Litiaza aparatului urinar

Litiaza aparatului urinar

Litiaza aparatului urinarLitiaza aparatului urinarCunoscută şi descrisă încă din antichitate de greci şi romani (anul 4800 î.e.n.). Cunoscută şi descrisă încă din antichitate de greci şi romani (anul 4800 î.e.n.).

Patogenia litiazeiPatogenia litiazei

Retenţia particulelor urinare (Teoria nucleului de precipitare) Suprasaturarea urinară Teoria matriceală (cristale depuse pe o matrice organică) Inhibitorii cristalizării urinare (Mg, Zn, pirofosfaţi, citraţi, fosfocitraţi, ARN,

glicopeptide, condroitin sulfat, etc)

Retenţia particulelor urinare (Teoria nucleului de precipitare) Suprasaturarea urinară Teoria matriceală (cristale depuse pe o matrice organică) Inhibitorii cristalizării urinare (Mg, Zn, pirofosfaţi, citraţi, fosfocitraţi, ARN,

glicopeptide, condroitin sulfat, etc)

Locul anatomic al formării calculilorLocul anatomic al formării calculilor

Depunerea calciului pe membrana bazală a tubilor colectori şi pe suprafaţa papilei (plăcile Randall)

Depunerea precipitatelor calcice în interiorul limfaticelor renale, obstrucţialor, ruperea membranei ce le separă de tubii colectori (Teoria lui Carr)

Depozite intratubulare de material celular şi calcificat sau chiar microcalculi(litiaza intranefronală)

Depunerea calciului pe membrana bazală a tubilor colectori şi pe suprafaţa papilei (plăcile Randall)

Depunerea precipitatelor calcice în interiorul limfaticelor renale, obstrucţialor, ruperea membranei ce le separă de tubii colectori (Teoria lui Carr)

Depozite intratubulare de material celular şi calcificat sau chiar microcalculi(litiaza intranefronală)

CompoziţieCompoziţie

A. Analiza chimicăB. CristalografieC. Spectrofotometrie în infraroşu

A. Analiza chimicăB. CristalografieC. Spectrofotometrie în infraroşu

Calcici (71%)Calcici (71%) oxalat de calciu preponderent = 33% fosfat de calciu preponderent = 5% mixt = oxalat + fosfat = 33%

oxalat de calciu preponderent = 33% fosfat de calciu preponderent = 5% mixt = oxalat + fosfat = 33%

Necalcici (29%)Necalcici (29%) fosfat amoniaco-magnezian = 20%* acid uric = 6% cistină = 3%

fosfat amoniaco-magnezian = 20%* acid uric = 6% cistină = 3%

* se impregnează secundar cu calciu, devine slab radioopac şi este încadrat,în general, în prima categorie* se impregnează secundar cu calciu, devine slab radioopac şi este încadrat,în general, în prima categorie

Calculi rariCalculi rari uraţi, proteine, xantină, medicamentoşi(acetazolamidă, silicaţi, etc)

uraţi, proteine, xantină, medicamentoşi(acetazolamidă, silicaţi, etc)

MorfologieMorfologie

A. UniciB. MultipliC. Coraliformi

A. UniciB. MultipliC. Coraliformi

Densitatea calculilor urinari raportată la gradul de opacitate

Densitatea calculilor urinari raportată la gradul de opacitate

Densitate Grad radioopacitate

Fosfat de calciu 22 Foarte radioopac

Oxalat de calciu 10,8 Opac

Fosfat amoniaco-

magnezian4,1 Moderat opac

Cistină 3,7 Slab opac

Acid uric 1,4 Neopac (radiotransparent)

Xantină 1,4 Neopac (radiotransparent)

Forme topografice ale litiazei urinareForme topografice ale litiazei urinare

Litiaza calicială

Litiaza bazinetală (pielică)

Litiaza calicială

Litiaza bazinetală (pielică)

Forme topografice ale litiazei urinareForme topografice ale litiazei urinare

Litiaza coraliformă

Litiază bazinetală

Litiaza coraliformă

Litiază bazinetală

Forme topografice ale litiazei urinareForme topografice ale litiazei urinare

Litiaza ureterală

Litiaza vezicală

Litiaza uretrală

Litiaza ureterală

Litiaza vezicală

Litiaza uretrală

Consecinţe anatomo-patologice ale litiazei urinareConsecinţe anatomo-patologice ale litiazei urinare

Depind de localizare, numărul de calculi, gradul de obstrucţie, asocierea cu infecţia urinară, etc. Depind de localizare, numărul de calculi, gradul de obstrucţie, asocierea cu infecţia urinară, etc.

I. ObstrucţiaI. Obstrucţia hiperpresiune în amonte:

1. Durere - colică- nefralgie, etc.

2. Dilataţie supraiacentă3. Extravazare urinară

Favorizează:- infecţia urinară- atrofia parenchimatoasă

hiperpresiune în amonte:1. Durere - colică

- nefralgie, etc.2. Dilataţie supraiacentă3. Extravazare urinară

Favorizează:- infecţia urinară- atrofia parenchimatoasă

II. Infecţia urinarăII. Infecţia urinară1. Pielonefrită acută2. Pionefroză litiazică1. Pielonefrită acută2. Pionefroză litiazică

III. Metaplazia malpighiană a mucoasei urinareIII. Metaplazia malpighiană a mucoasei urinare carcinom scuamos (epidermoid) carcinom scuamos (epidermoid)

Tabloul clinic al litiazei urinareTabloul clinic al litiazei urinare

I. DurereaI. Durerea Colica nefretică NefralgiaCu semne şi simptome asociate şimanifestările particulare în raport delocalizarea topografică a calculului.

Colica nefretică NefralgiaCu semne şi simptome asociate şimanifestările particulare în raport delocalizarea topografică a calculului.

IV. ObstrucţiaIV. Obstrucţia Unilaterală – +/- durere,

+/- nefromegalie Bilaterală sau pe rinichi unic (congenital, funcţional, chirurgical) risc înalt de suprimare a diurezei = ANURIE

Unilaterală – +/- durere, +/- nefromegalie

Bilaterală sau pe rinichi unic (congenital, funcţional, chirurgical) risc înalt de suprimare a diurezei = ANURIE

III. Infecţia III. Infecţia Urinară Parenchimatoasă: - PNA

- Pionefroză Septicemie/ Urosepsis

Urinară Parenchimatoasă: - PNA

- Pionefroză Septicemie/ Urosepsis

II. Hematuria II. Hematuria Macroscopică Microscopică, de tip nonglomerular Macroscopică Microscopică, de tip nonglomerular

V. Insuficienţa renalăV. Insuficienţa renală Acută – anurie obstructivă CronicăExistă forme clinice de litiază oligosimptomatică, care se descoperă cu ocaziaunui examen sistematic: ecografic sau radiografie abdominală pe gol.

Acută – anurie obstructivă CronicăExistă forme clinice de litiază oligosimptomatică, care se descoperă cu ocaziaunui examen sistematic: ecografic sau radiografie abdominală pe gol.

Bilanţul diagnostic iniţial al litiazei urinareBilanţul diagnostic iniţial al litiazei urinare

I. Evaluarea consecinţelorI. Evaluarea consecinţelor Debitul urinar (anurie ?) Curba febrilă (PNA ?) Examen citobacteriologic urinar

(frotiu direct) + urocultură Funcţia renală (IR ?) Morfologia ap. urinar (dilataţie ?)

Debitul urinar (anurie ?) Curba febrilă (PNA ?) Examen citobacteriologic urinar

(frotiu direct) + urocultură Funcţia renală (IR ?) Morfologia ap. urinar (dilataţie ?)

II. Bilanţ metabolicII. Bilanţ metabolic

Sanguin: uree, creatinină, ionogramă, calcemie,fosfatemie, acid uric, magneziemie, etc.

Urinar: - urina proaspătă: pH urinar, sumar şi sediment (cristalurie, cistină ?)

- urina din 24 ore: calciurie, fosfaturie, aciduric, oxalurie, Mg, citraţi, uree urinară,creatinină, ionogramă, proteinurie, etc.

Sanguin: uree, creatinină, ionogramă, calcemie,fosfatemie, acid uric, magneziemie, etc.

Urinar: - urina proaspătă: pH urinar, sumar şi sediment (cristalurie, cistină ?)

- urina din 24 ore: calciurie, fosfaturie, aciduric, oxalurie, Mg, citraţi, uree urinară,creatinină, ionogramă, proteinurie, etc.

Bilanţul diagnostic iniţial al litiazei urinareBilanţul diagnostic iniţial al litiazei urinare

III. Explorări paracliniceIII. Explorări paraclinice Ecografie RRVS + UIV UPR (litiaza radiotransparentă cu R. nefuncţional) TC (TC spirală) Radioizotopi (scintigrama + renograma izotopică) Endoscopie (uretroscopie, cistoscopie, ureteroscopie)

Ecografie RRVS + UIV UPR (litiaza radiotransparentă cu R. nefuncţional) TC (TC spirală) Radioizotopi (scintigrama + renograma izotopică) Endoscopie (uretroscopie, cistoscopie, ureteroscopie)

IV. Analiza calculului (chimică + spectrometrie în infraroşu)IV. Analiza calculului (chimică + spectrometrie în infraroşu)

V. Istorie clinicăV. Istorie clinică Interogatoriu dietetic – ingestii lichidiene; aport calcic, sodic,

proteic; tratamente anterioare: gută, ulcer g.-dd., vitamina C,D, diuretice (triamteren, hidroclorotiazidă)

Antecedente familiale, condiţii de muncă, mediu Depistarea cistinuriei

Interogatoriu dietetic – ingestii lichidiene; aport calcic, sodic,proteic; tratamente anterioare: gută, ulcer g.-dd., vitamina C,D, diuretice (triamteren, hidroclorotiazidă)

Antecedente familiale, condiţii de muncă, mediu Depistarea cistinuriei

Litiaza calcicăLitiaza calcică 70-90%70-90%

Incidenţă maximă: 30 – 50 de ani Raportul bărbaţi / femei: 3 / 1 Aportul alimentar normal:

500-1000 mg calciu / zi Calciurie normală < 300 mg/24 ore

(4 mg/ kgcorp/ zi) Hipercalciurie > 300 mg/zi Citraturie normală > 300 mg/zi

Incidenţă maximă: 30 – 50 de ani Raportul bărbaţi / femei: 3 / 1 Aportul alimentar normal:

500-1000 mg calciu / zi Calciurie normală < 300 mg/24 ore

(4 mg/ kgcorp/ zi) Hipercalciurie > 300 mg/zi Citraturie normală > 300 mg/zi

Calculi oxaliciCalculi oxalici

FosfatFosfat

Fosfat coraliformFosfat coraliform

HipercalciuriaHipercalciuria> 300 mg/24 ore> 300 mg/24 ore

1. Absorbtivă2. Renală3. Rezorbtivă

1. Absorbtivă2. Renală3. Rezorbtivă

Prezentă la 50-60% din bolnavii cu calculi oxalici Aceştia au o absorbţie intestinală crescută a calciului

sub influenţa vitaminei D (hipercalcemie, depresia funcţieiparotidiene, hipercalciurie)

Prezentă la 50-60% din bolnavii cu calculi oxalici Aceştia au o absorbţie intestinală crescută a calciului

sub influenţa vitaminei D (hipercalcemie, depresia funcţieiparotidiene, hipercalciurie)

I. Hipercalciuria absorbtivăI. Hipercalciuria absorbtivă

Cură de diureză (2-3 L/24 ore) = apă (cola, ceaiul, sucurile din fructe suntbogate în oxalaţi !!)

Restricţie aport oral de calciu (glucide rafinate şi proteine de origine animală) Celuloză fosfat (3-6 g/zi) = răşină schimbătoare de ioni (Na+ cu Ca++) şi reduce

absorbţia intestinală a Ca++

Ortofosfaţi (3-6 g/zi) = calciuria şi eliminarea urinară de pirofosfaţi şi citraţi,inhibitori ai cristalizării calcice urinare

Cură de diureză (2-3 L/24 ore) = apă (cola, ceaiul, sucurile din fructe suntbogate în oxalaţi !!)

Restricţie aport oral de calciu (glucide rafinate şi proteine de origine animală) Celuloză fosfat (3-6 g/zi) = răşină schimbătoare de ioni (Na+ cu Ca++) şi reduce

absorbţia intestinală a Ca++

Ortofosfaţi (3-6 g/zi) = calciuria şi eliminarea urinară de pirofosfaţi şi citraţi,inhibitori ai cristalizării calcice urinare

Tratament profilacticTratament profilactic

pacienţi cu hiperparatiroidism (4-6%) B. Cushing, hipertiroidism,mielom multiplu, cancere metastatice, imobilizări prelungite (ortopedice, neurologice) Tratament profilactic– chirurgia glandelor paratiroide / a bolii de bază

pacienţi cu hiperparatiroidism (4-6%) B. Cushing, hipertiroidism,mielom multiplu, cancere metastatice, imobilizări prelungite (ortopedice, neurologice) Tratament profilactic– chirurgia glandelor paratiroide / a bolii de bază

III. Hipercalciuria resorbtivăIII. Hipercalciuria resorbtivă

Tratament profilactic:

Cură de diureză

Diuretice tiazidice

Tratament profilactic:

Cură de diureză

Diuretice tiazidice

NormocalciuriaNormocalciuria

Alte anomalii metabolice asociate cu litiază urinară calcicăAlte anomalii metabolice asociate cu litiază urinară calcică

formează calculi micşti de oxalat şi de fosfat de calciu au hipercalciurie (absorbtivă, datorită creşterii sensibilităţii

epiteliului intestinal la D3) şi nevelelor serice de vit. D3 Tratament = corticosteroizi (corectarea hipercalciuriei)

formează calculi micşti de oxalat şi de fosfat de calciu au hipercalciurie (absorbtivă, datorită creşterii sensibilităţii

epiteliului intestinal la D3) şi nevelelor serice de vit. D3 Tratament = corticosteroizi (corectarea hipercalciuriei)

A. SarcoidozaA. Sarcoidoza

B. Acidoza tubulară renală (ATR)B. Acidoza tubulară renală (ATR)

Tip I Tip I ATR distală = 70% din pacienţi sunt femei şi 70% din aceştia formează calculi calcici

Dozări hormonale: - în ser: CO3H-, K+, fosfataza alcalină, acidoză ( pH arterial)

- în urină: nivel citraţi, hipercalciurie demineralizare osoasă

ATR distală = 70% din pacienţi sunt femei şi 70% din aceştia formează calculi calcici

Dozări hormonale: - în ser: CO3H-, K+, fosfataza alcalină, acidoză ( pH arterial)

- în urină: nivel citraţi, hipercalciurie demineralizare osoasă

* Sindrom clinic caracterizat prin acidoză metabolică persistentă.* Sindrom clinic caracterizat prin acidoză metabolică persistentă.

Aceşti pacienţi sunt incapabili să-şi acidifice urina sub pH = 6 Formează calculi datorită: hipercalciuriei, nivelului de citraţi Calculii sunt pur fosfatici - nefrocalcinoză Pacienţii cu ATR incompletă nu au acidoză sistemică, dar formează

calculi – îşi acidifiază urina până la pH = 5,4 dar nu mai jos.

Aceşti pacienţi sunt incapabili să-şi acidifice urina sub pH = 6 Formează calculi datorită: hipercalciuriei, nivelului de citraţi Calculii sunt pur fosfatici - nefrocalcinoză Pacienţii cu ATR incompletă nu au acidoză sistemică, dar formează

calculi – îşi acidifiază urina până la pH = 5,4 dar nu mai jos.

Tratament profilacticTratament profilactic

Tip II Tip II

ATR proximală = resorbţie incompletă a bicarbonatului în tubul renal proximal

Nu formează calculi.

ATR proximală = resorbţie incompletă a bicarbonatului în tubul renal proximal

Nu formează calculi.

Cură de diureză Alcalinizare urinară cu: bicarbonat de sodiu, citrat de sodiu şi potasiu Cură de diureză Alcalinizare urinară cu: bicarbonat de sodiu, citrat de sodiu şi potasiu

HiperoxaluriaHiperoxaluria> 50 mg/zi> 50 mg/zi

1. Primară2. De ingestie şi inhalaţie3. Enterică

1. Primară2. De ingestie şi inhalaţie3. Enterică

Acidul oxalic = produs de catabolism (din ac. ascorbic şi ac. glioxalic Aportul alimentar: 80 – 2000 mg/zi (vegetale, ceai, migdale, prune,

cola, cafea, etc) Se absoarbe doar 2,3 - 12% în tubul digestiv Oxaluria normală: 10 – 50 mg/zi Este insolubil, solubilitatea în urină nu este influenţată de pH

Acidul oxalic = produs de catabolism (din ac. ascorbic şi ac. glioxalic Aportul alimentar: 80 – 2000 mg/zi (vegetale, ceai, migdale, prune,

cola, cafea, etc) Se absoarbe doar 2,3 - 12% în tubul digestiv Oxaluria normală: 10 – 50 mg/zi Este insolubil, solubilitatea în urină nu este influenţată de pH

afecţiune genetică, transmisă autosomal recesiv bolnavii (copiii) fac litiază oxalo-calcică recidivantă, nefrocalcinoză, IR şi exitus,

de regulă, înainte de 40 de aniTipul I - deficit enzimă glioxalat carbogliază Tipul II - deficit de D-glicerat dehidrogenază

Diagnostic: Excreţie constant crescută >100 mg/24 ore, de oxalat urinarTratament a). Cură de diureză profilactic: b). Dietă cu reducerea ingestiei de oxalaţi

c). Vitamina B6: 100-400 mg/zi fracţionat ( oxaluria) d). Inhibitori urinari ai formării calculilor (Mg++ şi fosfat)

afecţiune genetică, transmisă autosomal recesiv bolnavii (copiii) fac litiază oxalo-calcică recidivantă, nefrocalcinoză, IR şi exitus,

de regulă, înainte de 40 de aniTipul I - deficit enzimă glioxalat carbogliază Tipul II - deficit de D-glicerat dehidrogenază

Diagnostic: Excreţie constant crescută >100 mg/24 ore, de oxalat urinarTratament a). Cură de diureză profilactic: b). Dietă cu reducerea ingestiei de oxalaţi

c). Vitamina B6: 100-400 mg/zi fracţionat ( oxaluria) d). Inhibitori urinari ai formării calculilor (Mg++ şi fosfat)

1. Hiperoxaluria primară1. Hiperoxaluria primară

II. Hiperoxaluria de ingestie şi inhalaţieII. Hiperoxaluria de ingestie şi inhalaţie

Etilen glicol Acid ascorbic Metoxifluran

Etilen glicol Acid ascorbic Metoxifluran

Consecutivă ingestiei de alimente şi băuturi bogate în oxalaţi(ciocolată, cola, ceai, spanac, etc)sau ingestiei sau inhalaţieide substanţe care, metabolizate, eliberează oxalat:

Consecutivă ingestiei de alimente şi băuturi bogate în oxalaţi(ciocolată, cola, ceai, spanac, etc)sau ingestiei sau inhalaţieide substanţe care, metabolizate, eliberează oxalat:

III. Hiperoxaluria entericăIII. Hiperoxaluria enterică

Secundară unor boli digestive inflamatorii sau în by-pass chirurgicalde intestin subţire – hiperabsorbţie de oxalaţi

Tratament profilactic:a) Cură de diureză (3-4 L/zi)b) Scăderea aportului alimentar de oxalaţi Dietă săracă în grăsimi (scade steatoreea şi calciul astfel legat, care

se elimină digestiv)c) Administrarea de Ca (cu oxalatul formează un complex inabsorbabil

în intestin), sau de antiacide ce conţin aluminiu (leagă oxalat fără a genera hipercalciurie)

Secundară unor boli digestive inflamatorii sau în by-pass chirurgicalde intestin subţire – hiperabsorbţie de oxalaţi

Tratament profilactic:a) Cură de diureză (3-4 L/zi)b) Scăderea aportului alimentar de oxalaţi Dietă săracă în grăsimi (scade steatoreea şi calciul astfel legat, care

se elimină digestiv)c) Administrarea de Ca (cu oxalatul formează un complex inabsorbabil

în intestin), sau de antiacide ce conţin aluminiu (leagă oxalat fără a genera hipercalciurie)

Litiaza de infecţie Litiaza de infecţie Calculii de struvită (triple phosphate)Calculii de struvită (triple phosphate)

Mai frecvent apare la femei: F / M – 2/1 reprezintă 15-20% din totalitatea calculilor urinari Studii cristalografice – amestec cu struvita (fosfat amoniaco-magnezian) cu carbonat

apatită Se formează la bolnavii cu infecţii urinare cronice cu urea-splitting bacteria (secretori

de urează), urina fiind suprasaturată cu Mg, amoniac, fosfaţi şi carbonat de apatită Urina sterilă rămâne nesaturată, cristalele de struvită neformându-se Dacă infecţia urinară este prezentă, dar pH-ul rămâne sub 5,85 atunci calculii de struvită nu se formează (calculii de struvită se formează la pH peste 7) Germenii secretori de urează: Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, stafilococ Foarte adesea calculii sunt coraliformi

Mai frecvent apare la femei: F / M – 2/1 reprezintă 15-20% din totalitatea calculilor urinari Studii cristalografice – amestec cu struvita (fosfat amoniaco-magnezian) cu carbonat

apatită Se formează la bolnavii cu infecţii urinare cronice cu urea-splitting bacteria (secretori

de urează), urina fiind suprasaturată cu Mg, amoniac, fosfaţi şi carbonat de apatită Urina sterilă rămâne nesaturată, cristalele de struvită neformându-se Dacă infecţia urinară este prezentă, dar pH-ul rămâne sub 5,85 atunci calculii de struvită nu se formează (calculii de struvită se formează la pH peste 7) Germenii secretori de urează: Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, stafilococ Foarte adesea calculii sunt coraliformi

Tratament profilactic:Tratament profilactic:

Antibioterapie prelungită Inhibitori de urează: ac. acetohidroxamic, hidroxiureea Acidifiere urinară Corectarea cauzelor anatomice care favorizează staza şi infecţia urinară

Antibioterapie prelungită Inhibitori de urează: ac. acetohidroxamic, hidroxiureea Acidifiere urinară Corectarea cauzelor anatomice care favorizează staza şi infecţia urinară

Calcul struviticCalcul struvitic

Litiaza uricăLitiaza urică Reprezintă 5-10% din totalitatea litiazelor urinare Ac. uric este produsul de catabolism al bazelor purinice

(baze purinicexantină xantin-oxidază ac. uric uricază alantoină)

Ac. uric este insolubil în apă. Se prezintă sub două forme:a. ac. uric insolubilb. săruri uratice (de 20 ori mai solubile ca ac. uric)

La 370C şi pH urinar=5 saturarea urinară se obţine la 60 mg/l de acid uric, iar la pH=6 la 220 mg/l de ac. uric

Categorii de litiaze urice:1. Litiaza urică idiopatică (ac. uric seric şi urinar în limite normale, urină

cu pH acid)2. Calculii asociaţi cu hiperuricemie (N: bărbaţi < 7 mg%, femei< 5,5 mg%)

- 25% din bolnavii cu gută fac calculi de ac. uric- limfoame- chimioterapie pentru tumori maligne, etc.

3. Calculii asociaţi cu deshidratare cronică (diaree cr., perspiraţii cr., ileostomii)4. Calculii la hiperuricozurici fără hiperuricemie

Uricozurie normală: bărbaţi < 800 mg/24 ore, femei< 750 mg/24 ore)Diureticele tiazidice şi salicilaţii pot provoca hiperuricozurie calculi

Reprezintă 5-10% din totalitatea litiazelor urinare Ac. uric este produsul de catabolism al bazelor purinice

(baze purinicexantină xantin-oxidază ac. uric uricază alantoină)

Ac. uric este insolubil în apă. Se prezintă sub două forme:a. ac. uric insolubilb. săruri uratice (de 20 ori mai solubile ca ac. uric)

La 370C şi pH urinar=5 saturarea urinară se obţine la 60 mg/l de acid uric, iar la pH=6 la 220 mg/l de ac. uric

Categorii de litiaze urice:1. Litiaza urică idiopatică (ac. uric seric şi urinar în limite normale, urină

cu pH acid)2. Calculii asociaţi cu hiperuricemie (N: bărbaţi < 7 mg%, femei< 5,5 mg%)

- 25% din bolnavii cu gută fac calculi de ac. uric- limfoame- chimioterapie pentru tumori maligne, etc.

3. Calculii asociaţi cu deshidratare cronică (diaree cr., perspiraţii cr., ileostomii)4. Calculii la hiperuricozurici fără hiperuricemie

Uricozurie normală: bărbaţi < 800 mg/24 ore, femei< 750 mg/24 ore)Diureticele tiazidice şi salicilaţii pot provoca hiperuricozurie calculi

Oxalat + urat

Calculii de acid uric sunt radiotransparenţiCalculii de acid uric sunt radiotransparenţi

Evaluare diagnosticăEvaluare diagnostică

Echografie RRVS + UIV = defect de umplere în sistemul colector UPR TC Diagnostic diferenţial cu tumorile uroteliale

Echografie RRVS + UIV = defect de umplere în sistemul colector UPR TC Diagnostic diferenţial cu tumorile uroteliale

Tratament profilactic:Tratament profilactic:1. Cura diureză (>2L/24 ore) 2. Alcalinizare urinară: 6,2 – 6,8

a. Oral: bicarbonat de sodiu (650-1000 mg/6-8 ore, bicarbonat de potasiu,citrat de potasiu, Polycitra, Uralyt “U”

- acest tratament dizolvă calculii de ac. uric după 3-4 luni de adm. intensivăb. irigaţii ureterale, renale cu bicarbonat de sodiuc. Intravenos – lactat 1 mol/1, i.v. (Lewis)

3. Dietă săracă în nucleoproteine (carne de animal tânăr, vânat)4. Allopurinol – pt. hiperuricemie – 200-600 mg/zi

1. Cura diureză (>2L/24 ore) 2. Alcalinizare urinară: 6,2 – 6,8

a. Oral: bicarbonat de sodiu (650-1000 mg/6-8 ore, bicarbonat de potasiu,citrat de potasiu, Polycitra, Uralyt “U”

- acest tratament dizolvă calculii de ac. uric după 3-4 luni de adm. intensivăb. irigaţii ureterale, renale cu bicarbonat de sodiuc. Intravenos – lactat 1 mol/1, i.v. (Lewis)

3. Dietă săracă în nucleoproteine (carne de animal tânăr, vânat)4. Allopurinol – pt. hiperuricemie – 200-600 mg/zi

Acid uricAcid uric

Litiaza cistinicăLitiaza cistinică Afecţiune genetică, transmisă autosomal recesivă Anomalia constă în reabsorbţia diminuată a aa. dibazici din tubul renal şi

tractul gastrointestinal (cistină, lizină, ornitină, arginină) Incidenţa: 1/20.000 locuitori, 1-4% din calculii urinari Cistina nu este solubilă în urină pH-ul urinar: 4,5-7, solubilitatea cistinei (300-400 mg/l) creşte cu pH-ul Normal se excretă: <100 mg/zi

Afecţiune genetică, transmisă autosomal recesivă Anomalia constă în reabsorbţia diminuată a aa. dibazici din tubul renal şi

tractul gastrointestinal (cistină, lizină, ornitină, arginină) Incidenţa: 1/20.000 locuitori, 1-4% din calculii urinari Cistina nu este solubilă în urină pH-ul urinar: 4,5-7, solubilitatea cistinei (300-400 mg/l) creşte cu pH-ul Normal se excretă: <100 mg/zi

Clinic se manifestă din copilărie sau imediat după pubertate Ex. urină – pH acid, cristale hexagonale cistinice prezente Clinic se manifestă din copilărie sau imediat după pubertate Ex. urină – pH acid, cristale hexagonale cistinice prezente

Tratament profilactic – principii:Tratament profilactic – principii:

A. Scăderea concentraţiei cistinei în urinăB. Creşterea solubilităţii cistinei în urinăC. Scăderea excreţiei urinare de cistină

A. Scăderea concentraţiei cistinei în urinăB. Creşterea solubilităţii cistinei în urinăC. Scăderea excreţiei urinare de cistină

Calcul cistinicCalcul cistinic

Tratament profilactic:Tratament profilactic:

Cură de diureză – 5-7 litri/zi

Alcalinizare urinară cu scopul creşterii solubilităţii cistinei (pH-ul urinar 7,5)

Droguri chelatoare de cistină:- D-penicilamină (Cuprenil®)

- pt. început 150 mg x 3 /zi- pt. dizolvarea calculilor existenţi 1-2 g/zi

- -mercaptopropionil glicină

Restricţia de metionină (precursorul dietetic al cistinei)

Cură de diureză – 5-7 litri/zi

Alcalinizare urinară cu scopul creşterii solubilităţii cistinei (pH-ul urinar 7,5)

Droguri chelatoare de cistină:- D-penicilamină (Cuprenil®)

- pt. început 150 mg x 3 /zi- pt. dizolvarea calculilor existenţi 1-2 g/zi

- -mercaptopropionil glicină

Restricţia de metionină (precursorul dietetic al cistinei)

TRATAMENT adaptat formei anatomo-clinice a bolii

Tratament conservator (pentru litiaza caii urinare superioare)

Tratament urologic multimodal (monoterapie sau combinat)

- Indicaţii generale de tratament urologic

- Modalităţi de tratament urologic

     1. litotriţie extracorporeală cu unde de şoc (E.S.W.L.) 2. intervenţional minim invaziv – chirurgie endoscopică 3. chirurgie clasică, deschisă Tratament profilactic al recidivei (metafilaxia)

- Metafilaxia nespecifică

- Metafilaxia specifică

TRATAMENT adaptat formei anatomo-clinice a bolii

Tratament conservator (pentru litiaza caii urinare superioare)

Tratament urologic multimodal (monoterapie sau combinat)

- Indicaţii generale de tratament urologic

- Modalităţi de tratament urologic

     1. litotriţie extracorporeală cu unde de şoc (E.S.W.L.) 2. intervenţional minim invaziv – chirurgie endoscopică 3. chirurgie clasică, deschisă Tratament profilactic al recidivei (metafilaxia)

- Metafilaxia nespecifică

- Metafilaxia specifică

TRATAMENT – INDICAŢII GENERALE

LITIAZA APARATULUI URINAR SUPERIOR

Indicaţii absolute:

• calculii cu ø > 1 cm (eliminare spontană improbabilă)

• calculii asociind durere necontrolată medicamentos ("calcul rău tolerat clinic")

• calculii asociind obstrucţia căii urinare (hiperpresiunea prelungită, secundară obstrucţiei litiazice induce degradarea progresivă a parenchimului renal)

• calculii asociind infecţia urinară (risc de pielonefrită, pionefroză şi urosepsis)

Indicaţii relative:

• calculii caliciali "prozonieri", inactivi clinic + metabolic

LITIAZA APARATULUI URINAR INFERIOR

Indicaţie absolută de tratamentul urologic (clasic sau endoscopic)

Obligatoriu: rezolvarea concomitentă a patologiei obstructive cauzale a litiazei:

HBP, strictura de uretra, diverticulul uretral, valva uretrală, etc.)

LITIAZA APARATULUI URINAR SUPERIOR

Indicaţii absolute:

• calculii cu ø > 1 cm (eliminare spontană improbabilă)

• calculii asociind durere necontrolată medicamentos ("calcul rău tolerat clinic")

• calculii asociind obstrucţia căii urinare (hiperpresiunea prelungită, secundară obstrucţiei litiazice induce degradarea progresivă a parenchimului renal)

• calculii asociind infecţia urinară (risc de pielonefrită, pionefroză şi urosepsis)

Indicaţii relative:

• calculii caliciali "prozonieri", inactivi clinic + metabolic

LITIAZA APARATULUI URINAR INFERIOR

Indicaţie absolută de tratamentul urologic (clasic sau endoscopic)

Obligatoriu: rezolvarea concomitentă a patologiei obstructive cauzale a litiazei:

HBP, strictura de uretra, diverticulul uretral, valva uretrală, etc.)

Clasificarea litiazei reno-ureterale (Smith, 1974)Clasificarea litiazei reno-ureterale (Smith, 1974)

1. Chirurgical activă2. Metabolic activă3. Metabolic şi chirurgical inactivă4. Nedeterminată

1. Chirurgical activă2. Metabolic activă3. Metabolic şi chirurgical inactivă4. Nedeterminată

1. Infecţia urinară recidivantă, refractară la tratament2. Deteriorarea morfologică + IR progresivă3. Obstrucţia urinară4. Durerea renală persistentă

1. Infecţia urinară recidivantă, refractară la tratament2. Deteriorarea morfologică + IR progresivă3. Obstrucţia urinară4. Durerea renală persistentă

Tratamentul urologic al litiazei renale - IndicaţiiTratamentul urologic al litiazei renale - Indicaţii

Primele două categorii din clasificaţia Smith necesită intervenţia urologului În majoritatea cazurilor, intervenţia acestuia poate fi temporizată până la efectuarea unei evaluări metabolice complete În obstrucţiile urinare severe sau urosepsis, drenajul urinar se va asigura de urgenţă, prin nefrostomie percutană sau cateter ureteral JJ

Primele două categorii din clasificaţia Smith necesită intervenţia urologului În majoritatea cazurilor, intervenţia acestuia poate fi temporizată până la efectuarea unei evaluări metabolice complete În obstrucţiile urinare severe sau urosepsis, drenajul urinar se va asigura de urgenţă, prin nefrostomie percutană sau cateter ureteral JJ

I. ESWL – litotriţia extracorporealăI. ESWL – litotriţia extracorporeală

procedeu neinvaziv

prima opţiune în tratamentul urologic al litiazei renoureterale

indicaţii absolute: calculi renali cu ø maxim de 1,5 cm + calculi ureterali lombari şi pelvini

indicaţii relative: calculii renali cu ø 1,5 -3 cm

procedeu neinvaziv

prima opţiune în tratamentul urologic al litiazei renoureterale

indicaţii absolute: calculi renali cu ø maxim de 1,5 cm + calculi ureterali lombari şi pelvini

indicaţii relative: calculii renali cu ø 1,5 -3 cm

condiţii obligatorii pentru ESWL:

- rinichi funcţional, fără o dilataţie mare de cavităţi, fără PN ac.

- cale urinară liberă în aval

- teste de coagulare, probe de funcţie renală şi TA normale

condiţii obligatorii pentru ESWL:

- rinichi funcţional, fără o dilataţie mare de cavităţi, fără PN ac.

- cale urinară liberă în aval

- teste de coagulare, probe de funcţie renală şi TA normale

acoperă 90% din terapia

litiazei renoureterale

II. Chirurgia endoscopicăII. Chirurgia endoscopică

•Tehnici de chirurgie endoscopică a litiazei înalte:

a) nefrolitotomie percutanată (NLP)

b) ureterorenoscopie anterogradă percutanată (URSA)

c) ureterorenoscopie retrogradă (URSR) •Tehnici de chirurgie endoscopică a litiazei joase d) cistoscopie + extragere/prelucrare e) uretroscopie + extragere/dislocare în vezică + prelucrare

•Tehnici de chirurgie endoscopică a litiazei înalte:

a) nefrolitotomie percutanată (NLP)

b) ureterorenoscopie anterogradă percutanată (URSA)

c) ureterorenoscopie retrogradă (URSR) •Tehnici de chirurgie endoscopică a litiazei joase d) cistoscopie + extragere/prelucrare e) uretroscopie + extragere/dislocare în vezică + prelucrare

Terapia calculului (dimensiune + forma) prin : - extragere in toto – litolopaxie

- fragmentare – litotriţie şi extragere

Terapia calculului (dimensiune + forma) prin : - extragere in toto – litolopaxie

- fragmentare – litotriţie şi extragere

acoperă 8-10% din terapia litiazei renoureterale

III. Chirurgie clasicăIII. Chirurgie clasică

Litiază renală Pielolitotomia Pielocalicotomia Pielonefrolitotomia Coagulum pielolitotomia (fibrinogen uman + trombină) Nefrotomia radiară Nefrolitotomia anatrofică Nefrectomia parţială Ex vivo “bench surgery” + autotranplant renal Nefrectomia totală (rinichi compromis morfo-funcţional)

Litiază renală Pielolitotomia Pielocalicotomia Pielonefrolitotomia Coagulum pielolitotomia (fibrinogen uman + trombină) Nefrotomia radiară Nefrolitotomia anatrofică Nefrectomia parţială Ex vivo “bench surgery” + autotranplant renal Nefrectomia totală (rinichi compromis morfo-funcţional)

Litiază ureterală Ureterolitotomia (lombară, iliacă, pelvină)Litiază vezicală CistolitotomiaLitiază uretrală Uretrolitotomia

Litiază ureterală Ureterolitotomia (lombară, iliacă, pelvină)Litiază vezicală CistolitotomiaLitiază uretrală Uretrolitotomia

acoperă 1-2% din terapia litiazei renoureterale

Tratamentul calculilor ureteraliTratamentul calculilor ureterali

I. ExpectativaI. Expectativa 31-93% din calculii ureterali se elimină spontan Diametrul < 5 mm Hidratare şi analgezice RRVS la aprox. 2 săptămâni – progresia calculului PNA obstructivă – endourologie sau chirurgie

31-93% din calculii ureterali se elimină spontan Diametrul < 5 mm Hidratare şi analgezice RRVS la aprox. 2 săptămâni – progresia calculului PNA obstructivă – endourologie sau chirurgie

II. Litotriţia extracorporeală cu unde de şocII. Litotriţia extracorporeală cu unde de şoc

III. III. Ureteroscopie (retrogradă + anterogradă) Sonde mecanice extractoare (Dormia) Litotriţie ultrasonică, electrohidraulică, laser, etc.

Ureteroscopie (retrogradă + anterogradă) Sonde mecanice extractoare (Dormia) Litotriţie ultrasonică, electrohidraulică, laser, etc.

IV. Chirurgie deschisă IV. Chirurgie deschisă Ureterolitotomia (lombară, iliacă, pelvină) Ureterolitotomia (lombară, iliacă, pelvină)

EndourologieEndourologie

Litiaza vezicalăLitiaza vezicalăDe regulă secundară unui obstacol subvezical, formându-se în urina stagnantă şi infectată Obstrucţii urinare – adenom prostatic, stricturi uretrale, etc. Pacienţii cu sonde uretro-vezicală á démèure – vezici neurologice Corpi străini intravezicali Calculii eliminaţi din ureter, etc.

De regulă secundară unui obstacol subvezical, formându-se în urina stagnantă şi infectată Obstrucţii urinare – adenom prostatic, stricturi uretrale, etc. Pacienţii cu sonde uretro-vezicală á démèure – vezici neurologice Corpi străini intravezicali Calculii eliminaţi din ureter, etc.

Evaluare diagnosticăEvaluare diagnostică

Clinic: polachiurie, hematurie (de efort), disurie, micţiune întreruptă,retenţie de urină, dureri hipogastrice, etc.

Echografie RRVS + UIV (clişeu micţional şi postmicţional) – incidenţe oblice Cistoscopie

Clinic: polachiurie, hematurie (de efort), disurie, micţiune întreruptă,retenţie de urină, dureri hipogastrice, etc.

Echografie RRVS + UIV (clişeu micţional şi postmicţional) – incidenţe oblice Cistoscopie

TratamentTratament Litotriţie (mecanică, ultrasonică, electrohidraulică, laser) transuretrală + TURP Extragerea chirurgicală transvezicală a calculului şi deblocarea colului vezical Litotriţie (mecanică, ultrasonică, electrohidraulică, laser) transuretrală + TURP Extragerea chirurgicală transvezicală a calculului şi deblocarea colului vezical

TV, corpi străini intra-vezicali, chiaguri, calcul în ureterocel, calcificări pelvine TV, corpi străini intra-vezicali, chiaguri, calcul în ureterocel, calcificări pelvine

Dg. diferenţialDg. diferenţial

Calculii uretraliCalculii uretrali

Evaluare diagnosticăEvaluare diagnostică Clinic

- retenţie completă de urină precededată de o durere perineală intensă- palparea uretrei (anterioare la bărbat) sau prin T.V. la femeie - localizare

Paraclinic – RRVS + uretrografie retrogradă la bărbat

Clinic - retenţie completă de urină precededată de o durere perineală intensă- palparea uretrei (anterioare la bărbat) sau prin T.V. la femeie - localizare

Paraclinic – RRVS + uretrografie retrogradă la bărbat

primitivi – calculi formaţi în uretră (diverticul, stricturi, corpi străini, fistule uretrale cronice, stenoze de meat uretral, etc)

secundari – calculi formaţi în rinichi sau vezică, eliminaţi şi inclavaţi în uretră

39 – 63% se fixează în uretra anterioară, până la 42% în uretra membranoasă sau la nivelul sfincterului extern, iar 11% se fixează în fosa naviculară

primitivi – calculi formaţi în uretră (diverticul, stricturi, corpi străini, fistule uretrale cronice, stenoze de meat uretral, etc)

secundari – calculi formaţi în rinichi sau vezică, eliminaţi şi inclavaţi în uretră

39 – 63% se fixează în uretra anterioară, până la 42% în uretra membranoasă sau la nivelul sfincterului extern, iar 11% se fixează în fosa naviculară

TratamentTratament Chirurgical: uretrolitotomie şi desfiinţarea cauzei (diverticul, strictură,

stenoză meatală, etc) Endoscopic: uretroscopie şi extragere cu sonda Dormia sau dislocare

retrogradă în vezică şi cistolitotriţie

Chirurgical: uretrolitotomie şi desfiinţarea cauzei (diverticul, strictură, stenoză meatală, etc)

Endoscopic: uretroscopie şi extragere cu sonda Dormia sau dislocare retrogradă în vezică şi cistolitotriţie

Litiaza urinară în timpul sarciniiLitiaza urinară în timpul sarcinii

Frecvenţa: 1/188 – 1/3.800 internări obstetricale Media: 1/1.500 naşteri Frecvenţa: 1/188 – 1/3.800 internări obstetricale Media: 1/1.500 naşteri

ClinicăClinică

Colica reno-ureterală P.N.A. I.U. Recidivante, refractare la tratament

Colica reno-ureterală P.N.A. I.U. Recidivante, refractare la tratament

TratamentTratament

Conservator: 50% din calculi se elimină spontan- hidratare- analgezice

În obstrucţii severe, urosepsis drenaj urinar:- sondă dublu “J” (cateter Cook)- nefrostomie percutană

În cazuri extreme, extragerea chirurgicală a calculului, în prezenţa obstetricianului

Conservator: 50% din calculi se elimină spontan- hidratare- analgezice

În obstrucţii severe, urosepsis drenaj urinar:- sondă dublu “J” (cateter Cook)- nefrostomie percutană

În cazuri extreme, extragerea chirurgicală a calculului, în prezenţa obstetricianului

Anuria obstructivăAnuria obstructivă Imposibilitatea scurgerii urinii în vezică = obstruare mecanică a căilor

urinare superioare Dg. se stabileşte după 24 de diureză suprimată, în condiţiile unei hidratări

normale, a absenţei pierderilor lichidiene pe alte căi şi în condiţiile uneihemodinamici normale

Anuria obstructivă litiazică = “fulger pe cer senin” la bolnavii cu istoric clinic îndelungat, putând fi prima manifestare clinică a litiazei- se instalează brusc, precedată de colica reno-ureterală care

însoţeşte migrarea calculului- alteori, diureza scade treptat, bolnavul devenind anuric- este consecinţa obstrucţiei unicului rinichi funcţional existent,

cel opus fiind absent congenital, chirurgical sau nefuncţional

Imposibilitatea scurgerii urinii în vezică = obstruare mecanică a căilorurinare superioare

Dg. se stabileşte după 24 de diureză suprimată, în condiţiile unei hidratărinormale, a absenţei pierderilor lichidiene pe alte căi şi în condiţiile uneihemodinamici normale

Anuria obstructivă litiazică = “fulger pe cer senin” la bolnavii cu istoric clinic îndelungat, putând fi prima manifestare clinică a litiazei- se instalează brusc, precedată de colica reno-ureterală care

însoţeşte migrarea calculului- alteori, diureza scade treptat, bolnavul devenind anuric- este consecinţa obstrucţiei unicului rinichi funcţional existent,

cel opus fiind absent congenital, chirurgical sau nefuncţional

CauzeCauze Obstrucţia litiazică Anuria prin invadarea neoplazică a ureterelor Anuria prin ligatura accidentală a ureterelelor

Obstrucţia litiazică Anuria prin invadarea neoplazică a ureterelor Anuria prin ligatura accidentală a ureterelelor

DiurezaDiureza Poliurie > 2.500 ml/24 ore Oligurie 300 - 700 ml/24 ore Oligoanurie < 300 ml/24 ore

Poliurie > 2.500 ml/24 ore Oligurie 300 - 700 ml/24 ore Oligoanurie < 300 ml/24 ore

I. Faza de toleranţă clinicăI. Faza de toleranţă clinicăSemne loco-regionale: bolnavul este anuric vezica urinară este goală la cateterism starea generală este bună dureri în partea rinichiului obstruat, rinichi mare palpabil tulburările humorale lipsesc

Semne loco-regionale: bolnavul este anuric vezica urinară este goală la cateterism starea generală este bună dureri în partea rinichiului obstruat, rinichi mare palpabil tulburările humorale lipsesc

II. Faza critică sau uremicăII. Faza critică sau uremică

În această fază, dominante sunt semnele clinice ale I.R. în timpce manifestările loco-regionale trec pe plan secundar tulburări digestive tulburări cardio-vasculare tulburări respiratorii tulburări hematologice tulburări neuro-psihice, etc.

În această fază, dominante sunt semnele clinice ale I.R. în timpce manifestările loco-regionale trec pe plan secundar tulburări digestive tulburări cardio-vasculare tulburări respiratorii tulburări hematologice tulburări neuro-psihice, etc.

Anuria obstructivă evoluează în două faze clinice:Anuria obstructivă evoluează în două faze clinice:

Sindromul umoralSindromul umoral hiperazotemie (uree, creatinină, ac. uric, etc) tulburări hidrice: hiperhidratare globală, predominent intracelulară tulburări electrolitice: hipoelectrolitemie globală, dar cu hiperkaliemie acidoză metabolică tulburări hematologice, etc.

hiperazotemie (uree, creatinină, ac. uric, etc) tulburări hidrice: hiperhidratare globală, predominent intracelulară tulburări electrolitice: hipoelectrolitemie globală, dar cu hiperkaliemie acidoză metabolică tulburări hematologice, etc.

DiagnosticDiagnostic antecedente caracteristice litiazei colica reno-ureterală semne locale vezica urinară goală la cateterism uretro-vezical explorări paraclinice

- echografie- RRVS – 90% din calculii urinari sunt radioopaci

cateterism ureteral explorator

antecedente caracteristice litiazei colica reno-ureterală semne locale vezica urinară goală la cateterism uretro-vezical explorări paraclinice

- echografie- RRVS – 90% din calculii urinari sunt radioopaci

cateterism ureteral exploratorTratamentTratament

urgenţă medico-chirurgicală = restabilirea diurezei nefrostomie percutanată sau cateterism ureteral (drenaj intern cu sonda JJ) concomitent se tratează dezechilibrele electrolitice, infecţia urinară, etc. uneori (hiperpotasemie > 6,5 mEq/l) este necesară hemodializa de urgenţă

concomitent cu dezobstrucţia căii urinare superioare extragerea calculului (chirurgical, endourologic, etc.) efectuată ulterior, la rece

urgenţă medico-chirurgicală = restabilirea diurezei nefrostomie percutanată sau cateterism ureteral (drenaj intern cu sonda JJ) concomitent se tratează dezechilibrele electrolitice, infecţia urinară, etc. uneori (hiperpotasemie > 6,5 mEq/l) este necesară hemodializa de urgenţă

concomitent cu dezobstrucţia căii urinare superioare extragerea calculului (chirurgical, endourologic, etc.) efectuată ulterior, la rece

Endoproteză ureterală stg. dublu J

Nefrostomie dr. (cateter Foley)

Catetere ureterale autostatice dublu J ( cateter Cook)Catetere ureterale autostatice dublu J ( cateter Cook)

Set de nefrostomie percutanată (cateter mono J)Set de nefrostomie percutanată (cateter mono J)

Litiază renală bilaterală (NLP bilaterală succesivă)Litiază renală bilaterală (NLP bilaterală succesivă)

Calcul coraliform C1 (NLP)Calcul coraliform C1 (NLP)

Calcul coraliform drept + calcul ureteral pelvin stâng (URSR + LB, apoi, la 7 zile, NLP)Calcul coraliform drept + calcul ureteral pelvin stâng (URSR + LB, apoi, la 7 zile, NLP)

Litiază în diverticul calicial stâng (NLP)Litiază în diverticul calicial stâng (NLP)

Litiază calicială inferioară stângă + calcul ureteral pelvin stângUreterostomie sigmoidiană bilaterală (extrofie vezicală)

Litiază calicială inferioară stângă + calcul ureteral pelvin stângUreterostomie sigmoidiană bilaterală (extrofie vezicală)

NLP + URSA flexibilă cu litolopaxie (sonda Dormia) NLP + URSA flexibilă cu litolopaxie (sonda Dormia)

Abord percutan la copil Abord percutan la copil

Calcul vezical pe corp străin Calcul vezical pe corp străin

Ghid metalic flexibil

Ghid metalic flexibil

fir de aţă chirurgicală

fir de aţă chirurgicală

Calcul pielocalicial inferior stâng - NPLCalcul pielocalicial inferior stâng - NPL

Calcul pielocalicialinf. stg. (cistină) - NLPCalcul pielocalicialinf. stg. (cistină) - NLP