Boala LymeBoala Lyme

A efectuat:Stanescu Tatiana Lisii Mircea

Generalitati

Boala Lyme este o boală infecţioasă sistemica produsă de spirocheta Borrelia burgdorferi care se transmite prin muşcătura de capuşă.

Capuşa vectoare cel mai frecvent întâlnită în zona noastră aparţine speciei Ixodes ricinus.

Ciclul de viata• Căpuşele au 4 stadii de evoluţie: ou, larvă, nimfă şi

adult. Nimfele transmit B. burgdorferi la om mai frecvent decât căpuşele adulte.Transmiterea eficientă a acestei spirochete necesită minimum 24-48 de ore de ataşare a căpuşei. Borrelia se găseşte la animale mari si mici.

Tablou clinic.

• Stadializarea:-Stadiul I – Borrelioza incipienta, localizata-Stadiul II – Borrelioza Lyme diseminata -Stadiu III-Borrelioza Lyme cronica(persistenta)

Tablou clinicStadiul I – Borrelioza incipienta, localizata

Stadiul II – Borrelioza Lyme diseminata

Stadiu III-Borrelioza Lyme cronică (persistenta)

Momentul apariției simptomatomelor. în raport cu mușcătura.

Manifestări clinice

1 zi-1 lună (în medie 7-10 zile)

• Eritemul migrator • Limfadenopatie regională/generalizată • Mialgii • Artralgii • Cefalee • Fatigabilitate

câteva zile-10 luni

• Cardiace - cardiomiopatie - tulburări de conducere • Neurologice - neuropatie craniană ,periferică - meningită - encefalită – mielită • Musculoscheletale- poliartralgii/ poliartrită migratory • Oftalmologice - conjunctivită - irită – coroidită • Cutanate - rash malar, urticarie - limfocitom • Renale - microhematurie - proteinurie • Hepatice • Adenopatie

câteva luni-ani

Musculoscheletice - monoartrită cronică, înspecial de genunchi • Neurologice - encefalopatie cronică - neuropatie periferică cronică - ataxie, demență, tulburăride somn• Cutanate - acrodermatitis chronicaatrophicans

Tablou clinic

• Manifestări cutanate• Manifestări musculoscheletale• Manifestări neurologice• Manifestări cardiace• Manifestări oftalmologice• Alte manifestări:- hepatice- renale- sistemice

Manifestari cutanate.Stadiu 1

• Eritemul migrator-aspect clinic: • zonă eritematoasă (maculă sau papulă) care se extinde lent (zile – săptămâni)

apărută la locul mușcăturii căpușei.• aspectul leziunii poate fi uniform sau poate apare o zonă centrală decolorată

aspectul de “țintă” (zonă centrală eritematoasă înconjurată de o zonă clară, iar în periferie eritem) apare la un număr redus de pacienți

• leziunea este asimptomatică sau simptomatică (prurit, senzație de arsură)• leziunile pot fi: - unice, ajungând uneori la mari dimensiuni (16-60 cm) - multiple, fără

a fi însă rezultatul a mai multor mușcături.• localizare: axilă, zona inghinală, spațiul popliteu.• pentru diagnostic leziunea trebuie sa aibă cel puțin 5 cm în diametru

Manifestari cutanate.Eritem migrator.

Manifestari cutanate,stadiu II.

Leziunile secundare•apar prin diseminarea hematogenă a infecției, în stadiul 2 de boală•sunt reprezentate de:- leziuni inelare secundare (în comparație cu eritemul migrator- au dimensiuni mai mici, sunt mai deschise la culoare și mai puțin edematoase)- eritem difuz- urticarie- limfocitom

Manifestari cutanate.Stadiu II.Limfocitomul

Limfocitomul- apare la mai puțin de 1% din pacienți -localizare: mai frecvent la nivelul lobului urechii sau areolei mamare,ocazional la nivelul nasului,extremităților sau scrotului- tinde să apară în zonele de eritem migrator (anterior sau concomitent)- aspect clinic: tumefacție nodulară/placă roșie-albăstruie, de cîțiva centimetri în diametru-poate fi însoțit de adenopatie regională-se poate remite spontan.

Manifestari cutanate stadiu III.

• Acrodermatita cronica atrofica.-manifestare relativ rară-apare, de regulă, după 12 luni de la momentul infecției-localizare acrală, predominând la nivelul feței de extensie a mâinilor, picioarelor, dar

poate apare și la nivelul coatelor, genunchilor sau feselor- tendință la simetrie-aspect clinic:- faza inflamatorie- edem și eritem, ulterior cu o nuanță albăstruie- faza de atrofie (tegument cu aspect de “foaie de țigară”) – fază tardivă cu tegumente subțiri, uscate, cu pierderea țesutului cellular subcutanat și vene

proeminente.-posibile complicații (rare): - carcinomul cu celule scuamoase - limfomul cu celule B

Manifestari musculoscheletale.

• Apar în orice moment al bolii, fiind reprezentate de:- artralgii -artrite• pot apare încă din primele zile ale infecțieiIn stadiile inițiale:– distribuție poliarticulară, cu evoluție în câteva zile spre oligoartrită asimetrică/monoartrită cu

interesarea articulațiilor mari: genunchi, glezne,pumni• caracter migrator• evoluție ondulantă cu perioade de remisiune și recădere• remisiune spontană în aproximativ o săptămână In stadiul tardiv al bolii:• – episoade de artrită cu durată mai lungă (săptămâni-luni)/artrită cronică• – artrita este adesea monoarticulară, interesând cel mai fecvent genunchiulDactilita, bursita - rareMialgii – cel mai frecvent în stadiile inițiale

Manifestari neurologice.

- Predomină în stadiul 2 și 3 de boală - Cu cât boala progresează crește riscul interesării structurilor nervoase Manifestări neurologice în stadiul 2 (neuroborelioza precoce)• neuropatie craniană– până la 60% din pacienții cu neuroborelioză precoce dezvoltă nevrită craniană– cea mai frecventă este paralizia de facial, bilaterală la 35% din pacienți•meningită•radiculonevrită acută– raportată la 50-85% din cazuri– apare frecvent după 2 – 4 săptămâni de la momentul infecției– debut acut al deficitului motor, durere intensă cu distribuție radiculară,pierderea sensibilității•sindromul Bannwarth- reprezintă asocierea meningitei limfocitare cu neuropatie craniană și neuropatie periferică• mielită•encefalopatie– stare confuzională ușoară, tulburări de memorie, concentrare, somn, vorbire, alterarea personalității

Manifestari neurologice.

Manifestări neurologice în stadiul 3 (neuroborelioza terțiară/cronică)• encefalomielita– este rară, dar severă și lent progresivă– se manifestă prin hemipareză, ataxie, convulsii, disfuncție vezicală,tulburări cognitive•mielita– apare la jumătate din pacienții cu neuroborelioză cronică– tetra/parapareză spastică progresivă•encefalita• neuropatie periferică• vasculită cerebrală

Simptome neuropsihiatrice (controversate) – sdr. post boală Lyme• depresie• tulburare bipolară• psihoză similară schizofreniei• demență

Manifestari cardiovasculare.

Manifestari cardiace• Blocul atrioventricular (gradul I, II sau III) – reprezintă cea mai frecventă manifestare cardiacă în boala Lyme. • 8% din pacienții netratați au debut acut al tulburărilor de conducere.

•Miopericardita, disfuncția ventriculară stângă sau cardiomegalia pot apare, însă cu o frecvență redusă.

• Cardita este adesea o manifestare tardivă a bolii, remisiunea putând apare chiar în absența tratamentului.

• Studii recente evidențiază prezența frecventă și persistentă a unei forme ușoare de cardită la indivizii infectați cu spirochete, histologic identificându-se un infiltrat inflamator cu limfocite T, plasmocite și macrofage la nivelul țesutului cardiac.

Alte manifestari.

• Manifestări oftalmologice- survin la mai puțin de 5% dintre pacienți- pot apare: – irita – keratita – vasculita retiniană – nevrita optică• Manifestări hepatice- în stadiul 1 de boală 10% din pacienți au simptomatologie similară hepatitei,iar 27% au

hepatită subclinică- în stadiul 2 poate apare o hepatită ușoară, probabil rezultat al combinației:invazie

hepatică a spirochetelor plus răspuns inflamator hepatic mediat imun-rareori se poate instala o hepatită granulomatoasă• Manifestări renale- rareori pot apare proteinurie, microhematurie• Manifestări sistemice- febră, fatigabilitate

Diagnostic.

• TESTE SEROLOGICE-ELISA -Imunofluorescența indirectă (rar utilizată)-Immunoblot (Western blot)

• TESTE DE BIOLOGIE MOLECULARĂ-PCR

• CULTURĂ• EXPLORĂRI ORGAN SPECIFICE

Explorari paraclinice.

TESTE UTILIZATE PENTRU APRECIEREA AFECTĂRII DIFERITELOR ORGANE ÎN BOALA LYMEArtrocenteza Lichidul sinovial are caracter inflamator, cu 10 000-25 000celule/mm3 cu predominanța neutrofilelor• capacitate rapidă de reacumulare a revărsatului articular după artrocentezăRadiografia articulară• mai puțin de 10% din pacienții cu artrită cronică dezvoltă modificări de artrită erozivăElectrocardiograma• diferite grade de bloc atrio-ventricular/ modificări ischemice Studii electrofiziologice (teste de conducere nervoasă motorie/senzitivă)•utile în evaluarea neuropatiilorExamen RMN/CT cerebral• evidențiază modificări la 15-20% din pacienții cu manifestări neurologice• modificările sunt similare cu cele întâlnite în bolile demielinizante sau inflamatorii• cel mai frecvent aspect: leziuni punctiforme periventriculare

Diagnostic pozitiv.

BOALA LYME

Diagnostic diferential.

Căpușa poate determina la locul mușcăturii o reacție de hipersensibilitate(leziune eritematoasă de mici dimensiuni care dispare în primele 2 zile). Ințepătura de păianjen determină apariția rapidă a unei leziuni dureroase,eritematoase, adesea cu necrozăLa pacienții la care manifestarea inițială este reprezentată de simptomatologia articulară (absența reală a eritemului migrator sau lipsa sesizării de către pacient a leziunilor cutanate) diagnosticul diferențial se face cu spondilartropatiile seronegative, poliartrita reumatoidă, artropatiile microcristalineAsocierea manifestări musculoscheletale – manifestări neurologice implică diferențierea de lupusul eritematos sistemic, sindromul antifosfolipidic,vasculitele sistemice. Alte boli:– scleroza multiplă– infecții virale– fibromialgie

Tratament.

• INFECȚIA PRECOCE (LOCALIZATĂ SAU DISEMINATĂ)Doxiciclină 100 mg x 2/zi, per os, 14 – 21 zileAmoxicilină 500 mg x 3/zi, per os, 14 – 21 zile• În cazul alergiei la doxiciclină sau amoxicilină se pot utiliza:Cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi, per os, 14 – 21 zileEritromicină 250 mg x4/zi, per os, 14 – 21 zile• MANIFESTĂRI NEUROLOGICE (PRECOCE SAU TARDIVE)Ceftriaxon 2g doză unică zilnică, intravenos, 14 -28 zileCefotaxim 2g la 8 ore, , intravenos, 14 -28 zilePenicilină G 3,3 mil la 4 ore, intravenos, 14 -28 zile• În cazul alergiei la ceftriaxon sau penicilină se pot utiliza:Doxiciclină 100 mg x3/zi, per os, 30 zile (această schemă poate fi ineficientă pentru neuroborelioza tardivă)• ARTRITA (INTERMITENTĂ SAU CRONICĂ) Regimurile cu administrare per os cu o durată de 30 - 60 zile sauRegimurile terapeutice cu administrare intravenoasă cu durata de 14 – 28 zile• MANIFESTĂRI CARDIACEBAV de gradul I regimuri cu administrare per os ca în infecția precoceBAV de grad mare regimuri cu administrare intravenoasă și monitorizare cardiacăDupă stabilizarea pacientului se poate completa schema terapeutică prin administrarea per os a medicației• PACIENTE GRAVIDESe recomandă terapia standard a bolii, evitând doxiciclina

Tratament.Alte forme.

• Antalgice și anti-inflamatoare nesteroidiene – pentru simptomatologia musculoscheletală

• Corticosteroizii intraarticulari – indicație controversată (corticosteroizii pot altera eradicarea spirochetelor)

• DMARDs (Hidroxiclorochin, Sulfasalazină, Metotrexat) –reprezintă o opțiune în cazurile rezistente, cu inflamație articulară activă persistentă

• Sinovectomia – în cazul artritei persistente, non-responsive la• tratamentul medicamentos