ŞOCULŞOCULŞOCULŞOCUL

GeneralitățiGeneralitățiGeneralitățiGeneralități

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE, IasiFacultatea de MedicinaAnestezie-Terapie Intensiva

MEDICINAAn IV

l. RomanaSuport LP

DefinițiiDefiniții

Sindrom clinic! Sindrom clinic!

Tulb hemodinamică

Tulb metabolică

generalizată

Determinat de Determinat de diverse cauze

CaracterizatCaracterizat prin: prin: perfuzie tisulară

inadecvată Aport inadecvat de

O2 la celule

MODMODSS

Caracterizat de :Caracterizat de :Tulburarea generalizată a balanței între aportul și consumul de O2 al țesuturilor

Apariția metabolismului anaerob și MODS

DefinițiiDefiniții Multiple și variate cauze Multiple și variate cauze

Hemoragie masivă IMA Politraumatism Peritonită Reacție alergică Embolie

pulmonară, etc

ACELAȘI TABLOU CLINIC

Fiziopatologia generală a stărilor de șocFiziopatologia generală a stărilor de șoc

SUPPLY < DEMANDSUPPLY < DEMAND

Aerobic MetabolismAerobic Metabolism

6 O2

GLUCOSE

METABOLISM

6 CO2

6 H2O

36 ATP

HEAT (417 kcal)

Anaerobic MetabolismAnaerobic Metabolism

GLUCOSE METABOLISM

2 LACTIC ACID

2 ATP

HEAT (32 kcal)

Anaerobic? So What?Anaerobic? So What?

InadequateInadequateCellularCellular

OxygenationOxygenation

InadequateInadequateCellularCellular

OxygenationOxygenation

AnaerobicAnaerobicMetabolismMetabolism

AnaerobicAnaerobicMetabolismMetabolism

MetabolicMetabolicFailureFailure

MetabolicMetabolicFailureFailure

MetabolicMetabolicAcidosisAcidosis

MetabolicMetabolicAcidosisAcidosis

InadequateInadequateEnergyEnergy

ProductionProduction

InadequateInadequateEnergyEnergy

ProductionProductionLactic AcidLactic AcidProductionProduction

Lactic AcidLactic AcidProductionProduction

Cell Death!Cell Death!Cell Death!Cell Death!

Debit cardiac

Presarcina(volemia)

Contractilitatee

Postsarcina

(RVP)

Frecvența cardiacă

DC = VB FC

Mechanisms of blood pressure regulationMechanisms of blood pressure regulation

Mechanisms of blood pressure regulation:Blood pressure is proportionate to cardiac output and peripheral vascular resistance

Mechanisms of blood pressure regulation:Blood pressure is proportionate to cardiac output and peripheral vascular resistance

Changes in Afterload and PreloadChanges in Afterload and Preload

Peripheral vasoconstriction…

Peripheral vasoconstriction…

peripheral vascular peripheral vascular resistance…resistance…

peripheral vascular peripheral vascular resistance…resistance…

afterload…afterload… afterload…afterload…

blood pressure.blood pressure. blood pressure.blood pressure.

Changes in Afterload and PreloadChanges in Afterload and Preload

Peripheral vasodilation…

Peripheral vasodilation…

peripheral vascular peripheral vascular resistance…resistance…

peripheral vascular peripheral vascular resistance…resistance…

afterload…afterload… afterload…afterload…

blood pressure.blood pressure. blood pressure.blood pressure.

Changes in Afterload and PreloadChanges in Afterload and Preload

fluid volume… fluid volume…

preload…preload… preload…preload…

contractility contractility (Starling’s Law)…(Starling’s Law)…

contractility contractility (Starling’s Law)…(Starling’s Law)…

cardiac output.cardiac output. cardiac output.cardiac output. blood pressure.blood pressure. blood pressure.blood pressure.

Changes in Afterload and PreloadChanges in Afterload and Preload

fluid volume… fluid volume…

preload…preload… preload…preload…

contractility contractility (Starling’s Law)…(Starling’s Law)…

contractility contractility (Starling’s Law)…(Starling’s Law)…

cardiac output.cardiac output. cardiac output.cardiac output. blood pressure.blood pressure. blood pressure.blood pressure.

Renin-Angiotensin-AldosteroneRenin-Angiotensin-Aldosterone

PlasmaPlasmavolumevolume

PlasmaPlasmavolumevolume

[Na+][Na+] [Na+][Na+]

KidneyKidney(juxtaglomerular(juxtaglomerular

apparatus)apparatus)

KidneyKidney(juxtaglomerular(juxtaglomerular

apparatus)apparatus)Detected by

Releases

ReninReninReninRenin

AngiotensinogenAngiotensin I…Angiotensin I…Angiotensin I…Angiotensin I…

Converts

&/Or

Via ACE(AngiotensinConvertingEnzyme)

Angiotensin II…Angiotensin II…Angiotensin II…Angiotensin II…

Renin-Angiotensin-AldosteroneRenin-Angiotensin-Aldosterone

Angiotensin II…Angiotensin II…Angiotensin II…Angiotensin II… vasoconstrictionvasoconstriction vasoconstrictionvasoconstriction PVRPVR PVRPVR

BP!BP! BP!BP!

thirstthirst thirstthirst

FluidFluidvolumevolume

FluidFluidvolumevolume

ADHADH(anti-diuretic(anti-diuretic

hormone)hormone)

ADHADH(anti-diuretic(anti-diuretic

hormone)hormone)

AdrenalAdrenalcortexcortex

AdrenalAdrenalcortexcortex

Releases

AldosteroneAldosteroneAldosteroneAldosteroneNa+Na+

reabsorptionreabsorption

Na+Na+reabsorptionreabsorption

Cellular Response to ShockCellular Response to Shock

TissueTissueperfusionperfusion

TissueTissueperfusionperfusion

NaNa++ Pump PumpFunctionFunction

NaNa++ Pump PumpFunctionFunction

ATPATPsynthesissynthesis

ATPATPsynthesissynthesis

AnaerobicAnaerobicmetabolismmetabolism

AnaerobicAnaerobicmetabolismmetabolism

Cellular edemaCellular edema Vascular volumeVascular volume

Cellular edemaCellular edema Vascular volumeVascular volume

Impaired cellularImpaired cellularmetabolismmetabolism

Impaired cellularImpaired cellularmetabolismmetabolism

OO22 useuse

OO22 useuse

Intracellular NaIntracellular Na++

& water& water

Intracellular NaIntracellular Na++

& water& water

Impaired Impaired glucose glucose usageusage

Impaired Impaired glucose glucose usageusage

Stimulation of Stimulation of clotting cascade & clotting cascade &

inflammatoryinflammatoryresponseresponse

Stimulation of Stimulation of clotting cascade & clotting cascade &

inflammatoryinflammatoryresponseresponse

EVALUAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

EVALUAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

TAFrecvenţa cardiacăECGPulsoximetriePresiunea venoasă centralăDebitul cardiac şi presiunea în

capilarul pulmonar blocatSaturaţia în oxigen a sângelui venos

amestecatEcocardiografia transesofagiană şi

transtoracică

TAFrecvenţa cardiacăECGPulsoximetriePresiunea venoasă centralăDebitul cardiac şi presiunea în

capilarul pulmonar blocatSaturaţia în oxigen a sângelui venos

amestecatEcocardiografia transesofagiană şi

transtoracică

Hemodynamic Assessment of ShockHemodynamic Assessment of Shock

Basic Hemodynamic Basic Hemodynamic MonitoringMonitoring

Basic Hemodynamic Basic Hemodynamic MonitoringMonitoring

BHM 21BHM 21®

TA Manual,palpatorAutomat/neautomatContinuu/intermitentInvaziv/neinvaziv

TA Manual,palpatorAutomat/neautomatContinuu/intermitentInvaziv/neinvaziv

PULSOXIMETRIA

Permite determinarea saturaţiei în oxigen a sângelui arterial periferic

Principiul determinării: absorbţia luminii roşii este diferită în funcţie de gradul încărcării cu oxigen a hemoglobinei

Dispozitiv cu sursă de lumină roşie şi sensor

Se plasează pe ţesuturi periferice subţiri, ce permit transiluminare: Degetele de la mână,

picior Lobulul urechii Aripa nasului

PRESIUNEA VENOASĂ CENTRALĂ

Cateter venos central (vârful cateterului în vena cavă sup.)Cateter introdus prin vena jugulară internă, externă, subclaviculară, axilară, brahialăMetode de măsurare:Metoda coloanei de

apăMetoda automată

(cu transductor)

PRESIUNEA VENOASĂ CENTRALĂ

Cateter venos central (vârful cateterului în vena cavă sup.)Cateter introdus prin vena jugulară internă, externă, subclaviculară, axilară, brahialăMetode de măsurare:Metoda coloanei de

apăMetoda automată

(cu transductor)

Cateterul în artera pulmonarăCateterul în artera pulmonară

Cateter lung de aprox. 1m introdus prin abord venos central - vârful cateterului într-un ram al arterei pulmonare

Cateter introdus prin vena jugulară internă sau subclaviculară – parcurge vena cavă superioară, atriul drept, ventriculul drept, art. pulm. comună, un ram principal al art. pulm., ramificaţii ale art. pulm.

Cateter lung de aprox. 1m introdus prin abord venos central - vârful cateterului într-un ram al arterei pulmonare

Cateter introdus prin vena jugulară internă sau subclaviculară – parcurge vena cavă superioară, atriul drept, ventriculul drept, art. pulm. comună, un ram principal al art. pulm., ramificaţii ale art. pulm.

Permite măsurarea şi calcularea unor parametri hemodinamici – diagnosticul şocului

Permite monitorizarea răspunsului la tratament

Permite măsurarea şi calcularea unor parametri hemodinamici – diagnosticul şocului

Permite monitorizarea răspunsului la tratament

Cateterul în artera pulmonară

Cateterul în artera pulmonarăCateterul în artera pulmonarăCateterul în artera pulmonarăCateterul în artera pulmonară

Indications for Pulmonary Artery Catheters (PACs)Indications for Pulmonary Artery Catheters (PACs)

Evaluarea starii de soc

Evaluarea edemului pulmonar (cardiogen vs ARDS)

Ghidarea tratamentului cand se combina oliguria sau hipotensiunea si edemul pulmonar

Optimizarea indexului cardiac in socul cardiogen

Evaluarea si titrarea terapiei in hipertensiunea pulmonara

Diagnosticul si evaluarea suntului intracardiac stinga-dreapta

Evaluarea starii de soc

Evaluarea edemului pulmonar (cardiogen vs ARDS)

Ghidarea tratamentului cand se combina oliguria sau hipotensiunea si edemul pulmonar

Optimizarea indexului cardiac in socul cardiogen

Evaluarea si titrarea terapiei in hipertensiunea pulmonara

Diagnosticul si evaluarea suntului intracardiac stinga-dreapta

Relative Contraindications of Relative Contraindications of PACsPACsRelative Contraindications of Relative Contraindications of PACsPACs

Coagulopatie severa sau trombocitopenia (PLT < 50000)

Proteze valve cardiace cord stâng

Pacemaker endocardial/ defibrilator

Precauții la cei cu BRS (5% risc de bloc complet)

Endocardita cord drept

Aritmii atriale sau ventriculare necontrolate

Tromb mural ventricular drept

Coagulopatie severa sau trombocitopenia (PLT < 50000)

Proteze valve cardiace cord stâng

Pacemaker endocardial/ defibrilator

Precauții la cei cu BRS (5% risc de bloc complet)

Endocardita cord drept

Aritmii atriale sau ventriculare necontrolate

Tromb mural ventricular drept

Complications of PACsComplications of PACsComplications of PACsComplications of PACs

Complicatii ale inserției cateterului:Pneumotorax

Puncție arterială

Embolus aerian

Aritmii atriale ori ventriculare

Infarct pulmonar

Ruptura de artera pulmonară (0.2% incidența, uitarea balonului umflat)

Infecții de torent sanguin determinate de cateter

Endocardita infecțioasă

Tromb mural

Răsucirea cateterului

Complicatii ale inserției cateterului:Pneumotorax

Puncție arterială

Embolus aerian

Aritmii atriale ori ventriculare

Infarct pulmonar

Ruptura de artera pulmonară (0.2% incidența, uitarea balonului umflat)

Infecții de torent sanguin determinate de cateter

Endocardita infecțioasă

Tromb mural

Răsucirea cateterului

Cateterul în artera pulmonarăCateterul în artera pulmonarăCateterul în artera pulmonarăCateterul în artera pulmonarăParametri măsuraţi:

presiunea venoasă centrală/ presiunea în atriul drept (presarcina ventriculului drept)

presiunile în artera pulmonară (sistolica, diastolica şi media)

presiunea în capilarul pulmonar blocat (presarcina ventriculului stâng)

debitul cardiac (metoda termodiluţiei)saturaţia în oxigen a sângelui venos amestecat

Parametri calculaţi: indexul cardiac, debitul-bătaierezistenţa în circulaţia pulmonară (postsarcina

ventriculului drept)rezistenţa în circulaţia sistemică (postsarcina

ventriculului stâng), transportul de oxigen, consumul de oxigen,

extracţia oxigenului, ş.a.

Parametri măsuraţi:presiunea venoasă centrală/ presiunea în atriul

drept (presarcina ventriculului drept)presiunile în artera pulmonară (sistolica,

diastolica şi media)presiunea în capilarul pulmonar blocat

(presarcina ventriculului stâng)debitul cardiac (metoda termodiluţiei)saturaţia în oxigen a sângelui venos amestecat

Parametri calculaţi: indexul cardiac, debitul-bătaierezistenţa în circulaţia pulmonară (postsarcina

ventriculului drept)rezistenţa în circulaţia sistemică (postsarcina

ventriculului stâng), transportul de oxigen, consumul de oxigen,

extracţia oxigenului, ş.a.

Monitorizarea pacientului cu Monitorizarea pacientului cu șșococMonitorizarea pacientului cu Monitorizarea pacientului cu șșococ

Respiratorie – clinică

- numărul de respirații/min - pulsoximetrie

- gaze sanguine

- Rx-T

Cardiovasculară – TA invaziv

- FC

- ECG

- Pulsoximetrie

- PVC

- Debit cardiac

- Ecocardiografie

- ScVO2

Respiratorie – clinică

- numărul de respirații/min - pulsoximetrie

- gaze sanguine

- Rx-T

Cardiovasculară – TA invaziv

- FC

- ECG

- Pulsoximetrie

- PVC

- Debit cardiac

- Ecocardiografie

- ScVO2

Monitorizarea pacientului cu Monitorizarea pacientului cu șșococMonitorizarea pacientului cu Monitorizarea pacientului cu șșococ

Neurologica – starea de constienta

Diureza

Temperatura centrala / periferica

Alte – PIC - PIA

Neurologica – starea de constienta

Diureza

Temperatura centrala / periferica

Alte – PIC - PIA

Monitorizarea pacientului cu Monitorizarea pacientului cu șșococMonitorizarea pacientului cu Monitorizarea pacientului cu șșococParaclinic – acido-bazic

- electrolitic

- coagulare

- glicemie

- functie renala , hepatica

- hematologie

Bacteriologică –culturi din sange , secretii bronșice , urină , secreții plagă , lcr

Paraclinic – acido-bazic

- electrolitic

- coagulare

- glicemie

- functie renala , hepatica

- hematologie

Bacteriologică –culturi din sange , secretii bronșice , urină , secreții plagă , lcr

Sondă transesofagia

nă

SvO2 is the oxygen saturation returning to the right heart

–Determinants of SvO2

Oxygen deliveryOxygen extraction

–High values indicate (≥70%):Adequate tissue perfusionPoor tissue extraction of oxygen

–Desired values in shock SvO2 ≥70%

Mixed Venous Oxygen SaturationMixed Venous Oxygen Saturation

Tratamentul initial in soc:Tratamentul initial in soc: Eliberarea caii aeriene si ventilatia:

- O2-terapie

- IOT si VM – coma , obnubilare

- oboseala m. respiratori

- hipoxemie severe/cianoza Circulatia :

-normalizarea TA

- -normalizarea perfuziei tisulare

Eliberarea caii aeriene si ventilatia:

- O2-terapie

- IOT si VM – coma , obnubilare

- oboseala m. respiratori

- hipoxemie severe/cianoza Circulatia :

-normalizarea TA

- -normalizarea perfuziei tisulare

Principii de tratament in soc:Principii de tratament in soc: Obiective: -restabilirea perfuziei tisulare

- corectarea MODS

Optimizarea - presarcinii(volumului circulant)

- debitului cardiac(VB , FC )

- rezistentei vasculare periferice(vasoconstrictoare , dilatatoare)

- capacitatii de transport a oxigenului (corectarea hipoxemiei si optimizarea Hb)

Obiective: -restabilirea perfuziei tisulare

- corectarea MODS

Optimizarea - presarcinii(volumului circulant)

- debitului cardiac(VB , FC )

- rezistentei vasculare periferice(vasoconstrictoare , dilatatoare)

- capacitatii de transport a oxigenului (corectarea hipoxemiei si optimizarea Hb)

Oxygen DeliveryOxygen Delivery

DO2=Cardiac Output x 1.34 (Hgb x SaO2) + Pa02 x 0.003

OO22OO22OO22OO22OO22OO

22

OO22OO22OO22OO22OO22OO22Oxygen ExpressOxygen Express

Ca02

Arterial Oxygen ContentArterial Oxygen Content

Hgb 15 gm/100 Hgb 15 gm/100 mLmL

HemoglobinHemoglobin

SaOSaO22 97% 97%

Oxygen Oxygen SaturationSaturation

PaOPaO22 100 mmHg 100 mmHg

Partial PressurePartial Pressure

OO22 bound to bound to HgbHgb

100 mm Hg100 mm Hg

+

OO22 in in plasmaplasma

+

43

Management of Shock StatesManagement of Shock States

ȘOCUL HIPOVOLEMICȘOCUL HIPOVOLEMIC

Scăderea volumului sanguin circulant efectiv

(presarcină scăzută)

Scăderea volumului sanguin circulant efectiv

(presarcină scăzută)

CLINICCLINIC

Semne comune stărilor de șoc tahicardie, tahipnee, hTA,neliniște,agitație,

confuzie sau comă, oligurie/anurie

Semne de DC scăzut extremități reci,transpirații profuze, pat venos

periferic colabat,undă de puls cu amplitudine scăzută, timp umplere capilară prelungit

Semne și simptome clinice de hipovolemie sete vie + anamneză pozitivă pt pierderi!

Semne comune stărilor de șoc tahicardie, tahipnee, hTA,neliniște,agitație,

confuzie sau comă, oligurie/anurie

Semne de DC scăzut extremități reci,transpirații profuze, pat venos

periferic colabat,undă de puls cu amplitudine scăzută, timp umplere capilară prelungit

Semne și simptome clinice de hipovolemie sete vie + anamneză pozitivă pt pierderi!

Hemorrhagic ShockHemorrhagic Shock

Crit Care. 2004; 8(5): 373–381.

Parametri hemodinamici Parametri hemodinamici caracteristicicaracteristiciParametri hemodinamici Parametri hemodinamici caracteristicicaracteristici

FC (› 90/min)

TA sistolică N/ cu pensarea diferențialei

Index cardiac ‹ 2,2l/min.m²

PVC ‹ 8-12 mmHg

PCPB ‹ 8-12mm Hg

RVS (› 1500 dyne × sec/cm5)

DO2 (‹ 500 ml/minut/m²)

Vo2 (‹ 110 ml/minut/m²)

O2ER ( › 0,3 )

ScVO2 ‹ 60%

FC (› 90/min)

TA sistolică N/ cu pensarea diferențialei

Index cardiac ‹ 2,2l/min.m²

PVC ‹ 8-12 mmHg

PCPB ‹ 8-12mm Hg

RVS (› 1500 dyne × sec/cm5)

DO2 (‹ 500 ml/minut/m²)

Vo2 (‹ 110 ml/minut/m²)

O2ER ( › 0,3 )

ScVO2 ‹ 60%

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

Clinic al șocului hipovolemic

Parametrii hemodinamici și dg formei de șoc

Dg etiologic sursa

caracter

Clinic al șocului hipovolemic

Parametrii hemodinamici și dg formei de șoc

Dg etiologic sursa

caracter

DIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

FC TA DC PVC PCPB RVP Da-vO2 SvO2

Şocul hipovolemic

↑ ↑ ↑

Şocul cardiogen

↑ ↑ ↑ ↑ ↑

Şocul septic

↑ ↑ N N N ↑

PRINCIPII DE TRATAMENTPRINCIPII DE TRATAMENT

Tratament cauzal – oprirea pierderilor

Repleția volemică: căi adm, soluții de repleție, ritmul administrării, end-points

Tratament de suport (ventilator, inotrop, vasomotor,transport de oxigen la țesuturi, funcție renală, coagulare, nutrițional)

Tratament cauzal – oprirea pierderilor

Repleția volemică: căi adm, soluții de repleție, ritmul administrării, end-points

Tratament de suport (ventilator, inotrop, vasomotor,transport de oxigen la țesuturi, funcție renală, coagulare, nutrițional)

ȘOC CARDIOGENȘOC CARDIOGENInsuficiența primară a funcției de pompă a inimii

=TA sistemică < 90mmHg sau TA medie < cu 30mmHg faţă de valorile bazale

IC < 2,2l/min m2

PCPB > 15mmHg

ETIOLOGIEETIOLOGIE

Deficit de contractilitate IMA,miocardite,

cardiomiopatii,droguri cu efect inotrop negativ

Defecte mecanice cardiace

alterări flux sg în interiorul cordului, tulburări severe de ritm cardiac

Deficit de contractilitate IMA,miocardite,

cardiomiopatii,droguri cu efect inotrop negativ

Defecte mecanice cardiace

alterări flux sg în interiorul cordului, tulburări severe de ritm cardiac

Cardiogenic ShockCardiogenic ShockCardiogenic ShockCardiogenic Shock

COCO COCOR.A.S.R.A.S.ActivationActivation

R.A.S.R.A.S.ActivationActivation

DyspneaDyspnea DyspneaDyspnea

OO22

supplysupply

OO22

supplysupply

Volume/Volume/PreloadPreload

Volume/Volume/PreloadPreload

SVRSVR SVRSVR

PeripheralPeripheral& pulmonary& pulmonary

edemaedema

PeripheralPeripheral& pulmonary& pulmonary

edemaedemaImpairedImpaired

myocardial functionmyocardial function

ImpairedImpairedmyocardial functionmyocardial function

MyocardialMyocardialOO22 demand demand

MyocardialMyocardialOO22 demand demand

CatecholamineCatecholamineReleaseRelease

CatecholamineCatecholamineReleaseRelease

Hochman JS Circulation 2003, 107: 2998-3002

CLINICCLINIC

Hipotensiune arterială

Semne de hipoperfuzie tisulară

Semne de congestie pulmonară

Hipotensiune arterială

Semne de hipoperfuzie tisulară

Semne de congestie pulmonară

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

Dg stării de șoc

Dg pozitiv de șoc cardiogen - parametri hemodinamici

Dg etiologic

Dg stării de șoc

Dg pozitiv de șoc cardiogen - parametri hemodinamici

Dg etiologic

Clinică: status mental, temperatura şi culoarea tegumentelor SpO2

TA invaziv ECG PVC Parametri hemodinamici: presiuni în artera pulmonară, PCPB,

RVS, RVP, DC, SvO2

Ecocardiografia Debitul urinar pH + statusul gazelor sanguine Funcţia sistemelor şi organelor: probe renale, hepatice, glicemie, teste de coagulare, ionogramă, hemoleucogramă

Clinică: status mental, temperatura şi culoarea tegumentelor SpO2

TA invaziv ECG PVC Parametri hemodinamici: presiuni în artera pulmonară, PCPB,

RVS, RVP, DC, SvO2

Ecocardiografia Debitul urinar pH + statusul gazelor sanguine Funcţia sistemelor şi organelor: probe renale, hepatice, glicemie, teste de coagulare, ionogramă, hemoleucogramă

5858

VasopressorsVasopressors

Pure Alpha Pure Beta

Phen

yleph

rine

Nore

pine

phrin

e

Epin

ephr

ine

Dobu

tam

ine

Beta actionAlpha = Beta

Isop

rote

reno

l

High dose Dopamine Low dose

Şocul septicŞocul septic

DefinitionsThe ACCP/SCCM consensus conference committee. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992.

DefinitionsThe ACCP/SCCM consensus conference committee. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992.

SIRS Widespread inflammatory response Two or more of the following

Temp>38 C<36 C Heart Rate >90 bpm Tachypnea RR>20 or hyperventilation PaCO2 <32 mmHg WBC >12,000<4000 or presence of >10% immature

neutrophils.

Sepsis: SIRS + definitive source of infection Severe Sepsis: Sepsis + organ dysfunction,

hypoperfusion, or hypotension

SIRS Widespread inflammatory response Two or more of the following

Temp>38 C<36 C Heart Rate >90 bpm Tachypnea RR>20 or hyperventilation PaCO2 <32 mmHg WBC >12,000<4000 or presence of >10% immature

neutrophils.

Sepsis: SIRS + definitive source of infection Severe Sepsis: Sepsis + organ dysfunction,

hypoperfusion, or hypotension

DefinitionsThe ACCP/SCCM consensus conference committee. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992.

DefinitionsThe ACCP/SCCM consensus conference committee. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992.

Septic Shock: Sepsis + hypotension despite fluids Perfusion abnormalities

Lactic acidosis Oliguria Acute AMS

Multiple Organ System Failure: Abnormal function of two or more organs such that homeostasis cannot be achieved without intervention.

Septic Shock: Sepsis + hypotension despite fluids Perfusion abnormalities

Lactic acidosis Oliguria Acute AMS

Multiple Organ System Failure: Abnormal function of two or more organs such that homeostasis cannot be achieved without intervention.

Management of SepsisManagement of Sepsis

Resuscitate: ABCs Restore tissue perfusion Identify and eradicate source of infection Assure adequate tissue oxygenation Activated Protein C Steroids Glucose Control Nutrition

Resuscitate: ABCs Restore tissue perfusion Identify and eradicate source of infection Assure adequate tissue oxygenation Activated Protein C Steroids Glucose Control Nutrition

Resuscitarea initialain primele 6 oreResuscitarea initialain primele 6 ore

Monitorizare CVC/CAP si cateter arterial

PVC=8-12 cm H2o

TA medie>65 mm Hg

Debit urinar>0,5 ml/kg/h

ScvO2>70%

Monitorizare CVC/CAP si cateter arterial

PVC=8-12 cm H2o

TA medie>65 mm Hg

Debit urinar>0,5 ml/kg/h

ScvO2>70%

Terapie volemicaTerapie volemica

Solutii cristaloide sau coloide Volum 500 ml coloide sau 1000 ml

cristalode in 30 min Monitorizarea repletiei volemice PVC

Solutii cristaloide sau coloide Volum 500 ml coloide sau 1000 ml

cristalode in 30 min Monitorizarea repletiei volemice PVC

Vasopresoare :Vasopresoare :

Daca dupa resuscitare volemica Tam < 65 mmHg

De electie : Noradrenalina 2-20µg/min Dopamina 5-20 µg/kg/min Fenilefrina 40-200 µg/min Vasopresina 0,01-0,04 U/min Adrenalina 1-10 µg/min

Daca dupa resuscitare volemica Tam < 65 mmHg

De electie : Noradrenalina 2-20µg/min Dopamina 5-20 µg/kg/min Fenilefrina 40-200 µg/min Vasopresina 0,01-0,04 U/min Adrenalina 1-10 µg/min

Protocol for Early Goal-Directed TherapyProtocol for Early Goal-Directed Therapy

Suportul ventilator:Suportul ventilator:

Soc septic – risc de I. resp - IOT si VM Profilaxia si tratamentul ARDS - Vt = 6 ml/kg - Pplatou < 30 cmH2O - PEEP= 5-15 cm H2O - FiO2 minim pt a asigura oxigenarea cu

PEEP optim

Soc septic – risc de I. resp - IOT si VM Profilaxia si tratamentul ARDS - Vt = 6 ml/kg - Pplatou < 30 cmH2O - PEEP= 5-15 cm H2O - FiO2 minim pt a asigura oxigenarea cu

PEEP optim

Controlul sursei si tratamentul ATB:Controlul sursei si tratamentul ATB:

Tratamentul chirurgical : abces intraabdominal , peritonita , angiocolita , perforatie intestinala

Cateter intravascular infectat : indepartat

Antibiotice: - administrate precoce (in prima ora), iv. , doze mari

- dupa recoltarea probelor pt. microbiologie - dezescaladare

Tratamentul chirurgical : abces intraabdominal , peritonita , angiocolita , perforatie intestinala

Cateter intravascular infectat : indepartat

Antibiotice: - administrate precoce (in prima ora), iv. , doze mari

- dupa recoltarea probelor pt. microbiologie - dezescaladare

Corticosteroizi:Corticosteroizi:

In socul septic la pacientii ce necesita vasopresor dupa resuscitare volemica

Doza HHC 50 mg/6h

Durata aproximativ 7 zile

Scaderea treptata si intrerupere dupa ce am reusit oprirea vasopresorului

In socul septic la pacientii ce necesita vasopresor dupa resuscitare volemica

Doza HHC 50 mg/6h

Durata aproximativ 7 zile

Scaderea treptata si intrerupere dupa ce am reusit oprirea vasopresorului

Proteina C activata recombinata:Proteina C activata recombinata:

Antiinflamator , antitrombotic si profibrinolitic

Moduleaza activarea coagularii/inflamatia din sepsis

La pacientii cu risc mare de deces :

APACHE>25

>2 disfunctii de organ

CI : sangerare activa

Antiinflamator , antitrombotic si profibrinolitic

Moduleaza activarea coagularii/inflamatia din sepsis

La pacientii cu risc mare de deces :

APACHE>25

>2 disfunctii de organ

CI : sangerare activa

Bernard G et al. N Engl J Med 2001;344:699-709

Proposed Actions of Activated Protein C in Modulating the Systemic Inflammatory, Procoagulant, and Fibrinolytic Host Responses to Infection

• Controlul glicemic < 150 mg/dl• Profilaxia TVP : heparina , mijloace mecanice• Profilaxia ulcerului de stress: antiH2, inhibitori

ai pompei de protoni• Tratament cu bicarbonat : la pH < 7,15• Epurare extrarenala