+ All Categories
Home > Documents > Dificultati Ale Diagnosticului de Laborator in Boala Lyme

Dificultati Ale Diagnosticului de Laborator in Boala Lyme

Date post: 26-Nov-2015
Category:
Upload: mirela-petrescu
View: 71 times
Download: 10 times
Share this document with a friend
Description:
n/a
25
DIFICULTATI ALE DIAGNOSTICULUI DE LABORATOR IN BOALA LYME Daniela Badescu, Ani Ioana Cotar, Cornelia Ceianu, Raluca Ioana Gatej INCDMI Cantacuzino
Transcript
Page 1: Dificultati Ale Diagnosticului de Laborator in Boala Lyme

DIFICULTATI ALE DIAGNOSTICULUI DE

LABORATOR IN BOALA LYME

Daniela Badescu, Ani Ioana Cotar, Cornelia Ceianu,

Raluca Ioana Gatej

INCDMI Cantacuzino

Page 2: Dificultati Ale Diagnosticului de Laborator in Boala Lyme

Ixodes ricinus: in stanga stadiul de larva si adult femela ;

in dreapta stadiul de nimfa si adult mascul. Sursa:

Institut de Zoologie,Neuchâtel, Switzerland.

1 patrat mic = 1mm2

Page 3: Dificultati Ale Diagnosticului de Laborator in Boala Lyme

Aspecte clinice

Boala Lyme este in emisfera nordica una dintre cele mai frecvente boliinfectioase transmise de capusa.

Agentul patogen: Borrelia burgdorferi sensu lato - un complex de genospecii

dintre care frecvent intalnite in Europa sunt 3: B.b. sensustricto, B. afzelii, B. garinii.

Vectorii: capuse din genul Ixodes.

Evolutie multistadiala:

-stadiul I (borrelioza localizata cu manifestari precoce) debut 3-4 zile →6saptamani: ∙ eritem migrator (EM)

∙ limfocitom borreliozic (rar, mai ales la copii)

-stadiul II (borrelioza diseminata cu manifestari precoce) debut 6-12saptamani → cateva luni:

∙neuroborrelioza acuta - complicatia majora (~ 10% cazuri)

→ paralizie nerv facial→ meningita limfocitara→ radiculonevrita

∙ eritem migrator multiplu

∙ artrita recurenta

∙ cardita recurenta (tulb de cond-bloc AV)

Page 4: Dificultati Ale Diagnosticului de Laborator in Boala Lyme

Eritem migrator

Page 5: Dificultati Ale Diagnosticului de Laborator in Boala Lyme

Aspecte clinice (continuare)

-stadiul III (borrelioza diseminata cu manifestari tardive la cei netratati) debut

cateva luni → cativa ani;

∙ neuroborrelioza cronica (encefalomielita)

∙ acrodermatita cronica atrofica (ACA)

∙ artrita Lyme

Infectia cu B.b . poate fi asimptomatica!

Acrodermatita cronica atrofica

Page 6: Dificultati Ale Diagnosticului de Laborator in Boala Lyme

Diagnosticul in boala Lyme (I)

Diagnostic complex:

EM : diagnostic clinic + date epidemiologice (muscatura de capusa,

preferabil certificata de un medic ± zona endemica pt boala Lyme)

Testele de laborator nu sunt necesare. Se pot efectua:

− cultura din biopsii tegumentare pe medii speciale pentru borrelia

(dificil )

− testare serologica (IgM poate fi +/-)

Limfocitom borreliozic : diagnostic clinic +/- date epidemiologice + teste

de laborator (obligatorii pentru confirmare)

− teste serologice (IgM + )

− frotiuri din tesut pentru examen histologic

− cultura din biopsii tegumentare → vizualizare spirochete la

microscopul cu camp intunecat /PCR (dificil)

Page 7: Dificultati Ale Diagnosticului de Laborator in Boala Lyme

Diagnosticul in boala Lyme (II)

Neuroborrelioza acuta : diagnostic clinic +/- date epidemiologice +

teste de laborator (obligatorii pentru confirmare)

− detectie de anticorpi in probe de ser si lcr recoltate simultan

cu evidentierea producerii intratecale de anticorpi IgM si IgG

(index de anticorpi)

− detectie de benzi oligoclonale in lcr

− detectie de anticorpi in probe duble de ser cu modificarea

semnificativa in dinamica a titrului de anticorpi

− cultura din lcr

Cardita : diagnostic clinic +/- date epidemiologic + teste de laborator

(obligatorii pentru confirmare)

− modificarea semnificativa in dinamica ( pe probe duble de ser)

a titrului de anticorpi specifici IgG

− cultura din biopsii endomiocardice (+) → vizualizare

spirochete la microscopul cu camp intunecat /PCR

Page 8: Dificultati Ale Diagnosticului de Laborator in Boala Lyme

Diagnosticul in boala Lyme (III)

Artrita: diagnostic clinic +/- date epidemiologice + teste de laborator

(obligatorii pentru confirmare)

− teste serologice (IgG +++)

− cultura din lichidul sinovial sau/si tesut → vizualizare spirochete la

microscopul cu camp intunecat , IF /PCR

ACA : diagnostic clinic +/- date epidemiologic + teste de laborator

(obligatorii pentru confirmare)

− teste serologice (IgG +++)

− ex histologic

− cultura din biopsie tegumentara → vizualizare spirochete la

microscopul camp intunecat , IF /PCR

Page 9: Dificultati Ale Diagnosticului de Laborator in Boala Lyme

Diagnosticul in boala Lyme (IV)

Neuroborrelioza cronica: diagnostic clinic +/- date epidemiologice + teste

de laborator (obligatorii pentru confirmare)

− pleiocitoza limfocitara in lcr

− productie intratecala de anticorpi specifici (IgM si IgG prezenti

in probe de ser si lcr recoltate simultan)

− IgG specifici +++ in ser

− detectia de benzi oligoclonale specifice in lcr

Nivelul seric al anticorpilor poate creste ca urmare a evolutiei bolii sau a

instituirii tratamentului antibiotic si poate descreste in cursul procesului de

vindecare → recoltarea probelor biologice trebuie facuta la un interval de

minimum 3 luni pentru a observa descresterea nivelului IgG.

Page 10: Dificultati Ale Diagnosticului de Laborator in Boala Lyme

Metode de diagnostic de laborator in boala Lyme (I)

Metode directe

Microscopie - fara valoare diagnostica mare datorita numarului mic de

spirochete din probele clinice

- se utilizaeaza in corelatie cu cultura

Cultura - test de confirmare; mediu BSK II, BSK-H;

- in EM, ACA → biopsii de tegument → sensibilitate crescuta, in

absenta tratamentului; rata pozitivitate ~ 80%

→ sange → rata pozitivitate 10 - 40%

- in localizari extracutanate ale bolii → sange, lcr, lichid sinovial

→ sensibilitate scazuta

- durata mare in timp (1-12 saptamani)

- crestere lenta

- costuri ridicate

Page 11: Dificultati Ale Diagnosticului de Laborator in Boala Lyme

Metode de diagnostic de laborator in boala Lyme (II)

Teste de biologie moleculara (PCR)

- tintesc gene cromozomale si plasmidiale

- in EM si ACA sensibilitate mai crescuta (aprox 64% si respectiv

54%) pe probe de tegument

- in boala Lyme sensibilitate scazuta pe probe de sange (10-18%)

- in neuroborrelioza pe probe de lcr sensibilitate mai buna in forma

precoce acuta decat in cea tardiva

- in artrita Lyme sensibilitate de aprox 80-90% pe lichid sinovial

/membrana sinoviala mai ales la cei netratati (OspA)

- per ansamblu sensibilitate scazuta

Page 12: Dificultati Ale Diagnosticului de Laborator in Boala Lyme

Metode de diagnostic de laborator in boala Lyme (III)

Metode indirecte

Detectie de anticorpi in ser si lcr

Imunofluorescenta indirecta (IFA)

▪ Teste imunoenzimatice (ELISA si western blot) → cele mai utilizate

▪ Imunoprecipitare → un test foarte specific (100%) si sensibil (98%):

Luciferase Immunoprecipitation system (LIPS) care utilizeaza un antigen

obtinut prin tehnici de recombinare (VOVO =VlsEOspCVlsEOspC).

Diagnosticul serologic este utilizat in mod curent in boala Lyme.

In stadiul initial al bolii: predomina IgM, care se poate secreta in toate etapele

bolii in absenta tratamentului; tinte antigenice: flagelina (p41), OspC, VlsE,

p39

In stadiul II: IgM + IgG predominant; tinte antigenice : p39, p58, p83, VlsE, etc.

In stadiul III: IgG titruri mari; IgM foarte rar detectabil; tinte antigenice: p83/100,

p30, p39, p21, p58, p43, Osp17, etc

Page 13: Dificultati Ale Diagnosticului de Laborator in Boala Lyme

Dificultatile diagnosticului serologic:

Sunt legate in principal de :

a) raspunsul imun particular al gazdei din cadrul bolii Lyme si

b) dificultatea dezvoltarii de teste fata de multiplele antigene care se exprima

diferentiat in cursul bolii

a) Raspunsul imun al gazdei:

In faza initiala a bolii serologia poate fi negativa;

Anticorpii de tip IgM pot fi absenti/nedetectabili prin metodele curente;

IgM pot persista luni de zile;

IgG pot persista si dupa remisiunea clinica a bolii;

Existenta unor reactii incrucisate cu alte microorganisme→diagnostic diferential

Importanta interpretarii testelor de laborator in context clinic si epidemiologic!

Page 14: Dificultati Ale Diagnosticului de Laborator in Boala Lyme

Metode de diagnostic de laborator in boala Lyme (IV)

b) Dificultati ale dezvoltarii de teste fata de tintele antigenice mentionate:

- expresia unor antigene diferite in functie de gazda (OspA la capusa

nehranita → OspC la cea care a avut o masa de sange pe mamifer)

si de ciclul de evolutie al bolii

- expresia unor antigene exclusiv in vivo la mamifere (VlsE,BBK32)

- pierderea prin cultivare (pasaje multiple) a unor antigene codificate in

plasmide

Sensibilitatea si specificitatea truselor → functie de tipul antigenelor si de

stadiul de evolutie al bolii.

• SENSIBILITATE 20-50% in stadiul I

70-95% in stadiile II si III

• SPECIFICITATE 90-95% ELISA si WB cu antigene obtinute

prin recombinare (obligatoriu ≥ 95%

pentru WB)

Page 15: Dificultati Ale Diagnosticului de Laborator in Boala Lyme

Metode de diagnostic de laborator in boala Lyme (V)

Antigenele utilizate in truse ELISA :

- lizate celulare → reactii incrucisate ale proteinelor flagelare si heat-shock

(famHSP60 si HSP70 omologie cu GroEL si DNaK de la E.coli)

- antigene purificate si recombinate

- ELISA avantaje: automatizare,exprimare cantitativa /semicantitativa

Antigenele utilizate pentru WB:

- sunt separate prin greutatea moleculara

- utilizarea lor a permis identificarea celor imunodominante, cu specificitate

inalta

- dezavantaje: apreciere subiectiva a benzilor;

- in prezent exista posibilitatea evaluarii automatizate (scanner)

Page 16: Dificultati Ale Diagnosticului de Laborator in Boala Lyme

Algoritm de diagnostic in boala Lyme (I)

• ECDC, CDC, EUCALB (European Union Concerted Action on Lyme

Borreliosis) si alte organizatii propun un algoritm de diagnostic serologic

pentru boala Lyme in “doi pasi” (doua etape):

• Un test ELISA cu sensibilitate crescuta urmat de un test WB cu

specificitate mare pentru IgM si IgG.

Page 17: Dificultati Ale Diagnosticului de Laborator in Boala Lyme

Algoritm de diagnostic in boala Lyme (II)

Page 18: Dificultati Ale Diagnosticului de Laborator in Boala Lyme

Consideratii asupra rezultatelor serologice 2009-2010

• Activitatea de testare serologica pentru cazurile cu suspiciune de boala

Lyme se desfasoara in Laboratorul Infectii Transmise prin Vectori (ITV) din

INCDMI Cantacuzino din anul 2006.

• Incepand cu anul 2010 laboratorul participa la programul de supraveghere a

bolii Lyme in Romania, pentru zona de sud si est.

• Materiale si metode

• In anul 2009 (ianuarie-septembrie) s-au primit in Laboratorul ITV 615 probe

de ser si lcr provenind de la 582 cazuri cu suspiciune de boala Lyme .

• In anul 2010 in aceeasi perioada s-au primit 696 probe provenind de la 652

cazuri cu aceeasi suspiciune de boala .

• Probele au fost trimise de DSPJ, spitale, laboratoare si clinici private.

Page 19: Dificultati Ale Diagnosticului de Laborator in Boala Lyme

Repartitia probelor (ser, lcr) in functie

de provenienta

Page 20: Dificultati Ale Diagnosticului de Laborator in Boala Lyme

Probele clinice (ser si lcr) au fost testate cu trusele de diagnostic in vitro

ELISA (IgM / IgG Mikrogen si Euroimmun) si Western blot (IgM / IgG Line

Immunoblot Virotech) .

Trusele ELISA au o sensibilitate >95%, iar cele WB au o specificitate de

97,2%

Antigenele purificate si recombinate din WB sunt : OspC, VlsE, BmpA

(p39), p83, BBA36 (iv1), BBO323 (iv2), Crasp3 (iv3), PG (iv4), EBV.

(iv 1-4)→ antigene exprimate in vivo.

Criterii de interpretare a testelor WB

IgM Nici o banda / benzi < cut-off

Sau Negativ

IgG Nici o banda /benzi < cut-off / 1 banda IgG (nu VlsE)

IgM 1 banda (nu OspC)

Sau Echivoc

IgG VlsE

IgM OspC / ≥ 2 benzi IgM

Sau Pozitiv

IgG ≥ 2 benzi

Page 21: Dificultati Ale Diagnosticului de Laborator in Boala Lyme

Rezultate

• Lunile I-IX 2009: 615 probe (ser, lcr) testate

• → 84 pozitive testate exclusiv prin ELISA 126

→ 42 pozitive testate exclusiv prin WB total

• → 12 cazuri pozitive (ELISA +WB)

• Din 615 probe testate 465 au fost negative (75%).

• Lunile I-IX 2010: 696 probe (ser, lcr) testate

• → 99 pozitive testate exclusiv prin ELISA 128

• → 29 pozitive testate exclusiv prin WB total

• → 14 cazuri pozitive (ELISA+WB)

• Din 696 probe testate 540 au fost negative (77%).

• 11 cazuri din 12 pozitive in 2009 si 12 din cele 14 pozitive in 2010 au fost de la DSPJ!

• De ce?

• Necunoasterea algoritmului de diagnostic si a definitiei de caz de catre unii

• medici din sistemul sanitar public si privat

• Recoltare de seruri prematur fata de momentul debutului bolii

• Dificultati financiare

Page 22: Dificultati Ale Diagnosticului de Laborator in Boala Lyme

Repartitia cazurilor pozitive in functie

de respectarea algoritmului de

diagnostic

Page 23: Dificultati Ale Diagnosticului de Laborator in Boala Lyme

1 2 3 4 5 6 7 81 2 3

1-8 seruri pacienti;

IgM pozitiv nr.3, 4, 7

Teste western blot IgM si IgG

1-3 seruri pacienti;

IgG pozitiv nr.1si 2

Page 24: Dificultati Ale Diagnosticului de Laborator in Boala Lyme

Concluzii

Implementarea supravegherii pentru boala Lyme a determinat:

– o crestere de 3 x in anul 2010 fata de 2009 a numarului de probe

clinice (ser si lcr) trimise de catre DSPJ pentru testare/confirmare la

Institutul Cantacuzinocresterea sanselor de diagnosticare a acestei

boli cu potential ridicat de cronicizare in absenta unui tratament corect.

- orientarea diagnosticului unor pacienti spre alte entitati clinice cu

evolutie potential grava, care constituie diagnosticul diferential al bolii

Lyme (boli autoimune, sifilis, infectii cu EBV).

Se impune ca o necesitate cunoasterea definitiei de caz si a algoritmului

de diagnostic pentru boala Lyme de catre toti cei implicati in activitatea de

sanatate, atat in sistemul public cat si in cel privat (medici de familie,

medici de diferite specialitati-infectionisti, dermatologi, neurologi,etc)

Page 25: Dificultati Ale Diagnosticului de Laborator in Boala Lyme

Concluzii

Dificultatile legate de testarea serologica in doua etape a probelor

clinice trebuie sa constituie un stimul pentru gasirea si

implementarea de modalitati noi de testare/confirmare, intr-o

singura etapa, a cazurilor de suspiciune de boala Lyme (vezi testul

LIPS).

Extinderea testarii cazurilor pentru care se infirma diagnosticul de

boala Lyme si pentru alte infectii transmise prin vectori.

Initierea unui program la scara nationla cae sa studieze circulatia

spirochetei Borrelia burgdorferi la nivelul vectorului Ixodes.

Cea mai importanta concluzie:

SUPRAVEGHEREA BOLII LYME IN ROMANIA TREBUIE

CONTINUATA!


Recommended