C1. ERGOTERAPIA Ergon= MUNCA sau activitate fizica Terapie=TOATE MIJLOACELE /METODELE CARE CONTRIBUIE LA VINDECAREA, RECUPERAREA, COMPENSAREA UNOR FUNCTII DEFICITARE / PIERDUTE ERGOTERAPIE (ET) =TERAPIE PRIN MUNCA/EXERCITIU MUSCULAR SEMNIFICATIA INTRINSECA A ET: REMUNERARE SI INSERTIE SOCIO-PROFESIONALA A PACIENTULUI Syn: praxiterapie, terapie artizanala -Program medical cu finalitate sociala -Se aplica bolnavilor cu deficiente de lunga durata sau permanente, celor cu recuperare lenta -Orice activitate fizica(si mentala) organizata cu scop educational si social (terapeutic si recreativ ), dirijata de medic/ergoterapeut -Se adreseaza bolnavilor cu capacitatea de munca pierduta partial, temporar, sau permanent -Reprezinta( ca si Terapia Ocupationala): forme prelungite si specializate ale kinetoterapiei -ERGOTERAPEUT: persoana calificata care supravegheaza terapia prin ocupatie si munca si a procesului tehnic occupational Scurt istoric: -1870: chirurgul TISSOT sugereaza modalitati de reducere a deficientelor aparatului locomotor prin mii de jocuri, ocupatii sau mestesuguri -PH. PINEL (1791):in Tratat privind tratamentul moral al dementei, atrage atentia psihiatrilor asupra beneficiilor ocupatiilor precise si condamna legarea cu lanturi sau maltratarea bolnavilor psihici. -1798 Benjamin Rush: recomanda spitalelor din Pensylvania, folosirea activitatilor casnice precum tesutul, impletitul etc, pentru efectul lor terapeutic. -Dr. Kvirkbride preciza ca munca este cel mai bun antidot pentru nervi: calmeaza bolnavul nelinistit si agitat, da pofta de mancare si o mai buna digestie, da somn sanatos si inviorator celor cu nopti albe. -DALAET si LOBET: in studiul a peste 1300 de meserii, constata ca exista doar 43 de gesturi diferite in executarea lor si dintre acestea 24 sunt ale mainii (gesturi de baza care se combina in diverse moduri rezultand multiple activitati). ET: PRINCIPII IN APLICARE 1: dpv fizic: se bazeaza pe MISCARE- element principal al RECUPERARII - urmareste dobandirea unui bun echilibru intre contractia-relaxarea muschilor pentru antrenare la munca si evitarea oboselii - se bazeaza pe cresterea progresiva a AMPLITUDINII, REZISTENTEI la efort si pe COORDONAREA miscarilor articulare 2 :aspecte psihice -infrangerea inactivitatii organismului rezultat din lezarea integritatii fizice -infrangerea starii de frica cu redarea increderii in fortele proprii, stimularea interesului si a dorintei de cooperare -permite exprimarea unei optiuni vocationale/profesionale 3: aspecte profesionale: -nu obliga la reluarea obligatorie a meseriei avute anterior starii de boala -reluarea oricarei activitati de baza este imperativul principal al ET -scopul ET este readaptarea la munca, lent, progresiv, metodic(supravegheat) -reorientarea profesionala tine cont de aptitudinile psihologice , fizice si tehnice ale individului (testare/evaluare prin Comisii de specialitate) CONCLUZIE: In comparatie cu kinetoterapia, activitatea prin ocupatie si munca urmareste recastigarea integritatii gestului util(finete, forta, siguranta, precizie, indemanare si participare psihica). 4: aspecte sociale: -reinsertia sociala este conditionata de redobandirea gestualitatii (autoservire, ingrijire, gospodarire etc ) si de activitatea productiva

- ET urmareste si stimularea /dobandirea gestualitatii in vederea protezarii/manevrarii mijloacelor ajutatoare(proteze, fotolii rulante) -asigurarea mobilierului special, amenajarea locuintei, locuri de munca protejate (adaptari care inlesnesc activitatea si cresterea autonomiei) etc. - interesul material (castigul pacientului) este un deziderat final/secundar CUNOSTINTE SI COMPETENTE ALE ERGOTERAPEUTULUI (indrumator de cariera): -anatomie, fiziologie, psihologie, sociologie, pedagogie, kinetoterapie si de TEHNOLOGIA MUNCII (tehnici si operatii de munca, cunostinte privind instrumentele si dispozitivele de lucru, posibilitati de adaptare/ajustare speciala) -experinta generala aplicata/1 caz sau in grup restrans -aplicarea programelor recuperatorii intocmite de medic -colaborarea cu echipa multidisciplinara -interactiune cu familia si cu angajatorii -respect si devotament fata de bolnav -rabdare si tact profesional -mentinerea unor evidente scriptice clare -evaluari periodice obiective -atributii profesionale in limita conferita de drepturile pacientilor cu disabilitati CADRUL ORGANIZATORIC: -ET se poate organiza in: -SPITAL( unitati sanitare):aplicare precoce in vederea pregatirii pentru reluarea activitatii avute anterior sau reorientare profesionala catre alte sectoare adecvate -UNITATI DE ASISTENTA SOCIALA: -CENTRE SPECIALIZATE/ATELIERE/UNITATI DE ET. !! -AMBULATOR (consiliere, adaptari care inlesnesc munca la domiciliul bolnavului) CONCLUZIE:Ergoterapia ambulatorie, institutionalizata si remunerata. Forme de ET(TO): -ERGOTERAPIA SPECIFICA(ANALITICA):se adreseaza deficitului functional propriu-zis. Ocupatia care urmareste remobilizarea unui segment dupa fractura, protezare, astfel ca pacientul sa se poata hrani, spala, pieptana etc. -ERGOTERAPIA NESPECIFICA(GLOBALA): prin diversele ocupatii se adreseaza intregului organism, pe care il educa sa participe la limitarea consecintelor unor deficite functionale. -ET functionala -ET de orientare profesionala(vocationala) -ET retribuita ATELIERE DE ET:-constituirea grupului de lucru -alegerea tipului de ocupatii -stabilirea ritmului si a pozitiei de lucru -asigurarea materiilor prime si a utilajelor/unelte/instrumente de munca -asigurarea ambiantei (fonice, climatice, luminoase, cromatice) optime -stabilirea gradului de specializare(dobandirea stereotipului dynamic sau invatare permanenta) -stabilirea tipului de responsabilitate -stabilirea modului de remunerare rezultat din valorificarea produsului muncii Principii generale ergoterapeutice: -imbinarea rationala a masurilor terapeutice, recuperatorii si ergoterapeutice -in prima faza bolnavul va lucra la o singura masina, o singura operatie tehnologica pentru insusirea rapida a deprinderilor necesare grabirii actului recuperator -repartitia lucratorilor se face in functie de posibilitatile fizice si intelectuale -caracterul muncii prestate este progresiv -neimpunerea prin forta sau autoritate brutala -consilierea permanenta , interactiunea in grup, incurajarea si caracterul competitional al muncii sunt benefice

-folosirea repetitiei si a instructiilor verbale pentru cei cu probleme de memorie -invatarea de noi tehnici (deprinderi ocupationale) prin demonstratie pantomima pentru bolnavii cu tulburari de limbaj -diviziunea muncii se face in functie de calificarea dobandita MODIFICARI SOCIALE SI VOCATIONALE NECESARE: -Schimbarea locuintei la primul nivel pentru cei care nu pot urca la etaj -Largirea usilor(intrarea in locuinta, baie) pentru a se permite intrarea cu caruciorul -Adaugarea de bare de sustinere pentru a se usura urcarea -Asigurarea asistentei la domiciliu -Schimbarea activitatilor profesionale dinamice cu munci sedentare pentru cei cu posibilitati reduse de deplasare -Ateliere protejate -Reproiectarea ariei de munca pentru bolnavii cu carucior -Educarea familiei pentru a nu intari comportamentul de boala, dar nici pe cel de optimism exagerat(neglijarea bolii). PRINCIPII ERGONOMICE: In organizarea activitatilor ergoterapeutice se vor implementa urmatoarele principii ale muncii simplificate: -Depozitarea materialelor necesare intr-o singura arie(centrala) -Plasarea obiectelor/uneltelor necesare in ordinea folosirii lor, inainte de inceperea activitatii propriu-zise -Ocuparea pozitiei asezat cat mai mult posibil cu evitarea ridicarilor non-necesare, a miscarilor de flexie, rasucire, oprire brusca. -Folosirea ambelor maini in timpul deplasarii de obiecte sau a mijloacelor mecanizate in cazul manevrelor grele (manipulare de greutati mari ). -Munca (activitatile manuale) se desfasoara de la stanga la dreapta sau invers, evitand miscarile non-necesare ca de ex. fata-spate -Ritmul muncii va fi lent si constant -Pauzele sunt frecvente (cel putin 10 min. la fiecare ora), alternand secventele de munca grele cu cele usoare. -Folosirea respiratiei lente si profunde cu expirul prelungit, in timpul activitatilor care cer eforturi fizice mari. TEHNICI DE BAZA UTILIZATE IN ET:gestualitati extrase din diverse meserii -Olarit -Prelucrarea lemnului(tamplarie,sculptura) -Impletit (nuiele, papura, rafie) -Tesut la razboi, gherghef -Prelucrarea fierului(feronerie) Aceste meserii sunt considerate de baza, fiind cele mai vechi indeletniciri ale omului, fata de care orice individ ar putea avea aptitudini naturale pentru executie, indiferent de profesia avuta. Orice serviciu de ET ar trebui sa aiba organizate astfel de tehnici de lucru (nu este necesar intreg procesul de executie a meseriei, ci numai parti sau tehnici de baza specifice) ca de ex: -faramitarea si cernerea lutulu, amestecarea cu apa si framantarea, intinderea lutului si baterea, montajul lutului pe discul rotator, modelarea cu degetele sau palmele, gravarea vasului, arderea, decorarea artistica NB !In functie de situatia concreta un pacient va avea prescrise 1-2-3 tehnici de executat, cu sau fara ajutor. TEHNICI COMPLEMENTARE: reprezinta toate celelalte activitati lucrative:marochinarie, cartonaj, tipografie, computer, dactilografie, ambalaj, bucatarie-cofetarie, lacatuserie. Se pot prescrie executii complete ale activitatii sau numai secvente de lucru (gesturi, tehnici simple, decupaje ale muncii integrale). TEHNICI DE EXPRIMARE: cuprind toate preocuparile cu caracter artistic si cu rol de comunicare. Dintre acestea se mentioneaza desenul, pictura, sculptura, manipularea marionetelor, muzica, scrisul, vorbitul, gestica expresiva, teatrul etc. TEHNICI RECREATIVE: -sunt frecvent utilizate in pauzele dintre celelalte activitati -constau in jocuri distractive:sah, table, jocuri de carti, jocuri de societate -sunt adaptate deficitului si posibilitatilor fiecarui pacient TEHNICI SPORTIVE: -au caracter recreativ si specificitate (pot fi selectate gesturi care mobilizeaza specific un segment cu deficit) -sunt utilizate jocurile sportive:badmington, tennis de masa, golf, tras cu arcul, popice, inot, baschet sau doar parti ale acestor jocuri ca de ex. aruncatul la cos, aruncatul de greutati, saritul.

In ET si TO moderna sunt utilizate trei tipuri de metode de lucru: 1.METODE(ACTIVITATI) ESENTIALE (semnificative): 2.METODE(ACTIVITATI) NEESENTIALE(nesemnificative) 3.METODE AJUTATOARE:exercitii terapeutice, fiziopterapie, ortezare. 1.METODE ESENTIALE:activitatile semnificative trebuie sa aiba obligatoriu un scop final, care trebuie sa fie un produs concret, util, eventual vandabil. Metodele numite esentiale au fost introduse si teoretizate de DUNTON(1918) care preciza:ceea ce conteaza este scopul final al activitatii si nu activitatea motorie ce realizeaza acest scop, caci prin urmarirea scopului activitatii se obtin rezultate in recuperarea fizica si mentala, mai rapide si mai complete. Conditia de baza pentru utilizarea activitatilor esentiale este interesul pacientului. Teoretic, se considera ca, foarte rar, o activitate productiva ar putea trezi sentimente ostile (fiinta umana are o natura ocupationala cu implicare permanenta in activitati cu scop final, iar aceste activitati sunt premisa sanatatii si a starii de bine). Alegerea activitatilor trebuie sa tina seama de urmatoarele conditii; -sa aiba un scop direct -sa se justifice pentru un anumit pacient si sa fie acceptata -sa solicite o participare activa fizica si mentala -sa realizeze recuperarea deficitelor prezentate de pacient -sa dezvolte abilitati care sa mareasca performanta -sa nu fie periculoasa (sa nu produca leziuni, sa nu polueze) -sa fie variate, sa nu plictiseasca -sa nu fie costisitoare Se adauga alte doua conditii importante: 1.Activitatea sa fie adaptabila:la conditia generala a pacientului, pozitia de lucru, flexibilitatea materialelor si a uneltelor de lucru, adaptarea facila la mediul de lucru si mediul general 2.Activitatea sa fie gradabila(progresiva):sa permita cresterea solicitarilor pe masura ce pacientul isi imbunatateste capacitatea functionala. Progresia sau gradarea activitatii are in vedere functiile de baza: amplitudinea de miscare, forta, anduranta, coordonarea, abilitatile perceptuale, cognitive si sociale. EXEMPLE DE GRADARE A ACTIVITATILOR ERGOTERAPEUTICE: Pentru FORTA: -schimbarea planului de lucru (cu si fara gravitatie) -lucrul cu mansete de plumb din ce ce mai grele -introducerea de scule/unelte din ce in ce mari/grele PentruAMPLITUDINE: -distantarea obiectelor de manipulat -marirea dimensiunilor obiectelor / sculelor(pentru prehensiune) -repozitionarea echipamentului Pentru ANDURANTA -se creste durata de lucru -schimbarea pozitiei de lucru(sezand-ortostatism) Pentru COORDONARE: -modificarea vitezei de lucru Pentru SOCIALIZARE: -initial lucreaza numai cu terapeutul, apoi cu 1-2 pacienti si ulterior in grupul occupational (echipa)constituit. 2.METODE NEESENTIALE: Activitatile din aceasta categorie nu au un produs final al muncii, desi au un scop/obiectiv de realizat. Astfel de activitati lucrative urmaresc implicarea fizica si mentala cu scopul: -de a creea scheme practice de miscare -de a antrena abilitati sensorio-motorii -a dezvolta capacitati perceptuale si cognitive EXEMPLE DE ACTIVITATI NEESENTIALE:

1.Gestualitati de pregatire initiala: -mutarea unor obiecte(forme si marimi diferite) dintr-un loc in altul -asamblarea de cuburi, piese de constructie, -manipularea micilor instalatii de pe masa de lucru:zavoare, comutatoare, chei, suruburi, clante etc. -impingerea cu piciorul a unor obiecte 2. Gestualitati sportive: -aruncatul unei mingi cu una sau doua maini (directia de sus, de jos sau din lateral) -prinderea unei mingi -lovirea unei mingi cu un baston -miscari de fandare, miscari de box -simularea vaslitului, pedalajului 3. Gestualitati din ADL-uri care au scop final dar nu si un produs final -ridicat-asezat de/pe scaun -apucat-lasat un pahar/cana -intrat-iesit din baie -spalat-barbierit-sters cu prosopul -elemente din gestica mancatului, imbracatului 4.Gesturi de transfer: -activitatea de transfer de pe pat pe scaun sau fotoliu rulant -de / pe scaunul de WC -de / pe scaunul masinii -oricare alta schimbare a pozitiei/locului Puntea de legatura dintre metodele esentiale si cele neesentiale: -jucand badmington pe puncte si castigand meciul, putem considera ca avem un rezultat(produs) final -Pacientul efectueaza singur o baie completa -Se imbraca complet singur. Metodele numite neesentiale urmaresc recuperarea acelorasi disfunctionalitati ca si metodele esaentiale, dar pun un accent mai mare pe coordonare si cresterea abilitatii de executie. ERGOTERAPIA IN REABILIATREA GERIATRICA n Europa, numrul persoanelor cu vrste peste 65 ani se va dubla n anul 2025. Bolile legate de vrst (boala Parkinson, diabet zaharat, cancer) vor fi n cretere vertiginoas. Astzi, 5% dintre europeni sunt diagnosticai cu boala Alzheimer. Numrul persoanelor n vrst este n continu cretere (tendin la mbtrnirea populaiei prin creterea duratei medii de via la 70 ani). Populaia vrstnic pune n dificultate sistemele de asigurri de sntate i sistemele de plat a pensiilor, astfel c independenaacestei categorii populaionale devine o problem social. Geriatrizarea medicinii crete enorm costurile ngrijirilor medicale i a asistenei de specialitate (imobilizare la pat, patologie degenerativ ireversibil). Programele de ergoterapie sunt adresate persoanelor de peste 60 ani caracterizate prin: acumularea unui numr crescut de infirmiti sau/i boli; dependena financiar de familie; capacitatea de raionament, de efort fizic i de adaptare este n general mai sczut (probleme de securitate, dependen sau atitudine pasiv, fragilitate (sensibilitate particular). Obiectivele programelor de reabilitare prin ergoterapie: terapie de susinere: efectuarea unui exerciiu permanent psihic, intelectual i fizic pentru pstrarea autonomiei gestualitii obinuite; terapie de funcie: recuperarea unor funcii/gesturi pierdute pentru asigurarea independenei subiectului (recuperare geriatric); optimizarea calitii vieii prin psihoterapie, resocializare prin aciuni geronto-psihologice (reorientarea vrstnicului ctre viaa exterioar). Recuperarea unor funcii somatice (fizice) mbtrnite prin activiti (terapie ocupaional, ergoterapie) i pentru activitate este impusa/orientata i de: existena atrofiilor musculare i a uzurilor osteocartilaginoase, a fatigabilitii generale; scderea unor abiliti senzoriale (vizuale, auditive etc.); tulburri cardiovasculare, reno-urinare i sfincteriene;

se pot a duga deficiene locomotorii sau neurologice accidentale, uneori foarte grave (ankiloze, hemiplegii etc.); conflictul psihologic dintre generaii (btrni persecutai, neglijai sau supraprotejai de copii/familiile lor) poate compromite intrarea n programele de ergoterapie si/sau eficiena acestora; pentru situaia particular a vrstnicului (pensionat) ergoterapia nu este obligatorie sau absolut necesar. Se indic activiti uoare, recreative, antrenante i socioterapie prin intermediul atelierului i a muncii n grup (n familie, cmin, atelier, azil, spital); reeducarea corpului i a spiritului are ca scop combaterea progresiei declinului general si psihic (a involuiei) prin anularea hipoactivitii, favorizarea contactelor afective interpersonal;activarea bucuriei de a tri este chezia longevitii. Un exemplu de intervenie recreaional optimist o reprezint muzico-terapia care protejeaz/activeaz psihicul i sensibilitatea vrstnicului (fond muzical sau audiii selective n ambiana atelierelor de lucru, a clubului sau n camera pacientului); OMS:CLASIFICAREA VARSTELOR; -45-59 ANI; VARSTA MEDIE -60-74 ANI: VARSTNIC -75-90 ANI: BATRAN -90 ANI: FOARTE BATRAN Din pvd biologic si psihosocial: -persoana in varsta: >60 ani STUDII STATISTICE: >40% DINTRE PERSOANELE CU INCAPACITATE AU >65 ANI -CUMULUL DE INFIRMITATI/BOLI ALE: -APARATULUI CARDIO-VASCULAR -APARATULUI LOCOMOTOR(OSTEO-ARTICULAR SI MUSCULAR) -ALE SISTEMULUI NERVOS (NEUROPSIHIC, SENZORIAL, NEUROLOGIC) IMBATRANIREA CEREBRALA; !SENESCENTA FIZIOLOGICA LA NIVELUL SNC (PARAMETRI SI DEBUT DIFICIL DE DELIMITAT) -IMBATRANIREA CEREBRALA=RAREFACTIE NEURONALA, RAREFIERE SI FRAGMENTARE DENDRIDICA :ATROFIE CORTICALA (REG. FRONTO-TEMPORALA A CREIERULUI): RITM DE 2%/DECADA(>50 ANI) -RMN: ALTERARI ALE SUBST. ALBE LA 20-30% DINTRE SUB.> 50 ANI -LEZIUNILE HISTOLOGICE DIN IMBATRANIRE SUNT IDENTICE CU CELE DIN DEMENTA(degenerescenta neuro-fibrilara, placi senile, leziuni de amiloidoza vasculara cerebrala: cu diferente de localizare) -IMBATRANIREA NU MODIFICA: -DEBITUL SANGUIN CEREBRAL -COEF. DE EXTRACTIE AL O2, -CONSUMUL LOCAL DE OXIGEN -SCADEREA NTS (DOPAMINA, ACH) ESTE RELATIVA SI < CA IN ALZHEIMER) IMBATRANIREA APARATULUI LOCOMOTOR: -DEPINDE DE SUPRASOLICITARILE STATICE SI DINAMICE APLICATE (UZURA MECANICA), TRAUMATISME, BOLI SPECIFICE SAU SISTEMICE - LIMITELE OSTEOPENIEI SENILE, ALE OSTEOPOROZEI SAU ALE SENESCENTEI ARTICULARE SI ARTROZARII SUNT DIFICIL DE LIMITAT - DUPA 40 ANI: MASA OSOASA SCADE LENT SI UNIFORM LA BARBATI (PANTA LINIARA CU APROX.0,5% /AN) -ESTE IDENTICA LA FEMEI IN PERIOADA DE ACTIVITATE GENITALA, APOI CRESTE BRUSC LA 2-2,5%/AN (RITM CONTINUAT APROX. 10 ANI = PIERDERE 20-25% DIN MASA OSOASA).In total; intre 40-70 ani, barbatii pierd 15-20% din masa osoasa, iar femeile 40% (! Pragul de fracturare). Osteoporoza:precoce( la 60 ani)= osteoporoza postclimaterica : senila sau de tip II (la 70ani) : afecteaza predominant corticala osului (atrofii corticale) care predispun la fracturi; de col femural, coaste etc. IMBATRANIREA ARTICULARA: -SENESCENTA CARTILAJULUI ARTIC; FISURI SI EROZIUNI SUPERFICIALE (REMANIERE FISURALA = PROLIFERARI CELULARE=SIMILARE FRACTURILOR DE OBOSEALA ALE F. DE COLAGEN:FREEMAN)

-ATINGERI CAPSULO-LIGAMENTARE: CONDUC LA RETRACTII PROGRESIVE SIMILARE CELOR TENDINOASE, (psoasiliac, ischiogambieri, la umar, coloana) -Clinic: redoare matinala sau dupa o perioada de repaus, tendinite de insertie, enteziopatii (prin solicitari intempestive) -POT APAREA RUPTURI SPONTANE DE TENDOANE UZATE(EX. RUPTURA SENILA A COIFULUI ROTATORILOR) -LA FEMEI POT PREDOMINA LAXITATILE ARTICULARE (ale genunchiului: genu-varum, genu valgum), la nivelul piciorului(picior plat, metatarsalgii statice), la nivelul coloanei (tulburari de statica: cifoscolioze comune varstnicilor) IMBATRANIREA MUSCULARA: -PRIN DEZECHILIBRU METABOLIC SI ENERGETIC, PERTURBARI IN SINTEZA CANTITATIVA SI CALITATIVA CELULARA, DEFICIENTE IN APORTUL NUTRITIONAL, MODIFICARI DE MEMBRANAMEDIU TISULAR Nb!-CARENTE ALIMENTARE -CONSUMUL DE MEDICAMENTE (antiinfectioase, antiinflamatorii, corticoizietc). Studii histologice(subiecti >65 ani): -fibre musculare dezorganizate, ondulate, celule musc. Hipernucleate, aspect granular al sarcolemei, hipertrofia f. de colagen, infiltrate grasoase, atingeri ale f. nervoase musculare, pierderi ale fibrelor de tip II A la femei si de tip I la barbati: explica tulburarile de mers dupa 70 ani -dupa 55 ani se pierde 2% din potentialul muscular la fiecare 10 ani (in m. flexori si extensori ai genunchiului, in bicepsul brahial). IMBATRANIREA CARDIO-RESPIRATORIE; -DETERMINA SCADEREA CAPACITATII DE EFORT -CONSUMUL MAX. DE O2 SCADE CU VARSTA (CU 0.5%/AN SI CU 0.9%/AN LA SEDENTARI) - LA UN COST CALORIC DE 22ml/Kg/min=CONSTANT INDIFERENT DE VARSTA, consumul de oxigen scade progresiv cu varsta : mersul va solicita 65% din capaciatea aeroba la 60 ani si 95% la varsta de 80 ani, explicabil prin: -scaderea volumelor pulmonare mobilizabile(scaderea CV, cresterea VR) alterarea raportului ventialatie/perfuzie, scaderea raspunsului cardiorespirator la stimuli fiziologici: O2 si CO2 Scaderea capacitatii de efort prin alterarea functiilor cardio-vascularela varstnici: -scaderea functiei de pompa a miocardului (prezbicardie in ciuda cresterii masei acestuia: cu 14% >60 ani) -in repaus fractia de ejectie a VS ramane nemodificata -la efort scaderea ritmului cardiac duce la reducerea debitului cardiac -exista modificari profunde ale sistemului vascular (scaderea elasticitatii peretilor arteriali, rigidizarea aortei, cresterea rezistentei la curgere a vaselor periferice) -cresterea TAS in repaus cu 7-8 mmHg la fiecare 10 ani -creste consumul de oxigen al miocardului -exista un proces de endoflebotromboza neomogena cu staza venoasa periferica -redistribuirea debitelor circulatorii(privare a teritoriului renal si posibil cutanat) -IMOBILIZAREA ACCENTUEAZA SENESCENTA(PIERDERE DE 5%/ZI DIN CAPACITATEA DE ADAPTARE LA EFORT) -VARSTNICII REACTIONEAZA LA ANTRENAMENT IN ACELASI MOD CA TINERII -UTILIZAREA CU PRECADERE A MS(PENTRU A COMPENSA INEFICIENTA MI : de ex la transferul corpului, utilizarea de ajutatoare pentru mers : baston, carje) ARE EFCTE NEFASTE:SE PRODUC CONTRACTII IZOMETRICE CU EFECT ASUPRA TAD. IMBATRANIREA PSIHOLOGICA; -CRESTEREA TIMPULUI DE REACTIE SI INCETINIREA REACTIILOR PSIHO-MOTORII -SCADEREA PROCESELOR INHIBITORII; FAVORIZEAZA IRITABILITATE, LABILITATEA EMOTIONALA, LOGOREEA -REDUCEREA CAPACITATII DE MEMORARE, INVATARE, DE ADAPTARE -TULBURARI DE SOMN NOCTURNE (MAI MULTE PERIOADE DE VEGHE) SI SOMNOLENTA DIURNA - SCADEREA FUNCTIILOR SENZORIALE: PREZBIACUZIE, PREZBIOPIE Btrneea nu este o maladie ce trebuie vindecat, dar btrneii i se pot aplica numeroase terapii.

ERGOTERAPIA (ca sistem organizatoric instituionalizat) prin ocupaii, munc i resocializare Organizarea ergoterapiei n programe complexe de reabilitare a vrstnicilor va ine seama de particularitile biologice, psihologice i de morbiditate ale vrstnicilor. Programele sunt individualizate i strict supravegheate de catre personalul specializat (echipe multidisciplinare). Ergoterapia/Terapia ocupaional trebuie instituit precoce n special atunci cnd se are n vedere reluarea ocupaiei (profesiei), dar i pentru reluarea activitilor curente (aplicare n paralel cu tratamentul kinetic). Pentru o participare activ, vrstnicul (frecvent recalcitrant, jenat sau neputincios, dezinteresat) trebuie atras (cointeresat) n programul de ET/ terapie ocupaional. Sunt indicate activiti noi (nu cele de rutin sau avute anterior) i relativ uoare (nu solicit prea mult abilitile manuale, vizuale, mnezice) evitnd jocurile banale/puerile, activitile fr finalitate. mprirea sarcinilor i a activitilor propuse ct i a subiecilor n echipe mici (grupare pe baz de afiniti, nivel socio-cultural i pe baza scopurilor urmrite de psiholog/psihoterapeut gerontolog). Explicaiile (instruirea general iniial) trebuie s fie foarte clare, iar succesiunea sarcinilor/activitilor trebuie s fie logic i progresiv. Se indic evitarea crerii de automatisme, de repetiii inutile (scade interesul i participarea voluntar). Nu vor fi fcute schimbri brutale/rapide de activiti care dezorienteaz i risipesc atenia/concentrarea subiecilor. Uneltele, sculele, aparatele cu care se lucreaz pot fi modificate (n prezena sau la propunerea subiectului) pentru utilizri mai uoare (adecvare dimensional i funcional). n amplasarea mijloacelor de munc trebuie respectate regulile economiei de micare (locuri fixe, bine definite, ordine i accesibilitate, planuri de munc ergonomice(reglabile), poziii de lucru comode(alternanta ortostatism-pozitie asezat). Obiectele asupra crora se intervine trebuie fixate (stabilizate) prin ventuze, adezivi, materiale semicolante (uurarea efortului, evitarea accidentelor). Efortul fizic trebuie dozat (consum de energie mic) pentru fiecare subiect inclus n programul de ergoterapie.. Iluminarea cantitativ, calitativ i cromatica interioar trebuie asigurate prin participarea ergonomilor (ambian luminoas optim i stimulativ). Combinarea unei ambiane fonice (muzicale armonioase, cu evitarea zgomotelor de impact), faciliteaz atingerea obiectivelor programului. Activiti i ocupaii indicate: esutul (pe cadru i la rzboaie de esut); mpletituri (nuiele, papur, stuf, rafie): couri, cuiere, scaune, mese, rogojini, obiecte artizanale; tmplrie (ferstru electric sau manual); croitorie (obiecte artizanale, lenjerie de corp i de pat), broderie, tricotaje; pirogravur, feronerie; grdinrit, floricultur, agro-zootehnie; Se adaug: pictur, traduceri, dans-terapie, jocuri, activiti culinare i gospodreti; deplasri, vizite, excursii n grup, vizionare de spectacole, cumprturi; celebrri, aniversri organizate. Echipa de recuperare/reeducare este format din: geriatru, psiholog: logoped, ergoterapeut; internist, kinetoterapeut. Precauii: vrstnic cu probleme cardiace:

consult cardiologic frecvent stabilirea capacitii reale de efort fizic vrstnic cu tulburri psihice (senilitate avansat): scderea posibilitii de recuperare prin ergoterapie/terapie ocupaional; se au n vedere meritele anterioare: se acord consideraie i respectul cuvenit mai este nc cineva. comportamentul prea autoritar al ergoterapeutului strivete personalitatea vrstnicului, poate provoca agresivitate. tolerarea unor atitudini autoritare/ostile ale vrstnicului duce la compromiterea programelor de ergoterapie. dezinteresul, apatia i scepticismul ergo-terapistului are rezonan la pacient (genereaz reacii negative). Se cere un optimism dozat. efortul i activitatea este depusa de intreaga echip (pacient, medic, kinetoterapeut, asisteni sociali, logopezi, psiholog) cu decizii comune. deficiene fizice, psihice sau senzoriale (vz, auz) cer echipei un tact deosebit, rbdare, nelegere i profesionalism. finalitatea pozitiv a unui program de ergoterapie este reinseria social i familial a vrstnicului si secundar valorificarea produselor finite obtinute(castigul material). PARTICULARITATI ALE REABILITARII PULMONARE IN ASTMUL BRONSIC PROFESIONAL Fefinitie 1.OBSTRUCTIE BRONSICA REVERSIBILA 2.HIPEREXCITABILITATE BRONSICA LA CONTACTUL CU DIVERSI STIMULI (HRBNS). Sympoz. CIBA +American Thoracic Society 1950-1960 3.BOALA PROFESIONALA;Alergeni si iritanti in atmosfera locului de munca 4.REABILITARE: calitatea vietii bolnavului cu AB : brevet de viata lunga: a. incurabila ; b. cronica : reducerea mortalitatii si a morbiditatii(absenteism medical) DEFINITIE ACTUALA: -BRONSITA CU EOZINOFILE(MULTITUDINE DE CELULE SI MEDIATORI) -INFLAMATIA MUCOASEI BRONSICE PREVALENTA ASTMULUI BRONSIC PROFESIONAL

-5-12 % - POPULATIA ANGAJATA( 18-65 ani). -5-10 % - POPULATIA GENERALA. -7-27 % - POPULATIA INFANTILA (HRBNS > 20%).

FACTORI DE CRESTERE A MORBIDITATII/MORTALITATII AB(P); -1.CRESTEREA SEVERITATII ABP cresterea concentratiei Ag. si a poluantilor din mediul profesional

cresterea spontana a severitatii si a duratei crizelor de astm protectie insuficienta individuala si colectiva la locul de munca

-2. DEFICIENTE IN COMPORTAMENTUL SI INFORMAREA BOLNAVULUI ignorarea semnelor de deteriorare a functiei respiratorii( amanarea consultului)

non-complianta bolnavului /non-fidelitate in respectarea tratamentului poor feelers ( perceptie slaba a reducerii calibrului bronsic) dificultati de ordin psihosocial(pecuniar) nerespectarea indicatiei de schimbare eficienta a locului de munca

-3. EVALUARE INSUFICIENTA SI TRATAMENT NEADECVAT sub- utilizare a testelor de evaluare functionala (debite de varf) exces de bronhodilatatoare insuficienta in administrarea de antiinflamatorii bronsice steroidiene supraveghere medicala insuficienta: asistenta de medicina de intreprindere- medicina de familie; DIAGNOSTICUL POZITIV ABP 1.-ANAMNEZA PROFESIONALA : expunere la durata, intensitate (calitativ si cantitativ) o o circumstante de timp si de loc in declansarea crizelor de astm evolutie temporala rolul supresiei expunerii : concedii, week-end)

ANTIGENI SPECIFICI PROFESIONALI: -poliuretani (isocianati) materiale plastice, gume, cauciuc natural si sintetic, adezivi -pulberi textile, faina,lemn, pulberi cerialiere, alte pulberi organice -antibiotice, reactivi, AINS -cosmetice si aditivi, coloranti, lacuri si vopsele IRITANTI PROFESIONALI -gaze si vapori iritanti (aldehide, cetone,compusi halogenati..) -gaze de sudura -pulberi metalice EFORTUL FIZIC PROFESIONAL -munca fizica dinamica in atmosfera rece FACTORI DECLANSATORI FACTORI TRIGGERS - inductori IRITANTI NESPECIFICI - inflamatori - emotii ALERGENI COMUNI -exercitii fizice SI PROFESIONALI (hiperventilatie)

INFLAMATIE BRONSICA ABSENTA INFLAMATIEI BR. 2. TESTE DE PROVOCARE BRONSICA NON- SPECIFICA -HISTAMINA 1 : Nebulizator Wright- controlul debitului la iesirea din aparat -tehnica Cokroft- 0.13- 0.15 ml/min. -administrarea in dilutie a mediatorului timp de 3 min. -spirograma de baza (VEMS I > 1500 ml) -crestere graduala a concentratiei de bronhoconstrictor pana la obtinerea unei scaderi mai mari de 20% a VEMS II. -trasarea curbei doza-raspuns si calcularea CP-20 ! SUBIECTII CU HRBNS CRESCUTA AU: CP-20 < 16 mg/ml ! ABSENTA HEB LA UN SUBIECT NORMAL CLINIC NU EXCLUDE AB ! ABSENTA HEB LA UN SUBIECT SIMPTOMATIC IN MOMENTUL TESTULUI- EXCLUDE DG. DE AB ! CONDITIILE EFECTUARII CORECTE A TESTELOR DE PROVOCARE BRONSICA(histamina, metacolina/carbacol); responsabilitati de praxis 3. TESTE DE PROVOCARE BRONSICA SPECIFICA: CONDITII DE EFECTUARE CORECTA:

-Intreruperea medicatiei( cortizonice, antihistaminice, bronhodilatatoare R) -Fara modificari stetacustice pulmonare( raluri sibilante) -Spirograma de baza ( VEMS > 1500ml) -Camera de testare standardizata (cubaj, ventilatie, dilutie si dozare controlata a pneumalergenului/iritantului utilizat) -Durata medie : 30 min. -Supraveghere permanenta, posibilitati de interventie in urgenta -Nu se recomanda testarea la antibiotice, izocianati etc-Masurarea VEMS II : pozitivitate la o scadere de min. 12-15% 4.PROBA LOCULUI DE MUNCA -SUPRAVEGHERE MEDICALA SI SPIROMETRICA IN TIMPUL MUNCII REALE (20 MIN-8 ORE), CONTINUATA PE DURATA A 24 ORE -ESTE VALOROASA CA TEST ADMISIE-SUPRESIE LA MUNCA( declansarea crizelor la reluarea muncii dupa o perioada de intrerupere/tratament) -scaderea VEMS cu 12-15% este in favoarea dg. de ABProfesional CRITERII IN REABILITAREA BOLNAVULUI CU ABP 1.EVALUARE OBIECTIVA A AGRAVARII: CLINIC, FUNCTIONAL 2. CALITATEA SOMNULUI 3. CONSECINTE PROFESIONALE SI PSIHOLOGICE ALE BOLII 4.PREVENIREA COMPLICATIILOR TQM( TOTAL QUALITY MANAGEMENT): -1. Cat mai putine semne de boala (ideal nici un simptom nocturn) -2. Activitati cotidiene profesionale si non-profesionale normale(munca, studiu, recreatie) -3.Inhalarea de beta2-adrenergice de doua ori/zi( ideal nici o administrare). -4 Debite expiratorii normale sau aproape de normal in repaus. -5.Debite expiratorii normale dupa administrarea de beta2-adrenergice. -6.Variatii cotidiene ale debitelor expiratorii de varf < 20% (ideal < 10%). -7.Efecte secundare minime. PROGRAM INDIVIDUAL DE REABILITARE IN ABP; PRINCIPII Individualizat Combate declinul functiei respiratorii Aplicat in crize si in afara acestora Medicamentos in trepte(dupa severitatea evolutiei) Schimbarea locului de munca (reorientare profesionala) Psihoterapie si intarirea valentelor defensive personale Antrenament zilnic Alimentatie corespunzatoare Amenajarea locuintei Regim de viata adecvat (fara fumat ) KINETOTERAPIE obiective tonifierea musculatirii inspiratorii cresterea amplitudinii respiratiei cresterea capacitatii de effort ameliorarea sdr. obstructiv drenajul postural si tusea dirijata exercitii de relaxare generala(diminuarea spasmului si a emotiilor) -BALNEOFIZIOTERAPIE: -tratament balnear (salina) -aerosoloterapie

ERGOTERAPIA IN REABILITAREA BPOC Din aprilie 2001, programul GOLD( Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease ), defineste afectiunea, principiile diagnostice si tratamentul modern al BPOC: bronhopneumopatia cronica obstructiva OBIECTIVE STRATEGICE IN REABILITARE FACTORI ETIOLOGICI , DIAGNOSTIC POZITIV, PRINCIPII DE TRATAMENT Managementul corect al acestei afectiuni, poate scadea costurile impresionante si mortalitatea care actual reprezinta a patra cauza de deces in lume. DEFINITIA BPOC Maladie cronica respiratorie caracterizata prin limitarea fluxului de aer prin caile respiratorii (sindrom obstructiv cronic). Sindromul obstructiv este: progresiv, ireversibil si este insotit de un raspuns inflamator anormal la diferite noxe respiratorii, particule inhalate, gaze, fumul de tigara. BPOC: este o boala sistemica cu o patogenie complexa in care elementul central este inflamatia generand :efect obstructiv direct al cailor aeriene, disfunctie muco-ciliara, modificari structurale si remodelare bronsica, disfunctie musculara. Sindromul obstructiv rezulta din asocierea bronsitei cronice cu emfizemul pulmonar si este evidentiat prin spirometria standard ( test obligatoriu pentru diagnosticul de BPOC). Nu toate persoanele cu tuse cronica productiva vor dezvolta ulterior BPOC, dar tusea cronica si sputa, preced cu mai multi ani sindromul obstructiv. Obstructia BRONSICA este: -cronica: fluxul respirator scazut nu prezinta variatii importante in decursul mai multor luni (relativa stabilitate a fluxului deosebeste BPOC de astmul bronsic). -ireversibila:in general si uneori partial reversibila sub actiunea agentilor bronhodilatatori anticolinergici sau betaadrenergici. -progresiva: evolutia naturala este spre agravare lenta. -primitiva: obstructia la flux nu este generata de o afectiune cu patogeneza identificata(bronsiectazie, fibroza chistica, tuberculoza, sarcoidoza, silicoza, neoplasm). EPIDEMIOLOGIE : MORBIDITATE SI MORTALITATE Prevalenta: 9 barbati/1000 loc 7 femei/1000 loc - mai crescuta la varstnici si in tarile in care obiceiul fumatului este mai raspandit. Morbiditatea:-creste paralel cu varsta;-este mai mare la barbati-rata deceselor la pacienti cu BPOC spitalizati este de 15%(mai mare decat pentru infarctul miocardic). Mortalitatea: -BPOC reprezinta a patra cauza de deces din lume -la pacienti de peste 45 ani este de 200-300/100 000 loc. -este singura cauza de deces aflata in crestere actual -genereaza costuri uriase anuale la nivelul sistemului medical romanesc( 8-9 miliarde/an la o prevalenta de 3-4%, cu o medie de 10 zile de spitalizare/an ( X lei/zi) si costul lunar al tratamentului ambulator de cca 3 milioane lei). ETIOLOGIE: -fumatul (activ cu debut precoce dar si fumatul pasiv in perioada copilariei) este cauza principala, mai ales in combinatie cu expunerea la diferite noxe profesionale. Peste 85% din pacientii cu BPOC sunt fumatori : minimum 20 pachete/an(PA), adica 20 de tigari zilnic timp de 20 ani. (20 tigari/zi x 12 luni = 1 PA). Factori etiologici ai BPOC profesional: (domeniul constructiilor, tehnologia productiei de piele, cauciuc, plastic, textile, industria alimentara, vopsitorii, ateliere de sudura etc).

-Agenti minerali:carbune, fibre artificiale(de sticla, ceramica), ceturi(ex. de uleiuri minerale), ciment, siliciu.

-Agenti chimici:cadmiu, vanadium, fumuri de sudura, izocianati, clorura de vinil, hidrocarburi aromatice. -Pulberi organice:bumbac, cereale, lemn, faina. NB! Vaporii, fumul si substantele iritante pot dezvolta BPOC la persoanele nefumatoare, daca expunerea este intensa si lunga durata. -Poluarea urbana (outdoor) si domestica (casnica:indoor): are rol in geneza si in declansarea exacerbarilor. -Infectiile respiratorii:prin efectul colonizarii bacteriene asupra evolutiei naturale, efectul infectiilor virale latente, efectul asupra riscului de exacerbare si de precipitare a decesului. -Deficitul genetic de alfa1-antitripsina(poate fi prezent si la nefumatori) -Prematuritatea (dezvoltare insuficienta a plamanului in perioada gestatiei), astmul bronsic si infectiile respiratorii in copilarie( adenovirusuri in sapecial in primul an de viata): scad functia ventilatorie maxima si cresc riscul de BPOC -Sexul: susceptibilitate mai mare la F>B PATOGENIE: In BPOC exista obligatoriu INFLAMATIE CRONICA la nivelul cailor respiratorii, parenchimului pulmonar, vaselor pulmonare. -In BPOC, fumul de tigara, alti iritanti respiratori duc la cresterea si activarea numarului de neutrofile, macrofage si limfocite T(predominant CD8+), elibereaza mediatori de tipul:LTB4, Interleukina(IL8), TNF alfa, cu dezechilibrul proteaze-antiproteaze, stress oxidativ, avand ca rezultat edemul, distructii ample de parenchim, cresterea accentuata a inflamatiei neutrofilice. BPOC-este generata patogenic de: -inflamatie, -obstructia cailor aeriene mici, -remodelare bronsica, -disfunctie musculara scheletica . este caracterizat de proteoliza datorita cresteri proteazelor ( neutrofil elastaza, matrix metaloproteinaza MMPs, catepsine, granzime, perforine) sau datorita scaderii( deficitului) antiproteazelor(alfa 1-antitripsina, inhibitorul secretiei leucoproteazei SLPI, elafin, inhibitorul tisular al metaloproteinazelorTIMPs). -Stresul oxidativ (consecinta a inflamatiei ): speciile de oxygen reactive din fumul de tigara sau din celulele inflamatorii, produc efecte distructive in BPOC: scaderea protectiei antiproteazelor, activarea factorului nuclear(NF-kB) rezultand o crestere a secretiei de citochine(IL-8, TNF- alfa de necroza tumorala) si o crestere a productiei de izoprostane cu efecte asupra functiei cailor aeriene: edem, bronhospasm. -Hipersecretia de mucus poate fi stimulata prin mecanisme neurale si prin eliberarea de acetilcolina din nervii colinergici(parasimpatici) si a substantei P(SP) din terminatiile sensitive. Cel mai important stimulant al secretiei de mucus pare sa fie neutrofil elastaza(NE) din neutrofilele activate, ROS(specii de oxygen reactive MORFOPATOLOGIE: Modificari morfologice in BPOC: -la nivelul cailor aeriene mari (trahee, bronsii, bronsiole cu diametrul > 2-4 mm) in care celulele inflamatorii infiltreaza epiteliul de acoperire, creste numarul de glande secretoare de mucus, creste numarul total de cellule caliciforme cu hipersecretie de mucus. -la nivelul cailor aeriene mici(bronsii mici si bronsiole cu diametrul < 2mm) in care inflamatia cronica si ciclurile repetate de agresiune si de cicatrizare (reparare) a peretilor bronsici conduc la remodelare cu depuneri de collagen, cicatrici de perete, reduceri de lumen care explica obstructia bronsica ireversibila. -parenchimul pulmonar: stresul oxidativ si dezechilibrul balantei proteaze-antiproteaze, duc la distrugerea parenchimului pulmonar prin emfizem centrolobular, dilatarea si obstructia bronsiolelor. -vasele pulmonare:ingrosarea vaselor prin infiltrat inflamator parietal (intima este prima afectata), cresterea volumului musculaturii. Prin modificarile morfofunctionale, BPOC este considerata o boala sistemica in care inflamatia intretine statusul nutritional deficitar al pacientului(casexia din stadiul final), scaderea capacitatii de effort, prin tulburari ale musculaturii scheletice (leziuni ultrastructurale ale miocitelor cu apoptoza nucleilor, alterari mitocondriale, comutarea metabolismului glucidic

FIZIOPATOLOGIE: Mecanismele fiziopatologice enuntate apar in ordinea: -hipersecretie de mucus, -disfunctie ciliara, -limitarea fluxului de aer, -hiperinflatie pulmonara, -cord pulmonar cronic SIMPTOMATOLOGIE: In BPOC, primele si singurele semne clinice sunt prezente multi ani si constau in tuse cronica si expectoratia . Dispneea este motivul consultatiei initiale, determina incapacitate de munca si anxietate, se agraveaza in timp, este persistenta(zilnica), se agraveaza la effort si in infectiile respiratorii. Este decrisa ca greutate in piept, lipsa de aer, sufocare etc. Weezingul si constrictia toracica pot varia in cursul aceleiasi zile si sunt inconstante (absenta lor nu exclude BPOC). In formele severe in evolutie apare alterarea schimburilor gazoase cu hipoxemie si hipercapnie traduse clinic prin dispneea la eforturi mici si de repaus, semne de hipertensiune pulmonara, cord pulmonar cronic DIAGNOSTICUL POZITIV Anamneza profesionala si non-profesionala Evidentierea sindromului obstructiv incomplet reversibil : VEMS/CVF 15 min dupa fumarea unei tigarete prin stimularea SN simpatic central si a terminatiilor nervoase cu cresterea catecolaminelor plasmatice). NB!atentie la fumatul pasiv -REDUCEREA GREUTATII CORPORALE (scaderea in greutate infl. + scaderea Ta si a factorilor de risc:rezistenta la insulina,hiperlipidemia, diabetul, HVS, apneea de somn). O scadere medie de 5,1kg a dus la scaderea TA de 4,4/3,6mmHg.Se recom. Scaderea cu 7-10% in 6-12 luni 9dieta cu 500-1000cal/zi). -MODERATIE IN CONSUMUL DE ALCOOL (se propune reducerea pana la max.20-30 g de etanol/zi la barbati si 10-20g/zi la femei) -REDUCEREA APORTULUI DE SARE (scaderea consumului zilnic de la 10,5 g/zi la 4,7-5,8g/zi NaCl scade TA cu 4-6mmHg., permite reducerea dozelor si a numarului de medicamente antihipertensive folosite pt. controlul TA, in special la negri, varstnici, hipertensivi cu b. renale cronice). Aportul zilnic recomandat este de 65 mmol/zi=3,8gsare/zi sau sub 5 g/zi) -CRESTEREA APORTULUI DE FRUCTE SI LEGUME CU SCADEREA APORTULUI DE GRASIMI SATURATE SI TOTALE(se recomanda dieta bogata in K, acizi grasi omega3 polinesaturati;ulei de peste,suplimentarea calciului si a magneziului alimentar). o DEFINITIA REABILITARII -PROCES DE RESTAURARE A PERSOANELOR CU BOLI CARDIACE PENTRU DOBANDIREA SI MENTINEREA UNUI STATUS OPTIMAL PSIHOLOGIC, PSIHOSOCIAL, VOCATIONAL, EDUCATIONAL. OBIECTIVELE REABILITARII ; -tratamentul pentru indepartarea simptomelor si semnelor bolii -obtinerea celui mai bun grad de confort pentru fiecare bolnav -modificarea stilului de viata si indepartarea factorilor de risc o CARACTERUL PROGRAMELOR DE REABILITARE: PROGRAM LONGITUDINAL: - boli de durata, majoritaea ireversibile, potential de progresie -anumite faze din program trebuie continuate indefinit 2.PROGRAM PARTICIPATIV; -rol activ al pacientului in activitatea de ingrijre proprie -autoresponsabilizare in gestionarea bolii -cooperare cu staff-ul programului 3.PROGRAM EMINAMENTE PREVENTIV; -activitati dirijate spre prevenirea repetarii evenimentelor neplacute acute -prevenirea complicatiilor bolii 4. PROGRAM INDIVIDUALIZAT(PERSONALIZAT); -se stabileste profilul fiecarui pacient(factori de risc, sechele psihologice, aspecte profesionale, circumstante emotionale si personale subsecvente bolii) -activitati din program adaptate fiecarui caz o PRINCIPII GENERALE IN APLICAREA ERGOTERAPIEI LA BOLNAVI CARDIOVASCULARI -probele de efort permit aprecierea corecta a restantului functional (a capacitatii de efort individuale) -programul de reantrenare trebuie stabilit precoce si aplicat fara pericole pentru pacient (anticiparea si evitarea complicatiilor). - ergoterapia asociaza / completeaza o munca de durata pe bicicleta ergometrica, exercitii de gimnastica orientate spre antrenarea musculara si a respiratiei. -readaptarea cardio-respiratorie la munci generale cu efort sustinut si constante, nu este similara cu reluarea unor activitati usoare , discontinue, bimanuale necesare vietii cotidiene. -eforturile statice crescute ( cu mentinerea posturii de lucru) si eforturile dinamice intense, cresc frecventa cardiaca si pot favoriza aparitia tulburarilor de ritm cardiac.

- in faza precoce, activitatile selectionate pentru bolnavii cardiaci (in general munci bimanuale, tehnici artizanale), trebuie sa fie motivate, apropiate de gesturile vietii cotidiene, diversificate o ACTIVITATEA FIZICA -Lipsa antrnamentului fizic este predictor puternic de mortalitate CV -Antrenamentul de rezistenta aerobica dinamica scade TA sistolica si diastolica de repaus cu 3,0/2,4 mmHg si TA ambulatorie cu 3,3/3,5 mmhg. -Nivele moderate de exercitiu scad TA si greutatea corporala, grasimea corporala, circumferinta taliei si cresc sensibilitatea la insulina -Pacientii sedentari trebuie sa desfasoare exercitii de intensitate moderata in mod regulat; 35-45 min./zi (activitate fizica de anduranta:mers, jogging, inot NB!: exercitiul izometric intens (ex. ridicarea de greutati) trebuie evitat (efect presor marcat). -Adaptarea circulatorie la efort permite: -Cresterea cantitatii de oxigen la nivelul muschilor in activitate -Eliminarea excesului de caldura -Pastrarea unei circulatii functionale (cresterea debitului cardiac -vasodilatatie intensa cu cresterea extractiei oxigenului la nivel tisular, -modificarea repartitiei debitului sanguin in diferite teritorii). o ATELIERUL DE ERGOTERAPIE / TERAPIE OCUPATIONALA -alegerea locurilor de munca este functie de adaptarea cardiaca, tipul si stadiul bolii cardiace, varsta, tratamentul urmat - se impune instruirea (pedagogia) cu privire la munca efectiv desfasurata -invatarea dozarii gesturilor si corijarea modului de efectuare -ritm de lucru liber, cu progresie controlata a complexitatii muncii -pauze suficiente recuperatorii -invatarea cresterii autocontrolului frecventei cardiace -evaluarea morfo-functionala anterioara(si de etapa) si discutiile cu bolnavul orienteaza asupra deprinderilor anterioare si asupra nevoilor imediate (activitati cotidiene, activitate profesionala). o ALEGEREA ACTIVITATILOR DE TERAPIE OCUPATIONALA SI DE ERGOTERAPIE FAZA I (prima luna): Ergoterapie in spital -sala neamenajata - Sinonim cu recuperarea precoce -Se aplica mijloacele terapeutice, repausul, alimentat -Contextul clinic dimensioneaza un : Program limitat de antrenament: mobilizare progresiva, exercitii de nivel scazut ;educarea bolnavului si a familiei; evaluare initiala vocationala, psihosociala; alte interventii specifice o FAZA II IN saptamana a doua dupa externarea din spital- luna a doua -se aplica precoce post spitalizare (sinonim cu recuperarea secundara-in convalescenta): -supraveghere permanenta medicala (echipa) -exercitii progresive, monitorizate telemetric -FC este cheia monitorizarii -este faza cea mai costisitoare (1500-2500 dolari pentru 12 sapt de program: 3 ori/sap x 1 h cu 5-10 min. de incalzire) -se introduc exercitii care permit dobandirea conditiei pentru reluarea activitatii casnice, menajere, deplasari, -consiliere si pregatire pentru adoptarea unui nou stil de viata o Activitati ergoterapeutice: lucru in pozitie sezand sau munci usoare in ortostatism -desen artistic; decoratiuni pe sticla; mica tamplarie; marochinarie; cartonaj; tesut; impletituri; croitorie o PROGRESIE/COMPLEXAREA ET Activitati in pozitie sezand mai sustinute, apoi activitati in picioare, in ambianta de atelier normal; -tamplarie cu folosirea unor locuri de munca mai exigente (forta, postura) -deplasari cu manipulare de materiale -feronerie o FAZA III (dupa luna a treia);

-programe orientate spre activitati relaxante (in timpul liber, activitati cotidiene) -activitati de interior: pictura, tapiterie, mica tamplarie, electronica, -activitati menajere:bucatarie, spalat, menaj cotidian; mica gradinarie Program orientat spre:-actvitati profesionale -activitati relaxante de timp liber cu caracter fizic -activitati gospodaresti o Exemple de activitati ET -activitati exterioare: o terasament, zidarie, gradinarit complet, deplasari de materiale grele (cu roaba, purtare de greutati in spate) -menaj complex. ERGOTERAPIA IN REABILITAREA BOLNAVILOR CU AFECTIUNI CRONICE NEUROPSIHICE Reabilitarea bolnavului cu afectiuni cronice psihice, necesita un ansamblu organizat de masuri medico-psiho-sociale care sa permita reintegrarea durabila, intr-o existenta cat mai apropiata de normal si cu un grad cat mai redus de dependenta sociala. Psihiatria dispune de o importanta lege ergotearapeutica si juridica: exploatarea bolnavului psihic de catre cei valizi este pedepsita prin lege. Stresul occupational actual(civilizatia tehnocrata) altereaza relatia individului normal cu mediul de munca: instrainarea de intimitatea si integralitatea procesului tehnologic, de obiectul produs manual, de amprenta umana asupra obiectului muncii. Lucratorul este frecvent redus la conditia de executant, cu stereotipuri de munca si gesturi anonime, aspecte care depersonalizeaza munca si gandirea umana. Ergoterapia urmareste revalorificarea resurselor umane creatoare, printr-un demers terapeutic, economic si interuman (reintroduce bolnavul in lumea muncii si in societatea umana). Autodepasirea, performanta, propria evolutie si devenire ocupationala, sunt argumente pentru refacerea prestigiului fata de sine si de recunoastere in ochii celuilalt. RESURSE UMANE: Echipa multidisciplinara implicata in proiectul de reabilitare a bolnavului cronic psihic( pacienti cu un QI si integritate fizica acceptabile) si a unor bolnavi psihici acuti (aflati in faza de convalescenta stabila), este constituita din : medic psihiatru, psiholog, ergoterapeut, logoped, asistent social. RESURSE MATERIALE: Institutiile si organizatiile implicate (cadrul organizatoric): -Spital: organizat pe comunitati terapeuticeasigura revenirea treptata la conditia si climatul social caruia bolnavul i-a apartinut anterior(revenirea treptata la libertatea de actiune si la munca). -Stationarul de zi, cabinete si LSM: se preocupa de bolnavii ambulatori (cu FO). -Ateliere protejate in intreprinderi de stat sau private -Ateliere de psihoterapie/ ergoterapie private(autofinantate), comunitati si organizatii non-guvernamentale care sunt legal implicate in reabilitarea bolnavilor cu handicap neuropsihic cronic. -Ergoterapia la domiciliul bolnavului: necesita implicarea activa a asistentului social, ergoterapeutului si a familiei . RESURSE FINANCIARE(suficiente si constante) rezultate din: -coplata serviciilor, bugetul de stat si al asigurarilor sociale, contributii din surse non-guvernamentale REGULI DE BAZA in organizarea ERGOTERAPIEI: -pe durata ergoterapiei asistenta va fi medicala, pedagogica, sociala, si ocupationala -persoanele cu retard mental beneficiaza de aceleasi drepturi (si partial obligatii) ca si persoanele normale -scopul principal al programelor ergoterapeutice este normalizarea si integrarea durabila -obiectivele principale ale normalizarii sunt: -dreptul sa traiasca cat mai normal (locuinta proprie, familie,apartenenta la un grup social) - convietuire intr-o lume bisexa -ritm zilnic de lucru normal intr-o ambianta diferita de cea in care traieste - dreptul la optiuni privind petrecerea timpului liber

-activitatile care implica stereotipuri de munca neinteresante(monotone) vor capta cu greu atentia bolnavului sau vor fi rapid abandonate -impunere fortata a unor activitati, poate permite obtinerea unor produse, dar intotdeauna slabe dpv competitiv -cea mai dificila problema la debutul ergoterapiei este de a genera un prim impuls/dorinta pentru munca/o activitate folositoaare si ulterior de a-l mentine si dezvolta -constituire grupului ergoterapeutic(numar indivizi, omogenitate) este dificila in cazul bolnavilor cu suferinte psihice -liderul grupului este de regula un psiholog(sau un cadru medical instruit, ergoterapeut) care formuleaza indicatiile in legatura cu activitatea ocupationala, initiaza discutii si analize referitoare la produsul muncii si raporturile interumane din grup, efectueaza psihoterapie individuala si de grup permanenta -este necesara stabilirea statutului bolnavului in grupul de lucru:bolnav in tratament, membru activ creator de bunuri, membru executant pe durata predeterminata(consolidarea rezultatelor reabilitarii si reangajarea in munca). -cea mai dificila problema in cazul bolnavilor cronici psihici, ramane reinsertia lor socio-familiala (perioada in care se cere continuarea monitorizarii riguroase si socioterapie) ERGOTERAPIA IN SPITAL: 1.OCUPATII CURENTE: -activitati organizatorice si autogospodarirea serviciului: saloane atelier cu activitati si responsabilitati privind autoingrijirea, curatenia, spalatul hainelor/lenjeriei, mici reparatii, ingrijirea spatiului interior etc. 2.FERMA AGRO-ZOOTEHNICA: -ingrijirea animalelor mici/mari, a pasarilor -cultivarea si ingrijirea florilor (rasaduri, sere,ronduri, parcuri) -munca pe terenuri agricole arondate serviciului de ergoterapie din spitale(cultura cerealelor, legumicultura, pomicultura, viticulture, cositul ierbii/fanului) PRINCIPII: Dozarea efortului fizic: se trece progresiv de la cateva ore/zi la un program de 8 ore chiar si la 2-3 schimburi de lucru. Se asigura un ritm de munca adecvat cu pauze de odihna si de masa. Purtarea echipamentului de protectie adecvat (in functie de tipul muncii prestate si de sezon) este obligatorie. Control medical se efectueaza zilnic(sau ori de cate ori se impune) pentru a evita accidentele sau complicatiile bolii de baza( sau alte agravari). Nu se admite munca bolnavului in locuri periculoase( la inaltime, in prezenta surselor de electricitate, de flacara, in zona lacurilor, puturilor etc). Uneltele folosite trebuie sa fie ergonomice, fara defecte/sau reparatii improvizate. In momentul dobandirii calificarii si a aptitudinilor depline, pacientul poate fi orientat catre unitati economice reale (locuri de munca protejate) unde este supravegheat de catre specialistii din ambulatoriu(LSM, POLICLINICA). ERGOTERAPIE IN STATIONARUL DE ZI: Stationarul de zi asigura legatura dintre spital si ambulator. Bolnavii inadaptabili, incomplet recuperati pentru profesie sau societate (nu pot lucra in conditii normale dar pot desfasura o activitate dirijata) sunt tratati si supravegheati prin stationarul de zi:bolnavii vin si pleaca zilnic dupa un orar de activitate:7.30-16, cu pauze de masa la pranz, alte pauze de odihna. Organizatoric, stationarul de zi reprezinta compartimentul nucleu in organigrama unitatilor cu paturi (legatura functionala cu spitalul). LSM( judetene):sunt forme tehnice si organizatorice de aplicare a tratamentului ambulator (dispensarizarea bolnavilor cu afectiuni psihiatrice cronice). STRUCTURA: -cabinete de psihiatrie, socioterapie, psihoterapie, logopedie, consultatii paraclinice. -atelierele de terapie ocupationala si de ergoterapie pot aplica cu succes asa numitele terapii ale creativitatii: -meloterapia;dansterapia; playterapia; artterapie; confectionarea obiectelor de artizanat, papusi, marionete,bibelouri, margele etc.

Socioterapia institutionala se aplica in cadrul LSM, pe criterii medico-psihologice individualizate: urmarind cointeresarea bolnavului fata de grup si societate prin munca. Psihoterapia aplicata concomitent in toate atelierele de ergoterapie, urmareste stabilirea unei relatii speciale de comunicare (in special verbala), cu scopul de a trata tulburari psihice cauzate sau agravate de factori psihosociali. Comunicarea se adreseaza unui bolnav sau unui grup(psihoterapie individuala sau de grup). CLASIFICAREA METODELOR PSIHOTERAPEUTICE: 1.TERAPII RELIGIOASE (SAU FIDEISTE): se folosesc( rar ) metode ca miracolele, exorcismele, meditatia etc. 2.TERAPII MAGICE:se bazeaza pe parapsihologie, magnetismul animal, fluidoterapie. 3.TERAPII PSIHAGOGICE: utilizeaza persuasiunea, directionarea morala, analiza existentiala, creativitatea prin ergoterapie, art- terapie, socioterapie de grup, familie, institutie. 4.TERAPII DE SUGESTIE: hipnoza, alte metode de deblocare a automatismelor psihologice (ex. reveria, narcoanaliza, relaxarea, trainingul). 5.PSIHOTERAPIE DE RELAXARE: Definiie: tehnici bazate pe efectul produs asupra tonusului muscular, viznd relaxarea acestuia i provocnd reacii la nivelul ntregii personaliti prin modificri la nivel afectiv i pulsional. Teorie: se bazeaz pe raportul care ar exista ntre tensiunea (ncordarea muscular) i starea de confort somatic i psihic. Se vorbete despre energia i agresivitatea nmagazinat n muchi n cursul diferitelor relaii sociale. Fiecare individ ar avea o atitudine tonic i motorie personal (ce aparine structurii personalitii sale). Metode: Training autogen (metoda Schultz) = cea mai veche/folosit. Se bazeaz pe o serie de exerciii prin care se obine o deconcentrare punnd n joc sistemul muscular, vascular, respirator abdominal. Fiecare serie de exerciii permite trecerea progresiva la un exerciiu urmtor mai complex. Indicat n: tulburri psihosomatice, nevroze motorii, stri de anxietate. Se poate practica n grup. Metoda Jacobson. Se bazeaz pe o serie de exerciii care favorizeaz alternarea strii de tensiune i relaxare dup un model pedagogic. Biofeedback. Definiie: metod de autocontrol i de relaxare bazat pe nregistrarea unor fenomene fiziologice involuntare i transformarea lor n semnale perceptibile cu scopul de a fi folosite ca indicatori ai strii de relaxare i de evideniere a autocontrolului. Stimul organismraspuns fiziologic: (vasodilatatie, modificarea tonusului muscular, normalizarea respiratiei, controlul TA). Elementele curative comune ale acestor psihoterapii sunt: -relatia de incredere(relatia cu un specialist incarcata emotional, favorizeaza transferul de energie cu descarcare afectiva psihotica) -un cadru protejat in care bolnavul poate trai, exprima ganduri si sentimente, se poate exterioriza fara teama de consecinte. -interventia activa a terapeutului permite explicarea intamplarilor si a problemelor conflictuale din viata bolnavului -descatusarea starilor emotionale cu redobandirea increderii in sine, prin trairea unor experiente si reusite. Clasificarea retardului mintal dup QI (Wechsler Adult Intelligence Scale Revised: scor mediu corectat pentru vrst) rezultat din testarea pe scala verbal (6 teste) i scala performanei (5 teste). QI > 130: inteligen foarte nalt QI = 120-129: inteligen superioar QI = 110-119: inteligen peste medie QI = 90-109: inteligen medie QI = 80-89: inteligen sub medie QI = 70-79: inteligen de grani QI = 50-69: retard mintal uor Aceast succesiune pornete de la brae, apoi relaxarea frunii, ochilor, organelor fonatorii, controlul respiratiei.

QI = 35-49: retard mintal moderat QI = 20-34: retard mintal sever QI < 20 : retard mintal profund Aspecte legislative: -in anul 2004: 999 persoane cu handicap din totalul de 357.878 (0,28%) erau angajate in cele 48 unitati protejate, aprobate de ANPH. -Lg. 102/1999, modificata si completata cu Lg. 343/2004, reglementeaza facilitatile si conditiile de angajare pe piata muncii a persoanelor cu handicap. -daca angajarea nu este posibila, legislatia stabileste conditiile integrarii prin intermediul unui sistem protejat in: -Centre de lucru : persoanele care au aptitudini si capacitati limitate, pot desfasura unele activitati fara caracter productiv. Aceste activitati permit dezvoltarea de calitati profesionale, functionale, sociale in conformitate cu pregatirea lor profesionala si capacitatea fizica si intelectuala. -Munca la domiciliu: implica din partea angajatorului asigurarea transportului materiilor prime si a materialelor utilizate in activitatea productiva, precum si a produselor finite realizate. Comunicarea cu pacientul angajat se face direct sau prin intermediul mijloacelor curente (telefon, e-mail). -Ateliere protejate: spatii adaptate corespunzator nevoilor persoanelor cu handicap care desfasoara o activitate ocupationala. Conform legislatiei in vigoare, unitatile protejate pot fi: -agentii economici cu personalitate juridica, indiferent de forma de organizare si de proprietate, care au cel putin 50% din numarul total de angajati, persoane cu handicap incadrate cu contract individual de munca. -sectii, ateliere sau alte structuri fara personalitate juridica din cadrul agentilor economici sau din cadrul organizatiilor nonguvernamentale, care au contabilitate proprie si cel putin 50% din totalul numarului de angajati, persoane cu handicap incadrate cu contract individual de munca. -asociatii familiale:asociatii sau fundatii fara scop lucrativ, constituite din cel putin o persoana cu handicap, care este autorizata sa desfasoare activitati economice independente, cu conditia achitarii contributiilor la asigurari sociale prevazute de lege(art. 39. OUG nr.102/1999.) Deficiente ale sistemului: -absenta programelor de formare prin si pentru integrare profesionala si a deprinderilor sociale(abilitati necesare pentru obtinerea si pastrarea unui loc de munca) -absenta agentului de mediere: specialist care acorda asistenta persoanei cu handicap, pentru gasirea si mentinerea unui loc de munca, identificarea altor potentiale locuri de munca, negociaza cu angajatorul, consiliaza angajatorul in vederea accesibilizarii locului de munca, face demersuri catre autoritati pentru promovarea protectiei sociale active in comunitate. -ineficienta comisiilor de integrare socio-profesionala a persoanelor cu handicap -anacronismul nomenclatorului de meserii din tara noastra si lipsa reformei din invatamantul scolilor profesionale -neimplicarea organismelor legislative si a altor structuri(servicii publice, sociale, patronale) in dezvoltarea retelei de ateliere protejate, aplicarea corecta a legislatiei privind angajarea persoanelor cu disabilitati, transformarea lor in intreprinderi sociale