Cancerul Cancerul colorectalcolorectalDr. Marcel TanţăuDr. Marcel Tanţău
EpidemiologieEpidemiologie
Cancerul de colon Cancerul de colon şi rect sunt şi rect sunt frecvente în ţările cu standard frecvente în ţările cu standard economic ridicateconomic ridicat
10 % din cancerele la bărbat10 % din cancerele la bărbat 11% din cancerele la femeie11% din cancerele la femeie 60/100000 locuitori60/100000 locuitori Ro: 12 /100000 locuitoriRo: 12 /100000 locuitori
Pe locul 4 între cancere la bărbatPe locul 4 între cancere la bărbat Pe locul 3 la femeiePe locul 3 la femeie Se estimează că 6% din poulaţie Se estimează că 6% din poulaţie
riscă să facă un cc rectal sau de riscă să facă un cc rectal sau de colon colon
Supravieţuire 90% la 5 ani !!!, Supravieţuire 90% la 5 ani !!!, DACĂDACĂ este diagnosticat precoce!!!este diagnosticat precoce!!!
DARDAR 40 % la cancerele 40 % la cancerele diagnosticate tardiv.diagnosticate tardiv.
! SCREENING! SCREENING
Incidenţa cacnerului colonic a crescut Incidenţa cacnerului colonic a crescut în timp (după 1950)în timp (după 1950)
După 1985 a început să scadă cu După 1985 a început să scadă cu aproape 2% pe anaproape 2% pe an
Incidenţa cancerului de rect a rămas Incidenţa cancerului de rect a rămas stabilăstabilă
Raportul cc colon/ cc rect Raportul cc colon/ cc rect esteeste ≥≥ 2/1în zonele cu incidenţă mare 2/1în zonele cu incidenţă mare este 1/1 în zonele cu incidenţă micăeste 1/1 în zonele cu incidenţă mică
Creşterea incidenţei cu Creşterea incidenţei cu schimbarea modului de schimbarea modului de
viaţăviaţă Creşterea incidenţei în japoniaCreşterea incidenţei în japonia Crşterea incidenţei la populaţiile ce Crşterea incidenţei la populaţiile ce
migrază în zone cu incidenţă migrază în zone cu incidenţă cerescutăcerescută
Creşterea incidenţei în ţările ce Creşterea incidenţei în ţările ce adopă un stil de viaţă occidental.adopă un stil de viaţă occidental.
»» importanţa factorilor de mediu importanţa factorilor de mediu în oncogeneza cc colorectalîn oncogeneza cc colorectal
EtiologEtiologiaia: multifactoria: multifactorialălăPredispoziţie geneticăPredispoziţie geneticăFactori de mediu Factori de mediu
Factorii de mediu:Factorii de mediu:
Probabil implicaţi:Probabil implicaţi: Excesul de grăsimi şi lipsa fibrelorExcesul de grăsimi şi lipsa fibrelor
Posibil implicaţi:Posibil implicaţi: Consumul de bereConsumul de bere Alimentaţie săracă în seleniuAlimentaţie săracă în seleniu Carcinogene alimentare:Carcinogene alimentare:
Fecapentene produse de bacterii coloniceFecapentene produse de bacterii colonice Amine heterociclice din carnea prăjită şi Amine heterociclice din carnea prăjită şi
arsăarsă
Factorii de mediu:Factorii de mediu: Probabil protectivi:Probabil protectivi:
Consumul crescut de fibre alimentareConsumul crescut de fibre alimentare Activitate fizică susţinută (greutate normală)Activitate fizică susţinută (greutate normală) Aspirina, AINSAspirina, AINS CalciuCalciu
Posibili protectivi:Posibili protectivi: VegetaleVegetale CarotenulCarotenul Inihibitorii COX2Inihibitorii COX2 Tratamentul cu estrogeniTratamentul cu estrogeni
Consumul crescut de Consumul crescut de grăsimigrăsimi
Creşte incidenţa cancerului de colon Creşte incidenţa cancerului de colon descendent şi sigmoid în specialdescendent şi sigmoid în special
Creşte excreţia biliară de steroli Creşte excreţia biliară de steroli
bacteriiMetaboliţi de colesterol = promotori ai
carcinogenezei
Activarea protein chinazei C în mucoasa colonică
Proliferarea celulară
Acizii biliari
Elibrearea de ac arahidonic
prostaglandine
COX2
Proliferarea celulară
- AINS
Enzime bacteriene induse Enzime bacteriene induse de dieta bogată în grăsimide dieta bogată în grăsimi
7 alfa dehidrogenaza7 alfa dehidrogenaza Beta glucuronidazaBeta glucuronidaza Nitroreductaza Nitroreductaza AzoreductazaAzoreductaza
Componente alimentare
carcinogeni
Fibrele alimentareFibrele alimentare
Rezistă la digestia din tractul Rezistă la digestia din tractul gastointestinalgastointestinal
CarbohidrateCarbohidrate Celuloza, Celuloza, HemicelulozaHemiceluloza PectinePectine
NonceluloziceNoncelulozice ligninalignina
Efect directEfect direct Creşterea volumului fecal şi scăderea Creşterea volumului fecal şi scăderea
timpului de tranzit intestinaltimpului de tranzit intestinal Scad concentraţia fecală de acizi biliariScad concentraţia fecală de acizi biliari Scad nivelul enzimelor bacterieneScad nivelul enzimelor bacteriene Pot lega produşii carcinogeniPot lega produşii carcinogeni Degradate de flora bacteriană la acizi Degradate de flora bacteriană la acizi
garsi cu lanţ scurt ce scad pH-ul şi garsi cu lanţ scurt ce scad pH-ul şi inhibă carcinogenezainhibă carcinogeneza
Combinat cu alte componente Combinat cu alte componente vegetale, nutriente şi micronutriente vegetale, nutriente şi micronutriente din fibre şi vegetaledin fibre şi vegetale
Ca, vitamina DCa, vitamina D
Leagă acizii graşi ionizaţi, rezultă Leagă acizii graşi ionizaţi, rezultă coponente insolubile ce nu mai pot coponente insolubile ce nu mai pot stimula proliferarea celularăstimula proliferarea celulară
Supresează ornitin decarboxilaza care Supresează ornitin decarboxilaza care este crescută în leziunile este crescută în leziunile preneoplazicepreneoplazice
Creşte eliminarea fecală de acizi graşi Creşte eliminarea fecală de acizi graşi Preciptă surfactantul citotoxicPreciptă surfactantul citotoxic Vit D inhibă multiplicarea celularăVit D inhibă multiplicarea celulară
Factori de risc :Factori de risc :
Diabetul tip IIDiabetul tip II ObezitateaObezitatea Fumatul Fumatul alcoolulalcoolul
Cancerul cCancerul coolorectallorectal
AdenocarcinomAdenocarcinom Din epiteliul coloniDin epiteliul colonicc
Dezvoltare: Dezvoltare:
Hiperproliferare celulară Hiperproliferare celulară epitelialăepitelială
Cripte aberanteCripte aberante Adenom mic, tubular, Adenom mic, tubular,
displazie uşoarădisplazie uşoară Adenom mare (tubulo) vilos, Adenom mare (tubulo) vilos,
displazie înaltădisplazie înaltă cancercancer
Peste 10 ani
Modificări gModificări geeneticenetice
Alterarea protooncogenelorAlterarea protooncogenelor Pierderea genelor supresoare Pierderea genelor supresoare
tumoraletumorale Anormalităţi la nivelul genelor Anormalităţi la nivelul genelor
reparatoare ale ADN (mismatch reparatoare ale ADN (mismatch repair genes)repair genes)
Cancerul colorectalCancerul colorectal FamilialFamilial
Polipoza familială 1%Polipoza familială 1% Cc colorectal nonpolipozic HNPCC 6%Cc colorectal nonpolipozic HNPCC 6%
Sdr. Lynch ISdr. Lynch I Sdr. Lyznch IISdr. Lyznch II
Polipoza adenomatoasă atenuată (gena myh)Polipoza adenomatoasă atenuată (gena myh) Polipoze hamartomatoase Polipoze hamartomatoase
Peutz-JeghersPeutz-Jeghers Polipoza juvenilăPolipoza juvenilă
Sporadic 80-90%Sporadic 80-90%
HNPCCFAPFCRCSCRC
CancerCancerul cul colorectal :olorectal :
pepe cromosom 2 cromosom 2
PPoolipolipozza adenomatoasa adenomatoasăă
ADAD Malignizare 100%Malignizare 100% Colectomie totală preventivăColectomie totală preventivă
HNPCC (sindromul Lynch)HNPCC (sindromul Lynch)cancerul nonpolipos cancerul nonpolipos
familialfamilialAD cuAD cu penetranpenetranţă mare 80%ţă mare 80%
Mutaţii ale genelor reparatoare Mutaţii ale genelor reparatoare
hMSH2hMSH2 pepe cromosom 2 (40% to 50%) cromosom 2 (40% to 50%)
hMLH1hMLH1 pepe cromosome 3 (20% to 30%) cromosome 3 (20% to 30%)
hMSH6hMSH6 pepe cromosom 2 cromosom 2
Criterii de diagnostic Criterii de diagnostic (Amsterdam):(Amsterdam):
Cel puţin trei rude afectate din care Cel puţin trei rude afectate din care minim una de grad Iminim una de grad I
Cancerul colorectal să afecteze cel Cancerul colorectal să afecteze cel puţin 2 generaţiipuţin 2 generaţii
Cel puţin un cancer a sub 50 aniCel puţin un cancer a sub 50 ani Excluderea PAFExcluderea PAF
Cancere asociateCancere asociate (sdr. (sdr. Lynch II)Lynch II)
SSân, ân, Uter,Uter, Ovar,Ovar, gastric,gastric, tract urogenitaltract urogenital
Cancerul colorectal Cancerul colorectal sporadicsporadic
Cel mai frecventCel mai frecvent Factori predispozanţiFactori predispozanţi Screening recomandatScreening recomandat
Factori predispoFactori predispozanţi zanţi pentru cancerul sporadic:pentru cancerul sporadic:
VărstaVărsta Antecedente personale de adenomAntecedente personale de adenom Antecedente personale de carcinomAntecedente personale de carcinom Boli inflamatorii croniceBoli inflamatorii cronice Antecedentele familiale (cancerul Antecedentele familiale (cancerul
familial)familial)
vărsta:vărsta:
Pete 40 aniPete 40 ani 90% din cc colorectal apare la peste 90% din cc colorectal apare la peste
50 ani50 ani După 50 ani 5% risc de apariţie a cc După 50 ani 5% risc de apariţie a cc
colorectal până la vârsta de 80 ani.colorectal până la vârsta de 80 ani.
Antecedente personale de Antecedente personale de adenom:adenom:
Polipii adenomatoşi apar cu Polipii adenomatoşi apar cu fercvenţă crescută la populaţiile cu fercvenţă crescută la populaţiile cu alimentaţie de tip occidentalalimentaţie de tip occidental
Riscul de malignizareRiscul de malignizare
Antecedente personale de Antecedente personale de carcinom:carcinom:
Există riscul apariţiei unui al doilea Există riscul apariţiei unui al doilea cc coloncc colon Cancer sincronCancer sincron Cancer metacronCancer metacron
Antecedente familiale:Antecedente familiale:
Riscul creşte de 2-3 ori la persoanele Riscul creşte de 2-3 ori la persoanele ce au rude de gradul I cu cc ce au rude de gradul I cu cc colorectalcolorectal
Boli cronice inflamatorii:Boli cronice inflamatorii:
Colita ulcero-hemoragicăColita ulcero-hemoragică
Pacienţii cu boală Crohn au risc de Pacienţii cu boală Crohn au risc de 4-20 ori mai mare decât populaţia 4-20 ori mai mare decât populaţia generalăgenerală
Screening colonoscopic şi biopticScreening colonoscopic şi bioptic
Alţi factori:Alţi factori:
Colecistectomia ?Colecistectomia ? Uretero-sigmoidostomiaUretero-sigmoidostomia
Aspectul macroscopic:Aspectul macroscopic:
PolipoidPolipoid ExulceratExulcerat Ulcero-vegetantUlcero-vegetant infiltrativinfiltrativ
Localizarea pe cadrul colic
histologiehistologie
AdenocarcinoameAdenocarcinoame MucosecretanteMucosecretante
Alte tipuri de cancere sub 5%Alte tipuri de cancere sub 5% Cancer scuamos în regiunea canalului Cancer scuamos în regiunea canalului
analanal MelanoameMelanoame LimfoameLimfoame Tumori carcinoideTumori carcinoide
Stadializare:Stadializare:
TNM:TNM:
Stadiul 0:Stadiul 0: Cc in situ, sau invaie în lamina propriaCc in situ, sau invaie în lamina propria
Stadiul I:Stadiul I: Invazia submucoasei ( T1N0M0 Dukes A)Invazia submucoasei ( T1N0M0 Dukes A) Invazia muscularis propria (T2N0M0)Invazia muscularis propria (T2N0M0)
Stadiul II:Stadiul II: Invazie în seroasă sau ţesuturile pericolice Invazie în seroasă sau ţesuturile pericolice
( T3 N0M0 Dukes B)( T3 N0M0 Dukes B) Perforaţie în peritoneu sau invazie în alte Perforaţie în peritoneu sau invazie în alte
organe (T4N0M0)organe (T4N0M0)
Stadiul III:Stadiul III: Orice grad de invazie parietală cu Orice grad de invazie parietală cu
invazie ganglionarăinvazie ganglionară N1 1-3 ganglioniN1 1-3 ganglioni N2 peste 4 ganglioniN2 peste 4 ganglioni
Stadiul IV:Stadiul IV: Cu metastazeCu metastaze
Factori prognostici:Factori prognostici:
Dimensiunea tumoriiDimensiunea tumorii Aspectul tumorii (polipoid mai bun Aspectul tumorii (polipoid mai bun
decât exulcerat)decât exulcerat) Gradul de diferenţiere histologicăGradul de diferenţiere histologică
Diagnostic clinic:Diagnostic clinic:
Mult timp asimptomaticeMult timp asimptomatice Tulburări de tranzitTulburări de tranzit Dureri abdominaleDureri abdominale Astenie, Astenie, Slăbire în greutateSlăbire în greutate Pierderi sanguinePierderi sanguine Modificarea aspectului scaunuluiModificarea aspectului scaunului Sindrom rectosigmoidianSindrom rectosigmoidian
Diagnosticul diferenţial:Diagnosticul diferenţial:
Tumori benigneTumori benigne DiverticulozaDiverticuloza Colita ischemicăColita ischemică Bolile inflamatoriiBolile inflamatorii Afecţiuni postiradiereAfecţiuni postiradiere Colite infecţioaseColite infecţioase Colonul iritabilColonul iritabil
Cancerul colon Cancerul colon ascendent:ascendent:
Sindrom anemicSindrom anemic hematocheziehematochezie Dureri hipocondrul dreptDureri hipocondrul drept SubfebrilităţiSubfebrilităţi Scădere în greutateScădere în greutate Formaţiue palpabilă (posibilităţi de Formaţiue palpabilă (posibilităţi de
creştere)creştere) Rar sidrom subocluzivRar sidrom subocluziv
Cancerul colon Cancerul colon transvers:transvers:
Dureri epigastrice, periombilicaleDureri epigastrice, periombilicale Tulburări tranzitTulburări tranzit Sindrom subocluzivSindrom subocluziv Sindrom anemicSindrom anemic rectoragiirectoragii
Colon descendent, sigmăColon descendent, sigmă
Tulburări tranzitTulburări tranzit Sindrom subocluziv, Sindrom subocluziv, Scaune creionateScaune creionate Produse patologice în scaun: mucus, Produse patologice în scaun: mucus,
sângesânge perforaţiiperforaţii
Cancerul de rect:Cancerul de rect: Rectoragii: TUŞEUL RECTAL!Rectoragii: TUŞEUL RECTAL! Tenesme,Tenesme, Dureri perianale, la defecaţieDureri perianale, la defecaţie Scaun cu produse patologiceScaun cu produse patologice Modificarea aspectului scaunuluiModificarea aspectului scaunului PerforaţiiPerforaţii Fistule rectovezicale, rectovaginaleFistule rectovezicale, rectovaginale Ocluzii tardiveOcluzii tardive Hidronefroze (invazie)Hidronefroze (invazie)
Screening:Screening:
Primar: modificări geneticePrimar: modificări genetice Secundar: leziuni preneoplaziceSecundar: leziuni preneoplazice
Teste de sângerare ocultăTeste de sângerare ocultă Colonoscopie sau Colonoscopie sau Rectosigmoidoscopie cu irigografie Rectosigmoidoscopie cu irigografie
dublu contrastdublu contrast
Screeningul colonoscopic !!!
Diagnostic Diagnostic
Anamneză, examenul clinicAnamneză, examenul clinic Irigografie dublu contrastIrigografie dublu contrast Colonoscopie virtuală CTColonoscopie virtuală CT ColonoscopiaColonoscopia endoscopică endoscopică
Stadializare Stadializare
Bilanţ imagistic evaluare extindere Bilanţ imagistic evaluare extindere locală, metastaze:locală, metastaze: ecoeco CT, CT, RMNRMN Eco endorectală, endovaginală pentru Eco endorectală, endovaginală pentru
bilanţil local neo rectalbilanţil local neo rectal Rgr pulmonarăRgr pulmonară
Tratament: Tratament:
Chirurgical cel mai importantChirurgical cel mai important Rezecţia chirurgicală şi a Rezecţia chirurgicală şi a
metastazelor!metastazelor!
Chimioterapie adjuvantăChimioterapie adjuvantă
5 fluorouracil, levamisol5 fluorouracil, levamisol 5 fluorouracil, leucovorin5 fluorouracil, leucovorin IrinotecanIrinotecan metotrexatmetotrexat mitomicinămitomicină
Radioterapie Radioterapie
Nu este eficace pentru cancerul de Nu este eficace pentru cancerul de coloncolon
DA pentru neo de rectDA pentru neo de rect
Cancerul de rectCancerul de rect
Radiosensibil!Radiosensibil! Chimio-radioterapie preoperatorie Chimio-radioterapie preoperatorie
pentru reducerea stadiului indicată pentru reducerea stadiului indicată în unele cazuri.în unele cazuri.
Prognostic Prognostic
Cel mai bun dintre cancerele Cel mai bun dintre cancerele digestivedigestive
Important diagnosticul precoceImportant diagnosticul precoce