TUMORILE STOMACULUITUMORILE STOMACULUI

Tumorile benigneTumorile benigne

Tumorile Tumorile benignebenigne

I.I. - rare ( 4-8% din TG)- rare ( 4-8% din TG)

Clasificare:Clasificare: (OMS 1977) (OMS 1977)1) 1) epitelialeepiteliale – adenom – adenom2) 2) neepitelialeneepiteliale - musculatură netedă – leiomiom- musculatură netedă – leiomiom

- alte tumori – lipom, fibrom, neurinom- alte tumori – lipom, fibrom, neurinom3) 3) lleziuni pseudotumorale (T - LIKE)eziuni pseudotumorale (T - LIKE)

- polip hiperplazic inflamator- polip hiperplazic inflamator- hamartoamele (Peutz-Jegher)- hamartoamele (Peutz-Jegher)- heterotipii – pancreas, gl. Bruner- heterotipii – pancreas, gl. Bruner- boala Menetrier- boala Menetrier

4) 4) ttumori carcinoide – benigne umori carcinoide – benigne posibil malignizare, posibil malignizare, METAMETA

Tumorile Tumorile benignebenigne

Clinic:Clinic:• vvârstă mijlocieârstă mijlocie

• ssindrom pseudoulcerosindrom pseudoulceros

• ttulburări dispepticeulburări dispeptice

• HDS – anemii severeHDS – anemii severe

Forme clinice: Forme clinice:

- - forme asimptomaticeforme asimptomatice

- forme simptomatice- forme simptomatice

Tumorile Tumorile benignebenigne

Diagnostic:Diagnostic:

- - rar – clinic - obişnuit – faza complicaţilor

- hemoragice- ocluzive

- degenerative

- endoscopie – biopsie – dg. anatomo-patologic

- radiologic – caracteristic de tumoră benignă (70-80% din cazuri)

- de certitudine – examen histopatologic al piesei operatorii

Tumorile stomaculuiTumorile stomacului

TratameTratamennt – chirurgicalt – chirurgical

Indicaţii:Indicaţii:- imposibilitatea endoscopiei- imposibilitatea endoscopiei- polip pediculat sesil – peste 2 cm- polip pediculat sesil – peste 2 cm- durere, hemoragie, ocluzie- durere, hemoragie, ocluzie- neoplasm malign invaziv- neoplasm malign invaziv

Conduită:Conduită:- extirparea tumorii – examen histopatologic - extirparea tumorii – examen histopatologic

extemporaneuextemporaneu- - polipoză gastrică difuză – gastrectomie totalăpolipoză gastrică difuză – gastrectomie totală

Monitorizare:Monitorizare:- - polipi hiperplazici cu gastrită atrofică polipi hiperplazici cu gastrită atrofică

– – monitorizaremonitorizare endoscopică anualăendoscopică anuală

Cancerul gastricCancerul gastric

Generalitati

• a doua cauză de mortalitate la bărbaţi, după cancerul bronho pulmonar

• a patra cauză de mortalitate la femei

• în ultimele decenii – reducerea semnificativă a incidenţei şi mortalităţii prin cancer gastric

• totuşi cauză majoră de morbiditate şi mortalitate

Epidemiologie

Variaţii geograficeVariaţii geografice- iincidenţă 7,5 ncidenţă 7,5 oo//oooooooo SUA (SUA (albialbi) - ) - 95,5 95,5 oo//oooooooo JaponiaJaponia- zzone cu înalt risc – China, America de Sud şi Centrală, Japoniaone cu înalt risc – China, America de Sud şi Centrală, Japonia- eemigraţii de aici – menţin incidenţa crescutămigraţii de aici – menţin incidenţa crescută- iincidenţncidenţa diferita in funcite de a diferita in funcite de sex sex : : SUA – 10,4 / 4,4 ‰ SUA – 10,4 / 4,4 ‰ - - B/FB/F- Europa-Europa- mari variaţii: Portugalia 31,9/14,6 ‰, Austria 21,6/11,3 mari variaţii: Portugalia 31,9/14,6 ‰, Austria 21,6/11,3

‰, Italia 20,7/9,4 ‰‰, Italia 20,7/9,4 ‰- UE mortalitatea prin CG - locul IV (Europa de Nord 19,9/10,4 UE mortalitatea prin CG - locul IV (Europa de Nord 19,9/10,4

‰)‰)- iin România 28 ‰ bărbaţi – cea mai ridicată valn România 28 ‰ bărbaţi – cea mai ridicată valooare din Europa are din Europa

CentrCentraală şi de Estlă şi de Est- vvariaţii epidemiologiceariaţii epidemiologice

- localizare- localizare- tip histologic- tip histologic- geografice- geografice

- noncardiale- noncardiale- tip intestinal- tip intestinal

Epidemiologie

• sscăderea incidenţei CG în lumecăderea incidenţei CG în lume• iin statele civilizate cresc tumorile cardialen statele civilizate cresc tumorile cardiale• iin SUA a crescut de 4 ori cancerul cardialn SUA a crescut de 4 ori cancerul cardial

- esofagul Barett – pre- esofagul Barett – pre--neoplazieneoplazie- scăderea fibrelor vegetale în alimentaţie- scăderea fibrelor vegetale în alimentaţie

• iincidenţa CG creşte odată cu vârsta 50-70 anincidenţa CG creşte odată cu vârsta 50-70 ani• pprevalenţărevalenţă : : B/F = 2/1B/F = 2/1• ccancerul cardiei e de 6 ori mai frecvent la bărbaţii ancerul cardiei e de 6 ori mai frecvent la bărbaţii

albialbi• ddiferenţe etnice în aceleaşi zoneiferenţe etnice în aceleaşi zone• sstatutul socioeconomic:tatutul socioeconomic:

- cancerul cardial – nivel înalt- cancerul cardial – nivel înalt- cancerul distal – - cancerul distal – nivel scazutnivel scazut

Etiopatogenie

Rolul Helicobacter pylori Rolul Helicobacter pylori • iinfecţia cu Helycobacter nfecţia cu Helycobacter pylori pylori (Marshall 1983)(Marshall 1983)

• 1994 – H.P. Este definit ca agent cancerigen1994 – H.P. Este definit ca agent cancerigen

• aactual – controversectual – controverse

• sstudii epidemiologice – asocierea H.P. – C.G.tudii epidemiologice – asocierea H.P. – C.G. - prevalenţa infecţiei cu H.P. a scăzut în statele - prevalenţa infecţiei cu H.P. a scăzut în statele civilizate civilizate şi şi incidenta incidenta C.G.C.G. ( (rol şi dieta)rol şi dieta) - nivel socioeconomic redus: - nivel socioeconomic redus:

- creşte prevalenţa H.P.- creşte prevalenţa H.P.- creşte C.G.- creşte C.G.

Etiopatogenie

Prima ipotezaPrima ipoteza• H.P.- gastrită atroficăH.P.- gastrită atrofică• metaplazie intestinalămetaplazie intestinală• displazie de diferite gradedisplazie de diferite grade• carcinom gastriccarcinom gastric

Cancerul cardiei – asociat puţin cu H.P.Cancerul cardiei – asociat puţin cu H.P.Cancer difuz – cancer nonatroficCancer difuz – cancer nonatroficCancer tip intstinal – gastită atroficăCancer tip intstinal – gastită atrofică

Etiopatogenie

A doua ipoteză – rolul iniţial al H.P. în modelul carcinogenetic

H.P. inflamaţie alterări ADN ADN alterat C.G.

A treia ipoteză – H.P. – agent promotor al cancerului gastric• accelerarea turn-overului celulelor gastrice• promovează carcinogeneza gastrică• rezecţia mucozală endoscopică

– eradicarea infecţiei H.P.– previne recidiva C.G.

H.P. – factor etiopatogenic important - nu absolut !

Etiopatogenie

Alţi agenţi infecţioşi asociaţi cu H.P.Alţi agenţi infecţioşi asociaţi cu H.P.

• Helicobacter Heilmannii (carcinom, limfom)Helicobacter Heilmannii (carcinom, limfom)

• Mycoplasma în A.D.N. celulelor tumoraleMycoplasma în A.D.N. celulelor tumorale

• Streptococ; Rhizopus MicrosporusStreptococ; Rhizopus Microsporus

• Paraziţi – Anisakis simplex (peşte crud)Paraziţi – Anisakis simplex (peşte crud)

Nu s-a demonstrat rolul lor etiologicNu s-a demonstrat rolul lor etiologic

Etiopatogenie

Virusul Ebstein – Barr

• datele asocierii cu C.G. – limitate

• virusul a fost izolat în:- adenocarcinoame gastrice

- carcinoame gastrice (Japonia, China)

Mecanism carcinogenetic incert

Etiopatogenie

Chirurgia gastricăChirurgia gastrică• Risc crescut după 15 – 20 ani (1992) 1,5 la 3Risc crescut după 15 – 20 ani (1992) 1,5 la 3

- după rezecţia pentru U.G.- după rezecţia pentru U.G.- mai puţin după vagotomie sau R.U.D.- mai puţin după vagotomie sau R.U.D.

• Explicaţii: patternul gastritei asociatăExplicaţii: patternul gastritei asociată- U.D. – gastrita antrală- U.D. – gastrita antrală- U.G. – gastrita difuză – corporealo – fundică- U.G. – gastrita difuză – corporealo – fundică- după Bilroth II mai frecvent- după Bilroth II mai frecvent

Factorii incriminanţiFactorii incriminanţi

rrefluxul duodeno-gastric efluxul duodeno-gastric alcalinizează bontul gastric alcalinizează bontul gastric prolifprolifeerări rări bacteriene, creşterea nitrozităţii localebacteriene, creşterea nitrozităţii locale

RiscRisc- Creşterea pH peste 4Creşterea pH peste 4- Flora microbianăFlora microbiană- Acizi biliari neconjugaţiAcizi biliari neconjugaţi

Etiopatogenie

Gastrita atrofică şi metaplazia intestinală• Modificările patologice cele mai apropiate Modificările patologice cele mai apropiate

carcinomului gastric – exceptând displazia gastrică carcinomului gastric – exceptând displazia gastrică în cascadă Correa a carcinomatozei multistadialeîn cascadă Correa a carcinomatozei multistadiale

GastritaGastrita- acţiunea factorilor etiologici de mediu- acţiunea factorilor etiologici de mediu- H.P.- H.P.- excesul NaCl- excesul NaCl

StimulareaStimularea - celulelor gastrice- celulelor gastrice- diferenţierea aberantă a celelor intestinală- diferenţierea aberantă a celelor intestinală- adenocarcinom intestinal - adenocarcinom intestinal

EtiopatogenieTipuri de metaplazie intestinală:Tipuri de metaplazie intestinală:

• Tipul I Tipul I - celule absorbtive- celule absorbtive- celule Paneth- celule Paneth- secretante de mucus- secretante de mucus

• Tipul IITipul II- incomplet cel. acide şi neutre- incomplet cel. acide şi neutre

• Tipul IIITipul III- incomplet – cel - incomplet – cel sulfomucinesulfomucine

Risc major: tipul III metaplazieRisc major: tipul III metaplazie

- anomali genetice ADN (celule gastrice asemănătoare celulelor - anomali genetice ADN (celule gastrice asemănătoare celulelor neoplazice)neoplazice)- mutaţii ale genei P53- mutaţii ale genei P53

Etiopatogenie

BOALA ULCEROASĂ

- H.P. - H.P. element patogenic comun element patogenic comun- relaţia UG-CG controversată- relaţia UG-CG controversată- potenţialul malign al UG extrem de redus- potenţialul malign al UG extrem de redus- posibilitatea reepitelizării ulcerului malign (demonstraţii - posibilitatea reepitelizării ulcerului malign (demonstraţii

histologice)histologice)

REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN

- argumente epidemiologice B.R.G.E. - argumente epidemiologice B.R.G.E. C. cardia C. cardia- risc relativ - risc relativ

- 43,5 pentru adenocarcinom esofagian- 43,5 pentru adenocarcinom esofagian- 4,4 pentru adenocarcinom de cardia- 4,4 pentru adenocarcinom de cardia

- obezitatea, esofag Barrett- obezitatea, esofag Barrett- endoscopic – metaplazie intestinalăpe cardia – tip I, II, - endoscopic – metaplazie intestinalăpe cardia – tip I, II,

IIIIII- mecanism neprecizat- mecanism neprecizat

Etiopatogenie

BOALA MÉNÉTRIER- gastropatia hipertrofică Menetrier în relaţia cu CG - gastropatia hipertrofică Menetrier în relaţia cu CG rol minorrol minor

POLIPII ŞI POLIPOZA GASTRICĂ- leziuni protruzive ce depăşesc înălţime mucoasa gastrică învecinată- 2-3% din endoscopii- mai frecvenţi în anemia Biermer

Risc- polipii adenomatoşi 75%- polipii adenomatoşi 75%- hamartoşi, hiperplazici 2%- hamartoşi, hiperplazici 2%- polipi adenomatoşi peste 2 cm risc 40%- polipi adenomatoşi peste 2 cm risc 40%

-- prezenţa leziunilor de displazie la nivelul polipilor gastrici prezenţa leziunilor de displazie la nivelul polipilor gastrici - consecinţă a metaplaziei intestinale- consecinţă a metaplaziei intestinale- displazia – anomali ale morfologiei epiteliului gastric- displazia – anomali ale morfologiei epiteliului gastric

- nucleare- nucleare- creşte raportul N/C- creşte raportul N/C

Etiopatogenie

Clasificare şi diagnosticul displaziei gastriceClasificare şi diagnosticul displaziei gastrice

Model Padova defineşte:Model Padova defineşte:

- neoplazia gastrică – proces continuu- neoplazia gastrică – proces continuu

- displazia – neoplazie preinvazivă- displazia – neoplazie preinvazivă

Acest model are 5 grade de neoplazie:Acest model are 5 grade de neoplazie:

- fără displazie - fără displazie

- indefinită pentru displazie- indefinită pentru displazie

- neoplazie noninvazivă- neoplazie noninvazivă

- suspect cancer invaziv- suspect cancer invaziv

- cancer gastric definit- cancer gastric definit

Etiopatogenie

FACTORII ALIMENTARI- nitriţii – nitrozamine- nitriţii – nitrozamine- consumul crescut de sare- consumul crescut de sare- consumul de fructe şi vegetale – rol protector- consumul de fructe şi vegetale – rol protector

RADIAŢIILE IONIZANTE- demonstrat – pacienţii Hiroshima-Nagasaki – efect de tip linear doză-- demonstrat – pacienţii Hiroshima-Nagasaki – efect de tip linear doză-răspunsrăspuns- risc mic 6,5%- risc mic 6,5%- radioterapia – creşte de 2 – 4 ori riscul - radioterapia – creşte de 2 – 4 ori riscul

ANEMIA PERNICIOASĂ- risc de 2 – 3 ori mai mare decât la populaţia generală- risc de 2 – 3 ori mai mare decât la populaţia generală- asociat cu aclorhidria prelungită- asociat cu aclorhidria prelungită- popularea microbiană- popularea microbiană- nitrozarea alimentelor şi nitriţilor din alimente- nitrozarea alimentelor şi nitriţilor din alimente- risc crescut de tumori carcinoide - risc crescut de tumori carcinoide

– – consecinţă a hipergastrinemiei cuconsecinţă a hipergastrinemiei cu proliferare neuro-endocrinăproliferare neuro-endocrină- - problema reacţiilor adverse a utilizării “a la long” - antisecretor H2problema reacţiilor adverse a utilizării “a la long” - antisecretor H2

Etiopatogenie

ALŢI FACTORI- fumatul- fumatul- alcoolul- alcoolul- expunerea la azbest- expunerea la azbest

TRATAMENTUL ANTISECRETORTRATAMENTUL ANTISECRETOR- carcinoide prin hipergastrinemie (neconfirmat)- carcinoide prin hipergastrinemie (neconfirmat)

FACTORI GENETICI ŞI FAMILIALIFACTORI GENETICI ŞI FAMILIALI- riscul de CG la rudele de grd. I de 2-3 ori mai mari- riscul de CG la rudele de grd. I de 2-3 ori mai mari- aglomerarea familială – infecţia HP- aglomerarea familială – infecţia HP- grupul sanguin AII- grupul sanguin AII- anomalii genetice- anomalii genetice- efectul oncogenelor - efectul oncogenelor

– – inactivarea genelor supresoare aleinactivarea genelor supresoare ale ccarcinogenezeiarcinogenezei

Anatomie patologica

După localizareDupă localizare- CG distal (antro-piloric)- CG distal (antro-piloric)

- 50-60% - infecţie HP- 50-60% - infecţie HP- CG proximal (cardia)- CG proximal (cardia)

- tip I – joncţiune EG- tip I – joncţiune EG- tip II – esofag inferior- tip II – esofag inferior- tip III – subcardial- tip III – subcardial

- prevalenţa mică a HP- prevalenţa mică a HP- creşte incidenţa C cardiotuberozitar - creşte incidenţa C cardiotuberozitar

paralel cu paralel cu eradicarea HP eradicarea HP- în SUA - în SUA depăşeşte C. depăşeşte C. bbrronho-onho-

pulmonarpulmonar- asocierea - asocierea

- B.R.G.E.- B.R.G.E.- obezitatea- obezitatea

Anatomie patologica

Microscopic

- forme precoce (incipiente)- forme precoce (incipiente)

- - leziune limitată la mucoasă şi leziune limitată la mucoasă şi submucoasăsubmucoasă

- forme avansate - forme avansate

- - depăşeşte muscularadepăşeşte musculara

Cancerul gastric superficial Early gastric cancer

tip Itip I - - protruziv protruziv

tip IItip II - - plat (tip II)plat (tip II)IIaIIa - supradenivelat - supradenivelat IIbIIb - - plat plat IIcIIc - deprimat - deprimat

tip IIItip III - escavat (tip III)- escavat (tip III)

Forme avansate de cancer gastricClasificarea BORMANN

- tipul I - polipoid- endoluminal- bine delimitat, neulcerat- mucoasa atrofică

- tipul II- formă ulcerativă- tumoră bine delimitată- mucoasă palidă

- tipul III- formă mixtă ulcero-infiltrativă- tumoră cu ulceraţie imprecis delimitată- mucoasă infiltrativă

- tipul IV- formă difuz infiltrativă (ulcerată sau neulcerată)

Forme particulare

LINITA PLASTICĂLINITA PLASTICĂ

- forma tipica a cancerului infiltrativ- forma tipica a cancerului infiltrativ- adenocarcinom cu celule in inel cu pecete- adenocarcinom cu celule in inel cu pecete- invadează toate - invadează toate straturile peretelui gastricstraturile peretelui gastric - stromă bogată în ţesut fibros- stromă bogată în ţesut fibros- prognostic nefavorabil- prognostic nefavorabil

Clasificarea histologică a cancerului gastric

- dificilă

- heterogenă cu zone diferite histologic

- tipul histologic definit după celulele cele mai diferenţiate

- gradingul – după populaţia celulară cel mai puţin diferenţiată

- prezenţa infiltratului limfocitar peritumoral

- secreţia de mucus

Clasificarea anatomopatologica a

cancerului gastricCLASIFICAREA LAURENCLASIFICAREA LAUREN – 1965 (cea mai importantă) – 1965 (cea mai importantă)

• Două tipuri majore de adenocarcinom GDouă tipuri majore de adenocarcinom G- tipul intestinal - tipul intestinal

– – caracterizat prin diferenţiere glandulară (stomacul caracterizat prin diferenţiere glandulară (stomacul distal distal

ulcerează precedat de lunga fază preneoplazică)ulcerează precedat de lunga fază preneoplazică)- tipul difuz - tipul difuz

– – celule tumorale izolate sau în grupuri micicelule tumorale izolate sau în grupuri mici- mucus intracelular - mucus intracelular inel cu pecete inel cu pecete

CLASIFICAREA OMSCLASIFICAREA OMS – complexă, variată – complexă, variată- adenocarcinoame- adenocarcinoame

- tubular- tubular- papilar- papilar- coloid (mucipar)- coloid (mucipar)- altele- altele

Extensie - diseminareMODALITĂŢI DE EXTENSIE

- din aproape în aproape – perete gastric- ulterior structuri învecinate

După dezvoltare 2 tipuri patobiologice de cancer precoce:- superficial nonagresiv – tardiv invazie ganglionara, meta- profund agresiv – rapid invazie ggl, meta

DISEMINARE- propagare directă- transcelomică (Krukenberg, t. Bluner)- limfatică – GG

- perigastrici- vase- retroperitoneu- Virchow

- hematogenă – v. portă, multiplă, tardivă- implantare intralumenală- transplantare chirurgicală: puncţii, dren, incizii

IMUNOHISTOCHIMIA- pentru diferenţierea metastazelor CG de alte adenocarcinoame

Tablou clinic

CG incipientCG incipient- latenţă- latenţă- polimorfism- polimorfism- nespecificitate- nespecificitate

Istorie naturalăIstorie naturală- lungă- lungă- perioadă- perioadă

- latenţă absolută- latenţă absolută- latenţă relativă- latenţă relativă

Manifestări cliniceManifestări clinice- numeroase- numeroase- adesea izolate- adesea izolate- analiză atentă - analiză atentă → diagnostic precoce→ diagnostic precoce

Tablou clinic

DEBUTDEBUT- insidios, lent, fără episod declanşator- simptome digestive, tetanie, discrete

DEBUT LATENTDEBUT LATENT- - complet latent- în faze avansate – curabile- relevate de meta

FORME NEDUREROASE ::- debut comun progresiv- debut comun progresiv- - tulburari tulburari dispepticdispepticee banal banalee- tulburări de apetit – scădere ponderală- tulburări de apetit – scădere ponderală- greaţă, vărsături (90-95%)- greaţă, vărsături (90-95%)- disfagie- disfagie- tulburări intestinale (constipaţie/diaree)- tulburări intestinale (constipaţie/diaree)- durere epigastrică- durere epigastrică- hematemeză, melenă – 20%- hematemeză, melenă – 20%

Tablou clinicSIMPTOME GENERALE

- atrag atenţia- atrag atenţia- sindrom anemic sau subfebrilităţi- sindrom anemic sau subfebrilităţi

EXAMEN OBIECTIV- - incipientincipient = normal = normal

- sensibilitate nespecifică epigastrică- sensibilitate nespecifică epigastrică- - avansatavansat

- tumoră epigastrică- tumoră epigastrică- facies palid, denutriţia- facies palid, denutriţia- metastaze- metastaze- hepatomegalie- hepatomegalie- adenopatie supraclaviculară stângă- adenopatie supraclaviculară stângă

- - semn Vierchoff-Troisiersemn Vierchoff-Troisier- T. Kruckenberg- T. Kruckenberg- semnul Blumer (- semnul Blumer (fundul de sacfundul de sac Douglas ) Douglas )- infiltrare ombilicală (noduli - infiltrare ombilicală (noduli ssister ister Mary Mary - -

Joseph)Joseph)

Tablou clinic

MANIFESTĂRI PARANEOPLAZICE (20%)

• Tromboflebita migratorie (S. Trouseau)Tromboflebita migratorie (S. Trouseau)

• Sindromul secreţiei inadecvateSindromul secreţiei inadecvate ADH ADH – edeme, – edeme, tulburări neuro-psihice, oligurie (S. Schwartz-tulburări neuro-psihice, oligurie (S. Schwartz-Bartter)Bartter)

• Glomerulonefrita prin complexe imuneGlomerulonefrita prin complexe imune

• Acantozis nigransAcantozis nigrans

• Diabet insipidDiabet insipid

• DermatomiozităDermatomiozită

Explorări paraclinice

Biologic:- stadiul iniţial = normale- stadiul iniţial = normale- stadii avansate - stadii avansate

- - anemie hipocromă, microcitarăanemie hipocromă, microcitară- sideremie scăzută- sideremie scăzută- anemie macrocitară – rar- anemie macrocitară – rar- teste inflamatorii- teste inflamatorii

Radiologic:- tehnici variate- tehnici variate- leziuni peste 0,5 cm- leziuni peste 0,5 cm- modificări de relief, peristaltism- modificări de relief, peristaltism

- tumori vegetante – lacună malignă- tumori vegetante – lacună malignă- tumori ulcero-vegetante – nişă în lacună- tumori ulcero-vegetante – nişă în lacună- tumori ulcerate – nişă malignă- tumori ulcerate – nişă malignă- nişă în formă de menisc- nişă în formă de menisc- nişă triunghiulară – bază largă de implantare- nişă triunghiulară – bază largă de implantare- tumori infiltrative – rigiditate - tumori infiltrative – rigiditate → → “plută pe valuri”“plută pe valuri”

Explorări paracliniceExplorări paraclinice

Endoscopia digestivă superioară- explorarea de bază

- diagnostic precoce- diagnostic tardiv (avansat)

Dg. precoce – clasificarea Murakami

Forme avansate – clasificare Borrmann

Cromoendoscopia

Ecoendoscopia - stadializare preterapeutică- conduită terapeutică- monitorizarea pacienţilor

Explorari paracliniceExplorari paracliniceMARKERII ONCOGENIMARKERII ONCOGENI• Nu în diagnosticul precoceNu în diagnosticul precoce• Lipsa de sensibilitate, specificitateLipsa de sensibilitate, specificitate• Forme avansateForme avansate

- antigenul CE- antigenul CE- alfa proteina- alfa proteina- CA 19-9- CA 19-9

BILANŢUL EXTENSIEI TUMORALEBILANŢUL EXTENSIEI TUMORALE- radiografia toracică – meta PL-P, osoase- radiografia toracică – meta PL-P, osoase- ecografia abdominală- ecografia abdominală- CT abdominală - CT abdominală

- extensie organe vecine- extensie organe vecine- meta cerebrale- meta cerebrale

STADIALIZARE ŞI PROGNOSTICSTADIALIZARE ŞI PROGNOSTIC- sistemul TNM- sistemul TNM

Complicatii

- hemoragia – hematemeză, melenă (10%)- hemoragia – hematemeză, melenă (10%)

- hemoragii oculte – anemia- hemoragii oculte – anemia

- stenoze orificiale- stenoze orificiale

- perforaţia tumorală- perforaţia tumorală

- invazia în ţesuturi şi organe vecine- invazia în ţesuturi şi organe vecine

- fistula gastro-colică- fistula gastro-colică

- manifestări- manifestări

- paraneoplazice- paraneoplazice

- metastatice- metastatice

Diagnostic- pozitiv- pozitiv- diferenţial- diferenţial

- ulcerul gastric benign- ulcerul gastric benign- limfom gastric- limfom gastric- tumori submucoase- tumori submucoase- tumori benigne- tumori benigne- gastropatii specifice- gastropatii specifice-- precoce precoce

- populaţia asimptomatică – screening- populaţia asimptomatică – screening- populaţia simptomatică- populaţia simptomatică

PROGNOSTIC- vârstă- vârstă- localizare- localizare- histologie- histologie- imunohistochimie- imunohistochimie

RATA SUPRAVIEŢUIRII

SUPRAVIEŢUIREA LA 5 ANISUPRAVIEŢUIREA LA 5 ANI

- stadiul 0 – peste 90%- stadiul 0 – peste 90%- stadiul I – 50-85%- stadiul I – 50-85%- stadiul II – 20%- stadiul II – 20%- stadiul III – 15%- stadiul III – 15%- stadiul IV – sub 5%- stadiul IV – sub 5%

TRATAMENTULTRATAMENTUL

abordat actual:abordat actual:- chirurgical- chirurgical- chimioterapie- chimioterapie- radioterapie- radioterapie

Tratamentul chirurgical- singura potenţial curativă- singura potenţial curativă

- laparotomia- laparotomia- explorarea întregului abdomen- explorarea întregului abdomen- pentru excluderea bolii metastatice- pentru excluderea bolii metastatice- aprecierea mobilităţii şi extensiei la distanţă a - aprecierea mobilităţii şi extensiei la distanţă a

tumorii tumorii primare primare- obiectivele intervenţiei- obiectivele intervenţiei

- curativă – boală localizată- curativă – boală localizată- pasivă – boală avasată- pasivă – boală avasată

CHIRURGIA CURATIVĂCHIRURGIA CURATIVĂ- procedeul ales ţine de:- procedeul ales ţine de:

- extensia locală şi generală (stadiu)- extensia locală şi generală (stadiu)- localizarea tumorii- localizarea tumorii- modalităţile de extensie (ganglioni, perete – - modalităţile de extensie (ganglioni, perete –

profunzimeprofunzime - înălţime)- înălţime)

Tratamentul chirurgicalDECI:DECI: - îndepărtarea tumorii- îndepărtarea tumorii

- tranşa de secţiune – securitate oncologică (proximal, distal)- tranşa de secţiune – securitate oncologică (proximal, distal)- limfadenectomie perigastrică (omentectomie D1, D2)- limfadenectomie perigastrică (omentectomie D1, D2)- refacerea continuităţii digestive- refacerea continuităţii digestive

GASTRECTOMIE LĂRGITĂ EXTINSĂ- splenectomie, pancreatectomie corpreocaudală, - splenectomie, pancreatectomie corpreocaudală,

colectomie segmentară, hepatectomie atipicăcolectomie segmentară, hepatectomie atipică

GASTRECTOMII PALEATIVE - CG avansate - CG avansate - nu respectă regulile oncologice- nu respectă regulile oncologice

ALTE OPERAŢII DE NECESITATE (CG orificiale)- GEA- GEA- gastrostomia- gastrostomia- jejunostomia- jejunostomia

TRATAMENTUL ENDOSCOPICTRATAMENTUL ENDOSCOPIC

- endoscopie terapeutică- endoscopie terapeutică

- rezecţie mucoasă - rezecţie mucoasă terapeuticăterapeutică

RADIOTERAPIARADIOTERAPIA

- externă/peroperatorie- externă/peroperatorie

CHIMIOTERAPIACHIMIOTERAPIA

- scheme - protocoale- scheme - protocoale

Strategii în funcţie de stadiuStrategii în funcţie de stadiu

- - stadiul Iastadiul Ia (T (T11, N, N00, M, M00))- rezecţie mucozală endoscopică- rezecţie mucozală endoscopică- rezecţie tumorală în bloc- rezecţie tumorală în bloc- gastrectomie – după localizare- gastrectomie – după localizare

- - stadiul Ibstadiul Ib (T (T22, N, N00,M,M00 – T – T11, N, N11, M, M00))- gastrectomie standard - gastrectomie standard ++ limfadenectomie limfadenectomie

- - stadiul IIstadiul II (T (T33, N, N00, M, M00 – T – T22, N, N11, M, M00 – T – T11, N, N22, M, M00))- gastrectomie totală/paţială- gastrectomie totală/paţială

- - stadiul IIIstadiul III- gastrectomie standard sau extinsă- gastrectomie standard sau extinsă- tratament adjuvant (R1 – R2)- tratament adjuvant (R1 – R2)- limfadenectomie – discuţii- limfadenectomie – discuţii

- - stadiul IVstadiul IV- radio – chimioterapie paliativă- radio – chimioterapie paliativă

TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR – după natura lorTRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR – după natura lor

STADIALIZARESTADIALIZARE• STD.0: Tis N0 M0STD.0: Tis N0 M0

• STD.Ia : T1 N0 M0STD.Ia : T1 N0 M0

• STD. Ib : T1N1M0, T2N0M0STD. Ib : T1N1M0, T2N0M0

• STD.II : T1N2MO, T2N1M0, T3NOMOSTD.II : T1N2MO, T2N1M0, T3NOMO

• STD.IIIa : T2N2M0, T3N1M0, T4N0M0STD.IIIa : T2N2M0, T3N1M0, T4N0M0

• STD.IIIb: T3N2M0STD.IIIb: T3N2M0

• STD.IV : T4N1-3M0, T1-3N1-3M0, STD.IV : T4N1-3M0, T1-3N1-3M0, oriceT,oriceN,M1oriceT,oriceN,M1