Post on 13-Apr-2018
transcript
7/25/2019 Andrologie Curs 3
http://slidepdf.com/reader/full/andrologie-curs-3 1/21
Andrologie cursIII
Diagnosticulclinic şi
paraclinic înandrologie
Conf. Dr. Scarneciu
Ioan
7/25/2019 Andrologie Curs 3
http://slidepdf.com/reader/full/andrologie-curs-3 2/21
DIAGNOSTIC CLINIC ÎNANDROLOGI
Ana!ne"a - motivele consultaţiei:• dureri – peno – scrotale, inghinale, pelvi - perineale, uretrale• tulburari ale actului micţional şi aspectului urinii• secreţii patologice• aspectul modifcat al spermei• modifcări tumorale • tulburări ale actului sexual anamneza sexuală•
tulburări ale ertilităţii cuplului - sterilitatea masculinăantecedentele şi istoricul #olii orientea"$ spre opatologie !alfor!ati%$& in'a!atorie& tu!oral$&trau!atic$ sau disfunc(ii se)uale şi ale fertilit$(i
7/25/2019 Andrologie Curs 3
http://slidepdf.com/reader/full/andrologie-curs-3 3/21
Ana!ne"a se)uala
Ana!ne"a se)ual$1 !duce inormatii despre:• starea civilă a barbatului• copii• proesia• consumul de toxice" !ntecedente fziologice #$nceputul vieţii sexuale%& !ntecedente patologice #orhita urliana, boli venerice, bolicronice, traumatisme, operaţii%' (ratamente la domiciliu) *espre libidou – normal, exagerat, absent+ *espre erecţie – bună, matinală, semierecţie, anerecţie, totalăsau selectivă, anerecţie intenţională sau abandonatoare, erecţiecontinuă durata evoluţiei simptomelor .acularea – după c/te minute de la inceperea actului
sexual,precoce, tardivă, anterogradă, retrograda, ane.acularea0 rgasmul – satisacţia 23- e.aculare, anorgasmie4 5artenera – $l atrage sau nu16 7itmul vieţii sexuale $naintea instalării enomenelor #potenţasexuală% – număr pe săptăm/nă, poate repeta actul sexual şi dec/te ori rata instalării tulburărilor şi modul de instalare
7/25/2019 Andrologie Curs 3
http://slidepdf.com/reader/full/andrologie-curs-3 4/21
Ana!ne"a se)uala in ca"ulinfertilitatii
8a cuprinde detalii cu privire la:• activitatea sexuală a cuplului• recvenţa şi modalitatea relaţiilor sexuale• durata cu şi ără contracepţie
Metode de contracepție
• 9olosirea unor lubrefante, inclusiv a salivei, reduce motilitateaspermatozoizilor din mucusul cervical $n uncţie deconcentraţia lubrifcantului şi nu de timpul de contact%, deaceea un cuplu dornic de procreere trebuie sătuit să reducă
utilizarea acestor produse• 5rima parte a e.aculatului conţine spermatozoizii cu motilitatea
mai bună, astel $nsăm/nţarea artifcială cu spermatozoizirecupereţi din prima parte a e.aculatului s-a dovedit efcientăla cuplurile inertile
7/25/2019 Andrologie Curs 3
http://slidepdf.com/reader/full/andrologie-curs-3 5/21
C*estionarele pentruintensitatea şi i!pactul
disfunc(iei erectile9olosite pentru:
• a permite pacienţilor să-şi recunoască această problemă• a a.uta medicii $n recunoaşterea, diagnosticarea şi evaluarea
severităţii aecţiunii şi efcacităţii tratamentului•
determinarea impactului bolii asupra vieţii pacientului• a permite cercetătorilor să colecteze date epidemiologice $n
cadrul studiilor clinice• primul chestionar riguros validat pentru evaluarea uncţiei
sexuale masculine este 9 #International Index of ErectileFunction – ndexul nternaţional al 9uncţiei rectile% ste un
chestionar alcătuit din 1) $ntrebări, serveşte ca măsură standard $n evaluarea uncţiei erectile şi a efcacităţii tratamentuluidisuncţiei erectile valuează ) domenii ale uncţiei sexuale:uncţia erectilă, satisacţia $n timpul actului sexual, uncţiaorgasmică, dorinţa sexuală şi satisacţia globală
7/25/2019 Andrologie Curs 3
http://slidepdf.com/reader/full/andrologie-curs-3 6/21
)a!enul clinic• 7ealizează o evaluare generală de organe şi sisteme ce pot f
asociate cu hipogonadismul şi3sau cu inertilitatea, dar cuaccent pe organele genitale
• ;e ace cu pacientul $n ortostatism, $ntr-o cameră caldă penturrelaxarea cremasterului
• ;e examinează statura, structura scheletală, distribuţiagrăsimii%, vocea, părul, tegumentele, senzorul olactiv, glanda
mamară ;e continuă cu penisul, dimensiunea şi consistenţatesticulelor *ecelarea unor curburi peniene, fmoze, hipertrofede ren prepuţial, hipospadias
• ;e vor palpa vasul deerent şi epididimul pentru depistarea unorzone de sensibilitate sau induraţie, care pot f semne deobstrucţie 8aricocelul este o venă spermatică dilatată, care
apare predominant unilateral, pe partea st/ngă, find cea mairecventă patologie la pacienţii subertili
• 5enisul $n stare frească – lungimea, grosimea, prepuţul -calotarea decalotarea, glandul, meatul uretral, palparea corpilorcavernoşi, palparea uretrei peniene
• 5enis $n erecţie – testul armacologic, autootografi2 x endocrinologic, neurologic, psihiatric
7/25/2019 Andrologie Curs 3
http://slidepdf.com/reader/full/andrologie-curs-3 7/21
• !nalize uzuale de laborator• xaminări bacteriologice – urina, secreţie uretrală, sperma• *ozări hormonale• <ar=eri tumorali• ;permograma şi dozări biochimice• !utootografa peniană•
(estarea armacologica a erecţiei• cografa prostatei şi veziculelor seminale• cografa scrotală• cografa peniană, eco-doppler penian armacologic• (estul tumescentei peniene nocturne• cavernosografa şi cavernosometria• xaminări radiologice – 7x peniană, deerentografa,
arteriografa pelvină• 7<>• biopsia prostatica şi testiculara – azoospermia cu 9;? normal• teste genetice – cariotipul•
sterilitate şi hipoertilitate masculină• sindroame malormative ale copilului
DIAGNOSTIC +ARACLINIC ÎNANDROLOGI
7/25/2019 Andrologie Curs 3
http://slidepdf.com/reader/full/andrologie-curs-3 8/21
Do"$ri *or!onale
• ;unt olosite pentru identifcarea
unor probleme endocrine, ca actor
prognostic pentru evoluţia
ulterioară a bolii
• 9uncţia reproductivă masculină este
$n totalitate sub control endocrin
• ;e urmăresc tulburări ale axului
hipotalamo-hipofzo-testicular
• valuarea nivelului 9;?-ului, @?-
ului, prolactinei, testosteronului,
estradiolului, oeră un tablou
complet al posibilelor defcienţe ale
spermatogenezei de cauză
hormonală
7/25/2019 Andrologie Curs 3
http://slidepdf.com/reader/full/andrologie-curs-3 9/21
Do"ari *or!onale
, !etode RIA sau LISA
TSTOSTRON – 8> -16" - '"" mmol3l• valori scăzute $n insufcienţa testiculară• valori inAuenţate de actorii endogeni şi exogeni
-S – creşte $n insufcienţa testiculară8> – 1- "0 mB3ml
L – nivel crescut $n insufcienţă testiculară primară, sindromulClineelter
8> - prepubertar - 6-"4 mB3ml - adult 1- 1&0 mB3ml - virstnic 1- "1 mB3ml
+ROLACTINA , adenomul hipofzar cu hiperprolactinemie şiimpotenţa sexuală
8> – 1-114 ng3ml
/ar0eri tu!orali 1 +SA -8> D ' ng3ml ' -16 ng3ml zona gri E 16 ng3ml !*C-5, Alfa feto proteina 1 creşte $n cancerele testiculare germinale
# carcinomul embrionar E &66 ng3ml%, 3eta CG 4N – 1ng3ml
7/25/2019 Andrologie Curs 3
http://slidepdf.com/reader/full/andrologie-curs-3 10/21
Sper!ogra!a
7eprezintă una dintre metodele de elecţie $n investigarea urologică
şi andrologică a bărbatului inertil5rin analiza componentelor lichidului spermatic această metodăoeră date semnifcative $n ceea ce priveşte• ;permatogeneza• caracterele generale ale Auidului seminal• >umărul• morologia şi mobilitatea spermatozoizilor• semnifcaţia dieritelor elemente fgurative normale sau
supraadăugate #sangvine, celulare, corpusculare, cristaloide%• prezenţa Aorei microbiene comensuale, habituale sau cu
potenţial patogen
7/25/2019 Andrologie Curs 3
http://slidepdf.com/reader/full/andrologie-curs-3 11/21
Sper!ogra!a• 7elaţia dintre calitatea spermatozoidului şi capacitatea
ecundantă a bărbatului• 5rocedeul obişnuit de recoltare a spermei este
FmasturbareaG, cu toate inconvenientele sale etice saureligioase, iar dacă pacientul reuză atunci se poate recolta ladomiciliu cu prezervativ special de recoltare, ori prin Fraportsexual $ntreruptG, exist/nd $nsă riscul obţinerii unei e.aculăriincomplete
• Honcentraţia spermei creşte cu ")I pe zi $n primele ' zile
după e.aculare• 7ecoltarea se poate ace in laborator sau la domiciliu caz in
care in timpul transportului, produsul se va menţine pe c/tposibil, la temperatura corpului
• proaspătă este un coagul ce se lichefază $n )-16 min dupăe.aculare, substanţa responsabilă pentru coagulare findsecretată de veziculele seminale, imobilizand spermatozoizii
•
după )-&6 minute, la temperatura camerei, se lichefezăpermiţ/nd spematozoizilor să se mişte
45sco"itatea sper!ei are o importanţă deosebiă deoareceinAuenţează mobili-tatea spermatozoizilor, deci ertilitatea, şieste totodată un indicator preţios $n procesele inecţioase aletractului genital masculin
7/25/2019 Andrologie Curs 3
http://slidepdf.com/reader/full/andrologie-curs-3 12/21
;perma normală :• 8olum lichidului seminal - cantitatea de spermă emisă este
variabilă, oscil/nd $ntre ",)-',) ml-Parvisemia – Auid seminal su# 6 !l
1Multisemia – Auid seminal dep$şind 7168 !l - Aspermia – absenţa totală a lichidului seminal - ;e
va examina şi urina poste.aculatorie prin centriugare#e.aculare retrograda%• p? de ," - ,0• numar '6 -")6 milioane3ml #minim '6 milioane
spermatozoizi 3 ml%• mobilitatea spermatozoizilor #)6-+6I după o oră de la
recoltareJ &6 -'6I după ) ore de la recoltare%•
vitalitatea spermatozoizilor $n mişcare - caracteristicăesenţială a spermatozoizilor• morologie - cel puţin +6I orme normale
-lora !icro#ian$ din plas!a se!inal$. 9recvenţainecţiilor tractului urogenital #uretrite, prostatite, veziculite,
deerentite, epididimte, orhite% poate avea consecinţe neas-te
Sper!ogra!a
7/25/2019 Andrologie Curs 3
http://slidepdf.com/reader/full/andrologie-curs-3 13/21
Autofotogra9a
• $n două planuri a penisului erect• pentru obiectivarea incurbării penisului• nu permite un examen obiectiv $n dinamică
7/25/2019 Andrologie Curs 3
http://slidepdf.com/reader/full/andrologie-curs-3 14/21
Testul erec(iei indusefar!acologic
• ;e ace prin in.ectarea intracavernoasă de substanţe
vasoactive pentru evaluarea corectă, $n dinamică, a erecţiei
• nducerea armacoerecţiei se ace prin in.ectarea $n corpiicavernoşi de 5K1
!cest preparat are avanta.ul unei rate mult reduse de apariţiea priapismului aţă de papaverină
;unt urmărite:• viteza medie sistolică, unghiul penis coapsă• 8aloarea normală a vitezei medii sistolice trebuie să fe mai
mare de &) cm3s, iar unghiul penis coapsă mai mare de 466Sti!ularea %i"uala se)uala:
• tehnică ce combină stimularea erotică vizuală, dar şiauditivă, cu investigaţia *oppler indusă medicamentos#pentru un raspuns erectil maxim%
Tu!escen(a penian$ nocturn$!ceastă tehnică se bazează pe cercetările cu privire lafziologia erecţiei care au evidenţiat prezenţa $n azele 7< alesomnului a '-+ episoade de erecţii involuntare cu durata de
7/25/2019 Andrologie Curs 3
http://slidepdf.com/reader/full/andrologie-curs-3 15/21
!genţi vasoactivi olositi:• papaverină #16 mg%• papaverină – entolamină #16 -6,")mg%• 5apaverina–7edergin #"6 mg – 6&mg%• prostaglandine #5K1%
(ehnica de in.ectaretest po"iti% L erecţie rigidă status vascular normal# uncţie arteriala 2 uncţie veno-ocluzivă %* 2 test pozitiv * psihogenatest negati% L disuncţia erectilă #vasculară – veno ocluziva ,tonus adrenergic constrictor excesiv %
•
debut lent cu rigiditate redusa – * arteriogena• debut rapid, rigiditate bună, durata scurtă - * venogena
Homplicaţie a armacotestului – priapismul
Testul erec(iei indusefar!acologic
7/25/2019 Andrologie Curs 3
http://slidepdf.com/reader/full/andrologie-curs-3 16/21
7/25/2019 Andrologie Curs 3
http://slidepdf.com/reader/full/andrologie-curs-3 17/21
)a!inarea Doppler dup$far!acoerec(ie indus$
!edica!entosxamenul ecografc *oppler eectuat $n timpul erecţiei indusemedicamentos evaluează şi răspunsul hemodinamic detectarea insufcienţei mecanismului arterial şi veno-ocluziv alerecţiei
!re sensibilitate ridicată, invazivitate redusă şi este bine acceptatăde pacienţiste testul de prima linie $n investigarea * vasculare $n timp cecavernosometria este menţinută ca test de linia doua la pacienţii lacare intervenţia chirurgicală este necesară;e eectuaza cu traducerul linear cu recvenţă $naltă #)–16 <hz%;e scanează fecare arteră cavernoasă 2 Auxul din vena dorsală )şi 1) minute după in.ectare;ecţiune longitudinală sau $n secţiune transversală #ce se pot realiza
şi pe penisul Aasc cu difcultate%5acientul este examinat după ce apare tumescenţa peniană, apoi la16, "6, &6, +6 de minute
!pariţia unor modifcări $n viteza de scurgere a s/ngelui prin arterelecavernoase $l ace pe acest pacient candidat pentru arteriografa
selectivă sau supraselectivă
7/25/2019 Andrologie Curs 3
http://slidepdf.com/reader/full/andrologie-curs-3 18/21
Ca%ernoso!etria şica%ernosogra9a
Mn cazuri supraselecţionate la care examenul clinic sau examenul
*oppler penian eectuat cu sau ără armacoerecţie suspectează ocauză vasculară de tip venogen
(estarea hemodinamicii corpului cavernos este utilă doar $n cazulpacienţilor cu disuncţie erectilă la care se are $n vedere terapiachirurgicală vasculară Btilizarea ei a scăzut oarte mult $n era
inhibitorilor de )-osodiesterazăCa%ernoso!etria
• metodă invazivă cu risc hemoragic dar şi septic• ;e in.ectează o doză de 16 Ng de 5K1 pentru obţinerea
erecţiei• ;e puncţionează apoi corpul cavernos cu un ac de 14 K• ;e introduce ser fziologic heparinat p/nă se atinge nivelul
maxim de erecţie la o presiune de 1)6 mm?g• ;e măsoară apoi presiunea la &6-+6 de secunde şi apoi
Auxul de ser heparinat necesar atingerii nivelului de 166mm?g
7/25/2019 Andrologie Curs 3
http://slidepdf.com/reader/full/andrologie-curs-3 19/21
Ca%ernosogra9a
Havernosografa presupune inuzia de substanţă de contrast non-ionică $n corpii cavernoşi $n scopul localizării urtului venos• 5e una din branulele introduse $n corpii cavernoşi se in.ectează
substanţa de contrast• ;ubstanţa de contrast se in.ectează după inducţia
armacologică a erecţiei şi simultan cu inuzia serului fziologicheparinat $n corpii cavernoşi
•
7adiografile se eectuează at/t dintr-o incidenţă antero-posterioară c/t şi oblică
9istulă la nivelul a peniene st/ngi
apărută posttraumatic
7/25/2019 Andrologie Curs 3
http://slidepdf.com/reader/full/andrologie-curs-3 20/21
4asogra9a ;deferentogra9a<
ste indicată la pacienţii cu suspiciune de obstrucţie ductală
#azoospermie cu spermatogeneză normală la puncţiebiopsie prostatică%
• 8asografa retrogradă prin cateterizarea endoscopică aductelor e.aculatoare a ost abandonată @a ora actualăaceasta se eectuează introduc/nd substanţa de contrastprin puncţionarea deerentului la nivel scrotal
altă metodă utilizată este %e"iculogra9a a esteutilizată pentru a localiza o obstrucţie distală, dar risculepididimitei este mult crescut mai ales dacă introducereasubstanţe de contrast se ace transrectal şi nutransperineal
7/25/2019 Andrologie Curs 3
http://slidepdf.com/reader/full/andrologie-curs-3 21/21
=ltrasonogra9a transrectal$ #TR=S%
!re avanta.ul invazivităţii minime, aproape absente şi alevidenţierii optime a prostatei şi veziculelor seminale
ste indicată pacienţilor cu azoospermie la care se suspicioneazăobstrucţie ductală
a poate pune $n evidenţă:• agenezia sau hipoplazia veziculelor seminale, care poate
explica volumul e.aculator scăzut, aciditatea spermei sau lipsade coagulare a acesteia
;ub control (7B; se poate aspira lichid de la nivelul veziculelorseminalecogra9a scrotal$, $n special cea Doppler este utilizatăpentru diagnosticul varicocelului ca şi cauză a inertilităţii
masculine
!ceată tehnică este utilizată $n special la pacienţii cuoligoastenospermie şi varicocel clinic nemaniest
videnţierea reAuxului venos $n timpul manevrei 8alsalva şi a
unor vene spermatice dilatate pune diagnosticul