medicala

cuprins

1. Obiectul de studiu al semiologiei• Definitie• Taxonomie• Asteptari 2. Foaia de observatie clinica generala: anamneza3. Verificarea datelor acumulate

cuprins

1. Obiectul de studiu al semiologiei• Definitie• Taxonomie• Asteptari • Istoria semiologiei2.Foaia de observatie clinica generala: anamneza3. Verificarea datelor acumulate

OBIECTUL DE STUDIU AL SEMIOLOGIEI

Semeion=semnLogos=stiinta

Obiective: • descoperirea• descrierea• interpretarea semnificatiei

SIMPTOMELOR SI SEMNELOR BOLILOR

PROPEDEUTICA MEDICALApropaideuo=a invata inainte

Obiective:• Insusirea metodologiei examenului clinic• Interpretarea datelor paraclinice

NOTIUNI DE BAZA

• Simptom=manifestare a bolii perceputa de bolnav (subiectiv)

• Semn= manifestare a bolii obiectiva, cuantificabila, concreta

(identificabil la examenul obiectiv)

• Sindrom = “care merg impreuna”

– complex de simptome si semne, clinice si paraclinice

– » converg spre un numitor comun etiologic sau patogenic

– Nu este o boală !!!

– Nume proprii

• Sănătate = stare de “bine” bio-psiho-sociala

Istoria semiologiei medicale

Egiptul antic

• Medicina practicata de medici, nu de vraci

• Medicii specializati pe domenii de boli

• Tratament simptomatic

Mesopotamia

• 1050 B.C. – medicul Esagil-kin-Apli• “Manual de diagnosticare”

1. Diagnostic pe baza simptomelor si semnelor2. Examen clinic3. Prognostic4. Prescriptii

Persia

• Rhazes – a descris elementele cutanate din pojar si variola

• Ibn Sina (Avicenna) – “Tratat canonic de medicina” si “Cartea vindecarii” (1020)

Hipocrate

• n. 460 B.C. în insula Cos, într-o familie care aparţinea cultului lui Esculap (zeul grec al medicinei), fiul lui Heraclide

• m. 377 B.C. în Larisa• cel mai vestit medic al greciei antice ("marele

medic")• contemporan cu Socrate, Platon, Aristotel,

Democrit

Grecia antica • Hipocrate din Cos“parintele medicinii” • Juramintul lui Hipocrate

• “Corpus Hippocraticum” Descrierea bolilor Explica procesele patologice A localizat procesele psihice in creier Tipuri constitutionale

Hipocrate

• eliberarea medicinei de misticism ("nu există boli cauzate de zei"), diagnosticul clinic a devenit ştiinţă

• “Despre aer, ape şi locuri” – rolul mediului şi a poziţiei geografice în determinismul bolilor

• principiul umorismului – echilibrul celor 4 umori: sânge, limfă, bilă galbenă, bilă neagră

• Prognostic, prognoză şi aforisme – "nu există boli, ci bolnavi"

Evul mediu

1. Scoala de la Salerno “Civitas Hippocratica” secolul IX

2. Scoala bizantina – Oribasius;Dioscorides - tratat pentruAnicia Juliana3. Scoala alexandriana (araba)

Universitati medicale

• Montpellier - Arnold de Villanova, Henri de Mondeville, Guy de Chauliac

• Bologna – Mundinus

• Padova - Ferrari

• Salerno – Nicolaus Salernitanus

Alessandra Giliani

Renasterea

• Garcia de Orta - a descris semnele clinice ale holerei si altor boli tropicale• William Harvey – circulatia singelui• Vesalius – “Despre structura corpului omenesc”

Paracelsus (1493-1541)–”Luther al medicinii”

teoria cauzelor bolilor (etiologia)

folosirea limbii materne

Renasterea

• Thomas Sydenham – malaria, scarlatina si pojarul

Tratate:• “Lista simptomelor febrei nou aparute”• “Procesul de vindecare”

Secolul XVII

• Newton, Leibnitz, Galilei: metoda stiintifica cu

1. Observatie 2. Experiment

3. Rationament

Sir William Osler

Istoria mediciniiDescrierea elementelor EISA

Secolul XVIII

• AddisonInsuficienta suprarenalianaCorelatia cu secretia hormonalaMixedemul

Augustin Landrė-Beauvais

• 1772 - 1840, Orléans, Franţa

• a descris artrita reumatoidă (incorect considerată anterior ca o formă de gută)

Renee Laennec

stetoscopul – ascultatia mediata; 1819

Laennec

1781 - 1826, Quimper, Franţa- studii asupra cirozei hepatice, tuberculozei şi peritonitei- a introdus termenul de "melanom" şi a descris metastazele pulmonare ale melanoamelor (1805)

Leopold v. Auenbrugger

• descoperitorul tehnicii percuţiei în examenul fizic obiectiv (în pleurezie) – preluată ulterior de către Jean-Nicolas Corvisart şi Josef Skoda (skodismul)

• identificarea cavernelor tuberculoase prin percuţie• descoperitorul tehnicii palpării vibraţiilor vocal

Secolul XIXincepe definirea majoritatii bolilor

• James Hope – insuficientele valvulare• Oertel – degenerescenta grasa• Cruveilhier – pneumonia la copil si ciroza

Kussmaul – stenoza pilorica

Basedow – hipertiroidiaBeard – neurastenia Robert Bree – astmul bronsicBiermer – anemia

Leyden – cristalele din ABCurschmann – spiralele din AB

cuprins

1. Obiectul de studiu al semiologiei• Definitie• Taxonomie• Asteptari 2. Foaia de observatie clinica generala: anamneza3. Verificarea datelor acumulate

Etape

• Comunicare cu pacientul

• Examen fizic in detaliu

• Analiza relatiilor obtinute

FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂPrezentare generalã

Document ce consemneaza informatiile cu privire la pacient

Valoare multipla:1. Clinica2. Stiintifica 3. Juridica

Elemente consemnate

• Subiective

– simptome

• Obiective

– Semne

– Date paraclinice

Structura FO

1. Date generale2. Anamneza3. Starea prezenta4. Evolutia 5. Epicriza

Structura FO

1. Date generale (registrator)2. Anamneza3. Starea prezenta4. Evolutia 5. Epicriza

1. date generale

1.a. Date cu privire la unitatea medicala• Denumire• Sediu • Adresa• Date de contact

1.b. Date generale de identificare a pacientului

• Nume• Virsta• Sex• Domiciliu • Profesie• Functie• Loc de munca• Statutul de asigurat medical• CNP

1.c. Date despre plasarea temporala a pacientului

• Data internarii (Eventual si ora)• Data externarii (Eventual si ora)• Numarul de zile de spitalizare• Numarul de zile de CM

1.d. Date de preintimpinare a unor erori vitale

• Grup sangvin sistem ABO• Grup sangvin sistem Rh• Alergii cunoscute

Virsta

• afectiuni specifice unor categorii de virsta • afectiuni cu frecventa particulara la anumite

virste • afectiuni cu particularitati evolutive si

prognostice diferentiate in raport cu virsta

Sexul/genul

• Afectiuni specifice sexului feminin• Afectiuni specifice sexului masculin• Afectiuni cu frecventa diferentiata pe sexe• Afectiuni cu evolutie particulara corelata cu

sexul si contextul fiziologic

Domiciliul

• Actual sau trecut• Locul nasterii

Profesia si functia

• Boli profesionale• Frecventa mai mare a unor boli pentru

anumite categorii profesionale

Date de diagnostic

• De trimitere• La internare• La 72 de ore• La externare

diagnostice

• Principal• Secundare1. Complicatii2. Co-morbiditati

Modalitati de externare

• Externat• Transferat (unde)• La cerere• Decedat

Starea la externare

• Vindecat• Ameliorat • Stationar• Agravat • Decedat

Date cu privire la interventia chirurgicala

• Data si ora• Caracterul de urgenta/la rece • Echipa operatorie• Anestezia• Procedura • Diagnosticul

Date de siguranta epidemiologica in timpul spitalizarii

• Parazitoze (scabie, pediculoza)

• Boli infecto-contagioase

Structura FO

1. Date generale2. Anamneza3. Starea prezenta4. Evolutia 5. Epicriza

2. anamneza anamnesis = amintire

Date cu privire la boala obtinute prin dialog medic – pacient (aparţinători)

Permite:• Identificarea organului sau aparatului in

suferinta• Uneori chiar boala

metode

• Nu este standardizata• Consolidarea increderii bolnavului• Obiectiv: obtinerea unui maxim de date utile

diagnosticului si tratamentului

Contactul cu pacientul

Un bun clinician

• mai mult decât abilităţi intelectuale sau tehnice

• cineva căruia “îi pasă”.

Ce caută un pacient la un doctor ?

• competenţă

• empatie

• onestitate

• deschidere si disponibilitate

• antrenarea pacientului in luarea deciziilor

• timp pentru a asculta !!

AnamnezaIncepe de la sesizarea modului de intimpinare (prima impresie)• Unde?:

– ideal spaţiu privat, liniştit (dificil în spital)

• Cât timp? – în medie 13 -15 minute (pentru pacienţi în evidenţă medicală). – 5-10 minute pentru pacienţi spitalizaţi– Uneori 30 minute pentru cazuri noi, complexe.

• Cum ?– Prezintă colaboratorii (studenţi, personal mediu) şi cere acceptul prezenţei

lor– Explică-i pacientului că are dreptul să refuze răspunsul la întrebări pe care le

consideră “dificile”

• Cum ? poziţionarea:

– la birou, de preferat la colţul biroului, fără obiecte interpuse– la pat: clasic “la dreapta pacientului”– Modern : pe scaun la nivelul pacientului

comunicarea non-verbală:• Ţinuta şi îmbrăcămintea au rol important in relatia medic-pacient

• atitudine prietenoasă, zambet• autoprezentare, ecuson• imbracaminte decentă, curată

– De evitat: cravată lungă, par lung,unghii, telefoane mobile

• decontaminarea mâinilor• mănuşi

• Atenţie la limbajul trupului pacientului

Comunicarea cu pacientul

• abilitatea medicului de a comunica asigură reuşita

anamnezei

– menţine contactul vizual

– adaptează-te la nivelul de înţelegere al pacientului

– învaţa să abordezi subiecte dificile (dependenţe,

sexualitate)

– ascultă activ

• dirijează dialogul: întrebări închise sau deschise

• Etape obligatorii:1. Motivele internarii2. Istoricul bolii3. Antecedente personale4. Antecedente heredo-colaterale5. Comportare fata de mediu6. Conditii de viata si munca

Motivele internarii

Ierarhizate dupa:

• impactul invalidant

• dominanta

• Semnificatia

Redactate grupat, sintetic, în termeni medicali

Antecedente heredo-colaterale

• Hereditare: 1. Boli cu transmitere genetica2. Boli cu predispozitie genetica

• Boli contagioase• Boli datorate obiceiurilor comune:

alimentare, sanitare

Antecedente personaleFiziologice:

– Menarha, menopauza, date cu privire la ciclul

menstrual

– Nasteri: numar, modalitatea gestatiei, modul

nasterii, complicatii, transfuzii, greutatea la

nastere a copiilor

– Sarcini: extrauterine, avorturi, modalitatea

nasterii

Antecedente personale

Patologice

– Boli acute: infectioase, alergice, iatrogene

– Boli cronice: etape evolutive

– Gradul insuficientei de organ

– Interventii chirurgicale: boala, indicatia

operatorie, tipul de interventie, reinterventii,

complicatii, evolutie

Comportare fata de mediu

• Alimentar: alcool, grasimi, dulciuri• Fumat• Droguri • Medicamente • Atitudine sociala• Sexualitate

Consumul de alcool

Fumatul

Conditii de viata si munca

• De viata: – alimentaţie, locuinta, comfort psihic, igiena

• De munca: – microclimat, stress, ergonomie, toxice

Istoricul bolii

• Redactat dupa preluarea completa a datelor

anamnestice

• Secventa evenimentelor de la debut la

momentul adresarii

Dificultati de anamneza

• Copil mic sau timorat, fara mama• Oligofreni• Etilism acut• Drogat• Comatos • Bolnav psihic cu deficit de comunicare• Socat, • Stari generale alterate prin febra, • Nivel cultural subliminar• Deficit senzorial major• Intentional (simulare, disimulare)

Confidenţialitate şi consimţământ

• Acces la informaţii private sau intime

• Confidenţiale şi după decesul pacientului

• Excepţii

– risc major (pentru pacient sau terţă persoană)

– în condiţii legale (prevenţia, depistarea sau pedepsirea unor

fapte grave)

• Precauţii:

– discuţii în spaţiu privat

– obligatoriu consimţământ informat

cuprins

I. Obiectul de studiu al semiologiei• Definitie• Taxonomie• Asteptari II. Foaia de observatie clinica generalaIII. Verificarea datelor acumulate

II. Foaia de observatie clinica generala: examenul clinic obiectiv

= starea prezentaCuprinde date de examen clinic:General Pe aparateExamenul clinic = complet (din crestet pina in

talpi)

Metode de examen clinic obiectiv

1. Inspectia2. Palparea 3. Percutia4. Ascultatia

Metode de examen clinic obiectiv

• Au valoare diferita raportata organului sau sistemului

• Valoare diferita cu entitatea patologica abordata

a. inspectia

• Cea mai veche metoda• Probabil cea mai importanta• De la primul contact• Valoare extrema pentru unele boli

Tehnica inspectiei

• Pacientul asezat in fata medicului• Lumina naturala• Pe segmente: cap-git-torace-abdomen-

membre• Se repeta posterior• Inspectia posturii si a miscarilor active

b. palparea

• Informatii asupra troficitatii cutanate• Temperatura tegumentelor• Sensibilitate• Dimensiunea, suprafata si consistenta

organelor• Uneori are valoare patognomonica

Tehnica palparii

1. Pozitii diferite: decubit dorsal, lateral, ventral,ortostatism

2. Nu se face peste haine3. Se priveste mimica bolnavului4. Miinile calde5. Pozitie de preferat la dreapta bolnavului

c. percutia

Metode:• Directa sau nemediata• Indirecta sau mediataMetoda directa:• Rar folosita, informatii putine• Lombar - manevra Giordano• Corpi vertebrali

Metoda indirecta

• Interpunerea intre degetul percutor si zona de percutat a unui plesimetru

(percutie digito-digitala)Erori sigure la neefectuarea corecta

Sunetele de percutie

Diferite cu: intensitatea, tonalitatea si timbrul• Sunetul sonor: intensitate mare si tonalitate

joasaPlamin – netimpanicAbdomen – timpanic (timbru muzical)

• Sunetul mat: intensitate mica si tonalitate mare

Tesuturi si organe fara continut aeric (ficat, splina, muschi)

• Sunetul submat: amestec al celor 2 definite anterior

d. ascultatia

Metoda ideala pentru patologia cardio-respiratorie, dar nu numai

Metode practice:• Directa (nemediata)• Indirecta (mediata)

Tehnica ascultatiei

• Liniste in jur• Aplicare festa• Olive aliniate CAE• Evitarea artefactelor• Acoperirea intregii suprafete de

interes

II. Foaia de observatie clinica generala: explorarile paraclinice

• Grupate dupa importanta raportata specificului clinicii

• Unele obligatorii (de rutina)• Protocoale complete, datate, semnate

(asumarea responsabilitatii)• Solicitarea lor raportata beneficiilor aduse• Cost/eficienta

II. Foaia de observatie clinica generala: evolutia

• Zilnic sau de cite ori este nevoie• Date subiective si obiective• Legate de boala pacientului• Elemente asteptabil modificabile• Ameliorare/agravare• Complicatii• Incidente si accidente ale tehnicilor• Efecte secundare sau adverse

II. Foaia de observatie clinica generala: foaia de temperatura

Date zilnice pe momente: D si S• Temperatura• Puls• Respiratii• TA• Diureza• ScauneFoaie suplimentara pentru intervale mai scurte

II. Foaia de observatie clinica generala: Foaia de medicatie

• Zilnica• Numele medicamentului (DCI)• Forma de prezentare• Dozele• Ritmul de administrare• Calea si modul de administrare

II. Foaia de observatie clinica generala: Epicriza

• Rezumatul FO• Succint dar cuprinzator• Etapele prin care s-a ajuns la diagnostic (clinic

si paraclinic)• Tratamentul prescris• Evolutia sub tratament• Prognostic• Dispensarizare • Tratament la domiciliu• Termene de reevaluare

cuprins

I. Obiectul de studiu al semiologiei• Definitie• Taxonomie• Asteptari II. Foaia de observatie clinica generalaIII. Verificarea datelor acumulate

(Auto)verificarea datelor obtinute

Test grila tip complement multiplu