Cancerul Cancerul colorectalcolorectalDr. Marcel TanţăuDr. Marcel Tanţău

EpidemiologieEpidemiologie

Cancerul de colon Cancerul de colon şi rect sunt şi rect sunt frecvente în ţările cu standard frecvente în ţările cu standard economic ridicateconomic ridicat

10 % din cancerele la bărbat10 % din cancerele la bărbat 11% din cancerele la femeie11% din cancerele la femeie 60/100000 locuitori60/100000 locuitori Ro: 12 /100000 locuitoriRo: 12 /100000 locuitori

Pe locul 4 între cancere la bărbatPe locul 4 între cancere la bărbat Pe locul 3 la femeiePe locul 3 la femeie Se estimează că 6% din poulaţie Se estimează că 6% din poulaţie

riscă să facă un cc rectal sau de riscă să facă un cc rectal sau de colon colon

Supravieţuire 90% la 5 ani !!!, Supravieţuire 90% la 5 ani !!!, DACĂDACĂ este diagnosticat precoce!!!este diagnosticat precoce!!!

DARDAR 40 % la cancerele 40 % la cancerele diagnosticate tardiv.diagnosticate tardiv.

! SCREENING! SCREENING

Incidenţa cacnerului colonic a crescut Incidenţa cacnerului colonic a crescut în timp (după 1950)în timp (după 1950)

După 1985 a început să scadă cu După 1985 a început să scadă cu aproape 2% pe anaproape 2% pe an

Incidenţa cancerului de rect a rămas Incidenţa cancerului de rect a rămas stabilăstabilă

Raportul cc colon/ cc rect Raportul cc colon/ cc rect esteeste ≥≥ 2/1în zonele cu incidenţă mare 2/1în zonele cu incidenţă mare este 1/1 în zonele cu incidenţă micăeste 1/1 în zonele cu incidenţă mică

Creşterea incidenţei cu Creşterea incidenţei cu schimbarea modului de schimbarea modului de

viaţăviaţă Creşterea incidenţei în japoniaCreşterea incidenţei în japonia Crşterea incidenţei la populaţiile ce Crşterea incidenţei la populaţiile ce

migrază în zone cu incidenţă migrază în zone cu incidenţă cerescutăcerescută

Creşterea incidenţei în ţările ce Creşterea incidenţei în ţările ce adopă un stil de viaţă occidental.adopă un stil de viaţă occidental.

»» importanţa factorilor de mediu importanţa factorilor de mediu în oncogeneza cc colorectalîn oncogeneza cc colorectal

EtiologEtiologiaia: multifactoria: multifactorialălăPredispoziţie geneticăPredispoziţie geneticăFactori de mediu Factori de mediu

Factorii de mediu:Factorii de mediu:

Probabil implicaţi:Probabil implicaţi: Excesul de grăsimi şi lipsa fibrelorExcesul de grăsimi şi lipsa fibrelor

Posibil implicaţi:Posibil implicaţi: Consumul de bereConsumul de bere Alimentaţie săracă în seleniuAlimentaţie săracă în seleniu Carcinogene alimentare:Carcinogene alimentare:

Fecapentene produse de bacterii coloniceFecapentene produse de bacterii colonice Amine heterociclice din carnea prăjită şi Amine heterociclice din carnea prăjită şi

arsăarsă

Factorii de mediu:Factorii de mediu: Probabil protectivi:Probabil protectivi:

Consumul crescut de fibre alimentareConsumul crescut de fibre alimentare Activitate fizică susţinută (greutate normală)Activitate fizică susţinută (greutate normală) Aspirina, AINSAspirina, AINS CalciuCalciu

Posibili protectivi:Posibili protectivi: VegetaleVegetale CarotenulCarotenul Inihibitorii COX2Inihibitorii COX2 Tratamentul cu estrogeniTratamentul cu estrogeni

Consumul crescut de Consumul crescut de grăsimigrăsimi

Creşte incidenţa cancerului de colon Creşte incidenţa cancerului de colon descendent şi sigmoid în specialdescendent şi sigmoid în special

Creşte excreţia biliară de steroli Creşte excreţia biliară de steroli

bacteriiMetaboliţi de colesterol = promotori ai

carcinogenezei

Activarea protein chinazei C în mucoasa colonică

Proliferarea celulară

Acizii biliari

Elibrearea de ac arahidonic

prostaglandine

COX2

Proliferarea celulară

- AINS

Enzime bacteriene induse Enzime bacteriene induse de dieta bogată în grăsimide dieta bogată în grăsimi

7 alfa dehidrogenaza7 alfa dehidrogenaza Beta glucuronidazaBeta glucuronidaza Nitroreductaza Nitroreductaza AzoreductazaAzoreductaza

Componente alimentare

carcinogeni

Fibrele alimentareFibrele alimentare

Rezistă la digestia din tractul Rezistă la digestia din tractul gastointestinalgastointestinal

CarbohidrateCarbohidrate Celuloza, Celuloza, HemicelulozaHemiceluloza PectinePectine

NonceluloziceNoncelulozice ligninalignina

Efect directEfect direct Creşterea volumului fecal şi scăderea Creşterea volumului fecal şi scăderea

timpului de tranzit intestinaltimpului de tranzit intestinal Scad concentraţia fecală de acizi biliariScad concentraţia fecală de acizi biliari Scad nivelul enzimelor bacterieneScad nivelul enzimelor bacteriene Pot lega produşii carcinogeniPot lega produşii carcinogeni Degradate de flora bacteriană la acizi Degradate de flora bacteriană la acizi

garsi cu lanţ scurt ce scad pH-ul şi garsi cu lanţ scurt ce scad pH-ul şi inhibă carcinogenezainhibă carcinogeneza

Combinat cu alte componente Combinat cu alte componente vegetale, nutriente şi micronutriente vegetale, nutriente şi micronutriente din fibre şi vegetaledin fibre şi vegetale

Ca, vitamina DCa, vitamina D

Leagă acizii graşi ionizaţi, rezultă Leagă acizii graşi ionizaţi, rezultă coponente insolubile ce nu mai pot coponente insolubile ce nu mai pot stimula proliferarea celularăstimula proliferarea celulară

Supresează ornitin decarboxilaza care Supresează ornitin decarboxilaza care este crescută în leziunile este crescută în leziunile preneoplazicepreneoplazice

Creşte eliminarea fecală de acizi graşi Creşte eliminarea fecală de acizi graşi Preciptă surfactantul citotoxicPreciptă surfactantul citotoxic Vit D inhibă multiplicarea celularăVit D inhibă multiplicarea celulară

Factori de risc :Factori de risc :

Diabetul tip IIDiabetul tip II ObezitateaObezitatea Fumatul Fumatul alcoolulalcoolul

Cancerul cCancerul coolorectallorectal

AdenocarcinomAdenocarcinom Din epiteliul coloniDin epiteliul colonicc

Dezvoltare: Dezvoltare:

Hiperproliferare celulară Hiperproliferare celulară epitelialăepitelială

Cripte aberanteCripte aberante Adenom mic, tubular, Adenom mic, tubular,

displazie uşoarădisplazie uşoară Adenom mare (tubulo) vilos, Adenom mare (tubulo) vilos,

displazie înaltădisplazie înaltă cancercancer

Peste 10 ani

Modificări gModificări geeneticenetice

Alterarea protooncogenelorAlterarea protooncogenelor Pierderea genelor supresoare Pierderea genelor supresoare

tumoraletumorale Anormalităţi la nivelul genelor Anormalităţi la nivelul genelor

reparatoare ale ADN (mismatch reparatoare ale ADN (mismatch repair genes)repair genes)

Cancerul colorectalCancerul colorectal FamilialFamilial

Polipoza familială 1%Polipoza familială 1% Cc colorectal nonpolipozic HNPCC 6%Cc colorectal nonpolipozic HNPCC 6%

Sdr. Lynch ISdr. Lynch I Sdr. Lyznch IISdr. Lyznch II

Polipoza adenomatoasă atenuată (gena myh)Polipoza adenomatoasă atenuată (gena myh) Polipoze hamartomatoase Polipoze hamartomatoase

Peutz-JeghersPeutz-Jeghers Polipoza juvenilăPolipoza juvenilă

Sporadic 80-90%Sporadic 80-90%

HNPCCFAPFCRCSCRC

CancerCancerul cul colorectal :olorectal :

pepe cromosom 2 cromosom 2

PPoolipolipozza adenomatoasa adenomatoasăă

ADAD Malignizare 100%Malignizare 100% Colectomie totală preventivăColectomie totală preventivă

HNPCC (sindromul Lynch)HNPCC (sindromul Lynch)cancerul nonpolipos cancerul nonpolipos

familialfamilialAD cuAD cu penetranpenetranţă mare 80%ţă mare 80%

Mutaţii ale genelor reparatoare Mutaţii ale genelor reparatoare

hMSH2hMSH2 pepe cromosom 2 (40% to 50%) cromosom 2 (40% to 50%)

hMLH1hMLH1 pepe cromosome 3 (20% to 30%) cromosome 3 (20% to 30%)

hMSH6hMSH6 pepe cromosom 2 cromosom 2

Criterii de diagnostic Criterii de diagnostic (Amsterdam):(Amsterdam):

Cel puţin trei rude afectate din care Cel puţin trei rude afectate din care minim una de grad Iminim una de grad I

Cancerul colorectal să afecteze cel Cancerul colorectal să afecteze cel puţin 2 generaţiipuţin 2 generaţii

Cel puţin un cancer a sub 50 aniCel puţin un cancer a sub 50 ani Excluderea PAFExcluderea PAF

Cancere asociateCancere asociate (sdr. (sdr. Lynch II)Lynch II)

SSân, ân, Uter,Uter, Ovar,Ovar, gastric,gastric, tract urogenitaltract urogenital

Cancerul colorectal Cancerul colorectal sporadicsporadic

Cel mai frecventCel mai frecvent Factori predispozanţiFactori predispozanţi Screening recomandatScreening recomandat

Factori predispoFactori predispozanţi zanţi pentru cancerul sporadic:pentru cancerul sporadic:

VărstaVărsta Antecedente personale de adenomAntecedente personale de adenom Antecedente personale de carcinomAntecedente personale de carcinom Boli inflamatorii croniceBoli inflamatorii cronice Antecedentele familiale (cancerul Antecedentele familiale (cancerul

familial)familial)

vărsta:vărsta:

Pete 40 aniPete 40 ani 90% din cc colorectal apare la peste 90% din cc colorectal apare la peste

50 ani50 ani După 50 ani 5% risc de apariţie a cc După 50 ani 5% risc de apariţie a cc

colorectal până la vârsta de 80 ani.colorectal până la vârsta de 80 ani.

Antecedente personale de Antecedente personale de adenom:adenom:

Polipii adenomatoşi apar cu Polipii adenomatoşi apar cu fercvenţă crescută la populaţiile cu fercvenţă crescută la populaţiile cu alimentaţie de tip occidentalalimentaţie de tip occidental

Riscul de malignizareRiscul de malignizare

Antecedente personale de Antecedente personale de carcinom:carcinom:

Există riscul apariţiei unui al doilea Există riscul apariţiei unui al doilea cc coloncc colon Cancer sincronCancer sincron Cancer metacronCancer metacron

Antecedente familiale:Antecedente familiale:

Riscul creşte de 2-3 ori la persoanele Riscul creşte de 2-3 ori la persoanele ce au rude de gradul I cu cc ce au rude de gradul I cu cc colorectalcolorectal

Boli cronice inflamatorii:Boli cronice inflamatorii:

Colita ulcero-hemoragicăColita ulcero-hemoragică

Pacienţii cu boală Crohn au risc de Pacienţii cu boală Crohn au risc de 4-20 ori mai mare decât populaţia 4-20 ori mai mare decât populaţia generalăgenerală

Screening colonoscopic şi biopticScreening colonoscopic şi bioptic

Alţi factori:Alţi factori:

Colecistectomia ?Colecistectomia ? Uretero-sigmoidostomiaUretero-sigmoidostomia

Aspectul macroscopic:Aspectul macroscopic:

PolipoidPolipoid ExulceratExulcerat Ulcero-vegetantUlcero-vegetant infiltrativinfiltrativ

Localizarea pe cadrul colic

histologiehistologie

AdenocarcinoameAdenocarcinoame MucosecretanteMucosecretante

Alte tipuri de cancere sub 5%Alte tipuri de cancere sub 5% Cancer scuamos în regiunea canalului Cancer scuamos în regiunea canalului

analanal MelanoameMelanoame LimfoameLimfoame Tumori carcinoideTumori carcinoide

Stadializare:Stadializare:

TNM:TNM:

Stadiul 0:Stadiul 0: Cc in situ, sau invaie în lamina propriaCc in situ, sau invaie în lamina propria

Stadiul I:Stadiul I: Invazia submucoasei ( T1N0M0 Dukes A)Invazia submucoasei ( T1N0M0 Dukes A) Invazia muscularis propria (T2N0M0)Invazia muscularis propria (T2N0M0)

Stadiul II:Stadiul II: Invazie în seroasă sau ţesuturile pericolice Invazie în seroasă sau ţesuturile pericolice

( T3 N0M0 Dukes B)( T3 N0M0 Dukes B) Perforaţie în peritoneu sau invazie în alte Perforaţie în peritoneu sau invazie în alte

organe (T4N0M0)organe (T4N0M0)

Stadiul III:Stadiul III: Orice grad de invazie parietală cu Orice grad de invazie parietală cu

invazie ganglionarăinvazie ganglionară N1 1-3 ganglioniN1 1-3 ganglioni N2 peste 4 ganglioniN2 peste 4 ganglioni

Stadiul IV:Stadiul IV: Cu metastazeCu metastaze

Factori prognostici:Factori prognostici:

Dimensiunea tumoriiDimensiunea tumorii Aspectul tumorii (polipoid mai bun Aspectul tumorii (polipoid mai bun

decât exulcerat)decât exulcerat) Gradul de diferenţiere histologicăGradul de diferenţiere histologică

Diagnostic clinic:Diagnostic clinic:

Mult timp asimptomaticeMult timp asimptomatice Tulburări de tranzitTulburări de tranzit Dureri abdominaleDureri abdominale Astenie, Astenie, Slăbire în greutateSlăbire în greutate Pierderi sanguinePierderi sanguine Modificarea aspectului scaunuluiModificarea aspectului scaunului Sindrom rectosigmoidianSindrom rectosigmoidian

Diagnosticul diferenţial:Diagnosticul diferenţial:

Tumori benigneTumori benigne DiverticulozaDiverticuloza Colita ischemicăColita ischemică Bolile inflamatoriiBolile inflamatorii Afecţiuni postiradiereAfecţiuni postiradiere Colite infecţioaseColite infecţioase Colonul iritabilColonul iritabil

Cancerul colon Cancerul colon ascendent:ascendent:

Sindrom anemicSindrom anemic hematocheziehematochezie Dureri hipocondrul dreptDureri hipocondrul drept SubfebrilităţiSubfebrilităţi Scădere în greutateScădere în greutate Formaţiue palpabilă (posibilităţi de Formaţiue palpabilă (posibilităţi de

creştere)creştere) Rar sidrom subocluzivRar sidrom subocluziv

Cancerul colon Cancerul colon transvers:transvers:

Dureri epigastrice, periombilicaleDureri epigastrice, periombilicale Tulburări tranzitTulburări tranzit Sindrom subocluzivSindrom subocluziv Sindrom anemicSindrom anemic rectoragiirectoragii

Colon descendent, sigmăColon descendent, sigmă

Tulburări tranzitTulburări tranzit Sindrom subocluziv, Sindrom subocluziv, Scaune creionateScaune creionate Produse patologice în scaun: mucus, Produse patologice în scaun: mucus,

sângesânge perforaţiiperforaţii

Cancerul de rect:Cancerul de rect: Rectoragii: TUŞEUL RECTAL!Rectoragii: TUŞEUL RECTAL! Tenesme,Tenesme, Dureri perianale, la defecaţieDureri perianale, la defecaţie Scaun cu produse patologiceScaun cu produse patologice Modificarea aspectului scaunuluiModificarea aspectului scaunului PerforaţiiPerforaţii Fistule rectovezicale, rectovaginaleFistule rectovezicale, rectovaginale Ocluzii tardiveOcluzii tardive Hidronefroze (invazie)Hidronefroze (invazie)

Screening:Screening:

Primar: modificări geneticePrimar: modificări genetice Secundar: leziuni preneoplaziceSecundar: leziuni preneoplazice

Teste de sângerare ocultăTeste de sângerare ocultă Colonoscopie sau Colonoscopie sau Rectosigmoidoscopie cu irigografie Rectosigmoidoscopie cu irigografie

dublu contrastdublu contrast

Screeningul colonoscopic !!!

Diagnostic Diagnostic

Anamneză, examenul clinicAnamneză, examenul clinic Irigografie dublu contrastIrigografie dublu contrast Colonoscopie virtuală CTColonoscopie virtuală CT ColonoscopiaColonoscopia endoscopică endoscopică

Stadializare Stadializare

Bilanţ imagistic evaluare extindere Bilanţ imagistic evaluare extindere locală, metastaze:locală, metastaze: ecoeco CT, CT, RMNRMN Eco endorectală, endovaginală pentru Eco endorectală, endovaginală pentru

bilanţil local neo rectalbilanţil local neo rectal Rgr pulmonarăRgr pulmonară

Tratament: Tratament:

Chirurgical cel mai importantChirurgical cel mai important Rezecţia chirurgicală şi a Rezecţia chirurgicală şi a

metastazelor!metastazelor!

Chimioterapie adjuvantăChimioterapie adjuvantă

5 fluorouracil, levamisol5 fluorouracil, levamisol 5 fluorouracil, leucovorin5 fluorouracil, leucovorin IrinotecanIrinotecan metotrexatmetotrexat mitomicinămitomicină

Radioterapie Radioterapie

Nu este eficace pentru cancerul de Nu este eficace pentru cancerul de coloncolon

DA pentru neo de rectDA pentru neo de rect

Cancerul de rectCancerul de rect

Radiosensibil!Radiosensibil! Chimio-radioterapie preoperatorie Chimio-radioterapie preoperatorie

pentru reducerea stadiului indicată pentru reducerea stadiului indicată în unele cazuri.în unele cazuri.

Prognostic Prognostic

Cel mai bun dintre cancerele Cel mai bun dintre cancerele digestivedigestive

Important diagnosticul precoceImportant diagnosticul precoce