Post on 23-Jan-2016
description
transcript
Pacientul cu BoalPacientul cu Boalăă GlomerulaGlomerulară sau Vasculitără sau Vasculită
9 Octombrie 2015
Prof. Univ. Dr. Eugen MotaProf. Univ. Dr. Eugen Mota
Universitatea de Medicina si Farmacie din Craiova
Departmentul de NefrologieDepartmentul de Nefrologie
Prezentare generalăBolile glomerulare sunt definite prin tabloul
clinic şi aspectele histologice asociate cu aceste boli
Bolile glomerulare pot fi divizate înPrimare – boala afectează doar rinichiulSecundare – o bpală sistemică afectează rinichiul
Afectarea renală poate fi determinată deDepunerea complexelor imune la nivelul glomerulilorAutoanticorpi direcţionaţi împotriva antigenelor
prezente la nivelul rinichiului
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
Prezentarea schematică a mecanismelor imunităţii specifice şi nespecifice care mediază afectarea renală în GN
Anumite circumstanţe etiologice expun pttern-urile moleculare asociate patogenului (PAMPS) sau leziunii (DAMPS) care activează sistemele imunitare specifice şi nespecifice, care interacţionează între ele. Activarea sistemului imunitar nespecific apare imediat şi implică receptorii Toll-like (TLRs) sau nod-like (NLRs). Activarea TLR determină eliberarea mediatorilor inflamatori care determină afectarea glomerulară
http://www.medscape.com/viewarticle/835188Couser WG.. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 381–399
Prezentarea schematică a mecanismelor ce leagă expunerea iniţială la un agent infecţios etiologic la un individ susceptibil genetic cu un răspuns autoimun şi injurie glomerulară
(1) Factori de risc moşteniţi predispun anumiţi indivizi să răspundă la factori de mediu într-un mod care determină răspuns autoimun nefritogen (2) Apare expunerea la factori infecţioşi
http://www.medscape.com/viewarticle/835188
Prezentarea Clinică a Bolii GlomerulareA. Sindromul NefriticPacienţii prezintă frecvent:
hematurie hematii dismorfice cilindrii hematici Proteinurie
Proteinuria poate varia de la 200mg/zi la peste 10g/zi
Clinic, este însoţită de hipertensiune şi edeme
Insuficienţa renală este frecventă şi, de obicei, progresivă
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
Prezentarea Clinică a Bolii Glomerulare
B. Sindromul Nefrotic Pacienţii prezinta:
proteinurie hipoalbuminemie (albumină serică mai mică de 3.0
mg/dl) edeme
Proteinuria de rang nefrotic (frecvent definită ca proteinurie peste 3,5 g/zi) este, de obicei, anomalia renală cea mai răsunătoare
Hematiile dismorfice sau cilindrii hematici sunt frecvent absenţi dar pot exista exceptţii
Alte complicaţii ale sindromului nefrotic includ hipercolesterolemia, tromboza şi infecţiile
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
Prezentarea Clinică a Bolii Glomerulare
C. Corelaţii clinico-patologiceDiagnosticul patologic al bolilor glomerulare
înglobează aspectele histologice definite prin:microscopie optică immunofluoresceţăexaminarea ultrastructurii glomerulare prin
microscopie electronicăExistă o corelaţie înte aspectul histologic şi
prezentarea clinicăAstfel, prezentarea clinică poate sugera
procesul patologic subiacent, deşi diagnosticul cert necesită biopsie
Clinicianul trebuie să evalueze existenţa unei afecţiuni sistemice care determină proteinurie
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
Bolile Glomerulare Primare
Definite prin aspectul histologic
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
Prezentare generalăSindromul nefritic
este frecvent determinat de inflamaţia glomerululuise prezintă cu sediment urinar “activ” (ex. hematurie
şi/sau cilindrurie) Complexele imune, care se depun în
mezangiu sau în spaţiul subendotelial, generează mediatori inflamatori care determină un influx de celule inflamatorii
Injuria endotelială glomerulară poate fi determinată de autoanitcorpi anti-membrană bazală glomerulară (anti-MBG) cu necrozarea capilarelor glomerulare, cum apare în vasculitele mediate ANCA
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
Clasificarea Histologică a Glomerulonefritei Rapid Progresive
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
Evaluarea clinică a bolii glomerulareA. Sindromul NefriticDacă sindromul nefritic este
manifestarea predominantă, trebuie căutată o boală sistemică
Anamneza şi examenul obiectiv trebuie să se concentreze pe evaluarea
rashului afectării pulmonare afectarea neurologică semne ale unei infecţii virale sau bacteriene anomalii musculoscheletale sau hematologice
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
Boli sistemice care determină afectare glomerulară şi sindrom nefritic
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
Evaluarea clinică a bolii glomerulare
A. Sindromul Nefritic– Examene de laborator
Examenele de laborator ar trebui efectuate în funcţie de aspectele evidenţiate de anamneză şi examenul fizic
Iniţial, trebuie evaluate Hemoleucogramă completă Ionograma serică Proteinuria/24h şi clearance-ul creatininei Funcţia hepatică
Nivelul Complementului seric (C3) este util în stabilirea diagnosticului de certitudine al bolii renale
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
Abordarea clinică a Glomerulonefritelor
În funcţie de Complementul seric
Adapted from MP Madaio, JT Harrington. Current concepts. The diagnosis of acute glomerulonephritis. N Engl J Med 309:1299. 1983
Evaluarea clinică a bolii glomerulare
A. Sindromul Nefritic– Examene de laborator
Examenele de laborator pot include, ulterior:
Titrul ASLO Anticorpi antinucleari (ANA) ANCA Crioglobuline Anticorpi anti-MBG
Managementul adecvat al bolilor glomerulare necesită biospie renală pentru a confirma datele clinice şi a asigura informaţii privind acutizarea sau cronicitatea bolii R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health.
2015
Evaluarea clinică a bolii glomerulare
B. Sindromul Nefrotic
Adapted from R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
Identificarea unei proteinuri
semnificative(cu sau fără alte
trăsături ale sindromului nefrotic)
Evaluaţi posibile cauze secundare ale proteinuriei
Anamneza şi examenul fizic evaluează prezenţa
Bolilor cronice (ex. diabetul)
Infecţii virale sau bacteriene
Neoplazii (în special pulmonar, mamar şi limfoame)
Medicamente care pot determina proteinurie
Evaluarea clinică a bolii glomerulare
B. Sindromul Nefrotic– Examene de laborator
Evaluarea iniţială include Hemoleucogramă completă Ionograma serică Proteinuria/24h şi clearance-ul creatininei Funcţia hepatică Colesterolemia
Evaluarea ulterioară poate include serologia hepatitică/HIV, ANA, electroforeza serică şi urinară
Biopsia renală ar trebui efectuată Când nu există o cauză aparentă Pentru a evalua extinderea bolii renale, pentru a ghida
terapia sau prognosticul R. Schrier. Manual of Nephro logy. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
Terapia Bolii Glomerulare
Tratamentul afecţiunilor glomerulare poate fi abordat prinManagementul sindromului nefroticTerapii imunomodulatoare pentru anumite boli
glomerulare şi vasculite Managementul bolilor sistemice care
determină afectare glomerulară secundară se modifică rapidnoi terapii antivirale pentru HIV şi hepatitele B sau C trialuri clinice care folosesc noi regimuri terapeutice pentru
neoplazii şi vasculite
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
Managementul general al bolii glomerulare cu proteinurieSindromul nefrotic netratat se asociază cu
o morbiditate crescută datorităatherosclerozei accelerate dislipidemieievenimentelor tromboembolice infecţiilor
Pentru atingerea remisiunii şi reducerea morbidităţii, tratamentul necesitămanagement general tratament specific bolii respective
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
Managementul general al bolii glomerulare cu proteinurieTratamentul general care trebuie
aplicat pacientului cu sindrom nefrotic include managementul1. proteinuriei2. hipertensiunii arteriale3. edemelor4. dislipidemiei5. hipercoagulabilităţii6. infecţiilor
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
1. ProteinuriaTratamentul care are ca scop reducerea
proteinuriei la un nivel non-nefrotic, va duce la normalizarea proteinelor serice (albumină)
Importantă în managementul proteinuriei este inhibarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron folosind inhibitori ai enzimei de conversie (IECA) sau blocanţi ai receptorilor angiotensinei (BRA)
IECA şi BRA sunt cele mai eficiente în reducerea proteinuriei comparativ cu alţi agenţi hipertensivi
Tratamentul ci IECA sau BRA reduce proteinuria cu 30-50% într-un mod dependent de doză
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
Sistemul renină-angiotensină
Adapted from: S. Silbernagl, A. Despopoulos. Color Atlas of Physiology, 6th edition
IECA
BRA-
-
1. Proteinuria: IECA în DiabetBeneficiul IECA în nefropatia diabetică este
bineconuscutIECA şi BRA încetinesc dezvoltarea nefropatiei
diabetice şi reduc incidenţa BCR stadiul final şi mortalitatea generală la pacienţii cu DZ tip 1 şi tip 2
Efectele renoprotective ale IECA sau BRA apar şi la pacienţii cu Boală cronică de rinichi şi proteinurie non-diabetică
Se pare că beneficiile IECA şi BRA sunt mediate de reducerea presiunii glomerulare prin vasodilataţia arteriolei eferente, astfel rezultând reducerea cantitativă a filtrării proteice
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
2. Hipertensiunea arterialăConform ghidului International Kidney Disease
Improving Global Outcomes (KDIGO) din 2012, presiunea arterială ţintă la pacienţii cu BCR şi proteinurie non-diabetică este sub 130/80 mmHg
Terapia antihipertensivă de primă linie ar trebui să se efectueze cu un IECA sau BRA
Tratamentul pentru obţinerea presiunii arteriale ţintite ar trebui să includă modificarea stilului deviaţăRestricţie de sare (sub 2g Na+/zi)Normalizarea greutăţii corporaleExerciţiu fizic regulatÎntreruperea fumatuluiEvitarea consumului de alcool
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
3. EdemeleEdemele asociate cu sindromul nefrotic ar trebui să
fie tratate cuRestricţie de sodiu (1,5- 2g Na+/zi)Diuretice
Tiazidele reprezintă un posibil tratament pentru pacienţii cu edeme moderate şi funcţie renală normală
Totuşi, mulţi pacienţi, în special cei pierderea funcţiei renale, vor necesita un diuretic de ansă precum furosemidul pentru menţinerea echilibrului electrolitic
Pacienţii nefrotici sunt frecvent diuretic-rezistenţi chiar dacă au RFG normal
Uneori, ultrafiltrarea mecanică este necesară în cazul edemului rezistent şi afectării severe a funcţiei renale
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
4. DislipidemiaPentru tratamentul dislipidemiei, statinele
[inhibitorii 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductazei] sau agenţi precum gemfibrozilul sunt bine tolerate şi eficiente în corectarea profilului lipidic
Totuşi, nu s-a dovedit că tratamentul cu aceşti agenţi pot reduce evenimentele cardiovasculare la pacienţii cu sindrom nefrotic
La pacienţii aflaţi în tratament pentrul sindromul nefrotic, există un risc crescut de miozită şi rabdomioliză atunci când statinele sunt asociate cu inhibitorii de calcineurină
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
5. HipercoagulabilitateaPacienţii cu sindrom nefrotic prezintă o incidenţă
crescută a trombozei arteriale şi venoaseFrecvent apar tromboze venoase profunde sau
tromboze de venă renalăApariţia statusului hipercoagulant în sindromul
nefrotic nu este pe deplin înţelesO explicaţie parţială este legată de pierderea
proteinelor anticoagulantePierderea proteinelor urinare cuprinde şi
pierderea factorilor antitrombotici precumantitrombina III plasminogenul
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
5. HipercoagulabilitateaUnele studii au demonstrat creşterea
Activităţii trombocitelor Nivelurilor fibrinogenului
Riscul de evenimente trombotice creşte cu scădere albuminei serice sub 2,5 g/dl (25 g/l)
Anticoagularea cu heparină cu greutate moleculară mică sau warfarină este necesară la pacienţii cu tromboză arterială sau venoasă sau tromboembolism pulmonar
Date privind anticoagularea profilactică în sindromul nefrotic nu sunt bine stabilite
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
6. InfecţiileD.p.d.v. Istoric, infecţia a reprezentat o cauză
majoră de morbiditate şi mortalitate la copii cu sindrom nefrotic înaintea erei antibioticelor
Creşterea riscului de infecţie poate fi atribuită creşterii pierderilor urinare de Ig
Studiile au arătat că pacienţii cu GN şi sindrom nefrotic sunt la risc crescut de infecţii pneumococice invazive
Aceşti pacienţi ar trebui să fie vacinaţi antipneumococic şi anual anti influenza
Se recomandă ca pacienţii aflaţi în tratament imunosupresor pentru sindromul nefrotic să primească antibiotice profilactic pentru a minimiza riscul de infecţii
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
Tratamentul Specific al Bolilor GlomerulareManagementul specific al bolilor
glomerulare necesită date obţinute prin biopsie renală
Acesta este inflenţat şi de tabloul clinic al pacientului
Un tratament mai agresiv poate fi efectuat la pacienţii cu un declin rapid al funcţiei renale sau cu un nivel crescut al proteinuriei
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
1. Sindrom NefriticA. Boli Renale Primare
1. Nefropatia cu IgA2. GN Membranoproliferativă
B. Sindrom Nefritic cu manifestări sistmice1. Boala anti-MBG şi Sindromul Goodpasture2. Vasculita renală puci-imună3. Nefrita lupică4. Crioglobulinemia5. GN postinfecţioasă
2. Sindromul NefroticA. Boli Renale Primare
1. NM primară2. GSFS primară3. GN cu leziuni minime
B. Sindrom Nefrotic secundar unor boli sistemice1. NM secundară2. GSFS secundară3. GN cu leziuni minime secundară4. Nefropatia diabetică5. Amiloidoza
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
Microangiopatiile TromboticeBolile sistemice care pot avea un tablou clinic
nefritic includ o serie de boli care nu sunt boli inflamatorii clasice sau vasculitePurpura trombotică trombocitopenică (TTP)Sindromul Hemolitic uremic (SHU)SclerodermiaHipertensiunea malignăSindromul antifosfolipidic
Acestea se pot manifesta prinHematurieHipertensiuneProteinurie (frecvent sub 1-1,.5 g/24h)
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
Aspectele histologice frecvent întâlnite în aceste boli suntTrombi capilari glomerulari Arteriole aferente cu necroză fibrinoidă
Imunofluorescenţa este frecvent negativă cu excepţia prezenţei fibrinogenului
Microscopia electronică este necaracteristică, fără prezenţa depozitelor
Hipertensiunea malignă şi sclerodermia pot determina proliferare subintimală la nivelul vaselor sanguine
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
Microangiopatiile Trombotice
Managementul specific al microangiopatiilor trombotice diferă semnificativ de cel al altor boli manifestate prin sindrom nefritic
Astfel, este necesar un diagnostic corect şi nu empiric
Foarte important în tratamentul hipertensiunii maligne sau a sclerodermiei este controlul presiunii arteriale
IECA reprezintă prima linie de tratament în sclerodermieDeoarece datele au arătat îmbunătăţirea supravieţuirii
folosind această terapie R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
Microangiopatiile Trombotice
Sindromul Hemolitic Uremic
In SHU, verotoxina (din infecţiile gastrointestinale cu Escherichia coli 0157:H7) determină aspectul clinic alInjuriei renale acutetrombocitopenieihemolizei
Terapia este în general suportivă90% din cazurile care asociază diareea se vor
recupera complet 5% mor în faza acută5% pot prezenta BCR sau complicaţii extrarenale
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
Sindromul Hemolitic UremicPacienţii care prezintă SHU în absenţa
verotoxinei, sunt etichetaţi ca SHU atipic, boală determinată de activarea deficitară a căii alterne a complementului
Aceşti pacienţi au un prognostic maisever faţă de cei care prezintă diaree
Plasmafereza este benefică la unii pacienţi cu SHU atipic
Eculizumab (un inhibitor terapeutic al complementului) a fost aprobat pentru tratamentul bolii
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
PurpuraTrombotică Trombocitopenică
“Pentada clasică ” a PTT include trombocitopeniaanemia hemoliticăanomalii neurologice febrăInsuficienţă renală
Majoritatea pacienţilor nu au toate cele cinci semne
Formele secundare inclu PTT asociatăsarciniiNeopleziilorinfecţiei cu HIV
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
PTT primară este determinată de injuria endotelială la pacienţii cu numaăr crescut de multimeri ai factorului von Willebrand
Aceasta duce la agregarea trombocitelor şi formarea de trombi
Lipsa clivajului multimerilor vW este cauzată de o deficienţă a metaloproteinazelor ADAMTS13
Plasmafereza reprezintă cea mai eficientă terapiePoate elimina autoanticorpii şi înlocui AMDATS13 când
aceasta este deficitarăAlte terapii cuprind prednison în doză mare,
rituximab, vincristină şi alţi agenţi chimioterapici
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
PurpuraTrombotică Trombocitopenică
Take Home MessagesBolile glomerulare sunt definite
prin tabloul clinic şi aspectele histologice asociate bolii
Bolile glomerulare pot fi împărţite în primaresecundare
Prezentarea clinică a bolii glomerulare estesindrom nefritic sindrom nefrotic
Dacă sindromul nefritic este predominant, trebuie evaluată prezenţaunei boli sistemice