Post on 28-Nov-2015
transcript
ŞOCULŞOCULŞOCULŞOCUL
GeneralitățiGeneralitățiGeneralitățiGeneralități
UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE, IasiFacultatea de MedicinaAnestezie-Terapie Intensiva
MEDICINAAn IV
l. RomanaSuport LP
DefinițiiDefiniții
Sindrom clinic! Sindrom clinic!
Tulb hemodinamică
Tulb metabolică
generalizată
Determinat de Determinat de diverse cauze
CaracterizatCaracterizat prin: prin: perfuzie tisulară
inadecvată Aport inadecvat de
O2 la celule
MODMODSS
Caracterizat de :Caracterizat de :Tulburarea generalizată a balanței între aportul și consumul de O2 al țesuturilor
Apariția metabolismului anaerob și MODS
DefinițiiDefiniții Multiple și variate cauze Multiple și variate cauze
Hemoragie masivă IMA Politraumatism Peritonită Reacție alergică Embolie
pulmonară, etc
ACELAȘI TABLOU CLINIC
Fiziopatologia generală a stărilor de șocFiziopatologia generală a stărilor de șoc
SUPPLY < DEMANDSUPPLY < DEMAND
Aerobic MetabolismAerobic Metabolism
6 O2
GLUCOSE
METABOLISM
6 CO2
6 H2O
36 ATP
HEAT (417 kcal)
Anaerobic MetabolismAnaerobic Metabolism
GLUCOSE METABOLISM
2 LACTIC ACID
2 ATP
HEAT (32 kcal)
Anaerobic? So What?Anaerobic? So What?
InadequateInadequateCellularCellular
OxygenationOxygenation
InadequateInadequateCellularCellular
OxygenationOxygenation
AnaerobicAnaerobicMetabolismMetabolism
AnaerobicAnaerobicMetabolismMetabolism
MetabolicMetabolicFailureFailure
MetabolicMetabolicFailureFailure
MetabolicMetabolicAcidosisAcidosis
MetabolicMetabolicAcidosisAcidosis
InadequateInadequateEnergyEnergy
ProductionProduction
InadequateInadequateEnergyEnergy
ProductionProductionLactic AcidLactic AcidProductionProduction
Lactic AcidLactic AcidProductionProduction
Cell Death!Cell Death!Cell Death!Cell Death!
Debit cardiac
Presarcina(volemia)
Contractilitatee
Postsarcina
(RVP)
Frecvența cardiacă
DC = VB FC
Mechanisms of blood pressure regulationMechanisms of blood pressure regulation
Mechanisms of blood pressure regulation:Blood pressure is proportionate to cardiac output and peripheral vascular resistance
Mechanisms of blood pressure regulation:Blood pressure is proportionate to cardiac output and peripheral vascular resistance
Changes in Afterload and PreloadChanges in Afterload and Preload
Peripheral vasoconstriction…
Peripheral vasoconstriction…
peripheral vascular peripheral vascular resistance…resistance…
peripheral vascular peripheral vascular resistance…resistance…
afterload…afterload… afterload…afterload…
blood pressure.blood pressure. blood pressure.blood pressure.
Changes in Afterload and PreloadChanges in Afterload and Preload
Peripheral vasodilation…
Peripheral vasodilation…
peripheral vascular peripheral vascular resistance…resistance…
peripheral vascular peripheral vascular resistance…resistance…
afterload…afterload… afterload…afterload…
blood pressure.blood pressure. blood pressure.blood pressure.
Changes in Afterload and PreloadChanges in Afterload and Preload
fluid volume… fluid volume…
preload…preload… preload…preload…
contractility contractility (Starling’s Law)…(Starling’s Law)…
contractility contractility (Starling’s Law)…(Starling’s Law)…
cardiac output.cardiac output. cardiac output.cardiac output. blood pressure.blood pressure. blood pressure.blood pressure.
Changes in Afterload and PreloadChanges in Afterload and Preload
fluid volume… fluid volume…
preload…preload… preload…preload…
contractility contractility (Starling’s Law)…(Starling’s Law)…
contractility contractility (Starling’s Law)…(Starling’s Law)…
cardiac output.cardiac output. cardiac output.cardiac output. blood pressure.blood pressure. blood pressure.blood pressure.
Renin-Angiotensin-AldosteroneRenin-Angiotensin-Aldosterone
PlasmaPlasmavolumevolume
PlasmaPlasmavolumevolume
[Na+][Na+] [Na+][Na+]
KidneyKidney(juxtaglomerular(juxtaglomerular
apparatus)apparatus)
KidneyKidney(juxtaglomerular(juxtaglomerular
apparatus)apparatus)Detected by
Releases
ReninReninReninRenin
AngiotensinogenAngiotensin I…Angiotensin I…Angiotensin I…Angiotensin I…
Converts
&/Or
Via ACE(AngiotensinConvertingEnzyme)
Angiotensin II…Angiotensin II…Angiotensin II…Angiotensin II…
Renin-Angiotensin-AldosteroneRenin-Angiotensin-Aldosterone
Angiotensin II…Angiotensin II…Angiotensin II…Angiotensin II… vasoconstrictionvasoconstriction vasoconstrictionvasoconstriction PVRPVR PVRPVR
BP!BP! BP!BP!
thirstthirst thirstthirst
FluidFluidvolumevolume
FluidFluidvolumevolume
ADHADH(anti-diuretic(anti-diuretic
hormone)hormone)
ADHADH(anti-diuretic(anti-diuretic
hormone)hormone)
AdrenalAdrenalcortexcortex
AdrenalAdrenalcortexcortex
Releases
AldosteroneAldosteroneAldosteroneAldosteroneNa+Na+
reabsorptionreabsorption
Na+Na+reabsorptionreabsorption
Cellular Response to ShockCellular Response to Shock
TissueTissueperfusionperfusion
TissueTissueperfusionperfusion
NaNa++ Pump PumpFunctionFunction
NaNa++ Pump PumpFunctionFunction
ATPATPsynthesissynthesis
ATPATPsynthesissynthesis
AnaerobicAnaerobicmetabolismmetabolism
AnaerobicAnaerobicmetabolismmetabolism
Cellular edemaCellular edema Vascular volumeVascular volume
Cellular edemaCellular edema Vascular volumeVascular volume
Impaired cellularImpaired cellularmetabolismmetabolism
Impaired cellularImpaired cellularmetabolismmetabolism
OO22 useuse
OO22 useuse
Intracellular NaIntracellular Na++
& water& water
Intracellular NaIntracellular Na++
& water& water
Impaired Impaired glucose glucose usageusage
Impaired Impaired glucose glucose usageusage
Stimulation of Stimulation of clotting cascade & clotting cascade &
inflammatoryinflammatoryresponseresponse
Stimulation of Stimulation of clotting cascade & clotting cascade &
inflammatoryinflammatoryresponseresponse
EVALUAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
EVALUAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
TAFrecvenţa cardiacăECGPulsoximetriePresiunea venoasă centralăDebitul cardiac şi presiunea în
capilarul pulmonar blocatSaturaţia în oxigen a sângelui venos
amestecatEcocardiografia transesofagiană şi
transtoracică
TAFrecvenţa cardiacăECGPulsoximetriePresiunea venoasă centralăDebitul cardiac şi presiunea în
capilarul pulmonar blocatSaturaţia în oxigen a sângelui venos
amestecatEcocardiografia transesofagiană şi
transtoracică
Hemodynamic Assessment of ShockHemodynamic Assessment of Shock
Basic Hemodynamic Basic Hemodynamic MonitoringMonitoring
Basic Hemodynamic Basic Hemodynamic MonitoringMonitoring
BHM 21BHM 21®
TA Manual,palpatorAutomat/neautomatContinuu/intermitentInvaziv/neinvaziv
TA Manual,palpatorAutomat/neautomatContinuu/intermitentInvaziv/neinvaziv
PULSOXIMETRIA
Permite determinarea saturaţiei în oxigen a sângelui arterial periferic
Principiul determinării: absorbţia luminii roşii este diferită în funcţie de gradul încărcării cu oxigen a hemoglobinei
Dispozitiv cu sursă de lumină roşie şi sensor
Se plasează pe ţesuturi periferice subţiri, ce permit transiluminare: Degetele de la mână,
picior Lobulul urechii Aripa nasului
PRESIUNEA VENOASĂ CENTRALĂ
Cateter venos central (vârful cateterului în vena cavă sup.)Cateter introdus prin vena jugulară internă, externă, subclaviculară, axilară, brahialăMetode de măsurare:Metoda coloanei de
apăMetoda automată
(cu transductor)
PRESIUNEA VENOASĂ CENTRALĂ
Cateter venos central (vârful cateterului în vena cavă sup.)Cateter introdus prin vena jugulară internă, externă, subclaviculară, axilară, brahialăMetode de măsurare:Metoda coloanei de
apăMetoda automată
(cu transductor)
Cateterul în artera pulmonarăCateterul în artera pulmonară
Cateter lung de aprox. 1m introdus prin abord venos central - vârful cateterului într-un ram al arterei pulmonare
Cateter introdus prin vena jugulară internă sau subclaviculară – parcurge vena cavă superioară, atriul drept, ventriculul drept, art. pulm. comună, un ram principal al art. pulm., ramificaţii ale art. pulm.
Cateter lung de aprox. 1m introdus prin abord venos central - vârful cateterului într-un ram al arterei pulmonare
Cateter introdus prin vena jugulară internă sau subclaviculară – parcurge vena cavă superioară, atriul drept, ventriculul drept, art. pulm. comună, un ram principal al art. pulm., ramificaţii ale art. pulm.
Permite măsurarea şi calcularea unor parametri hemodinamici – diagnosticul şocului
Permite monitorizarea răspunsului la tratament
Permite măsurarea şi calcularea unor parametri hemodinamici – diagnosticul şocului
Permite monitorizarea răspunsului la tratament
Cateterul în artera pulmonară
Cateterul în artera pulmonarăCateterul în artera pulmonarăCateterul în artera pulmonarăCateterul în artera pulmonară
Indications for Pulmonary Artery Catheters (PACs)Indications for Pulmonary Artery Catheters (PACs)
Evaluarea starii de soc
Evaluarea edemului pulmonar (cardiogen vs ARDS)
Ghidarea tratamentului cand se combina oliguria sau hipotensiunea si edemul pulmonar
Optimizarea indexului cardiac in socul cardiogen
Evaluarea si titrarea terapiei in hipertensiunea pulmonara
Diagnosticul si evaluarea suntului intracardiac stinga-dreapta
Evaluarea starii de soc
Evaluarea edemului pulmonar (cardiogen vs ARDS)
Ghidarea tratamentului cand se combina oliguria sau hipotensiunea si edemul pulmonar
Optimizarea indexului cardiac in socul cardiogen
Evaluarea si titrarea terapiei in hipertensiunea pulmonara
Diagnosticul si evaluarea suntului intracardiac stinga-dreapta
Relative Contraindications of Relative Contraindications of PACsPACsRelative Contraindications of Relative Contraindications of PACsPACs
Coagulopatie severa sau trombocitopenia (PLT < 50000)
Proteze valve cardiace cord stâng
Pacemaker endocardial/ defibrilator
Precauții la cei cu BRS (5% risc de bloc complet)
Endocardita cord drept
Aritmii atriale sau ventriculare necontrolate
Tromb mural ventricular drept
Coagulopatie severa sau trombocitopenia (PLT < 50000)
Proteze valve cardiace cord stâng
Pacemaker endocardial/ defibrilator
Precauții la cei cu BRS (5% risc de bloc complet)
Endocardita cord drept
Aritmii atriale sau ventriculare necontrolate
Tromb mural ventricular drept
Complications of PACsComplications of PACsComplications of PACsComplications of PACs
Complicatii ale inserției cateterului:Pneumotorax
Puncție arterială
Embolus aerian
Aritmii atriale ori ventriculare
Infarct pulmonar
Ruptura de artera pulmonară (0.2% incidența, uitarea balonului umflat)
Infecții de torent sanguin determinate de cateter
Endocardita infecțioasă
Tromb mural
Răsucirea cateterului
Complicatii ale inserției cateterului:Pneumotorax
Puncție arterială
Embolus aerian
Aritmii atriale ori ventriculare
Infarct pulmonar
Ruptura de artera pulmonară (0.2% incidența, uitarea balonului umflat)
Infecții de torent sanguin determinate de cateter
Endocardita infecțioasă
Tromb mural
Răsucirea cateterului
Cateterul în artera pulmonarăCateterul în artera pulmonarăCateterul în artera pulmonarăCateterul în artera pulmonarăParametri măsuraţi:
presiunea venoasă centrală/ presiunea în atriul drept (presarcina ventriculului drept)
presiunile în artera pulmonară (sistolica, diastolica şi media)
presiunea în capilarul pulmonar blocat (presarcina ventriculului stâng)
debitul cardiac (metoda termodiluţiei)saturaţia în oxigen a sângelui venos amestecat
Parametri calculaţi: indexul cardiac, debitul-bătaierezistenţa în circulaţia pulmonară (postsarcina
ventriculului drept)rezistenţa în circulaţia sistemică (postsarcina
ventriculului stâng), transportul de oxigen, consumul de oxigen,
extracţia oxigenului, ş.a.
Parametri măsuraţi:presiunea venoasă centrală/ presiunea în atriul
drept (presarcina ventriculului drept)presiunile în artera pulmonară (sistolica,
diastolica şi media)presiunea în capilarul pulmonar blocat
(presarcina ventriculului stâng)debitul cardiac (metoda termodiluţiei)saturaţia în oxigen a sângelui venos amestecat
Parametri calculaţi: indexul cardiac, debitul-bătaierezistenţa în circulaţia pulmonară (postsarcina
ventriculului drept)rezistenţa în circulaţia sistemică (postsarcina
ventriculului stâng), transportul de oxigen, consumul de oxigen,
extracţia oxigenului, ş.a.
Monitorizarea pacientului cu Monitorizarea pacientului cu șșococMonitorizarea pacientului cu Monitorizarea pacientului cu șșococ
Respiratorie – clinică
- numărul de respirații/min - pulsoximetrie
- gaze sanguine
- Rx-T
Cardiovasculară – TA invaziv
- FC
- ECG
- Pulsoximetrie
- PVC
- Debit cardiac
- Ecocardiografie
- ScVO2
Respiratorie – clinică
- numărul de respirații/min - pulsoximetrie
- gaze sanguine
- Rx-T
Cardiovasculară – TA invaziv
- FC
- ECG
- Pulsoximetrie
- PVC
- Debit cardiac
- Ecocardiografie
- ScVO2
Monitorizarea pacientului cu Monitorizarea pacientului cu șșococMonitorizarea pacientului cu Monitorizarea pacientului cu șșococ
Neurologica – starea de constienta
Diureza
Temperatura centrala / periferica
Alte – PIC - PIA
Neurologica – starea de constienta
Diureza
Temperatura centrala / periferica
Alte – PIC - PIA
Monitorizarea pacientului cu Monitorizarea pacientului cu șșococMonitorizarea pacientului cu Monitorizarea pacientului cu șșococParaclinic – acido-bazic
- electrolitic
- coagulare
- glicemie
- functie renala , hepatica
- hematologie
Bacteriologică –culturi din sange , secretii bronșice , urină , secreții plagă , lcr
Paraclinic – acido-bazic
- electrolitic
- coagulare
- glicemie
- functie renala , hepatica
- hematologie
Bacteriologică –culturi din sange , secretii bronșice , urină , secreții plagă , lcr
Sondă transesofagia
nă
SvO2 is the oxygen saturation returning to the right heart
–Determinants of SvO2
Oxygen deliveryOxygen extraction
–High values indicate (≥70%):Adequate tissue perfusionPoor tissue extraction of oxygen
–Desired values in shock SvO2 ≥70%
Mixed Venous Oxygen SaturationMixed Venous Oxygen Saturation
Tratamentul initial in soc:Tratamentul initial in soc: Eliberarea caii aeriene si ventilatia:
- O2-terapie
- IOT si VM – coma , obnubilare
- oboseala m. respiratori
- hipoxemie severe/cianoza Circulatia :
-normalizarea TA
- -normalizarea perfuziei tisulare
Eliberarea caii aeriene si ventilatia:
- O2-terapie
- IOT si VM – coma , obnubilare
- oboseala m. respiratori
- hipoxemie severe/cianoza Circulatia :
-normalizarea TA
- -normalizarea perfuziei tisulare
Principii de tratament in soc:Principii de tratament in soc: Obiective: -restabilirea perfuziei tisulare
- corectarea MODS
Optimizarea - presarcinii(volumului circulant)
- debitului cardiac(VB , FC )
- rezistentei vasculare periferice(vasoconstrictoare , dilatatoare)
- capacitatii de transport a oxigenului (corectarea hipoxemiei si optimizarea Hb)
Obiective: -restabilirea perfuziei tisulare
- corectarea MODS
Optimizarea - presarcinii(volumului circulant)
- debitului cardiac(VB , FC )
- rezistentei vasculare periferice(vasoconstrictoare , dilatatoare)
- capacitatii de transport a oxigenului (corectarea hipoxemiei si optimizarea Hb)
Oxygen DeliveryOxygen Delivery
DO2=Cardiac Output x 1.34 (Hgb x SaO2) + Pa02 x 0.003
OO22OO22OO22OO22OO22OO
22
OO22OO22OO22OO22OO22OO22Oxygen ExpressOxygen Express
Ca02
Arterial Oxygen ContentArterial Oxygen Content
Hgb 15 gm/100 Hgb 15 gm/100 mLmL
HemoglobinHemoglobin
SaOSaO22 97% 97%
Oxygen Oxygen SaturationSaturation
PaOPaO22 100 mmHg 100 mmHg
Partial PressurePartial Pressure
OO22 bound to bound to HgbHgb
100 mm Hg100 mm Hg
+
OO22 in in plasmaplasma
+
43
Management of Shock StatesManagement of Shock States
ȘOCUL HIPOVOLEMICȘOCUL HIPOVOLEMIC
Scăderea volumului sanguin circulant efectiv
(presarcină scăzută)
Scăderea volumului sanguin circulant efectiv
(presarcină scăzută)
CLINICCLINIC
Semne comune stărilor de șoc tahicardie, tahipnee, hTA,neliniște,agitație,
confuzie sau comă, oligurie/anurie
Semne de DC scăzut extremități reci,transpirații profuze, pat venos
periferic colabat,undă de puls cu amplitudine scăzută, timp umplere capilară prelungit
Semne și simptome clinice de hipovolemie sete vie + anamneză pozitivă pt pierderi!
Semne comune stărilor de șoc tahicardie, tahipnee, hTA,neliniște,agitație,
confuzie sau comă, oligurie/anurie
Semne de DC scăzut extremități reci,transpirații profuze, pat venos
periferic colabat,undă de puls cu amplitudine scăzută, timp umplere capilară prelungit
Semne și simptome clinice de hipovolemie sete vie + anamneză pozitivă pt pierderi!
Hemorrhagic ShockHemorrhagic Shock
Crit Care. 2004; 8(5): 373–381.
Parametri hemodinamici Parametri hemodinamici caracteristicicaracteristiciParametri hemodinamici Parametri hemodinamici caracteristicicaracteristici
FC (› 90/min)
TA sistolică N/ cu pensarea diferențialei
Index cardiac ‹ 2,2l/min.m²
PVC ‹ 8-12 mmHg
PCPB ‹ 8-12mm Hg
RVS (› 1500 dyne × sec/cm5)
DO2 (‹ 500 ml/minut/m²)
Vo2 (‹ 110 ml/minut/m²)
O2ER ( › 0,3 )
ScVO2 ‹ 60%
FC (› 90/min)
TA sistolică N/ cu pensarea diferențialei
Index cardiac ‹ 2,2l/min.m²
PVC ‹ 8-12 mmHg
PCPB ‹ 8-12mm Hg
RVS (› 1500 dyne × sec/cm5)
DO2 (‹ 500 ml/minut/m²)
Vo2 (‹ 110 ml/minut/m²)
O2ER ( › 0,3 )
ScVO2 ‹ 60%
DIAGNOSTICDIAGNOSTIC
Clinic al șocului hipovolemic
Parametrii hemodinamici și dg formei de șoc
Dg etiologic sursa
caracter
Clinic al șocului hipovolemic
Parametrii hemodinamici și dg formei de șoc
Dg etiologic sursa
caracter
DIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
FC TA DC PVC PCPB RVP Da-vO2 SvO2
Şocul hipovolemic
↑ ↑ ↑
Şocul cardiogen
↑ ↑ ↑ ↑ ↑
Şocul septic
↑ ↑ N N N ↑
PRINCIPII DE TRATAMENTPRINCIPII DE TRATAMENT
Tratament cauzal – oprirea pierderilor
Repleția volemică: căi adm, soluții de repleție, ritmul administrării, end-points
Tratament de suport (ventilator, inotrop, vasomotor,transport de oxigen la țesuturi, funcție renală, coagulare, nutrițional)
Tratament cauzal – oprirea pierderilor
Repleția volemică: căi adm, soluții de repleție, ritmul administrării, end-points
Tratament de suport (ventilator, inotrop, vasomotor,transport de oxigen la țesuturi, funcție renală, coagulare, nutrițional)
ȘOC CARDIOGENȘOC CARDIOGENInsuficiența primară a funcției de pompă a inimii
=TA sistemică < 90mmHg sau TA medie < cu 30mmHg faţă de valorile bazale
IC < 2,2l/min m2
PCPB > 15mmHg
ETIOLOGIEETIOLOGIE
Deficit de contractilitate IMA,miocardite,
cardiomiopatii,droguri cu efect inotrop negativ
Defecte mecanice cardiace
alterări flux sg în interiorul cordului, tulburări severe de ritm cardiac
Deficit de contractilitate IMA,miocardite,
cardiomiopatii,droguri cu efect inotrop negativ
Defecte mecanice cardiace
alterări flux sg în interiorul cordului, tulburări severe de ritm cardiac
Cardiogenic ShockCardiogenic ShockCardiogenic ShockCardiogenic Shock
COCO COCOR.A.S.R.A.S.ActivationActivation
R.A.S.R.A.S.ActivationActivation
DyspneaDyspnea DyspneaDyspnea
OO22
supplysupply
OO22
supplysupply
Volume/Volume/PreloadPreload
Volume/Volume/PreloadPreload
SVRSVR SVRSVR
PeripheralPeripheral& pulmonary& pulmonary
edemaedema
PeripheralPeripheral& pulmonary& pulmonary
edemaedemaImpairedImpaired
myocardial functionmyocardial function
ImpairedImpairedmyocardial functionmyocardial function
MyocardialMyocardialOO22 demand demand
MyocardialMyocardialOO22 demand demand
CatecholamineCatecholamineReleaseRelease
CatecholamineCatecholamineReleaseRelease
Hochman JS Circulation 2003, 107: 2998-3002
CLINICCLINIC
Hipotensiune arterială
Semne de hipoperfuzie tisulară
Semne de congestie pulmonară
Hipotensiune arterială
Semne de hipoperfuzie tisulară
Semne de congestie pulmonară
DIAGNOSTICDIAGNOSTIC
Dg stării de șoc
Dg pozitiv de șoc cardiogen - parametri hemodinamici
Dg etiologic
Dg stării de șoc
Dg pozitiv de șoc cardiogen - parametri hemodinamici
Dg etiologic
Clinică: status mental, temperatura şi culoarea tegumentelor SpO2
TA invaziv ECG PVC Parametri hemodinamici: presiuni în artera pulmonară, PCPB,
RVS, RVP, DC, SvO2
Ecocardiografia Debitul urinar pH + statusul gazelor sanguine Funcţia sistemelor şi organelor: probe renale, hepatice, glicemie, teste de coagulare, ionogramă, hemoleucogramă
Clinică: status mental, temperatura şi culoarea tegumentelor SpO2
TA invaziv ECG PVC Parametri hemodinamici: presiuni în artera pulmonară, PCPB,
RVS, RVP, DC, SvO2
Ecocardiografia Debitul urinar pH + statusul gazelor sanguine Funcţia sistemelor şi organelor: probe renale, hepatice, glicemie, teste de coagulare, ionogramă, hemoleucogramă
5858
VasopressorsVasopressors
Pure Alpha Pure Beta
Phen
yleph
rine
Nore
pine
phrin
e
Epin
ephr
ine
Dobu
tam
ine
Beta actionAlpha = Beta
Isop
rote
reno
l
High dose Dopamine Low dose
Şocul septicŞocul septic
DefinitionsThe ACCP/SCCM consensus conference committee. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992.
DefinitionsThe ACCP/SCCM consensus conference committee. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992.
SIRS Widespread inflammatory response Two or more of the following
Temp>38 C<36 C Heart Rate >90 bpm Tachypnea RR>20 or hyperventilation PaCO2 <32 mmHg WBC >12,000<4000 or presence of >10% immature
neutrophils.
Sepsis: SIRS + definitive source of infection Severe Sepsis: Sepsis + organ dysfunction,
hypoperfusion, or hypotension
SIRS Widespread inflammatory response Two or more of the following
Temp>38 C<36 C Heart Rate >90 bpm Tachypnea RR>20 or hyperventilation PaCO2 <32 mmHg WBC >12,000<4000 or presence of >10% immature
neutrophils.
Sepsis: SIRS + definitive source of infection Severe Sepsis: Sepsis + organ dysfunction,
hypoperfusion, or hypotension
DefinitionsThe ACCP/SCCM consensus conference committee. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992.
DefinitionsThe ACCP/SCCM consensus conference committee. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992.
Septic Shock: Sepsis + hypotension despite fluids Perfusion abnormalities
Lactic acidosis Oliguria Acute AMS
Multiple Organ System Failure: Abnormal function of two or more organs such that homeostasis cannot be achieved without intervention.
Septic Shock: Sepsis + hypotension despite fluids Perfusion abnormalities
Lactic acidosis Oliguria Acute AMS
Multiple Organ System Failure: Abnormal function of two or more organs such that homeostasis cannot be achieved without intervention.
Management of SepsisManagement of Sepsis
Resuscitate: ABCs Restore tissue perfusion Identify and eradicate source of infection Assure adequate tissue oxygenation Activated Protein C Steroids Glucose Control Nutrition
Resuscitate: ABCs Restore tissue perfusion Identify and eradicate source of infection Assure adequate tissue oxygenation Activated Protein C Steroids Glucose Control Nutrition
Resuscitarea initialain primele 6 oreResuscitarea initialain primele 6 ore
Monitorizare CVC/CAP si cateter arterial
PVC=8-12 cm H2o
TA medie>65 mm Hg
Debit urinar>0,5 ml/kg/h
ScvO2>70%
Monitorizare CVC/CAP si cateter arterial
PVC=8-12 cm H2o
TA medie>65 mm Hg
Debit urinar>0,5 ml/kg/h
ScvO2>70%
Terapie volemicaTerapie volemica
Solutii cristaloide sau coloide Volum 500 ml coloide sau 1000 ml
cristalode in 30 min Monitorizarea repletiei volemice PVC
Solutii cristaloide sau coloide Volum 500 ml coloide sau 1000 ml
cristalode in 30 min Monitorizarea repletiei volemice PVC
Vasopresoare :Vasopresoare :
Daca dupa resuscitare volemica Tam < 65 mmHg
De electie : Noradrenalina 2-20µg/min Dopamina 5-20 µg/kg/min Fenilefrina 40-200 µg/min Vasopresina 0,01-0,04 U/min Adrenalina 1-10 µg/min
Daca dupa resuscitare volemica Tam < 65 mmHg
De electie : Noradrenalina 2-20µg/min Dopamina 5-20 µg/kg/min Fenilefrina 40-200 µg/min Vasopresina 0,01-0,04 U/min Adrenalina 1-10 µg/min
Protocol for Early Goal-Directed TherapyProtocol for Early Goal-Directed Therapy
Suportul ventilator:Suportul ventilator:
Soc septic – risc de I. resp - IOT si VM Profilaxia si tratamentul ARDS - Vt = 6 ml/kg - Pplatou < 30 cmH2O - PEEP= 5-15 cm H2O - FiO2 minim pt a asigura oxigenarea cu
PEEP optim
Soc septic – risc de I. resp - IOT si VM Profilaxia si tratamentul ARDS - Vt = 6 ml/kg - Pplatou < 30 cmH2O - PEEP= 5-15 cm H2O - FiO2 minim pt a asigura oxigenarea cu
PEEP optim
Controlul sursei si tratamentul ATB:Controlul sursei si tratamentul ATB:
Tratamentul chirurgical : abces intraabdominal , peritonita , angiocolita , perforatie intestinala
Cateter intravascular infectat : indepartat
Antibiotice: - administrate precoce (in prima ora), iv. , doze mari
- dupa recoltarea probelor pt. microbiologie - dezescaladare
Tratamentul chirurgical : abces intraabdominal , peritonita , angiocolita , perforatie intestinala
Cateter intravascular infectat : indepartat
Antibiotice: - administrate precoce (in prima ora), iv. , doze mari
- dupa recoltarea probelor pt. microbiologie - dezescaladare
Corticosteroizi:Corticosteroizi:
In socul septic la pacientii ce necesita vasopresor dupa resuscitare volemica
Doza HHC 50 mg/6h
Durata aproximativ 7 zile
Scaderea treptata si intrerupere dupa ce am reusit oprirea vasopresorului
In socul septic la pacientii ce necesita vasopresor dupa resuscitare volemica
Doza HHC 50 mg/6h
Durata aproximativ 7 zile
Scaderea treptata si intrerupere dupa ce am reusit oprirea vasopresorului
Proteina C activata recombinata:Proteina C activata recombinata:
Antiinflamator , antitrombotic si profibrinolitic
Moduleaza activarea coagularii/inflamatia din sepsis
La pacientii cu risc mare de deces :
APACHE>25
>2 disfunctii de organ
CI : sangerare activa
Antiinflamator , antitrombotic si profibrinolitic
Moduleaza activarea coagularii/inflamatia din sepsis
La pacientii cu risc mare de deces :
APACHE>25
>2 disfunctii de organ
CI : sangerare activa
Bernard G et al. N Engl J Med 2001;344:699-709
Proposed Actions of Activated Protein C in Modulating the Systemic Inflammatory, Procoagulant, and Fibrinolytic Host Responses to Infection
• Controlul glicemic < 150 mg/dl• Profilaxia TVP : heparina , mijloace mecanice• Profilaxia ulcerului de stress: antiH2, inhibitori
ai pompei de protoni• Tratament cu bicarbonat : la pH < 7,15• Epurare extrarenala