficient pentrusuprimarea spectaculoas a acestei stri.

SINDROMUL HIPOGLICEMICDei redus ca morbiditate, hipoglicemia prezint o mare importan fiziopatologic

datorit consecinelor asupra sistemului nervos. Faptul c celulele nervoase sunt lipsite derezerve (de glicogen) iar satisfacerea nevoilor energetice se face numai pe seama G, explic

gravele repercusiuni ale scderii glicemiei sub un anumit nivel.Hipoglicemia, n special cea instalat brusc, determin tulburri importante ale activitii

nervoase (uneori chiar leziuni cerebrale), asemntoare n parte cu acelea produse de hipoxie.Hipoglicemiile grave i de lung durat pot determina adevrate decerebrri i exitus sau uneoriapariia definitiv a unor alterri psihice. Fenomenele clinice apar n funcie de modul deinstalare al hipoglicemiei- rapid sau lent- i mai puin de valoarea glicemiei deoarece pn la unanumit nivel organismul are posibilitatea de a se adapta.

Hipoglicemia se poate produce prin hiperinsulinism, lips de aport glucidic,gluconeogenez insuficient, diminuarea sau absena mecanismelor de contrareglare(glucagon, adrenalin, etc).

1. Hipoglicemia prin hiperinsulinism poate fi de cauz endogen sau/i exogen, prin

accident terapeutic. Hiperinsulinismul endogen poate fi funcional n sensul c apare cafenomen reacional, secundar unei hiperglicemii ce se produc la bolnavii cugastroenteroanastomoz, n stri de hipervagotonie i prin scderea tonusului simpatic.

Hiperinsulinismul endogen poate fi i organic. S-au descoperit tumori benigne(adenoame) sau maligne (carcinoame) pancreatice precum i tumori extrapancreaticeproductoare de cantiti mari de I sau de substane insulin-like. Secreia I se face anarhic, frs mai fie influenat de reglarea neuro-umoral. Crizele hipoglicemice se instaleaz noapteasau ninte de micul dejun.

2. Exist i cauze exogene de hipoglicemii:- Hipoglicemia de foame (a jeun) este condiionat de insuficiena mecanismelor de

mobilizare a glucozei din rezervoare (ficat) sau de ineficiena proceselor de neoglicogenez. Secorecteaz uor prin alimentaie.

- Consumul crescut de G dup un efort muscular excesiv poate provoca hipoglicemie.- Hipoglicemii prin pierdere de G, n diabetul renal.

7/27/2019 Diabet zaharat Farmacie

12/12

- Hipoglicemia dup consum prelungit de alcool poate surveni la 2-10 ore de la ingestiei este consecina inhibrii glicogenolizei prin afectare hepatic i prin inhibareagluconeogenezei. Hipoglicemia alcoolic survine mai frecvent la alcoolicii cronici, malnutrii.