1
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE ,,GR.T.POPA“ IAŞI
FACULTATEA DE MEDICINĂ
TEZĂ DE DOCTORAT
Screeningul cancerului colorectal la
populaţia cu risc mediu din
judeţul Suceava
Coordonator ştiinţific:
Prof. Univ. Dr. ANCA VICTORIŢA TRIFAN
Doctorand:
Dr. LILIANA CROITORU
IAŞI 2010
2
INTRODUCERE........................................................................................................................... 3
PARTEA GENERALĂ
Capitolul I. Cancerul colorectal: o problemă de sănătate publică ……………………….…...5 Capitolul II. Mecanismele genetice ale carcinogenezei colorectale ..........................................5 Capitolul III. Polipul adenomatos: leziune premalignă şi factor de risc major pentru
cancerul colorectal ……………………………………………………………………...5 Capitolul IV. Screeningul cancerului colorectal : metode şi strategii ………….……………5
PARTEA PERSONALĂ
Capitolul V. Motivaţiile şi obiectivele cercetării……..............................................…...……....6 Capitolul VI. Participanţi şi metode de studiu ............................................................................8 Capitolul VII. Screeningul cancerului colorectal la populaţia cu risc mediu din judeţul
Suceava prin utilizarea testului pentru hemoragii oculte în scaun ................ 10 VII.1. Obiectivele cercetării ......................................................................................... 10 VII.2. Material şi metode de studiu ............................................................................. 10 VII.3. Rezultate ........................................................................................................... 11 Capitolul VIII. Performanţe. Dificultăţi şi limite ale studiului. Direcţii viitoare de cercetare .............................................................................................................. 26 CONCLUZII GENERALE ........................................................................................................30 Bibliografie selectivă ................................................................................................................. 32
3
Introducere
Cauză majoră de morbiditate şi mortalitate, cancerul colorectal (CCR) reprezintă una dintre principalele probleme de sănătate publică la nivel mondial. Astfel, cancerul colorectal este a doua cauză de deces prin cancer în ţarile vestice, ocupă un nefericit loc trei ca incidenţă a cancerului în SUA, iar în lume se înregistrează anual aproximativ un milion de cazuri noi şi peste 500.000 decese.
În ţara noastră, prevalenţa cancerului colorectal a crescut îngrijorător în ultimele două decade, existând o tendinţă de a depăşi cancerul gastric care era tipul de malignitate digestivă predominant în România. Astfel, incidenţa cancerului colorectal aproape s-a dublat într-o singură decadă, de la 10,1/100.000 locuitori în 1989 la 18,5/100.000 locuitori în 1999, ajungându-se acum la 23/100.000 locuitori. Ratele de supravieţuire la 5 ani în cancerul colorectal sunt în funcţie de stadiul în care este diagnosticată boala, fiind de peste 90% când neoplazia este localizată numai la peretele colonic, de 40-60% când există extensie regională şi de doar 5% în caz de metastaze la distanţă.
Incidenţa în creştere, mortalitatea ridicată, costurile umane şi financiare ale cancerului colorectal au determinat eforturi considerabile în multe ţări în vederea detectării acestei boli maligne într-un stadiu precoce, curabil terapeutic, prin întroducerea programelor de screening populaţional.
Cancerul colorectal prezintă o oportunitate unică pentru screening, îndeplinind pe deplin criteriile stabilite de OMS: pe scurt, boala trebuie să reprezinte o problemă majoră de sănătate publică şi să poată fi depistată printr-un test accesibil şi lipsit de risc într-o fază precoce, curabilă terapeutic.
4
Studii randomizate, prospective, care au inclus zeci de mii de participanţi au demonstrat reduceri semnificative (15%-33%) ale mortalităţii prin cancer colorectal după o perioadă de urmărire care a variat între 8-13 ani de la iniţierea programelor de screening.
Screeningul CCR în România a demarat în 2003 şi se adresa populaţiei cu risc mediu şi crescut pentru această boală. Programul, iniţiat de Ministerul Sănătăţii şi coordonat de clinicile de gastroenterologie din centrele universitare, a folosit testul hemocult, dar datorită unor dificultăţi, în special de ordin financiar, a rămas la stadiul de program pilot.
Judeţul Suceava se află printre regiunile ţării cu incidenţă medie a CCR, dar mortalitatea prin această boală malignă este inacceptabil de ridicată ca urmare a diagnosticului stabilit într-o fază avansată a bolii. Până în momentul de faţă nu exită în această parte a ţării programe de screening pentru CCR, iar în viaţa reală diagnosticul acestei boli într-o fază precoce, terapeutic utilă, rămâne total nesatisfăcătoare. Ca medic practician, care şi-a dedicat ani îndelungaţi din viaţă pentru îngrijirea pacienţilor cu boli digestive din judeţul Suceava, am convingerea fermă a necesităţii unui program de screening pentru cancerul colorectal la populaţia cu risc mediu, element care justifică motivaţia alegerii prezentei cercetări pentru teza de doctorat.
5
PARTEA GENERALĂ
Capitolul I. Cancerul colorectal: o problemă de sănătate publică
În acest capitol este prezentată prevalenţa ridicată, la nivel mondial şi în ţara noastră, a cancerului colorectal, o adevărată problemă de sănătate publică.
Capitolul II. Mecanismele genetice ale carcinogenezei colorectale
Acest capitol prezintă sumar progresele geneticii şi biologiei moleculare din ultimile decade care au permis o nouă înţelegere şi interpretare a genezei cancerului colorectal.
Capitolul III. Polipul adenomatos: leziune premalignă şi factor de risc major pentru cancerul colorectal
În acest capitol se prezintă secvenţa adenom-carcinom cu argumentele epidemiologice, histologice, biologice, clinice şi terapeutice în favoarea dezvoltării cancerului colorectal din polipii adenomatoşi.
Capitolul IV. Screeningul cancerului colorectal : metode şi strategii
Acest capitol prezintă metodele şi strategiile de screening pentru cancerul colorectal care au devenit numeroase în ultimii ani, fiecare dintre ele având avantaje şi dezavantaje; în alegere testului trebuie ţinut seama de sensibiltatea şi specificitatea acestuia, de un raport cost/eficienţă favorabil şi de posibilitatea aplicării pe scară largă. Se prezintă pe rând detectarea hemoragiilor oculte fecale (pe bază de guaiac şi teste imunochimice), a ADN-ului fecal, sigmoidoscopia flexibilă, colonoscopia , clisma baritată cu dublu contrast, colonoscopia virtuală. Strategiile de screening diferă în funcţie de gradul de risc ( scăzut/mediu, înalt) al populaţiei care urmează să fie scrinată.
6
PARTEA PERSONALĂ
Capitolul V. Motivaţiile şi obiectivele cercetării
În momentul de faţă dispunem de dovezi clare în favoarea screeningului populaţiei cu risc mediu ( vârsta ≥ 50 ani) pentru cancerul colorectal; astfel, screeningul reduce incidenţa şi mortalitatea CCR prin depistarea acestuia într-o fază incipientă, curabilă terapeutic, precum şi prin detecţia şi extirparea (polipectomie) polipilor adenomatoşi premaligni rectali şi colonici.
În România asistăm la o creştere îngrijorătoare a incidenţei cancerului colorectal, care aproape s-a dublat în decursul unui deceniu (13%000 locuitori în 1994; 23%000 locuitori în 2005). Incidenţa cancerului colorectal variază semnificativ în functie de aria geografică, fiind mai mare pentru populaţia din vestul ţării ( judeţele Arad,Timiş, Caraş-Severin, Cluj); Suceava se afla printre judeţele cu incidenţă medie.
Supravieţuirea la 5 ani de la diagnostic este în relaţie directă cu stadiul cancerului colorectal, depăşind 90% din cazuri dacă boala este limitată la peretele intestinal şi scăzând la sub 5% în prezenţa metastazelor la distanţă. Din păcate, la noi în ţară majoritatea cazurilor sunt diagnosticate când tumora depăşeşte peretele intestinal şi consecutiv, supravieţuirea la 5 ani este redusă semnificativ.
Pe baza datelor prezentate sumar mai sus, societăţile profesionale din diferite ţări au propus strategii de screening pentru cancerul colorectal care diferă doar în alegerea testelor şi metodelor de screening în funcţie de resursele financiare ale fiecărei ţări.
Este necesar de subliniat că în ciuda progreselor semnificative din ultimii ani, nu dispunem nici în prezent de o metodă perfectă de screening pentru cancerul colorectal, fiecare metodă având avantaje şi limite. De asemenea, trebuie subliniat că eficacitatea oricărei metode de screening depinde în mare măsură de complianţa populaţiei screenate. În plus, preferinţa participanţilor la screening şi costurile
7
strategiei alese prezintă un rol important în derularea unui program de screening pentru cancerul colorectal.
În ţara noastră, în ciuda creşterii îngrijorătoare a incidenţei cancerului colorectal în ultimii ani, nu există în momentul de faţă un program naţional de screening pentru această boală.
În judeţul Suceava, mortalitatea prin cancer colorectal este inacceptabil de mare, situându-se între 14,5 şi 19,1 la 100.000 de locuitori conform datelor furnizate de Serviciul de Biostatistică şi Informatica Medicală din Direcţia de Sănătate Publică Suceava. Evident, rata mare a mortalităţii prin CCR este urmarea diagnosticului într-o fază avansată a bolii, când măsurile terapeutice sunt depăşite. Singura posibilitate de reducere a mortalităţii prin CCR este depistarea acestei boli într-un stadiu incipient, terapeutic util, cu alte cuvinte când este vindecabil, iar acest ţel poate fi atins numai prin implementarea unui program de screening; din păcate, până în momentul de faţă nu există un asemenea program pentru populaţia judeţului Suceava. Ca medic practician care şi-a dedicat ani îndelungaţi din viaţă îngrijirii pacienţilor cu boli digestive în această regiune a ţării, am ferma convingere de importanţa practică a unui asemenea program de screening la populaţia cu risc mediu (standard) din judeţul Suceava cu scopul de a depista CCR într-o fază precoce când măsurile terapeutice sunt eficiente.
Obiectivul principal a studiului nostru a fost depistarea cancerului colorectal
şi evaluarea fezabilităţii unui program de screening pentru cancer colorectal la populaţia cu risc mediu pentru această boală din judeţul Suceava utilizând testul pentru depistarea hemoragiilor oculte în scaun.
Obiectivele secundare ale cercetării au inclus : aprecierea nivelului de
cunoştinţe a problematicii cancerului colorectal la populaţia din judeţul Suceava, analiza unor factori de risc ( fumat, indice de masă corporală, alimentaţie, istoric familial) pentru cancerul colorectal, precum şi fezabilitatea unui screening pentru cancerul colorectal la rudele de gradul I ale pacienţilor cu această boală malignă utilizând colonoscopia ca metodă de screening.
8
Capitolul VI. Participanţi şi metode de studiu
Participanţi
Participanţii la studiu au fost persoane asimptomatice cu risc mediu (standard) pentru cancerul colorectal (vârstă de ≥ 50 ani, fără factori adiţionali pentru această boală malignă), cu domiciliul în judeţul Suceava cărora, într-o primă etapă, le-am trimis o invitaţie pentru a participa la un interviu cu medicul specialist gastroenterolog împreună cu medicul de familie; invitaţia era însoţită de un material informativ sumar privind CCR şi posibilităţile depistării acestuia într-un stadiu vindecabil prin cercetarea hemoragiilor oculte în scaun.
Participanţii care s-au prezentat la interviu au primit informaţii detaliate, adaptate nivelului de instrucţie şi înţelegere a fiecăruia, privind creşterea incidenţei CCR şi importanţa unui diagnostic precoce.
De asemenea, participanţii au primit informaţii complete privind testul pentru depistarea hemoragiilor oculte în scaun, instrucţiuni referitoare la efectuarea acestuia, iar celor care au acceptat intrarea în studiu li s-a înmânat testul Hemoccult-SENSA cu rugămintea returnării acestuia pentru interpretare. Celor care au acceptat participarea în studiu li s-a explicat că în cazul unui test pozitiv este nevoie de efectuarea unei colonoscopii, participantii primind informatii despre importanţa acestei metode pentru diagnosticul CCR, precum şi date sumare privind aspectele tehnice de efectuare a colonoscopiei.
9
Metode
Am ales ca strategie de screening testul pentru depistarea hemoragiilor oculte în scaun ( varianta comercială Hemocult-SENSA) pentru multiplele sale avantaje: costul redus, rata de complianţă a populaţiei acceptabilă, uşor de implementat la nivelul asistenţei medicale primare în condiţiile actuale ale sistemului sanitar de la noi din ţară.
Colonoscopia a fost efectuată la toţi participanţii cu test Hemocult-SENSA pozitiv.
Analiza statistică Analiza statistică a utilizat o serie de metode matematice implementate în
soft-ul utilizat pentru prelucrarea datelor (SPSS16.0), metode ce caracterizează valorile medii „normale” ale fenomenului studiat şi deviaţia standard; variabilele cantitative între cele două loturi (lotul de studiu şi lotul martor) au fost comparate utilizând testul t Student, iar parametrii calitativi între grupuri au fost evaluaţi prin testul Chi-pătrat.
10
Capitolul VII. Screeningul cancerului colorectal la populaţia cu risc mediu din
judeţul Suceava prin utilizarea testului pentru hemoragii oculte în scaun
Obiectivele cercetării
Scopul principal al studiului a fost depistarea cancerului colorectal şi evaluarea fezabilităţii unui program de screening pentru cancer colorectal la populaţia cu risc mediu pentru această boală din judeţul Suceava utilizând testul pentru depistarea hemoragiilor oculte în scaun.
Obiectivele secundare ale cercetării au inclus : aprecierea nivelului de cunoştinţe a problematicii cancerului colorectal la populaţia din judeţul Suceava, analiza unor factori de risc (fumat, indice de masă corporală, alimentaţie, istoric familial) pentru cancerul colorectal, precum şi fezabilitatea unui screening pentru cancerul colorectal la rudele de gradul I ale pacienţilor cu această boală malignă utilizând colonoscopia ca metodă de screening.
Participanţi şi metode
Participanţii la studiu au fost persoane asimptomatice cu risc mediu (standard) pentru cancerul colorectal (vârstă de ≥ 50 ani, fără factori adiţionali pentru această boală malignă), cu domiciliul în judeţul Suceava.
Strategia şi metodologia de screening pentru cancerul colorectal pe care le-am ales a avut în vedere posibilităţile de acces ale populaţiei şi percepţia acesteia asupra testelor de screening care vor fi utilizate, de resursele financiare, de aparatura şi personalul calificat disponibil.
Persoanele care au acceptat participarea în studiu, după anamneză amănunţită privind stilul de viaţă, antecedentele personale/familiale (istoric familial
11
de cancer colorectal şi calcularea indicelui de masă corporală, au primit informaţii complete privind testul de depistare a hemoragiilor oculte în scaun (Hemocult-SENSA) împreună cu recomandările dietetice şi instrucţiunile referitoare la efectuarea acestuia. În plus, toţi participanţii au fost informaţi că în cazul când testul este pozitiv, este nevoie de efectuarea unei colonoscopii, metodă care de asemenea a fost prezentată pe înţelesul fiecărui participant.
Participanţilor li s-a explicat clar că întregul program de screening este gratuit, iar cei care au acceptat intrarea în studiu au semnat consimţământul informat. Testele returnate au fost interpretate şi participanţilor cu test pozitiv li s-a efectuat colonoscopie.
Rezultate
Dintre cele 1116 persoane la care s-au trimis invitații, 546 (48,9%) s-au prezentat la interviu, iar dintre acestea 521 (46,7%) au acceptat să efectueze testul Hemoccult-Sensa; returnarea testelor pentru interpretare s-a obținut de la 501 persoane, astfel încât rata de răspuns globală (complianţa) a fost de 44,9% (fig.1).
Fig.1. Prezentarea schematică a rezultatelor (număr participanți, procentaj)
RATA DE PARTICIPARE (COMPLIANȚA)
Dintre cele 1116 persoane care au primit invitații pentru participare la programul de screening, 546 (48,9%) s-au prezentat la interviu, rata de răspuns fiind mai mare pentru sexul feminin (54,8%) și mai mică la bărbați (45,2%). Rolul întâlnirii cu medicul specialist gastroenterolog a fost hotărâtor în acceptarea
partiprezSenscons%); orgaîn veaceede p
deca
icipanțilorzenți la intsa care asidera comtotuși, est
anizată o îedere numea, am conpersoane in
Compada 60-90
TES
NET
1
1
2
2
r de a intrterviu, 521a fost retumplianța dte dificil, dîntâlnire p
mărul marensiderat ranvitate să
lianța a fani pentru
Fi
Tabel
STAȚI
TESTAȚI
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
50
17.
ra în progr1 au accepurnat pen
de la etapadacă nu chprealabilă e (mii sauata de răspparticipe l
fost mai mu ambele s
ig. 2. Comp
lul I. RataNumăr
total
501
615
‐59ani 60
.20% 1920.80%
12
ramul de sptat să intrntru interpa interviuluhiar imposîntre med
u zeci de mpuns globala studiu (
mare la fesexe (fig.2
plianţa în f
a de răspur %
44,9%
55,1%
0‐69ani 70
.20%
6.
23.70%
2
screening.re în studipretare deui, aceastasibil, ca în
dicul specimii de persală (comp(44,9%) și
femei decâ2).
funcţie de v
ns globalăBĂ
Numă
221 (4
359 (5
0‐79ani ≥
.80%
0.9
9.80%
. Astfel, diu si au prie 501 paa ar fi neobn programialist și tosoane) al plianța) cei nu la cei
ât la bărb
vârstă şi sex
ă (compliaĂRBAȚI
ăr (%)
44,1%)
58,37% )
≥80ani
90%1.60%
din cei 546imit testul
articipanți bișnuit de
mele de scroți participacestora da raportatprezenți l
bați ( tabe
x
anța) FEMEI
Număr (%)
280 (55,9%)
256 (41,63%
Bărbaț
Femei
6 participal Hemoccu
. Dacă mare (95
reening să panții, avâdin urmă. tă la număla interviu
elul I ) şi
)
% )
ți
anți ult-am ,42 fie
ând De ărul u.
i la
13
PERCEPȚIA PARTICIPANŢILOR PRIVIND CANCERUL COLORECTAL
Întrebările puse fiecărui participant la întâlnirea cu medicul specialist gastroenterolog şi medicul de familie sunt prezentate în tabelul II.
Tabelul II. Percepția participanților privind cancerul colorectal
ÎNTREBĂRI RĂSPUNS ( %) 1. Aveți informații despre ”cancerul
intestinului gros”? Dacă da, de unde (anturaj,rude, mass-media)
Da
Nu
2. CCR este o forma de cancer frecvent întâlnită în România?
Da Nu ştiu
3. CCR este o boală gravă care însă se poate trata sau una incurabilă care înseamnă moarte pentru pacient?
Gravă Incurabilă
Nu știu
4. CCR este mai frecvent sau mai rar după vârsta de 50 ani?
Mai frecvent Mai rar
Nu ştiu
5. Aveți/ați avut rude care suferă/au suferit de CCR?
Da Nu
6. Credeți că dacă aveți/ați avut rude cu CCR aveți risc mai mare să vă îmbolnăviți de cancer și dumneavoastră?
Da Nu ştiu
7. Credeți că depistarea CCR într-un stadiu inițial este urmată de vindecarea completă prin tratament adecvat?
Da
Nu știu
8. Aveți cunoștință despre programul de depistare a CCR la noi în țară?
Da
Nu
9. Aveți cunoștință despre testul pentru depistarea sângelui în scaun?
Da
Nu
”conCCRbărbstatiaces
ţară persfeca
Majoritndamnă boR ca o bobaţilor ( 8istic; acesstora mai r
La între" peste 9
soane (1,1ale.
tatea partiolnavul laoală incur5% versust elementridicată de
ebarea ,, 90% din %) aveau
icipanțilora moarte”.rabilă, carus 78%) (ft ar putea ecât a bărb
Fig.3. P
aveţi cunoparticipan
u cunoştinţ
2
Perc
Perc
14
r percep ca. De remare condamfig.3); fărăexplica în
baților la t
Percepţia b
oştinţe denți nu știaţe despre
22%
cepția bolisex
85
15%
cepția bolisex
4
ancerul coarcat că prmnă la moă însă ca
ntr-o anumtestare.
bolii ca incu
e programeau de asetestul de
78%
i pentru sumasculin
5%
i pentru sux feminin
olorectal croporţia feoarte, a fodiferenţel
mită măsur
urabilă
e de depiemenea prdepistare
ubiecții de
Incurabilă
Vindecab
ubiecții de
Incurabilă
Vindecabil
ca o boalăemeilor cafost mai mle să fie sră rata de
stare a CCrograme, a hemora
ă
bilă
lă
ă severă, care considmare decâsemnificatparticipar
CR la noiiar numa
agiilor ocu
care deră ât a tive re a
i în ai 6 ulte
munmed
AN
OBIC
(carn
Dintre nicipiul Sudiul rural (
F
NALIZA U
CEIUL AL
Majorit
ne de 2-4
cele 501 uceava şi (fig.4).
Fig.4. Distr
UNOR FA
LIMENTAR
tatea pers
ori/săptăm
D
MEDIU
persoanealte oraşe
ibuţia lotul
CTORI D
R
oanelor te
mână, lacta
34,
Distribuţia p
15
UL DE PR
e testate ,e ale jude
lui testat fu
DE RISC P
estate pre
ate, fructe
65
33%
persoanelorproven
5
ROVENIE
, 329 ( 6eţului; iar
uncţie de m
PENTRU
ezintă ca
e, legume )
5,67%
r funcţie denienţă
ENŢĂ
65,67 % )172 (34,
mediul de pr
U CANCER
obicei ali
) (fig.5).
e mediul de
UR
) aveau d,33% ) pr
rovenienţă
RUL COL
imentar o
UrbanRural
domiciliul roveneau
LORECTA
dietă mi
în din
AL
ixtă
16
Fig.5. Reprezenare grafică a lotului testat în funcţie de dietă
INDICELE DE MASĂ CORPORALĂ (ICM)
Distribuţia participanţilor testaţi funcţie de IMC este prezentată în fig.6. Peste jumătate (53,49%) dintre persoanele testate aveau un IMC ≥ 26 Kg /m2. Prelucrarea statistică comparativă a demonstrat că femeile supraponderale au fost în număr semnificativ mai crescut decât bărbaţii supraponderali. În ceea ce priveşte persoanele obeze (IMC ≥ 30 Kg /m2 ) nu se notează diferenţe semnificative între cele două sexe.
Fig.6.Reprezentarea grafică a distribuţiei persoanelor screenate funcţie de IMC şi sex
ACT
fizic
peri
fizic
mai
Fi
FUM
au f
difer
III ş
TIVITATEA
Majori
că mode
ioadă de
că intens
i mult de
ig.7. Repr
MATUL
Analiza
fost fumă
renţă sem
şi fig.8.)
A FIZICĂ
itatea pe
erată (m
cel puţin
să (munc
cât feme
rezentare
a statistică
tori peste
mnificativ s
050
100150200250300
A
rsoanelo
muncă de
n 20 de a
i agricole
eile, în pa
grafică a
ă a datelor
e 20 de a
statistică î
Activitate fizimoderată
282 (56,3
17
r testate
teren,
ani (fig.7
e, muncă
articular c
a distribuţ
fizi
r obţinute
ani, dintre
între cele
că Activitaușo
%)
131
7
( 56,3%
grădinăr
7). Bărba
ă pe şanti
cei din m
ţiei lotulu
ică
e a arătat c
care 72,
două sexe
ate fizică oară
A
1 (26,1%)
% ) au des
it etc) c
aţii au de
ier etc) s
mediul ru
ui testat fu
că 8,8 %
79 % băr
e (χ2 = 39
Activitate fizicintensă
88 (17,6%
sfăşurat
ca intens
sfăşurat
emnifica
ural.
uncţie de a
din perso
rbaţi şi 2
9.8, p <.00
că
%)
o activita
sitate pe
o activita
ativ statis
activitate
oanele test
7,3% fem
001) (tabe
ate
e o
ate
stic
ea
tate
mei,
elul
PER
CON
de aau fmajo
Tabelu
RSOANE T(Nr.50
NUMĂRPROCENT
Fig. 8. R
NSUMUL D
Imensaalcool ( la fost cele oritatea di
l III. Dist
ESTATE 01)
R T
Reprezentar
DE ALCOO
a majoritatocazii spcare nu
in mediul
050
100150200250300350400
Num
ăr p
acie
nți
tribuţia pe
NEFU
35 70,
rea grafică
OL
te a persoeciale, odau consurural) au r
Nefumători
352
18
ersoanelor
UMĂTORI
52 ,2%
a persoane
oanelor scrdată pe săpumat niciorecunoscu
>20 ani
Fumăto
67
8
r testate fu
elor testate
reenate auptămână / odată alcout un consu
<20 ani
ori
82
uncţie de d
FUM>20 ani
67 13,4%
e funcţie de
u declarat lună în c
ool şi doaum zilnic
Nef
Fum
Fum
durata fum
MĂTORI < 20
8% 16,
durata fum
un consuantitate mar puţini de alcool
fumători
mători >20 ani
mători <20 ani
matului
0 ani 82 ,4%
matului
um ocaziomică ), puţ
bărbaţi ( (fig.9).
onal ţine
în
19
Fig.9. Reprezentare grafică a distribuţia lotului testat funcţie de consumul de alcool
ISTORICUL FAMILIAL DE CANCER COLORECTAL
Dintre cele 501 persoane testate, istoricul familial de cancer colorectal a fost prezent la 42 persoane ( 8,38 % ) ; dintre acestea, 19 persoane ( 3,79 % ) aveau rude de gradul I, iar restul de gradul II şi III ( fig.10).
Fig.10. Reprezentarea grafică a lotului testat funcţie de istoricul familial de cancer
colorectal
RE
inter(fig.
aratăcât ş% fe
EZULTAT
Dintre rpretare, .11).
F
Distrib
Distribuă un raporşi ca proceemei) (fig
TELE TE
cele 501 48 (9,6%
Fig.11. Rep
buția lotu
uția persort bărbați/entaj (19 b.12).
ESTĂRII
persoane %) au avu
prezentarea
lui cu test
oanelor cu femei în fbărbaţi ver
20
PENTRU(FOT
care au ut teste p
a grafică a
te Hemocvârs
teste Hemfavoarea srsus 29 fe
9,60%
90,40%
0
U HEMORTB)
returnat tpozitive p
rezultatelo
cult-SENSstă
mocult-SEexului femmei, şi rep
%
RAGII O
testul Hempentru hem
or testării H
SA pozitiv
ENSA pozminin atât pectiv, 8,6
T
T
OCULTE Î
mocult-SEmoragii f
Hemocult-S
ve în func
zitive în fuca număr
6% bărbaţ
Test pozitiv
Test negativ
ÎN SCAU
ENSA penfecale ocu
SENSA
cție de sex
uncție de sr de persoaţi versus 1
UN
ntru ulte
x și
sex ane 0,4
21
Fig.12. Reprezentarea grafică a cazurilor cu test Hemocult-SENSA pozitiv şi negativ în funcție de sex
În ceea ce privește structura lotului de persoane cu teste Hemocult-SENSA pozitive în funcție de vârstă, în ansamblu, a fost asemănătoare cu cea a lotului cu teste Hemocult-SENSA negative (tabelul IV ), vârsta medie nefiind diferită semnificativ între cele două loturi (63±9,6 ani versus 65 ± 11,2 ani). În ambele loturi cei mai mulți participanți au fost din grupa de vârstă 60-69.
Tabelul IV. Structura lotului de persoane cu teste Hemocult-SENSA pozitive şi negative în funcţie de vârstă
VÂRSTA HEMOCULT-SENSA
POZITIV HEMOCULT-SENSA
NEGATIV
Număr % Număr % 50-59 16 33,3% 174 38,4% 60-69 18 37,5% 197 43,5% 70-79 11 22,9% 72 15,9% ≥80 3 6,3% 10 2,2%
22
Distribuția cazurilor cu teste hemocult pozitive în funcție de mediul de proveniență
Majoritatea persoanelor cu teste Hemocult-SENSA pozitive provine din mediul urban (31 respectiv 17), ca de altfel și a celor cu teste negative (65,8%) (tabelul V). La acest rezultat ne așteptam ca urmare a numărului mai mare de persoane incluse în screening din mediul urban (65,67%).
Tabelul V. Distribuția persoanelor cu test hemocult-SENSA pozitiv şi negativ în funcție de mediul de proveniență
MEDIUL DE PROVENIENȚĂ
HEMOCULT pozitiv HEMOCULT negativ
Număr % Număr % Număr total
(501) 48 9,6% 453 90,4%
URBAN 31 64,6% 298 65,8% RURAL 17 35,4% 155 34,2%
Distribuția cazurilor cu teste Hemocult pozitive în funcție de obiceiul de a fuma
Procentul de fumători din grupul persoanelor cu teste Hemocult-SENSA pozitive a fost de 29,2 %, comparativ cu 29,8 % la cele cu teste negative, diferenţa fiind nesemnificativă statistic. Numărul de fumători a fost semnificativ mai mare la bărbați decât la femei, atât pentru lotul cu teste pozitive, cât și pentru cel cu teste negative.
Distribuția cazurilor cu teste Hemocult-SENSA pozitive funcție de consumul de alcool
Majoritatea persoanelor cu teste hemocult pozitive au declarat un consum ocazional de alcool ( 68,5%), un sfert nu au consumat ( declarativ ! ) niciodată alcool şi numai 6,5% dintre ele au recunoscut un consum zilnic de alcool.
23
Rezultatele menţionate privind consumul de alcool la persoane cu teste hemocult pozitive nu diferă semnificativ faţă de cele obţinute la persoanele cu teste hemocult negative.
Distribuția cazurilor cu teste Hemocult-SENSA pozitive în funcție de indicele de masă corporală
Dintre persoanele cu teste Hemocult-SENSA pozitive, un număr de 16 (33,3%) au avut un indice de masă corporală peste 25 kg/m3, iar dintre acestea cele mai multe au fost de sex feminin (tabelul VI).
Tabelul VI. Distribuția lotului cu teste hemocult pozitive în funcție de indicele de masă corporală şi sex
Indice de masă corporală
HEMOCULT pozitiv (48)
BĂRBAȚI FEMEI Număr
(19) % Număr
(29) %
≤25 16 84,21 % 18 62,07% >26 3 15,79% 11 37,93%
TOTAL 48
Distribuția cazurilor cu teste Hemocult-SENSA pozitive în funcție de alimentație
Distribuţia cazurilor în funcţie de obiceiul alimentar relevă diferenţe semnificative între cele cu test pozitiv şi cele cu test negativ, principala caracteristică pentru primele fiind alimentaţia bogată în grăsimi şi proteine animale (22.9% dintre persoanele cu test pozitiv faţă de 8.83% dintre persoanele cu test
24
negativ). În consecinţă, s-ar putea afirma că acest tip de alimentaţie poate avea un rol de factor de risc în apariţia cancerului colorectal (fig.13).
Fig. 13.Reprezentarea grafică a lotului cu test hemocult pozitiv în funcţie de obiceiul alimentar
Distribuția cazurilor cu teste Hemocult-SENSA pozitive în funcție de activitatea fizică
Majoritatea persoanelor cu test hemocult pozitiv ( 58,3% ) au desfăşurat o activitate fizică moderată ca intensitate la locul de muncă şi/sau la domiciliu. Numai 12,5% dintre participanţi cu test hemocult pozitiv au desfăşurat o activitate fizică intensă, dar diferenţe faţă de persoanele cu test hemocult negative ( 18,1%) nu este semnificativă statistic.
Distribuția cazurilor cu teste Hemoccult pozitive în funcție de istoricul familial de CCR
Un istoric familial de CCR a fost evidențiat la 10,4 % dintre persoanele cu teste pozitive pentru hemoragii oculte fecale, mai ridicat decât la cele cu teste negative, dar diferența nu a atins un nivel semnificativ statistic.
25
REZULTATELE EXAMENULUI COLONOSCOPIC
Dintre cele 48 de persoane cu test hemocult pozitiv, 43 (90%) au acceptat colonoscopia, a cărei rezultate sunt prezentate în tabelul VII. În total, din întregul lot screenat au fost identificate 5 (0,99%) adenocarcinoame și 11 (2,19%) adenoame avansate definite cele cu diametrul ≥10mm sau histologic cu displazie de grad înalt sau cu componentă viloasă. Examinarea completă a colonului a fost efectuată la 40 (92%) dintre pacienți, sedarea conștientă fiind folosită doar în 5 (11,6%) din cazuri; în general, procedura a fost bine tolerată, fără complicații.
Tabelul VII. Rezultatele examenului colonoscopic
Rezultat colonoscopic
Nr. pacienți
%
Observații (nr. cazuri) Populațiascreenată
FOBT pozitiv
Adenocarcinom 5 0,99 11,6 • Localizarea: proximală (2), distală (3)
• Stadiul (TNM): II (2), III (3) • Patologia asociată: polipi (2), • diverticuloză (2), hemoroizi (2)
Polipi 9 1,79 20,9 • Nr. polipi: 21* Adenomatoși: 18 Hiperplazici: 3
• Diametru: ≤9mm:12; ≥ 10mm: 9 • Polipi adenomatoși (18): tubular (11),
tubulovilos (6), vilos (1) • Excizie endoscopică (poli-pectomie):
14 • Localizare: rect (5), colon (16)
• Patologie asociată: adenocarcinom (2), hemoroizi (5), diverticuloză (3)
Boală hemoroidală
12 2,39 27,9 Patologie asociată: adenocarcinom (2), polipi (5), diverticuloză (5)
Diverticuloză 10 1,99 23,2 Patologie asociată: adenocarcinom (2), polipi (3), hemoroizi (5)
• La același pacient s-au identificat ≥1 polipi
26
Capitolul VIII.
Performanţe. Dificultăţi şi limite ale studiului. Direcţii viitoare de cercetare Screeningul CCR în România a demarat în 2003 şi se adresa populaţiei cu risc mediu şi crescut pentru această boală. Programul, iniţiat de Ministerul Sănătăţii şi coordonat de clinicile de gastroenterologie din centrele universitare, a folosit testul hemocult, dar datorită unor dificultăţi în special de ordin financiar a rămas la stadiul de program pilot. În cadrul acestui program am beneficiat şi noi de testul hemocult-SENSA în efectuarea primului studiu de screening pentru cancerul colorectal în judeţul Suceava. Performanţe.
Strategia aleasă în studiul pe care l-am efectuat a fost cea de tip invitaţie, cu unele particularităţi faţă de cea utilizată în studiile anterioare publicate în literatura de specialitate, inclusiv cea autohtonă. Particularitatea a constat în interviul persoanelor care au răspuns la invitaţia iniţială de participare în programul de screening. Am considerat că întrevederea directă a medicului specialist gastroenterolog cu participanţii va avea un rol major pentru creşterea ratei de complianţă a populaţiei la programul de screening şi într-adevăr, rezultatele cercetării noastre au confirmat această supoziţie.
În studiul nostru, complianţa generală a fost acceptabilă, dar dacă avem în vedere complianţa persoanelor la programul de screening prezente la interviu, aceasta a fost mult mai ridicată, ceea ce indică clar că întâlnirea participanţilor cu mediul specialist a avut un rol esenţial în determinarea acestora pentru participarea în programul de screening.
27
Testul pentru depistarea hemoragiilor oculte din scaun ( Hemoccult-SENSA) pe bază de guaiac detectează sângele în scaun ca urmare a activităţii pseudoperoxidazice a hematinei, produs de degradare a hematiei. Un rol important pentru luarea deciziei de a participa programul de screening l-a avut modul în care medicul a făcut recomandarea pacientului său; aceasta trebuie făcută în cuvinte simple şi pe înţelesul fiecărui participant pentru a elimina factorii psihosociali care deseori determină refuzul includerii într-un program de screening (neîncrederea în rezultatul testării, percepţia testului ca fiind jenantă în cazul depistării hemoragiilor oculte în scaun, durerea în cazul colonoscopiei etc.).
Colonoscopia, considerată "standardul de aur" în screeningul cancerului colorectal, a fost efectuată la persoanele cu test hemocult pozitiv, folosind aparatură de ultimă generaţie, inclusiv colonoscop cu magnificaţie. În majoritatea cazurilor, examinarea s-a efectuat fără anestezie şi nu s-au notat efecte adverse semnificative şi nici complicaţii. În studiul nostru este semnificativă şi rata mare de participare la colonoscopie a persoanelor cu test Hemocult-SENSA pozitiv. De asemenea, este necesar de subliniat ajutorul substanţial acordat de Institutul de Gastroenterologie şi Hepatologie Iaşi ( Prof. Dr. Carol Stanciu şi Prof. Dr. Anca Trifan) în special pacienţilor cu polipi colorectali cărora li s-a efectuat polipectomie.
Dificultăţi şi limite
În decursul cercetării noastre am întâlnit o serie de dificultăţi, unele care ţin de participanţii la programul de screening, iar altele de sistemul sanitar.
Dintre dificultăţile întâlnite şi atribuite participanţilor, următoarele au fost cele mai frecvente:
1) lipsa cunoştinţelor elementare despre cancerul colorectal, programelor de screening şi beneficiile pe care le pot acestea aduce, despre posibilitatea vindecării acestei forme de cancer dacă este diagnosticat într-un stadiu precoce. Dificultăţile menţionate mai sus au fost evidenţiate în timpul întrevederii dintre medical
28
gastroenterolog şi participanţii care au răspuns invitaţiei pentru participarea la programul de screening. Este necesar de subliniat că în cea mai mare parte toate aceste dificultăţi au fost depăşite după explicaţii clare şi detaliate, pe înţelesul participanţilor date de medicul specialist gastroenterolog.
2) frica de un rezultat pozitiv, parte dintre participanţi preferând să nu cunoască rezultatul în cazul descoperirii unei leziuni ( polipi, cancer colorectal);
3) depăşirea unor bariere psihologice, mulţi dintre participanţi considerând testul pentru depistarea hemoragiilor oculte fecale ca pe un test jenant , iar eventuala colonoscopie în cazul unui test hemocult pozitiv ca pe o metodă prea invazivă care determină dureri greu de suportat.
O parte dintre dificultăţi s-au datorat sistemului sanitar, în particular lipsei unei rambursări suficiente pentru colonoscopiile efectuate partcipanţilor cu test pozitiv pentru hemoragii oculte fecale. Şi aceste dificultăţi au fost depăşite ca urmare a sprijinului acordat de Institutul de Gastroenterologie şi Hepatologie Iaşi, în particular pentru tratamentul endoscopic (polipectomie) al polipilor depistaţi. Fără îndoială, cercetarea noastră are şi unele limite, aferente unui program de screening populaţional. Astfel, numărul de participanţi, deşi în cifra sutelor, pare redus în comparaţie cu unele studii din străinătate, dar trebuie avut în vedere că acestea s-au desfăşurat la nivel naţional spre deosebire de studiul nostru care a fost limitat la nivelul unui judeţ. O altă limită a studiului nostrum este efectuarea testului pentru detectarea hemoragiilor oculte în scaun o singură dată, fără repetarea anuală sau la doi ani la persoanele cu teste iniţial negative.
29
Direcţii viitoare de cercetare
Un program de screening pentru cancerul colorectal la populaţia cu risc mediu (standard) pentru această boală malign este fezabil în judeţul Suceava cu condiţia rambursării corespunzătoare a metodelor de screening de către Casa de Asigurări de Sănătate şi colaborării cu Institutul de Gastroenterologie şi Hepatologie Iaşi pentru efectuarea colonoscopiei terapeutice ( polipectomiei). Strategia de viitor apropiat va include testul pentru depistarea hemoragiilor oculte în scaun pentru avantajele pe care le prezintă ( cost redus, uşor de efectuat prin implicarea medicilor de familie). Este de dorit o extindere a unui asemenea program la nivel regional (Moldova) şi apoi naţional. Strategia de screening care foloseşte ca metodă colonoscopia nu este fezabilă pe plan judeţean, regional şi cu atât mai mult naţional întrucât numărul de centre care efectuează colonoscopii este redus. În schimb, un program de screening colonoscopic pentru cancerul colorectal la persoanele cu istoric familial ( rude gradul I) de CCR poate fi derulat la nivelul judeţului Suceava şi implementat chiar regional ( Moldova ) cu condiţia rambursării reale a colonoscopiei pentru a fi atractivă şi pentru domeniul privat. Pentru ţara noastră, implicarea medicului de familie în programele de screening pentru cancerul colorectal rămâne şi pentru viitor un element esenţial. În sfârşit, este necesară realizarea de campanii mediatice educaţionale pentru conştientizarea populaţiei asupra problemei cancerului colorectal şi a posibilităţilor de prevenţie a acestei boli.
30
CONCLUZII GENERALE
1. Rata de participare (complianţa) globală a fost de 44,9%, în limitele menţionate
în literatura de specialitate.
2. Complianţa a fost diferită în funcţie de sex şi grupa de vârstă: mai mare la femei decât la bărbaţi, mai mare la decada de 60-69 ani pentru ambele sexe.
3. Întâlnirea cu medicul specialist şi cel de familie a fost hotărâtoare pentru acceptul participanţilor la programul de screening; dacă complianţa ar fi calculată de la acest punct, rata de participare ar fi neobişnuit de mare (95,4%).
4. Majoritatea persoanelor screenate au perceput CCR ca o boală gravă, de cele mai multe ori incurabilă. Nivelul de cunoaştere a problemelor de ordin general privind CCR a fost pe măsura gradului de instrucţie a participanţilor.
5. Majoritatea participanţilor la screening (65,67%) aveau domiciliul în municipiul Suceava şi alte oraşe ale judeţului, iar 34,33% proveneau din mediul rural.
6. Dintre persoanele screenate, majoritate (77,60%) prezentau ca obicei alimentar o dietă mixtă, un indice de masă corporală < 25Kg/m2 (46,59%) şi desfăşurau o activitate fizică moderată (56,30%).
7. Proporţia de fumători ( declarativ !) a fost semnificativ mai mică (29,8%) faţă de nefumători (70,2%).
8. Consumul ocazional de alcool a fost recunoscut de 77,24% dintre persoanele screenate.
9. Istoricul familial de CCR a fost prezent la 8,38% dintre persoanele testate.
10. Dintre persoanele testate cu Hemocult-SENSA, 9,6% au avut teste pozitive pentru hemoragii oculte în scaun.
31
11. Colonoscopia a fost acceptată de 90% dintre persoanele cu teste pozitive pentru hemoragii oculte în scaun.
12. Din întregul lot screenat au fost depistate 5 cazuri de cancer colorectal (0,99%) şi 9 persoane cu polipi colorectali ( 1,79%), în limitele menţionate în literatura de specialitate.
13. Un program de screening pentru CCR la populația cu risc mediu folosind testul pentru hemoragii oculte în scaun este fezabil pentru judeţul Suceava, cu condiţia rambursării corespunzătoare a metodelor de screening şi continuării colaborării cu IGH Iaşi pentru efectuarea colonoscopiei și terapiei (polipectomie).
14. În momentul de faţă, în judeţul Suceava există personal pregătit şi aparatură corespunzătoare pentru implementarea unui program de screening pentru CCR la persoanele cu istoric familial de această boală.
32
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Moayyedi P. Epidemiology and prevention of colorectal cancer. In : Gastrointestina Oncology: a Critical Multidisciplinary Team Approach. Edited by J.Jankowski, R.Sampliner, D.Kerr, and Z Fong. 2008 Blackwell Publishing.
2. United European Gastroenterology Federation. Gastrointestinal cancers in Europe. Extract from the Survey the Burden of Gastrointestinal Disease in Europe. 2003.
3. Kahi C J, Rex DK, Imperiale TF: Screening, Surveillance, and Primary Prevention for Colorectal Cancer : Review of the recent Literature,. Gastroenterology 2008; 2:380-399.
4. Flossman E, Rothwell PM: Effect of aspirin on long-term risk of colorectal cancer: consistent evidence from randomized and observational studies, Lancet 2007; 369: 1603-1613.
5. Dube C, Rostom A, Lewin G et al: The use of aspirin for primary prevention of colorectal cancer: a systematic review prepared for the U.S. Preventive Services Task Forces, Ann Intern Med 2007;146:365-375.
6. Rostom A, Dube C, Lewin G et al: Nonsteroidal anti-inflamatorz drug and cyclooxigenase-2 inhibitors for primary prevention of colorectal cancer: a systematic review prepared for the U.S.Preventive Services Task Forces, Ann Intern Med 2007; 146: 376-389.
7. Imperial TF: Aspirin and the prevention of colorectal cancer, N Engl J Med 2003; 348: 879-880.
8. Wackawski –Wende J, kitchen JM, Anderson GL et al: Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of colorectal cancer, N Engl J Med 2006; 354: 684-696.
9. Poynter JN, Gruber SB, Higgins PD et al: Statins and the risk of colorectal cancer, N Engl J Med 2005; 352:2184-2192.
10. Bonovas S, Filioussi K, Flordellis CS et al : Statins and the risk of colorectal cancer: a meta-analysis of 18 stidies involving more than 1,5 million patients, J Clin Oncol 2007; 25:3462-3468.
33
11. Söderlang S, Granath F, Broström O, et al. Inflammatory bowel disease confers a lower risk of colorectal cancer to females than to males. Gastroenterology 2010, 138: 1697-1703.
12. Akhter M, Nishino Y, Nakaya N et al: Cigarette smoking and the risk of colorectal cancer among men: a prospective study in Japan, Eur J Cancer Prev 2007; 16: 102-107
13. Limburg PJ, Vierkant RA, Friedericksen YS et al: Clinically confirmed type 2 diabetes mellitus and colorectal cancer risk: a population-based, retrospective cohort study, Am J Gastroenterol 2006; 101: 1872-1879.
14. Reid T, Galanis E, Abbruzzese J, Sze D, Wein lM, Andrews J, et al. Hepatic arterial infusion of replication selective adenovirus ( dl1520) in patients with colorectal metastatic carcinoma to the liver: phase II viral, immunologic and clinical endpoints. Cancer Res. 2002; 62: 6070-6079.
15. Sobol R, Shawel DL, Carson C, Van Beveren C, Mercola D, et al. Interleukin 2 gene therapy of colorectal carcinoma with autilogous irradiated tumour cells and genetically engineered fibroblasts: a phase I study. Clin Cancer Res.1999; 5: 2359-2365.
16. Jamal A, Murray T, Ward E, Samuels A, Tiwari RC, Ghafoor A, et. Al. Cancer statistics 2005. CA Cancer J Clin 2005; 55: 10-30.
17. Jamal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin 2008; 58: 71-96.
18. Ries L, Melbert D, Krapcho M, et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2004, Bethesda, MD; National Cancer Institute; 2007.
19. National Institute for Health and Clinical Excellence. Referral for suspected cancer. NICE Clinical Guideline no. CG27. London: NICE, 2005.
20. Espey DK, WU XC, Swan J, et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2004, featuring cancer in American Indians and Alaska Natives, Cancer 2007; 110; 2119-2152.
21. Meissner Hl, Breen N, Klabunde CN, Vermon SW, Pattems of colorectal cancer screening uptake men in the among men and women in the United States, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006; 15: 389-394.
22. Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ, Cancer screening in the united States, 2007: a review of current guidelines, practices, and prospect, CA Cancer J Clin 2007; 57: 90-104.
34
23. Lieberman D, Screening, surveillance, and prevention of colorectal cancer. Gastrointest Endosc Clin N Am 2008; 18: 595-605, xi.
24. Lieberman DA, Weiss DG. One-time screening for colorectal cancer with combined fecal occult-blood testing and examination of the distal colon. N Engl J Med 2001; 345: 555-560.
25. Lafata JE, Divine G, Moon C, Williams LK, Patient-physician colorectal cancer screening discussions and screening use, Am J Prev Med 2005; 31: 202-209.
26. Levin B, Brooks D, Smith RA, Stone A, Emerging techologies in screening for colorectal cancer: CT colonography, immunochemical fecal occult blood tests, and stool screening using molecular markers. CA Cancer J Clin 2003; 53: 44-55.
27. Winawer S, Fletcher R, Rex D, et al. Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and rationale-update base don new evidence. \gastroenterology 2003: 124: 544-560.
28. Rex DK, Kahi CJ, Levin B et al, Guidelines for colonoscopy surveillance aftercancer resection: a consensus update by the American Cancer Society and the US Multi_Society Task Force on Colorectal Cancer, Gastroenterology 2006; 130: 1865-1871.
29. Winawer SJ, Zauber AG, Flecher RH, et al. Guidelines for colonoscopy surveilance after polypectomy: a consensum update by the Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society. Ca Cancer J, Clin 2006; 56: 143-159.
30. DeBourcy AC, Lichtenberger S, Felton S, Butterfield KT, Ahnen DJ, Denberg TD. Community-based preferences for stool cards versus colonoscopy in colorectal cancer screening, J Gen Intern Med 2008 Feb; 23 (2): 169-174. Epub 2007 Dec 21.
31. Allison JE, Sakoda LC, Levin TR, et al. Screening for colorectal neoplsam with new fecal occult blood tests: update on performance characteristics, J Natl Cancer Inst 2007; 99: 1462-1470.
32. Nadel Mr, Shapiro JA, Klabunde CN, et al. A national survey of primary care physicians methods for screening for fecal occult blood, Ann Intern Med 2005; 142: 86-94.
35
33. Cole SR, Young GP, Esterman A et al, A randomised trial of the impact of new faecal haemoglobin test technologies on population participation in screening for colorectal cancer. J Med Screen 2003; 10: 117-122.
34. Eliakim R, Fireman Z, Garlnek IM, Yassin K et al. Evaluation of the PillCam Colon capsule in the detection of colonic pathology: results of the first multicenter, prospective, comparative study. Top of From Endoscopy 2006; 38: 963-70.
35. Imperiale TF, Ransohof DF, Itzkowitz SH, et al Fecal DNA versus fecal occult blood for colorectal-cancer screening in an average-risk population, N engl J Med 2004; 351: 2704-2714.
36. Ahlquist DA, Skoletsky JE, Boynton KA, et al. Colorectal Cancer screening By detection of altered human DNA in stool; feasibility of a multitarget assay panel, Gastroenterology 2009; 119: 1219-1227.
37. Bressler B, Paszat LF, Vinden C, et al. Colonoscopic miss rates for right-sided colon cancer : a population-based analysis. Gastroenteroloy 2004; 127: 452-456.
38. Levin TR, Zhao W, Connel C, et al.Complication of colonoscopy in an integrated health care delivery system. Ann Intern Med 2006; 145: 880-886.
39. Davila RE, Rajan E, Baron TH, Adler DG, Egan JV, Faigel DO, Gan SI, Hirota WK, Leighton JA, Liechtenstein D, Qureshi WA, Shen B, Zuckerman MJ, Van Guilder T, Fanelli RG, ASGE guideline: colorectal cancer screening and surveillance, Gastrointest Endosc 2006; 63: 546-557.
40. Farrar WD, Sawhney MS Nelson DB, et al Colorectal cancers found after a complete colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 1259-1264.
41. Chan AT, Giovannucci EL. Primary prevention of colorectal cancer. Gastroenterology 2010; 138: 2029-2043.
