Post on 04-Apr-2018
transcript
7/30/2019 13 - Metabolism Proteic 3
1/30
METABOLISM PROTEIC LP 3
7/30/2019 13 - Metabolism Proteic 3
2/30
Aloritm de evaluare a cresterii CK total
2
7/30/2019 13 - Metabolism Proteic 3
3/30
Proteinele cu rol enzimaticCresterea nivelelor markerilor serici dupa infarctul miocardic acut
(IMA)
3
Marker seric
Incepe sa creasca
(ore) Maxim
Durata cresterii
(ore/zile)
Amplitudinea
cresterii
( normal) Specificitate (%) Sensitivitate (%)
Troponina T 1-3 1024 1014 zile 80% >98%
Troponina I 2-6 1224 5-10 zile 95% >98%
CK total 48 2436 3648 612 5788% 93100%CK-MB 34 1524 2436 16 93100% 94100%
Mioglobina 13 69 1224
10
6 >3 9499% 6190%
AST (GOT) 68 2448 46 5 4888% 8997%
ALT (GPT) De obicei normal cu exceptia prezentei afectarii hepatice (secundare insuficientei cardiac)
7/30/2019 13 - Metabolism Proteic 3
4/30
41 2 3 4 5 6 7 8
1
2
5
10
20
50
100
Troponina T
Troponina I
LDH 1
CK-MB
Proteinele cu rol enzimaticCresterea nivelelor markerilor serici dupa infarctul miocardic acut
(IMA)
7/30/2019 13 - Metabolism Proteic 3
5/30
5
Proteinele cu rol enzimaticAlgoritm de diagnostic in infarctul miocardic acut (IMA)
PREZENTARE CU DURERE PRECORDIALAACUT INSTALATA < 6 ORE
NORMALE Troponina T / CK-MB la fiecare 6 oresi apoi la 12-24 ore +
EKG
CRESCUTE
Nu este IMA
Test de stressEKG, radionuclide
IMA, chiar daca EKG nu arata Qsau modificari ale ST
CORONAROGRAFIE
monitorizare CK-MB, Troponine,pentru eficienta tratamentului
Repetarela intervale
corespunzatoare+ hsCRP pentrustratificare risc
7/30/2019 13 - Metabolism Proteic 3
6/30
Explorarile functionale hepatice1. Sindromul de citoliza hepatica
Transaminazele: GOT, GPT
Lactatdehidrogenaza (LDH) Glutamatdehidrogenaza (GLDH)
Sorbitoldehidrogenaza (SDH)
Ornitin-carbamiltransferaza (OCT)
Izocitricdehidrogenaza (ICDH)
2. Sindromul bilioexcretor Bilirubina: BT, BI, BT
Fosfataza alcalina (ALP)
Leucinaminopeptidaza (LAP)
5 nucleotidaza
- glutamiltranspeptidaza
3. Sindromul inflamator hepatic (de activare imunologica / mezenchimala)
Gamaglobuline
Imunoglobiline: IgA, IgM, IgG
Autoanticorpi: ANA, ASMA, LKM, AMA, ALCA etc.
Anticorpi specifici impotriva virusurilor hepatitice
Interleukine proinflamatorii: IL-1, IL-6, TNF- 6
7/30/2019 13 - Metabolism Proteic 3
7/30
7/30/2019 13 - Metabolism Proteic 3
8/30
Sindromul de citoliza hepaticaGlutamatdehidrogenaza (GLDH) Glutamatdehidrogenaza (GLDH) este o enzima mitocondriala care catalizeaza transformarea
glutamatului in alpha-cetoglutarat.
Valori normale: < 7 U/l barbati
< 5 U/l femei
Specificitate de organ :
Se gaseste in mai multe tesuturi: hepatocite, eritrocite, leucocite, miocard, muschi scheletic,rinichi, intestin, creier, glande salivare.
Cea mai mare parte a GLDH isi are originea la nivelul hepatocitelor, mai ales in zonelecentrolobulare ale ficatului. Datorita acestei distributii nivelele pot creste mai mult in afectiunice implica aceste arii (hipoxia)
Timp de : 18 ore la om
Cresterea valorilor:
Majoritatea cantitatii de GLDH deriva din hepatocite (normal si patologic)
Cresterea GLDH reflecta pierderea sa de catre hepatocitele necrotice proteina mare
Creste in: necroza hepatica, ciroza hepatica, hepatita (acuta si cronica)intoxicatie cu halotan,obstructie intra/extrahepatica.
8
7/30/2019 13 - Metabolism Proteic 3
9/30
Sorbitoldehidrogenaza (SDH) Este o enzima implicata in metabolismul carbohidratilor ce converteste
sorbitolul (alcool rezultat din glucoza) in fructoaza.
Determinarea SDH specifica pentru afectarea hepatica, dar este mai putin
sensibila comparativ cu determinarea transaminazelor
Nivelele SDH raman crescute o perioada de timp mai scurta comparativ cutransaminazele
Nu ofera nici un beneficiu suplimentar fata de transaminaze
Ornitin - carbamiltransferaza (OCT) si Izocitric -
dehidrogenaza (ICDH)
Au o mare specificitate pentru afectarea hepatica dar nu sunt folosite in
mod curent in laboratorul clinic 9
Sindromul de citoliza hepatica
7/30/2019 13 - Metabolism Proteic 3
10/30
Algoritm de investigare a nivelelor crescute ale transaminazelor
7/30/2019 13 - Metabolism Proteic 3
11/30
Sindromul bilioexcretorFosfataza alcalin
Enzim derivat din membrana plasmatic, enzima implicata in defosforilare, cufuncie de hidroliz a esterilor sintetici ai fosfatului la un pH egal cu 9.
Valori normale: 53-128 UI/l la brbai42-98 UI/l la femei
Specificitate de organ :
Se gsete n concentraii mari la nivel hepatic (celulele Kupffer), epiteliul tractului biliar, os,
mucoas intestinal, placent si rinichi. Toate aceste tesuturi contin izoenzime ce pot fiseparate prin electroforeza.
ALPI intestinala
ALPL tesut nespecifica (ficat/os/rinichi) ALPP placentara (izoenzima Regan)
Majoritatea ALP in sange este data de ALPL hepatica si osoasa:
Izoenzima ALPL 1surs hepatic
Izoenzima ALPL 2surs osoas (termosensibila)
11
7/30/2019 13 - Metabolism Proteic 3
12/30
Fosfataza alcalin
Crete n: Orice afectare de tip obstruciebiliar extra- sau intrahepaticdetermincreteri ale ALP.
Hepatitele i hepatotoxicitatea medicamentoasdetermincreteri mici ale ALP.
ALP este indicat n numeroase studii ca fiind cel mai sensibil marker de metastaze hepatice.
1. Obstrucii biliare intra sau extrahepaticeindiferent de gradul de obstrucie:
ciroza hepatic, tumori hepatice, ciroza biliar, etc.
!!! Dac nu se pot doza izoenzimele ALP, se folosesc pentru diagnosticul diferenial al creterii ALP,enzimele de colestaz (GGT, 5- nucleotidaza, leucin-aminopetidaza).
2. Afeciuni osoase cu activitate osteoblastic crescut: Boala Paget (cel mai frecventdiagnosticul este pus chiar pe creterea ALP), hiperparatiroidism primar, osteomalacie, rahitism
(deficit de vitamina D), fracturi n perioada de vindecare, metastaze osoase!!! n osteoporoza idiopaticipostmenopauz ALP nu crete
3. Sarcin (trim III) i imediat postpartum
4. Infarct intestinal
12
Sindromul bilioexcretor
7/30/2019 13 - Metabolism Proteic 3
13/30
Proteinele cu rol enzimaticFosfatazele acide
Fosfataza acid se formeaz n principal la nivel prostatic sub influena hormonilorandrogeni. Activitatea sa fiziologic optim are loc la un pH acid (4,6) i n modnormal ea se gsete n ser.
Specificitate de organ:
Enzima se afl la nivelul majoritii organelor, dar mai ales la nivelul prostatei,oaselor, ficatului, splinei, rinichilor, elementelor figurate sangvine i glandelor endocrine.
Valori normale: 0,1-0,9 unitati Bodanski (UB) sau 2-5 unitati King-Armstrong (UKA) F.Ac.totala = 4,5 -13,5 UI F.Ac. prostatica = 0,04 - 3,6 UI
Creteriale nivelului fosfatazei acide:- patologie prostatic - carcinom de prostat sau manopere medicale ca: palparea,
cistoscopia, cateterism.- metastaze osoase ale cancerelor de colon, mamar, cortico-suprarenal i pulmonar;- embolii pulmonare;- procese trombotice extensive.
13
7/30/2019 13 - Metabolism Proteic 3
14/30
5-Nucleotidaza
Enzim hepatic specific. Nivel seric normal: < 1.6 U/L Crete n afeciunile hepatice nsoite de colestaz.
ALP (fosfataza alcalin) crescuta afectare de
5-nucleotidaza crescuta tip hepatobiliar
Leucin-amino-peptidaza (LAP)
Enzim intracelular la nivelul sistemului hepatobiliar.
Nivel seric normal: < 200 U/mL
Folosit pentru diagnosticul diferenial al creterilor defosfataz alcalin.
LAP crete n afeciuni hepatobiliare, mai ales in celensoitede colestaz.
14
Sindromul bilioexcretor
7/30/2019 13 - Metabolism Proteic 3
15/30
15
Algoritm pentru investigarea cresterii hiperbilirubinemiei
7/30/2019 13 - Metabolism Proteic 3
16/30
16
Algoritm pentru investigarea cresterii hiperbilirubinemiei (cauze ereditare si
hemoliza)
Hiperbilirubinemie
> 80% B indirecta > 50% B directa
Hb < 12g/dl
reticulocitoza
Anemie hemoliticaEritropoeza ineficienta
TalasemieAnemie pernicioasa
Hb > 12g/dl
Deficit ereditar de GLRTS. GilbertS. Grigler-Najar
Sacaderea captarii hepatice
NovobiocinaSepsis
Teste
functionalehepatice
Alterate
AlgoritmAST/ALT
Normale
Deficit ereditar deexcretie:
S. Dubin-JonsonS. Rotor
7/30/2019 13 - Metabolism Proteic 3
17/30
Gamaglutamiltranspeptidaza
Este o enzim situat la nivelul membranei hepatocitare, n special la nivelulcanaliculelor biliare, care intervine n transportul amino-acizilor prin membran.
Valori normale: 8-40 U/L la barbat5-25 U/L la femeie.
Specificitate de organ :
GGT poate fi prezenta in ser sub trei forme: Greutate moleculara mare serul normal, obstructie biliara,dar mai ales
boli infiltrative hepatice
Greutate moleculara intermediara cu doua fractiuni prezente in bolihepatice, respectiv obstructie biliara Greutate moleculara mica - cu rol incert
Timp de : 10 zile, dar in recuperarea dupa consumul de alcool se poateprelungi pana la 28 zile
17
Sindromul bilioexcretor
7/30/2019 13 - Metabolism Proteic 3
18/30
Gamaglutamiltranspeptidaza (GGT)
Creterea activitii:
Este crescuta in toate bolile hepatice. Cea mai important modificare ncolestaz, cnd valorile ei ajung de 10-50 de ori valorile normale.
Creterea sa izolat se observ mai ales la marii consumatori de alcool chiarnainte ca alte teste funcionales fie modificate.
Valori crescute pot apare n:
hepatite acute, cronice
ciroza hepatica
metastaze hepaticemai ales de la nivelul unor cancere de sn i
colon Sarcin ( colestaza)
Alcoolism, boala hepatica alcoolica
Crete uneori la 1-2 sptmni dupa IMA, probabil datorit afectariihepatice secundare insuficienei cardiace.
18
Sindromul bilioexcretor
7/30/2019 13 - Metabolism Proteic 3
19/30
Algoritm pentru investigarea cresterii fosfatazei alcaline (ALP)
19
Alpha fetoprotein
Elevated
Othe causes of ALP elevation -bone,
Intestin, placenta, kidney
GGT, 5- nucleotidase,leucin-aminopetidase
7/30/2019 13 - Metabolism Proteic 3
20/30
Hepatit acut viralObstrucie biliar
completCiroz hepatic Metastaze hepatice
Enzimaseric
Frecven Amplitudine Frecven Amplitudine Frecven Amplitudine Frecven Amplitudine
AST >95% 14 >95% 3 75% 2 50% 1-2ALT >95% 17 >95% 4 50% 1 25% 1-2
FA 60% 1-2 >95% 4-14 55% 1-2 50% 1-10 TBC
40% 1-3 sarcoidoz
80% 1-14 carcinom
Frecvent 1-20 amiloidoz
LAP 80% 1-2 85% 3 30% 1 70% 2-3
IDH >95% 6 10% 1 20% 1 40% 2
5NT 70% 1-2 >95% 6 50% 1-2 65% 3-4
LAP leucin aminopeptidaza, IDH izocitrat dehidrogenaza, 5NT 5 nucleotidaza
Frecvena procentul mediu de pacieni la care se nregistreaz creterea nivelului seric al enzimei
Amplitudine de cte ori a crescut n medie nivelul seric al enzimei comparativ cu nivelul normal.
20
7/30/2019 13 - Metabolism Proteic 3
21/30
Sindromul hepatoprivFunctia de detoxifiere
Amoniacul seric
NH3 are efect toxic, putnd traversa uor bariera hematoencefalic (esteliposolubil), cu apariia encefalopatiei portale, din acest motiv este fie preluatde acidul ceto glutaric (cu transformare n acid glutamic si glutamin), fie intr
n ciclul hepatic al ornitinei, avnd ca produs final ureea.
Valori normale: 1,9-9,4 mg/dl
Cresteri:
Orice afeciune hepatica ce interfer cu procesul de metabolizare al NH3conduce la creterea valorii plasmatice a acestuia.
Procesul de epurare sangvin se desfoar numai in ficat, prin urmare, odisfuncie hepatic (singurul organ care are enzimele cheie ale cicluluiKrebsHenseleit (ciclu ureogenetic) este asociat cu o cretere aamoniemiei.
Cresterea NH3 este insotita de scaderea nivelelor GABA (reactie cu acidulglutamic precursor GABA)
21
7/30/2019 13 - Metabolism Proteic 3
22/30
2 U i t i t l di t d
7/30/2019 13 - Metabolism Proteic 3
23/30
2. Un pacient se prezint la medic pentru edemegambiere. Analizele efectuate arat:
Glicemie = 75 mg /dl
ALT (TGP) = 90 UI / L plasm (N: 5 40 U/l)AST (TGO) = 80 UI / L plasm (N: 5 40 U/l)
Proteine serice totale = 5 g / dl (N = 6,5 8,5 g/dl)
Albumin seric = 2 g / dl (N = 3,5 5 g / dl)
Electroforeza proteine raport albumina/globuline < 1
Hipergamaglobulinemie policlonal
Urina / 24 ore = rezultate normale
Cum putem interpreta aceste analize?
3 O i t d 50 d i t d
7/30/2019 13 - Metabolism Proteic 3
24/30
3. O pacient de 50 de ani operat de cancer mamar n
urm cu 5 ani prezint urmtoarele analize:
ALT (TGP) = 30 UI / L plasm
AST (TGO) = 35 UI / L plasm
GGT = 10 UI / L plasm (N = 5 40 UI/L)
Fosfataza alcalin = 300 UI / L plasm (N = 30 150 UI/L)
Cum putem interpreta aceste analize?
4 Pacient de 30 de ani; se prezint pentru astenie fizic
7/30/2019 13 - Metabolism Proteic 3
25/30
4. Pacient de 30 de ani; se prezint pentru astenie fizicmarcat, instalat progresiv de cteva luni.
Prima etap:
Glicemie 80mg/dl
ALT (TGP) 34 U/lAST (TGO) 140 U/l
4 Pacient de 30 de ani; se prezint pentru astenie fizic
7/30/2019 13 - Metabolism Proteic 3
26/30
4. Pacient de 30 de ani; se prezint pentru astenie fizicmarcat, instalat progresiv de cteva luni.
Prima etap:
Glicemie 80mg/dl
ALT (GPT) 34 U/l
AST (GOT) 140 U/l
A doua etap:
GGT 28 U/l
CK total 300 U/l (N: 55-170 U/l )
LDH total 270 U/l ( N: 100-190 U/L )
5 Un pacient se prezint pentru grea vrsturi astenie
7/30/2019 13 - Metabolism Proteic 3
27/30
5. Un pacient se prezint pentru grea, vrsturi, astenie
fizic
Glicemie 100 mg/dl GGT 300 U/l
ALT - 1200 U/l LDH total 260 U/l
AST - 800 U/l (LDH N: 100-190 U/L )
ALP 120 U/l (N = 30 150 UI/L)
Proteine totale 8 g/dl Albumina 4 g/dl
Electroforeza proteine
Albumine : 53% N: 55 60%
Alfa 1 globuline : 4% N: ~ 4%
Alfa 2 globuline : 12% N: ~ 8%
Beta globuline : 12% N: ~ 12%
Gama globuline : 25% N: ~ 18 20%
6 Pacient 48 de ani fr antecedente patologice
7/30/2019 13 - Metabolism Proteic 3
28/30
6. Pacient 48 de ani, fr antecedente patologicesemnificative, fr antecedente heredocolateralesemnificative. Nateri 2, avorturi provocate 4
Se prezint pentru astenie fizic, dureri lombare intense aprute nurm cu cteva luni i accentuate progresiv, greuri. Afirm 1 episod de
pierdere a strii de contien n ultima lun, pentru care a fost
chemat la domiciliu o asistent medical, care a determinat o
glicemie pe glucometru de 45 mg/dl.
Glicemie a jeun la internare 65 mg/dl
ALT (TGP) 70 mg/dl
AST (TGO) 85 mg/dlGGT 190 U/L
ALP 450 U/l (N = 30 150 UI/L)
LDH total 250U/l ( N: 100-190 U/L )
7 P i t t d 58 d i i t t
7/30/2019 13 - Metabolism Proteic 3
29/30
7. Pacient n vrsta de 58 de ani se prezint pentru
scdere ponderal, grea i astenie fizic,
simptomatologie instalat n ultimele luni. Afirm consum
excesiv de alcool n antecedente.
Glicemie a jeun 68 mg/d
AST 80 U/L ( N: 5-40 U/L)ALT 68 U/L ( N: 5-40 U/L)
GGT 120 U/L ( N < 40 U/L)
Fosfataza alcalina = 350 UI/L (N : 30 -120 U/L)APTT 45 sec (< 35 sec)
PT (T Quick) 20 sec (< 12,5 sec)
Alfa-fetoproteina 200 ng/ml (N < 40 ng/ml)
7/30/2019 13 - Metabolism Proteic 3
30/30
8. Pacient n vrst de 47 de ani se prezint la camera degard cu dureri abdominale intense, vrsturi,
simptomatologie instalat n ultimele ore. Pacientul
afirm participarea la o nunt cu o sear nainte.
Glicemie = 50 mg/dl
Proteine totale = 8,5 g/dl (6,4 8,5 g/dl)
AST = 850 UI/L (N: 5 40 UI/L)
ALT = 500 UI/L (N: 5 40 UI/L)GGT = 300 U/L (N < 40 U/L)
Fosfataza alcalina = 80 UI/L (N : 30 -120 U/L)
Lipaza serica = 300 U/L (N< 160 U/L)