Post on 30-Aug-2019
transcript
UNIVERSITATEA
„LUCIAN BLAGA”
SIBIU
FACULTATEA DE MEDICINĂ
„VICTOR PAPILIAN”
Chirurgia laparoscopică a
chistului hidatic hepatic
-rezumat-
Conducător științific:
Prof. Univ. Dr. Adriana Stănilă
Doctorand:
Dr. Alexandru-Dan Sabău
Sibiu, 2011
1
Partea generală Necesitatea temei
Hidatidoza este o zoonoză a cărei cauză este Taenia echinococcus, în special formele
granulosus și multilocularis. Această boală este încă extrem de răspândită, stadiul larvar
producând boala la om, oaie, capră, cal, bivol și cămilă.
Răspândire bolii în toată lumea, dar cu predilecție în zonele endemice (bazinul
mediteraneean, Noua Zeelandă, Australia, nordul Africii, Europa de Est, nordul Mediteranei,
America de Sud) (27) justifică abordarea temei din perspectiva tratamentului cu viză radicală
(chirurgical), cu minime implicații negative asupra organismului bolnavului.
Globalizarea care include turismul și migrația din ultimii ani a făcut ca problema să
necesite o abordare și din partea țărilor care în mod obișnuit prezentau o incidență scăzută a
bolii sau era considerată eradicată (Europa de Vest, Statele Unite ale Americii), sau cu
mutarea chirurgilor instruiti în afara zonelor cu patologie hidatică în zone endemice (25, 120).
În România, unde incidența era de 5,6 la 100000 locuitori/an (Gh. Lupașcu-1953-1963
citat de 10) iar intre 1991-1995 să fie de 1000 aczuri noi pe an (I.Gherman citat de 10), cu
vârfuri în zonele în care se practică intensiv oieritul (Sibiu, Dobrogea).
Comportamentul bolii, cu creștere lentă dar constantă, cu posibilitatea metastazării de
la nivelul focarului principal în aproape orice organ, frecvența mare a localizărilor hepatice,
posibilitatea apariției complicațiilor extrem de redutabile, imposibilitatea de a trata această
afecțiune prin metode conservatoare sau semi-conservatoare sunt motivațiile alegerii acestei
teme de studiu.
Necesitatea temei mai rezultă și din următoarele cerințe ale chirurgiei chistului hidatic:
1. Decontaminarea chistică securizată
2. Izolarea complexului chist – mediu extern și intern
3. Stabilitatea complexului chist – sistem aspirativ – mediu extern
4. Fluidizarea conținutului chistic
5. Facilitatea evacuării chistice „complete” în sistem „închis” extraperitoneal
securizat
6. Vizualizarea plăgii sferoidale cu sancționarea comunicărilor sau resturilor
veziculare
7. Tratarea perichistului conform achizițiilor din chirurgia deschisă
8. Tratarea chimioterapică a maladiei
2
Istoric
Primele mențiuni ale bolii hidatice sunt relatate înca din antichitatea egipteană, în anul
1534 î.Hr. in papirusul lui Ebers, un document datând din perioada faraonului Den, prima
dinastie și descoperit în 1875, document ce măsoară 20 de metri lungime. Talmudul, o
compilație a opiniilor docte, isi lasa amprenta medicală in epocă, menţionând printre altele şi
boala hidatică hepatică (10,11).
Descrierea „ficatului plin cu apă” îi aparține lui Hipocrate din Kos (460-375 i.Hr.) (10,
11), care a menționat, în același timp, și peritonita hidatică ulterioară perforării chistului,
urmată de deces. Alte descrieri ale bolii hidatice aparţin lui Aretaeus din Cappadocia (9-79 d.
Hr.) şi Claudius Galenus (129-199 d. Hr.) , însa originea bolii rămâne necunoscută la acea
vreme.
Hipocrate din Kos Aretaeus din Cappadocia
In timpul Evului Mediu s-au făcut importante progrese în cunoașterea bolii hidatice
hepatice, progrese completate în 1670 de Francesco Redi (1626 – 1697) care a intuit originea
animală a bolii și de către Edward Tyson (1650 – 1708) cel care a emis ipoteza originii
parazitare.(11)
Primele dovezi ale originii parazitare sunt aduse in 1781 de Pallas urmat in 1782 de
Geotze, aceştia evidenţiind microscopic protoscolecşii in chisturile provenite de la
animale.(28)
Parazitul adult a fost evidențiat în anul 1801 de către Rudolphi în intestinul câinelui,
acesta încadrându-l în genul Echinococus, în 1821 Bremser evidențiind protoscolecși în
chisturile hidatice provenite de la om.
3
La jumătatea secolului XIX, în anul 1853, von Siebold, urmărind teoria “generaţiilor
alternante” si legea “transmigrarii viermilor paraziţi” enunţate de van Beneden in 1847
reuşeşte să demonstreze prin experimente prima faza din ciclul evolutiv al parazitului; făcând
un câine sa ingere chisturi hidatice, el obţine în intestinul acestuia forma adultă a parazitului
pe care il numeşte Taenia echinococcus. Datele despre marele ciclu echinococic au fost
completate și finalizate în 1882 de către Leuckart şi Heubner.(11, 62)
Datele despre micul ciclu parazitar au fost emise inițial de către Hunter în 1786 pe
baza observațiilor clinice aceste fiind completate de către Budd (1857) și Bright (1861)
ultimul enunțând pericolul puncționării sau deschiderii unui chist. În 1871 Finsen comunică
un studiu a 11 recidive postoperatorii ca urmare a însamanţarii chirurgicale, confirmând tezele
lui Budd şi Bright (11, 28). Aceste observații au fost demonstrate în 1897 de Alexinski care a
reprodus experimental chisturi hidatice peritoneale multiple din vezicule fiice, capsule
proligere si protoscolecşi. În anul 1901 Felix Devecare completează cunoștințele despre
hidatidoză prin studierea și comunicarea diferitelor aspecte ale biologiei parazitare:
degenerarea veziculară, anafilaxia hidatică, migrația scolexului, „transformarea directă a
scolecșilor în vezicule echinococice”, intuind și demonstrând primele masuri de anihilare a
parazitului închistat dar viu prin utilizarea formolului ca și agent scolicid.
La începutul secolului XX, Volkmann şi Deve, demonstrează posibilitat.a apariţiei
echinococozei secundare şi realizează studii ample în domeniul biologiei parazitului şi al
reacţiei alergice în boala hidatică.(28)
In anii imediat urmatori au avut loc unele încercari de stabilire a unor metode de
diagnostic biologic pe baza studiului anafilaxiei hidatice, cercetari în acest sens fiind efectuate
de Portier şi Richet (1902), Joest şi Gheradini (1906), Fleig şi Lisbonne (1907).(11) Totuşi,
cel care reuşeste o prima metoda de diagnostic imunobiologic certa este Casoni in 1912, prin
intradermoreactia care îi poarta numele. Un an mai tarziu, Weinberg şi Pârvu aduc o noua
metoda de diagnostic imunologic, reacţia de fixare a complementului (RFC).
In diagnosticul chistului hidatic hepatic o alta descoperire care și-a lasat amprenta a
fost posibilitatea utilizării radiodiagnosticului, practic primul pas in imagistica modernă.
Dintre metodele imagistice, echografia a fost și a rămas una dintre metodele cu cea mai larga
aplicabilitate în cazul chistului hidatic hepatic, utilizată și în zilele noastre, fiind cea care a dat
posibilitatea diagnosticării acestei afecțiuni în faze necomplicate și având și un rol important
în terapia minim invazivă. Echografia i-a avut ca descoperitori, în jurul anului 1940 pe
George Ludwig, Douglas Howry şi John Wild care in mod independent au demonstrat că
4
ultrasunetele trimise în organism se întorc la acelaşi transductor, reflectate la nivelul
interfeţelor ţesuturilor cu diferite densităţi.(28, 91, 106)
Tratamentul acestei afecțiuni a reprezentat o altă zonă a încercărilor, soluțiilor și
descoperirilor, trecând prin diferite etape; tratamentul medical, cu multiple variante, neoferind
rezultatele preconizate, unicele soluții au rămas cele chirurgicale care au început să se impună
începând cu a doua jumătate a secolului al XIX-lea, limitele fiind impuse de metodele
ineficiente sau chiar absente de asepsie și antisepsie, motiv pentru care trei metode au rămas
suverane: puncţia evacuatorie simpla, puncţia urmată de injectarea unei substante paraziticide
(sulfat de cupru, acid fenic, iodoform, tinctura de iod, sublimat de săruri de mercur, bilă,
formol) şi marsupializarea in doi timpi (deschiderea chistului şi fixarea lui la peretele
abdominal). Puncția simplă, riscantă în variantele „oarbe” a fost reactualizată în 1985 de către
Mueller sub ghidaj ecografic, ajungânduse ulterior la variantele moderne (PAI, Double
PAIR).(50, 156)
Anul 1879 a însemnat trecerea la tratamentul modern al chistului hidatic hepatic prin
practicarea unei operaţii într-un timp în care protecţia cavităţii peritoneale se făcea prin sutura
perichistului la perete (marsupializare), intervenție expusă de Kirschner dar cunoscută ulterior
sub denumirea de operația Lindeman-Landau.
Intervențiile chirurgicale care reiinseră chistul rezecat și suturat în cavitatea
abdominală (Knowsley Thornton), metodă preluată și utilizată și de alți chirurgi ai vremii:
Bond, Posadas, Billroth, Eduard Quenu;(110) tehnica a fost abandonată și apoi reactualizată
de Stoica, Sabău în chirurgia deschisă apoi în abordurile miniinvazive.
Prevenirea diseminarii parazitului si a echinococozei secundare a fost o alta problemă
ce trebuia rezolvată şi in 1900 Felix Franke utilizează pentru prima data formolul în chirurgia
chistului hidatic hepatic, metoda fiind apoi raspandită de Deve si Rouen în 1901 iar prima
formolizare intraoperatorie a efectuat-o Eduard Quenu în 1902.
În 1896 s-a realizat prima intervenție chirurgicală care a rămas probabil și cea mai
frecvent utilizată în tratamentul chistului hidatic hepatic: perichisto-rezecţia parţială,
imaginată de Mabitt, Russel şi Lagrot și cunoscut sub numele de Mabitt-Lagrot. Chisto-
perichistectomiile totale cu chist deschis (Pozzi – 1887) și cu chist închis (chisto-
perichistectomia ideală Napalkoff – 1904) au fost urmate de hepatectomii reglate pentru chist
hidatic (hepatectomie stânga realizata de o echipa de chirurgi formată din Seneque, Roux,
Chatelin si Huguenard).(106, 125)
Primele mențiuni despre chistul hidatic hepatic la noi în țară au apărut la sfârșitul
secolului al XIX-lea (Severeanu, Toma Ionescu, Leonte), apoi de catre Iacobovici (325 de
5
chisturi hidatice , dintre care 48% cu localizare hepatică), Pop, Muresan, Podeanu în acelaşi
timp parazitologii Leon şi Ciurea arată aspecte particulare ale chistului. (10, 11, 18)
Dupa al doilea razboi mondial cercetarile capată o mai mare amploare, autori ca
Hortolomei, Jianu, Butureanu, Juvara, Carpinisan, Fagarasanu, Teodorescu, Burlui, Stoica,
Setlacec prezintă statistici ce arată numarul mare de cazuri, diversitatea formelor clinice,
precum şi aspecte privind tehnica intervenţiilor chirurgicale. În 1957 a fost organizat la
Constanța primul simpozion cu tema „Chistul hhidatic”, organizat de Dr.D.Teodorescu şi
aduce importante precizări medico-chirurgicale iar in 1958 I.Juvara publică o monografie
asupra chistului hidatic pulmonar. Alte lucrari de mare importantă în studiul chistului hidatic
sunt cea a lui I.Fagarasanu din 1967, “Hidatidoza” publicată in 1968 de Prof.Dr.Gh.Lupascu
si Dr.D.Panaitescu, “Chirurgia chistului hidatic hepatic” scrisa de Burlui şi Monica Rosca in
1977 şi Capitolul 13 din “Chirurgia ficatului”, autor Prof.Dr.Dan Sabau sub redacţia Irinel
Popescu. Între anii 1956-1966 a fost elaborat şi aplicat un program de prevenire şi combatere
a cestozelor larvare (Olteanu şi colab.) care a dat rezultate remarcabile.
In 1990 s-a infiintat “Asociatia parazitologilor din România” care în decursul timpului
a devenit membră a diferitelor asociaţii internationale.
6
Partea specială
Descrierea dispozitivelor
Tratamentul chirurgical laparoscopic al chistului hidatic hepatic s-a efectuat utilizând
instrumentarul și echipamentul laparoscopic standard, suplimentar utilizându-se telescopul
optic cu canal de lucru de 12 mm și instrumentarul laparoscopic original, compus practic
dintr-un dispozitiv autofixant de aspirare etanșă al chistului hidatic hepatic (Brevet OSIM
120809/30.04.2008 – Prof. Univ. Dr. Dan Sabău) cu o evoluție ulterioară și un dispozitiv
pentru fragmentarea conținutului chistului hidatic (Brevet OSIM nr. 120810/30.04.2008 –
Prof. Univ. Dr. Dan Sabau).
Procedeu și dispozitiv de fluidizare
a conţinutului chistului hidatic hepatic (128)
Dispozitivul pentru fluidizarea conținutului chistului hidatic și al chistului de ovar
reprezintă un instrument brevetat OSIM (Brevet OSIM nr. 120810/30.04.2008 – Prof. Univ.
Dr. Dan Sabau), utilizabil atât în chirurgia deschisă „clasică” și miniinvazivă dar în special în
chirurgia laparoscopică unde necesitatea extragerii prin aspirare a conținutului chistic prin
orificii de maximum 20 de mm a dus la necesitatea fragmentării acestui conținut (vezicule
fiice și membrană proligeră), de multe ori mai voluminos și cu o structură puțin compresibilă,
putând să blocheze calea de evacuare.
De asemenea, o altă necesitate este reprezentată de lungimea instrumentelor
laparoscopice, care o depășește semnificativ pe cea a instrumentarului utilizat în chirurgia
deschisă.
Dispozitivul pentru fluidizarea chistului hidatic hepatic este alcătuit dintr-un ansamblu
motoreductor autonom acționat electric ce antrenează într-o mișcare de rotație o tijă rotativă
cu paletă terminală . Transmiterea mişcarii de rotaţie catre tijă se face printr-un manşon elastic
7
care permite inclinarea tijei rotative la unghiuri de pâna la 90° . În partea opusă manșonului
elastic ce conectează tija la ansamblul motoreductor se află o paletă articulată rabatabilă care
în timpul mișcării de rotație a tijei se indepărtează de aceasta la un unghi de 90° sub acțiunea
forței centrifuge. Paleta rabatabilă facilitează introducerea acesteia prin trocarul utilizat în
chirurgia laparoscopică în interiorul chistului hidatic realizând omogenizarea conținutului
acestuia prin fragmentare și fluidizare.
Așa cum am descris anterior, dispozitivul pentru fluidizarea conținutului chistului
hidatic este alcătuit dintr-un ansamblu motoreductor manevrat manual, alimentat de preferință
cu baterii pentru o mobilitate sporită dar putând fi alimentat și de la rețea, dotat cu un
întrerupător pe care acționându-l se pune în mișcare de rotație un ax de ieșire. La axul de
ieșire este conectat un manșon elastic din cauciuc, care reprezintă o articulație ce poate ajunge
la un unghi de 90° față de ansamblul motoreductor, dar capabil să transmită cuplul necesar; la
acest manșon se conectează o tijă din oțel inoxidabil cu un diametru între 2,5 și 3,5 mm și o
lungime între 230 – 300 mm. În functie de necesităţi, dispozitivul poate fi echipat cu un set de
mai multe astfel de tije interschimbabile, cu lungimi diferite dar cu acelaşi diametru, pentru a
se putea cupla cu manşonul elastic.
La capătul opus manșonului elastic, tija este prevăzută cu un orificiu transversal în
care se montează liber paleta rabatabilă, realizată din sârmă rotundă din oțel inoxidabil, cu
diametrul între 1,5 și 2 mm. Paleta rabatabilă este alcătuită dintr-un segment de dreaptă care
se continuă cu un ochet triunghiular la care latura opusă segmentului de dreaptă se introduce
în orificiul cu care este prevăzută tija dispozitivului, putând oscila liber în jurul unei axe.
Motoreductorul antrenează tija cu o viteză de rotație de 500 – 1000 rot/min ceea ce face ca
paleta rabatabilă, sub acțiunea forței centrifuge, să se îndepărteze de axa de rotație până la un
unghi de 90°, realizând astfel fragmentarea conținutului chistic.
Pentru a obţine cele mai bune rezultate, dispozitivul de fluidizare al conţinutului
chistului hidatic este preferabil a se utiliza împreuna cu dispozitivul pentru aspiratia chistului
hidatic hepatic, prezentat mai jos
8
Dispozitivul de fluidizare al CHH (128)
1-motoreductor electric; 2-comutator; 1 - Ansamblu motoreductor 2 – Întrerupător
3-cuplaj pentru manşonul elastic; 3- Manșon elastic 4 – Tijă metalică
4- manșon elastic; 5-tijă rotativă; 6-paletă 5 – Paletă rabatabilă
Dispozitiv pentru aspiratia chistului hidatic hepatic sau a
chistului de ovar (127)
Dispozitivul pentru aspirația chistului hidatic sau a chistului de ovar rezolvă problema
unui abord sigur și stabil al chistului hidatic hepatic, depășind problemele altor dispozitive
care vor fi descrise ulterior.
Dispozitivul pentru aspiraţia chistului hidatic hepatic este alcătuit din mai multe
componente:
Tub periferic de aspirație (de securitate), cu corp transparent (de preferat)
conectat la sursa de aspiraţie
cârlige de ancorare
tub central conectat la sursa de aspiraţie parazitară
Dispozitivul pentru aspiraţia chistului hidatic hepatic are introdus în interiorul corpului
sau un ansamblu de ancorare prin vacuum (ventuzare) și mecanic (cârlige) al cărui capăt distal
9
depăşeşte capătul corpului cu o lungime de 5-8 mm, prin interiorul ansamblului de ancorare
fiind introdus, coaxial, un trocar interior ce se autoblocheaza in perichist. Prin interiorul
trocarului se poate introduce, glisant, un tub central racordat la sursa de aspiraţie sau alte
instrumente (pense, telescop). Dispozitivul este prevăzut cu doua căi de aspiraţie, coaxiale,
prima fiind necesară ventuzării pe chist şi evacuării scăpărilor de lichid iar cea de a doua fiind
constituită din tubul central, care asigură evacuarea prin aspiraţie a conţinutului chistic.
Corpul dispozitivului este executat din material plastic transparent, la unul din capete
fiind prevăzut cu o degajare cilindrica în care pătrunde şi se fixează o bucşa a ansamblului de
ancorare. Degajarea se continuă cu un alezaj conic în care se fixează, prin autoblocare, o
îngrosare a trocarului interior, aceasta asigurând închiderea etanşa a camerei periferice.
Corpul dispozitivului este prevazut, la capătul distal cu mai multe nervuri echidistante pentru
ghidarea trocarului interior. Diametrul interior al corpului dispozitivului are aproximativ 20
mm iar trocarul interior circa 12 mm. Aspiraţia la nivelul camerei externe se realizează printr-
un racord lateral la care se poate ataşa un tub flexibil.
Ansamblul de ancorare este format din patru tije de fixare incastrate la capătul
proximal într-o bucşă iar la capatul distal fiind ascuţite şi prevăzute cu cârlige autoblocante
(„cârlig de undiță”) care patrund în chist şi fixează suplimentar dispozitivul la suprafaţa
acestuia. Diametrul interior al bucşei ansamblului de ancorare trebuie astfel ales încât sa
ghideze, cu jocuri minime, suprafaţa cilindrică exterioară a trocarului interior.
Trocarul interior prezintă la capătul proximal o ingroşare prevazută cu o suprafaţa de
etanşare, de formă tronconică, la interior fiind practicat un alezaj conic pentru facilitarea
ghidării tubului central şi a altor instrumente; acest alezaj este mărginit de un guler cilindric
necesar extragerii trocarului interior din corpul dispozitivului. Lungimea trocarului trebuie
aleasă astfel încat să nu depăşească lungimea corpului dispozitivului astfel încât ventuzarea să
se realizeze și să stabilizeze complex cele două trocare coaxiale și spațiul circumferențial
cuprins între ele.
Ulterior a fost concepută și o formă evoluată a dispozitivului de aspirare a chistului
hidatic hepatic și a chistului de ovar, formă în care cârligele de ancorare sunt fixe în capătul
inferior.
O altă variantă evoluată a dispozitivului de aspirare a chistului hidatic și a chistului de
ovar este alcătuită dintr-un dispozitiv transparent prevăzut cu o abușare laterală pentru
aspiratorul secundar mobilă, care poate închide aspirația prin rotire, avantajul fiind
posibilitatea utilizării cu o singură mână, în același timp având posibilitatea de a regla debitul
de aspirare și gradul de aplicare vacumatică a complexului „trocar coaxial” .
10
În limita posibilităților, toate componentele acestor dispozitive s-au construit cu
posibilități de detașare și separare, pentru a putea beneficia de o curățare și o sterilizare
optime.
Dispozitivul de aspiraţie al conţinutulti CHH
1 – Trocar de 20 mm 2- Mandren-trocar cu filet 3 – Trocar central cu ansamblu de ancorare 4
– Corpul dispozitivului de aspirare al chistului hidatic
Dispozitive de aspirare al CHH – variante inbunătățite
Cura laparoscopică a chistului hidatic hepatic
Cura chirurgicală laparoscopică a chistului hidatic hepatic reprezintă o evoluție
firească a chirurgiei acestei afecțiuni, în special în urma progreselor tehnice și a progreselor în
chirurgia celioscopică. După multiple tentative de rezolvare chirurgicală a acestei afecțiuni,
după diferite soluții, s-a ajuns la concluzia că laparoscopia prezintă numeroase avantaje
comparativ cu chirurgia deschisă:
vizibilitate excelentă
posibilitatea de protecţie cu meşe perifocale
11
posibilitatea de a lucra extraperitoneal, pe tunele de lucru de diverse calibre,
impuse de chist
protecţie integrală a peretelui abdominal
vizualizarea endochistică foarte bună
hemostază şi bilistază cu electrocauterul, clip sau sutură
durată de spitalizare mai scurtă comparativ cu chirurgia deschisă
, dar, în acelaşi timp prezintă şi unele dezavantaje, puse însa în umbră de primele și ameliorate
de experiența chirurgului:
palparea instrumentală, care este proportională cu pregatirea şi experienţa
chirurgului/curba de învăţare
capacitatea de sutură hepatică
limitarile în privinţa anastomozelor bilio-digestive cât şi cele chisto digestive
Chirurgia chirurgicală laparoscopică a chistului hidatic hepatic necesită, pe lângă
instrumentarul standard utilizat în abordul laparoscopic al etajului abdominal superior, o serie
de instrumente specifice:
dispozitiv pentru aspirația chistului hidatic hepatic sau a chistului de ovar
trocar de 20 de mm pentru instalarea meşelor de protecţie
dispozitiv de fluidizare a conținutului chistului hidatic hepatic
valva cu sursă de lumină rece şi lame interşanjabile, pentru asistarea
laparoscopică în abordul miniinvaziv, complementar eventual operaţiei
laparoscopice
laparolift pentru protecţia de decompresiunea accidentală în cazul aspiratiei
forte
două sisteme de aspiraţie simultană
telescop optic cu canal de lucru
tijă rigidă de 10 mm, rotunjită, utilă palpării
pensă Liga-Sure™
electrocauter cu descărcare în argon
Necesitățile viitoare pentru perfecționarea metodei și completarea acesteia vor fi legate
de noile progrese tehnologice din medicină în general și din laparoscopie în special:
cameră video și monitor high definition
telescop cu posibilitatea modificării unghiului de vizibilitate
staplere pentru utilizare în laparoscopie
12
instrumentar cu unghiuri variabile
ecogarf cu transductor laparoscopic, pentru chistele profunde,
intraparenchimatoase
Anestezia necesară curei laparoscopice a chistului hidatic hepatic este anestezia
generală cu intubație orotraheală, o necesitate aproape obligatorie în laparoscopie și în
intervențiile chirurgicale la nivelul abdomenului superior.
Poziția pacientului pe masa de operație este în decubit dorsal, cu brațele în abducție
pentru montarea perfuziilor și a tensiometrului.
Echipa operatorie este formată din chirurgul operator, cameraman și alte două ajutoare
care se vor situa:
chirurgul operator la stânga bolnavului
cameramanul la dreapta
primul ajutor în stânga cameramanului
al doilea ajutor în stânga operatorului
Abordul laparoscopic este, în prima etapă, standardizat, cu introducerea trocarelor
pentru vizualizarea și abordarea abdomenului superior:
trocarul optic supraombilical
un trocar de 5mm la nivelul hipocondrului stâng
un trocar de 5 mm la nivelul flancului drept
, ultimele trocare fiind plasate în funcție de specificul cazului, de topografia vizualizată
intraoperator a chistului, de necesitatea unui abord perpendicular la nivelul perichistului. O
plasare specială, cu detalii tehnice particulare, în situația situării chistului la nivelul
segmentului VII hepatic, este plasarea transpleurodiafragmatică, precedată de etanșeizarea
traiectului intrapleural cu acul Reverdin sau endo-close sau cu variantele mai noi; plasarea
transpleurodiafragmatică va fi detaliată ulterior.
După introducerea trocarelor, câmpul operator este protejat prin meşaj (meşe introduse
în cartuş etanş cu trocar de 20 de mm); orificiul trocarului de 20 de mm va fi utilizat ulterior
pentru introducerea instrumentarului specific. Trocarul de 20 de mm diametru va fi introdus
pe tija rigidă și „înșurubat” în breșă cu ajutorul unui „alezor”.
Dispozitivul pentru aspirația chistului hidatic sau a chistului de ovar va fi introdus prin
orificiul de 20 de mm cu ajutorul unui instrument de ghidare (tijă rigidă de 10 mm), acesta
fixându-se la nivelul perichistului prin ventuzare cu ajutorul aspirației secundare conectate la
trocarul extern și prin ancorare cu ajutorul cârligelor. Tratamentul propriu-zis se realizează
13
prin aspiraţie parţială de lichid hidatic şi introducerea de lichid scolicid (alcool etilic 90% sau
soluţie salină 20%) prin axul central al dispozitivului de aspiraţie. După 10 minute de
aşteptare se trece la extragerea parazitului, operaţiune desfaşurată în două sau trei etape.
Inițial se aspiră lichidul hidatic inactivat și conținutul chistului de dimensiuni compatibile cu
diametrul trocarului central.
Urmatorii paşi constau în fragmentarea conţinutului chistului cu ajutorul mixerului
electric, apoi extragerea lichidului restant, a membranei proligere și a veziculelor fiice prin
aspiraţie pe trocarul central de 12 mm simultan cu aspirația periferică prin trocarul de 20 de
mm.
Dispozitivul pentru aspirația chistului hidatic , a falsului chist de pancreas și a
chistului de ovar are rolul, prin fixarea fermă și etanșă (cu ajutorul cârligelor și al celui de al
doilea sistem de aspirație) pe care o realizează la nivelul perichistului, să prevină
contaminarea cavității peritoneale cu lichid hidatic prin eventualele scăpări.
Aspirația in vivo la nivelul trocarului de siguranță
Dispozitivul pentru fragmentarea chistului hidatic realizează morcelarea conținutului
parazitar de dimensiuni mari (vezicule fiice și membrană proligeră), fluidizând în același timp
un conținut oricât de vâscos sau corpuscular măcinat, dând astfel posibilitatea de a le extrage
prin trocarul de 12 mm inițial sau la nevoie prin trocarul periferic de 20 de mm.
Fragmentarea conţinutului chistic cu extragerea
membranei proligere
14
Membrana proligeră frecvent poate fi aspirată sau, de regulă, în eventualitatea
imposibilităţii aspirării ei, se poate extrage cu pensa, în anumite situații înfășurându-se pe tija
dispozitivului pentru fragmentarea conținutului chistului hidatic hepatic.
Avantajele abordului laparoscopic și necesitatea abordului perpendicular pe perichist
sunt demonstrate și prin posibilitatea sau chiar necesitatea introducerii telescopului optic cu
canal de lucru prin trocarul endochistic, verificarea cavității chistice, extragerea materialului
hidatic restant, inchiderea eventualelor comunicări biliare mai frecvent sau sangvine (rar).
După efectuarea operațiunilor anterioare, se practică lavajul cavității restante, se
deconectează sistemul de aspirație, se deconectează dispozitivul de pe suprafața perichistului
și se evaluează dimensiunile rezecției perichistice ulterioare sau a rezecției hepatice în țesut
sănătos dacă este cazul.
Tratarea perichistului se efectuează, în general prin extirpare maximală, în acest scop
utilizându-se foarfeca conectată la electrocauter, electrocauterizarea bipolară sau prin
utilizarea penselor de rezecție-sigilare (Liga-Sure™) prin electrocoagulare, uneori prin
utilizarea cauterizării cu argon în momentul extinderii rezecției hepatice. În anumite situații a
fost necesară utilizarea clipurilor hemostatice sau a firelor de sutură pe tranșa hepatică.
Chistoperichistectomia trebuie tratată cu foarte multă atenție, necesitatea fiind a unei rezecții
optime, care să evite rezecțiile subdimensionate, acestea predispunând la complicații
postoperatorii retenționale și la o vindecare lentă, de asemenea trebuind evitate
supradimensionările ce pot conduce la hemoragii și biliragii inutile.
Tratarea cavităţii restante în diverse variante topografice a cunoscut două atitudini:
1. Abandonarea plăgii sferoidale redusă prin extirparea maximală (în dispoziţiile
topografice greu adordabile: segmente VII-VIII sau I, II, IV)
2. Perichistohepatorafie, relativ facilă pentru segmentele III, IV, V, VI, dar dependentă
de relaţia cu canalele hepatice, în special pentru segmentele IV-V, realizabilă laparoscopic şi
miniinvaziv prin plaga de 2-4 cm, folosind valva îngustă cu fibră optică şi acul Reverdin,
endoclose sau acele de sutură aponevrotică utilizate în chirurgia laparoscopică.
Drenajul cavității restante este obligatoriu în situația abandonării ei nesuturată, uneori
utilizându-se drenajul intracavitar și după sutură, exteriorizarea tuburilor de dren efectuându-
se pe traiecte rectilinii cât mai scurte, am utilizat și drenajul transpleurodiafragmatic cu
etanșare pleurală prealabilă transparietală cu acul Reverdin.
Uneori am utilizat și drenajul suplimentar al cavității abdominale în vecinătatea
cavității restante, în spațiile de aspirație sau în fundul de sac Douglas, ca o măsură de
protecție suplimentară.
15
O situație particulară este reprezentată de chisturile hidatice hepatice localizate la
nivelul segmentului VII, în special a celor care se exprimă la nivelul area nuda hepatică.
Abordul abdomenului se face în mod standard, cu introducerea trocarului optic supraombilical
după realizarea camerei de lucru prin introducerea dioxidului de carbon cu ajutorul acului
Veress. Ulterior se inspectează cavitatea abdominală care confirmă diagnosticul și localizarea
chistului hidatic, apoi vor fi introduse două trocare de lucru la nivelul epigastrului și al
flancului drept, în funcție de necesități. Aderențele perichistodiafragmatice ne semnalează
existența chistului la nivelul domului hepatic posterior, localizare în general inabordabilă
anterior și cu risc crescut datorită proximității venei cave și a venei suprahepatice drepte. Se
practică disecția aderențelor perichisto-diafragmatice abordul fiind tangent la peretele chistic
atât al instrumentarului cât si telescopului optic ceea ce crează dificultăți de abordare
securizată, fără pierderi de conținut chistic la nivelul cavității peritoneale dar și dificultăți în
vizualizarea cavității chistice ulterior.
Introducerea unui trocar suplimentar de lucru de 20 de mm la nivelul spațiului VII-
VIII intercostal drept pe linia axilară medie, anterioară sau posterioară, poziția acestuia fiind
dictată de topografia și dimensiunile chistului, fiind necesar un abord cât mai centrat și
perpendicular pe suprafața chistului, trocar prin care se practică inițial meșajul alcoolizat
perilezional și apoi va avea rolul de trocar principal de lucru. Trocarul se introduce după
colabarea parțială a plămânului prin puncție transparietală sau transdiafragmatică și realizarea
unei pleurodeze limitate parieto-diafragmatice a fundului de sac pleural lateral drept cu
ajutorul acelor de sutură aponevrotică din chirurgia laparoscopică (Endoclose, Aesculap,
Wolf) sau a acelor
Reverdin. Reexpansionarea plămânului se va realiza tot prin puncție, de data aceasta
aspirativă, nefiind adesea necesar drenajul pleural postoperator. Drenajul cavității chistului s-a
realizat cu exteriorizarea tuburilor prin plaga transpleurodiafragmatică.
Evoluția cazurilor tratate laparoscopic poate fi surprinzător de rapidă (3-7 zile de
spitalizare) și evident complicațiile mai reduse ca număr și gravitate, comparativ cu chirurgia
deschisă.
Restricțiile impuse tratamentului laparoscopic al chistului hidatic sunt restricțiile
generale ale laparoscopiei, care sunt intr-un proces de ajustare continuă, și cele legate de
localizarea centrală a chistului, posibilitatea abordării lor fiind legată de existența accesului la
ecografia intraoperatorie cu transductor laparoscopic, localizări, de altfel dificile și în
chirurgia deschisă.
16
În anumite situații, topografia chistului a impus colecistectomia în bloc cu chisto-
perichistectomia maximală.
Sutura hepatică scurtează considerabil evoluţia (3-5 zile) (în condiţiile unei experienţe
prealabile în chirurgia deschisă) şi cu beneficiul cosmetic evident al abordului miniinvaziv.
Izolarea cu meşe, preluată din chirurgia deschisă, conferă chirurgiei laparoscopice un
plus de siguranţă împortiva contaminarii.
Se pot utiliza, uneori, spasmolitice oddiene de contact sau pe cale generală în
profilaxia biliragiei postoperatorii.
Decolarea perichistofrenică poate duce la apariţia unei perforaţii diafragmatice,
soluţionabilă prin sutura laparoscopică cu sau mai degrabă fără drenaj toracic, dar cu aspiraţia
preoperatorie a pneumotoraxului. Meşajul constituie un factor suplimentar de protecţie
frenică.
Rezultate și discuții
Localizarea chistelor hidatice
Localizarea chistelor hidatice la nivelul clinicii Chirurgie II din Spitalul Clinic
Județean de Urgență Sibiu a fost, în procente, cea prezentată în graficul anterior, cu o evidentă
predominență a chistelor hidatice hepatice (94%), urmată de chistele hidatice pulmonare și la
nivelul peritoneului, cele splenice și alte localizări. Aceste variante de localizare sunt
dependente și de topografia chistului hidatic, predominant hepatică dar și de specificul clinicii
în care s-a efectuat studiul, chirurgie generală.
94%
2%1%2%
1%
Localizari ale chiselor hidatice in cazuistica noastră.
chiste hidatice hepaticepulmonare
splenice
intraperitoneale
alte localizari
17
Repartiția anuală a cazurilor de chist hidatic operat în cele trei servicii analizate arată o
tendință la scăderea numărului pacienților cu această patologie, după un vârf la nivelul anului
1999, cu 19 cazuri operate, ceea ce reprezintă 17 procente din cazurile operate de-a lungul
celor 15 ani.
Media anuală a cazurilor Deviația standard Numărul de ani
8,53 5,13 15
Media anuală a cazurilor de chist hidatic hepatic
Repartiție anuală
Distribuția pe sexe
Dispersia pe grupe de sex arată o proporție ușor crescută pentru sexul masculin, date
diferite de cele din literatura internațională unde proporțiile sunt inversate sau egale. Această
diferență poate apărea și datorită implicării sexului mascculin în activitățile de creștere și
îngrijire a animalelor la noi în țară.
1996; 7; 6%
1997; 9; 7%
1998; 18; 14%
1999; 22; 17%
2000; 15; 12%
2001; 10; 8%
2002; 3; 2%
2003; 5; 4%
2004; 11; 9%
2005; 5; 4%
2006; 3; 2%
2007; 7; 6% 2008; 7; 5% 2009; 3; 2%
2010; 3; 2%
59; 46%69;
54%
Repartiția pe sexe
Feminin
Masculin
18
Grupele de vârstă cel mai bine reprezentate în statistica noastră sunt cele între 51 și 60
de ani și între 21 și 30 de ani, explicabil prin faptul că pacienții între 21 și 30 de ani
beneficiază de o mai bună adresabilitate la nivelul serviciilor medicale, în special la nivelul
serviciilor de investigație ambulatorii, ceea ce face ca ulterior să ajungă în serviciile
chirurgicale.
Între 51 și 60 de ani adresabilitatea este superioară datorită vechimii chistelor, acești
pacienți fiind purtătorii unor chiste de mulți ani, care oferă o simptomatologie mai bine
exprimată, motiv pentru care pacientul necesită investigații și ulterior tratament.
Vârstele extreme, sub 18 ani sunt mai frecvent tratate în serviciile de Chirurgie
Pediatrică iar peste 70 de ani în general nu mai prezintă boala care sau a fost tratată anterior
sau contactul cu sursa nu mai există atât de frecvent.
Distribuția pe vârste
Corelație între vârstă și dimensiunea chistului
Din graficul corelației între vârsta pacientului și dimensiunea chistului rezultă vechimea
posibilă a chistelor care, pentru localizarea hepatică, au o rată de creștere între 1 și 5 cm pe an,
mai apropiată de valoarea minimă. Indicii de corelație sunt R=0,3119 pentru cazurile la care
s-a intervenit pe cale deschisă și R=-0,1407 pentru cazurile la care s-a intervenit pe cale
laparoscopică.
11-20 ani; 9; 7%
21-30ani; 27; 21%
31-40ani; 19; 15%
41-50ani; 19; 15%
51-60ani; 30; 23%
61-70ani; 18; 14%71-80ani; 6; 5%
Repartiția pe categorii de vârstă
y = 0,0554x + 5,2648R² = 0,0973y = -0,0258x + 7,7424
R² = 0,0198
0
5
10
15
20
0 20 40 60 80
Corelația vârstă pacient-dimensiune chist
Clasic
Laparoscopic
Linear (Clasic)
Linear (Laparoscopic)
19
Vârsta medie Deviația standard n p
Clasic 46.57 15,95 92 0,0236
Laparoscopic 39.25 16,97 36
Media de vârstă a pacienților (cazuri tratate clasic și laparoscopic)
Media de vârstă a pacienților cu această afecțiune, operați și incluși în statistica
noastră, a fost de 46,57 ani pentru cazurile la care s-a intervenit clasic și de 39,25 ani la
cazurile operate laparoscopic, diferența fiind semnificativă statistic cu un p<0,05. Vârsta mai
mică a pacienților operați laparoscopic poate fi explicată prin adresabilitatea mai bună a
tinerilor pentru laparoscopie în special în perioada incipientă a acestei modalități de tratament
în cazul patologiei studiate (1996-2000).
Media de vârstă a pacienților
Mediul de proveniență al pacienților
Datele privind mediul din care provin pacienții sunt concordante cu cele din literatura
internațională, frecvența pacienților din mediul rural ce suferă de zoonoze fiind în general mai
mare decât a celor din mediul urban, în special datorită contactului mai frecvent și mai
îndelungat cu animale afectate, dar și datorită lipsei tratamentului pentru aceste animale.
Totuși, tendința este de echilibrare a numărului de pacienți proveniți din cele două medii
(urban și rural), probabil datorită scăderii numărului crescătorilor de animale din mediul rural,
30
40
50 44,507846,5652
39,25
Vârsta medie
Global
Clasic
Laparoscopic
59; 46%
69; 54% Urban
Rural
20
a creșterii numărului de câini în mediul urban și a creșterii procentuale a populației urbane,
fiind de fapt expresia globalizării și a urbanizării.
Topografia chistului hidatic hepatic
Topografia chistelor respectă volumul ficatului și vascularizația portală a acestuia,
localizarea chistelor fiind dependentă direct de cantitatea de sânge care ajunge la nivelul
fiecărui lob prin vena portă, sânge prin care sunt transportați embrionii hexacanți, cei care se
transformă, la nivelul ficatului în metacestod, în contextul absorbției la nivelul intestinului
subțire și jumătății stângi a colonului (teritoriul mezenteric superior) și a fluxului laminar
portal.
Distribuția pacienților pe sexe în mediul urban
Distribuția pacienților pe sexe în mediul rural
Stang; 27; 21%
Drept; 83; 65%
Bilateral; 18; 14%
Topografie CHH
28; 47%31; 53%
Distribuția pe sexe-mediul urban
Femei
Barbati
31; 45%
38; 55%
Distribuția pe sexe-mediul rural
Femei
Barbati
21
Graficele anterioare arată respectarea proporțiilor pe grupe de sex și mediu de
proveniență în relație cu distribuția globală pe sexe, nefiind diferențe semnificative statistic
între mediul urban și rural (p=0,8593 determinat prin testul Fischer).
S-a studiat și proporția chistelor hidatice unice și multiple din cadrul lotului studiat,
aceasta fiind net favorabilă chistelor unice, cu 109 cazuri (85%), proporție normală având în
vedere prezența, la noi în țară a speciei Echinococus granulosus, care foarte rar se prezintă sub
forma chistelor multiple, mai ales la adulți. Graficele următoare ilustrează această proporție
din punct de vedere al numărului dar și procentual.
Numărul chistelor
Alți parametrii studiați sunt cei legați de operațiile clasice, respectiv laparoscopice.
Bolnavii incluși în lotul de studiu au beneficiat, în totalitate de intervenții chirurgicale, 92
dintre aceștia beneficiind de intervenții chirurgicale clasice iar 36 de intervenții laparoscopice.
Dintre cele 92 de intervenții clasice, 3 sunt conversii după abord laparoscopic, unul dintre
acestea fiind conversie la chirurgia miniinvazivă și fiind detaliat într-un capitol anterior, în
acest caz practicându-se o perichisto-duodeno anastomoză.
Cazurile abordate și finalizate laparoscopic s-au finalizat prin intervenții chirurgicale
prin care s-a practicat perichistectomii simple, chistoperichistectomii maximale,
operculectomii Lagrot, iar în cazul chistelor situate la nivelul segmentelor 2-3
bisegmentectomii hepatice atipice.
Tipul intervenției chirurgicale (deschis/laparoscopic)
Unic; 109; 85%
Multiplu; 19; 15%
Numărul chistelor
Unic
Multiplu
28%
72%
Tipul intervenției chirurgicale
Laparoscopic
Deschis
22
În procente, 72% dintre pacienți au fost tratați pe cale deschisă iar 28% laparoscopic.
Distribuția pe ani a cazurilor tratate laparoscopic ne arată o distribuție progresiv crescătoare
procentual a cazurilor tratate laparoscopic, cu un maxim de 6 cazuri în anul 2004. De
asemenea se observă că între anii 2004-2007 și în anul 2010 numărul cazurilor tratate
laparoscopic a depășit numărul cazurilor tratate clasic. În cei cincisprezece ani luați în studiu,
primii doi ani sunt anii în care nu s-au efectuat intervenții laparoscopice ci doar pe cale
deschisă. Media anuală a cazurilor tratate laparoscopic începând cu anul 1998, anul în care s-a
introdus laparoscopia în tratamentul chistului hidatic hepatic în Clinica Chirurgie 2 a
Spitalului Clinic Județean de Urgență Sibiu este de 2,769 iar procentual, cazurile tratate
laparoscopic reprezintă 32,14%.
Media anuală Deviația
standard
n p
Clasic 6.13 5.17 15 0.0135
Laparoscopic 2.40 1.84 15
Media anuală în perioada studiată (15 ani)
Distribuția pe ani
Unul dintre criteriile cele mai reprezentative pentru eficiența, utilitatea și beneficiile
aduse de un tip de tratament introdus în practica curentă este cel al numărului mediu al zilelor
de spitalizare, acest parametru fiind semnificativ pentru că toți pacienții s-au externat
vindecați chirurgical.
Media globală a zilelor de spitalizare este de 23,95 de zile, rezultată din media zilelor
de spitalizare a celor 36 de cazuri operate laparoscopic (15,02 zile) și a celor 92 de cazuri
tratate pe cale deschisă (27,44 zile), vindecarea fiind mai rapidă în laparoscopie datorită
0
5
10
15
20
1012
15
19
15
10
35
11
53
7 7
3 3
79
13
18
12
9
23
5
1 13
6
21
0 0
54
31 1
2
64
24
1 12
Distribuția pe ani
Total
Clasic
Laparoscopic
23
agresiunii minimale asupra peretelui abdominal. Calculul statistic pentru cele două loturi arată
un p<0,05, cu un rezultat de 0,0001 ceea ce este considerat înalt semnificativ statistic.
Durata medie de spitalizare
De asemenea, pacienții resimt în mod evident dureri mai mici în cazul intervențiilor
laparoscopice, eviscerația este inexistentă, sângerările la nivelul plăgilor chirurgicale
laparoscopice sunt foarte rare, ca și infecția postoperatorie a plăgii. În cazul lotului studiat nu
am avut complicații postoperatorii imediate ale peretelui abdominal.
Clasic Laparoscopic
Media 27,45 15,03
Deviația standard 13,04 10,06
p 0,0001
n 92 36
Durata medie de spitalizare
Corelația anului intervenției chirurgicale cu numărul zilelor de spitalizare (cazuri
operate prin procedee clasice)
23,9531
15,0277
27,4457
0
5
10
15
20
25
30
Media zilelor de spitalizare
Global
Laparoscopic
Clasic
y = -1,0891x + 2206,2R² = 0,0929
0
20
40
60
80
100
1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
Corelație între numărul de zile de spitalizare/anul intervenției chirurgicale-
clasic
24
Graficele de corelație între anul intervenției chirurgicale și numărul zilelor de
spitalizare nu prezintă diferențe notabile, fiind, și în cazul intervențiilor laparoscopice și al
celor clasice aproape constant, rezultatele nefiind influențate de curba de învățare. Coeficienții
de corelație sunt, în cazul cazurilor tratate clasic de -0,30478 iar al cazurilor laparoscopice
0,22781. Ușoara creștere a duratei de spitalizare spre finalul perioadei analizate este mai mult
corelată cu creșterea numărului de cazuri complicate abordate laparoscopic.
Corelația anului intervenției chirurgicale cu numărul zilelor de spitalizare (cazuri
operate prin procedeul nostru laaproscopic)
Durata medie a intervenției chirurgicale este un alt factor luat în considerare în
statistica prezentată, aceasta fiind în medie de 1,84 ore pentru cazurile tratate laparoscopic și
de 2,3 ore pentru cazurile tratate prin chirurgie deschisă, cu un p=0,0031, semnificativ
statistic. Această diferență poate avea două explicații: cazurile la care s-a intervenit prin
chirurgie deschisă au fost operate de mai multe echipe chirurgicale, nu neapărat antrenate
împreună, lotul laparoscopic fiind abordat și operat de o singură echipă, bine consolidată și cu
experiență în chirurgia laparoscopică în cadrul căreia membrii s-au mai schimbat, operatorul
principal rămânând același. Abordul într-o singură echipă a făcut să conteze foarte mult și
curba de învățare.
Durata medie a intervenției chirurgicale (ore)
y = 0,6175x - 1222R² = 0,0519
0
20
40
60
1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
Corelație între numărul de zile de spitalizare/anul intervenției chirurgicale-
laparoscopic
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Durata medie a intervenției chirurgicale
2,17 2,3
1,84
Global
Clasic
Laparoscopic
25
Durata medie Deviația
standard
n p
Clasic 2,3 0,799 92 0,0031
Laparoscopic 1,84 0,688 36
Durata medie a intervenției chirurgicale (ore)
Corelațiaîntre anul intervenției chirurgicale și durata medie a intervenției chirurgicale
(cazuri operate prin procedee clasice)
Corelațiaîntre anul intervenției chirurgicale și durata medie a intervenției chirurgicale
(cazuri operate prin procedeul nostru laparoscopic)
După cum se observă și în graficele anterioare, durata intervenției a avut o creștere
minimă în cazul lotului la care s-a intervenit pe cale deschisă de-a lungul celor 15 ani studiați,
cu un coeficient de corelație R=0,070257874 și o scădere în cazul lotului la care s-a intervenit
y = 0,0154x - 28,456R² = 0,0049
0
1
2
3
4
5
1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
Corelație durata/anul intervenției chirurgicale-clasic
y = -0,0656x + 133,35R² = 0,1253
0
1
2
3
4
5
1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
Corelație durata/anul intervenției chirurgicale laparoscopic
26
pe cale laparoscopică cu un coeficient de corelație R=-0,353930, ceea ce arată o corelație
semnificativă a scăderii duratei cu anul intervenției chirurgicale, cu toate că gravitatea
cazurilor abordate laparoscopic a crescut semnificativ.
Corelația vârstei pacientului cu numărul zilelor de spitalizare
Un alt grafic de corelație este cel al vârstei cu numărul zilelor de spitalizare, date care
s-au corelat pozitiv în cazul intervențiilor pe cale deschisă (creșterea vârstei a determinat
creșterea duratei de spitalizare) cu un coeficient de corelație pozitiv R=0,113945 dar s-au
corelat negativ în cazul intervențiilor laparoscopice (creșterea vârstei pacienților a dus la
scăderea duratei de spitalizare), cu un coeficient de corelație negativ dar slab asociat R=-
0,09724.
Dimensiunea medie a chistelor
y = 0,0932x + 23,105R² = 0,013
y = -0,0576x + 17,29R² = 0,0095
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0 20 40 60 80
Corelația vârstă-număr de zile de spitalizare
Clasic
Laparoscopic
Linear (Clasic)
Linear (Laparoscopic)
6
6,5
7
7,5
8
Dimensiunea medie a chistelor
7,532
7,8456
6,7305
Global
Clasic
Laparoscopic
27
Dimensiunea medie a chistelor
Dimensiunea chistelor este un alt factor extrem de important în cazul loturilor luate în
studiu, aceasta fiind în medie de 7,532 cm, cu 7,8456 cm pentru cazurile operate clasic și cu
6,731 cm pentru cazurile operate laparoscopic, cu un p=0,0537, convențional în afara
intervalului de semnificație statistică.
Un alt grafic de corelație studiat este cel care constată influența dimensiunilor chistului
asupra perioadei de spitalizare, coeficientul de corelație fiind, în cazul lotului clasic
R=0,082651, influența dimensiunii chistului fiind slab corelată cu numărul zilelor de
spitalizare, iar în cazul lotului laparoscopic R=0,334607, având o semnificație mai puternică.
Corelația între dimensiunea chistelor și numărul zilelor de spitalizare
Corelația intre mediul de proveniență al pacienților și numărul zilelor de spitalizare
(cazuri operate prin procedee clasice)
y = 0,3806x + 24,46R² = 0,0068
y = 1,0827x + 7,7404R² = 0,1120
50
100
0 5 10 15 20
Corelația dimensiune chist-număr de zile de spitalizare
Clasic
Laparoscopic
Linear (Clasic)
Linear (Laparoscopic)
0
50
100
Corelația mediu-număr de zile de spitalizare clasic
Rural clasic
Urban clasic
Dimensiunea
medie a
chistelor
Deviația
standard
p
n
Clasic 7,846 2,833
0,0537
92
Laparoscopic 6,731
3,109
36
28
Clasic Media Deviația
standard
n P
Rural 27,57 14,51 49 0,922
Urban 27,30 11,31 43
Corelația intre mediul de proveniență al pacienților și numărul zilelor de spitalizare
(cazuri operate prin procedee clasice)
Corelația între mediul de proveniență al pacientului și numărul zilelor de spitalizare
arată, la cazurile tratate clasic, o diferență minimă între pacienții din mediul rural și cei din
mediul urban, cu un plus pentru cei din mediul rural cu un p=0,922, semnificația statistică
fiind redusă.
Laparoscopic Media Deviația
standard
n P
Rural 16,10 10,19 20 0,4827
Urban 13,69 10,06 16
Corelația intre mediul de proveniență al pacienților și numărul zilelor de spitalizare
(cazuri operate prin procedeul nostru laparoscopic)
Corelația intre mediul de proveniență al pacienților și numărul zilelor de spitalizare
(cazuri operate prin procedeul nostru laparoscopic)
Cazurile tratate laparoscopic prezintă o perioadă de spitalizare evident mai îndelungată
pentru pacienții din mediul rural, cu un p=0,4827, cu o semnificație statistică redusă. Perioada
de spitalizare mai lungă a pacienților din mediul rural este corelată și cu dificultatea urmăririi
postoperatorii a acestora, astfel fiind necesară o supraveghere mai îndelungată.
0
10
20
30
40
50
Corelația mediu-număr de zile de spitalizare laparoscopic
Rural laparoscopic
Urban laparoscopic
29
Concluzii
1. Chistul hidatic hepatic rămâne una dintre problemele de sănătate publică din România,
cu zone endemice specifice cum sunt și cele analizate în studiu, Sibiu și Brăila, dar cu
tendință la scădere în ultimii ani.
2. Această boală parazitară, încă prezentă în țara noastră, necesită un diagnostic precoce,
asigurat prin metode imagistice moderne (ecografia și tomografia computerizată),
metode ce oferă informații relevante despre diagnosticul pozitiv, topografia și
dimensiunile chistului, fiind metode cu specificitate și sensibilitate mari și singurele
capabile de a oferi un diagnostic de certitudine înaintea apariției complicațiilor.
3. Chirurgia a rămas singura formă de tratament eficientă a acestei afecțiuni, cu toate că
în ultima perioadă s-au dezvoltat, odată cu dezvoltarea explorărilor imagistice, tehnici
microinvazive asistate imagistic (PAIR, D-PAI), care rămân tratamente rezervate
cazurilor cu contraindicații chirurgicale
4. Tehnicile chirurgicale „clasice”, pe cale deschisă, au o serie de dezavantaje majore
care pot fi anulate prin utilizarea laparoscopiei
5. Utilizarea procedeului propus de noi pentru tratamentul laparoscopic al chistului
hidatic hepatic aduce o serie de beneficii reale
6. Laparoscopia în chistul hidatic hepatic respectă toate standardele chirurgiei clasice
7. Chirurgia laparoscopică a chistului hidatic hepatic este superioară chirurgiei deschise
prin respectarea integrității peretelui abdominal, durerea postoperatorie mai mică
8. Vizibilitatea la nivelul cavității abdominale și chistice este superioară în procedeele
laparoscopice datorită magnificației telescopului (4-6x)
9. Utilizarea dotărilor tehnice noi (camere și monitoare high-definition, telescop cu
unghiuri de vizibilitate reglabile, echografia itraoperatorie cu transductor laparoscopic)
poate aduce un plus în intervențiile laparoscopice
10. Laparoscopia aduce posibilitatea inspectării vizuale a cavității chistului
11. Dispozitivul de aspirație a chistului hidatic și a chistului de ovar (Brevet OSIM
120809/30.04.2008 – Prof. Univ. Dr. Dan Sabău) este un dispozitiv conceput pentru
tratamentul laparoscopic al formațiunilor chistice intraabdominale (chist hidatic, chist
de ovar, pseudochist pancreatic, etc.)
12. Dispozitivul de aspirație a chistului hidatic și a chistului de ovar (Brevet OSIM
120809/30.04.2008 – Prof. Univ. Dr. Dan Sabău) oferă o protecție eficientă a cavității
30
abdominale, prevenind însămânțarea secundară și pierderile de lichid hidatic prin
crearea unui tunel de lucru extraperitoneal
13. Comparativ cu alte dispozitive de tratament laparoscopic al chistului hidatic,
dispozitivul de aspirație a chistului hidatic și a chistului de ovar descris oferă avantajul
unei fixări ferme la nivelul perichistului prin vacuumul creat de sistemul de aspirație
secundară și a cârligelor autofixante
14. Dispozitivul de fluidificare al conținutului chistului hidatic hepatic (Brevet OSIM nr.
120810/30.04.2008 – Prof. Univ. Dr. Dan Sabau) oferă o soluție reală pentru
tratamentul laparoscopic al chistelor cu conținut dens ce nu pot fi aspirate
15. Chistul hidatic hepatic este o afecțiune care, prin complexitatea și rigorile necesare în
tratament a stimulat creativitatea chirurgilor
16. Curba de învățare este esențială în chirurgia laparoscopică în general și în chirurgia
laparoscopică a chistului hidatic în special
17. Cazurile tratate laparoscopic nu au prezentat recidive ale bolii
18. Durata spitalizării, un factor extrem de important în determinarea vitezei de vindecare
a bolnavului se reduce semnificativ în cazul utilizării tehnicii laparoscopice descrise
19. Pacienții operați prin tehnicile laparoscopice nu au prezentat complicații parietale
imediate sau tardive, complicații frecvente în cazul inciziilor de mari dimensiuni
utilizate în cura chirurgicală a chistului hidatic hepatic pe cale deschisă
20. Tratamentul chirurgical laparoscopic al chistului hidatic hepatic trebuie asociat cu
tratamentul medicamentos antiparazitar.
21. Soluția de preferat în cazul acestei afecțiuni este profilaxia
31
Bibliografie
1. Abu-Eshy SA. Clinical characteristics, diagnosis and surgical management of hydatid cysts. West Afr J Med. 2006 Apr-
Jun;25(2):144-52. Review.
2. Acarli Koray- Controversies in the laparoscopic treatment of hepatic hydatid disease. HPB (Oxford). 2004; 6(4): 213–221
3. Acunas B, Rozanes I, Celik L, et al. Purely cystic hydatid disease of the liver: treatment with percutaneous aspiration and
injection of hypertonic saline. Radiology. 1992;182(2):541-543.
4. Adamek B, Wilczek K, Wiczkowski A. Echinococcus granulosus--diagnostics and therapy problems--case report Pol Merkur
Lekarski. 2006 May;20(119):560-2. Polish.
5. Akhan O, Baykan Z, Oguzkurt L, Sayek I, Ozmen MN. Percutaneous treatment of a congenital splenic cyst with alcohol,
European Radiology, 1997, vol. 7, no. 7, pag. 1067
6. Altamar A, Mircioiu C, Pop CE. Tratamentul chirurgical al chistului hidatic hepatic, Sibiul Medical, 1998, anul IX, nr. 4, pag.
343
7. Amitai Bickel, MD; Norman Loberant, MD; Jonathan Singer-Jordan, MD; Moshe Goldfeld, MD; George Daud, MD; Arie Eitan,
MD - The Laparoscopic Approach to Abdominal Hydatid Cysts.A Prospective Nonselective Study Using the Isolated Hypobaric
Technique. Arch Surg. 2001;136:789-795
8. Angelescu N. Tratat de patologie chirurgicală, vol.II, Ed. Medicală, Bucureşti, 2001, pag. 1840-1848.
9. Arjhansiri K, Charoenrat P, Kitsukjit W. Anatomic variations of the hepatic arteries in 200 patients done by angiography.
J Med Assoc Thai. 2006 Sep; 89 Suppl3:161-8.
10. Aşchie Ion-,, Tratamentul chirurgical al bolii hidatice hepatice, Editura Medicală, Bucureşti, 2000
11. Bardac OD - Clasic si modern in chistul hidatic hepatic, Ed. “Mira Design”, Sibiu, 2002
12. Beuran M. – Manual de chirurgie, Ed. Universitară “Carol Davila”, București, 2005
13. Bismuth H. - L’anatomie du foie et les techniques des hepatectomies. Ann. Chir. 1998; 52: 61-63
14. Bismuth H., Houssin D.,Castaing D.,Major and Minor Segmentomies “Reglees” in Liver Surgery, World J. Surg., 1982,6:10
15. Bismuth H., Sherlock D.J.-Revolution in Liver Surgery, J.Gastroenterology and Hepatol.,1990,Suppl 1:95
16. Bortoletti G, Gabriele F, Seu V, Palmas C-,,Epidemiology of hydatid disease in Sardinia: a study of fertility of cystis in sheep,
J.Helminthol, 1990 Sep, 64(3),212-6
17. Botea F, Sarbu V, Dima S, Iusuf T, Unc O, Toldisan D, Pasare R. The role of intraoperative ultrasound in the diagnosis and
treatment of hydatid liver disease Chirurgia (Bucur). 2006 Nov-Dec;101(6):593-8. Romanian.
18. Boţianu A.M: Chistul hidatic toracic, Tipografia UMF Cluj-Napoca, 1995, 9-11
19. Boumati LM, Cassiles LMC, Crisonto L, Rouchere O, Torripo C. Differentiation of healthy from cirrothic livers: evaluation of
parametric images after contrast administration in magnetic resonance imaging, Investigative Radiology, 1996, vol. 31, no. 12,
pag. 768.
20. Bouree P, Hydatidozis: Dynamics of Transmission, World J. Surg, 2001, 25, 1:4.
21. Bratu D., A.D.Sabău, D.Sabău- Tratamentul laparoscopic al chistului hidatic hepatic- prezentare de caz-,,Acta Medica
Transilvanica”, Anul X-2005 Nr. 2-pag 57.
22. Bratu D., A.Sabău, D.Sabău, A.Dumitra, A.Coman, C.Lupuţiu:,,Limitele laparoscopiei în tratamentul chistului hidatic hepatic”-
Prezentare de caz, Sibiul Medical, vol.18, Nr.1, Ianuarie-martie 2007
23. Bratu D., A.Sabău, D.Sabău, A.Dumitra, D.Belean, A.Coman- ,,Chirurgia laparoscopică versus chirurgia clasică în tratamentul
chistului hidatic hepatic”-Sibiul Medical- vol 18, Nr.1, ianuarie-martie 2007, pag. 70.
24. Brătucu E, Ulmeanu D, Bota D, Mauru M - Optiuni terapeutice in chisturile hidatice centrale ale lobului hepatic drept, Chirurgia
(Bucuresti), 1995, vol. XLIV, 44(3): 29-41
25. Brunetti E, Gulizia R, Garlaschelli AL: Cystic echinococcosis of the liver associated with repeated international travels to
endemic areas. J Travel Med 2005 Jul-Aug; 12(4): 225-8[Medline
26. Brunetti E, Troia G, Garlaschelli AL: Twenty years of percutaneous treatments for cystic echinococcosis: a preliminary
assessment of their use and safety. Parassitologia 2004 Dec; 46(4): 367-70[Medline].
27. Bulbuller N, Ilhan YS, Kirkil C, Yenicerioglu A, Ayten R, Cetinkaya Z. The results of surgical treatment for hepatic hydatid cysts
in an endemic area Turk J Gastroenterol. 2006 Dec;17(4):273-8.
28. Burlui D., Roşca M. - Chirurgia chistului hidatic hepatic, Ed. Medicala, Bucuresti, 1977
32
29. Busic Z, Lemac D, Stipancic I, Busic V, Cavka M, Martic K. Surgical treatment of liver echinococcosis--the role of laparoscopy
Acta Chir Belg. 2006 Nov-Dec;106(6):688-91.
30. C. Mircioiu, G. Ionescu, Szabo, O. Pereni, I. Mihut, A.Cucu,Evoluţia tratamentului chirurgical al chistului hidatic hepatic într-o
statistică pe trei decenii: Al XVII-lea Congres Naţional de Chirurgie, Iaşi 23-27 mai 1993 p.116-117.
31. C. Smarandache, D. Cândea, E. Kulcsar, R. Elefterescu, A. Şanta, C. Marosin: Chistul hidatic la copil- Journal of Romanian
Parasitology, vol.VI, nr.1-2; 1996
32. C.Manterola, O.Fernandez, S.Munoz, M.Vial, H.Losada, R.Carrasco, N.Bello, N.Barroso-,,Laparoscopic pericystectomy for liver
hydatid cysts”-Surgical Endoscopy vol16, Number 3/March, 2002
33. Chang Z.F., Huang T.L., Chen C.L., Lee T.V.- Variation of the intrehepatic bile ducts: aplication in living related hepatic
transplantation and splitting liver transplantation. Clin. Transplantation 1997; 11: 337-340.
34. Chen W, Xusheng L. Laparoscopic surgical techniques in patients with hepatic hydatid cyst. Am J Surg. 2007 Aug;194(2):243-7.
35. Chira R, Mircea PA, Şuteu M, Vălean Simona, Onea Diana, Kerekes Tunde, Olinic N. Hematom hepatic post-traumatic abcedat
tratat prin drenaj percutan ecoghidat, Revista română de ultrasonografie, 1999, vol. 1, nr. 2
36. Cirenei A, Bertoldi I: Evolution of surgery for liver hydatidosis from 1950 to today: analysis of a personal experience. World J
Surg 2001 Jan; 25(1): 87-92[Medline].
37. Costache M. -Omul-Perfecţiune şi Perfectibilitate, esenţial de biologie umană aplicată-Ed. Universităţii Lucian Blaga-Sibiu 1999.
38. Costache M.,Seres Sturm L.,-Anatomia omului vol.IV.Ed. Univ. Lucian Blaga Sibiu-2001
39. Crippa FG, Bruno R, Bruneti E, Filice C - Echinococcal liver cysts: treatment with eco-guided percutaneous puncture PAIR for
echinococcal liver cysts, Ital J Gastroenterol Hepatol. 1999 Dec; 31 (9):884-92
40. Crump J.A, Murdoch D.R, Baker M.G: Emerging Infectious Diseases in an Island Ecosystem: The New Zeeland Perspective,
Emerging Infectious Diseases, September-Octomber 2001,7,5, 767-772.
41. Cucu Alin, Mircea Petru Adrian, Pop Sorin, Chira Romeo, Vălean Simona:,,Ultrasonografia chistului hidatic hepatic-mai multe
feţe ale aceleiaşi afecţiuni”-Revista de Ultrasonografie nr.2/2000
42. Deve F. L’echinococose secondaire, mairo et cie, 1946
43. Diez J, Decoud J, Gutierrez L, et al: Laparoscopic treatment of symptomatic cysts of the liver. Br J Surg 1998 Jan; 85(1): 25-
7[Medline].
44. Dudea S. Identificarea segmentelor hepatice prin ecografie, Revista română de ultrasonografie, 1999, vol. 1, nr. 2, pag. 75.
45. Dziri C, Haouet K, Fingerhut A: Treatment of hydatid cyst of the liver: where is the evidence? World J Surg 2004 Aug; 28(8):
731-6[Medline].
46. Eckert J, Deplazes P: Biological, epidemiological, and clinical aspects of echinococcosis, a zoonosis of increasing concern. Clin
Microbiol Rev 2004 Jan; 17(1): 107-35[Medline].
47. Ehrhardt AR, Reuter S, Buck AK, Haenle MM, Mason RA, Gabelmann A, Kern P, Kratzer W. Assessment of disease activity in
alveolar echinococcosis: a comparison of contrast- enhanced ultrasound, three-phase helical CT and [(18)F]fluorodeoxyglucose
positron- emission tomography. Abdom Imaging. 2006 Dec 2; [Epub ahead of print]
48. Elefterescu R, Covalcic M, Sfrangeu S, Vaida M, ,,Bazele imagisticii medicale: utilizarea informaticii în domeniul medical”
49. Elefterescu R, Mihalache C. Aspecte anatomo-imagistice în Medicina Nucleară, Editura Universităţii "Lucian Blaga", 2000
50. Elefterescu R. Curs de ecografie, Ed. Universităţii "Lucian Blaga", Sibiu, 2001
51. Elefterescu R. Radiologie, vol. II, Ed. Universităţii "Lucian Blaga", Sibiu, 1997
52. Elsebaie SB, El-Sebae MM, Esmat ME: Modified endocystectomy versus pericystectomy in echinococcus granulosus liver cysts:
a randomized controlled study, and the role of specific anti-hydatid IgG4 in detection of early recurrence. J Egypt Soc Parasitol
2006 Dec; 36(3): 993-1006[Medline].
53. F. Martmona, A. Cristian, A. Cucu, Chisto – perichistectomie ideală laparoscopică pentru chist hidatic hepatic unilocular,
Congresul Naţional de Chirurgie Sinaia 2002, rezumat în volumul congresului.
54. Fabiani P, Iannelli A, Chevallier P, et al: Long-term outcome after laparoscopic fenestration of symptomatic simple cysts of the
liver. Br J Surg 2005 May; 92(5): 596-7[Medline].
55. Fiamingo P, Tedeschi U, Veroux M, et al: Laparoscopic treatment of simple hepatic cysts and polycystic liver disease. Surg
Endosc 2003 Apr; 17(4): 623-6[Medline].
56. Filippou D, Tselepis D, Filippou G: Advances in Liver Echinococcosis: Diagnosis and Treatment. Clin Gastroenterol Hepatol
2006 Dec 5;[Medline].
57. Flisser A: Larval cestodes. In: Collier L, Balows A, Sussman M, eds. Topley and Wilson's Microbiology and Microbial
Infections. Parasitology. Vol 5. 9th ed. New York, NY: Oxford University Press; 1998: 539-60.
33
58. Furcea L, Pop F, Iancu C, Bala O, Radu H, Graur F, Tomus C, Vlad L. Laparoscopic surgery of hepatic hydatid cyst at the 3rd
Surgical Clinic, Cluj-Napoca Chirurgia (Bucur). 2007 Jan-Feb;102(1):31-6. Romanian
59. G. Ionescu, P. Mircea, A. Cucu-Dynamics of residual cavity after hydatid cyst surgery: - British Journal of Surgery, Eurosurgery
Brusseles June 1992, p.62.
60. Galati G, Sterpetti AV, Caputo M, Adduci M, Lucandri G, Brozzetti S, Bolognese A, Cavallaro A. Endoscopic retrograde
cholangiography for intrabiliary rupture of hydatid cyst. Am J Surg. 2006 Feb;191(2):206-10.
61. Garcia H.H, Moro P.L, Schantz P.M, Zoonotic helminth infections of humans: Echinococcosis, cysticercosis and fascioliasis.
Curr. Opin Infect. Dis. 2007, oct; 20 (5): 489-494.
62. Gherman I, sub redacția - Boala hidatică Ed. Medicală, Bucureşti, 1991
63. Goldberg B, Pettersson H. Ultrasonography, 1996, The Nicer Year Book
64. Goldsmith N.A, Woodburne R.T-,,Surgical anatomy pertaining to liver resection. Surgery, Gynecology and Obstetrics, 195:310-
318, 1957
65. Hansen P, Bhoyrul S, Legha P, et al: Laparoscopic Treatment of Liver Cysts. J Gastrointest Surg 1997 Jan; 1(1): 53-47[Medline].
66. Henry Gray ( Editor ), et al/ 1995- Gray`s Anatomy: The Anatomical Basis of Medicineand Surgery
67. Hiatt J.R., Gabbaay J., Busuttil R.W.- Surgical anatomy of the hepatic arteries in 1000 cases. Ann. Surg. 1994; 220: 50-52
68. Hosseini SV, Ghanbarzadeh K, Barzin J: In vitro protoscolicidal effects of hypertonic glucose on protoscolices of hydatid cyst.
Korean J Parasitol 2006 Sep; 44(3): 239-42[Medline].
69. Hosseini SV, Ghanbarzadeh K, Barzin J: In vitro protoscolicidal effects of hypertonic glucose on protoscolices of hydatid cyst.
Korean J Parasitol 2006 Sep; 44(3): 239-42[Medline].
70. Houin R: Current Situation of Echinococcosis in Europe. Symposium on Environmental Adaptation of Echinococcus. Sapporo,
Hokkaido, Japan, August 18-20, 1998.
71. Ionescu V, Nicolae Ş,:,,Orientări în programul naţional de supraveghere, diagnostic şi combatere a perazitozoonozelor în
România”- Revista română de parazitologie, iunie 1995,V,1: 38-39.
72. Irinel Popescu ( sub redacţia )-,,Chirurgia ficatului” vol.I, Editura Universitară ,,Carol Davila” Bucureşti-2004
73. Juvara I, Rădulescu D, Prişcu A :,,Probleme medico-chirurgicale de patologie hepato-biliară, Ed. Medicală, Bucureşti, 1969, 153-
240.
74. Karaoglanoglu M, Akinci OF, Bozkurt S, et al. Effect of different pharmacologic and chemical agents on the integrity of hydatid
cyst membranes. AJR Am J Roentgenol. 2004;183(2):465-469.
75. Katkhouda N, Hurwitz M, Gugenheim J, et al: Laparoscopic management of benign solid and cystic lesions of the liver. Ann Surg
1999 Apr; 229(4): 460-6[Medline].
76. Khoury G, Abiad F, Geagea T, et al: Laparoscopic treatment of hydatid cysts of the liver and spleen. Surg Endosc 2000 Mar;
14(3): 243-5[Medline].
77. Khoury G, Jabbour-Khoury S, Soueidi A, et al: Anaphylactic shock complicating laparoscopic treatment of hydatid cysts of the
liver. Surg Endosc 1998 May; 12(5): 452-4[Medline].
78. Koroglu M, Akhan O, Gelen MT, Koroglu BK, Yildiz H, Kerman G, Oyar O. Complete resolution of an alveolar echinococcosis
liver lesion following percutaneous treatment. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006 May-Jun;29(3):473-8.
79. Koulas SG, Sakellariou A, Betzios J, Nikas K, Zikos N, Pappas-Gogos G, Tsimoyiannis EC. A 15-year experience (1988-2003) in
the management of liver hydatidosis in northwestern Greece. Int Surg. 2006 Mar-Apr;91(2):112-6.
80. Lafortune M, Denys A, Sauvaet A, Schmidt S. Anatomy of the liver: what you need to know J Radiol. 2007 Jul-Aug;88(7-
8):1020-35. French.
81. Lahmar S, Chehida FB, Petavy AF, Hammou A, Lahmar J, Ghannay A, Gharbi HA, Sarciron ME. Ultrasonographic screening for
cystic
82. Li F, Yang M, Li B, Yan L, Zen Y, Wen T, Zao J. Initial clinical results of orthotopic liver transplantation for hepatic alveolar
echinococcosis.
Liver Transpl. 2007 Jun;13(6):924-6.
83. Lippincot Wiliams&Wilkis. Atlas of Anatomy, 1st edition, 2008
84. Liu-YH, Wang-XG, Chen-YT: Preliminary observation of continuous albendazole therapy in alveolar echinococcosis. Chin-Med-
J-Engl. 1991, Nov 104 (11):930-3.
85. Logar J, Soba B, Lejko-Zupanc T, Kotar T. Human alveolar echinococcosis in Slovenia. Clin Microbiol Infect. 2007
May;13(5):544-6. Epub 2007 Mar 19.
86. Lupaşcu Gh, Panaitescu D: Hidatidoza, Ed. Academiei Republicii Socialiste România, Bucureşti, 1968, 49-64.
34
87. M Baharsefat, J Massoud, I Mobedi, A Farahnak, MB Rokni Seroepidemiology of Human Hydatidosis in Golestan Province, Iran
Iranian J Parasitol: Vol.2, No.2, 2007, pp. 20-24
88. M.-T. Tajdine, A. Achour, M. Lamarni, M. Daali . Problèmes thérapeutiques du kyste hydatique du dôme du foie : à propos de 70
observations. Medecine et Armees T 34, nr. 3 juin 2006
89. Marks J, Mouiel J, Katkhouda N. et al : Laparoscopic liver surgery. A report on 28 patients. Surg. Endosc. 12: 331-334, 1998
90. Mata-Miranda P, Osnaya-Palma I, Rodriguez-Prado U, Gutierrez-Marin A, Tawil M, Hernandez-Gonzalez S, Solano-Ceh M,
Villalvaso L, Martinez-Maya JJ, Maravilla P, Garcia-de-la-Torre G, Flisser A: Epidemiologic and Ultrasonographic Study of
Echinococcosis in a Community in the State of Mexico. Am J Trop Med Hyg. 2007 Sep;77(3):500-503.
91. Mergen H, Genc H, Tavusbay C. Assessment of liver hydatid cyst cases--10 years experience in Turkey. Trop Doct. 2007
Jan;37(1):54-6.
92. Mircea PA, Chira R, Pop S, Vălean Simona, Cucu A. Ultrasonografia chistului hidatic hepatic. Revista română de ultrasonografie,
2000, vol. 2, nr. 3, pag. 155
93. Moncef Gargouri, Nejet Ben Amor, Ferid Ben Chehida, Azza Hammou, Hassen A. Gharbi, Mohamed Ben Cheikh, Hefdi
Kchouk, Kamel Ayachi and Jean Yves Golvan: Percutaneus treatment of hydatid cystis ( Echnococcus Granulosus )-
Cardiovascular and International Radiology, vol.13, nr. 3/may ,1990, pag. 169-173.
94. Moreno Gonzalez E, Meneu-Diaz JC, Moreno-Elola A. Echinococcal cysts: personal approach to the surgical treatment of
echinococcal cysts. In: Baker RJ, Fischer JE, eds. Mastery of Surgery. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins;
2001:1043-1045.
95. Morris Peter J, Wood W C. Oxford textbook of surgery, 2nd ed., 2001, Oxford Universyty Press
96. Nakamura S., Tsuzuki T. - Surgical anatomy of the hepatic veins and the inferior vena cava. Surg. Gyn. Obst., 1981; 152: 43-50
97. Niculescu V., Matusz P., Motoc A., Roşu C., Niculescu M. - Variabilitatea morfologică a sistemului de ducte biliare
intrahepatice, Al IX-lea Simpozion de Anatomie, Craiova, 29-30 aprilie, 1992, vol. Simpozion, p.100
98. Oancea T: Aspecte ale chirurgiei de graniţă toracoabdominală, Ed. Militară Bucureşti1983, cap. 10-11, p.142-159.
99. Ozyer U, Kirbas I, Hasdogan B, Bozkurt A, Coskun M. Presentation of an unusual case of hepatic alveolar echinococcosis:
multidetector CT and US findings Acta Gastroenterol Belg. 2007 Jan-Mar;70(1):34-5. No abstract available.
100. P. J, Kilinger, N. Godestatter, T. Schmid, E. Bodner, H.G. Schwelberger: Treatment of hepatic cysts in the era of laparoscopic
surgery- Britsh Journal of Surgery, vol. 84, issue 4 page 438- April 1997.
101. P. Mircea, A. Cucu, R. Vlaicu, Chist hidatic rupt şi parţial evacuat în perichst. Aspecte ecografice de diagnostic şi evoluţie
postoperatorie Al V-lea Congres Naţional de Gastroenterologie Bucureşti 1986, p.373.
102. Palanivelu C.– Art of laparoscopic surgery, cap.48-Laparoscopic management of hydatid cyst of the liver, p.757-784, Jaypee
Medical Publishing, 2005
103. Palanivelu C., MCh, MNA, MS, Kalpesh Jani, MS, DNB, MNA, MS, Vijaykumar Malladi, MS, R. Senthilkumar, MS, P. S.
Rajan, MS, K. Sendhilkumar, MS, R. Parthasarthi, MBBS, and Alfie Kavalakat, MS, DNB - Laparoscopic Management of
Hepatic Hydatid Disease. JSLS. 2006 Jan–Mar; 10(1): 56–62.
104. Pană Mihaela, I. Popesccu. Regenerarea hepatică în Chirurgia ficatului ( sub redacţia I. Popescu) Ed. Universitară Carol Davila,
Bucureşti 2004, vol.I, p. 153-175
105. Papilian V.-Ficatul, în Anatomia omului, vol.II ed. VIII. Ed. BicAll, Bucureşti 1998, 151-165.
106. Părăian I, Chistul hidatic hepatic, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1998, 11-12.
107. Păşcuţ Magda. Curs de ecografie, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Victor Babeş", Timişoara, 2002
108. Popa F, Constantin V, Socea B, Moculescu C, Ciudin A, Popescu T: Obstrucţia endogenă, cauză rară de ocluzie a intestinului
sibţire, Chirurgia, număr special-rezumate, Al XXIII-lea Congres Naţional de Chirurgie, Băile Felix 24-27 mai 2006
109. Popa F, Gilorteanu H. -,,Chirurgie”, vol I şi II, Editura Naţional, 2000
110. Popescu I, Pietrăreanu D, Braşoveanu V: Consideraţii asupra tehnicii Couinaud de rezecţie hepatică. Chirurgia ( Bucur ) 45:305-
310, 1996
111. Popescu I-,,Actualităţi în chirurgia ficatului”, Ed. Celsius, Bucureşti, 1998, pag.177-192.
112. Popescu I. Tratat de patologie chirurgicală. Vol VIII și IX. Editura Academiei Române, 2009
113. Quenu J, Loygue J, Dubost Cl, Traite de technique chirurgicale, tome VII, Ed. Masson et Cie, Paris, 1959,9-13
114. Rădulescu Simona: Studiu clinic al eficienţei tratamentului cu albendazol în hidatidoza umană, Chirurgia ( Buc.),1997,92,5,331-
335.
115. Ratich R. E.,Smith G.W.,Anatomy and Physiology of the Liver in: Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract, edited by
G.D.Zuidema,Philadelphia,W.B.Saunders Co.,1991
35
116. Reuther G, Kiefer B, Tuchmann A, Pesendorfer FX. Pictorial essay. Imaging findings of pancreaticobiliary duct disease with
single-shot MR cholangiopancreatography, American Journal of Roentgenology, 1997, no. 168, pag. 453
117. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 7th Edition, p. 878
118. Rogan MT, Hai WY, Richardson R: Hydatid cysts: does every picture tell a story? Trends Parasitol 2006 Sep; 22(9): 431-
8[Medline].
119. Romig T. Epidemiology of echinococcosis. Langenbecks Arch Surg. 2003;388(4):209-217.
120. Ronald Barbosa, Ahmed Mahmoud, Nathaniel Matolo, Sheela Kapre ,,Gigant Hydatid Cystic Liver Disease: A Challenging
Problem for Western Surgeons-Surgical Rounds, Issue: May 2006.
121. Runge VM, Wells JW, Williams NN. Hepatic abscesses: magnetic resonance imaging finding using Gadolinium - BOPTA,
Investigative Radiology, 1996, vol. 31, no. 12, pag. 781
122. S. M. Sadjjadi, S. Ardehali, B. Noman-Pour, V. Kemar and A. Izadpanah: Diagnosis of cystic echinococcosis: ultrasound imaging
or countercurrent immunoelectrophoresis? Eastern Mediteranean Health Journal, vol 7, No. 6, nov. 2001, 907-911
123. Sabău D, Drăghincescu M, Iugulescu M, Avgherino S, Matei C, Stadnicov O, Stoica T:,,Chistul hidatic hepatic în chirurgia
miniinvazivă”, Chirurgia, Bucureşti, 1997,92,1, 59-65.
124. Sabău D, Şanta A, Bratu D, Antonescu M-,,Diagnostic şi tratament al chistului hidatic hepatic”, Acta Medica Transilvanica-2003
125. Sabău D., L.Cocora, O.Bardac, A.Şanta, D.Bratu, M.Antonescu-,,Noţiuni actualizate de hidatologie”-Sibiul Medical-vol XIV-
Nr.1, ianuarie-martie 2003, pag 12
126. Sabău D: Chistul hidatic hepatic, în Chirurgia ficatului ( sub redacţia I. Popescu) Ed. Universitară Carol Davila, Bucureşti 2004,
vol.I, cap 13, pag.321-353
127. Sabău D: Dispozitiv pentru aspirația chistului hidatic hepatic sau a chistului de ovar. Buletinul oficial de proprietate industrială
(București), nr. 8/2006
128. Sabău D: Dispozitivul pentru fragmentarea conținutului chistului hidatic. Buletinul oficial de proprietate industrială (București),
nr. 8/2006
129. Sabãu A.D., D. Bratu, A. Dumitra, C. Luputiu, A. Popentiu, M. Antonescu, F. Grosu, A. Şanta, A. Boicean,M.
Sava , D. Sabãu. Abordul laparoscopic transpleurodiafragmatic al chistelor hepatice de dom posterior. Chirurgia (Bucur),
106, Nr. 4, Iulie-August 2011
130. Saeed I, Kapel C, Saida L.A, Willingham L, Nansen P: Epidemiology of Echinoccocus granulosus in Arbil province, northen
Iraq, 1990-1998, J. Helminthol 2000 Mar, 74(1):83-8.
131. Safioleas MC, Misiakos EP, Kouvaraki M, Stamatakos MK, Manti CP, Felekouras ES. Hydatid disease of the liver: a continuing
surgical problem.
Arch Surg. 2006 Nov;141(11):1101-8.
132. Saidi F. How to manage asymptomatic liver hydatids.
Arch Iran Med. 2006 Apr;9(2):173-4. Review. No abstract available.
133. Sakaguchi H, Tanaka T, Marugami N, Kichikawa K, Horiuchi H, Morioka C, Toyohara M, Moriya K, Nishiofuku M, Mitoro A,
Fukui H, Hirai T, Yamashita N, Ouji Y, Ishizaka S, Yoshikawa M. Cystic echinococcosis in immigrant from Peru: first case
treated with percutaneous treatment in Japan. Parasitol Int. 2007 Sep;56(3):207-10. Epub 2007 Mar 1.
134. Şanta A., M. Munteanu: Tromboză arterială pulmonară cu chiste hidatice- Imagistica Medicală, nr.3, 1998.
135. Şanta A., M. Neamţu, C. Cazan, L. Dobrotă: Chistul hidatic la copil, aspecte epidemiologice, clinice şi imagistice- Imagistica
Medicală, nr.3, 1998.
136. Şanta A.: Prezentare de cazuri ecografice, Sibiul Medical, nr.1, ianuarie-martie 2000.
137. Seven R, Berber E, Mercan S, et al: Laparoscopic treatment of hepatic hydatid cysts. Surgery 2000 Jul; 128(1): 36-40[Medline].
138. Shaw JM, Bornman PC, Krige JE. Hydatid disease of the liver.
S Afr J Surg. 2006 May;44(2):70-2, 74-7. Review.
139. Silva MA, Mirza DF, Bramhall SR, et al. Treatment of hydatid disease of the liver. Evaluation of a UK experience. Dig Surg.
2004;21(3): 227-233.
140. Slim Jouini, MD; Sarra Sehili, MD; Kamel Ayadi, MD Mohamad Suleyman, MS; Ronald Gourdie Eze Wachuku: Hepatic
Hydatid Cyst With Fat-Fluid Level and Budd-Chiari Syndrome
141. Smego RA, Bhatti S, Khaliq AA, Beg MA: Percutaneous aspiration-injection-reaspiration drainage plus albendazole
ormebendazole for hepatic cystic echinococcosis: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2003 Oct 15; 37(8): 1073-83[Medline].
36
142. Spârchez Z, Fayyad E, Albu S, Tanţău M, Anton Ofelia, Grigorescu M, Badea R. Evaluarea ecografică a obstrucţiei biliare.
Studiu retrospectiv
143. Sporea I, Popescu Alina, Dănilă Mirela, Şirli Roxana. Biopsia hepatică ecoghidată în diagnosticul hepatopatiilor cronice, Revista
română de ultrasonografie, 2001, vol. 3, nr. 1, pag. 27
144. Tarcoveanu E, Georgescu S, Lupascu C, Bradea C, Crumpei F, Moldovanu R, Vasilescu A. Laparoscopic surgery of the liver.
Disscussions on 92 cases Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2006 Apr-Jun;110(2):334-46. Romanian.
145. Târcoveanu E., C. Bradea, R. Moldovanu G. Dimofte, Oana Epure Anatomia laparoscopică a ficatului şi căilor biliare
extrahepatice Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1
146. Taylor BR, Langer B: Current surgical management of hepatic cyst disease. Adv Surg 1997; 31: 127-48[Medline].
147. Todorov T, Boeva V, Donev S: Risc Factors in the Spread of Cystic Echinococcosis. Symposium on Environmental Adaptation of
Echinococcus. Sapporo, Hokkaido, Japan, August 18-20, 1998.
148. Triger D. R., -The liver as an imunology organ. Gastroenterology, 1976, 71:162
149. Vecchio R, Persi A, Lipari G, Polino C, Tomasi B, Vicari S, Alongi G, Puleo S. Laparoscopic treatment of liver hydatid cyst:
personal technique G Chir. 2006 Apr;27(4):173-7. Review. Italian.
150. Vlad L: Chirurgie hepatică- aspecte actuale. Editura Casa Cărţii de Ştiinţă, Cluj-Napoca, 1993.
151. Voiculescu B., Iliescu Cezar Angi. Anatomia ficatului în Chirurgia ficatului ( sub redacţia I. Popescu) Ed. Universitară Carol
Davila, Bucureşti 2004, vol.I, p. 9-41
152. Vuitton D.A: The WHO Informal Working Group on Echinococcosis. Coordinating Board of the WHO-IWGE. Parassitologia
1997 Dec. 39: 349-53.
153. Watanabe Y, ato M, Ueda S. et al: Laparoscopic hepatic resection: a new safe procedure by abdominal wall lifting method.
Hepatogastroenterology 44: 143-147, 1997.
154. Yagan R.J. Bani-Hani K.E. Heis H.A.,,The clinical and epidemiological features of hydatid disease in Northen Jordan”-Saudi
Medical Journal.25(7):886-9,2004 Jul.
155. Yaghan R, Heis H, Bani-Hani K, et al. Is fear of anaphylactic shock discouraging surgeons from more widely adopting
percutaneous and laparoscopic techniques in the treatment of liver hydatid cyst? Am J Surg. 2004;187(4):533-537.
156. Yorganci K, Sayek I. Surgical treatment of hydatid cysts of the liver in the era of percutaneous treatment. Am J Surg.
2002;184(1): 63-69.